Đánh giá giai đoạn bệnh glôcôm góc mở thông qua cận lâm sàng bằng chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH VIẾT TẮTCFSI Combined Function and Structure Index Chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng OCT Optical Coherence Tomog-raphy Chụp cắt lớp cố kết quang học OCTrgc OCT Ret

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi thực hiện dưới sựhướng dẫn của PGS.TS Võ Thị Hoàng Lan

2 Các số liệu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công

bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào

Tác giả

Nguyễn Hoàng Tùng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Cơ chế tổn thương tế bào hạch, sợi trục thần kinh trong bệnh Glôcôm 4

1.2 Các phương tiện chẩn đoán glôcôm 6

1.3 Máy chụp cắt lớp cố kết quang học 7

1.3.1 Máy OCT chuẩn 7

1.3.2 Máy OCT thế hệ mới 8

1.4 Máy đo thị trường Humphrey 9

1.5 Mối tương quan cấu trúc –chức năng và các loại chỉ số 11

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Cỡ mẫu 27

2.4 Thu thập dữ liệu 27

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu 27

2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.4.3 Các biến số định tính thu thập: 28

2.4.4 Phương pháp tính chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng 31

2.4.5 Ví dụ tính số lượng tế bào hạch một trường hợp cụ thể: 33

2.5 Xử lý số liệu: 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 35

3.1 Đặc điểm của mẫu 35

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 35

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 36

3.1.3:Đặc điểm cận lâm sàng mẫu: 37

3.2: Tương quan cấu trúc và chức năng: 40

3.3 Giá trị chỉ số kết hợp cấu trúc – chức năng: 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 47

4.1.1: Phân bố theo độ tuổi 47

4.1.2 Về phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu 48

4.1.3: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 49

4.2 Đặc điểm tương quan cấu trúc và chức năng 53

4.3 Đặc điểm chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng 57

4.4 Ứng dụng của nghiên cứu 60

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 62

ĐỀ XUẤT 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH VIẾT TẮT

CFSI Combined Function and

Structure Index

Chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng

OCT Optical Coherence

Tomog-raphy

Chụp cắt lớp cố kết quang học

OCTrgc OCT Retinal Ganglion Cells Số lượng sợi tế bào hạch tính từ kết

quả chụp OCTPSD Pattern Standard Deviation Độ lệch riêng biệt

RNFL Retinal nerve fibre layer Lớp sợi thần kinh võng mạcSAP Standard automated perime-

try

Thị trường kế tự động tiêu chuẩn

SAPrgc SAP Retinal Ganglion Cells Số lượng tế bào hạch tính từ kết quả

đo thị trườngWrgc Weight Retinal Ganglion

Cells

Số lượng tế bào hạch tính từ kết hợpkết quả OCT và thị trườngHVF Humphrey Visual Fields Thị trường kế Hmphrey

RGCs Retinal Ganglion Cells Tế bào hạch võng mạc

GCC Ganglion Cell Complex Phức hợp tế bào hạch

FDT

perimetry

Frequency DoubleTechnology perimetry

Thị trường kế tần số kép

CFI Central Field Index Chỉ số thị trường trung tâm

Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Tạm dịch

HAP Hodap Aderson Pattela Tiêu chuẩn phân độ giai đoạn

Glôcôm theo Hodap Aderson PattelaSFI Structure Function Index Chỉ số cấu trúc – chức năng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu người bình thường 35

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu bệnh nghiên cứu 36

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu 37

Bảng 4.1: So sánh với các nghiên cứu khác về phân bố bệnh Glôcôm góc mở nguyên phát theo nhóm tuổi 47

Bảng 4.2: So sánh các nghiên cứu về phân bố của Glôcôm góc mở nguyên phát theo giới 48

Bảng 4.3: So sánh các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của Glôcôm góc mở nguyên phát 49

Bảng 4.4: So sánh các nghiên cứu về thị trường của Glôcôm góc mở nguyên phát 51

Bảng 4.5: So sánh các nghiên cứu về độ dày RNFL của Glôcôm góc mở nguyên phát 52

Bảng 4.6: Phân bố Wrgc theo giai đoạn Glôcôm góc mở nguyên phát 54 Bảng 4.7: Biến thiên Wrgc theo tuổi và tình trạng gai thị ở người bình thường54

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: So sánh tương quan số lượng tế bào hạch võng mạc tính theo

OCT và thị trường SAP 40Biểu đồ 3.2: Phân bố số lượng tế bào hạch võng mạc (Wrgc) theo giai đoạn

Glôcôm góc mở 41Biểu đồ 3.3: Phân bố số lượng tế bào hạch võng mạc(Wrgc) theo tuổi 41Biểu đồ 3.4: Phân bố chỉ số cấu trúc – chức năng (CFSI) theo các giai đoạn 42Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC đánh giá giai đoạn nặng – giai đoạn trung bình

44Biểu đồ 3.6: Đường cong ROC đánh giá giai đoạn trung bình – giai đoạn

sớm 45Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC đánh giá mắc bệnh Glôcôm – người bình

thường 46

Sơ đồ 2.1: Quy trình lấy mẫu 30

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Tổn thương lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm phía

dưới tương xứng với tổn thương thị trường phía trên 5

Hình 1.2: Máy Cirrus HD-OCT 5000 7

Hình 1.3: Hệ thống máy đo thị trường Humphrey 10

Hình 1.4: Các thông tin kết quả đo thị trường 11

Hình 1.5: Sơ đồ vị trí phân bố điểm nhạy cảm trong tương ứng của SAP 24-2 trên hình chụp đáy mắt 14

Hình 1.6: Hệ số hiệu chỉnh theo vị trí các điểm 18

Hình 1.7: Tổn thương glôcôm bao trùm gần một nửa thị trường 19

Hình 1.8: Tốc độ biến đổi theo tuổi của VFI trong GPA 20

Hình 1.9: Tương quan phi tuyến giữa MD và số điểm có độ nhạy giảm có ý nghĩa thống kê trên thang độ lệch khu trú 21

