Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy người lớn có đột biến gen flt3 itd tại bệnh viện truyền máu – huyết học thành phố hồ chí minh

Đây là một bệnh không đồng nhất về mặt di truyền họccũng như sinh học phân tử, trong đó đột biến gen và nhiễm sắc thể gây ra các rốiloạn về tăng trưởng, biệt hóa của các tế bào tiền thân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Người làm nghiên cứu

HỒ CHÂU MINH THƯ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA 3

1.2 LỊCH SỬ 3

1.3 DỊCH TỄ 4

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 4

1.5 SINH LÝ BỆNH 5

1.5.1 Sự tăng sinh không thích hợp 6

1.5.2 Sự ngừng biệt hoá 7

1.5.3 Thoát khỏi sự chết theo chương trình 7

1.5.4 Sự tự làm mới 7

1.5.5 Mất kiểm soát chu kì tế bào 7

1.5.6 Bộ gen không ổn định 8

1.5.7 Sự phát tán tế bào ung thư 8

1.6 ĐỘT BIẾN FLT3-ITD 8

1.6.1 Cấu trúc gen FLT3 8

1.6.2 Cơ chế tự ức chế vùng cận màng 10

1.6.3 Đột biến FLT3-ITD trong bệnh BCCDT 10

1.6.4 Đột biến NPM1 trong nhóm BCCDT có đột biến FLT3-ITD 14

1.7 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 15

1.7.1 Hội chứng suy tủy 15

1.7.2 Tổn thương, xâm lấn ngoài tủy 16

1.7.3 Triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu 16

1.7.4 Triệu chứng do ly giải tế bào khối u 16

1.8 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC 16

1.8.1 Huyết đồ 16

1.8.2 Xét nghiệm tủy xương 17

1.8.3 Di truyền tế bào và sinh học phân tử 18

1.9 CHẨN ĐOÁN 19

1.10 PHÂN LOẠI 20

1.10.1 Phân loại theo FAB (French – American – British) 20

1.10.2 Phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016 [10] 21

1.11 TIÊN LƯỢNG 22

1.12 ĐIỀU TRỊ 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 27

2.2 CỠ MẪU, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Dân số nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 28

2.2.4 Thời gian nghiên cứu 28

2.3 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN 28

2.3.1 Các xét nghiệm được tiến hành để khảo sát đột biến FLT3-ITD 30

2.3.2 Phác đồ điều trị, theo dõi 34

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 35

2.4.1 Nguồn số liệu 35

2.4.2 Định nghĩa các biến số nghiên cứu 35

2.4.3 Xử lý và trình bày kết quả số liệu nghiên cứu 38

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 39

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán 40

3.1.4 Biểu hiện sinh học lúc chẩn đoán 41

3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN FLT3-ITD DỰA TRÊN KÍCH THƯỚC, MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN VÀ CÓ KÈM ĐỘT BIẾN NPM1 42

3.2.1 Tỉ lệ đột biến gen FLT3-ITD dựa trên kích thước, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1 42

3.2.2 So sánh tương quan giữa từng yếu tố: tuổi, giới, đặc điểm sinh học với đột biến gen FLT3-ITD 43

3.3 ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BN BCCDT CÓ ĐỘT BIẾN FLT3-ITD 46

3.3.1 Đáp ứng sau tấn công 7+3 47

3.3.2 Đặc điểm chung và biến chứng điều trị trong giai đoạn tấn công 48

3.3.3 Điều trị sau tấn công ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 50

3.3.4 Tình trạng tái phát sau lui bệnh hoàn toàn ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 50

3.3.5 Thời gian sống không biến cố ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 53

3.3.6 Thời gian sống toàn bộ ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BN TRONG NGHIÊN CỨU 63

4.1.1 Tuổi 63

4.1.2 Giới tính 63

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng lúc chẩn đoán 64

4.1.4 Biểu hiện sinh học lúc chẩn đoán 64

4.2 ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN GEN FLT3-ITD DỰA TRÊN KÍCH THƯỚC, MỨC ĐỘ BIỂU HIỆN VÀ CÓ KÈM ĐỘT BIẾN NPM1 67

4.2.1 Đặc điểm đột biến gen FLT3-ITD 67

4.2.2 Tỉ lệ đột biến gen FLT3-ITD dựa trên kích thước, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1 68

4.2.3 So sánh tương quan giữa từng yếu tố: tuổi, giới, đặc điểm sinh học với đột biến gen FLT3-ITD 69

4.3 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BN BCCDT CÓ ĐỘT BIẾN GEN FLT3-ITD 70

4.3.1 Đánh giá đáp ứng sau tấn công 7+3 ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 70

4.3.2 Đặc điểm chung trong giai đoạn tấn công 72

4.3.3 Điều trị sau tấn công ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 75

4.3.4 Tình trạng tái phát sau lui bệnh hoàn toàn ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 76

4.3.5 Thời gian sống không biến cố ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 79

4.3.6 Thời gian sống toàn bộ ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 81

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 85

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89

CR Complete Remission (Lui bệnh hoàn toàn)

DFS Disease Free Survival (Thời gian sống không bệnh)

EFS Event Free Survival (Thời gian sống không biến cố)

ELN European Leukemia Net (Mạng lưới Bệnh bạch cầu của Châu Âu)FAB French – American – British

FDA Food and Drug Administration

(Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm)FLT3 Fms – Like Tyrosine Kinase 3

HLA Human Leucocyte Antigen (Kháng nguyên bạch cầu người)

ITD Internal Tandem Duplications (Nhân đoạn nội tại)IWG International Working Group (Nhóm làm việc Quốc tế)MRD Minimal Residual Disease (Bệnh tồn lưu tối thiểu)NCCN National Comprehensive Cancer Network

(Mạng Lưới Ung Thư Quốc Gia của Hoa Kỳ)NPM1 Nucleophosmin 1

NR Non Remission (Không lui bệnh)

OS Overall Survival (Thời gian sống toàn bộ)

PR Partial Remission (Lui bệnh 1 phần)

RFS Relapse Free Survival (Thời gian sống không tái phát)

RR Relapse Risk (Nguy cơ tái phát)

TKD Tyrosine Kinase Domain (Vùng tyrosine kinase)

wt wild – type

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý BCCDT 4

Bảng 1.2 Phân loại FAB chia BCCDT thành 8 thể dựa trên hình thái học 20

Bảng 1.3 Sự tương tác giữa một số yếu tố lâm sàng và sinh học giúp dự báo tiên lượng bệnh nhân BCCDT [76] 22

Bảng 1.4 Phân nhóm nguy cơ BCCDT dựa trên bất thường NST và đột biến gen theo NCCN 23

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị 37

Bảng 3.1 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 39

Bảng 3.2 Đặc điểm chung về sinh học của BN 41

Bảng 3.3 Đặc điểm về đột biến gen FLT3-ITD 42

Bảng 3.4 Tương quan giữa tuổi, giới với số cặp base được chèn vào gen FLT3 43

Bảng 3.5 Tương quan giữa tuổi, giới với lượng allele đột biến 44

Bảng 3.6 Tương quan giữa các đặc điểm sinh học với số cặp base được chèn vào gen FLT3 44

Bảng 3.7 Tương quan giữa các đặc điểm sinh học với lượng allele đột biến 45

Bảng 3.8 Đáp ứng sau 1 đợt tấn công 7+3 47

Bảng 3.9 Đáp ứng sau giai đoạn tấn công 47

Bảng 3.10 Tương quan giữa tỉ lệ đạt CR sau điều trị tấn công 7+3 với số cặp base được chèn vào gen FLT3 47

Bảng 3.11 Tương quan giữa tỉ lệ đạt CR sau điều trị tấn công 7+3 với lượng allele đột biến 48

Bảng 3.12 Tương quan giữa tỉ lệ đạt CR sau điều trị tấn công 7+3 với sự xuất hiện của đột biến NPM1 48

Bảng 3.13 Đặc điểm chung trong giai đoạn tấn công 48

Bảng 3.14 Tác dụng phụ và biến chứng xảy ra trong giai đoạn điều trị tấn công 49

Bảng 3.15 Điều trị sau tấn công ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 50

Bảng 3.16 Tình trạng tái phát ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 50

