Đặc điểm nhiễm hbv ở bệnh nhân viêm gan siêu vi b mạn có biến chứng xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát

Đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm nhiễm vi rút B ở những bệnh nhân XG, HCC ởnhững khu vực khác nhau trên thế giới cho thấy kết quả được công bố khác nhau.Các bệnh nhân VGVRB mạn có biến

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM HBV Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN CÓ BIẾN CHỨNG XƠ GAN VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: Khoa Y Chủ trì nhiệm vụ: PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa

Thành phố Hồ Chí Minh – 2019

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢPKẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

ĐẶC ĐIỂM NHIỄM HBV Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN CÓ BIẾN CHỨNG XƠ GAN VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT

Cơ quan chủ quản

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

, ngày 22 tháng 06 năm 2019.

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên đề tài: Đặc điểm nhiễm HBV ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có biến chứng xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát

Thuộc lĩnh vực (tên lĩnh vực): Truyền nhiễm

2 Chủ nhiệm nhiệm vụ:

Họ và tên: PGS TS Phạm Thị Lệ Hoa

Ngày, tháng, năm sinh: 01/04/1959 Nam/ Nữ: nữ

Học hàm, học vị: Phó giáo sư, tiến sĩ

Chức danh khoa học: PGS TS Chức vụ: giảng viên

Điện thoại: Tổ chức: Nhà riêng: Mobile: 0913159159Fax: E-mail: dr_phamthilehoa@ump.edu.vn

Tên tổ chức đang công tác: Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM

Địa chỉ tổ chức: 217 Hồng Bàng, Phường 11, Quận 5, TP HCM

Địa chỉ nhà riêng: 597 Bà Hạt

Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Khoa Y, Đại học Y dược TP HCM

Điện thoại: Fax:

E-mail:

Website: www.yds.edu.vn

Địa chỉ: 217 Hồng Bàng, Phường 11, Quận 5, TP HCM

4 Tên cơ quan chủ quản đề tài: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện nhiệm vụ:

- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 06 năm 2019

- Thực tế thực hiện: từ tháng 06 năm 2017 đến tháng 06 năm 2019

- Được gia hạn (nếu có):

Từ tháng… năm… đến tháng… năm…

2 Kinh phí và sử dụng kinh phí: kinh phí tự túc

a) Tổng số kinh phí thực hiện: ………tr.đ, trong đó:

+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học của nhà trường: ……….tr.đ.+ Kinh phí từ các nguồn khác: ……….tr.đ

b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn ngân sách khoa học:

Số

TT

Theo kế hoạch Thực tế đạt được Ghi chú

(Số đề nghị quyết toán)

Thời gian(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)

Thời gian(Tháng, năm)

Kinh phí(Tr.đ)1

Theo kế hoạch Thực tế đạt được

3 Tổ chức phối hợp thực hiện nhiệm vụ:

Số

TT

Tên tổ chức đăng ký theo Thuyết minh

Tên tổ chức đã tham gia thực hiện

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

4 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá

10 người kể cả chủ nhiệm)

Số

TT

Tên cá nhân đăng ký theo Thuyết minh

Tên cá nhân

đã tham gia thực hiện

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1 PGS TS Phạm

Thị Lệ Hoa

PGS TS PhạmThị Lệ Hoa

Thực hiện,tuyển bệnh,tổng kết đề tài

Đào tạo caohọc chuyênngànhNhiễm, bàibáo khoa học

2 TS BS

Nguyễn ThịCẩm Hường

TS BS

Nguyễn ThịCẩm Hường

Thực hiện,tuyển bệnh,viết báo cáo,bài báo

bài báo khoahọc

3 ThS Tạ Đức

Luân

ThS Bùi TiếnHoàn

Thực hiện,tuyển bệnh,bảo vệ luậnvăn thạc sĩ

Cao họcchuyênngànhNhiễm, bàibáo khoa học

- Lý do thay đổi ( nếu có):

1

- Lý do thay đổi (nếu có):

6 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị:

- Lý do thay đổi (nếu có):

7 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục của đề cương, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Theo kếhoạch

Thực tế đạtđược

6/2017-12/2017

12/2017

6/2017-ThS Tạ ĐứcLuân

2 Phân tích và xử lý số liệu

1/2018-5/2018

5/2018

1/2018-ThS Tạ ĐứcLuân

3 Thực hiện và bảo vệ luận văn

cao học

6/2018 9/2018

6/2018 9/2018

-ThS Tạ ĐứcLuân

4 Viết bài báo khoa học và

nghiệm thu

6/2019

6/2019

10/2018-TS NguyễnThị CẩmHườngPGS PhạmThị Lệ Hoa

- Lý do thay đổi (nếu có):

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

a) Sản phẩm Dạng I:

TT

Tên sản phẩm và chỉ tiêu chất lượng

chủ yếu

Đơn

vị đo Số lượng

Theo kế hoạch

Thực tế đạt được

(Tạp chí, nhà xuất bản)

Theo

kế hoạch

Thực tếđạt được1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

d) Kết quả đào tạo:

Theo kế hoạch Thực tế đạt

được

- Lý do thay đổi (nếu có):

đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp:

TT

Tên sản phẩm đăng ký

(Thời gian kết thúc)

Theo

kế hoạch

Thực tếđạt được1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Kết quả

sơ bộ

1

2

2 Đánh giá về hiệu quả do đề tài mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

(Nêu rõ danh mục công nghệ và mức độ nắm vững, làm chủ, so sánh với trình độ công nghệ so với khu vực và thế giới…)

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

(Nêu rõ hiệu quả làm lợi tính bằng tiền dự kiến do nhiệm vụ tạo ra so với các sản phẩm cùng loại trên thị trường…)

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của đề tài:

Số

Thời gian thực hiện

Ghi chú

(Tóm tắt kết quả, kết luận chính, người chủ trì…)

I Báo cáo tiến độ

Chủ nhiệm đề tài

(Họ tên, chữ ký)

Thủ trưởng tổ chức chủ trì

(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

1.5 Những nghiên cứu về yếu tố liên quan với biến chứng XG, HCC ở

1.7 Các nghiên cứu trong nước về đặc điểm HBV trên dân số VGVRB

mạn có biến chứng xơ gan hay HCC

32

3.2 Đặc điểm các dấu ấn nhiễm HBV của dân số nghiên cứu 443.3 Phân bố các đặc điểm dân số nghiên cứu ở nhóm XG và nhóm HCC 463.4 Phân bố các dấu ấn của HBV ở nhóm XG và nhóm HCC 48

4.2 Đặc điểm dấu ấn nhiễm HBV của dân số nghiên cứu 564.3 Phân bố nồng độ HBsAg và HBV DNA theo đột biến ở nhóm bệnh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases (Hiệp hội

Gan mật Hoa Kỳ)

ALT Alanine aminotransferase

Anti-HBc Hepatitis B core antibody (kháng thể chống kháng nguyên lõi

của vi rút viêm gan B)Anti-HBe Hepatitis B e antibody (kháng thể chống kháng nguyên e của vi

rút viêm gan B)Anti-HBs Hepatitis B surface antibody (kháng thể chống kháng nguyên bề

mặt của vi rút viêm gan B)APASL Asia Pacific Association for the Study of Liver Diseases (Hiệp

hội Gan mật châu Á Thái Bình Dương)APRI Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index (chỉ số tỉ số

AST/ tiểu cầu)ARFI Acoustic Radiation Force Impulse Imaging

AST Aspartate Aminotransferase

Bilirubin TP Bilirubin toàn phần

BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

cccDNA Covalently Closed Circular DNA (cấu trúc DNA vòng kín đồng

hóa trị)CDC Centers for Disease Control and Prevention (Trung tâm kiểm

soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)

CI Confidence Interval (KTC: khoảng tin cậy)

CT Computed Tomography (chụp cắt lớp điện toán )

DNA Deoxyribonucleic acid (axít Deoxyribonucleic)

EASL European Association for the Study of the Liver (Hiệp hội Gan

mật châu Âu)EUROHEP European Community sponsored Concerted Action on Viral

Hepatitis (tổ chức hợp tác nghiên cứu của châu Âu về viêm gan

do vi rút)Genotype Kiểu gen

HAV Hepatitis A Virus (vi rút viêm gan A)

HBcAg Hepatitis B core antigen (kháng nguyên lõi của vi rút viêm gan

B)HBeAg Hepatitis B e antigen (kháng nguyên e của vi rút viêm gan B)HBsAg Hepatitis B surface antigen (kháng nguyên bề mặt của vi rút

viêm gan B)HBV Hepatitis B Virus (vi rút viêm gan B)

HCC Hepatocellular Carcinoma (ung thư tế bào gan nguyên phát)HCV Hepatitis C Virus (vi rút viêm gan C)

HDV Hepatitis D Virus (vi rút viêm gan D)

HIV Human immunodeficiency virus (vi rút gây suy giảm miễn dịch

ở người)

IC Inactive carrier (mang vi rút viêm gan B không hoạt tính)

INR International Normalized Ratio (chỉ số bình thường hóa quốc tế)IQR Interquartile range (khoảng tứ phân vị)

IU International Unit (đơn vị quốc tế)

MRI Magnetic resonance imaging (hình ảnh cộng hưởng từ)