Hình 1.10: Ví dụ về hiệu ứng trần của VFI 22

Hình 1.11: Hiệu chỉnh chu biên 24

Hình 1.12: Ví dụ kết quả tính CFSI glaucoma giai đoạn nặng, hình A với CFSI = 74% và hình B với CFSI = 85% 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một bệnh lý về thần kinh thị, bao gồm nhiều yếu tố, thể hiện

bởi sự mất dần số lượng tế bào hạch võng mạc (RGCs) cùng các sợi trục của

nó (đây là các yếu tố cấu thành lớp tế bào thần kinh võng mạc RNFL) vàkhiếm khuyết thị trường tương ứng [45], [48], [52-54] Sự mất dần của sốlượng tế bào hạch có thể xuất hiện trước khi có xuất hiện tổn thương về thịtrường và sự tổn hại cấu trúc có thể xuất hiện trước khi tổn hại chức năng lêntới 5 năm , cách tốt nhất để kiểm soát được bệnh glôcôm là phát hiện sớm vàđiều trị sớm trước khi mất thị lực trầm trọng [26], [27], [46], [52] Vì vậy,việc tìm ra phương pháp để xác định số lượng tế bào hạch bị biến đổi do bệnhglôcôm có thể giúp phát hiện bệnh glôcôm ở giai đoạn sớm và kiểm soátchính xác sự tiến triển của bệnh glôcôm

Chẩn đoán xác định bệnh glôcôm bao gồm dựa vào tổn thương gai thị

và thị trường Bên cạnh việc khám lâm sàng thì hiện nay chẩn đoán hình ảnhđóng vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán sớm và theo dõi bệnhglôcôm Trong đó, đo thị trường là một phương pháp kiểm tra tổn hại chứcnăng thị giác và chụp hình gai thị bằng máy cắt lớp cố kết quang học (OCT)

để kiểm tra tổn hại cấu trúc bằng định lượng chiều dày lớp sợi thần kinh.Thường thì luôn có sự tương xứng giữa sự thay đổi chức năng và cấu trúctrong bệnh glôcôm

Tuy nhiên, ở giai đoạn sớm khi đã có tổn hại về mặt cấu trúc cụ thể làlớp sợi tế bào thần kinh võng mạc(RNFL) nhưng chưa biểu hiện trên thịtrường về mặt chức năng, ngược lại, ở giai đoạn nặng khi biểu hiện tổn hạicấu trúc trên OCT không thay đổi (do hiệu ứng nền) thì thị trường lúc này lại

là phương tiện duy nhất theo dõi bệnh glôcôm Như vậy, các thay đổi về cấu

trúc và chức năng của bệnh glôcôm không phải lúc nào cũng thể hiện tươngđồng với nhau ở các giai đoạn bệnh khác nhau.

Vấn đề được đặt ra là cần có một chỉ số mang tính đại diện kết hợp giữa haikết quả cấu trúc và chức năng để giúp chẩn đoán và phân chia giai đoạn bệnhglôcôm từ giai đoạn sớm đến nặng

Năm 2012, Hook và cộng sự đưa ra chỉ số kết hợp cấu trúc và chứcnăng (CFSI – Combine Fuction and Structure Index) Bằng cách thiết lập mộtcông thức tính dựa trên kết quả tỷ lệ phần trăm mất đi của tế bào hạch võngmạc (qua phép tính của người bệnh so sánh với tổng số lượng tế bào hạchmong đợi ở người bình thường) và chỉ số chức năng của thị trường, từ đó cóthể phát hiện sớm bệnh glôcôm từ những mắt bình thường đến các giai đoạnkhác nhau của bệnh

Với tính thiết thực của chỉ số tương quan giữa cấu trúc và chức năngtrong chẩn đoán bệnh glôcôm, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với cácmục tiêu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu

2 Khảo sát tương quan các thông số cấu trúc (trên OCT) và chức năng(trên HFV) theo các giai đoạn bệnh Glôcôm

3 Đánh giá giá trị của chỉ số cấu trúc – chức năng (CFSI) trong chẩn đoántheo các giai đoạn glôcôm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ chế tổn thương tế bào hạch, sợi trục thần kinh trong bệnh Glôcôm

Glôcôm là một bệnh lý về thần kinh thị bao gồm nhiều yếu tố thể hiệnbởi sự mất dần số lượng tế bào hạch võng mạc (RGCs) và sợi trục của nó; đây

là các yếu tố cấu thành lớp tế bào thần kinh võng mạc (RNFL) và khiếmkhuyết thị trường tương ứng[45], [47], [48], [53], [54] Nhãn áp chỉ là mộtyếu tố nguy cơ

Ở mắt người trưởng thành có khoảng 1 triệu tế bào hạch, được chiathành ba loại tế bào chính: tế bào P (Parvo cellular) chiếm khoảng 80% sốlượng tế bào hạch, tế bào M (Magnocellular) chiếm khoảng 10%, và tế bào K(Koniocellular) chiếm khoảng 10% [17]

Nhiều nghiên cứu đã cho rằng tế bào M và K chịu tác động của bệnhglôcôm sớm nhất vì vậy những test thị trường chuyên biệt cho 2 loại tế bàonày giúp phát hiện tổn thương glôcôm giai đoạn sớm Tuy nhiên, cũng cónhững tác giả khác lại cho rằng do mật độ của tế bào M và K chiếm tỉ lệ nhỏnên khi tổn thương glôcôm mất tế bào hạch khoảng 50% thì hai loại tế bàonày mất ưu thế hơn tế bào P [24]

Mật độ tế bào hạch có liên quan đến chức năng thị giác thực tế trên lâmsàng Khi mất khoảng 25% số lượng tế bào hạch thì có biểu hiện khiếmkhuyết tại gai thị, mất khoảng 35% số lượng tế bào hạch thì bắt đầu có tổnthương trên thị trường ngưỡng white-on-white và khi mất 40% tế bào hạch thìảnh hưởng đến thị lực [23]

Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy sự kích hoạt các tế bào thần kinhđệm, các phản ứng oxy hóa của quá trình miễn dịch, mất các yếu tố dinh

dưỡng thần kinh gây ra thoái hóa đầu thần kinh thị và sự chết có lập trình của

tế bào hạch[36], [59]

Lõm gai là đặc trưng chính trong sự tiến triển bệnh glôcôm Vì vậy các cấutrúc dễ tổn thương của thần kinh thị được quan tâm đặc biệt Những nghiêncứu về cơ chế sinh học của mô vùng lá sàng và trước lá sàng cho thấy sựtương tác của nhãn áp và quá trình lão hóa lên sự tiến triển của lõm gai trongbệnh Glôcôm[50]

Lá sàng củng mạc có cấu trúc đặc biệt gồm nhiều lỗ cho các sợi trục tế bàohạch chui để vào thần kinh thị Tuy nhiên, do cấu trúc giải phẫu vùng nàykhông đồng nhất, mật độ mô nâng đỡ phía trên và dưới đầu thần kinh thị íthơn những vùng khác, nên các lỗ sàng ở đây có khuynh hướng to hơn phíamũi và thái dương Do đó, tổn thương sớm do glôcôm thường ảnh hướng đếncác bó sợi thần kinh trên dưới, đặc trưng bới khiếm khuyết thị trường hìnhcung [50]

