Bài viết trình bày đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh An Giang. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả Kết quả: Từ 05/2015 đến 05/2016 có 38 bệnh nhi viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi (PTNS), không có chuyển mổ mở. 07 ca viêm phúc mạc. Tuổi trung bình 10,89.Không biến chứng sau mổ 100%. Kết quả sau mổ tốt 100%.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA TRẺ EM
BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI
Đặng Minh Triết, Nguyễn Thanh Long Nguyễn Hữu Tuấn,Nguyễn Ngọc Thanh TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em tại bệnh viện
đa khoa tỉnh An Giang
Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả
Kết quả: Từ 05/2015 đến 05/2016 chúng tôi có 38 bệnh nhi viêm ruột thừa được phẫu thuật nội soi (PTNS), không có chuyển mổ mở 07 ca viêm phúc mạc Tuổi trung bình 10,89.Không biến chứng sau mổ 100% Kết quả sau mổ tốt 100%
Kết luận: PTNS điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em là an toàn và khả thi, kể cả viêm phúc mạc ruột thừa
Từ khóa: viêm ruột thừa trẻ em, phẫu thuật nội soi
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở các cơ sở y tế Theo Veronica nguy cơ bị viêm ruột thừa ở trẻ là 9% ở nam và 7% ở nữ [5] Đối với trẻ em, nhất là trẻ nhỏ việc chẩn đoán, theo dõi… đến khi mổ thường chậm trễ, đa số bị viêm phúc mạc 82% ở trẻ trên 5 tuổi và 100% ở trẻ 1 tuổi
Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 2 vào năm 2013 thí tỉ lệ viêm phúc mạc do ruột thừa trẻ em (từ 5-15 tuổi) chiếm 56,9% [1] Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị bệnh lý viêm ruột thừa Ngày nay, sự phát triển của phẫu thuật nội soi ngày càng lan rộng và thể hiện các ưu thế rõ rệt như ìt đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ có tính thẩm mỹ cao, đặc biệt có thể áp dụng cho các bệnh nhân béo phì
Phẫu thuật nội soi có thể thực hiện trên người lớn hoặc trẻ em, các thể viêm ruột thừa cấp hoặc cả viêm ruột thừa có biến chứng
Tại Bệnh viện ĐKKV Tỉnh An Giang phẫu thuật nội soi được áp dụng từ năm 2008,
kể từ đó đến nay Bệnh viện đã ứng dụng phẫu thuật này cho rất nhiều bệnh lý khác nhau và bệnh lý viêm ruột thừa ở trẻ em cũng được triển khai kỹ thuật này từ năm 2015 đến nay
Với những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề này với mục tiêu sau:
- Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa trẻ em điều trị tại Bệnh viện
đa khoa khu vực Tỉnh An Giang
- Đánh giá kết quả sớm điều trị bệnh lý viêm ruột thừa trẻ em tại bệnh viện đa khoa khu vực Tỉnh An Giang
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhi được điều trị viêm ruột thừa bằng phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa khu Tỉnh An Giang từ 05/2015 đến 05/2016
2 Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả
2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các trường hợp trẻ em từ 5 đến15 tuổi được
chẩn đoán VRT và đồng ý điều trị bằng PTNS
2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
Trang 2ngang mũi ức đến 1/3 trên đùi hai bên với betadin, đặt sonde tiểu suốt cuộc mổ
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản, máy giúp thở với áp lực <20 mmHg,
tần số 15-25 lần/phút, theo dõi PetCO2 trước và sau bơm hơi vào ổ bụng duy trì 35-45 mmHg Đối với phẫu thuật nội soi trẻ em có bơm thán khì vào ổ bụng gây nhiều biến động
về hô hấp, tuần hoàn Do đó phải theo dõi sát những thay đổi bất thường sẽ tránh được nguy hiểm cho trẻ Mê nội khí quản là phương pháp vô cảm thích hợp nhất, với ưu điểm trẻ mất ý thức hoàn toàn, hô hấp được kiểm soát chắc chắn, giãn cơ tốt tạo phẫu trường thuận lợi phẫu thuật Điểm khác biệt giữa phẫu nhi khác với người lớn là phẫu trường nhỏ hơn nên thao tác khó khăn hơn