NAFLD Nonalcoholic fatty liver disease (bệnh gan nhiễm mỡ không do

rượu)

NS Non Significant (không có ý nghĩa thống kê)

OR Odd ratio (tỷ số chênh)

ORF Open reading frame (khung đọc mã mở)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi ở hai nhóm bệnh HCC (n=89) và XG

Bảng 3.2 Đặc điểm dân số xã hội và cơ địa của mẫu nghiên cứu 43Bảng 3.3: Nhóm bệnh và tình trạng xơ gan của mẫu nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm gan vi rút B (VGVRB) mạn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu Theo thống kêcủa Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015, toàn thế giới có trên 240 triệu người bị nhiễmHBV mạn với 650.000 người chết hàng năm chủ yếu do bệnh lý liên quan với HBVnhư xơ gan (XG) và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) [117] Có đến 30% XG

và 50% HCC có nguyên nhân do VGVRB mạn [93] HBV còn là tác nhân gây ungthư cho con người đứng thứ hai sau nguyên nhân do thuốc lá [118]

Đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm nhiễm vi rút B ở những bệnh nhân XG, HCC ởnhững khu vực khác nhau trên thế giới cho thấy kết quả được công bố khác nhau.Các bệnh nhân VGVRB mạn có biến chứng XG cũng như HCC thường có nồng độHBV DNA cao (> 106 copies/mL) hơn so với nhóm mang HBV không hoạt tính (IC)[33,61] Bệnh nhân có biến chứng XG thường có sự chậm chuyển đổi huyết thanhHBeAg hay có chuyển đổi ngược của HBeAg [37] Và các bệnh nhân có biến chứngHCC cũng thường có HBeAg dương kéo dài [121] Tuy nhiên các nghiên cứu đoàn

hệ của tổ chức hợp tác nghiên cứu của châu Âu về viêm gan do vi rút (EUROHEP:European community sponsored concerted Action on Viral Hepatitis) cho thấy tỷ lệHBeAg dương, HBeAg âm lúc chẩn đoán ở các nhóm HCC và không HCC không có

sự khác biệt [46]

Một số nghiên cứu gần đây về mối liên hệ giữa nồng độ HBsAg và XG, HCC chothấy nhóm XG, HCC có nồng độ HBsAg cao hơn nhóm mang vi rút viêm gan Bkhông hoạt tính (IC) [110,111] Ngoài ra đặc điểm genotype HBV ở những bệnh nhân

XG, HCC đã được nêu lên trong thập niên trước, hiện vẫn đang được nghiên cứu ởnhiều vùng khác nhau trên thế giới Dữ liệu của một nghiên cứu từ Đài Loan năm

2000 cho thấy ở nhóm bệnh nhân XG hay HCC >50 tuổi, genotype C chiếm ưu thếhơn so với nhóm IC (60% so với 23%, P < 0,001 và 41% với 15%, P = 0,005, tươngứng) Genotype B lại chiếm ưu thế ở bệnh nhân HCC <50 tuổi so với nhóm IC (80%với 52%, P = 0,03) [67] Một số nghiên cứu sau đó lại tìm thấy genotype B liên quanđến bệnh gan ít hoạt động và tốc độ tiến triển đến xơ gan hay HCC chậm hơn so vớigenotype C [78,110] Các nghiên cứu khác từ Nhật Bản và Trung Quốc lại nhận địnhrằng nguy cơ suốt đời của HCC không khác biệt ở nhóm nhiễm HBV genotype B vàgenotype C [40,103]

Mặt khác, các đột biến ở vùng Precore (PC) và Basal core promoter (BCP) trên bộgen HBV đã được mô tả khá phổ biến ở bệnh nhân VGVRB mạn HBeAg âm có liênquan với hoạt tính dai dẳng và bệnh gan hoạt động Nghiên cứu tỷ lệ đột biến BCP(A1762T/G1764A) và đột biến PC (A1896) trên bệnh nhân HCC nhiễm HBV so sánhvới nhóm nhiễm không biến chứng HCC cho kết quả khác nhau theo nhóm nghiêncứu [77][130] Theo Lê Cẩm Tú và cộng sự, tỷ lệ đột biến PC (19,6%) và BCP(30,4%) ở bệnh nhân XG cao hơn hẳn so với nhóm IC (lần lượt là 5% và 7,5%) (p<0,05) [20] Đặc biệt theo nhóm nghiên cứu của Chu (2012) lại nhận thấy tỷ lệ đột biếnBCP ở nhóm XG thì cao hơn hẳn so với nhóm IC và HCC [39].

Việt Nam nằm ở khu vực HBV lưu hành cao của thế giới và có hơn 10 triệu ngườinhiễm HBV [6] Việc giám sát theo dõi diễn tiến XG, HCC trên bệnh nhân HBV chưađược tổng kết đầy đủ Hiện tại trong nước chưa có nhiều nghiên cứu đặc điểm HBVđặc biệt là sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân VGVRB mạn có biến chứng XG vàHCC Đây là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát:

Mô tả đặc điểm HBV ở bệnh nhân VGVRB mạn có biến chứng xơ gan hoặc ung thư

tế bào gan nguyên phát

2 Mục tiêu chuyên biệt:

- Mô tả đặc điểm HBeAg, HBsAg định lượng, HBV DNA, genotype và đột biếnPC/BCP của HBV ở bệnh nhân VGVRB mạn có biến chứng xơ gan hoặc ungthư tế bào gan nguyên phát

- So sánh phân bố các đặc điểm HBeAg, HBsAg định lượng, HBV DNA,genotype và đột biến PC/BCP của HBV ở bệnh nhân VGVRB mạn có biếnchứng xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ học của VGVRB:

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đến năm 2015 có khoảng 2 tỉ người

đã từng nhiễm vi rút viêm gan B (HBV), trong đó trên 240 triệu người bị nhiễm HBVmạn chiếm khoảng 6% dân số thế giới [117] Trong đó tỷ lệ hiện mắc HBV ở khuvực châu Á - Thái Bình Dương chiếm ba phần tư số người nhiễm HBV mạn trên toànthế giới [76] Tình hình nhiễm HBV mạn thay đổi tùy theo từng khu vực địa lý Dựavào tỷ lệ người mang HBsAg trong dân số, người ta chia thế giới thành 3 khu vựcchính [112]:

- Vùng lưu hành thấp: tỷ lệ người mang HBsAg chiếm < 2% dân số, như cácnước Bắc Âu, Tây Âu, Bắc Mỹ và châu Úc Ở các quốc gia này trẻ em thườnghiếm bị nhiễm HBV và nhiễm HBV thường được phát hiện ở những đối tượng

có nguy cơ lan truyền theo hàng ngang như tiêm chích ma túy hay quan hệtình dục

- Vùng lưu hành cao: tỷ lệ người mang HBsAg > 8% dân số, gặp ở các nướctrong khu vực Đông Nam Á, Trung Quốc, châu Phi Lây truyền HBV trongkhu vực này chủ yếu theo chiều dọc, đặc biệt là từ mẹ sang con, cho nên tuổi

bị nhiễm thường rất sớm, khả năng chuyển sang mạn tính cao

- Vùng lưu hành trung bình: tỷ lệ người mang HBsAg chiếm từ 2 – 8% dân số,bao gồm các nước vùng Địa Trung Hải, Trung Á, Trung Đông và Nam Mỹ.Kiểu lây truyền HBV quan trọng là qua đường tình dục

Mỗi năm, trên toàn thế giới ước tính có khoảng 650.000 người chết hàng năm chủyếu do bệnh lý liên quan tới nhiễm HBV mạn như xơ gan (XG) và ung thư tế bào gannguyên phát (HCC) [117] Ở riêng khu vực châu Á, khoảng một phần ba trường hợp

xơ gan và hơn một nửa trường hợp HCC có liên quan đến HBV Thật vậy, nhiễmHBV mạn là nguyên nhân gây HCC ưu thế ở hầu hết các khu vực của châu Á- TháiBình Dương Trên toàn thế giới hơn 700.000 trường hợp HCC mới được chẩn đoánvào năm 2008, với tỷ lệ mắc mới điều chỉnh theo tuổi là 10,8/100.000 dân Hầu hếtcác trường hợp HCC (80%) là ở khu vực Đông Á và châu Phi hạ Sahara, với tỷ lệmới mắc là 20/100.000 dân và nam giới cao hơn nữ giới [42]

Hình 1.1 Dịch tễ nhiễm HBV thế giới

Nguồn: Centers for Disease Control and Infection (CDC) 2015 [112]

Việt Nam có tỷ lệ nhiễm HBV dao động từ 10% đến 20% trong dân số nói chung và20% đến 40% trong số những người tiêm chích ma túy và bệnh nhân nhiễm HIV [88]

Dù thuốc chủng ngừa phòng viêm gan vi rút B đã được đưa vào chương trình tiêmchủng mở rộng từ năm 1997 nhưng bệnh gan liên quan đến HBV đã và vẫn đang tạo

ra một gánh nặng sức khỏe cộng đồng tại Việt Nam trong nhiều thập kỷ qua [88]

và LHBs protein) và bên trong vỏ là một protein lõi chứa polymerase của vi rút vàcác bộ gen HBV

