Bài viết trình bày đánh giá kết quả bước đầu thực hiện nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và xử trí vết thương thấu bụng tại Bệnh viện Đa khoa Khu vực An giang. Nội soi ổ bụng là phương pháp an toàn để chẩn đoán vết thương có thấu bụng hay không, làm giảm tỉ lệ mở bụng trắng.
Trang 1ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU VAI TRÒ CỦA NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN
VÀ XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV TỈNH AG
BS Đặng Minh Triết, BS Trần Phước Hồng
BS Nguyễn Tiến Trung, ĐD Nguyễn Ngọc Thanh
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu thực hiện nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và xử trí
vết thương thấu bụng tại bệnh viện Đa khoa Khu vực An giang
Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả
Những bệnh nhân được chẩn đoán vết thương thấu bụng huyết động ổn định , nghi tổn thương tạng được chỉ định nội soi ổ bụng để chẩn đoán và điều trị Không áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng cho những bệnh nhân xuất huyết nội tụt huyết áp, viêm phúc mạc đã có chỉ định mổ rõ ràng hoặc các bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng
Kết quả: Trong thời gian qua chúng tôi có 14 bệnh nhân vết thương thấu bụng Trong
đó: không tổn thương hoặc tổn thương không cần xử trì 04 trường hợp (28,57%), tổn thương
xử trí hoàn toàn qua ngã nội soi 08 trường hợp (57,14%), mổ mở 06 trường hợp ( 42,85 %),
Kết luận: Nội soi ổ bụng là phương pháp an toàn để chẩn đoán vết thương có thấu bụng
hay không , làm giảm tỉ lệ mở bụng trắng Có thể xử trí qua ngả nội soi trên phần lớn bệnh nhân
I ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Nhờ vào sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi trong chuyên ngành Ngoại khoa, thái độ
xử trí vết thương bụng đã có nhiều thay đổi, nhằm:
+ Giảm tỉ lệ mổ bụng thám sát ( mở bụng không xử trí.), những cuộc mổ bụng như vậy không chỉ tốn kém mà còn gây ra nhiều biến chứng sau mổ
+ Can thiệp sớm và giảm tỉ lệ bỏ sót thương tổn
- Trên thực tế, để chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật các trường hợp vết thương bụng thường dựa vào : thăm khám lâm sàng nhiều lần, thám sát vết thương cùng với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán khác như: Xquang bụng, siêu âm, chọc dò ổ bụng, chụp CT scan…
- Tuy nhiên tỉ lệ mổ bụng mà không cần xử trí vẫn còn cao Những cuộc mổ như vậy không chỉ tốn kém mà còn gây ra nhiều biến chứng sau mổ như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết mổ, tắc ruột do dính
ruột sau mỗ
- Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm: Xác định giá trị của nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và xử trí vết thương bụng
I ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
- Các bệnh nhân được chẩn đoán vết thương bụng dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, huyết động ổn định, đang trong tính trạng theo dõi có khả năng mở bụng hoặc mở bụng thăm
dò
- Loại trừ các bệnh nhân đã có chỉ định mổ rõ ràng, các bệnh nhân huyết động không
ổn định và những bệnh nhân có chống chỉ định bơm hơi ổ bụng
Trang 2II KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN :
1 Kết quả:
Trong thời gian qua chúng tôi đã phẫu thuật được 14 bệnh nhân vết thương bụng được chỉ định nội soi ổ bụng cấp cứu để chẩn đoán và điều trị, với các đặc điểm:
1.1 Tuổi
BẢNG PHÂN THEO NHÓM TUỔI
Nhóm tuổi 31-45 chiếm 42,85% cao hơn hẳn các nhóm khác (p = 0,001%)
1.2 Giới tính: 100% nam giới
1.3 Số vết thương thành bụng:
1.4 Tổn thương phát hiện qua nội soi:
Thủng phúc mạc thành sau 1 cas 7.14
Không tổn thương tạng 03 cas 21.43
Trong đó có 04 cas có 2 tổn thương cùng lúc:
- 01 cas Thủng ruột non + Thủng phúc mạc thành sau
- 01 cas Thủng gan + Thủng mặt trước dạ dày
- 01 casThủng dạ dày + Thủng ruột non
1.5 Xử lý thương tổn:
- Xử lý hoàn toàn qua ngã nội soi: 08 trường hợp
Khâu thủng vỡ ruột non 01 ca
Trang 3Khâu lổ thủng dạ dày 03 cas
khâu cầm máu thang mạc ruột 01 cas
- Mổ mở: 06 trường hợp
Khâu vết thương gan 02 cas