Hình 1.1: Tổn thương lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm phía

dưới tương xứng với tổn thương thị trường phía trên [51]

1.2 Các phương tiện chẩn đoán glôcôm

Trước đây, chẩn đoán glôcôm dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

- Trước năm 1980: Chủ yếu dựa vào nhãn áp Nhãn áp cao thì chẩn đoánglôcôm Tuy nhiên, có nhiều trường hợp glôcôm nhưng nhãn áp khôngcao Việc đánh giá nhãn áp phụ thuộc nhiều vào chiều dày giác mạc, nhãn

áp dao động trong ngày, ngưỡng tổn thương nhãn áp khác nhau

- 1980-2000: Chẩn đoán dựa vào tổn thương thị trường và nhãn áp cao.Trong đó tổn thương thị trường là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Glôcôm.Đánh giá glôcôm dựa trên thị trường là chủ quan, có độ nhạy cảm thấptrong những trường hợp glôcôm giai đoạn sớm

- Từ năm 2000 đến nay: đi cùng với sự phát triển khoa học kĩ thuật, ngàycàng có nhiều phương tiện chẩn đoán và theo dõi sự biến đổi của lớp sợithần kinh và tế bào hạch võng mạc Từ đó, glôcôm được chẩn đoán sớmhơn và chính xác hơn khi có tổn thương gai thị, lớp sợi thần kinh và lớp tếbào hạch có hay không khiếm khuyết thị trường kèm theo

Chụp hình gai thị hình nổi là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh chủquan mang tính chất định tính Hạn chế của phương pháp này là cần phải

có môi trường trong suốt, đồng tử dãn, kỹ thuật viên chụp chuyên nghiệp,người đọc có kinh nghiệm

Việc sử dụng các máy chụp cắt lớp võng mạc giúp cho định lượng đượckhông chỉ lớp sợi thần kinh (RNFL) mà còn tế bào hạch võng mạc (RGCs)như các máy chụp cắt lớp laser phân cực (GDx), chụp cắt lớp cố kết quanhọc (OCT), chụp cắt lớp võng mạc Heidelberg (HRT) [5]

Hình 1.2: Máy Cirrus HD-OCT 5000 (Carl Zeiss Meditec)

Optical Coherence Tomograph(OCT)

1.3 Máy chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT)

Năm 1991, nhóm tác giả David Huang và cộng sự đã nghiên cứu ứngdụng OCT trong cắt lớp hai chiều của mô sinh học dựa trên nguyên lý giaothoa kết hợp sóng ngắn của Michelson Đây là một kỹ thuật chẩn đoán hìnhảnh cho ra những hình ảnh cắt xuyên có độ phân giải cao của những cấu trúcbên trong mô sống

Đến năm 1995, Carmen Puliafito và cộng sự đã thực hiện thành côngứng dụng này trong khảo sát mô học võng mạc Từ đó, các thế hệ máy OCT

ra đời với nhiều cải tiến

1.3.1 Máy OCT chuẩn (Time domain OCT)

Năm 2002, máy Stratus OCT thế hệ thứ 3 ra đời với độ phân giải 8-10

µm và có thể đạt 400 lát cắt trong giây, đƣợc sử dụng rộng rãi để chụp cắt lớpvõng mạc cực sau Tuy nhiên, do dựa trên công nghệ time – domain, một

phương pháp thu nhận hình ảnh bề dày mô bằng cách đo thời gian phản hồiánh sáng dựa trên nguyên lý giao thoa kết hợp sóng ngắn nên máy bị giới hạn

về tốc độ

Với mỗi lát cắt liên tiếp, sự chuyển động mắt của bệnh nhân là yếu tốquyết định tính chính xác và chất lượng hình ảnh Sự chuyển động của mắt,phim nước mắt bị khô và chớp mắt đều làm cho chất lượng hình ảnh kém đi

và tăng thời gian chụp ảnh Do đó, mật độ bao phủ võng mạc của OCT chuẩncòn giới hạn [35]

1.3.2 Máy OCT thế hệ mới (Spectral domain OCT)

Năm 2004, thế hệ tiên tiến SD-OCT được đưa vào thực hành lâm sàng.Máy sử dụng công nghệ spectral domain với việc mã hóa quang phổ của ánhsáng bằng sự nhiễu xạ chứ không dùng tấm gương tham chiếu, không cầnphải đo phản xạ những thay đổi giữa các lớp võng mạc trong mỗi lát cắt A-scan Thay vào đó, máy phát hiện biên độ tương đối của nhiều tầng số quanghọc đồng thời trong ánh sáng phản xạ Do đó, có nhiều điểm được thu nhậnđồng thời, toàn bộ độ sâu của lớp võng mạc với mỗi lát cắt A-scan được tínhtoán bằng cách dùng chuyển đổi Fourier (Fourier Transformation) Công nghệnày cải thiện đáng kể tốc độ thu nhập dữ liệu Máy hoạt động nhanh hơnkhoảng 50 lần và có độ phân giải trục tốt hơn so với time domain OCT

Cirrus OCT là một trong những nhãn hiệu thương mại sử dụng côngnghệ này Cirrus OCT được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 2007, đến nay đã

có nhiều thế hệ máy ra đời với tốc độ chụp ngày càng nhanh và độ phân giảingày càng cao Máy Cirrus HD-OCT5000 (Carl Zeiss Meditec, Inc) với độphân giải trục 5µm có thể thực hiện 27.000 lát cắt mỗi giây Nhờ vậy, máy cócác ưu điểm sau:

- Tăng cường chất lượng hình ảnh: do tăng tốc độ chụp ảnh lên cùng với cácsai số đo chuyển động được giảm thiểu, làm cho chất lượng hình ảnh tốt

hơn và phân biệt được các lớp trong võng mạc rõ hơn Mỗi hình ảnh chỉđược chụp trong một phần giây và không phải canh chỉnh các sai số dochuyển động.