Bảng 3.17 Tương quan giữa tình trạng tái phát với số cặp base được chèn vào genFLT3 51Bảng 3.18 Tương quan giữa tình trạng tái phát với lượng allele đột biến 52Bảng 3.19 Tương quan giữa tình trạng tái phát với sự xuất hiện của đột biến NPM1 52Bảng 3.20 Thời gian sống không biến cố ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 53Bảng 3.21 Tương quan giữa EFS với số cặp base được chèn vào gen FLT3 54Bảng 3.22 Tương quan giữa EFS với lượng allele đột biến 55Bảng 3.23 Tương quan giữa EFS với số cặp base được chèn vào gen FLT3 vàlượng allele đột biến 56Bảng 3.24 Tương quan giữa EFS với sự xuất hiện của đột biến NPM1 57Bảng 3.25 Thời gian sống toàn bộ ở nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 58Bảng 3.26 Tương quan giữa OS với số cặp base được chèn vào gen FLT3 59Bảng 3.27 Tương quan giữa OS với lượng allele đột biến 60Bảng 3.28 Tương quan giữa OS với số cặp base được chèn vào gen FLT3 và lượngallele đột biến 61Bảng 3.29 Tương quan giữa OS với sự xuất hiện của đột biến NPM1 62

DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 29

Sơ đồ 2.2 Quy trình giải trình tự gen FLT3-ITD 31

Sơ đồ 2.3 Quy trình xác định lượng đột biến FLT3-ITD 32

Sơ đồ 3.1 Kết quả điều trị của các BN trong nghiên cứu 46

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng lâm sàng của BN tại thời điểm chẩn đoán 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố thể BCCDT theo FAB 42

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tình trạng tái phát với phương pháp điều trị 51

Biểu đồ 3.6 EFS của nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 53

Biểu đồ 3.7 So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base được chèn vào gen FLT3 54

Biểu đồ 3.8 So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào lượng allele đột biến 55

Biểu đồ 3.9 So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base được chèn vào gen FLT3 và lượng allele đột biến 56

Biểu đồ 3.10 So sánh EFS giữa 2 nhóm dựa vào có / không kèm đột biến NPM1 57 Biểu đồ 3.11 OS của nhóm BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD 58

Biểu đồ 3.12 So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base được chèn vào gen FLT3 59

Biểu đồ 3.13 So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào lượng allele đột biến 60

Biểu đồ 3.14 So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào số cặp base được chèn vào gen FLT3 và lượng allele đột biến 61

Biểu đồ 3.15 So sánh OS giữa 2 nhóm dựa vào có / không kèm đột biến NPM1 62

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các nguyên nhân đưa đến BCCDT [46] 6

Hình 1.2 Cấu trúc tự ức chế của FLT3 [38] 9

Hình 1.3 Cấu trúc vùng cận màng và TKD1 của gen FLT3 [39] 10

Hình 1.4 Đột biến FLT3-ITD ở BN BCCDT [58] 11

Hình 1.5 Các dạng đột biến NPM1 [24] 14

Hình 1.6 Hình ảnh tủy đồ trong BCCDT [49] 17

Hình 1.7 Các dấu ấn tế bào đặc trưng cho từng giai đoạn biệt hóa [73] 18

Hình 1.8 Hình ảnh nguyên tủy bào theo phân loại FAB [44] 20

Hình 2.1 Kết quả thể hiện lượng allele mang đột biến FLT3-ITD bằng kỹ thuật DNA fragment analysis Trong đó, allele bình thường có chiều dài 239bp Allele mang đột biến có chèn thêm 3bp vào gen FLT3 33

Hình 2.2 Kết quả thể hiện lượng allele mang đột biến FLT3-ITD bằng kỹ thuật DNA fragment analysis ở 1 trường hợp tồn tại cùng lúc 2 kiểu đột biến (chèn 81bp và 84bp vào gen FLT3) 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) là thể bệnh thường gặp nhất trong các thểbạch cầu cấp ở người lớn Đây là một bệnh không đồng nhất về mặt di truyền họccũng như sinh học phân tử, trong đó đột biến gen và nhiễm sắc thể gây ra các rốiloạn về tăng trưởng, biệt hóa của các tế bào tiền thân tạo máu Việc tiên lượng bệnhgặp nhiều khó khăn do phải dựa trên rất nhiều yếu tố: lâm sàng, hình thái học, dấu

ấn bề mặt, di truyền tế bào và sinh học phân tử Khi có được một tiên lượng bệnhchính xác ngay từ khi mới chẩn đoán sẽ giúp các bác sĩ huyết học lâm sàng lựa chọnđược phương pháp điều trị thích hợp cho từng trường hợp BN, nhằm đem lại hiệuquả điều trị tốt nhất Trong những năm gần đây, các đột biến gen mắc phải, cũngnhư mất điều hòa biểu hiện gen ở BN BCCDT đã được xác định như FLT3,CEBPA, NPM1… và đột biến ở các gen này đều có ý nghĩa tiên lượng [16],[50]

Trong đó, gen FLT3 nằm trên nhiễm sắc thể 13, mã hóa cho thụ thể tyrosinekinase thuộc nhóm III là một trong những gen thường bị đột biến nhất 2 loại chínhtrong đột biến FLT3 đã được tìm ra trong bệnh BCCDT bao gồm nhân đoạn nội tại(FLT3-ITD) chiếm khoảng 30% các trường hợp và thường gặp hơn đột biến điểmvùng tyrosine kinase (FLT3-TKD) – chỉ chiếm khoảng 10% [15],[26],[42],[75].Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra dự hậu xấu của nhóm BCCDT có đột biến FLT3-ITD[15],[26],[42],[75] Vì thế trước đây, các BN BCCDT có đột biến này đều được xếpvào nhóm tiên lượng xấu Tuy nhiên, gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy biểu hiệncủa FLT3-ITD không giống nhau giữa các BN mang đột biến Nói cách khác, đặcđiểm lâm sàng, sinh học, tiên lượng và dự hậu của các BN BCCDT có đột biếnFLT3-ITD phụ thuộc vào sự khác biệt về mức độ biểu hiện đột biến, chiều dài đoạnđột biến cũng như các đột biến khác kèm theo [27],[35],[40],[41],[47] Trong đó,50-60% trường hợp FLT3-ITD có kèm đột biến NPM1 [27],[56] và cho đáp ứngđiều trị ngoạn mục trong nhóm mà mức độ biểu hiện FLT3-ITD thấp [66],[68]

Trước đây, BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD mới chẩn đoán sẽ được hóatrị với phác đồ 7+3, gồm Daunorubicin và Cytarabine Sau khi đạt lui bệnh lần đầu,

BN sẽ được ghép TBG đồng loài Việc ghép TBG tạo máu của người cho phù hợpHLA có thể làm giảm nguy cơ tái phát và kéo dài thời gian đạt lui bệnh Tuy nhiên,hiện nay, việc xếp nhóm tiên lượng BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD để hướngdẫn điều trị đã có thay đổi so với trước khi các BN có FLT3-ITD- / FLT3-ITDlow vàNPM1+ thì thuộc nhóm tiên lượng tốt và việc tiến hành ghép TBG trên nhóm BNnày cho thấy không có khác biệt về hiệu quả điều trị so với việc không ghép[34],[40] Ngoài ra, việc ra đời của các chất ức chế FLT3 đã mở ra một trang mớitrong chiến lược điều trị, làm tăng tỉ lệ BN đạt lui bệnh hoàn toàn, kéo dài thời giansống toàn bộ và thời gian tái phát bệnh [12],[33],[79],[80]

Tại bệnh viện Truyền máu – Huyết học TP.HCM đã ứng dụng việc khảo sát

di truyền tế bào, sinh học phân tử như NST đồ, FISH, RT-PCR và giải trình tựchuỗi DNA từ năm 2005 Tuy nhiên, cho đến thời điểm nghiên cứu vẫn chưa cócông trình nào báo cáo về việc khảo sát biểu hiện của đột biến gen FLT3-ITD trongchẩn đoán, phân nhóm tiên lượng và theo dõi đáp ứng trong bệnh BCCDT tại ViệtNam Vì thế, với các câu hỏi nghiên cứu là tỉ lệ đột biến FLT3-ITD dựa trên kíchthước, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1 ra sao và khả năng đáp ứng điềutrị ở nhóm BCCDT có đột biến FLT3-ITD như thế nào, chúng tôi thực hiện đề tài

“Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy người lớn có đột biến genFLT3-ITD tại bệnh viện Truyền máu – Huyết học thành phố Hồ Chí Minh” nhằmmục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và sinh học của bệnh nhân bạch cầu cấp dòngtuỷ người lớn có đột biến gen FLT3-ITD

2 Xác định tỉ lệ đột biến gen FLT3-ITD của bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủydựa trên kích thước, mức độ biểu hiện và có kèm đột biến NPM1

3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy có đột biến genFLT3-ITD

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA

Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (BCCDT) là bệnh lý ác tính, đơn dòng của các

tế bào đầu dòng của hệ thống tạo máu dòng tủy, được đặc trung bởi:

- Sự biệt hóa bất thường tế bào máu dòng tủy

- Sự tăng sinh bất thường và vô hạn những tế bào ác tính xuất phát từ dòng tếbào bất thường này

- Suy giảm sự sản xuất những tế bào bình thường trong tủy xương do bị xâmlấn cũng như sự thâm nhiễm vào các tổ chức ngoài tủy [2]

1.2 LỊCH SỬ

Năm 1857, Nicolaus Freidreich báo cáo một trường hợp bạch cầu cấp Năm

1879, Mosler là người đầu tiên thực hiện chọc tủy để chẩn đoán bệnh Việc pháttriển phương pháp nhuộm aniline để xác định chi tiết tế bào trên các lam máu củaEhrlich (1877), cùng với sự mô tả nguyên tủy bào – tủy bào bởi Naegeli (1990) vàviệc nhấn mạnh nguồn gốc chung của các tế bào hồng cầu, bạch cầu bởi Hirschfield

đã đặt nền móng cho sự hiểu biết hiện tại về bệnh BCCDT Năm 1899, Ebstein sửdụng thuật ngữ “bạch cầu cấp” để mô tả một loại bệnh tử vong nhanh và không đápứng với điều trị Năm 1913, các phân loại dưới nhóm của bệnh lần đầu được mô tả

Theodor Boveri đề xuất một vai trò quan trọng của các bất thường NST trong

sự phát triển của bệnh ung thư vào năm 1914 Sau đó, việc phát hiện ra rằng trongcác tế bào của BN CML, một NST nhóm G luôn có một nhánh dài bị ngắn đi đã ủng

hộ khái niệm đó Điều này đã mở ra một kỷ nguyên mới – nghiên cứu bệnh bạchcầu không chỉ dựa vào hình thái tế bào quan sát dưới kính hiển vi (kiểu hình) màcòn bởi NST hoặc di truyền bất thường (kiểu gen) Những tiến bộ này cho phép sựhiểu biết chính xác hơn về bệnh học phân tử của nhóm bệnh bạch cầu, cải thiện cácphương pháp chẩn đoán, tiên lượng và xác định các mục tiêu phân tử để điều trị

Những năm 1940 và nhất là sau chiến tranh thế giới lần thứ II, đơn hóa trịliệu được sử dụng trong điều trị bệnh BCCDT 6-Mercaptopurine (1958), sau đó làCytarabine (1962) rồi Daunorubicin (1968) và Etoposide (1972) lần lượt được dùng

để điều trị bệnh Sự kết hợp của Cytarabine 7 ngày và Daunorubicin 3 ngày đã mở

ra một trang mới trong việc điều trị bệnh Năm 1977, Thomas mô tả ghép tủy đồngloài như một liệu pháp điều trị hiệu quả cho bệnh BCCDT [2],[43]

1.3 DỊCH TỄ

Tỷ lệ mới mắc BCCDT tại Hoa Kỳ là 4,3 trên 100.000 người mỗi năm và tỉ

lệ tử vong là 2,8 trên 100.000 người Đây là thể bệnh thường gặp nhất trong các thểbạch cầu cấp ở người lớn và chiếm tỉ lệ khoảng 1,1% trong tổng số các bệnh ungthư Ước tính khoảng 19.520 người được chẩn đoán BCCDT vào năm 2018 và10.670 người chết vì căn bệnh này [36] Tuổi trung bình lúc chẩn đoán là khoảng 67tuổi, với 54% BN từ 65 tuổi trở lên và khoảng 1/3 BN từ 75 tuổi trở lên [36] Tỉ lệmắc bệnh này cao ở người già được cho là do BCCDT gắn liền với những thay đổiliên quan đến loạn sinh tủy – thể bệnh có tỉ lệ tăng dần với tuổi tác [20] BCCDTcũng có thể xảy ra ở trẻ em nhưng với tỉ lệ thấp hơn, chỉ với 1 trường hợp BCCDTcho mỗi 5 trường hợp bạch cầu cấp dòng lympho [13]

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý BCCDT

YẾU TỐ DI TRUYỀN

Hội chứng Down - Tỉ lệ mắc bệnh bạch cầu cấp là 19% ở giai đoạn sơ sinh.

- Nguy cơ cao bị bạch cầu cấp dòng mẫu tiểu cầu [77]

Loạn sừng di truyền - Nguy cơ BCCDT là 195 : 1 [8]

Thiếu máu Faconi - Nguy cơ BCCDT là 868 : 1 [9]

CÁC BỆNH LÝ TỦY XƯƠNG KHÁC

Bệnh đa hồng cầu - Tỉ lệ chuyển BCCDT là khoảng 1,3%.

- Thời gian trung bình là 8,4 năm kể từ lúc chẩn đoán [25].Tăng tiểu cầu tiên

phát - Tỉ lệ chuyển BCCDT là khoảng 5,1% [14].

Xơ tủy - Tỉ lệ chuyển BCCDT trong vòng 10 năm đầu kể từ thờiđiểm chẩn đoán là 8-23% [54] [61].

Loạn sinh tủy - Tỉ lệ chuyển BCCDT < 10%, có thể lên đến 65,4% ở nhóm

nguy cơ cao (theo IPSS) [70]

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG

Hút thuốc lá - Nguy cơ tương đối trung bình #1,6; mối quan hệ tương

quan thuận với số lượng điếu thuốc hút [57]

Thuốc trừ sâu /

thuốc diệt cỏ - Nguy cơ tương đối trung bình #1,55 [74].

Tiếp xúc với benzen - Liên quan giữa liều tiếp xúc với sự phát triển BCCDT [74]

HÓA TRỊ

Các chất ức chế

topoisomerase II

- Gồm Etoposide và Teniposide

- Phát triển BCCDT sau Epipodophyllotoxins #2-12% [59]

Tác nhân alkyl hóa - Gồm: melphalan, cyclophosphamide, nitrogen mustard…

- Phác đồ giai đoạn đầu: nguy cơ tương đối cho BCCDT thứphát vượt quá 300 [32]

Anthracyclines và

Anthracenediones

- Gồm daunorubicin, doxorubicin và mitoxantrone

- Nguy cơ tương đối cho BCCDT thứ phát là 2,7 [32]

Tác nhân

Anti-tubulin

- Gồm taxanes, vincristine và vinblastine

- WHO 2008 xếp các loại thuốc này vào thuốc độc tế bào gâybệnh lý ác tính huyết học liên quan đến điều trị [45]

1.5 SINH LÝ BỆNH

Có nhiều giả thiết về sinh bệnh học của bệnh bạch cầu cấp đã được mô tả,bao gồm giả thuyết Knudson, còn được gọi là giả thuyết hai lần va chạm (two-hit

Sự tăng sinh không thích hợp

Sự ngừng biệt hoáThoát khỏi sự chết theo chương trìnhGia tăng sự tự làm mới

Mất kiểm soát chu kì tế bàoMất tính ổn định của bộ gen

Sự phát tán tế bào ung thư

hypothesis) Giả thuyết này cho rằng ung thư là kết quả từ các đột biến tích lũy củaDNA tế bào: biến cố ban đầu có khả năng xảy ra trước khi sinh, sau đó là biến cốthứ 2 trung gian qua môi trường Hầu hết các ca mắc bệnh đều bắt đầu từ nhữngthay đổi di truyền tự thân Bệnh sinh của BCCDT là do 1 chuỗi các sự thay đổi sinhhọc phân tử làm gián đoạn hầu như mọi mặt của quá trình phát triển và biệt hóa tếbào [46]

Hình 1.1 Các nguyên nhân đưa đến BCCDT [46]

1.5.1 Sự tăng sinh không thích hợp

Bình thường, tế bào tăng sinh khi có các yếu tố tăng trưởng và các tín hiệugắn kết Trái lại, ở các tế bào ung thư, quá trình tăng sinh khởi phát một cách tựđộng mà không cần các yếu tố hay tín hiệu nào Sự tăng sinh bất thường này thường

là hậu quả của các đột biến ảnh hưởng đến con đường tín hiệu tăng sinh tế bào [46]

Các kinase đã được phát hiện là yếu tố cần có trong bệnh sinh BCCDT:

- FLT3 tyrosine kinase được hoạt hoá ở gần 30% BN BCCDT

- c-KIT tyrosine kinase biểu hiện ở 60-80% BN BCCDT

- JAK2 kinase hoạt hoá bởi đột biến điểm V617F ở các BN đa hồng cầunguyên phát, tăng tiểu cầu nguyên phát hay xơ tuỷ nguyên phát, tất cả các rối loạnnày đều có thể tiến triển thành BCCDT [46]

AML

- Thụ thể acid retinoic (RAR): Hơn 98% trường hợp APL có t(15;17), tạoprotein tổ hợp PML-RARα, gây ngừng biệt hoá ở giai đoạn tiền tuỷ bào.