Hình 1.2: Cấu trúc phân tử của HBV

Hạt virion, (b) Cấu trúc hình ống, (c) Cấu trúc hình cầu

Nguồn: Stefan Mauss,, Hepatology - A Clinical Textbook 2016 [102]

Ngoài các virion nêu trên, HBV còn hiện diện trong huyết thanh dưới dạng các hạtkhông gây nhiễm trùng hình cầu nhỏ 17 – 25nm chủ yếu bao gồm protein SHBs, với

số lượng phong phú nhất, nhiều hơn 10.000 lần toàn bộ virion hình ống có đườngkính 20nm và chiều dài thay đổi gồm các protein của SHBs, MHBsvà LHBs Vỏngoài hay protein bề mặt HBV (HBs), hạt hình cầu, hạt hình ống được gọi chung làHBsAg và có thể được phát hiện trong huyết thanh với các xét nghiệm thương mại

1.2.2 Cấu trúc bộ gen của HBV:

HBV là vi rút có DNA nhỏ nhất được biết đến, cấu trúc gen có 3200 nucleotides và

Hình 1.3: Cấu trúc bộ gen của HBV

Nguồn: Stefan Mauss,, Hepatology - A Clinical Textbook 2016 [102]

Khung đọc mã mở S: gồm các gen S và tiền S bắt đầu từ nucleotid 2848 đến 833 cóvai trò mã hoá vỏ của HBV Protein chính tạo nên các hạt HBsAg là loại nhỏ (SHBs).Protein trung bình (MHBs) chứa thành phần tiền S2 và protein bề mặt loại lớn (LHBs)chứa tiền S1 cũng liên kết vào các hạt HBsAg Các nghiên cứu cho rằng protein tiền

S đóng một vai trò quan trọng trong quá trình kết hợp của HBV vào tế bào gan, vị trígắn đặc hiệu ở gan đối với S1 và tiền S2 đã được xác định từ thực nghiệm [10,35].Khung đọc mã mở C (hay gen C): mã hóa cho cả HBcAg và HBeAg, gen này nằmgối chồng một phần lên gen P Đầu 5’ của gen C có hai codon khởi đầu cho quá trìnhđọc mã tại vị trí nucleotide 1814 và 1901 Đoạn nucleotide nằm giữa 2 codon này gọi

là gen precore (pre-C) và đoạn sau vùng PC đến hết chiều dài gen C được gọi là genCore (C) Nếu quá trình đọc mã bắt đầu từ codon thứ nhất ở vị trí 1814 đến cuối chiềudài gen precore và Core sẽ tổng hợp nên HBeAg Và nếu quá trình đọc mã bắt đầu tạicodon thứ hai 1901 sẽ tổng hợp nên HBcAg [102]

Khung đọc mã mở P (hay gen P): chiếm 80% chiều dài của bộ gen từ nucleotid 2357đến 1621 mã hóa cho men DNA polymerase vừa có hoạt tính phụ thuộc RNA vừa cóhoạt tính phụ thuộc DNA DNA polymerase tham gia vào quá trình tổng hợp DNA

từ cấu trúc RNA tiền gen (pregenomic RNA) Cấu trúc RNA tiền gen này được tạo

ra từ DNA của HBV dưới tác dụng của enzyme RNA polymerase của tế bào gan Bêncạnh đó DNA polymerase còn tham gia tạo phần capsid bao bên ngoài sợi RNA tiềngen [102]

Khung đọc mã mở X: mã hóa protein X của vi rút Gen X bắt đầu từ nucleotid 1374

và kết thúc ở nucleotid 1836 Vì vậy gen HBx có phần chồng lắp lên một đoạn gen P(từ nucleotid 1374 đến nucleotid 1621) và một phần lên gen pre-Core từ nucleotid

1814 đến nucleotid 1836 Chức năng của protein này vẫn chưa được hiểu rõ, protein

có ảnh hưởng đến việc truyền tín hiệu của tế bào vật chủ, quá trình biểu thị gen, nhânlên và lan truyền của HBV trong cơ thể Protein X còn giúp cho sự nhân lên của HBVbằng tác động vào các yếu tố tham gia dịch mã, kích thích tăng sinh và làm chết tếbào [102]

1.2.3 Kiểu gen (Genotype) của HBV:

Dựa trên sự khác biệt của hơn 8% trong trình tự bộ gen của HBV, người ta đã đượcxác định được 10 genotype khác nhau của HBV ký hiệu từ A đến J, mỗi genotypephân bố theo địa lý và chủng tộc khác nhau [112] Năm 1988, khởi đầu với 4 genotype(A – D) được xác định bởi Hiroaki Okamoto [90] Đến năm 2004, Helene Norder vàLars Magnius mô tả thêm 2 genotype E và F [89] Và gần đây genotype G, H, I, J đãđược xác định Ngoài ra, nhiều kiểu dưới gen (sub genotype) tiếp tục được xác địnhdựa vào sự khác biệt 4 – 8% [112]

Genotype A gặp chủ yếu ở châu Phi, Tây-Bắc Âu và Bắc Mỹ Genotype B và C phổbiến tại các nước châu Á Genotype D ưu thế ở khu vực Địa Trung Hải và Đông Âu,genotype E được tìm thấy ở Tây Phi Genotype F chiếm đa số ở khu vực Trung vàNam Mỹ; genotype G đã được báo cáo ở Pháp, Bắc và Trung Mỹ; genotype H tạiTrung Mỹ Gần đây, có thêm genotype I đã được mô tả ở Trung Quốc, Việt Nam vàLào, trong khi genotype J đã được phân lập ở Nhật Bản [52]

Các nghiên cứu ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn ở Việt Nam cho thấy B và C làhai genotype chiếm ưu thế, với tỷ lệ 50 - 70% đối với genotype B và genotype C là

20 - 40% [1,3,5,9,19,108]

Genotype của HBV là yếu tố tiên lượng ảnh hưởng diễn tiến lâm sàng của VGVRBmạn và đáp ứng với điều trị kháng vi rút Đã có nghiên cứu cho thấy đáp ứng tốt hơnvới điều trị interferon đối với bệnh nhân mang genotype A và B so với genotype C

và D Hơn nữa, một vài genotype và dưới gen của HBV như A1, C và có lẽ D có thểlàm tăng nguy cơ xơ gan và HCC so với những người mang genotype khác như A2,B1 và B6 [82]

1.2.4 Các dấu ấn huyết thanh và vi rút ở người nhiễm HBV:

HBsAg: là kháng nguyên bề mặt của HBV, dấu ấn đầu tiên xuất hiện trong huyếtthanh khoảng 2 – 12 tuần sau khi tiếp xúc và 2 – 6 tuần trước khi có triệu chứng lâmsàng Trong VGVRB cấp, HBsAg đạt nồng độ cao nhất ở thời kỳ vàng da trên lâmsàng, sau đó giảm dần HBsAg có thể (+) kéo dài 1 – 3tháng, sau đó âm tính sau khimen gan đã trở về bình thường Trường hợp HBV diễn tiến sang nhiễm mạn, HBsAgtồn tại trên 6 tháng [9]

Anti-HBs: là kháng thể tương ứng với kháng nguyên HBsAg, phản ánh tình trạngVGVRB đã khỏi và hoặc đã được miễn nhiễm với HBV Anti-HBs xuất hiện rất thayđổi từ 1 – 10 tuần sau khi HBsAg biến mất và khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát.Sau khi xuất hiện, Anti-HBs sẽ tồn tại gần như suốt đời và đây cũng là dấu ấn duynhất hiện diện trong huyết thanh sau khi tiêm chủng [9]

HBcAg: là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid tạo nên phần lõi của HBV.HBcAg có vai trò quan trọng trong việc đóng gói ARN vào nhân vi rút và là mộtthành phần không thể thiếu của nucleocapsid Vì HBcAg không có đoạn peptide tínhiệu để được bài tiết ra ngoài nên không thể tìm thấy trong máu, chỉ có thể phát hiệntrong tế bào gan bị nhiễm [9]

Anti-HBc: là dấu ấn huyết thanh quan trọng nhất chứng tỏ bệnh nhân đã từng nhiễmHBV và nó không được tạo ra trong quá trình tiêm vắc-xin Anti-HBc được tạo ra khi

có HBcAg trong cơ thể Có 2 loại Anti-HBc là IgM và IgG Trong giai đoạn cấp tính,IgM Anti-HBc xuất hiện sớm nhất và chiếm ưu thế, trong khi đó IgG cũng tồn tạinhưng nồng độ thấp hơn Khi bệnh hồi phục hoặc chuyển sang mạn tính, nồng độIgM Anti-HBc giảm dần rồi biến mất và IgG Anti-HBc tiếp tục tăng cao và tồn tạikéo dài [9]

HBeAg: là một protein không cấu trúc của HBV có cùng nguồn gốc gen với HBcAg.Trong quá trình tổng hợp HBeAg, các nucleotide đầu tiên của vùng pre-C sẽ mã hóacho việc tạo nên một đoạn peptide tín hiệu Đoạn peptide tín hiệu này giúp choHBeAg được bài tiết qua hệ thống lưới nội bào của tế bào gan và hòa tan được tronghuyết thanh của bệnh nhân Trong nhiễm cấp, HBeAg thường xuất hiện trong huyếtthanh sau khi xuất hiện HBsAg và trở nên âm tính trước khi HBsAg được loại trừ

Trong nhiễm mạn, khi chủng HBV tích lũy dần đột biến PC hay BCP, HBeAg khôngđược tổng hợp dù vẫn còn hoạt động sao chép của vi rút [9].

