Đặc điểm hình thái khớp thái dương hàm không triệu chứng ở người việt trưởng thành nghiên cứu trên hình ảnh cắt lớp điện toán chùm tia hình nón

CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳngbất kỳ với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tương quan vị trí cácthành phần khớp TDH.. CT đã ứng dụ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP

ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từngđƣợc ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào

Tác giả luận án

Nguyễn Văn Lân

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt i

Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ii

Danh mục các thuật ngữ giải phẫu iii

Danh mục các bảng iv

Danh mục các hình vi

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm 4

1.2 Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dương hàm 6

1.3 Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón và khảo sát khớp thái dương hàm 16

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Cỡ mẫu: 32

2.4 Phương tiện nghiên cứu 33

2.5 Phương pháp thu thập dữ liệu 33

2.6 Dữ liệu ở tư thế lồng múi tối đa 34

2.1 Dữ liệu ở tư thế há tối đa 42

2.2 Tính toán 44

2.3 Các biến số nghiên cứu 46

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 48

2.5 Kiểm soát sai lệch thông tin 48

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 49

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 51

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

3.2 Các đặc điểm về lồi cầu 52

3.3 Các đặc điểm về hõm khớp 54

3.4 Các đặc điểm về lồi khớp 55

3.5 Tương quan giữa các đặc điềm hình thái lồi cầu, hõm khớp và lồi khớp 58

3.6 Vị trí lồi cầu ở tư thế lồng múi tối đa 59

3.7 Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa 61

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 70

4.1 Mẫu nghiên cứu 70

4.2 Phương pháp nghiên cứu 72

4.3 Khảo sát các đặc điểm về lồi cầu 77

4.4 Hõm khớp 83

4.5 Lồi khớp 88

4.6 Vị trí lồi cầu tư thế lồng múi tối đa 94

4.7 Vị trí của lồi cầu ở tư thế há tối đa 105

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI 116

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 117

KẾT LUẬN 118

1 Đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm dưới 118

2 Đặc điểm hình thái hõm khớp, lồi khớp 118

3 Vị trí lồi cầu xương hàm dưới 119

KIẾN NGHỊ 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu khám khớp thái dương hàm Phụ lục 2 Trang thông tin cho người tham gia nghiên cứu Phụ lục 3 Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 4 Chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Phụ lục 5 Danh sách mẫu nghiên cứu

ALS Axial Lateral SpaceAMS Axial Medial Space

AS Anterior Joint SpaceCBCT Cone Beam Computed TomographyCCS Coronal Central Space

CLS Coronal Lateral SpaceCMS Coronal Medial Space

ICRP International Commission on Radiological ProtectionMDCT Multidetector Computed tomography

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chụp khớp có bơm thuốc cản quang Arthrography

Độ nghiêng lồi khớp Articular eminence inclinationĐường thẳng ngang True Horizontal Line (THL)Hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc Sagital image

Hình ảnh theo mặt phẳng đứng ngang Coronal imageHình ảnh theo mặt phẳng ngang Axial imageHình ảnh xuyên sọ Transcranial radiographHốc khí ở lồi khớp Pneumatized Articular Eminence

Phương pháp mặt phẳng tiếp xúc The best – fit methodPhương pháp trần - đỉnh The top – roof line method

Vị trí lồng múi tối đa Maximal Intercuspation (MI) position

Panoramic Radiograph

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ GIẢI PHẪU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1: So sánh các số đo lồi cầu 24

Bảng 2 1: Cỡ mẫu nghiên cứu 33

Bảng 2 2: Biến số độc lập 46

Bảng 2 3: Các biến số phụ thuộc 48

Bảng 3.1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3.2: Phân loại mức độ há miệng tối đa theo giới 51

Bảng 3.3: Kích thước trung bình lồi cầu theo giới và chung nam nữ 52

Bảng 3.4: Hình dạng lồi cầu theo giới và chung cho nam nữ 52

Bảng 3.5: Sự cân xứng của lồi cầu trên mặt phẳng ngang 53

Bảng 3.6: So sánh kích thước lồi cầu theo hình dạng lồi cầu 53

Bảng 3.7: Kích thước hõm khớp, theo giới 54

Bảng 3.8: Hình dạng hõm khớp theo giới 54

Bảng 3.9: So sánh kích thước hõm khớp theo hình dạng hõm khớp 54

Bảng 3.10: So sánh kích thước hõm khớp theo hình dạng lồi cầu 55

Bảng 3.11: Độ nghiêng, chiều cao lồi khớp 55

Bảng 3.12: So sánh các đặc điểm của lồi khớp theo hình dạng lồi cầu 56

Bảng 3.13: So sánh độ nghiêng lồi khớp, chiều cao lồi khớp theo hình dạng hõm khớp 56

Bảng 3.14: Sự hiện diện hốc khí ở lồi khớp theo giới 57

Bảng 3.15: Sự hiện diện của hốc khí ở trần hõm khớp 57

Bảng 3.16: Chiều dày trần hõm khớp theo hốc khí ở lồi khớp và trần hõm khớp 57

Bảng 3.17: Hệ số tương quan Pearson giữa các đặc điểm nghiên cứu 58

Bảng 3.18: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải tại lồng múi tối đa 59

Bảng 3.19: Kích thước khoảng gian khớp hai bên phải và trái 59

Bảng 3.20: Kích thước trung bình khoảng gian khớp theo giới 60

Bảng 3.21: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo Pullinger và Senner 60

Bảng 3.22: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo theo tỉ số khoảng gian khớp 61

Bảng 3.23: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải ở tư thế há tối đa 61

Bảng 3.24: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở tư thế há tối đa 62

Bảng 3.25: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp, theo giới, ở tư thế há tối đa 62

Bảng 3.27: Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc tương ứng

vị trí lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang ở LMTĐ 63

Bảng 3.28: Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc tương ứng vị trí lồi cầu ở LMTĐ 63

Bảng 3.29: Kích thước hõm khớp, lồi cầu, lồi khớp và độ há miệng theo vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc 64

Bảng 3.30: Vị trí lồi cầu, tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc theo độ há miệng 64

Bảng 3.31: So sánh kích thước lồi cầu, hõm khớp, lồi khớp và độ há miệng theo vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang 65 Bảng 3.32: Kích thước khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc 66

Bảng 3.33: Kích thước khoảng gian khớp theo vị trí lồi cầu tư thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang 66

Bảng 3.34: So sánh kích thước khoảng gian khớp theo độ há miệng tối đa 67

Bảng 3.35: Hệ số tương quan Pearson giữa vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa với các đặc điểm của khớp TDH 68

Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của các nghiên cứu trên thế giới 71

Bảng 4.2: Liều bức xạ các mô khi chụp MDCT và CBCT 74

Bảng 4.3: Kích thước lồi cầu các nghiên cứu 78

Bảng 4.4: Sự cân xứng của lồi cầu (T) và (P) 82

Bảng 4.5: Tỉ lệ các hốc khí ở lồi khớp 93

Bảng 4.6: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc, bên phải và bên trái 97

Bảng 4.7: Khoảng gian khớp mặt phẳng đứng dọc, theo giới 98

Bảng 4.8: Kích thước khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng đứng ngang100 Bảng 4.9: Kích thước khoảng gian khớp theo giới trên mặt phẳng ngang 101

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp TDH 4

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH 5

Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp 6

Hình 1.4: Chiều thế xuyên sọ 9

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt 10

Hình 1.6: Chiều thế xuyên hầu 10

Hình 1.7: X quang toàn cảnh 11

Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng - dọc 11

Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang 13

Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thường 13

Hình 1.11: Chùm tia CBCT và chùm tia CT hình rẽ quạt 15

Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT 15

Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT 16

Hình 1.14: Vị trí lồi cầu 20

Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái 23

Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tư thế há tối đa 25

Hình 1.17: Hốc khí trong lồi khớp 29

Hình 2.1: Hình ảnh khớp trên 3 mặt phẳng 35

Hình 2.2: Hình dạng lồi cầu 35

Hình 2.3: Kích thước lồi cầu 36

Hình 2.4: Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa 36

Hình 2.5: Khoảng cách tâm lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa 36

Hình 2.6: So sánh vị trí trước sau giữa hai lồi cầu trên mặt phẳng ngang 37

Hình 2.7: So sánh vị trí trên dưới của hai lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang 37 Hình 2.8: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc 38

Hình 2.9: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang 38

Hình 2.10: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng ngang 39

Hình 2.11: Hình dạng hõm khớp 39

Hình 2.12: Chiều rộng (A), Chiều cao hõm khớp (B) 40

Hình 2.13: Đo chiều dày trần hõm khớp 40

Hình 2.14: Các điểm và mặt phẳng 41

Hình 2.15: Độ nghiêng lồi khớp 41

Hình 2.16: Chiều cao lồi khớp 42

Hình 2.17: Hốc khí: a- đơn hốc; b- đa hốc 42

Hình 2.18: Khoảng cách lồi cầu – hõm khớp: (a) trước sau (b) trên dưới 43

Hình 2.19: Khoảng cách lồi cầu – lồi khớp: (a) trước sau (b) trên dưới 43

Hình 2.20: Tương quan vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng ngang 44