- Tăng cường mật độ chụp võng mạc SD-OCT cho phép cắt nhiều lát cắtngang liên tiếp theo mật độ dày hơn để có thể chụp vùng võng mạc rộnghơn Những phương thức chụp phù hợp có khả năng phát hiện ra nhữngsang thương khu trú mà OCT chuẩn có thể bỏ sót

Máy OCT từ trường quang phổ (SD-OCT) có thể chụp được cấu trúccác lớp của võng mạc, như là lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và lớp phứchợp tế bào hạch (GCC – Ganliong cell complex) Lớp phức hợp tế bào hạchđược cấu tạo bởi 3 lớp trong cùng của võng mạc (lớp sợi thần kinh, lớp tế bàohạch và lớp màng rối trong) bao gồm sợi trục, tế bào và nhánh sợi trục của tếbào hạch võng mạc sẽ cho phép đo đạc chính xác các mức độ lõm đĩa, tổnthương viền thần kinh và các sợi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩn đoánglôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh

Ngoài ra, SD-OCT còn cho phép tạo ảnh không gian 3 chiều của võngmạc cần chụp để quan sát các lớp võng mạc rõ hơn Bên cạnh đó, SD-OCTcòn có những chức năng theo dõi diễn tiến của các tổn thương [32], [33],[35], [58]

1.4 Máy đo thị trường Humphrey

Đo thị trường dùng để giúp bệnh nhân phát hiện ra sự tổn thương gây mấtthị trường chu biên hoặc những vùng thị trường đặc trưng làm bệnh nhân cócảm giác bị giới hạn Có hai loại thị trường kế là thị trường kế tĩnh và thịtrường kế động để kiểm tra chức năng của mắt tương đương với vùng thịtrường nhìn thấy Thị trường kế tự động SAP (Standard automated perimetry)với chiến lược SITA 24-2 (Swedish Interactive Threshold Algorithm) vẫn

được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và theo dõi chức năng bệnh nhânmắc bệnh glôcôm [22]

Hình 1.3: Hệ thống máy đo thị trường Humphrey

(Nguồn internet)

Nguyên lý hoạt động thị trường kế Humphrey

Thị trường kế Humphrey xác định độ cảm thụ ánh sáng sai biệt củanhững điểm phân bố trong nhiều vùng của thị trường Độ cảm thụ ánh sángsai biệt tương ứng với khả năng phát hiện một chấm sáng xuất hiện ở nền thịtrường kế được chiếu sáng Do đó, để một chấm sáng có thể được cảm nhận,

độ sáng của nó phải cao hơn nền của máy đo thị trường Ở một độ tương phảnánh sáng nào đó giữa chấm sáng và nền thị trường kế, tiêu sáng được nhậnthấy Khi tiêu sáng chỉ vừa đủ cảm nhận, độ chiếu sáng của nó được gọi làngưỡng mức tới hạn của cảm thụ Khi chấm sáng này sáng hơn nhiều so vớinền, đó là tiêu trên ngưỡng Ngược lại, những tiêu sáng dưới ngưỡng là tiêudưới ngưỡng Độ sáng của tiêu thử sử dụng sẽ xác định loại test áp dụng làtest ngưỡng hay test phát hiện (trên ngưỡng)

Độ nhạy từng điểm giá trị dương (>0) ghi nhận từ cặp biểu đồ chuẩntheo công thức sẽ tính ra được số lượng tế bào hạch võng mạc RGC tươngứng tại vị trí đó [4], [25]

Hình 1.4: Các thông tin kết quả đo thị trường

1.5 Mối tương quan cấu trúc –chức năng và các loại chỉ số:

1.5.1 Mối tương quan giữa cấu trúc và chức năng

Sự bất tương đồng giữa cấu trúc và chức năng luôn xuất hiện trong việctheo dõi kiểm soát bệnh Glôcôm Trong khi thị trường kế SAP thường có độnhạy thấp trong giai đoạn tiến triển bệnh thì cấu trúc cũng có độ nhạy thấp ởgiai đoạn bệnh tiến triển nặng [41] Vai trò của lâm sàng chẩn đoán cấu trúc

và chức năng được ghi nhận từ nghiên cứu so sánh giữa đo lường chẩn đoán

Từ kết quả đo thị trường như hình trên, chúng tôi lấy giá trị từng điểm của

52 điểm(trừ 2 điểm mù) trong biểu đồ chuẩn số 2 và giá trị MD được lấy từ mục các chỉ số chung số 5 phía trên để đưa vào công thức tính tế bào hạch

võng mạc từ kết quả đo thị trường.

cấu chúc và chức năng để tính toán lượng tế bào hạch võng mạc trong bệnhglôcôm[41] Trong nghiên cứu này, phân tích về mối liên quan giữa dữ liệukết quả đo thị trường và số lượng tế bào hạch chỉ ra rằng, tại thời điểm sớmcủa bệnh, dấu hiệu mất tế bào hạch võng mạc tương ứng với sự thay đổi rấtnhỏ trên kết quả đo thị trường Điều đó cũng tương đồng với nhiều nghiêncứu chỉ ra rằng sự thay đổi đĩa thị hay lớp sợi thần kinh võng mạc thườngđược phát hiện trước khi có sự xuất hiện của các dấu hiệu tổn thương thịtrường [29], [31], [34], [37], [39], [42], [44], [56], [60]

Độ nhạy kém của thị trường trong phát hiện tổn thương glôcôm ở giaiđoạn sớm được giải thích bởi thang đo được sử dụng cho máy đo thị trường

Độ rộng của cường độ kích thích đã được đưa vào thử nghiệm tiêu chuẩn củamáy đo thị trường, cường độ kích thích được thu nhỏ bằng phép biến đổilogarit để decibel đơn vị giảm dần theo quy trình bậc thang cường độ chophép đo ngưỡng cũng như phát hiện cường độ ngưỡng cuối cùng Một số nhànghiên cứu cho rằng rằng phép đo như vậy có thể làm sai lệch mối tươngquan giữa các phép đo cấu trúc và chức năng trong bệnh glôcôm[25], [28],[31], [39], [40], [57] Thang đo logarit làm nổi bật những thay đổi độ nhạytrong kết quả thị trường ở các giá trị decibel thấp và giảm thiểu những thayđổi ở mức decibel cao, sao cho số đo có thể phù hợp hơn để phát hiện tổnthương vừa phải đến nặng Ngược lại, phân tích mối quan hệ giữa độ dày lớpsợi thần kinh võng mạc và ước lượng số lượng tế bào hạch võng mạc đã chỉ rarằng các công cụ hình ảnh có thể được sử dụng để đánh giá thông tin về mấtlớp sợi thần kinh trong giai đoạn sớm, trong khi khi đánh giá trên thị trường

có thể bị bỏ qua Ở giai đoạn vừa phải đến nặng của bệnh, việc đánh giá tổnthương tiến triển với SD-OCT trở nên ít hữu ích hơn khi lớp sợi thần kinh bịảnh hưởng bởi hiệu ứng sàn và thường không thể phát hiện những thay đổithêm