HBe là kháng thể kháng HBeAg Khi HBeAg chuyển từ (+) sang (-) và HBe chuyển từ (-) sang (+) phản ánh trạng thái chuyển huyết thanh HBeAg Đây làhiện tượng đáp ứng miễn dịch nhằm hạn chế mức độ sao chép của vi rút Trong trườnghợp chủng HBV có đột biến PC, HBeAg sẽ không được tổng hợp nhưng khi đó Anti-HBe vẫn được tạo ra dù vi rút vẫn còn tiếp tục tăng sinh [9]

Anti-HBV DNA: là sản phẩm của quá trình sao chép của Anti-HBV Anti-HBV DNA trong huyếtthanh được đo lường bằng phản ứng PCR (HBV DNA định tính) hoặc phản ứng PCRtheo thời gian thực - Realtime PCR (HBV DNA định lượng) Nồng độ HBV DNAphản ánh trực tiếp mức độ sao chép trong tế bào gan, phản ánh chính xác hoạt độngsao chép của HBV và không bị thay đổi bởi tình trạng đột biến PC, đặc biệt giúp theodõi đáp ứng vi rút ở bệnh nhân VGVRB mạn với HBeAg âm [12]

1.3 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn:

Tại hội thảo của viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ năm 2007 [54] và một hội nghị đồngthuận của viện trong năm 2008 [101], xác định 4 giai đoạn của nhiễm HBV: giai đoạndung nạp miễn dịch, thải trừ miễn dịch, kiểm soát miễn dịch và tái hoạt miễn dịch

Hình 1.4 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn

“Nguồn: Lok và cộng sự Gastroenterology (2007) [81]

Giai đoạn dung nạp miễn dịch: chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân bị nhiễmHBV lây truyền từ những bà mẹ có kháng nguyên HBeAg dương tính và thường kéodài vài thập kỷ Trong giai đoạn này, người bệnh có HBeAg dương tính, nồng độ

HBV DNA rất cao (thường trên 10 triệu IU/mL), có ALT bình thường và sinh thiếtgan không hoặc có rất ít hiện tượng viêm hay xơ hóa Vì sao có hiện tượng dung nạpmiễn dịch vẫn chưa được hiểu rõ Người ta chỉ thấy rằng hệ thống miễn dịch của cơthể đã không nhận diện được HBV vì thế không hoạt hóa tế bào T gây độc (T-cytotoxic) chống lại vi rút [113] Giai đoạn dung nạp miễn dịch có thể kéo dài hơn

40 năm ở những người bị nhiễm lúc mới sinh, đặc biệt ở những người bị nhiễm HBV

có genotype C và thường nhỏ hơn 20 năm ở những genotype khác [79] Vì vậy, hầuhết phụ nữ nhiễm genotype C sẽ còn HBeAg dương tính trong độ tuổi sinh đẻ, trongkhi những người bị nhiễm HBV genotype khác sẽ có khả năng chuyển đổi huyết thanhsớm hơn Ngoài ra, còn có những yếu tố khác liên quan đến thời gian dung nạp miễndịch đã được nghiên cứu như tuổi bị nhiễm (trẻ > lớn tuổi), kiểu lây truyền (dọc >ngang), tình trạng miễn dịch (suy giảm > bình thường), chủng tộc (châu Á > khôngphải châu Á), HBV genotype (C > B, D > A) [69]

Giai đoạn thải trừ miễn dịch: hầu hết những người trong giai đoạn dung nạpmiễn dịch sẽ chuyển qua giai đoạn hoạt động miễn dịch vào thập kỷ thứ 2 đến 4.Trong giai đoạn này, HBeAg (+), nồng độ HBV DNA dao động ở mức cao nhưngthấp hơn so với giai đoạn dung nạp miễn dịch, ALT bắt đầu tăng và hình ảnh bệnhgan hoạt động được tìm thấy trên sinh thiết Cơ chế chính xác khởi phát của sự thảitrừ vi rút vẫn chưa được chứng minh Một vài nghiên cứu cho thấy có sự tăng biểu lộkháng nguyên lõi (core-HBcAg) trên bề mặt tế bào gan Vì thế tế bào T gây độc sẽđược kích hoạt chống lại tế bào gan nhiễm vi rút, làm ly giải tế bào gan phóng thíchALT đồng thời làm giảm nồng độ HBV DNA và mất dần HBeAg trong huyết thanh[71] Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tự nhiên từ HBeAg sang Anti-HBe nhỏ hơn 2%mỗi năm ở trẻ nhỏ hơn 3 tuổi, tăng lên 8% trong độ tuổi dậy thì và 12% ở người lớn[105] Ngoài yếu tố tuổi, các yếu tố làm tăng tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh khác baogồm: mức độ tăng ALT cao và genotype của HBV ( A, B, D, F, B > C) [79]

Giai đoạn kiểm soát miễn dịch: đặc trưng bởi HBeAg âm tính, ALT bìnhthường kéo dài và nồng độ HBV DNA dưới 2000 IU/mL Trong thời gian này, tìnhtrạng viêm gan được cải thiện và có thể biến mất và đảo ngược quá trình xơ hóa theothời gian [113] Nhưng cũng có những trường hợp tiến triển đến XG, HCC Hầu hếtcác bệnh nhân duy trì ở giai đoạn này đến cuối đời Tuy nhiên có khoảng 20% các

bệnh nhân sẽ chuyển qua giai đoạn viêm gan HBeAg dương tính hay âm tính [132].Một số người nhiễm HBV trong giai đoạn không hoạt động sẽ dần dần thải trừ HBsAg

và tạo được Anti-HBs, tỷ lệ này dao động từ 0,5% đến 0,8% mỗi năm Mặc dù nguy

cơ xơ gan dường như là rất thấp sau khi HBsAg đã được thải trừ, nhưng nguy cơHCC vẫn còn đáng kể và đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu [38,131] Do đó,những bệnh nhân dù đã mất HBsAg vẫn cần được theo dõi sự phát triển HCC, đặcbiệt những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như đã có xơ gan trước khi mất HBsAg, tiền

sử gia đình HCC, nam trên 40 hoặc nữ lớn hơn 50 tuổi [25]

Giai đoạn tái hoạt: Trong số những người chuyển đổi huyết thanh từ HBeAg thànhAnti-HBe dương tính, khoảng 10 – 30% tiếp tục có ALT tăng và nồng độ HBV DNAcao Bên cạnh đó có từ 10 – 20% những bệnh nhân trong giai đoạn kiểm soát miễndịch có thể tái tăng sinh sao chép HBV và xuất hiện những đợt viêm gan sau nhiềunăm yên lặng Hầu hết những người này có đột biến precore (PC) hoặc basal corepromoter (BCP) và hình ảnh mô học của gan cho thấy hiện tượng viêm hoại tử và xơhóa [105] Theo diễn tiến tự nhiên, những bệnh nhân nhiễm HBV mạn sẽ diễn tiếnđến XG, HCC Tỷ lệ XG hàng năm ở nhóm HBeAg (+) khoảng 8 – 10% và ở nhómHBeAg (-) là 2 – 6% Tuy nhiên, bệnh nhân ở bất kỳ giai đoạn nào kể cả kiểm soátmiễn dịch hay đã thải trừ được HBsAg vẫn có nguy cơ phát triển HCC [105]

1.4 Biến chứng của nhiễm HBV mạn:

1.4.1 Xơ gan:

Tỷ lệ diễn biến sang xơ gan hàng năm ở những người nhiễm HBV mạn ước tínhkhoảng từ 2 – 6% đối với bệnh nhân có HBeAg dương tính và 8 – 10% đối với bệnhnhân có HBeAg âm tính [97] Trong một nghiên cứu đoàn hệ tại Singapore củaZhongxian Poh và các cộng sự (2015) trên 673 bệnh nhân VGVRB mạn theo dõitrong 10 năm (từ 2003 đến 2013) cho thấy tỷ lệ diễn tiến sang xơ gan hàng năm là1,6% và tỷ lệ xơ gan hàng năm cao hơn có ý nghĩa ở những bệnh nhân trên 50 tuổi(2,2% so với 1%, p= 0,001), trong đó giới tính và tình trạng HBeAg không ảnh hưởngđến tỷ lệ diễn biến xơ gan [94] Ngoài các yếu tố đã được xác định là có liên quan tớitiến triển xơ gan bao gồm: uống rượu thường xuyên, đồng nhiễm vi rút viêm gan C(HCV) hoặc vi rút HIV, nồng độ HBV DNA cao, HBV genotype (C > B) và đột biếnBCP [67,103,109]

1.4.2 Ung thư tế bào gan nguyên phát:

Ngay từ những năm 1970, nhiễm HBV mạn đã được chứng minh là có liên quan đếnHCC [98] Và những nghiên cứu gần đây cho thấy hơn 80% bệnh nhân HCC trongvùng lưu hành HBV cao như Đông Nam Á và châu Phi hạ Sahara có HBsAg (+) vàhơn 90% có Anti HBc (+) Nguy cơ tương đối HCC ở những người bị nhiễm HBVcao gấp 63 lần so với những người không nhiễm HBV [23] HCC có thể phát triển ởnhững bệnh nhân VGVRB mạn, ngay cả trong trường hợp không có xơ gan [22] Tuynhiên, có đến 70 – 90% bệnh nhân bị nhiễm HBV phát triển HCC có xơ gan [123]