Hình 2.21: Vị trí lồi cầu ở tư thế há tối đa 45

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Tóm tắt quy trình nghiên cứu 50Biểu đồ 4.1: So sánh kích thước lồi cầu 78Biểu đồ 4.2: Phân nhóm hình dạng hõm khớp 85Biểu đồ 4.3: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải trên mặt phẳng đứng ngang 107

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp thái dương hàm (TDH) được hợp thành bởi hõm khớp hàm dưới củaxương thái dương thuộc nền sọ, lồi cầu xương hàm dưới và những cấu trúc mô mềmkhác; các thành phần này liên kết tinh tế trong các vận động phức tạp của khớp đểđảm bảo hàm dưới vận động một cách hài hòa, gồm: quay, xoay, trượt Như vậy,khớp TDH là một khớp tinh vi về hình thái, phức tạp về chức năng Hai khớp TDH

ở vị trí khá nhạy cảm hai bên vùng hàm mặt, tương đối độc lập về cấu trúc nhưng

“liên thuộc” nhau khi vận động Nghiên cứu tìm hiểu về khớp TDH - một trongnhững khớp phức tạp nhất cơ thể, vẫn được nhiều quan tâm của các nhà nghiên cứu

Trong nhiều bệnh của khớp TDH, rối loạn TDH là thuật ngữ chỉ các tìnhtrạng không bình thường liên quan xương, đĩa khớp và/hoặc cơ của khớp TDH, vàđược xếp vào phân nhóm rối loạn cơ-xương-thần kinh (thuộc phân loại đau miệng -mặt của Bell) Kết quả một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ghi nhận rốiloạn TDH khá phổ biến ở người trẻ, Hoa kỳ: 20 – 40 tuổi (Lueeuw, 2008); ViệtNam: 12 tuổi – 22,8% [1] và 18-54 tuổi chiếm 64,9% [4],[6] Tình trạng khôngbình thường của khớp không chỉ mất sự thoải mái về thể chất mà người bệnh phảichịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hưởng đến sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộcsống Tình trạng khớp TDH được đánh giá qua khám lâm sàng và khảo sát hình ảnhchẩn đoán Tuy nhiên hiện nay việc đánh giá khớp TDH vẫn chủ yếu dựa vào cácdấu chứng lâm sàng, có rất ít thông tin từ hình ảnh khớp

Khảo sát hình ảnh khớp TDH bao gồm đánh giá toàn bộ các cấu trúc thuộc

mô xương và mô mềm, xác định mức độ bệnh hoặc đánh giá tiến triển bệnh và hiệuquả của việc điều trị Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH đã liên tục phát triển trong cácthập niên qua; tuy nhiên, phân tích hình ảnh khớp TDH là lĩnh vực khó, phức tạp vàcác nhà nghiên cứu xem là lĩnh vực riêng của chẩn đoán hình ảnh Với sự ra đời củacác kỹ thuật hình ảnh mới, khớp TDH được đánh giá tốt hơn về giải phẫu và chứcnăng

Nhiều kỹ thuật được dùng để khảo sát khớp TDH, các kỹ thuật X quang kinhđiển như chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, cắt lớp, chụp khớp có thuốc cản quang

và kỹ thuật mới là toàn cảnh, cắt lớp điện toán (CT), cộng hưởng từ (MR) và hiện

nay là cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography CBCT) Các kỹ thuật hình ảnh kinh điển không vượt qua hạn chế cố hữu - trùngchập hình ảnh hay che khuất cấu trúc lẫn nhau trên hình ảnh 2 chiều/ hình phẳng,đặc biệt là vùng đá xương thái dương, mõm chủm và lồi khớp Những hạn chế nàylàm cho giá trị sử dụng của hình ảnh rất giới hạn.

-CBCT có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật hình ảnh thường quy của khớpTDH CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳngbất kỳ với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tương quan vị trí cácthành phần khớp TDH Hình ảnh các cấu trúc xương được tạo dựng đạt kích thướcthật và không bị biến dạng (tỉ lệ 1:1) [14], [16] có thể sử dụng để đo đạc, xác địnhcác thay đổi của mô xương Tương quan giữa lồi cầu - hõm khớp và biên độ dichuyển của lồi cầu được nhiều tác giả nghiên cứu bằng các phép đo và công cụriêng lẻ khác nhau đến nay cũng thực hiện được trên CBCT qua hình ảnh ghi đượckhi hàm dưới ở tư thế lồng múi tối đa và tư thế miệng há tối đa Kết quả đo đạcđược đánh giá là tin cậy, chính xác so với đo đạc trực tiếp Hình ảnh chẩn đoán tiếptục khẳng định vai trò quan trọng để có hiểu biết tốt, phòng ngừa, phát hiện sớm,can thiệp kịp thời và điều trị hiệu quả hơn nữa các bệnh về khớp mà triệu chứng,dấu chứng lâm sàng chưa thể hiện đầy đủ CBCT là kỹ thuật hình ảnh mới, đáng tincậy để khảo sát các thành phần xương của khớp TDH với ưu điểm chính là hình ảnhchính xác, rõ với nhiều chi tiết và liều bức xạ thấp so với kỹ thuật CT thường gặp[7], [17], [19], [20], [21]

Trên thế giới, CBCT đã được sử dụng thường quy trong chẩn đoán và nghiêncứu về khớp TDH Tại Việt Nam, CBCT bước đầu được sử dụng trong chẩn đoán

và nghiên cứu một số bệnh vùng hàm mặt, Năm 2016, V.T.L Nguyên & N.T.K.Anh [5] đã khảo sát tình trạng khớp TDH của bệnh nhân rối loạn TDH tại KhoaRăng Hàm Mặt, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh qua hình ảnh CBCT trênmặt phẳng đứng dọc Cho tới nay, chưa có khảo sát nào về đặc điểm khớp TDHkhông triệu chứng trên người Việt trưởng thành Bên cạnh những ưu điểm vốn cócủa CBCT và thực tế chẩn đoán, điều trị khớp TDH, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

khảo sát đặc điểm hình thái khớp TDH không triệu chứng, người Việt qua hình ảnhcắt lớp điện toán chùm tia hình nón với mục tiêu cụ thể sau:

1 Xác định đặc điểm hình thái lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởngthành có khớp TDH không triệu chứng trên hình ảnh CBCT

2 Xác định đặc điểm hình thái hõm khớp và lồi khớp của khớp TDH khôngtriệu chứng người Việt trưởng thành trên hình ảnh CBCT

3 Xác định vị trí lồi cầu xương hàm dưới người Việt trưởng thành có khớpTDH không triệu chứng ở tư thế lồng múi tối đa và tư thế há tối đa

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu khớp thái dương hàm

Hai khớp thái dương hàm ở hai bên của vùng mặt, được hợp thành bởi xươnghàm dưới, xương thái dương, đĩa khớp và hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu, thầnkinh Hình ảnh X quang cho phép khảo sát các thành phần mô xương chính là lồicầu, lồi khớp và hố hàm dưới của xương thái dương [2]

1.1.1 Lồi cầu xương hàm dưới

Lồi cầu có dạng hình khối bầu dục, trục dài theo hướng ngoài – trong, trụcngắn theo hướng trước - sau Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cựcngoài và cực trong, đường nối hai cực lồi cầu có hướng vào phía trong và ra phíasau, đường thẳng qua hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau ở vùng bờ trước lỗchẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚ Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn cực trong,khá tù và là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dương hàm bám vào củ dưới lồicầu ngoài Cực trong xa cổ lồi cầu so với cực ngoài và cũng gồ ghề ở nơi bám củađĩa khớp và bao khớp (Hình 1.1)

Diện khớp của lồi cầu là mặt cong lồi, có giới hạn phía trước và phía sau bởicác gờ xương Gờ trên lồi cầu, giới hạn phía sau của diện khớp là điểm cao nhất củaxương hàm dưới

1.1.2 Hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp xương thái dương

Diện khớp ở sọ của khớp TDH thuộc xương thái dương, ngay trước ống tai

và sau mỏm gò má Diện khớp gồm 2 phần: hố hàm dưới (hõm khớp) và lồi khớp

Hình 1.1: Cấu trúc xương của khớp TDH

“Nguồn: Tamimi, 2016”[102]

Hố hàm dưới là vùng xương mỏng, có dạng lõm tương ứng với dạng lồi của lồi cầu.Giới hạn phía sau là khe đá - nhĩ, phía trước hố hàm dưới liên tục với lồi khớp.