Một báo cáo bởi Harwerth cùng cộng sự năm 2010[30] đã ủng hộ chonhững nhận định này Trên thực tế, tác giả đã chứng minh rằng phép đo cấutrúc, chức năng đều có tính tương đồng như nhau khi được sử dụng đo lường

sự mất lớp sợi thần kinh trên OCT cũng như giảm độ nhạy trên thị trường,đồng thời có thể tính toán cả sự ảnh hưởng của thoái hoá, hiệu ứng chu biêntrong việc ước lượng số lượng tế bào hạch bị giảm Trong một loạt các nghiêncứu, tác giả đã chứng minh rằng ước lượng số lượng tế bào hạch võng mạc bịgiảm từ kết quả đo bằng thị trường kế Humphrey tương quan chặt chẽ vớiviệc ước lượng số lượng tế bào hạch võng mạc giảm sút từ phép đo chiều dàylớp sợi thần kinh võng mạc bằng OCT[30] Các kết quả nghiên cứu của tácgiả đã cung cấp một công thức chung để mô tả kết quả của phép đo cấu trúc

và chức năng nhằm tính toán số lượng tế bào hạch võng mạc

Ngoài ra, nghiên cứu của tác giả Luciano Moreira Pinto và cộng sự[38] năm 2014 cũng khẳng định mối tương quan giữa kết quả lâm sàng HFV

và OCT thể hiện qua hình 1.9

Hình 5

Sơ đồ vị trí của sự phân bố điểm nhạy cảmtrong 24-2 SAP (A) và ma trận FDT perimetry(B) chồng lên trên hình chụp đáy mắt của mắttrái Một bản đồ đại diện của OCT RNFL chiathành sáu góc phần tư (C) và phân bố điểmnhạy sáng trường tương ứng (D) Chấm trắngtròn nhỏ là các điểm của thị trường SAP, vàhình vuông là các điểm của thị trường FDT

Hình 1.1 : Sơ đồ vị trí phân

bố điểm nhạy cảm trong

tương ứng của SAP 24-2

trên hình chụp đáy mắt

1.5.2 Các chỉ số cấu trúc, chức năng

1.5.2.1 Chỉ số cấu trúc – chức năng (Structure Function Index–SFI)[43]

Chẩn đoán glôcôm hiện tại chủ yếu dựa trên kết hợp tổn thương của cảcấu trúc thị thần kinh và chức năng của mắt bằng kết quả chụp OCT và đo thịtrường tự động

Nghiên cứu của tác giả Michael V Boland và Harry A Quigley dựa trênkết quả đo 1499 mắt nghi ngờ và 895 mắt đã được chẩn đoán glôcôm tại mộttrung tâm Mỗi mắt được chụp hình gai thị bằng máy Heidelberg RetinalTomograph (HRT) và đo thị trường bằng thị trường kế tự động Một chỉ số đolường mới bằng cách kết hợp kết quả của hai phương pháp này, gọi là chỉ sốcấu trúc và chức năng, được thực hiện dựa trên 3 bước: (1) tính khả năng mắcphải cho từng điểm bất thường xuất hiện trên thị trường, (2) tính khả năngmắc phải của từng vùng trong 6 vùng gai thị được khảo sát bằng HRT, (3) kếthợp những điểm và vùng có khả năng mắc phải này và so sánh với giải phẫucủa lớp tế bào hạch Chỉ số cấu trúc– chức năng được so sánh với HRT và thịtrường bằng phân tích ROC

Những trường hợp được chẩn đoán bằng nhiều cách khác đã thì nhậnthấy không trùng khớp Dựa trên sự phân bổ các giá trị của nghiên cứu trongdân số với giai đoạn trung bình, chỉ số cấu trúc chức năng có thể phát hiện tốthơn ngay cả phân biệt với một vài bệnh lý thị thần kinh khác

Chỉ số cấu trúc - chức năng hữu ích cho việc chẩn đoán lâm sàng củaGlôcôm bằng cách kết hợp cấu trúc lớp sợi đầu thị thần kinh và kết quả thịtrường Với việc làm như vậy, chỉ số giúp nhận biết những thay đổi của bệnhnhân tốt hơn thực hiện đo thị trường hoặc chụp hình ảnh đầu thị thần kinh mộtcách đơn lẻ Việc phân tích những dữ liệu hữu ích này giúp chúng ta quyếtđịnh việc kết hợp chỉ số cấu trúc chức năng có thể phát triển thành tiêu chuẩnchẩn đoán Glôcôm

1.5.2.2 Central Field Index (CFI) – Chỉ số thị trường trung tâm[21]:

Dựa trên nghiên cứu của tác giả de Moraes và cộng sự tiến cứu trênbệnh nhân glôcôm bị tổn thương thị trường trung tâm; theo dõi trên kết quả

đo thị trường 24-2 và ít nhất 5 kết quả thị trường 10-2 cho thấy: Chỉ số thịtrường trung tâm được tìm ra dựa trên việc tính toán độ sâu tổn thương củanhững người cùng độ tuổi tại các điểm được đo của các thị trường trung tâm10-2 Độ nhạy tại các điểm này được hiệu chỉnh dưới dạng tỷ lệ phần trămgiống như cách mô tả chỉ số thị trường:

Cơ sở lý thuyết của sự hiệu chỉnh này là sự phóng đại không gian của

vỏ não thùy chẩm Để chuẩn hóa, tác giả đã thiết lập một phương trình tuyếntính cố định được thiết lập cho mối tương quan giữa mức độ thay đổi của chỉ

số thị trường trung tâm (%/năm) và những yếu tố nguy cơ đã được biết trước

để theo dõi tiến triển bệnh glôcôm trong một quần thể đã được chẩn đoánbệnh với ít nhất có 5 kết quả thị trường trung tâm 10-2 Để đánh giá chỉ số thịtrường trung tâm có bị ảnh hưởng bởi đục thể thủy tinh giống như với độ lệchtrung bình (MD), nghiên cứu đã thiết lập một ước lượng đánh giá so sánh chiamức độ thay đổi của chỉ số thị trường trung tâm thành 3 nhóm: (1) nhóm cóđục thể thủy tinh, (2) nhóm đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, (3) nhóm đã được

mổ đục thể thủy tinh trong nhóm giữa

- Nghiên cứu chỉ số thị trường trung tâm được tính toán trên 176 mắt của

142 bệnh nhân Sự thay đổi có ý nghĩa của chỉ số thị trường trung tâmtrong mẫu nghiên cứu là -1,10%/năm (Độ tin cậy 95%, -1,03 tới -1,16%/năm) Nhãn áp cao (P<0,001) là dấu hiệu liên quan với sự thayđổi nhanh hơn của chỉ số thị trường trung tâm Ngược lại, tình trạngcủa thể thủy tinh lại không ảnh hưởng tới mức độ thay đổi của chỉ sốthị trương trung tâm(P>0,100)