Tỷ lệ HCC hàng năm ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn không có xơ gan ước tính < 1%

và 2 – 3% đối với bệnh nhân có xơ gan [97] Các yếu tố nguy cơ khác có liên quanvới HCC bao gồm đồng nhiễm HCV, tiền sử gia đình có HCC, thói quen uống rượu,béo phì, đái tháo đườngvà hút thuốc lá [125,126]

1.5 Những nghiên cứu về yếu tố liên quan với biến chứng XG, HCC ở người

nhiễm HBV:

1.5.1 Yếu tố không thuộc HBV:

- Giới tính: trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên dân số 23.820 người Đài

Loan mang HBsAg trong độ tuổi từ 30 đến 65, cho thấy tỷ lệ mắc tích lũy HCC ởbệnh nhân nam là cao hơn ở phụ nữ (27% so với 8%) [57] Và những nghiên cứukhác ở những người nhiễm HBV mạn cũng chứng minh giới nam làm tăng nguy cơcủa HCC [57,73,111] Nam giới có nguy cơ HCC cao hơn một phần có thể vì họ có

tỷ lệ viêm gan do vi rút và xơ gan do rượu cao hơn Tuy nhiên, nguy cơ vẫn tăng saukhi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu Nồng độ testosterone cao có liên quan với nguy

cơ HCC trong nghiên cứu bệnh chứng tại Thượng Hải ở những người mang HBV[127]

- Tuổi: nhiều nghiên cứu ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn ở châu Á, nơi mà

phương thức lây truyền chủ yếu theo chiều dọc đặc biệt là từ mẹ sang con, tuổi nhiễmbệnh thường rất sớm cho thấy nguy cơ cao hơn tiến triển đến xơ gan và HCC ở nhữngbệnh nhân từ 40 - 50 tuổi trở lên [33,73,110] Các nghiên cứu phương Tây cũng đãchứng minh thấy tỷ lệ mắc biến chứng xơ gan và HCC tăng đáng kể khi tuổi lúcnhiễm HBV càng nhỏ, tức thời gian nhiễm kéo dài [43,99]

- Rượu, thuốc lá: nhiều nghiên cứu đoàn hệ đã được thực hiện nhằm xác định mối

liên hệ giữa nhiễm HBV và uống rượu với các mức độ khác nhau Một nghiên cứutại Nhật Bản trên các bệnh nhân xơ gan còn bù liên quan đến HBV cho thấy uốngrượu nhiều (>500kg ethanol/15 năm) làm tăng nguy cơ XG lên 2 lần và HCC lên 3lần so với những người uống ít khoặc không uống [60] Một nghiên cứu đoàn hệkhác tại Hàn Quốc cho thấy trong số các bệnh nhân nhiễm HBV mạn, nguy cơHCC tăng ý nghĩa ở những bệnh nhân uống lượng rượu từ 50g ethanol/ngày trởlên, với nguy cơ tương đối là 1,2 cho mức uống rượu từ 50 - 99g ethanol/ngày và1,5 cho > 100g ethanol/ngày [62] Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy nguy

cơ của uống rượu đến tiến triển XG, HCC ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn[73,126] Hầu hết các nghiên cứu trên bệnh nhân không nhiễm HBV đều cho thấymối liên quan giữa hút thuốc lá và HCC [104,115] Trong khi đó các nghiên cứu

về sự tương tác giữa nhiễm HBV và hút thuốc có những kết quả khác nhau, một sốcho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ HCC trên những bệnh nhân nhiễm HBVmạn [73,91], nhưng các nghiên cứu khác đã báo cáo không có mối tương quan[62,85]

- Tiền sử gia đình có ung thư tế bào gan nguyên phát: các yếu tố di truyền có thể

chiếm một số biến đổi trong nguy cơ bị xơ gan hoặc HCC Các nghiên cứu tại châu

Á đặc biệt là Trung Quốc chứng minh tiền sử gia đình cấp 1 (bao gồm bố mẹ, anh chị

em và các con ruột) có ung thư tế bào gan nguyên phát làm tăng nguy cơ HCC trong

số những người nhiễm HBV mạn [125] Bên cạnh đó các nghiên cứu ở châu Âu vàchâu Mỹ cũng cho thấy nguy cơ cao hơn của HCC ở những bệnh nhân nhiễm HBVmạn có tiền sử gia đình có HCC [41,53]

- Bệnh tiểu đường, tình trạng béo phì: mối liên hệ với nguy cơ HCC trên dân số

không nhiễm HBV đã được chứng minh Một nghiên cứu đoàn hệ lớn tại Hàn Quốccho thấy mối liên quan giữa bệnh đái tháo đườngvà nguy cơ HCC [63] và một nghiêncứu tại Đài Loan cũng cho kết quả tương tự [72] Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trêndân số bị nhiễm HBV ở Đài Loan (124 trường hợp HCC và 1084 chứng được đo nồng

độ nền của insulin) ghi nhận tình trạng đề kháng insulin làm tăng nguy cơ HCC ởnam giới bị nhiễm HBV mạn tính, với một tỷ số nguy cơ 2,36 cho những người nồng

độ insulin cao nhất và 1,57 cho những người có nồng độ insulin thấp nhất, sau khi đã

hiểu chỉnh theo BMI [29] Bên cạnh đó béo phì đã được chứng minh làm tăng tốc độ

xơ hóa gan hay nguy cơ XG, HCC [95], tuy nhiên mối liên hệ giữa béo phì và đềkháng insulin với biến chứng XG và HCC ở bệnh nhân nhiễm HBV vẫn đang đượcnghiên cứu

- Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: có thể liên quan đến các rối loạn chuyển hóa

như béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và kháng insulin Đã có nhiều bằngchứng cho thấy bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD - nonalcoholic fattyliver disease) là yếu tố nguy cơ độc lập của XG, HCC [95] Đặc biệt nghiên cứu gầnđây của Leung (2015) chứng minh HCC có thể phát triển trên những bệnh nhân cóNAFLD mà không có XG [74] Tuy nhiên vai trò của NAFLD và tiến triển xơ hóagan ở những bệnh nhân VGVRB mạn còn chưa thống nhất Hai nghiên cứu năm 2005

và 2006 trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn cho thấy NAFLD dường như không tươngquan với mức độ xơ hóa gan [50,106], trong khi đó một nghiên cứu ở những bệnhnhân VGVRB mạn ở Ý năm 2002 báo cáo rằng NAFLD xuất hiện trong khoảng 40%bệnh nhân và tăng nguy cơ lên 2 lần tiến triển XG [26]

- Đồng nhiễm HCV, HDV hoặc HIV: nghiên cứu cho thấy bệnh nhân đồng nhiễm

HBV và HCV có nguy cơ của HCC cao hơn so với các bệnh nhân bị nhiễm mộttrong hai vi rút [48] Đồng nhiễm HDV cũng sẽ làm gia tăng tốc độ xơ hóa gan và

xơ gan mất bù ở những bệnh nhân nhiễm HBV Một nghiên cứu hồi cứu trên 200bệnh nhân nhiễm HBV biến chứng xơ gan còn bù, trong đó 20% có anti-HDV dươngtính, cho thấy nguy cơ HCC tăng gấp ba lần và tử vong tăng gấp đôi so với nhữngbệnh nhân này [44] Trong một nghiên cứu ở Thụy Điển cũng khẳng định nguy cơHCC cao hơn ở bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HDV so với những người chỉ mangHBV [64] Khoảng 10% dân số nhiễm HIV có nhiễm đồng thời HBV và ở các khuvực lưu hành cao của nhiễm HBV tỷ lệ có thể lên tới 25% Những bệnh nhân đồngnhiễm HIV và HBV có nồng độ HBV trong máu cao hơn và có nguy cơ tiến trển đến

xơ gan và HCC cao hơn [42]

- Ngoài ra, một nghiên cứu từ Trung Quốc của Li (2012) trên những bệnh nhânVGVRB mạn cho rằng ở các bệnh nhân nam có nhóm máu O có thể tăng nguy cơHCC so với những bệnh nhân nam nhóm máu A hoặc B, trong khi phụ nữ có nhómmáu AB hoặc B có thể giảm nguy cơ [75]

1.5.2 Yếu tố liên quan với HBV:

- Tình trạng HBeAg: HBeAg dương tính kéo dài, chuyển đổi huyết thanh trễ (trên

40 tuổi) hay chuyển đổi huyết thanh ngược sau khi HBeAg âm là yếu tố làm tăngnguy cơ xơ gan [37,43,73] Trong một nghiên cứu ở các bệnh nhân ở châu ÂuVGVRB mạn có HBeAg dương tính lúc chẩn đoán, được theo dõi trong 25 năm, chothấy nguy cơ bệnh gan tiến triển tăng lên 33 lần ở những bệnh nhân có HBeAg vẫndương tính và 38 lần ở những người viêm gan HBeAg âm hay chuyển đảo huyết thanhngược từ âm sang dương so với những người mang HBV không hoạt tính [45] Mộtnghiên cứu lớn trên 11.893 người đàn ông Đài Loan đã được xét nghiệm HBsAg vàHBeAg và theo dõi trong khoảng 10 năm, có 111 trường hợp HCC đã được phát hiện