Khâu vỡ ruột non 01 cas
Đưa đại tràng làm hậu môn nhân tạo 03 cas
1.6 Thời gian mổ:
1.7 Thời gian nằm viện:
- Thời gian nằm viện trung bính đối với mỗ nội soi là 07 ngày
- Thời gian nằm viện trung bính đối với mỗ mở là 9,17 ngày
1.7 Biến chứng sau mổ: Trong 14 cas không có cas nào nhiễm trùng vết mỗ 3.1.8 Bỏ sót thương tổn qua nội soi: không có cas nào Đặc biệt có 1 cas khi kiểm tra qua nội soi không tháy tổn thương ruột, nhưng lại có tụ máu phúc mạc thành sau vùng gần tá tràng, nên quyết định chuyển mỗ mở thì mới phát hiện lổ thủng xuyên mặt trước ra mặt sau ngay sát gốc Treitz
Bàn luận:
3.2.1 Chỉ định nội soi bụng và giá trị chẩn đoán: Ngoài những tình huống rõ ràng, với
đầy đủ cơ sở để chỉ định điều trị Trên thực tế có nhiều trường hợp mà thái độ xử trí hết sức khó khăn : tiếp tục theo dõi chờ cho triệu chứng rõ ràng rồi mổ, hay chủ động mổ thám sát Nếu thời gian theo dõi kéo dài thí các thương tổn chậm được xử lý, nếu chủ động mổ khi nghi ngờ có thương tổn thì tỉ lệ mổ bụng không điều trị sẽ cao Cả hai thái độ đều đưa đến những biến chứng không đáng có cho bệnh nhân
- Giá trị của nội soi ổ bụng trong vết thương bụng: Khi nghi ngờ tình trạng mất máu cấp trên lâm sàng là do thương tổn trong ổ bụng: chúng tôi nhận thấy nội soi không chỉ xác định được mức độ tổn thương tạng mà còn xác định tính chất và mức độ chảy máu Trong nghiên cứu hầu hết các trường hợp trên siêu âm không xác định được thương tổn tạng chỉ ghi nhận lượng dịch trong bụng ( 08/14 cas) Khi nghi ngờ tình trạng viêm phúc mạc đang diễn ra: hiện nay vẫn chưa có phương tiện nào có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để loại trừ thủng tạng rỗng, đặc biệt trong những trường hợp đang điều trị bảo tồn vỡ tạng đặc, trong nghiên cứu, tất cả (10/14) trường hợp thủng tạng rỗng chỉ có 3/10 cas có liềm hơi dưới cơ hoành Theo chúng tôi chỉ định nội soi trong những trường hợp nghi ngờ thủng hoặc vỡ tạng rỗng trong chấn thương hay vết thương thấu bụng là rất hữu ìch ví tránh được tình trạng can thiệp quá muộn gây viêm phúc mạc, giảm được tỉ lệ mổ bụng không điều trị với những biến chứng về sau
- Giá trị của nội soi ổ bụng trong vết thương bụng: hiện nay chỉ định mổ bụng thám sát thường qui đối với vết thương thấu bụng không còn được ủng hộ vì tỉ lệ mổ bụng trắng là khá cao Đối với những vết thương thành bụng trước việc thám sát tương đối đơn giản, nhưng với những vết thương tiếp tuyến hay vết thương vùng hông lưng, việc thám sát khá
Trang 4khó khăn Đối với những trường hợp không thủng phúc mạc, nội soi ổ bụng là phương pháp nhanh gọn hiệu quả vì chỉ cần soi qua lỗ trocar rốn là đủ, hậu phẫu hết sức nhẹ nhàng
3.2.2 Giá trị can thiệp của phẫu thuật nội soi: Không chỉ thực hiện chẩn đoán, nội soi
còn có thể điều trị một số thương tổn, làm giảm hơn nữa tỉ lệ phải mở bụng, trong nghiên cứu bước đầu của chúng tôi xử lý thương tổn hoàn toàn qua ngả nội soi chiếm 57,14% bao gồm: khâu lỗ thủng ruột non, khâu dạ dày, khâu cầm máu mạc treo và thanh mạc ruột
III KẾT LUẬN
Trong những trường hợp chẩn đoán chấn thương và vết thương bụng không rõ ràng, nội soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán xâm hại tối thiểu, an toàn, khá chính xác có thể triển khai trong cấp cứu, làm giảm tỉ lệ mổ bụng không điều trị Ngoài ra phẫu thuật nội soi còn có khả năng can thiệp hiệu quả nhiều thương tổn trong cấp cứu chấn thương và vết thương bụng
Tuy nhiên để thực hiện thường qui phương pháp này đòi hỏi phải có sự đồng bộ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Duy Hinh: Đặc điểm lâm sàng vết thương thấu bụng Luận văn thạc sĩ y hoc
2 Trần Chánh Tín: Nghiên cứu ứng dụng soi ổ bụng trong chấn thương – vết thương bụng Luận văn tốt nghiệp BS nội trú.ĐHYD TP‐HCM
3 Alyono D: Reappraisal of diagnostic peritoneal lavage criteriafor operation in penetrating and blunt trauma Surgery 1982.92: 751‐757
4 Amoroso–TA,et al: Evaluation of the patient with bluntabd ominal trauma: an evidence based approach, Emergency Medicine Clinics of North America, Saunders Company, No 1