- Chỉ số thị trường trung tâm được nghiên cứu phát triển như một chỉ sốmới để theo dõi tiến triển của thị trường trung tâm mà không bị ảnhhưởng bởi sự xuất hiện đục thủy tinh thể hoặc đã phẫu thuật đục thểthủy tinh, yếu tố đặc biệt quan trọng liên quan đến tiến trình theo dõibệnh Glôcôm Chỉ số mới này có thể trở nên hữu dụng trong việc quản

lý bệnh Glôcôm Đặc biệt khi kết hợp với theo dõi kết quả tiến triểntrên thị trường kế tĩnh

1.5.2.3 Visual Field Index (VFI)- Chỉ số thị trường:

- Năm 2008, nhận thấy những hạn chế của MD trong đánh giá tiến triểnglôcôm do chịu ảnh hưởng của tình trạng đục thể thủy tinh, Bengtson

và Heijl đã giới thiệu chỉ số VFI để phần nào thay thế MD VFI đượctích hợp vào phần mềm Statpac của thị trường kế Humphrey 30 – 2 và

24 – 2 test SITA (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA) Khác với MD dựatrên đơn vị dB, VFI đánh giá tổn hại thị trường qua số phần trăm độnhạy cảm ánh sáng mất đi tương đối so với quần thể người khỏemạnh[20]

- Để tính VFI, nhóm nghiên cứu đã khảo sát các điểm bình thường vàđiểm bất thường trên thị trường và đánh giá theo thang độ lệch khu trú.Những điểm có ngưỡng nhạy cảm trong giới hạn người khỏe mạnh trênthang độ lệch khu trú sẽ được tính là có nhạy 100% Những điểm tổnthương hoàn toàn có ngưỡng nhạy cảm < 0 dB được tính là có độ nhạy0% Những điểm với độ nhạy giảm có ý nghĩa thống kê nhưng chưa tổnthương hoàn toàn được xác định là những điểm có p < 0.05 trên thang

độ lệch khu trú Mức độ nhạy cảm với ánh sáng của những điểm nàyđược tính theo công thức[20] :

100 – [(Độ lệch toàn bộ là giá trị tuyệt đối của tổng số độ lệch, ngưỡng người binh thường cùng lứa tuổi là hệ số chặn – (hệ số tuổi * tuổi bệnh nhân)]

Hình 1.6: Hệ số hiệu chỉnh theo vị trí các điểm (A: hiệu chỉnh trung tâm;

- Tuy nhiên vai trò của các điểm trên thị trường không như nhau Do vậymỗi điểm sẽ có một hệ số tùy theo vị trí gần hay xa trung tâm của mình(Hình 6A) Cơ sở lý thuyết của sự hiệu chỉnh này là sự phóng đạikhông gian của vỏ não thùy chẩm Sự phóng đại này được giả định cóthể phản ánh mật độ tế bào hạch và số lượng tế bào thần kinh trong mộtkhu vực của vỏ não thùy chẩm có thể đáp ứng kích thích từ các điểmtrên thị trường 4 điểm trong cùng, không bao gồm đánh giá ngưỡnghoàng điểm có hệ số 3.29 Hệ số giảm dần từ trung tâm ra ngoại vi từ1.28, 0.79, 0.57 tới 0.45 ở ngoài cùng Ảnh hưởng của sự hiệu chỉnhcác điểm trong tính VFI được thể hiện rõ nhất ở khu vực cạnh hoàngđiểm (Hình 7)[20]

Hình 1.7: Tổn thương glôcôm bao trùm gần một nửa thị trường nhưng

các điểm cạnh trung tâm lại ở trong giới hạn bình thường VFI không hiệu chỉnh là 50.3% trong khi VFI hiệu chỉnh theo vị trí các điểm gần/xa

- VFI là trung bình của tất cả các mức điểm theo phần trăm Thị trườngbình thường có VFI đạt 100% trong khi thị trường mù là 0% Do dựatrên thang độ lệch khu trú và sử dụng hệ số hiệu chỉnh cho các điểmgần/xa trung tâm nên VFI ít chịu ảnh hưởng của đục thủy tinh thể và cóthể phản ánh trung thực tổn thương của tế bào hạch Đây là một chỉ sốtin cậy, có khả năng phân tích xu hướng biến đổi để phát hiện tiến triển

tổn thương nặng lên của thị trường do VFI biểu diễn không chỉ số phầntrăm nhạy cảm mất đi mà còn thể hiện tốc độ mất đi theo độ dốc củađường đồ thị đi xuống (dốc tuyến tính VFI) (Hình 8).

Hình 1.8: Tốc độ biến đổi theo tuổi của VFI trong GPA (Guided

Progres-sion Analysis – Phân tích xu hướng tiến triển) (Theo Review of

Ophthal-mology- nguồn internet)

- Mặc dù vậy, VFI cũng có những hạn chế nhất định Ở những trườnghợp có tổn thương thị trường trầm trọng với MD giảm sâu < -20 dB,giá trị VFI có thể dao động vì mọi tính toán chuyển từ thang độ lệchkhu trú sang thang độ lệch toàn bộ Vậy căn cứ vào đâu để chọn mốc -

20 dB của MD? Khi khảo sát 307 bản ghi thị trường của 30 mắt,Bengtsson và cộng sự nhận thấy số điểm có mức độ nhạy cảm giảm có

ý nghĩa thống kê trên thang độ lệch khu trú tăng dần cho tới khi MDchạm ngưỡng -20 dB sau đó giảm dần khi tổn thương tiếp tục tiến triển(Hình 11 ) Do vậy, khi MD < -20 dB, thuật toán tìm VFI phải chuyển

từ dựa vào thang độ lệch khu trú sang thang độ lệch toàn bộ[20]

Hình 1.9: Tương quan phi tuyến giữa MD và số điểm có độ nhạy giảm có

ý nghĩa thống kê trên thang độ lệch khu trú[20]

- Theo nghiên cứu của Rao và cộng sự, khi MD chuyển từ > - 20 dBsang < - 20 dB, VFI dao động từ 3 – 33% (trung vị 15%) Sự khác biệtgiữa số điểm có ngưỡng nhạy cảm ánh sáng bình thường ở thang độlệch khu trú (MD > - 20 dB) và thang độ lệch toàn bộ (MD < - 20 dB)

có ảnh hưởng đáng kể tới sự dao động của VFI[49]

- Một hạn chế khác của VFI là ở giai đoạn nhẹ, VFI có hiệu ứng trần(ceiling effect) nên nhiều trường dù đã có tổn thương sớm nhưng giá trịVFI vẫn cao Theo các nghiên cứu của Artes [19] và Marina[55], hiệuứng trần làm giảm độ nhạy của VFI trong theo dõi tiến triển glôcôm ởgiai đoạn sớm Dưới đây là ví dụ minh họa về hiệu ứng trần (Hình 10).Trên bệnh nhân này tuy VFI bằng 95% nhưng đã có đầy đủ tiêu chuẩnchẩn đoán tổn hại thị trường glôcôm của Anderson và Patella bao gồm:GHT ngoài giới hạn bình thường, PSD < 5%, một chùm 3 điểm cạnhtrung tâm trên thang độ lệch khu trú với p < 0.5% Như vậy nếu chỉ dựavào VFI thì hoàn toàn có thể bỏ sót tổn thương ở giai đoạn sớm của

bệnh nhân Để khắc phục hiệu ứng trần, Tuohy và cộng sự [61] đã thửtăng hệ số hiệu chỉnh cho các điểm ở chu biên và giảm ở trung tâm(Hình 6C) nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy không loại trừ được hoàntoàn hiệu ứng trần bằng cách này Do vậy khi theo dõi tiến triển glôcômbằng VFI cần phối hợp với đánh giá tổng thể bản ghi thị trường và sửdụng các chỉ số thị trường khác.