Tỷ lệ mắc HCC cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có HBsAg và HBeAg dươngtính (1169/100.000 bệnh nhân/năm) so với những người chỉ có HBsAg dương tính(324/100.000 bệnh nhân/năm) và những người có cả HBsAg và HBeAg âm tính(39/100.000 bệnh nhân/năm) [121] Tình trạng HBeAg dương là một yếu tố dự báođộc lập của HCC sau khi điều chỉnh các yếu tố bao gồm đồng nhiễm HCV, uống rượu

và hút thuốc lá [73,121]

- Viêm gan tái hoạt (HBeAg âm): tình trạng mang HBV không hoạt tính thường kéo

dài trong nhiều năm nhưng một số bệnh nhân tiến triển đến VGVRB mạn HBeAg

âm Bệnh nhân VGVRB mạn HBeAg âm là do xuất hiện đột biến PC, BCP của HBVlàm ngưng hay giảm sản xuất HBeAg, tăng sao chép HBV Vì vậy các bệnh nhân nàymặc dù HBV đang hoạt động và nhân lên nhưng xét nghiệm HBeAg âm và có thể cóanti HBe dương Các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi trong thời gian dài những bệnhnhân trong giai đoạn mang HBV không hoạt động tiến triển đến VGVRB mạn HBeAg

âm với một tích lũy tỷ lệ thay đổi từ 10% đến hơn 30% với tần suất hàng năm từ 0,9%đến 3% Tỷ lệ mới mắc của xơ gan ở những bệnh nhân VGVRB mạn HBeAg âm ởcác nước Đông Á và châu Âu lần lượt là 2,8 và 9,7/100 người/năm và nguy cơ tíchlũy 5 năm cho xơ gan tương ứng là 13% và 38% Trong khi đó tỷ lệ mắc mới của XG

ở những bệnh nhân VGVRB mạn HBeAg dương ở các nước Đông Á và châu Âu là1,6 và 3,8/100 người/năm và nguy cơ tích lũy 5 năm cho xơ gan tương ứng là 8% và

17% [21] VGVRB mạn có HBeAg âm làm tăng nguy cơ tiến triển đến xơ gan vàHCC so với những bệnh nhân HBeAg dương [51].

- HBV DNA: trong một nghiên cứu đoàn hệ ở Đài Loan ở 3582 bệnh nhân VGVRB

mạn từ 30 – 65 tuổi, theo dõi trong 11 năm (từ năm 1991-1992), cho thấy nguy cơtương đối (RR) của xơ gan cho những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA từ 104 - <

105 ; 105 – < 106 và ≥ 106 copies/mL tương ứng là 2,5 (1,6 –3,8); 5,6 (3,7– 8,5) và 6,5(4,1–10,2) [61] Bên cạnh đó nguy cơ của HCC cũng cao hơn nhiều ở những bệnhnhân có nồng độ HBV DNA trong huyết thanh cao so với những người có nồng độthấp (< 10.000 copies/mL) Một trong những nghiên cứu lớn chứng minh mối quan

hệ này là một nghiên cứu dựa trên dân số Đài Loan bao gồm 3.653 bệnh nhân cóHBsAg dương tính từ năm 1991 [33] HCC phát triển ở 164 bệnh nhân (4,5%) trongthời gian theo dõi trung bình là 11 năm Tại thời điểm nhận vào nghiên cứu, tuổi trungbình của dân số là 45 năm; 85% có HBeAg âm, 94% có ALT bình thường và 2% đã

có xơ gan Đối với những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA < 300 copies/mL, đã có

108 trường hợp HCC tính trên 100.000 người/năm (tỷ lệ tích lũy 1,3%), trong khi đốivới những người có HBV DNA mức > 1 triệu copies/mL, có 1.152 trường hợp HCCtrên 100.000 người/năm (tỷ lệ tích lũy 14,9%) Nồng độ HBV DNA vẫn là một yếu

tố dự báo độc lập của HCC ngay cả sau khi đã điều chỉnh với các yếu tố như giới tính,tuổi, hút thuốc lá, uống rượu, tình trạng HBeAg, mức ALT huyết thanh và sự hiệndiện của xơ gan [33,73,111]

- HBsAg định lượng: Trong quá trình diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV, nồng độ

HBV DNA phản ánh mức độ sao chép và khả năng lây nhiễm của HBV Trong khi

đó, HBsAg có thể được bắt nguồn từ những hạt virion hoàn chỉnh và cả hạt hình cầuhay hình ống Như vậy nồng độ HBsAg trong huyết thanh không chỉ phản ánh sự saochép của cccDNA hay sự dịch mã mRNA mà cả sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể vớiHBV Dữ liệu từ những nghiên cứu lớn như REVEAL-HBV và ERADICATE-B tạiĐài Loan cho thấy nồng độ HBsAg cao (≥ 1000 IU/mL) trong huyết thanh là yếu tốliên quan đến tiến triển đến xơ gan và HCC ở những bệnh nhân VGVRB mạn cóHBeAg âm và nồng độ HBV DNA thấp (< 2000 IU/mL) [73,110] Phân tích đa biếncho thấy rằng nồng độ HBsAg ≥ 1000 IU/mL là một yếu tố nguy cơ độc lập với HCC[111]

- Genotype của HBV: vùng Châu Á- Thái Bình Dương là khu vực có genotype B và

C chiếm ưu thế Hầu hết các nghiên cứu lớn về ảnh hưởng của genotype đến tiến triểncủa bệnh gan ở những bệnh nhân nhiễm HBV mạn đều tập trung ở khu vực này.Nghiên cứu đầu tiên được thực hiện tại Nhật Bản (trên 1.744 bệnh nhân) cho thấy tỷ

lệ những bệnh nhân VGVRB mạn với serotype adw (chủ yếu là genotype B) có tìnhtrạng rối loạn chức năng gan (định nghĩa là nồng độ aminotransferase bất thường)thấp hơn so với những người có serotype adr (chủ yếu là genotype C) [100] Một sốnghiên cứu tiếp theo khẳng định rằng so với genotype C, những bệnh nhân VGVRBmạn mang genotype B có tình trạng viêm gan hoạt động ít hơn và tốc độ tiến triểnđến xơ gan chậm hơn [78,110,122] Các nghiên cứu về mối quan hệ giữa genotypeHBV và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) đã đạt được những kết quả trái ngược.Một số nghiên cứu quan sát trong khu vực Đông Á (Nhật Bản, Trung Quốc, HồngKông) đã gợi ý rằng bệnh nhân bị nhiễm HBV genotype C có nhiều khả năng pháttriển HCC [116,122] Một phân tích lớn ở Đài Loan đã chứng minh rằng nhiễm HBVgenotype C và có đột biến PC liên quan độc lập với tăng nguy cơ HCC, không phụthuôc nồng độ HBV DNA [122] Tương tự, một nghiên cứu ở bệnh nhân chờ ghépgan tại Mỹ phát hiện ra rằng genotype C của HBV có liên quan với HCC [47] Tuynhiên, một số nghiên cứu lại thấy rằng nguy cơ suốt đời của xơ gan và HCC không

có sự khác biệt giữa các bệnh nhân có genotype B và C [40,103] Trong đó một nghiêncứu tại Đài Loan chứng minh rằng genotype B là phổ biến hơn so với genotype C ởnhững bệnh nhân HCC không xơ gan trẻ (< 35 tuổi) [31]

1.6 Ảnh hưởng trực tiếp của HBV với diễn biến HCC:

- Đột biến PC/BCP: Trong nhiễm HBV mạn tính, có hai loại đột biến tự nhiên xảy

ra dưới áp lực miễn dịch ảnh hưởng đến sự biểu hiện của HBeAg là đột biến PC vàBCP Đột biến PC thường xảy ra ở vị trí nucleotide 1896 chuyển Guanin thànhAdenin (G1896A), mà tạo ra codon dừng TAG dẫn đến ngưng tổng hợp HBeAg Vàđột biến BCP thường gặp nhất nhất là ở 2 vị trí nucleotide 1762 và 1764, làm giảmtổng hợp HBeAg đến 70% [80] Đột biến PC/BCP đã được chứng minh trong nhiềunghiên cứu là liên quan đến diễn tiến XG ở những bệnh nhân VGVRB mạn [58,66],tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây lại chứng minh chỉ có đột biến BCP làm tăngnguy cơ biến chứng XG [39,109]

Nghiên cứu tại Đài Loan trên 250 bệnh nhân mang genotype B và C cho thấy rằng sựxuất hiện đột biến BCP A1762T/G1764A của HBV gặp nhiều hơn ở bệnh nhân manggenotype C so với B Sau khi phân tích hồi quy đa biến, các bệnh nhân có đột biếnA1762T/G1764A liên quan đáng kể với sự phát triển của HCC hơn những ngườikhông mang đột biến (odds ratio, 10,6; 95% CI, 4,92 – 22,86; P < 0,001), cho cả haigenotype B và C [68] Và một số nghiên cứu khác cũng cho thấy đột biến BCP ở vịtrí A1762T/G1764A liên quan có ý nghĩa với sự phát triển của HCC [40,107,122].Tuy nhiên cũng có nghiên cứu chứng minh rằng đột biến BCP liên quan đến XG hơn

là HCC [39] Trong khi đó, vai trò của đột biến PC ở vị trí nucleotide G1896A tiếntriển HCC vẫn còn đang tranh cãi, một số nghiên cứu cho thấy không có sự liên quanvới tiến triển HCC [40,129] và đôi khi là yếu tố làm giảm nguy cơ HCC [77,122].Ngoài ra một số đột biến khác ở vùng PC/BCP như T1753V (C/A/G), C1766T,T1768A, G1862T và G1899A đã được báo cáo liên quan đến tiến triển của bệnh [92]