Áp lực ổ bụng sẽ tăng lên khi bơm CO2 vào ổ bụng, gây cản trở di động của cơ hoành và đẩy cơ hoành lên cao Do đó dẫn đến độ dãn nở lồng ngực giảm, giảm dung tích cặn chức năng và giảm thể tìch khì lưu thông Giảm dung tích dự trữ chức năng gây rối loạn
tỉ lệ khì lưu thông và tưới máu phổi
Áp lực trong trong ổ bụng <10mmHg làm tăng máu tĩnh mạch về tim, lưu lượng tim Tăng áp lực trong ổ bụng >10mmHg có thể làm giảm tiền gánh và giảm lưu lương tim Đối với trẻ giảm thể tích tuần hoàn, bơm hơi vào ổ bụng sẽ làm giảm cung lượng tim dẫn đến động huyết áp động mạch sẽ giảm.Ngoài ra ưu thán làm rối loạn chức năng tim mạch: kích thích thần kinh giao cảm với tăng các Catecholamin huyết tương, dẫn đến tăng: tần số tim, huyết áp, sức cản của mạch máu ngoại vi và chỉ số công tâm thu thất trái
- Vị trí nhóm mổ: Phẫu thuật viên đứng bên (T) bệnh nhân, màn hình bên (P)
hướng về phía phẫu thuật viên Người phụ mổ đứng bên (T) bệnh nhân, phía trên phẫu thuật viên Dụng cụ viên đứng bên (P) bệnh nhân, bàn dụng cụ đặt cùng bên với người đưa dụng
cụ
- Kỹ thuật đặt trocar và bơm hơi ổ phúc mạc:
- Đặt trocart đầu tiên 10mm ở rốn theo nguyên tắc Hasson
- Tiến hành bơm hơi ổ phúc mạc với áp lực: trẻ <10 tuổi 8-10mmHg, trẻ > 10 tuổi 10-12mmHg tùy theo thể trạng của từng trẻ Tốc độ bơm trung bính 1-2lít CO2/phút
- Đặt trocar 10mm, trocar 5mm tiếp theo ở hai hố chậu dưới sự quan sát của camera
- Sau khi bơm hơi đủ áp lực, chuyển bệnh nhân qua tư thế đầu thấp, nghiêng (T) nhằm bộc lộ vùng mổ ở hố chậu (P) Quan sát tình trạng ổ phúc mạc: RT, các quai ruột, dịch, manh tràng
- Kỹ thuật cắt ruột thừa.[5], [6]
-Sau khi nắm ruột thừa kéo xuống phìa dưới, tách giữa ruột thừa và mạc treo ruột thừa, cột cắt thừa tận gốc Nếu điều kiện thuận lợi lấy ruột thừa qua trocar , nếu ruột thừa quá to bỏ vào túi bệnh phẩm Dẫn lưu thường không sử dụng cho viêm ruột thừa cấp
Trang 4- Khá: diễn tiến trong mổ tốt, vết mổ tụ máu, ứ dịch hay nhiễm trùng đáp ứng điều trị tốt Liệt ruột sau mổ kéo dài hoặc áp xe ồn lưu nhưng điều trị nội khoa đáp ứng tốt
- Xấu: bị tai biến trong mổ hoặc bị các biến chứng bục mỏm ruột thừa, dò manh tràng, áp xe tồn lưu, áp xe thành bụng, tắc ruột cần can thiệp ngoại khoa
Tái khám: hẹn tái khám sau 1 tuần
Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 18.0
III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
- Trong thời gian 12 tháng từ tháng 05/2015 đến 05/2016 chúng tôi có 38 trường hợp viêm ruột thừa trẻ em được PTNS
1 Đặc điểm chung
- Tỷ lệ nam/nữ: 18/20 (47,4%/52,6%)
- Tuổi trung bình:10.89 (nhỏ nhất 6 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi)
Tỷ lệ bệnh nhi phân bố khá đều ở các nhóm tuổi không có nhóm tuổi nào chiếm ưu thế Theo nghiên cứu của Phan Xuân Cảnh mổ ruột thừa nhỏ nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi Theo tác giả Einar Arnbjornsson ruột thừa thường thấy trẻ 10-19 tuổi [3]
2 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng đau bụng gặp tất cả bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu Điều này phù hợp với nghiên cứu của Phan Xuân Cảnh, đau bụng chiếm tỷ lệ 100%, sốt 60,7% Triệu chứng đầu tiên thường gặp nhất là đau bụng mơ hồ, khởi đầu đau quanh rốn hoặc hố chậu phải [5] Rối loạn tiêu hóa như buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và biếng ăn chiếm 2,6%, sự xuất hiện các triệu chứng này xuất hiện trước khởi phát đau thí khả năng ìt bị viêm ruột thừa
3 Mối liên quan giữa sốt và chẩn đoán VRT