Hình 1.10: Ví dụ về hiệu ứng trần của VFI

1.5.2.4 Combined Function and Structure Index(CFSI) – Chỉ số kết hợp

giữa cấu trúc và chức năng

- Nghiên cứu nhằm giới thiệu và đánh giá một chỉ số kết hợp giữa cấutrúc và chức năng(CFSI) để phân độ và đánh giá tổn thương của bệnhGlôcôm

- Nghiên cứu mô tả 333 mắt bị Glôcôm ( 295 mắt có tổn thương thịtrường và 38 mắt tiền tổn thương thị trường) và 330 mắt bình thường.Tất cả các mắt đều được đo thị trường kế tiêu chuẩn tự động(SAP) vàchụp gai thị bằng máy cố kết quang học(SDOCT) trong vòng 6 tháng.Ước lượng số lượng tế bào hạch võng mạc được tính từ cả kết quả đothị trường với chụp lớp sợi thần kinh quanh gai bằng máy cố kết quanghọc và sử dụng một công thức điều chỉnh để ước lượng tổng số tế bàohạch võng mạc cho từng mắt Chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năngđược tính ra kết quả phần trăm mất đi của tế bào hạch võng mạc quaphép tính so sánh với tổng số lượng tế bào hạch mong đợi ở người bìnhthường Đánh giá chỉ số kết hợp giữa cấu trúc - chức năng để phát hiệnbệnh Glôcôm từ mắt bình thường, các giai đoạn khác nhau của bệnhđược mô tả bởi phân tích đường tròn ROC.

- Ý nghĩa kết quả của chỉ số kết hợp giữa cấu trúc và chức năng thể hiệnkết quả ước lượng phần trăm mất đi trên tổng số tế bào hạch võng mạc

là 41% đối với nhóm bệnh có tổn thương thị trường và 17% đối vớinhóm bệnh tiền thị trường có ý nghĩa thống kê (P<0,001) Cả hai kếtquả đều thể hiện độ nhạy cao hơn chỉ số kết hợp giữa cấu trúc - chứcnăng trong nhóm người bình thường (P<0,001) Chỉ số kết hợp giữacấu trúc - chức năng chiếm một vùng rộng của đường cong ROC hơnnhững chỉ số độc lập của cấu trúc và chức năng trong đánh giá bệnhnhân có tổn thương thị trường, tiền thị trường và phân biệt khác nhaugiữa các mức độ bệnh từ giai đoạn sớm , trung bình và nặng của mấtthị trường

- Vì vậy, chỉ số kết hợp giữa cấu trúc và chức năng có vai trò hiệu quảhơn so với sử dụng riêng kết quả đo lường cấu trúc và thị trường

đểmđánh giá Glôcôm tổn thương thị trường, tiền thị trường cũng nhưcác giai đoạn bệnh khác nhau.

- Để ước lượng được số lượng tế bào hạch từ kết quả đo thị trường, cầnphải khử được hiệu ứng chu biên của từng điểm có độ nhạy dB nênhiệu ứng chu biên của tất cả các điểm trong kết quả đo thị trường SAPđược tính theo sơ đồ hiệu chỉnh chu biên ở hình 11 của tác giả AndrewTurpin và cộng sự [18] chia theo độ :

Hình 1.11: Hiệu chỉnh chu biên ( Andrew Turpin và cộng sự - 2003)

- Phát triển của chỉ số kết hợp giữa cấu trúc và chức năng để đo lườngbệnh được dựa trên thí nghiêm tiên khởi của Harwerth và cộng sự trongviệc thuyết minh và công nhận của một liên kết mới giữa cấu trúc vàchức năng trong bệnh Glôcôm Dựa trên một thí nghiệm lâm sàng trênkhỉ, tác giả nhận thấy đầu tiên là sự liên quan giữa độ nhạy trên thịtrường kế SAP với số lượng RGC để đánh giá chức năng của độ nhạyvõng mạc Kết quả thí nghiệm sau đó được chuyển đổi sang thành việc

đo thị trường cho người

- Một ví dụ minh họa về kết quả tính CFSI của tác giả Meideros và cộng

sự[40] với 2 ca Glôcôm giai đoạn nặng có kết quả thị trường khácnhau, tuy nhiên OCT chỉ đo được kết quả RNFL 50 micromet giốngnhau và kết quả CFSI thì hoàn toàn khác nhau

Hình trên mô tả kết quả giữa hai bệnh nhân có cùng kết quả RNFL trung bình đo được là 50 micromet, chạm hiệu ứng sàn của kết quả OCT Kết quả thị trường khác nhau, bệnh nhân A có VFI là 53% - bệnh nhân B có VFI là

Hình 1.12: Ví dụ kết quả tính CFSI glaucoma giai đoạn nặng,hình A với CFSI = 74% và hình B với CFSI = 85%

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị Glôcôm góc mở nguyên phát tạikhoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh từ tháng 09/2018 đến06/2019 Bệnh nhân thuộc dân số mục tiêu đồng ý tham gia nghiên cứu, thỏacác tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

Mẫu nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn

đoán Glôcôm góc mởnguyên phát

Nhóm chứng gồm các mắt của đối tượng bình thường trong dân số(làngười nhà của bệnh nhân, nhân viên y tế, sinh viên, ) với kết quả tầm soátmắt khỏe mạnh và nhãn áp dưới 22mmHg ở cả 2 mắt.