- Đột biến S: Ngoài các yếu tố thuộc về vi rút phổ biến trên, đột biến gen pre-S của

HBV gần đây đã được chứng minh là có liên quan với sự tiến triển của bệnh gan vàphát triển HCC ở những người nhiễm HBV Một nghiên cứu trên 46 bệnh nhân mangHBV mạn không hoạt động và 106 bệnh nhân nhiễm HBV các giai đoạn khác nhaucủa bệnh gan bao gồm 38 bệnh nhân VGVRB mạn, 18 bệnh nhân xơ gan và 50 bệnhnhân HCC để tìm ra vai trò của đột biến gen pre-S, PC và BCP tới diễn tiến bệnh.Qua phân tích hồi quy đa biến, các bệnh nhân với đột biến gen pre-S và BCP liênquan đáng kể đến tiến triển của bệnh gan trong đó có HCC hơn so với những bệnhnhân không có hai đột biến này Nghiên cứu cũng cho thấy sự kết hợp của nhiều độtbiến tăng nguy cơ tiến triển bệnh gan hơn so với chỉ mang một loại đột biến, đặc biệt

là khi kết hợp với đột biến pre-S [30]

- Đột biến gen X: protein X của HBV do gen X tổng hợp có vai trò quan trọng đối

với sự sao chép và biểu hiện của HBV thông qua kích hoạt và điều hòa hoạt động gencủa vi rút và cả tế bào Protein X được cho là có vai trò quan trọng trong sự phát triểncủa HCC Một nghiên cứu đã báo cáo rằng các đột biến ảnh hưởng đến codon 130 và

131 của gen X chiếm tỷ lệ cao hơn hơn ở những bệnh nhân VGVRB mạn có HCC[55] Gần đây một số nghiên cứu tìm thấy các đột biến của gen X như đột biến mấthay chèn đoạn tạo ra protein X bất thường có tần suất cao hơn ở những bệnh nhân

HCC Các nghiên cứu ở Hàn Quốc đã thông báo rằng nguy cơ HCC tăng khi xuấthiện ≥ 6 đột biến trong 8 đột biến quan trọng của HBV ở những bệnh nhân VGVRBmạn genotype C2 Tám đột biến chính gồm G1613A, C1653T, T1753V, A1762T,G1764A, A1846T, G1896A và G1899A nằm trên vùng core promoter và đoạn gầncủa vùng precore (vùng X/Precore) [92] Một nghiên cứu gần đây cũng chứng minhtám vị trí đột biến của bộ gen HBV bao gồm 1383, 1461, 1485, 1544, 1613, 1653,

1719 và 1753 là yếu tố nguy cơ độc lập của HCC [120]

- Lồng ghép đoạn gen vào nhiễm sắc thể của ký chủ: Hiện tượng lồng ghép được

báo cáo lần đầu tiên vào đầu những năm 1980 [24] Nghiên cứu gần đây cho thấy sựlồng ghép bộ gen của HBV được tìm thấy trong 85% - 90% trường hợp nhiễm HBVmạn có HCC [84] Khả năng lồng ghép bộ gen của HBV vào bộ gen của tế bào gannhiễm HBV mạn đóng vai trò quan trọng trong cơ chế phát triển của HCC, nó trựctiếp làm gián đoạn hoặc thúc đẩy biểu hiện gen của tế bào gan, ảnh hưởng đến quátrình tăng trưởng và biệt hóa tế bào [86]

- Hệ thống thang điểm nguy cơ: Tư vấn bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính về nguy

cơ cá nhân của họ về tiến triển của bệnh gan là thách thức do sự tồn tại của nhiều yếu

tố Nghiên cứu đoàn hệ tại Đài Loan trên dân số 3653 bệnh nhân nhiễm HBV (REVEAL-HBV) đã xây dựng được các toán đồ nomogram để dự đoán nguy cơ HCC

và xơ gan ở các bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính Giới tính, tuổi, tiền sử gia đình cóHCC, thói quen uống rượu, mức ALT huyết thanh, tình trạng HBeAg, nồng độ HBVDNA trong huyết thanh, genotype của HBV được đưa vào mô hình hồi quy Cox Hệ

số hồi quy được làm tròn thành số nguyên và điểm số nguy cơ XG, HCC theo thờigian được tính toán và mô tả trong các toán đồ nomogram [32] Và gần đây thangđiểm đã có những cập nhật mới, trong đó HBsAg đã được sử dụng như một yếu tốnguy cơ, trong đó điểm tương ứng với nguy cơ HCC thấp, trung bình và cao là < 9, 9

- 12 và > 12 điểm [73]

1.7 Các nghiên cứu trong nước về đặc điểm HBV trên dân số VGVRB mạn

có biến chứng xơ gan hay HCC:

Nghiên cứu của tác giả Bùi Hữu Hoàng năm 2004 [11] trên dân số 100 bệnhnhân XG và 100 bệnh nhân HCC có bằng chứng nhiễm HBV (HBsAg dương và hoặcanti-HBc dương) tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả cho thấy 99% bệnh nhân HCC và

94% bệnh nhân XG có HBeAg (-) tuy nhiên trong số các bệnh nhân HBeAg (-) cơ tới82% bệnh nhân ở nhóm HCC và 68% ở nhóm XG vẫn còn HBV DNA (+) Tỷ lệ nghiđột biến PC (HBeAg âm, Anti-HBe dương và HBV DNA dương) ở nhóm HCC là50% cao hơn nhóm XG là 32% Và để xác định mối quan hệ của genotype và biếnchứng XG, HCC có 24 bệnh nhân XG, 38 bệnh nhân HCC và 25 mang HBsAg mạn

đã được làm xét nghiệm genotype Kết quả cho thấy genotype B thường gặp ở nhữngngười mang HBsAg mạn (78,3%) và genotype C chiếm ưu thế ở bệnh nhân XG(56,5%) và HCC (50%) Người mang genotype C có nguy cơ XG cao gấp 4,67 lần

và nguy cơ HCC cao gấp 3,59 lần so với người mang genotype B

Nghiên cứu của Trần Thiện Tuấn Huy và cộng sự năm 2004 [59] trên 115 bệnh nhânnhiễm HBV (87 nam và 28 nữ, tuổi trung bình 45,62 ± 15,8 năm) điều trị nội trú tạibệnh viện Chợ Rẫy (Hồ Chí Minh) và bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) Trong đó có 39bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan cấp, 76 bệnh nhân nhiễm HBV mạn được chiathành các nhóm bao gồm nhiễm HBV không triệu chứng, viêm gan mạn, xơ gan vàHCC Trong nhóm nhiễm HBV mạn, đột biến BCP/PC có tỷ lệ tương ứng là 61,7%

và 32,8% Đột biến BCP, đặc biệt bộ đôi A1762T/G1764A có liên quan với genotype

C (81%, P < 0,001), biến chứng xơ gan và HCC (P < 0,05) Vì thế genotype C ở ViệtNam, với tỷ lệ đột biến tại vị trí 1858 cao (70%), có thể đóng một vai trò quan trọngtrong diễn tiến của bệnh gan như XG và HCC

Nghiên cứu của Bùi Xuân Trường và cộng sự năm 2007 [108] trên 183 bệnh nhânnhiễm HBV từ 16 tỉnh ở miền Bắc Việt Nam (154 nam và 29 nữ, tuổi trung bình 39,5

± 16,5tuổi) được xét nghiệm tại bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội từ tháng 3/2004 đếntháng 5/2005 Các bệnh nhân được phân loại thành 4 nhóm: ung thư tế bào gannguyên phát (n = 48), xơ gan (n = 44), viêm gan mạn tính (n = 29) và mang HBVkhông triệu chứng (n = 62) Kết quả cho thấy genotype B và C chiếm ưu thế trongdân số với tỷ lệ lần lượt là 67,8% và 27,9% Tuổi trung bình ở những bệnh nhân cógenotype B và C là 38,2 và 42,9 tuổi Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh HBeAg và độtbiến G1896A ở bệnh nhân có genotype B cao hơn có ý nghĩa so với genotype C (P <0,05) Các trường hợp mang genotype C nồng độ HBV-DNA cao hơn so với genotype