Triệu chứng VRT cấp VPM ruột thừa P
p=0,047
Trong nghiên cứu của chúng tôi sốt chiếm 68,4% Theo Stephen và Veronica F Sullins thường trẻ có sốt nhẹ,khi trẻ có sốt 39-400C cần nghĩ đến trẻ có biến chứng viêm phúc mạc [4], [5]
4 Công thức máu:
Trang 516.000-20.000 9 23,7
5 Liên quan giữa CT bạch cầu và chẩn đoán VRT
Viêm ruột thừa VPM khu trú
p=0,014
Công thức
bạch cầu
Trong cả 2 nhóm viêm ruột thừa và viêm phúc mạc đều có tăng công thức bạch cầu Khi bạch cầu > 11.000 thì khả năng đã có viêm phúc mạc, theo Stephen khi nhiệt độ >38,60C và bạch cầu > 14.000 đã có khả năng viêm phúc mạc [4]
Siêu âm bụng: tỷ lệ siêu âm phát hiện tổn thương ruột thừa là 32 trường hợp chiếm 84,2% Theo nghiên cứu của Phan Xuân Cảnh là 67,2% Siêu âm đã chứng tỏ là phương tiện chẩn đoán đầu tiên hiệu quả, không xâm lấn, không chất cản quang hay tia xạ với độ nhạy > 85%
và độ chuyên biệt > 90% [4], [5]
6 Phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật trung bình: 34,7 phút (thấp nhất là 15 phút, dài nhất là 60 phút)
- Thời gian phẫu thuật và tổn thương ruột thừa trong mổ
Chẩn đoán sau mổ N Tỷ lệ Thời gian phẫu thuật TB
Viêm ruột thừa cấp 31 81,6% 34,4 phút
Viêm phúc mạc khu trú 7 18,4% 36,4 phút
- Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ n=38
Nhiễm trùng vết mổ 0
Thời gian phẫu thuật của 2 nhóm viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa tương đối không có sự khác biệt có thể do cở mẫu chúng tôi còn ìt, đa phần những ca viêm phúc mạc đều do các phẫu thuật viên có kinh nghiệm nên thời gian khoảng 60 Theo nghiên cứu của Phan Xuân Cảnh thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 35 phút, dài nhất là 125 phút
Theo báo cáo tại hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2004, tác giả Đỗ Minh Đại và cộng sự nghiên cứu PTNS điều trị VPMRT tại bệnh viện Hoàn Mỹ từ 6/2000 đến 8/2004, hồi cứu
128 ca có 101 ca VPMRT, xử trí thành công PTNS 96%, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,3%, áp
xe tồn dư 3,1%, tỷ lệ biến chứng 6,25%, không có tử vong Tác giả kết luận: PTNS điều trị VPMRT rất hiệu quả, an toàn, đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và có thể thực hiện thường quy ở những cơ sở có PTV mổ nội soi kinh nghiệm
Trang 6Bệnh viện đa khoa khu vực đã thực hiện thành công 38 ca ruột thừa mổ nội soi, trong đó nhỏ nhất là 6 tuổi Đây là tiến bộ và thời gian tới chúng ta có thể thực hiện các ca nhỏ hơn 6 tuổi Tất cả các trẻ viêm ruột thừa đều có khởi đầu là đau bụng nên đó dấu hiệu cảnh giác để không bỏ sót các trường hợp viêm ruột thừa Khi trẻ đau bụng kềm sốt cao và công thức bạch cầu tăng cao thí khả năng viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc Siêu âm là phương tiện nhanh chóng, rẻ tiện lợi và khả năng chình xác tương đối cao Bệnh nhi được chuẩn bị trước mổ tốt, trong mổ có tăng áp lực ổ bụng và ưu thán gây nên những thay đổi sinh lý của trẻ, điều chỉnh thông khí phút bằng cách tăng tần số thở để giảm những thay đổi
về hô hấp, huyết động, giúp gây mê an toàn và phẫu thuật thành công cho trẻ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1] Bệnh viện Nhi Đồng 2 (2013), "Phẫu Thuật Nội Soi Trẻ Em", Phác Đồ Điều Trị Ngoại
Nhi, Nhà Xuất Bản Y Học, pp 26-28
2] Trần Bình Giang (2005), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học
3] Einar Arnbjörnsson (2016), "Laparoscopic or Open Appendectomy for Pediatric
Appendicitis ", MOJ Surgery 3 (1)
4] Stephen E et al (2005), "Appendicitis", Pediatric Surgery, Keith W Ashcraft, pp
577-585
5] Veronica F Sullins et al (2014), "Appendicitis", Aschraft's Pediatric Surgery, George W,
pp 578-585