- MLL protein và Hox protein: Tái sắp xếp MLL ngăn chặn sự acetyl hoá, hoạthoá p53, thúc đẩy sự huy động các phức hợp MLL tới các Hox gen để hoạt hoáchúng làm ảnh hưởng đến chu kỳ tế bào, sự chết theo chương trình, tính ổn định của

bộ gen và làm tăng sự tự làm mới của các tế bào tạo máu [46]

1.5.3 Thoát khỏi sự chết theo chương trình

Hoạt hoá protein kinase có thể gây tác động kép: thúc đẩy tăng sinh tế bào vàtăng cường sự sống tế bào nhờ hoạt hoá tín hiệu PI3K (phosphtidylinositol 3-kinase) Protein p53 có vai trò chính trong điều hoà tín hiệu chết theo chương trình

và chu kì tế bào Đột biến p53 kết hợp BCCDT đáp ứng kém với hoá trị [46]

1.5.4 Sự tự làm mới

Sự chuyển tiếp tín hiệu Wnt/-catenin là phần tử quan trọng trong sự tự làmmới của TBG bình thường và TBG ung thư Các tổ hợp RUNX1-MTG8, PML-RAR có thể gây biểu hiện các protein -catenin và -catenin Sự xuất hiện cácprotein tổ hợp này cũng dẫn đến biểu hiện chuyển tiếp tín hiệu Jagged / Notch Vìvậy, biểu hiện gen đột biến trong BCCDT dường như thúc đẩy sự tự làm mới [46]

1.5.5 Mất kiểm soát chu kì tế bào

Mất kiểm soát chu kì tế bào trong BCCDT do nhiều cơ chế: tín hiệu RAS /MAP kinase dẫn truyền hoạt hoá yếu tố sao mã nhân làm biểu hiện cyclins, hoạt hoá

con đường AKT làm thoái giáng chất ức chế 27 CDK, đột biến p53, đột biến và mất

Rb, tăng methyl hoá gen ức chế sự tăng trưởng [46]

1.5.6 Bộ gen không ổn định

Tính không ổn định của bộ gen được giải thích bằng cơ chế phá vỡ p53.Ngoài ra, tổ hợp yếu tố sao mã BCCDT ức chế các gen quy định việc sửa chữaDNA Tập hợp những khiếm khuyết này cho phép dòng tế bào ung thư tiếp tục tiếntriển và tích tụ nhiều khiếm khuyết ở gen sinh ung và con đường ức chế u [46]

1.5.7 Sự phát tán tế bào ung thư

Khả năng thâm nhiễm của tế bào ung thư từ tuỷ xương vào các mô ngoài tuỷvẫn chưa được hiểu rõ Sự tiết các yếu tố hoại tử u và các cytokine bởi các tế bàobạch cầu cấp có thể làm tăng biểu hiện selectin, cadherin và các protein gắn kếtkhác trên bề mặt tế bào nội mô mạch máu, dẫn đến tăng kết dính các tế bào ung thư[46]

1.6 ĐỘT BIẾN FLT3-ITD

1.6.1 Cấu trúc gen FLT3

FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3) là 1 thành viên của họ thụ thể tyrosinekinase nhóm III – liên quan đến quá trình tạo máu [7],[64], biểu hiện ở khoảng 90%blast dòng tủy của các BN BCCDT [18],[63]

Gen FLT3 nằm ở NST 13q12 mã hóa 993 acid amin [42], có cấu trúc baogồm [58]:

1 Vùng ngoại bào giống Immunoglobulin (Immunoglobulin – like extracellulardomain)

2 Vùng xuyên màng (Transmembrane domain)

3 Vùng cận màng (Juxtamembrane domain - JMD)

4 Cầu Tyrosine kinase 2 thùy (gồm Kinase 1 và 2)

Các cấu trúc chính tham gia trong quá trình tự ức chế của FLT3 gồm: cầukinase 2 thùy (bilobal kinase fold), quai hoạt hóa và vùng cận màng Cầu kinasegồm vùng kinase 1 có đầu tận là thùy N – gồm 5 chuỗi β (β1- β5), 1 chuỗi xoắn α(αC) và kinase 2 có đầu tận là thùy C – gồm 3 chuỗi β (β6 - β8), 7 chuỗi xoắn α(αD, αE, αEF, αF, αG, αH, αI) [28] Quai hoạt hóa gắn vào thùy C gồm 2 chuỗi β(β11, β12) Thùy N và C gắn với nhau bởi 1 dải polypeptide đơn mềm dẻo cho phépchuyển động xoay tương đối của 2 vùng trên với nhau, do đó góc tạo nên giữa 2thùy có thể thay đổi gần 20o Khi thùy N xoay ra xa đầu tận C, kinase ở dạng bấthoạt [28] Khi này, FLT3 tồn tại dưới dạng monomer ở màng bào tương, có quaihoạt hóa đóng, ngăn tiếp cận với vị trí hoạt hóa phosphoryl và vị trí gắn ATP.Ngược lại, nếu thùy N xoay về phía thùy C, cho phép các đầu khóa xúc tác ở 2 thùynối thẳng hàng, kinase thành dạng hoạt hóa [52].

Hình 1.2 Cấu trúc tự ức chế của FLT3 [38]

Khi FL (phối tử của FLT3) gắn vào vùng ngoại bào, tiến trình hoạt hóa bắtđầu bằng việc dimer hóa thụ thể Sau đó, sự transphosphorylate hóa đầu tận tyrosineđặc hiệu trên vùng cận màng có thể diễn ra Điều này hoạt hóa hoạt tính đầy đủ củakinase, gây ra nhiều con đường tín hiệu dẫn đến tăng sinh và hoạt hóa tế bào Hoạttính kinase bị biến đổi ngược (âm tính) bởi các tyrosine phosphatase, chúngdephosphorylate các tyrosine của vùng cận màng Điều này cho phép vùng cậnmàng uốn thành dạng tự ức chế

1.6.2 Cơ chế tự ức chế vùng cận màng

Cấu trúc “FLT3 tự ức chế” giống với các kinase bất hoạt khác – đều có 1quai hoạt hóa bị đóng giữa 2 thùy kinase bất hoạt Điều làm nên khác biệt ở cấu trúcFLT3 là sự hiện diện của vùng cận màng (JMD) hoàn chỉnh, vùng này uốn theohình dáng tự ức chế và tương tác với các chốt khóa của FLT3 [28]

Vùng cận màng được chia thành 3 phần, gồm: JM-B (JM binding motif),JM-S (JM switch motif) và JM-Z (zipper peptide segment) Cặp tyrosine 589 và 591định vị giữa JM-S và thùy C Khi 1 hoặc cả 2 tyrosine này được phosphoryl hóa,JM-S không thể gấp vào hay đặt sát thùy C để tạo thành dạng tự ức chế Ngược lại,nếu lấy phosphate ra, JM-S có thể đặt cạnh thùy C và cho phép JM-B chèn vào vị trígắn kết tự ức chế của nó JM-Z có vai trò làm đối trọng để duy trì JM-S ở đúng vịtrí trong và sau khi chuyển đổi giữa 2 dạng hoạt hóa và bất hoạt của FLT3 [42]

Hình 1.3 Cấu trúc vùng cận màng và TKD1 của gen FLT3 [39]