B Đột biến ở vị trí 1858 thường xuất hiện ở genotype C (62,7%) Các genotype phổbiến ở nhóm mang HBV không triệu chứng và viêm gan mạn là genotype B Sự hiện

diện đột biến A1762T/G1764A tương quan với tiến triển của bệnh, tỷ lệ cao hơn ởnhóm viêm gan vi rút B mạn, xơ gan, HCC Bộ ba đột biến T1753C/A1762T/G1764A

là chiếm tỷ lệ cao hơn trong nhóm XG và HCC so với nhóm viêm gan vi rút B mạn

và mang HBV không triệu chứng

Nghiên cứu của Lê Thị Cẩm Tú năm 2008 [20] trên 128 bệnh nhân nhiễm HBV baogồm 40 người nhiễm VRVGB không triệu chứng, 42 bệnh nhân XG và 46 bệnh nhânHCC tại bệnh viện Chợ Rẫy Kỹ thuật giải trình tự gen của vùng pre-core, core-promoter

và xác định genotype được thực hiện ở 46 bệnh nhân nghi đột biến trên lâm sàng vớiHBeAg (-) và Anti Hbe (+) và HBV DNA (+) Kết quả cho thấy tỷ lệ đột biến pre-core

ở bệnh nhân XG là 19,6%, ở bệnh nhân HCC là 35,7% Tỷ lệ đột biến core-promoter ởbệnh nhân XG là 30,4%, ở bệnh nhân HCC là 52,4% Đột biến pre-core làm gia tăngnguy cơ XG lên 4 lần, gia tăng nguy cơ HCC lên đến 10 lần Đột biến core-promoterlàm gia tăng nguy cơ XG lên 5 lần, gia tăng nguy cơ HCC lên 13 lần Trong các trườnghợp nghi đột biến trên lâm sàng thì genotype B và C chiếm ưu thế với tỷ lệ lần lượt

là 47,8% và 50% Đột biến pre-core liên quan đến genotype B còn đột biến promoter liên quan đến genotype C

core-Nghiên cứu của Đông Thị Hoài An năm 2011[1] trên 409 bệnh nhân nhiễm HBV ởcác bệnh cảnh khác nhau (77 bệnh nhân ở giai đoạn dung nap miễn dịch, 87 bệnhnhân viêm gan cấp, 132 viêm gan mạn, 55 bệnh nhân có biến chứng XG và 58 bệnhnhân có biến chứng HCC) tại ba bệnh viện (Bệnh Nhiệt đới TPHCM, Đại học Y dượcTPHCM và Ung bướu TPHCM) Kết quả cho thấy tỷ lệ genotype C ở nhóm bệnhnhân VG cấp (31,6%), VG mạn (21,3%), XG (24%) và HCC (11,8%) cao hơn ở nhómbệnh nhân dung nạp miễn dịch (p < 0,05) Yếu tố nam và genotype C là 2 yếu tố thuậnlợi để bệnh nhân viêm gan tiến triển qua viêm gan mạn, XG, HCC

Nghiên cứu của Trần Hà Hiếu và Lê Hữu Song năm 2011 [7] trên 94 bệnh nhân nhiễmHBV có biến chứng HCC điều trị tại Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quânđội 108 Kết quả cho thấy các đột biến trên gen HBx được tìm thấy là A1762T,G1764A, C1653T, T1753C/G và C1766T Trong đó các đột biến A1762T, G1764A

và C1653T là thường gặp nhất với tỷ lệ tương ứng là 66%, 83% và 81% Đột biếngen HBx tại các điểm A1762T và G1764A có tỷ lệ cao hơn trên nhóm biệt hóa kém

so với nhóm biệt hóa cao (100% so với 67%, p < 0,05) Đột biến gen HBx không liên

quan đến chức năng gan cũng như tình trạng mang kháng nguyên e Đột biến genHBx có tỷ lệ tương đối cao trên bệnh nhân HCC và có liên quan đến độ biệt hóa của

tế bào gan

Nghiên cứu của Trần Ngọc Ánh năm 2012 [2] trên 279 bệnh nhân viêm gan vi rút Bmạn tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Bạch Mai, loại trừ các bệnh nhân đồng nhiễmHCV, HIV, HAV; xơ gan, HCC Nghiên cứu nhằm khảo sát nồng độ HBsAg, HBV-DNA và mối liên quan giữa 2 yếu tố này ở bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn Kết quảcho thấy nồng độ HBsAg trung bình là 3,66 ± 0,44 log IU/ml và HBV DNA trungbình là 7,3 ± 1,67 log copies/ml Nồng độ HBsAg, HBV DNA ở nhóm HBeAg (+)lần lượt là (3,76 ± 0,45 log IU/ml; 8,08 ± 1,18 log copies/ml) cao hơn nhóm HBeAg(-) (3,46 ± 0,33 log IU/ml; 5,79 ± 1,55 log copies/ml) Không có mối liên quan giữaHBsAg và HBV DNA ở cả 2 nhóm HBeAg (+) và (-) (p = 0,231, r = 0,136) Nồng

độ HBsAg là một dấu ấn mới, độc lập với nồng độ HBV-DNA và đặc hiệu trong theodõi điều trị VGVRB

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Cẩm Hường năm 2017 [14] trên 451 bệnh nhân nhiễmHBV mạn tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM và bệnh viện bệnh Nhiệt đớiTPHCM được phân tầng thành 3 nhóm dân số: nhiễm HBV mạn, nhiễm HBV mạn

có biến chứng XG và nhiễm HBV mạn có biến chứng HCC Nghiên cứu cho thấynhóm XG có tỷ lệ HBeAg âm, nồng độ HBV DNA < 5 log cps/ml, có đột biếnA1762T/G1764A, T1753(A/C/G) nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm không XG.Trong khi đó tỷ lệ có đột biến G1896A không có sự khác biệt giữa 2 nhóm có vàkhông có XG Phân tích đa biến tìm được 3 yếu tố liên quan với XG là HBV DNA >

8 log cps/ml (OR= 0,24; KTC 95% 0,095 0,6), tuổi > 40 (OR= 6,8; KTC 95% 3,3 14,1) và có đột biến bộ ba A1762T/G1764A/T1753V (OR = 2,2; KTC 95% 1,2 - 4,2)

-2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hàng loạt ca (sử dụng dữ liệu hồi cứu và tiến cứu)

2.2 Dân số nghiên cứu:

Bệnh nhân >16 tuổi, được chẩn đoán xác định nhiễm HBV mạn điều trị ngoại trú tạibệnh viện ĐHYD TPHCM

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 5/2016 đến 12/2016

Địa điểm: phòng khám viêm gan Bệnh viện ĐHYD TPHCM

2.4 Tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ:

2.4.1 Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi thỏa các tiêu chuẩn sau:

- Có HBsAg (+) > 6 tháng

- Có theo dõi tại phòng khám Viêm gan BV ĐHYD TPHCM và được xác địnhchẩn đoán xơ gan hoặc ung thư tế bào gan nguyên phát liên quan với HBV

- Có các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp chẩn đoán xơ gan còn bù hay mất

bù và/hoặc xét nghiệm sinh học và hình ảnh học phù hợp với chẩn đoán ungthư tế bào gan nguyên phát

- Đồng ý tham gia nghiên cứu (bệnh nhân tiến cứu)

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có HBV DNA âm tính làm cho không xác định được đột biến hay genotype

- Có đồng nhiễm HCV, HIV hay bằng chứng bệnh gan do các nguyên nhânkhác (rượu, bệnh tự miễn, bệnh sử có dùng các thuốc độc cho gan)

- Bệnh nhân nước ngoài

2.6 Biến số và định nghĩa biến số:

2.6.1 Các biến số dùng trong nghiên cứu:

Đặc điểm dân số và xã hội:

- Tuổi tính là biến liên tục và biến 2 nhóm: ≤ 50 tuổi và > 50 tuổi

- Giới: nam và nữ

- Nơi cư ngụ: có 2 giá trị: TP Hồ Chí Minh và tỉnh thành khác

- BMI: tính theo công thức: BMI = cân nặng/chiều cao2 Trong nghiên cứu BMIđược phân thành 2 nhóm cân nặng bình thường (< 23) và thừa cân và béo phì(≥ 23) dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì của Tổ chức Y tế Thế giới (2000)cho người Châu Á Thái Bình Dương

- Mức độ uống rượu: chia thành 2 nhóm:

- Uống rượu nhiều: > 30g/ngày đối với nam; > 20g/ngày đối với nữ

- Uống rượu ít hoặc không uống rượu

- Với công thức: số gam rượu = thể tích (ml) x độ rượu (chia 100) x 0,8

- Mức độ hút thuốc lá: chia thành 2 nhóm giá trị:

- Hút thuốc lá nhiều: > 20 gói x năm

- Hút thuốc lá ít hoặc không hút

- Bệnh đi kèm: có 2 giá trị có hay không có bệnh đi kèm như: tiểu đường, caohuyết áp

- Tiền căn ung thư gan trong gia đình (bao gồm bố mẹ, anh chị em và con ruột):

có 2 giá trị: có và không

- Triệu chứng lâm sàng: ghi nhận các biểu hiện đau hạ sườn phải, chán ăn, sụtcân, vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết dưới da, báng bụng, phùchân, gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nãogan

- Tình trạng xơ hóa, xơ gan: không xơ gan, có xơ gan Child -Pugh A, B, C

Đặc điểm về nhiễm HBV:

- HBeAg: dương hay âm

- HBV genotype: B, C hay đồng nhiễm B và C, không xác định được

- HBsAg định lượng: đơn vị log IU/ml Biến liên tục hay biến thứ tự gồm 3nhóm: < 2, 2 - 3 và > 3 log IU/ml