Lồi khớp là gờ xương có hướng chếch vào trong và ra sau Sườn sau của lồikhớp là một phần diện khớp ở sọ của khớp TDH Bề mặt sườn sau của lồi khớpcong lồi nên khớp TDH còn gọi là khớp lưỡng lồi cầu (Hình 1.2)

Diện khớp của khớp TDH ở lồi cầu và xương thái dương được phủ bởi môsụn sợi săn chắc Các diện khớp xương của khớp TDH không tiếp xúc nhau, đượcphân cách bởi đĩa khớp và khoang ổ khớp chia thành 2 buồng khớp trên và dưới

1.1.3 Đĩa khớp

Đĩa khớp là khối mô sợi, có dạng bầu dục với độ dày khác nhau tương ứngvới khoảng cách giữa 2 diện khớp lồi cầu xương hàm dưới và xương thái dương,mỏng nhất ở vùng trung tâm đĩa, nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dàyhơn phần ngoài Các mặt của đĩa khớp được phủ bởi mô hoạt dịch Mặt dưới códạng lõm, mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và lõm ở phần trước, hình dạng mặtđĩa thay đổi phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ (Hình 1.2)

1.1.4 Bao khớp và dây chằng

Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu Nguyên

ủy của bao khớp là chu vi của diện khớp ở sọ, bám tận vào gờ dưới lồi cầu Các thớsợi của bao khớp nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp Bao khớp được tăngcường ở phía ngoài và phía trong bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH (Hình 1.3)

Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH

“Trích theo nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]

1.2 Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dương hàm

Hình ảnh chẩn đoán của khớp TDH xuất hiện khá sớm và đã phát triển liêntục từ khi tia X ra đời cho tới hiện nay Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã cho phépkhảo sát một cách chi tiết các thành phần mô xương và mô mềm của khớp

1.2.1 Hình ảnh mô xương

Cấu trúc xương cần quan tâm trên khớp TDH gồm lồi cầu xương hàm dưới,hõm khớp và lồi khớp xương thái dương Hình ảnh của các kỹ thuật X quang kinhđiển được dùng khá phổ biến để đánh giá cấu trúc xương của khớp TDH và nhiềuchiều thế “chiếu – chụp” đã được thiết lập để nhấn mạnh các khía cạnh khác nhaucủa phức hợp giải phẫu khớp TDH

Chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu khảo sát mặt bên của khớp TDH tương ứngmặt ngoài và mặt trong của lồi cầu Nhằm tránh trùng chập các cấu trúc giải phẫucủa khớp với nền sọ, cả hai chiều thế xuyên sọ và xuyên hầu đều có tư thế đầunghiêng và xoay sang bên khớp cần chụp, do đó không thể mô tả chính xác vềtương quan giữa các cấu trúc

Chiều thế xuyên hốc mắt khảo sát được mặt trước của lồi cầu, chiều thếTowns khảo sát vùng cổ lồi cầu đều yêu cầu người được chụp có tư thế miệng há đểlồi cầu không chập vào lồi khớp

X quang toàn cảnh là bước phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp Hiện nay, Xquang toàn cảnh được sử dụng phổ biến, được chỉ định cho các khảo sát ban đầu khibệnh nhân có dấu chứng liên quan đến khớp Kỹ thuật này có một số hạn chế, nhưthể hiện không chính xác tương quan vị trí của khớp, trùng chập cấu trúc giải phẫu,

Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp

“Trích theo nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]

độ phân giải kém, biến dạng hình ảnh và khó khảo sát vùng trung tâm và mặt ngoàicủa lồi cầu Máy toàn cảnh hiện đại có thiết lập chế độ ghi hình khớp TDH, tuynhiên vẫn chưa có bằng chứng đây là công cụ tốt để phát hiện những bất thườngtrên xương của khớp TDH.

Kỹ thuật cắt lớp tuyến tính giải quyết được nhược điểm trùng chập cấu trúcgiải phẫu ở các chiều thế chụp chiếu thường quy và toàn cảnh; tuy nhiên, cắt lớp chỉ

có hình ảnh của một “lát cắt” Nhiều nghiên cứu chứng minh hình ảnh tuyến tínhkhớp TDH theo mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang giúp chẩn đoán chính xáccác thay đổi của xương so với hình ảnh X quang toàn cảnh

CT đã ứng dụng các thuật toán toán học để mã hóa tín hiệu thu được từ cảmbiến và xử lý dữ liệu kỹ thuật số để tạo dựng hình ảnh của các vùng quan tâm.Wegener và cộng sự là người đầu tiên khảo sát khớp TDH trên hình ảnh CT vàonăm 1978 và kỹ thuật này là phương thức hình ảnh “được chọn” để khảo sát cấutrúc xương của khớp TDH trong thời gian khá dài

Gần đây, sự ra đời của CBCT – phương thức hình ảnh được chọn để thay thế

CT trong đánh giá cấu trúc mô xương của khớp với nhiều ưu điểm vượt trội, nhưchất lượng hình ảnh chi tiết và rõ nét; độ chính xác cao, đo đạc được; liều bức xạthấp và tính phổ biến nhờ sự thuận tiện trong vận hành sử dụng

1.2.2 Hình ảnh mô mềm

Hầu hết kỹ thuật hình ảnh X quang nói trên cung cấp đầy đủ thông tin về cấutrúc xương của khớp TDH nhưng ít thông tin về đĩa khớp và các thành phần liênquan đĩa khớp Mặc dù CT với các thuật toán về tái tạo hình ảnh mô mềm đã đượcnghiên cứu như một công cụ tiềm năng để đánh giá đĩa khớp, tuy nhiên độ đặc hiệukém và do nhiều lý do, phương pháp này không còn được sử dụng nữa

Kỹ thuật chụp khớp TDH có sửa soạn/có thuốc cản quang là kỹ thuật ghihình bằng X quang kết hợp sử dụng thuốc tương phản Thuốc tương phản được đưavào buồng khớp trên và/hoặc vào buồng khớp dưới, khảo sát gián tiếp đĩa khớp trênmàn hình huỳnh quang hoặc chụp hình X quang cắt lớp Do thủ thuật có tính xâmlấn, liều bức xạ cao và gây khó chịu cho bệnh nhân, kỹ thuật hình ảnh này khôngphổ biến và đã dần dần được thay thế bằng cộng hưởng từ

Không giống như các phương thức hình ảnh đã đề cập trước, MR không sửdụng bức xạ ion hóa Hình ảnh cộng hưởng từ có nhiều chi tiết, độ tương phản mômềm tốt hơn tất cả các phương thức hình ảnh khác và được chọn là kỹ thuật hìnhảnh của đĩa khớp Khảo sát hình ảnh khớp TDH ở hai tư thế - há và ngậm, sẽ xácđịnh được vị trí, hình dạng và tính toàn vẹn của đĩa khớp, cho phép đánh giá tìnhtrạng rối loạn nội khớp MRI có ít thông tin về cấu trúc xương của khớp, do đó CT

và MRI thường được chọn là phương thức hình ảnh kết hợp để khảo sát khớp TDH

1.2.3 Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH

Theo Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ (AAOMR), khảo sát hìnhảnh khớp TDH nhằm đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc; xác nhận mức độ củabệnh khớp TDH; khảo sát diễn tiến của bệnh và đánh giá hiệu quả việc điều trị

"Nếu có sự chọn lựa giữa các phương thức hình ảnh có giá trị giống nhau trong điềutrị cho bệnh nhân, thì nên chọn phương thức hình ảnh ít tốn kém nhất về chi phí vàgiảm thiểu liều bức xạ" Tuyên bố của Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ làthực tiễn hóa nguyên tắc phòng tránh bức xạ - nguyên tắc ALARA Đó là xác định

sự phối hợp chiều thế với chuẩn chùm tia phù hợp vùng cần chụp; chọn thông số kỹthuật tối ưu - hiệu điện thế, cường độ dòng điện và thời gian chiếu xạ; sử dụng hiệuquả phương cách bảo vệ: áo chì, cổ áo chì, tấm chắn bằng chì, khoảng cách an toàn.Tất cả nhằm có được thông tin cần thiết, đồng thời hạn chế nhiễm bức xạ cho bệnhnhân

1.2.3.1 X quang thường quyTheo Okeson [73], có ba hạn chế cần lưu ý khi sử dụng hình ảnh 2 chiều(2D) của khớp TDH:

- Không thấy diện khớp: Diện khớp của lồi cầu, đĩa khớp và hõm khớp đượctạo bởi mô liên kết dày Không có biểu hiện qua hình ảnh trên phim thông thường

Do vậy, bề mặt lồi cầu và hõm khớp thấy trên phim đó là xương, không thực sự làdiện khớp

- Trùng chập các diện khớp: Khác với các hình ảnh cắt lớp tuyến tính và CT,hình ảnh X quang thường quy đều là phương thức “chiếu – chụp” nên trùng chậpcác cấu trúc với nhau

- Các thay đổi trong giới hạn bình thường: Một số thay đổi về hình thái khớpthông thường không phải là dấu hiệu của bệnh Có sự khác nhau giữa các cá thể vàcần phải lưu ý đến các yếu tố có thể gây ra sự thay đổi trên hình ảnh, đó là kỹ thuậtchụp và tư thế bệnh nhân Okeson đề nghị không nên dùng hình ảnh để chẩn đoánrối loạn khớp TDH mà xem nên dùng các thông tin đó để giải thích cho các dấuchứng lâm sàng.