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu

- Kết quả thị trường đo bằng thị trường kế SAP không đáng tin cậy (mấtđịnh thị > 33% , dương tính giả và âm tính giả > 15%, trừ trường hợpngoại lệ âm tính giả > 33% được chấp nhận khi thị trường thể hiện giaiđoạn tiến triển nặng với MD < -12dB)

- Trong đó sai sót loại I α=0.05 và sai sót loại II β= 0.2, hằng số C = 7.85

- Theo nghiên cứu của Meideros và cộng sự thì hệ số tương quan làr=0,89[46] Thay vào công thức tính được cỡ mẫu n=23,5 tương đương tốithiểu 24 mắt bị Glôcôm góc mở Số mẫu chứng làm dữ liệu bình thườngtối thiểu bằng ½ số lượng mẫu bệnh tương đương 12 mắt Trong nghiêncứu này chúng tôi lấy được 39 mắt thuộc nhóm bệnh và 20 mắt thuộcnhóm chứng

2.4 Thu thập dữ liệu:

2.4.1 Phương tiện nghiên cứu:

- Kính sinh hiển vi, nhãn áp kế Goldmann, kính volk 90D, zeiss 4 gương

- Bộ dụng cụ đo khúc xạ

- Máy đo thị trường tự động Humphrey

- Máy chụp cắt lớp võng mạc Cirrus HD model 5000 của Carl Zeiss tec, Inc.

Medi-2.4.2 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Tiến hành chọn mẫu theo các tiêu chuẩn nêu trên

- Thử thị lực và chỉnh kính

- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldmann

- Khám gai thị bằng sinh hiển vi với kính Volk 90D

- Đo thị trường bằng thị trường kế Humphrey, test ngưỡng 24-2

- Chụp OCT bằng máy Cirrus HD model 5000 của Carl Zeiss Meditec, Inc

- Các biến số định lượng thu thập từ OCT:

Chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh võng mạc quanh gai thị

- Các biến số định lượng thu thập từ thị trường humphrey SAP 24-2:

+ Mean deviation - MD

+ Visual field index - VFI

+ Độ nhạy của tất cả 54 điểm của thị trường 24-2 trong dữ liệu thô+ Hiệu ứng chu biên được hiệu chỉnh theo 4 độ: 30, 90, 150, 210 và

270độ (theo hình 13)

- Tất cả mẫu bệnh và mẫu chứng (làm database) chưa từng điều trị canthiệp phẫu thuật nội nhãn và nằm trong tiêu chuẩn chọn mẫu, được lấytheo trình tự sau:

+ Bệnh nhân được khám lâm sàng: đánh giá giác mạc trong khôngsẹo,tiền phòng sạch, soi góc bằng kính 4 gương với góc mở, thủytinh thể chưa đục, soi đáy mắt bằng kính volk với võng mạc bìnhthường và đánh giá gai thị có ghi nhận tỷ lệ lõm đĩa C/D

+ Bệnh nhân được giải thích cụ thể và được chỉ định làm cận lâm sàngđánh giá, bao gồm chụp OCT gai thị để ghi nhận chiều dày lớp sợithần kinh(RNFL) trung bình và đo thị trường bằng thị trường kếHumphrey matrix 24-2 để ghi nhận các biến số nghiên cứu(GHT,VFI, MD và độ nhạy từng điểm trên thị trường) Với điều kiệnkết quả OCT và thị trường thỏa tiêu chuẩn được sử dụng trongnghiên cứu

+ Từ kết quả chiều dày trung bình lớp sợi thần kinh (RNFL) trên OCTgai thị chúng tôi tính được tổng số sợi tế bào hạch theo công thức

(mục 2.4.4) và độ nhạy từng điểm trên thị trường, MD, PSD chúng tôi tính ra được tổng số tế bào hạch theo công thức(mục 2.4.4)

+ Từ kết quả tổng số sợi tế bào hạch và số tế bào hạch chúng tôi sẽ

tính ra số lượng tế bào hạch của bệnh nhân bằng công thức (mục 2.4.4) chuẩn hóa kết quả từ Oct và thị trường.

- Kết quả tổng số tế bào hạch tính trên mẫu người bình thường sẽ đượcchia vào các nhóm tuổi <40, 40-49, 50-59 và >= 60 để tính trung bình

số lượng tế bào hạch làm dữ liệu nền (database) cho các nhóm tuổi đó

- Sau đó áp dụng công thức (mục 2.4.4) chúng tôi sẽ tính được chỉ số kết

hợp cấu trúc và chức năng(CFSI) cho từng bệnh nhân Glôcôm góc mởtrong lô nghiên cứu để nhập vào SPSS

Sơ đồ 2.1: Quy trình lấy mẫu

Lấy các số liệu dịch

tể, hỏi tiền sử, bệnh sử

Bệnh nhân được chẩnđoán glaucomanguyên phát góc mở

Đo thị lực, chỉnh kính,

đo nhãn áp, khámbằng kính sinh hiển

vi, làm xét nghiệm thịtrường ngưỡng 24-2,chụp OCT

Thỏa các tiêu chí chọnmẫu và tiêu chí loại

trừ

Ghi nhận số liệu vàophiếu thu thập, xử lý số

liệu

2.4.4 Phương pháp tính chỉ số kết hợp cấu trúc và chức năng[40]:

- Công thức dưới đây được dùng để ước tính tổng số tế bào hạch võng mạc(RGC somas) đo được trên vùng võng mạc tương ứng với vị trí thị trườngđược đo bởi thị trường kế SAP tại một vòng cảm thụ võng mạc ec và từng

độ nhạy s tính theo dB:

Bằng việc áp dụng công thức này, chúng ta có thể ước lượng toàn bộ sốlượng tế bào hạch võng mạc bằng cách cộng dồn tất cả 54 điểm thị trường củamắt

Phần cấu trúc được sử dụng để ước lượng số lượng sợi trục tế bào hạchdựa trên kết quả chiều dầy lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) đo được trênmáy OCT Có các yếu tố gây nhiễu khi được chụp OCT là ảnh hưởng của lãohóa đến mật độ sợi trục tế bào hạch và ảnh hưởng trong giai đoạn nặng trênmối liên quan giữa thành phần là tế bào thần kinh và không phải tế bào thầnkinh trong chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc đo được bằng máy OCT Đểước tính số lượng sợi trục tế bào hạch (RGC axons) thông qua kết quả đochiều dày RNFL bằng OCT, chúng ta sử dụng công thức sau:

Trong công thức trên, m và b lần lượt mô tả trục tung và trục hoành trong đồ thị biểu đạt độ tương quan chức năng giữa số lượng tế bào hạch (gc) dưới dạng dB và độ nhạy của thị trường (s) bằng dB với vòng cảm thụ võng mạc đã được cung cấp (ec).

m = [0.054*(ec*1.32)] + 0.9

b = [-1.5*(ec*1.32)] - 14.8

gc = {[(s-1)-b]/m} + 4.7SAPrgc= 10^ 𝑔𝑐 ∗ 0.1