1.6.3 Đột biến FLT3-ITD trong bệnh BCCDT

Đột biến FLT3 xảy ra ở 1/3 số BN BCCDT [58] Nhân đoạn bảo tồn khungđọc từ 3 đến > 400 base pair (bp), còn gọi là nhân đoạn nội tại (ITDs), là đột biếnthường gặp nhất, xảy ra khoảng 30% các trường hợp BCCDT de novo ở người lớn[39],[56] Cả đột biến FLT3-ITD và FLT3-TKD đều hay gặp ở BN BCCDT có NST

đồ bình thường (30-39%; 6-14%), cả những trường hợp bất thường như t(15;17) /

PML-RARα (30-39%; 8-9%) và ít liên quan tới yếu tố gắn lõi – CBF (5-8%; 14%) [58] Nhân đoạn nội tại (ITD) ở vùng cận màng của gen FLT3 là một trongnhững dấu ấn được phát hiện rất sớm, lần đầu tiên được báo cáo bởi Nakao và cộng

4-sự vào năm 1996 và những BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD thường có tình trạngtăng số lượng bạch cầu, tỉ lệ tế bào non trong tủy xương cao và tăng nguy cơ táiphát, giảm thời gian sống [27]

Trước đây, người ta cho rằng FLT3-ITD được giới hạn chèn đoạn ở vùng cậnmàng Tuy nhiên, gần đây, FLT3-ITD còn được tìm thấy ở TKD1 (khoảng 28-31%) Các đột biến này làm thay đổi cấu trúc protein thứ phát, làm gián đoạn chứcnăng tự ức chế của vùng cận màng [58],[74] Đoạn chèn này tạo thành dạng FLT3

tự ức chế “rò rỉ”, cho phép FLT3 chuyển đổi từ dạng bất hoạt thành dạng hoạt hóa

mà không cần có FL xúc tác Đoạn chèn thường xảy ra ở vùng JM-Z [42]

Hình 1.4 Đột biến FLT3-ITD ở BN BCCDT [58]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra tiên lượng xấu của nhóm BCCDT có FLT3-ITD,dẫn đến thời gian lui bệnh ngắn hơn và kết quả sống còn thấp hơn khi so sánh với

nhóm wild-type FLT3 [15],[26],[75] Tuy nhiên, gần đây, người ta nhận thấy biểuhiện của FLT3-ITD không giống nhau giữa các BN mang đột biến Nói cách khác,đặc điểm lâm sàng, sinh học, tiên lượng và dự hậu của các BN BCCDT có đột biếnFLT3-ITD phụ thuộc vào sự khác biệt về mức độ biểu hiện, được xác định bởi tỉ lệallele có đột biến / wild-type (alletic ratio) hoặc lượng allele có đột biến / tổng sốallele, cũng như chiều dài đoạn đột biến [27],[35],[40],[41],[47] Năm 2017, hướngdẫn của ELN đưa ra ngưỡng cut-off của alletic ratio là 0,5 để phân biệt giữa thấp(FLT3-ITDlow; < 0,5) và cao (FLT3-ITDhigh; ≥ 0,5) [22] Ngoài ra, tiên lượng ởnhóm BN mang đột biến FLT3-ITD có thể bị ảnh hưởng bởi các đột biến khác kèmtheo, chẳng hạn như đột biến NPM1 [66],[68] Nói tóm lại, trước đây, tất cả BNBCCDT có đột biến FLT3-ITD đều được xếp vào nhóm tiên lượng xấu và vì thế,chiến lược điều trị tối ưu là hóa trị tấn công liều cao và sau khi đạt lui bệnh hoàntoàn, các BN này nên được tiến hành ghép TBG đồng loài nhằm kéo dài thời gianđạt lui bệnh Tuy nhiên, hiện nay, việc xếp nhóm tiên lượng BN BCCDT có độtbiến FLT3-ITD để hướng dẫn chiến lược điều trị đã có thay đổi so với trước khiFLT3-ITD- / FLT3-ITDlow và NPM1 (+) thì thuộc nhóm tiên lượng tốt; trong khi đó,FLT3-ITD- / FLT3-ITDlow và NPM1-wt hoặc FLT3-ITDhigh và NPM1 (+) thì thuộcnhóm tiên lượng trung bình; còn FLT3-ITDhigh kèm NPM1-wt thì thuộc nhóm tiênlượng xấu [22] Ghép TBG tạo máu được khuyến cáo thực hiện cho các BN thuộcnhóm nguy cơ trung bình – cao, còn ở nhóm nguy cơ thấp, việc ghép TBG có thểkhông còn là phương pháp điều trị tối ưu nhất [34].

Trên thế giới, mặc dù có nhiều bằng chứng cho thấy hiệu quả điều trị kémliên quan đến đột biến FLT3-ITD, tuy nhiên kết quả vẫn chưa rõ ràng nếu nó cùngtồn tại với những bất thường khác hay khi xét những đến yếu tố cụ thể hơn nhưchiều dài đoạn đột biến hay lượng allele mang đột biến Nhiều nghiên cứu cho thấylượng allele đột biến nhiều hơn 50% sẽ dẫn đến kết quả lâm sàng xấu hơn: sự tănglượng đột biến làm tăng tỉ lệ tái phát, giảm thời sống toàn bộ và thời gian sốngkhông biến cố Trong đó, nó ảnh hưởng nhiều nhất đến tỉ lệ tái phát [27],[40] Tuynhiên, ảnh hưởng của chiều dài đoạn đột biến vẫn còn gây tranh cãi Trong một

nghiên cứu, chiều dài đoạn đột biến không có ảnh hưởng đến kết quả điều trị [27],trong khi những báo cáo khác cho thấy đoạn ITD càng ngắn thì tỉ lệ tái phát càngthấp và kết quả lâm sàng cũng tốt hơn [19],[71] Tác động có lợi của đột biếnNPM1 trên nguy cơ tái phát và thời gian sống toàn bộ đã được nhận thấy ở cả nhóm

có và không có đột biến FLT3-ITD NPM1 là yếu tố tiên lượng độc lập cho khảnăng đạt lui bệnh hoàn toàn và cũng là yếu tố tiên lượng tốt cho khả năng tái phát[27]

Nghiên cứu của Kim và cộng sự trên 363 BN BCCDT cho thấy 20,1% có độtbiến FLT3-ITD, trong đó có 20,5% BN có ≥ 70bp chèn vào gen FLT3, 17,8% BN

có lượng FLT3-ITD ≥ 50% và 33% BN có ít nhất 1 trong 2 đặc điểm trên Y Kimthấy rằng ở nhóm BN có chiều dài đoạn đột biến FLT3-ITD ≥ 70bp hay lượng allelemang đột biến ≥ 50% thì có thời gian sống toàn bộ cũng như thời gian sống khôngbiến cố kém hơn Mặt khác, nhóm BN có tiên lượng xấu khi có ít nhất 1 trong 2 đặcđiểm: ≥ 70bp chèn vào gen FLT3 hay lượng FLT3-ITD ≥ 50% cũng cho kết quảlâm sàng bất lợi hơn về cả OS và EFS [40] Nghiên cứu của Gale và cộng sự trên

1425 BN BCCDT (không tính thể M3) về ảnh hưởng của đột biến FLT3-ITD, ghinhận nhóm có lượng FLT3-ITD > 50% chiếm tỉ lệ 15% và nhóm này có OS 5 năm,DFS 5 năm và tỉ lệ tái phát 5 năm cao hơn nhóm mà lượng FLT3-ITD < 50% [27]

Mối liên quan giữa tiên lượng bệnh và lượng allele đột biến có thể giải thíchtrên cơ sở sinh học: nhóm có lượng đột biến cao tương ứng với tình trạng đồng hợp

tử, thường là do quá trình UPD – Uniparental disomy (xảy ra khi một người nhậnđược hai bản sao của NST hoặc một phần của NST, từ một người cha hoặc mẹ vàkhông có bản sao nào từ người kia); trong khi đó, nhóm có lượng đột biến thấp cóthể do sự phát sinh các subclone nhỏ, xảy ra ở những giai đoạn sau của quá trìnhphát triển bệnh bạch cầu [40] Đoạn chèn vào gen FLT3 càng dài, hay nói cáchkhác, số cặp base chèn vào gen FLT3 càng nhiều thì ảnh hưởng xấu đến hiệu quảđiều trị có thể giải thích là do nó ảnh hưởng đến nhiều vùng chức năng hơn và pháhủy hoạt động điều hòa quá trình tự ức chế của gen FLT3 tốt hơn [40]