Có nhiều kỹ thuật hình ảnh khác nhau có thể dùng để đánh giá hình thái vàchức năng khớp TDH, Okeson đề nghị 4 kỹ thuật căn bản dùng trong thực hành nhakhoa tổng quát: chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, xuyên hầu và toàn cảnh

a Chiều thế xuyên sọSchüller (1905) đã giới thiệu kỹ thuật chụp phim xuyên sọ để khảo sát khớpTDH Trong kỹ thuật này, chùm tia được hướng song song, trùng với trục dài củalồi cầu Ở góc độ này, chỉ có xương sọ là cấu trúc duy nhất chập trên khớp Nhờvậy, trên hình ảnh thấy rõ lồi cầu, lồi khớp, hõm khớp Hình ảnh chiều thế xuyên sọcho thấy chủ yếu phần bên của khớp và có thể được dùng để xác định vị trí, kíchthước và chiều sâu hõm khớp, độ nghiêng lồi khớp và chiều rộng của khoang ổkhớp (Hình 1.4)

nền sọ Chiều thế này cùng với chiều thế chụp xuyên sọ sẽ là “hình ảnh 3 chiều” đểkhảo sát gãy lồi cầu, các bệnh khớp TDH trầm trọng (Hình 1.5).

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt

“Nguồn: White, 2009” [110]

c Chiều thế xuyên hầuĐầu đèn được áp sát vào khớp bên đối diện và hướng chùm tia đến khớp cầnkhảo sát nằm sát phim Kết quả là thấy rõ được khớp gần phim và khớp gần nguồntia X thì bị nhòa Hình ảnh khảo sát được khớp TDH, cổ lồi cầu, cành đứng và vùng

gò má (Hình 1.6)

d X quang toàn cảnh

X quang toàn cảnh ghi hình theo nguyên tắc hình ảnh cắt lớp Nguồn tia vàphim được thiết lập đối diện nhau và đồng bộ xoay quanh đầu bệnh nhân Hệ thốngmáy có khoảng ghi hình bao phủ cung răng và khớp TDH, các cấu trúc lân cận, nằmngoài vùng ghi hình sẽ mờ nhòa

X quang toàn cảnh khảo sát được vùng giải phẫu rộng, hình ảnh các cấu trúcbiến dạng tương đồng, liều bức xạ thấp so với các kỹ thuật khác, kỹ thuật chụp đơngiản, dễ thực hiện, bệnh nhân thoải mái, dễ dàng chấp nhận, hợp tác tốt, kiểm soát

Hình 1.6: Chiều thế xuyên hầu

“Nguồn: White, 2009” [110]

Mp nhai HT

lây nhiễm đơn giản và không trở ngại trong trường hợp bệnh nhân bị giới hạn vậnđộng há - ngậm hàm dưới.

X quang toàn cảnh thường được chỉ định là hình ảnh ban đầu cho chẩn đoán

và lập kế hoạch điều trị TDH Deman (2014) [25] cho rằng trong số các kỹ thuậthình ảnh, kỹ thuật này là chọn lựa để khảo sát các bất thường như mòn, xơ hóa, gaixương, tiêu xương, u hay gãy lồi cầu do chi phí, sự thuận tiện, liều bức xạ ít (Hình1.7) Tuy nhiên, không thấy rõ hõm khớp và lồi khớp vì hình ảnh trùng chập vớinền sọ và cung gò má, do vậy kỹ thuật này ít chỉ định khảo sát xương thái dương

Hình 1.7: X quang toàn cảnh

e Cắt lớp tuyến tính

Kỹ thuật cắt lớp kinh điển được sử dụng để quan sát cấu trúc trong một mặtphẳng đặc biệt Nguyên tắc tạo hình trong kỹ thuật chụp cắt lớp là các chuyển độngquay và tịnh tiến của các bộ phận thiết bị, đầu đèn và phim (Hình 1.8)

Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng - dọc

“Nguồn: Lewis, 2008” [68]

Hình ảnh cắt lớp có ưu điểm vượt trội so với các kỹ thuật X quang thườngquy trong đánh giá khoang ổ khớp và phát hiện các tổn thương xương của phức hợpkhớp Chụp cắt lớp đã được chứng minh là cách thức xác định các thay đổi về cấutrúc và thể hiện các cấu trúc giải phẫu chính xác hơn kỹ thuật X quang xuyên sọ.Cắt lớp theo chiều ngang là kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn để chẩn đoán mònxương và gai xương trong khớp TDH [35].

Tương tự X quang toàn cảnh, chụp cắt lớp cũng có hạn chế trong việc pháthiện những thay đổi sớm của viêm khớp, thậm chí những thay đổi đang tiến triển ởhõm khớp cũng khó nhìn thấy được Sau một thời gian khá dài và qua nhiều nghiêncứu với hình ảnh cắt lớp, Brookes ghi nhận có rất ít sự tương quan giữa lâm sàngvới hình ảnh X quang Bệnh nhân có kết quả hình ảnh X quang khớp TDH là bìnhthường vẫn có thể bị đau; cũng có trường hợp tìm thấy dấu hiệu bất thường xương

rõ ràng trên hình ảnh nhưng không có triệu chứng thực thể liên quan khớp TDH.Điều này có thể được lý giải là bản chất của một cấu trúc khó thể hiện đầy dủ quamột hay vài lát cắt, nhất là ở giai đoạn sớm hoặc những thay đổi khu trú

1.2.3.2 Chụp khớp TDH có thuốc cản quangChụp khớp có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi hình khớp TDH có bơm thuốccản quang vào khoang ổ khớp, là kỹ thuật duy nhất cho thông tin về tình trạng đĩakhớp khi CT và chụp cộng hưởng từ chưa phổ biến

Kỹ thuật hình ảnh X quang chỉ khảo sát mô xương ở trạng thái tĩnh, chụpkhớp có thuốc cản quang có thể xác định vị trí của đĩa khớp và đánh giá vận độngcủa khớp Đĩa khớp có hình ảnh thấu quang trên nền cản quang của thuốc bôm vàokhoang ổ khớp; qua đó, xác định được vị trí, hình dạng đĩa khớp Các tình trạngthủng đĩa khớp, dính đĩa khớp và rách bao hoạt dịch cũng có thể được xác định bởidòng chảy của chất cản quang giữa các buồng khớp (Hình 1.9)

Đây là kỹ thuật xâm lấn, cần có chuyên gia giàu kinh nghiệm, bệnh nhân khóchịu do ảnh hưởng việc bơm chất cản quang vào khoang ổ khớp và chuyển độngthật sự của khớp có thể bị cản trở do chất cản quang trong buồng khớp Kỹ thuậtnày có thể xảy ra biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng, nguy cơ dị ứng với thuốc cảnquang và liều bức xạ cao đáng kể

Hình ảnh kỹ thuật chụp khớp có thuốc cản quang không dùng để khảo sát môxương do hình ảnh của chất cản quang che khuất hình ảnh cấu trúc mô xương khác.

Do những hạn chế vừa nêu, kỹ thuật chụp khớp TDH có thuốc cản quang khôngđược sử dụng rộng rãi trong thực tế chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu khớp TDH

Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang

A Khớp bình thường: Thuốc ở khoang trước buồng khớp dưới,

B Đĩa khớp di lệch ra trước: Thuốc ở khoang trước buồng khớp dưới có dạng lõm

“Nguồn Helms,1990” [37]

1.2.3.3 Cộng hưởng từCộng hưởng từ (MR) là kỹ thuật hình ảnh hiện đại, không sử dụng bức xạ

MR được dùng trong chẩn đoán bệnh khớp TDH từ những năm 1980 Nhiều nghiêncứu ghi nhận giá trị của CT trong việc phát hiện rối loạn nội khớp nhưng MR đãđược chứng minh là phương tiện xác định vị trí và hình thái của đĩa khớp chính xácđến 95%, có giá trị trong việc đánh giá tổn thương xương, tràn dịch khớp và là công

cụ hỗ trợ chẩn đoán hoại tử vô mạch của lồi cầu (Hình 1.10)

Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thường

(A) mặt phẳng đứng dọc; (B) mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn Whyte, 2006” [111]

Tuy có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật hình ảnh X quang, MR vẫn có giớihạn Từ trường mạnh được tạo ra trong quá trình chụp ảnh có thể ảnh hưởng rất bấtlợi trong các trường hợp bệnh nhân có khí cụ hỗ trợ sức khỏe bằng kim loại trên cơthể như máy tạo nhịp tim, kẹp mạch máu nội sọ, các khí cụ thay thế có kim loạitrong nhãn khoa hay các cấu trúc quan trọng khác[68]

1.2.3.4 Cắt lớp điện toánCắt lớp điện toán (CT) được sử dụng chẩn đoán bệnh khớp TDH từ nhữngnăm cuối thập niên 80, thế kỷ XX Ứng dụng hiệu quả nhất của CT trong khảo sátkhớp TDH là đánh giá những thay đổi của mô xương Các bệnh như gai xương,mòn lồi cầu, gãy lồi cầu, cứng khớp, sai khớp TDH và bất thường về hình thái nhưthiểu sản lồi cầu được hiển thị rất rõ CT cũng được chỉ định trong khảo sát vị trí đĩakhớp, thoái hóa xương và khít hàm CT giúp xác định chính xác tương quan vị trílồi cầu với hõm khớp khi há miệng hoặc ngậm miệng Các tác giả nhận định khi cầnkhảo sát cấu trúc xương thì CT ưu điểm hơn phim phẳng và MRI; ngược lại, CTkém chính xác hơn MRI khi cần khảo sát cấu trúc mô mềm - đĩa khớp

Nhược điểm chính của CT trong khảo sát khớp TDH là liều bức xạ cao, chiphí đắt và trang thiết bị cồng kềnh Hình ảnh CT còn bị nhiễu bởi hiện tượng tán xạ

từ ngoại vật bằng kim loại, gần vùng cần khảo sát Các yếu tố chi phí cao, cơ sở hạtầng phải lớn và những lo ngại về an toàn bức xạ đã làm cho việc sử dụng CT đểkhảo sát khớp TDH trở nên bị hạn chế

1.2.3.5 Cắt lớp điện toán chùm tia hình nónCắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) đầu tiên được sử dụng vào năm

1982 Ngay sau đó, CBCT được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và nghiên cứu Nhưtên gọi, CBCT sử dụng chùm tia X hình nón và cảm biến dạng bảng, diện rộngkhác với chùm tia hình rẽ quạt và cảm biến một hàng thẳng của kỹ thuật CT Chùmtia được tạo ra theo các thông số khác nhau về điện thế (kVp), cường độ dòng điện(mA), thời gian chụp (s) và nhịp độ phát tia Hình dạng chùm tia tạo hình cũng đượcgiới hạn theo phạm vi cần khảo sát Thành tựu khoa học công nghệ cùng với cácthuật toán xử lý dữ liệu giúp cho CBCT có những ưu điểm vượt trội về chất lượnghình ảnh, tính chính xác và tính khả dụng (Hình 1.11)

Hình 1.11: Hình dạng chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT (phải)

Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT

A Mặt phẳng ngang, B Mặt phẳng dọc giữa, C Mặt phẳng đứng ngang

“Nguồn: Kim, 2014” [60]

1.3 Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón khảo sát khớp thái dương hàm

CBCT hiển thị khớp TDH qua hình ảnh theo mặt phẳng bất kỳ trong khônggian Hình ảnh có nhiều chi tiết và cùng với những ưu điểm khác nên CBCT được

sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, nghiên cứu, bao gồm nghiên cứu về hình thái vàchức năng, định tính và định lượng (Hình 1.13)

1.3.2 Khảo sát lồi cầu

1.3.2.1 Hình thái lồi cầuLồi cầu là trung tâm tăng trưởng chính của xương hàm dưới lồi cầu trải quaquá trình tăng trưởng từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành Ngay cả ở người trưởngthành, lồi cầu cũng tiếp tục tái tạo đáp ứng các kích thích làm cho hình dạng, thểtích và mật độ xương lồi cầu bị ảnh hưởng

Nhiều nghiên cứu về hình thái lồi cầu Trong những năm 1960 và 1970,nghiên cứu chủ yếu khảo sát trên sọ và trên thi thể Các nghiên cứu này sử dụngphương pháp khảo sát là quan sát đại thể, X quang đo sọ và chụp cắt lớp Thập niên

1980, Tadej (1987) nghiên cứu về hình thái lồi cầu có liên quan với tình trạng saikhớp cắn ở trẻ em, ghi nhận rằng kích thước lồi cầu ở nam lớn hơn ở nữ và lồi cầu

có tăng kích thước trong giai đoạn phát triển Trong những năm cuối 1980 và nhữngnăm 1990, CT được dùng để đánh giá mô xương và hình thái lồi cầu, chủ yếu làkhảo sát hình ảnh theo mặt phẳng ngang Kết quả ghi nhận được chỉ là hình dạng bềmặt trong khi các đặc tính bề mặt lồi cầu bị bỏ qua Hình ảnh hiển thị thay đổiđường viền của sụn khớp và xương, không phải là thay đổi hình dạng của khớp và

có thể là biểu hiện sớm của những thay đổi hình thái trên bề mặt khớp

Rối loạn liên quan khớp TDH có thể gây ra các bất thường về hình dạng vàkích thước lồi cầu như tăng sản lồi cầu, thiểu sản lồi cầu, thiếu lồi cầu và hình thànhlồi cầu đôi Những yếu tố tại chỗ như chấn thương hoặc nhiễm trùng có thể lànguyên nhân khởi phát gây rối loạn tăng trưởng lồi cầu Quá sản lồi cầu do sự tăngtrưởng quá mức hoặc do sự phát triển không đều của cổ lồi cầu Thiểu sản lồi cầu ítxảy ra hơn, bệnh này có thể do di truyền hoặc mắc phải Trong nhiều trường hợpthiểu sản lồi cầu bẩm sinh liên quan với các hội chứng vùng đầu cổ như thiếu hoàntoàn lồi cầu hoặc cành đứng xương hàm dưới Thiểu sản lồi cầu mắc phải do sự rốiloạn của trung tâm tăng trưởng của lồi cầu Tình trạng thiểu sản có thể xuất hiện ởmột bên hoặc 2 bên Một vài tác giả đã báo cáo về các trường hợp thiểu sản lồi cầukhông triệu chứng, không có tiền sử gia đình hoặc không có bất kỳ tiền sử chấnthương nào[91]

Matsumoto và Bolognese (1994) không tìm thấy mối tương quan giữa cácđặc điểm hình thái khớp TDH trên x quang và sai khớp cắn hạng I Bằng cách khảosát trên thi thể người, Solberg (1986) tìm thấy có sự tương quan có ý nghĩa giữahình dạng của lồi cầu với hõm khớp Kết quả tương tự cũng được Matsumoto vàBolognese (1995) ghi nhận nghiên cứu khi trên sọ khô

Những thay đổi xương ở lồi cầu không chỉ liên quan đến hình thái hàm dưới

mà còn liên quan đến nền sọ Estomaguio (2005) [29] ghi nhận ở các đối tượng có

thay đổi xương trên lồi cầu thì góc SNB, chiều cao cành đứng và tỉ lệ S-Ar/N-Ba sẽnhỏ hơn hơn, góc mặt phẳng bờ hàm dưới lớn hơn, chiều cao mặt trước thấp hơn sovới các đối tượng không có thay đổi xương ở lồi cầu Thay đổi hình thái lồi cầucũng có liên quan đến độ nghiêng lồi khớp: độ nghiêng lồi khớp ở nhóm không thayđổi xương ở cả vị trí trung tâm và vị trí sang bên thì lớn hơn so với nhóm có thayđổi xương ở lồi cầu và liên quan đến hình thái hõm khớp

Năm 1963, Yale và cộng sự được xem là những người tiên phong trong lĩnhvực nghiên cứu hình thái lồi cầu khảo sát trên mặt phẳng ngang Đối tượng nghiêncứu của Yale là bệnh nhân có rối loạn khớp TDH và các cá thể có khớp TDH khôngtriệu chứng và không có đánh giá ảnh hưởng của bệnh rối loạn khớp TDH trên sựxuất hiện của những thay đổi xương ở lồi cầu [115]

Bất thường hình thái lồi cầu thường gặp trong nhóm người có kiểu mặt pháttriển mở hay phát triển đóng Đặc biệt, nhóm hình thái mặt phát triển mở có kíchthước lồi cầu theo chiều trước-sau và chiều ngoài-trong nhỏ hơn cũng như góc đầulồi cầu hẹp hơn Hơn nữa, hình dạng lồi cầu tròn cũng được tìm thấy ở những bệnhnhân có hình thái mặt phát triển mở, trong khi lồi cầu hình bầu dục đã được ghinhận ở những người có hình thái mặt phát triển đóng [80]