Ở một khía cạnh khác, câu hỏi được đặt ra là có nên sử dụng FLT3-ITD như

là một dấu ấn để theo dõi bệnh tồn lưu tối thiểu – MRD? Năm 2018, Mạng lưới vềBệnh bạch cầu của Châu Âu – ELN đưa ra bảng khuyến cáo về các dấu ấn flowcytometry và cả sinh học phân tử để đánh giá MRD trong bệnh BCCDT Họ đề nghịkhông sử dụng FLT3-ITD, FLT3-TKD, NRAS, KRAS, DNMT3A, ASXL1, IDH1,IDH2,… như là một dấu ấn MRD đơn độc do sự thường xuyên giảm đi hoặc tăngthêm của các đột biến tại thời điểm tái phát Tuy nhiên, một vài trong số đó có thể

có ý nghĩa tiên lượng khi kết hợp với một dấu ấn thứ hai [69]

1.6.4 Đột biến NPM1 trong nhóm BCCDT có đột biến FLT3-ITD

Gen NPM1 định vị trên NST 5q35 với chiều dài 25kb, gồm 12 exon GenNPM1 có thể được phiên mã thành 3 dạng đồng phân khác nhau là NPM1, NPM1.2

và một dạng đồng phân thứ 3 chưa rõ chức năng Trong đó, NPM1 là dạng phổ biến

và dài nhất với 11 exon, thiếu exon 10, mã hóa cho protein có 294 acid amin NPM1

là một protein di chuyển giữa nhân và bào tương, định vị chủ yếu trong nhân tế bào,

có vai trò trong sinh tổng hợp ribosome, vận chuyển trong nhân, nhân đôi trung thể,

ổn định bộ gen, sao chép DNA, điều hòa phiên mã,… [5]

Hình 1.5 Các dạng đột biến NPM1 [24]

Khoảng 40 kiểu đột biến NPM1 đã được xác định, tất cả đều nằm trên exon

12 Trong đó, đột biến chèn thêm 4bp “TCTG” tại vị trí nucleotide 956-959 (loại A)

là thường gặp nhất, khoảng 75-80% trường hợp; đột biến loại B và D lần lượt chiếm

tỉ lệ 10% và 5%; các đột biến khác thì hiếm gặp hơn Tất cả các đột biến gây ra sựlệch khung trong vùng mã hóa đầu tận C của protein NPM1 [5]

Tỉ lệ đột biến NPM1 trong BCCDT là từ 20-28% [22],[72] và 45-60%trường hợp có NST đồ bình thường [5],[72] Sự xuất hiện của đột biến này đượcxem là một yếu tố tiên lượng tốt Trong số những trường hợp BCCDT có FLT3-ITD, 50-60% BN cũng có đột biến NPM1 [4],[27],[67] và tiên lượng trong nhóm

BN này cũng khác nhau phụ thuộc vào thể phối hợp [22]

1.7 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Có nhiều triệu chứng và biến chứng đe dọa tính mạng BN ngay thời điểmchẩn đoán do suy giảm khả năng tạo máu bởi sự xâm lấn của các nguyên tủy bàovào tủy xương, cũng như rối loạn chức năng của các cơ quan do thâm nhiễm tế bào

1.7.1 Hội chứng suy tủy

Thiếu máu mức độ từ trung bình tới nặng, diễn tiến nhanh và không đáp ứngvới các thuốc điều trị thông thường Nguyên nhân chủ yếu do giảm sản xuất, đôi khikèm theo do xuất huyết và dinh dưỡng kém Xuất huyết dưới da và niêm mạc đủmọi dạng, đôi khi có xuất huyết trong cơ và nội tạng với biểu hiện tiểu máu, xuấthuyết tiêu hóa… nặng hơn có thể có xuất huyết thần kinh trung ương Nguyên nhânthường là do giảm sản xuất tiểu cầu trong tủy xương, đông máu nội mạch lan tỏathường gặp trong BCCDT thể M3 với tỉ lệ tử vong khá cao nếu không phát hiện kịpthời Nhiễm trùng là triệu chứng thường gặp, nhất là lúc mới chẩn đoán, biểu hiệnbằng sốt cao liên tục hoặc hạ thân nhiệt, lạnh run, có hoặc không có ổ nhiễm trùng.Nguyên nhân chủ yếu là do giảm bạch cầu hạt và suy yếu sự đáp ứng của hệ thốngmiễn dịch dịch thể cũng như tế bào [11]

1.7.2 Tổn thương, xâm lấn ngoài tủy

Gan lách to có thể sờ chạm được ở 1/3 BN, do thâm nhiễm các tế bào ác tính.10-20% trường hợp có thâm nhiễm ngoài tủy, các vị trí được ghi nhận như: hạch to,phì đại nướu răng thường gặp trong nhóm BCCDT thể M4 và M5, tổn thương thâmnhiễm ở da, lồi mắt thường 1 bên do u sau hậu nhãn cầu gây hẹp thị trường, bánmanh, liệt thần kinh thị giác hoặc dây thần kinh vận động của mắt Một số ít trườnghợp có thể biểu hiện bằng u hạt tăng sinh “Chloroma” (granulocytic sarcoma)không lành hoặc chảy máu kéo dài [2],[11]

1.7.3 Triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu

Tính tắc mạch do tăng bạch cầu được định nghĩa khi số lượng bạch cầu trongmáu > 100 x109/L Nguy cơ tắc mạch gia tăng theo số lượng bạch cầu, nguyên nhân

là do tăng độ quánh máu, giảm khả năng lưu thông do kích thước lớn và đặc tính kếtdính của bạch cầu Biến chứng này gây tỉ lệ tử vong cao nếu không điều trị kịp thời.Các vị trí thường dễ gây tắc như: mạch máu não, phổi, dương vật… [2],[11]

1.7.4 Triệu chứng do ly giải tế bào khối u

Thường đi kèm với tăng số lượng bạch cầu lúc chẩn đoán > 50 x109

/L hoặc

BN có gan, lách, hạch to Tình trạng ly giải này có thể do diễn tiến chết tự nhiên của

tế bào hoặc sau can thiệp của hóa trị liệu Biểu hiện chủ yếu là tình trạng tăng aciduric máu, toan hóa ống thận và dẫn đến suy thận chức năng, tăng ure máu Điều trịtăng acid uric máu với thuốc urate oxidase có thể làm giảm các biến chứng thận.Bên cạnh đó còn có các biến chứng giảm calci máu, tăng phosphate và kali máu [2]

1.8 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC

1.8.1 Huyết đồ

Thiếu máu mức độ từ trung bình đến nặng, thường là hồng cầu đẳng sắcđẳng bào và hồng cầu lưới không tăng Tiểu cầu đa số giảm Tại thời điểm chẩnđoán bệnh, hơn ½ BN có số lượng tiểu cầu < 50 x109/L và khoảng 10% trường hợp

< 20 x109/L Nguyên nhân là do sự sản xuất không đủ và giảm đời sống của hồng

cầu, tiểu cầu Bạch cầu có thể tăng, giảm hoặc bình thường Trong máu ngoại vi cóthể có / không có tế bào non [43].