Ở nhóm hàm dưới phát triển mở, khoảng gian khớp trên nhỏ hơn đáng kể,nghĩa là hàm dưới phát triển mở thì lồi cầu nằm ở vị trí trên hơn Tương tự, Burke(1998) [18] thấy rằng ở những thiếu niên, sai khớp cắn hạng II xương thì khoảnggian khớp trên giảm, lồi cầu nghiêng sau và hàm dưới có khuynh hướng phát triển

mở hơn Khuynh hướng này phản ánh sự giảm mô lồi cầu, dự đoán giảm khả năngtăng trưởng ở lồi cầu và cuối cùng dẫn đến tăng chiều cao mặt trước trong quá trìnhtăng trưởng và phát triển của phức hợp mũi – hàm trên và xương ổ răng Sự khácbiệt khoảng cách khoảng gian khớp trước và khoảng gian khớp sau cho thấy mốitương quan giữa hình thái khuôn mặt theo chiều đứng và vị trí lồi cầu theo chiềutrước sau [78]

Lồi cầu được khởi đầu, hình thành và được sửa đổi trong suốt cuộc đời tùytheo kiểu ăn nhai, mòn răng và mất răng [55] Kiểu nhai của mỗi cá thể có thể tùythuộc vào hình dạng lồi cầu: lồi cầu phẳng, lồi cầu tam giác, các dạng khác (lồi và

tròn) xuất hiện nhiều hơn thường có liên quan với lực cắn mạnh Lồi cầu điều chỉnh,thay đổi tùy thuộc vào hệ thống cơ nhai và chịu ảnh hưởng của cả mòn răng và mấtrăng Trong nghiên cứu Reddy (2013) [86], lồi cầu dạng lồi chiếm tỉ lệ cao nhất;theo Park (2015) [80] nhóm có kiểu mặt phát triển mở đa số lồi cầu có hình dạngtròn và nhóm kiểu mặt phát triển đóng lồi cầu có hình bầu dục.

Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hình dạng lồi cầu và hình dạng hõm khớp Tỉ

lệ lồi cầu dạng tròn xuất hiện ở nhóm rối loạn khớp TDH nhiều hơn trong khi đónhóm bình thường thì lồi cầu có hình bầu dục Sự thay đổi hình thái như vậy là mộttrong những điều kiện tiên quyết cho sự toàn vẹn chức năng, nói các khác đặc điểmhình thái có thể bị ảnh hưởng bởi các chức năng [10], [49]

Nhiều nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của hình dạng và thể tích lồicầu đối với sự ổn định lâu dài sau điều trị chỉnh hình Hình thái lồi cầu bất thườngthường xảy ra trong nhóm phát triển mở và phát triển đóng Đặc biệt, hình thái mặt

ở nhóm phát triển mở có liên quan kích thước lồi cầu, cả hai chiều trước sau vàngoài trong đều nhỏ hơn và góc đầu lồi cũng hẹp hơn

1.3.2.2 Vị trí lồi cầu

a Vị trí lồi cầu trong hõm khớp

Vị trí lồi cầu là sản phẩm cuối cùng của nhiều tác động như thay đổi do tăngtrưởng, tái tạo, hoạt động chức năng và thay đổi chức năng nhai Khác với khámkhớp cắn, tình trạng và tương quan của răng có thể được quan sát trực tiếp trongmiệng, đánh giá vị trí lồi cầu trong hõm khớp thì không tiếp cận bằng mắt thường.Nhiều nghiên cứu cho rằng việc chẩn đoán và điều trị rối loạn khớp TDH không nênchỉ dựa vào vị trí lồi cầu trên X quang [74] và vị trí tối ưu của lồi cầu trong hõmkhớp là một trong những chủ đề được các nhà lâm sàng cũng như nghiên cứu quantâm Vị trí này liên quan lực tải cơ sinh học, là một vấn đề quan trọng trong phẫuthuật chỉnh hình hàm mặt và phẫu thuật khớp TDH [117] Nghiên cứu vị trí tối ưucủa lồi cầu được thực hiện trên các cá thể có vận động hàm bình thường, không códấu hiệu giãn dây chằng hoặc lồi cầu di chuyển quá mức cùng với sử dụng kết hợpCBCT và MR cho phép đo đạc chính xác về vị trí lồi cầu bằng và xác nhận tìnhtrạng đĩa khớp bằng MRI

Câu hỏi rất cơ bản thường đặt ra trong nha khoa là vị trí tối ưu của lồi cầunằm ở đâu trong hõm khớp khi răng ở tư thế lồng múi tối đa Hầu hết các nghiêncứu thường xác định vị trí tối ưu này thông qua việc xác định tương quan vị trí lồicầu trong hõm khớp trên hình ảnh theo mặt phẳng đứng dọc bằng cách đo đạc kíchthước khoảng gian khớp (Hình 1.14)[47]

Mức độ di chuyển của lồi cầu theo hướng ra trước hoặc lui sau được xác địnhtheo công thức Pullinger và Hollender (1986) [84]

Một loạt các nghiên cứu sử dụng cùng phương pháp để đánh giá đặc điểmcủa khớp TDH trong các nhóm sai khớp cắn nhằm trả lời câu hỏi: có phải cá thể cókhớp cắn bình thường thì khớp TDH sẽ có tình trạng bình thường [88], [108], [109]

Blaschke và Blaschke (1981) khẳng định có sự bất cân xứng lồi cầu và đôikhi có thể ghi nhận được tình trạng này ở những người không có triệu chứng

Pullinger (1987) [85]khảo sát ở 74 khớp không triệu chứng đại diện cho dân số bìnhthường, ghi nhận được 43% lồi cầu ở vị trí trung tâm, 27% ở vị trí lui sau và 30% ở

vị trí ra trước Do vậy, lồi cầu không ở vị trí trung tâm thì chưa phải là dấu chứngbệnh vì điều này thường thể hiện ở các cá thể không triệu chứng

Ý nghĩa lâm sàng của vị lồi cầu trong hõm khớp vẫn chưa thống nhất, dườngnhư bệnh nhân rối loạn khớp TDH có nhiều khả năng có lồi cầu ở vị trí lui sau Tuynhiên, một số nhà nghiên cứu cho rằng không có mối liên quan giữa vị lồi cầu vớikết quả lâm sàng hoặc X quang [95], [112]

b Vị trí lồi cầu và rối loạn nội khớp TDH

Vị trí lồi cầu trong hõm khớp là đề tài còn nhiều tranh luận, lồi cầu không ở

vị trí trung tâm vẫn được xem là một yếu tố liên quan đến sự phát triển của rối loạnkhớp TDH [31], [50] Hầu hết các tác giả đều khẳng định có sự tương quan giữa vịtrí lồi cầu và sự di lệch đĩa khớp cũng như là sự tương quan giữa vị trí lồi cầu vớitình trạng đau khớp [107] Vị trí đĩa khớp lên cao có liên quan có ý nghĩa với lồicầu ở vị trí trung tâm [50], lồi cầu nằm ở vị trí sau trên gặp ở bệnh nhân có di lệchđĩa khớp ra trước, đồng thời ở nhóm di lệch đĩa khớp ra trước này, mức độ lồi cầu

di lệch lui sau cao hơn 2,4 lần so với lồi cầu di lệch lên trên [31]

Vị trí lồi cầu liên quan rối loạn khớp TDH tùy thuộc vào hướng di chuyểncủa lồi cầu Lồi cầu di chuyển lui sau thường đưa đến xáo trộn bên trong khớp gồm

di lệch đĩa khớp và tiếng kêu khớp [93] Khoảng cách thích hợp giữa hõm khớp vàđầu lồi cầu là cần thiết để tránh đĩa khớp bị nén quá mức

Đối với các khớp có khoảng gian khớp hẹp, trong lúc cử động, đĩa khớp bịnén giữa lồi cầu và hõm khớp, làm tăng áp lực giữa đĩa khớp và lồi cầu Tất cả các

sự cố này có thể dẫn đến tình trạng quá tải cơ sinh học trên đầu lồi cầu hoặc đĩakhớp Liên tục tăng áp lực trong khớp do quá tải có thể tạo ra những chất oxýt hóaphản ứng phân huỷ hyaluronic, một chất đóng vai trò quan trọng trong việc bôi trơnkhớp [117] Thiếu chất bôi trơn gây ra tăng ma sát giữa đĩa khớp và hõm khớp hoặcgây ra sự dính đĩa khớp vào hõm khớp Điều này có thể ảnh hưởng đến chuyểnđộng của lồi cầu và gây bất thường sinh cơ học đưa đến rối loạn chức năng khớpTDH hoặc thoái hóa khớp

Hầu hết các khớp không triệu chứng có đĩa khớp nằm ở vị trí bình thường,lồi cầu ở vị trí trung tâm và có nhiều nguyên nhân gây ra sự dịch chuyển của đĩakhớp và lồi cầu ra khỏi vị trí lý tưởng Các nghiên cứu về vị trí lồi cầu lui sau ởnhững cá thể có di lệch đĩa khớp trên phim X quang xuyên sọ hoặc chụp cắt lớp chothấy đĩa khớp di lệch ra trước [31].

Ở người trẻ và thanh thiếu niên có di lệch dĩa khớp, Ikeda (2013) [45] ghinhận: Khi đĩa khớp di lệch bán phần, lồi cầu ở vị trí lui sau thể hiện tăng khoảngcách khoảng gian khớp trước và giảm khoảng gian khớp sau Ở trường hợp di lệchđĩa khớp toàn bộ, lồi cầu không chỉ di lệch lui sau giống như trong di lệch đĩa khớpbán phần mà còn di chuyển lên trên thể hiện qua giảm khoảng gian khớp trên.Trong di lệch dĩa khớp sang bên ra ngoài, khoảng gian khớp ngoài tăng, trong khi

đó giảm đáng kể khoảng gian khớp trong và khoảng gian khớp trung tâm Đối với dilệch dĩa khớp vào trong, khoảng gian khớp trong tăng tương tự và khoảng giankhớp ngoài và trung tâm giảm đáng kể Từ kết quả trên, Ikeda đã cho rằng sự dilệch dĩa khớp có thể là nguyên nhân gây ra thay đổi vị trí lồi cầu trong hõm khớpthể hiện qua sự thay đổi khoảng gian khớp tùy theo hướng và mức độ di lệch củađĩa khớp

Solberg (1985) khảo sát khớp TDH trên mẫu thi thể thấy rằng hướng di lệchđĩa khớp ở người trẻ chủ yếu là theo chiều trước - trong Christiansen (1987) đánhgiá hình thái của cấu trúc khớp và khoảng cách khoảng gian khớp ở các đối tượng

có khớp TDH không triệu chứng cho thấy có sự khác biệt theo giới về hình tháinhưng không có khác biệt ở khoảng cách khoảng gian khớp Tương tự như nghiêncứu năm 2009 khảo sát vị trí lồi cầu trên mặt phẳng đứng dọc, Ikeda (2011) cũngkhông ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa về khoảng cách khoảng gian khớp theogiới trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng ngang [46]

c Vị trí lồi cầu và hình thái mặt

Sự tương quan giữa hình thái mặt theo chiều đứng dọc và vị trí lồi cầu đãđược nhiều tác giả nghiên cứu trên phim đo sọ nghiêng và cắt lớp Burke (1998)[18] không tìm thấy được sự tương quan giữa hình thái mặt và vị trí lồi cầu theochiều trước sau ở bệnh nhân sai khớp cắn hạng II xương

Park (2015) [80] cho rằng vị trí và hình thái lồi cầu thay đổi tùy theo hìnhthái mặt Bệnh nhân hình thái mặt phát triển mở, lồi cầu có khuynh hướng nhỏ hơn

và nằm ở vị trí trên hơn các trường hợp có hình thái mặt phát triển đóng Góc giữamặt phẳng dọc giữa và trục lồi cầu cũng hẹp hơn Tương quan này nên được xemxét để dự đoán và điều trị khớp TDH trong lúc điều trị chỉnh hình răng mặt

Saccucci (2012) [90] nhận thấy nhóm hình thái xương hạng III có khuynhhướng thể tích và bề mặt lồi cầu lớn hơn nhóm hình thái xương hạng I và hạng II.Tác giả thấy rằng ở người trẻ bề mặt và thể tích lồi cầu có liên quan với hướng pháttriển hàm dưới: thể tích lồi cầu lớn thường gặp ở nhóm có góc bờ hàm dưới nhỏ

Tecco (2010) ghi nhận thể tích lồi cầu có thể liên quan với kích thước saucùng của hàm dưới cũng như là sự liên quan giữa nền xương hàm trên và xươnghàm dưới Trong lúc nhai, tồn tại các hướng lực khác nhau đối kháng với lồi cầu,khớp cắn hạng II có hướng lực lớn hơn khớp cắn hạng I và khớp cắn hạng III Ở các

cá thể bất cân xứng, có sự tương quan nghịch giữa độ nghiêng lồi khớp và mặtphẳng nhai với mặt phẳng hàm dưới Khi độ nghiêng lồi khớp nhỏ thì khoảng cáchkhoảng gian khớp trên ở nhóm khớp cắn hạng III sẽ lớn [101], [106]

d Sự cân xứng của lồi cầuRodrigues (2009) [89] ghi nhận ở khớp cắn hạng II chi 1, khoảng cách giữađầu lồi cầu đến mặt phẳng dọc giữa và khoảng gian khớp sau ở bên phải lớn hơnbên trái (p > 0,05) Trong khi đó, ở nhóm khớp cắn hạng III thì không có sự khácbiệt ở cả 2 bên Ở bệnh nhân sai khớp cắn hạng I [88], hạng II chi 1 [109] và hạngIII [89], không có sự bất cân xứng rõ ràng giữa các số đo về kích thước và vị trí lồicầu trên mặt phẳng ngang (Hình 1.15 và Bảng 1 1)

Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái

“Nguồn: Rodrigues (2009)” [89]

Bảng 1 1: So sánh các số đo lồi cầu

Khớp cắn Hạng I* Hạng II/1** Hạng III** Bình thường***

(P) (T) (P) (T) (P) (T) (P) (T)

Kíchthước

Ngoài Trong 20,6 20,6 21,2 20,7 21,8 21,9 22,6 22

Trước Sau 9,3 9,4 9,2 9,3 9,7 9,4 10 10,1

Góc (c) 70,1 70 67,4 67,8 72,9 71,3 68,4 68,7Khác biệt trước-sau

lồi cầu T và P (b) 0,9 0,7 0,8 0,6Khoảng cách (a) 52,9 52, 8 54,4 53,8 52,3 53,7 56,3 56

* Rodrigues 2009, ** Rodrigues 2009, ***Vitral 2011Khoảng cách từ tâm lồi cầu đến mặt phẳng dọc giữa ở nhóm khớp cắn hạng

II chi 1 có khác biệt (a) (p < 0,01) Mặc dù ở mẫu nghiên cứu có khớp cắn bìnhthường, trị số khác biệt này là thấp (0,7 mm), nhưng có ý nghĩa thống kê, điều nàycho thấy rằng sự bất đối xứng có thể không thể hiện trong một số mẫu nghiên cứusai khớp cắn, kể cả những bệnh nhân có bất đối xứng

Theo ghi nhận của Vitral (2011) [108], thường đường kính lồi cầu lớn nhấttheo chiều ngoài trong và khoảng gian khớp sau ở bên phải lớn hơn bên trái (p <0,05), Góc giữa trục dài lồi cầu và mặt phẳng dọc giữa không có sự khác biệt giữabên phải và bên trái (p > 0,05)

1.3.2.3 Khảo sát sự dịch chuyển của lồi cầuDịch chuyển của lồi cầu được khảo sát ở tư thế há tối đa Mức độ dịchchuyển được đánh giá tương quan theo chiều trước - sau của vị trí lồi cầu so với lồikhớp Biên độ di động của lồi cầu được đánh giá theo vị trí lồi cầu: Dịch chuyểnkém: lồi cầu ở phía sau lồi khớp; bình thường: lồi cầu ngay dưới lồi khớp và quámức: lồi cầu ra trước lồi khớp (Hình 1.16) [26]

Takatsuka (2005) phân loại chuyển dịch lồi cầu là tốt, giới hạn hay khôngchuyển động Phân loại này thường được dùng trong nghiên cứu và ứng dụng lâmsàng Phân tích sự dịch chuyển của lồi cầu, các tác giả ghi nhận rằng sự hiện diệncủa viêm khớp không phải lúc nào cũng đi kèm với đặc điểm lồi cầu hạn chế dịch

chuyển Mặc dù xác định mức độ - nhẹ, trung bình, nặng rất hữu ích cho mô tả lâmsàng, nhưng đây là những đánh giá thường mang tính chủ quan, rất khó để chuẩnhóa và làm giảm độ tin cậy.

Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tư thế há tối đa

a - Kém; b - Bình thường; c - Quá mức

“Nguồn: dos Anjos Pontual, 2012” [26]

1.3.3 Hõm khớp

1.3.3.1 Hình thái hõm khớpHình thái hõm khớp thay đổi theo tuổi và giới, ngoài ra có những thay đổibất thường do ảnh hưởng bởi các tác động từ trong và ngoài khớp Sự thay đổi nàycần ghi nhận khi lập kế hoạch cho điều trị chỉnh hình và phẫu thuật chỉnh hình[101] Có sự tương quan chặt giữa độ nghiêng lồi khớp và độ sâu hõm khớp trongnghiên cứu lâm sàng của Quirch (1966) Tương tự, Sulun (2001) [97] cũng tìm thấy

có sự tương quan này Ngoài ra, các tác giả cũng thấy rằng cả độ nghiêng lồi khớp

và độ sâu hõm khớp có liên quan với tình trạng rối loạn nội khớp [55]

Liên quan với khớp cắn, chiều sâu hõm khớp ở bệnh nhân có khớp cắn loại I

và loại II không khác nhau [109], Katsavrias [56]cũng thấy rằng khớp cắn loại III cóhõm khớp rộng và phẳng hơn hõm khớp của khớp cắn loại II

1.3.3.2 Chiều dày trần hõm khớpChiều dày trần hõm khớp có thể có những thay đổi khác nhau không chỉ liênquan đến lồi cầu mà còn có thể liên quan đến xương thái dương [42]

a b c

Chiều dày trần hõm khớp rất mỏng khoảng từ 0,5-3,6 mm [42], khớp TDHbình thường có chiều dày trung bình là 0,6 mm; trường hợp di lệch đĩa khớp đơnthuần và di lệch có kèm viêm khớp thì trần hõm khớp dày hơn (1,1 mm) và ở khớp

có viêm xương, thủng dĩa khớp thì chiều dày này lớn hơn nữa (2,6 mm) Nhóm mònxương có chiều dày trần hõm khớp lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm không thay đổixương, nhóm phẳng lồi cầu và nhóm có hình thành gai xương [103] Sự hiện hiệncủa đặc điểm tăng chiều dày trần hõm khớp dường như có liên quan với tình trạngđĩa khớp bị thủng hoặc dính băng sau đĩa khớp làm cho tăng quá trình tái tạo [43].Tsuruta (2003) [103] cho rằng sự hình thành xương bù trong trần hõm khớp có thểgiúp để kháng lại những lực tăng lên khớp TDH đi kèm với những thay đổi xương ởlồi cầu, đặc biệt là tình trạng mòn lồi cầu

Sự liên quan giữa chiều dày trần hõm khớp và giới tính đã được nhiều tác giảbàn luận như Honda (2005) [41], Ejima (2013) [28], Kijima (2007) [59] và Al-koshab (2015) [10] Đa số các tác giả đều thấy rằng chiều dày trần hõm khớp không

có sự khác biệt về giới tính (p > 0,05) Nghiên cứu của Reddy (2013) [86] ghi nhận

có sự tăng nhẹ chiều dày trần hõm khớp ở nữ Sự khác biệt này có thể do các yếu tốkhác nhau như tăng thói quen cận chức năng (nghiến răng), mang máng nhai, thayđổi ở cơ và cấu trúc bè xương ở nữ Mặt khác, ảnh hưởng của hormone estrogen lênchiều dày trần hõm khớp cũng được ghi nhận [59]

Có sự khác biệt đáng kể trong độ dày của trần hõm khớp ở khớp có tràn dịch(1 mm) và không có tràn dịch (0,8 mm) Bên cạnh đó, chiều dày trần hõm khớpcũng bị ảnh hưởng bởi hình thái lồi cầu Chiều dày trần hõm khớp cũng không khácnhau giữa các nhóm tuổi (15 -65) Điều này có thể lý giải là trần hõm khớp sớm đạtđỉnh tăng trưởng nên ở người trẻ trần hõm khớp có chiều dày như ở người trưởngthành [86]

Ngoài ra, các tác giả cũng ghi nhận: không có sự khác biệt về sự thay đổihình thái hõm khớp trong cùng chủng tộc và giữa các chủng tộc Các thông tin vềchiều dày trần hõm khớp thích hợp cho các ứng dụng lâm sàng liên quan đến hõmkhớp như: tạo hình khớp hoặc phẫu thuật tái tạo khớp TDH [10]

1.3.4 Lồi khớp

Lồi khớp là phần xương nhỏ của xương thái dương, liền kề phía trước hõmkhớp lồi khớp và hõm khớp thuộc nền sọ nhưng tiếp xúc với các cấu trúc khớpTDH để tải lực chức năng tạo ra từ lực nhai và các hoạt động này ảnh hưởng đếnhình dạng lồi khớp Sự khác biệt trong cách thức họat động chức năng nhai như đặcđiểm thực phẩm khác nhau, lực nhai khác nhau và tình trạng mòn răng) đã ảnhhưởng đến độ nghiêng lồi khớp Người có tình trạng sức khỏe bình thường, độnghiêng lồi khớp đạt đỉnh phát triển ổn định ở tuổi 30 Trong thực tế, có thể nói tất

cả các yếu tố có ảnh hưởng đến các khớp TDH cũng đều ảnh hưởng đến lồi khớp và

Lồi khớp phát triển sau khi ra đời Lúc mới sinh, lồi khớp phẳng hoàn toàn,

độ nghiêng lồi khớp tăng theo tuổi Sự tăng trưởng nhanh của lồi khớp nhằm giúpkhớp TDH chịu được lực nhai sau này Sự phát triển của lồi khớp bị ảnh hưởng bởihoạt động chức năng nhiều hơn so với ảnh hưởng bởi đặc điểm nền sọ hoặc ảnhhưởng của di truyền Thực tế cho thấy thiếu lồi cầu bẩm sinh thường đi kèm với lồikhớp không phát triển hoặc sự phát triển của lồi khớp tùy thuộc nhiều vào chứcnăng nhai [62]

Độ nghiêng lồi khớp tăng thì chuyển động của đĩa khớp và lồi cầu cũng tăng

Sự liên quan giữa tình trạng loạn năng khớp TDH và độ nghiêng lồi khớp đã đượcnhiều nhà nghiên cứu quan tâm Có nghiên cứu khẳng định sự tương quan giữa độnghiêng lồi khớp và tình trạng rối loạn nội khớp [116] nhưng cũng có tác giả chưanhận thấy có mối liên quan này [29]

Nhiều phương pháp khác nhau được sử dụng trong các nghiên cứu về độnghiêng lồi khớp Việc chọn phương pháp thích hợp để đo chính xác độ nghiêng lồikhớp là điều rất quan trọng Kết quả các phép đo trực tiếp trên sọ khô hay thi thểcũng như khảo sát trên hình ảnh cắt lớp có sự khác biệt về độ nghiêng lồi khớp.Hình ảnh lồi khớp trên một mặt phẳng như hình ảnh cắt lớp, chiều thế xuyên sọhoặc toàn cảnh, không có lát cắt nào để có thể mô tả chính xác độ nghiêng lồi khớp.Tuy nhiên, đa số các tác giả đều thấy rằng ở lát cắt trung tâm là phần dốc nhất củalồi khớp và vị trí này là đại diện tốt nhất của độ nghiêng lồi khớp Do vậy, đó là lý

do tại sao các tác giả chọn lát cắt trung tâm trên mặt phẳng đứng dọc của đầu lồi cầu

để thực hiện các phép đo [19],[97], [98]

Katsavrias và Dibbets (2001) [58] cho rằng khi răng sữa mọc hoàn chỉnh thì

độ nghiêng lồi khớp đạt khoảng 45% Ở độ tuổi lên 10, độ nghiêng lồi khớp đạtkhoảng 70% -72% và ở tuổi 20, độ nghiêng này đạt đến 90% -94% và hầu hết cáctác giả khảo sát độ nghiêng này theo các nhóm tuổi Sumbullu (2012) [98] ghi nhận

độ nghiêng lồi khớp lớn nhất xuất hiện ở nhóm từ 21 – 30 tuổi và giảm dần sau 31tuổi, không có sự khác biệt về giới tính Tuy nhiên, độ nghiêng lồi khớp không chỉphụ thuộc vào tuổi mà còn liên quan các yếu tố khác, do vậy sẽ sai lầm nếu đánh giá

độ nghiêng lồi khớp ở bệnh nhân có loạn năng khớp TDH theo tuổi

Gokalp (2001) [32] cho thấy có sự liên quan giữa chuyển động của lồi cầu và

độ nghiêng lồi khớp ở bệnh nhân di lệch đĩa khớp toàn phần nhưng ở bệnh nhân dilệch đĩa khớp bán phần thì không có tương quan Çağlayan (2014) [14] thì khôngghi nhận sự tương quan này, đồng thời cũng không tìm thấy bất kỳ sự tương quannào giữa chuyển động của lồi cầu với hình dạng của lồi cầu và hõm khớp

Nhiều tác giả có chung nhận định: độ nghiêng lồi khớp có thể dự đoán tìnhtrạng rối loạn nội khớp [32], [65], [97] Theo Çağlayan (2014) [14], độ nghiêng lồikhớp ở nhóm bình thường thì lớn hơn nhóm có rối loạn khớp TDH và Ren (1995)ghi nhận nhóm không có rối loạn nội khớp thì độ nghiêng lồi khớp lớn hơn Ngoài

ra, các tác giả cũng ghi nhận được tình trạng lồi khớp phẳng ở những bệnh nhân rốiloạn nội khớp này [64]