1.8.2 Xét nghiệm tủy xương

1.8.2.1 Hình thái

Chọc hút tủy xương làm tủy đồ – xét nghiệm tế bào học tủy xương là mộtphương pháp thường quy khi nghi ngờ bạch cầu cấp Phết máu ngoại biên và lamtủy sẽ được nhuộm May-Grunwald-Giemsa hoặc Wright-Giemsa để xem hình thái

tế bào

Hình 1.6 Hình ảnh tủy đồ trong BCCDT [49]

A: Nguyên tủy bào, B: Thể Auer rods, C: Nhuộm peroxidase dương tínhLưu ý: tỉ lệ nhuộm peroxydase dương tính (≥ 3%) cho biết bạch cầu cấphướng dòng tủy, tuy nhiên nếu ngược lại cũng không thể loại trừ BCCDT do những

tế bào non dòng tủy giai đoạn sớm hoặc tế bào non dòng đơn nhân (monoblast) sẽ

âm tính với nhuộm peroxydase [21]

1.8.2.2 Dấu ấn miễn dịch

Dấu ấn miễn dịch giúp chẩn đoán và phân loại bệnh BCCDT, đặc biệt trongnhững trường hợp mà hình thái học và hóa tế bào không rõ ràng Dấu ấn miễn dịchđược xác định bằng phương pháp tế bào dòng chảy (flow cytometry), dựa vào mức

độ trưởng thành và biệt hóa của các tế bào ác tính, sự khác biệt về loại và nồng độkháng nguyên bề mặt và trong bào tương của các tế bào

Hình 1.7 Các dấu ấn tế bào đặc trưng cho từng giai đoạn biệt hóa [73]

1.8.3 Di truyền tế bào và sinh học phân tử

Bất thường số lượng và cấu trúc NST gặp trong khoảng 52-58% trường hợpBCCDT [17],[30],[29] Theo nghiên cứu của David Grimwade trên 1612 BNBCCDT, chia các bất thường NST thành 3 nhóm tiên lượng [30]:

Hervé Dombret nghiên cứu trên 1185 BN BCCDT ghi nhận tỉ lệ các đột biếnlần lượt là: NPM1 (20,9%), MLL (14%), TET2 (12,7%), DNMT3A (12,3%), FLT3(10,8%) [23].

1.9 CHẨN ĐOÁN

Trước đây, sự phân loại BCCDT dựa vào hệ thống FAB (French – American– British), tức là dựa trên kết quả nhuộm hóa tế bào và hình thái học để phân biệtgiữa bạch cầu cấp dòng tủy và bạch cầu cấp dòng lympho, cũng như các thể củaBCCDT (từ M0 đến M7) Vào năm 1990, WHO phát triển một hệ thống phân loạimới, kết hợp các thông tin về di truyền tế bào và bằng chứng của sự loạn sinh tủy,

từ đó đưa ra các nhóm tiên lượng để hướng dẫn chiến lược điều trị [31] Trong giaiđoạn chuyển đổi từ hệ thống FAB sang phân loại của WHO, ngưỡng tỉ lệ tế bào non

để chẩn đoán BCCDT đã được hạ thấp: từ 30% (theo FAB) xuống 20% (theoWHO) Sự thay đổi này dựa vào việc nhận ra khi so sánh 2 nhóm loạn sinh tủy –thiếu máu khó chữa với tăng tế bào non đang chuyển cấp (Refractory Anemia withExcess Blasts in Transformation RAEB-T) có 20-30% blast với nhóm có ≥ 30%blast trong tủy xương thì các biểu hiện sinh học và kết quả sống còn tương đươngnhau Hệ thống phân loại WHO còn cho phép chẩn đoán BCCDT ở những BN cóbất thường di truyền tế bào kiểu t(15;17), t(8;21), inv(16) hoặc t(16;16), bất chấp tỉ

lệ blast trong tủy xương

Năm 2003, IWG đã chấp nhận các tiêu chuẩn của WHO về hóa tế bào cũngnhư kiểu hình miễn dịch để chẩn đoán BCCDT [37] Năm 2008, WHO sửa đổi tiêuchuẩn chẩn đoán bao gồm bổ sung các bất thường về gen đặc trưng và các bấtthường về sinh học phân tử ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh [53]

Dựa theo phân loại của WHO 2016, tiêu chẩn đoán BCCDT là dựa vào tỉ lệ

tế bào non ≥ 20% trong tủy xương hoặc máu ngoại vi [10].

1.10 PHÂN LOẠI

1.10.1 Phân loại theo FAB (French – American – British)

Bảng 1.2 Phân loại FAB chia BCCDT thành 8 thể dựa trên hình thái học

M3 BCCDT tiền tủy bào 36,2% 26,9%

M4 BCCDT hỗn hợp dòng tủy – đơn nhân 33,3% 15%

M5 BCCDT biệt hóa dòng đơn nhân 6,4% 6,5%

M6 BCC dòng hồng cầu 2,1% 2,2%

M7 BCC dòng mẫu tiểu cầu 0 4,3%

Hình 1.8 Hình ảnh nguyên tủy bào theo phân loại FAB [44]

1.10.2 Phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2016 [10]

 BCCDT với các đột biến gen:

- BCCDT với t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

- BCCDT với inv(16)(p13.1q22) hay t(16;16)(p13.1;q22); CBFβ/MYH11

- BCCDT tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12); PML/RARα

- BCCDT với t(9;11)(p21.3;q23.3); MLLT3-KMT2A

- BCCDT với t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214

- BCCDT với inv(3)(q21.3q26.2) hay t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2, MECOM

- BCCDT dòng mẫu tiểu cầu với t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1

- BCCDT với BCR-ABL1 (tạm thời)

- BCCDT với đột biến NMP1

- BCCDT với đột biến CEBPA

- BCCDT với đột biến RUNX1 (tạm thời)

 BCCDT có liên quan đến loạn sinh tủy

 Bệnh lý ác tính dòng tủy thứ phát sau điều trị

 BCCDT không xác định khác (NOS – not otherwise specified):

- Biệt hoá tối thiểu (AML with minimal differentiation)

- Không trưởng thành (AML without maturation)

- Trưởng thành (AML with maturation)

- Dòng tuỷ – đơn nhân (Acute myelomonocytic leukemia)

- Dòng đơn nhân (Acute monoblastic/monocytic leukemia)

- Dòng hồng cầu (Pure erythroid leukemia)

- Dòng mẫu tiểu cầu (Acute megakaryoblastic leukemia)

- Dòng ái kiềm (Acute basophilic leukemia)

- Kèm xơ tuỷ (Acute panmyelosis with myelofibrosis)

 Sarcom dòng tủy

 Tăng sinh tủy liên quan đến hội chứng Down:

- Bất thường tạo tế bào dòng tủy thoáng qua (TAM)

- BCCDT kết hợp với hội chứng Down

 Ung thƣ của tế bào plasmocytoid dendritic

 Bạch cầu cấp không rõ dòng (Acute leukemias of ambiguous lineage)

Xâm lấn thần kinh trung ƣơng Không Có

HÌNH THÁI

Megaloblastic erythroids Không Có

Loạn sinh mẫu tiểu cầu Không Có

Phân loại FAB M2, M3, M4 M0, M6, M7

- t(8;21), inv(16) hoặc t(16;16),t(15;17) có kèm đột biến KIT

- Đột biến NPM1 có FLT3-ITD high

- Wild-type NPM1 có FLT3-ITD hoặc FLT3-ITD low

1.12 ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị BCCDT được chia thành 2 giai đoạn: điều trị tấn công và điềutrị sau lui bệnh (củng cố / tăng cường…) Giai đoạn điều trị tấn công ngoài mụcđích nhằm đạt được lui bệnh còn có mục đích quan trọng khác là để BN có được sựcảm ứng từ giai đoạn điều trị này, giúp những bước điều trị hóa trị mạnh sau đóhiệu quả hơn, nhằm đạt được việc kiểm soát bệnh tốt hơn Những BN không đượcđiều trị sau lui bệnh có thể tái phát, thường trong vòng từ 6 tới 9 tháng

Chiến lược điều trị tấn công phụ thuộc vào nhiều yếu tố của từng cá nhân cụthể như tuổi, bệnh đồng mắc, thể trạng BN, tiền căn hội chứng loạn sinh tủy… Vớinhững BN lớn tuổi, thể trạng kém, điều trị theo phác đồ chuẩn có thể không phải làlựa chọn sáng suốt Những BN này nên được điều trị giảm cường độ hoặc chăm sócgiảm nhẹ Ngoài ra, tất cả các BN BCCDT đều nên được chăm sóc hỗ trợ tích cực

vì những biến chứng liên quan đến bệnh (hội chứng ly giải, nhiễm trùng, xuấthuyết…) hoặc biến chứng liên quan đến hóa trị

Ngoại trừ BCCDT tiền tủy bào có phác đồ điều trị riêng biệt (dựa trên phác

đồ có ATRA / ATO), các thể BCCDT khác đều điều trị theo phác đồ có Cytarabine

và Anthracycline Phác đồ chuẩn điều trị tấn công BCCDT hiện nay là phác đồ 7+3với 7 ngày Cytarabine (100-200mg/m2/ngày) và 3 ngày Daunorubicin (60-90mg/m2/ngày) hoặc Idarubicin (12mg/m2/ngày) Một loạt các nghiên cứu đượcthực hiện bởi Cancer and Leukemia Group B (CALGB) đã thiết lập nên phác đồđiều trị chuẩn này Dữ liệu từ các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấyCytarabine truyền tĩnh mạch liên tục hiệu quả nhất; không có thuận lợi hơn khidùng Aracytine liều 200mg/m2/ngày so với 100mg/m2/ngày; 3+7 thì hiệu quả hơn2+5; Daunorubicin ít độc tính hơn Adriamycine; khi liều Daunorubicin nhỏ hơn45mg/m2/ngày thì hiệu quả giảm đáng kể Với phác đồ chuẩn 7+3, tỉ lệ lui bệnhhoàn toàn đạt 60-80% ở BN trẻ và 40-60% ở BN > 60 tuổi [65] Tỉ lệ tăng khoảng10-15% sau đợt tấn công thứ hai [1] Một khi đạt lui bệnh, BN nên tiếp tục điều trịtăng cường để bảo tồn tình trạng này Lui bệnh được định nghĩa là loại bỏ các quần

thể tế bào bạch cầu ác tính trong tủy và phục hồi huyết học Ngày nay, việc chọnlựa chiến lược điều trị trong giai đoạn tăng cường còn tùy thuộc vào nhóm nguy cơtheo bất thường NST và sinh học phân tử Việc điều trị sau lui bệnh bao gồm hóa trịliệu liều cao, ghép TBG hoặc hóa trị liều thấp, phụ thuộc vào tình trạng hoạt động

và yếu tố nguy cơ của từng BN Nếu tái phát xảy ra, lựa chọn điều trị có thể baogồm các phác đồ hóa trị khác nhau hoặc ghép TBG đồng loài [43]

Trước đây, tất cả BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD đều được xếp vàonhóm tiên lượng xấu và vì thế, chiến lược điều trị tối ưu là hóa trị tấn công liều cao

và sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn, các BN này nên được tiến hành ghép TBG đồngloài nhằm kéo dài thời gian đạt lui bệnh Tuy nhiên, hiện nay, việc xếp nhóm tiênlượng BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD để hướng dẫn chiến lược điều trị đã cóthay đổi khi các BN có FLT3-ITD- / FLT3-ITDlow và NPM1+ thì thuộc nhóm tiênlượng tốt; trong khi đó, FLT3-ITD-

/ FLT3-ITDlow và NPM1-wt hoặc FLT3-ITDhigh

và NPM1+ thì thuộc nhóm tiên lượng trung bình; còn FLT3-ITDhigh kèm NPM1-wtthì thuộc nhóm tiên lượng xấu [22] Do đó, về chỉ định ghép trong bệnh BCCDT cóđột biến FLT3-ITD hiện vẫn còn tranh cãi Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy việcghép TBG đối với những BN này cho thấy tiên lượng tốt hơn so với việc chỉ hóa trịliệu đơn thuần Tuy nhiên, đã có những báo cáo về việc có thật sự nên tiến hànhghép TBG cho BN nếu lượng allele mang đột biến của họ thấp hoặc khi có đồngbiểu hiện của đột biến NPM1 Y Kim và cộng sự thấy rằng thời gian sống toàn bộ

và thời gian sống không biến cố ở nhóm BN có NST đồ bình thường và chiều dàiđoạn đột biến FLT3-ITD < 70bp hay lượng allele mang đột biến < 50% không có sựkhác biệt có ý nghĩa so với nhóm FLT3-ITD âm tính khi các BN này được điều trịghép TBG [40] Ngoài ra, BN có lượng allele đột biến thấp và có kèm đột biếnNPM1 được báo cáo có tiên lượng tương tự như nhóm FLT3-ITD âm tính, còntrong trường hợp không kèm đột biến NPM1 thì nguy cơ tái phát cao hơn cũng nhưthời gian sống toàn bộ ngắn hơn nhóm FLT3-ITD âm tính [60] Ho AD và cộng sựkhảo sát về vai trò của dị ghép TBG sau CR1 đối với các BN BCCDT có đột biếnFLT3-ITD dựa trên allelic ratio (tỉ lệ allele mang đột biến / allele wild-type) và đột

biến NPM1 Kết quả cho thấy thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không biến

cố được cải thiện ở nhóm có tỉ lệ đột biến FLT3-ITD cao khi những BN này được dịghép so với nhóm chỉ hóa trị đơn thuần Kết quả tương tự được nhận thấy ở nhóm

có tỉ lệ đột biến thấp và có NPM1-wt Trong khi đó, ở nhóm có tỉ lệ đột biến thấp vàđồng thời cũng có NPM1 (+) thì việc dị ghép TBG lại không hề ảnh hưởng đến kếtquả điều trị [34]

Việc ra đời của các chất ức chế FLT3 đã mở ra một trang mới trong chiếnlược điều trị BN BCCDT có đột biến FLT3-ITD, làm tăng tỉ lệ BN đạt lui bệnhhoàn toàn, kéo dài thời gian sống toàn bộ và thời gian tái phát bệnh [12] Trong đó,midostaurin đã được FDA chấp thuận để điều trị BN BCCDT có đột biến FLT3 vàonăm 2017 Hiệu quả điều trị được cải thiện đáng kể khi kết hợp midostaurin vào cácphác đồ điều trị chuẩn cho BN BCCDT mới chẩn đoán, làm tăng tỉ lệ đạt lui bệnhhoàn toàn, giúp kéo dài cả OS lẫn EFS nhưng không làm tăng thêm biến chứng điềutrị [78] Các chất ức chế FLT3 cũng có vai trò quan trọng trong những trường hợptái phát hoặc kháng trị [33],[80] Chẳng hạn như quizartinib – một chất ức chếFLT3 thế hệ sau, dạng uống, đã giúp cải thiện OS đối với các BN tái phát sau dịghép hoặc thất bại với phác đồ điều trị cứu vớt hàng thứ 2 [33] Đặc biệt, các chất

ức chế FLT3 thế hệ sau như gilteritinib, crenolanib, quizartinib cho thấy độ đặc hiệucao hơn đối với đột biến FLT3-ITD, hiệu lực mạnh hơn, giảm tác dụng phụ so vớicác thuốc thế hệ đầu Việc kết hợp các chất ức chế FLT3 vào các phác đồ điều trị,cũng như việc dị ghép TBG đã cải thiện hiệu quả lâm sàng đối với các BN BCCDT

có đột biến FLT3-ITD trong vòng 15 năm qua

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 CỠ MẪU, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.2.1 Dân số nghiên cứu

Tất cả BN BCCDT được chẩn đoán tại bệnh viện Truyền Máu – Huyết HọcTP.HCM từ 01/06/2013 đến 28/02/2019 có đột biến gen FLT3-ITD thỏa các tiêuchuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ

2.2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

BN BCCDT tại bệnh viện Truyền Máu – Huyết Học TP.HCM:

 Chẩn đoán xác định BCCDT dựa vào tủy đồ và dấu ấn miễn dịch

 Tuổi ≥ 18

 Có đột biến gen FLT3-ITD

 Được điều trị tấn công theo phác đồ 7+3

 Đồng ý tham gia nghiên cứu

 BN mới chẩn đoán, chưa được hóa trị liệu trước đó

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Các BN nghi ngờ BCCDT nhưng kết quả tủy đồ và dấu ấn miễn dịch khôngtrùng khớp nhau

 BN BCCDT thể M3

 Hồ sơ bệnh án không đầy đủ

 BN từ chối tham gia nghiên cứu

 Đã từng có điều trị bệnh lý ác tính khác trước đó

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

n = Z2P(1-P)/d2 ( độ tin cậy 95%; Z = 1,96 và sai số d = 0,1)

 FLT3-ITD ≥ 70bp: tần suất mong đợi là P = 0,2  cỡ mẫu tối thiểu là 61

 FLT3-ITDhigh: tần suất mong đợi là P = 0,2  cỡ mẫu tối thiểu là 61

 NPM1 (+): tần suất mong đợi là P = 0,5  cỡ mẫu tối thiểu là 97

Ước lượng cỡ mẫu khoảng 100 BN

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Truyền Máu – Huyết Học TP.HCM:

 Khoa Di truyền học phân tử

 Khoa Ghép Tế bào gốc

 Khoa Lâm sàng người lớn

2.2.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 02/2019 đến tháng 10/2019

2.3 CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

Nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau: