Nhân một trường hợp vỡ lách do chấn thương bụng kín được chẩn đoán và điều trị bảo tồn thành công tại BV ĐKKV tỉnh AG

Bài viết này tập trung và các hình ảnh vỡ lách trong chấn thương bụng trên CT Scanner, các phân độ vỡ lách, để từ đó hỗ trợ tích cực cho lâm sàng trong việc đánh giá mức độ vỡ lách trong điều trị bảo tồn có hiệu quả.

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VỠ LÁCH DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN THÀNH CÔNG TẠI BV ĐKKV TỈNH AG

CN Huỳnh Phúc Hậu, BS CKII Lê Văn Cường

I ĐẶT VẤN ĐỀ :

Lách là cơ quan nằm ở vùng hạ sườn trái gần dạ dày.Nó chứa các tế bào bạch cầu đặc biệt để tiêu diệt vi khuẩn và giúp cơ thể chống nhiễm trùng Lách cũng là nơi bắt giữ và loại

bỏ các hồng cầu Mặc dù được bảo vệ bởi lồng ngực nhưng lách vẫn là cơ quan thường bị ảnh hưởng nhiều nhất trong chấn chấn thương ngực bụng ở mọi lứa tuổi và thường gây chảy máu vào trong ổ bụng Mức độ chảy máu nhiều hay ìt tùy thuộc vào cơ chế chấn thương và

độ vỡ nặng nhẹ Trong chấn thương bụng,lá lách là tạng đặc bị tổn thương nhiều nhất hơn cả gan và thận Vỡ lách thường gây chảy máu vào trong ổ bụng

Trước đây, điều trị vỡ lách chủ yếu là phẩu thuật cắt lách , một thủ thuật duy nhất, triệt

để và an toàn Ngày nay vai trò miễn dịch của lách đã được chứng minh Các tác giả trên thế giới đã thống nhất phải bảo tồn nhu mô lách

Hơn nữa với sự phát tiển của các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, đặc biệt là CT_Scanner giúp cho chúng ta đánh giá mức độ tổn thương của lách và lượng dịch trong ổ bụng

Bài báo cáo này tập trung và các hính ảnh vỡ lách trong chấn thương bụng trên CT-Scanner, các phân độ vỡ lách, để từ đó hổ trợ tìch cực cho lâm sàng trong việc đánh giá mức

độ vỡ lách trong đều trị bảo tồn có hiệu quả

II TỔNG QUAN VỠ LÁCH :

Định nghĩa : Vỡ lách là cấp cứu ngoa ̣i khoa , thường xảy ra do CTBK gây tràn máu ổ bụng

1- Một số bê ̣nh lý có thể dẫn đến vỡ lách:

Bê ̣nh truyền nhiễm: mononucleosis

Bê ̣nh về máu

Bê ̣nh sốt rét

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào LS, XN mau, CĐHA

2- Các phương pháp điều trị

- ĐT bảo tồn không mổ

- Phẫu thuật:

+ Cắt bỏ lách

+ Phẫu thuật bảo tồn

+ Điều trị vỡ lách qua phẫu thuâ ̣t nô ̣i soi ổ bu ̣ng

+ Gây tắc mạch qua chu ̣p ĐM lách là kỹ thuâ ̣t tốt

+ Ghép lách tự thân Duy trì chức năng miễn di ̣ch, còn nhiều tranh cãi

3- Các phương tiện chẩn đoán vỡ lách:

a Siêu âm

o Độ nhạy 90%

o Nhu mô lách không đều

o Hính đường vỡ giảm âm

o Tụ máu dưới bao lách

o Tụ máu quanh lách

o Dịch ổ bụng

o Tràn dịch màng phổi trái

Hê ̣ thống điểm di ̣ch trên siêu âm của Huang và CS

Ít nhiều

0

1

2 Nghách lách-thâ ̣n Không

có

0

1 Túi cùng Douglas Không

Ít nhiều

0

1

2

có

0

1

b X-quang

o Bóng mờ lách to, bờ không đều

o Gãy các xương sườn cuối bê trái

o Vòm hoành trái cao, có thể xẹp đáy phổi trái

o Dạ dày và đại tràng góc lách bị đè đẩy…

c CT-Scanner :

o Chấn thương bụng đụng dập có thể gây ra tụ máu dưới bao, tụ máu trong nhu mô lách, rách vỡ lách dẫn đến lách mất chức năng

o Rách vỡ bao lách hiện diện là một vùng giảm mật độ không đều, không tăng quang ở lách, với đường viền không rõ ràng

o Khối máu tụ trong nhu mô là vùng giảm đậm độ rộng gây chèn ép và có sự to ra của lách Trong hính ảnh có cản quang, tụ máu trong nhu mô dễ nhận thấy giữa xung quanh mô bính thường của lách Còn trong hính ảnh không cản quang, khối tụ máu có đậm độ thấp hơn, bằng hay cao hơn đậm độ của nhu mô lách

o Tụ máu trong khoang phúc mạc

Phân độ vỡ lách theo ASST

I Tụ máu Dưới bao: < 10% diê ̣n tích bề mă ̣t

TT nhu mô Sâu < 1cm

II Tụ máu Dưới bao: 10 -50% diê ̣n tích bề mă ̣t

Trong nhu mô: kìch thước < 2cm

TT nhu mô Sâu 1 - 3cm, đang chảy máu nhung không tổn thương các

mạch máu bè

III Tụ máu

TT nhu mô

Dưới bao: >50% diê ̣n tích bề mă ̣t Trong nhu mô: kìch thước >2cm Sâu >3cm, tổn thương các ma ̣ch máu bè

IV TT nhu mô Vỡ khối máu tu ̣ trong nhu mô, đang chảy máu

Tổn thương ma ̣ch máu thùy hay rốn lách

V TT nhu mô Lách dập nát, tổn thương ma ̣ch máu rốn lách

III BỆNH ÁN:

1 Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nam tên HUN SACH , 23 tuổi , số hồ sơ 915658

Địa chỉ : Tà Keo , Campuchia

Vào viện lúc : 13g ngày 24/7/2016

Lý do vào viện : tai nạn giao thông

- Bệnh sử : đa chấn thương vùng mặt, ngực , bụng , người nhà đưa vào viện

Tính trạng lúc vào viện : Bụng chướng nhẹ, ấn đau khắp bụng đau nhiều nhất ở hạ sườn (T)

o Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 99 lần/phút, nhiệt độ 37độ C, huyết áp 90/60mmHg,

nhịp thở 20 lần/phút

2 Xét nghiệm : Thể tìch khối hồng cầu (Hematocrit) : 30 %

3 Siêu âm : Cấu trúc hồi âm kém ở lách , không đồng nhất, kt# 28x31mm Dịch ổ

bụng: (++)

4 X-Quang :

+ Bụng không sữa soạn : chưa phát hiện bất thường + Ngực thẳng : Chưa phát hiện bất thường trên xquang

5 CT-Scanner bụng có tiêm thuốc cản quang:

Vỡ lách độ III Xuất huyết trong bao lách Dịch ổ bụng (++)

6 Điều trị :

o Bệnh nhân được Khoa Ngọaị điều trị bảo tồn Theo dõi thường xuyên các biểu hiện lâm sàng và bằng xét nghiệm Hct , siêu âm bụng Tính trạng cải thiện

o Sau 10 ngày được chụp CT-Scanner bụng kiểm tra: tổn thương tổ chức hóa, không còn xuất huyết trong bao lách

- Bênh nhân được xuất viện sau 2 tuần điều trị

IV BÀN LUẬN :

1 Xuất đô ̣ vỡ lách do CTBK

Trần Bình Giang BV VIỆT ĐỨC 1997-1999 vỡ lách 20%/CTBK

H.scott 25% vỡ lách /CTBK

2 Khuynh hươ ́ ng điều tri ̣ hiê ̣n nay

Theo Morell DG điều trị VLDCTBK trải qua 3 giai đoa ̣n

1965-1974: cắt lách là duy nhất

1975-1984: cắt lách là chính

1985-1994: cắt lách, điều tri bảo tồn

 Uphahyaya và Simpson bê ̣nh viê ̣n nhi Toronto Canada (1968) báo cáo 12 trường hợp vỡ lách trẻ em được ĐTBT không mổ

 Rutledge BV vùng bắc carolina hoa kỳ 1988-1993 Tỷ lệ ĐTBT tăng từ 34% lên 46%

 Robertfiller điều tri ̣ 233 cas, không mổ 63%, khâu lách 10%, cắt lách 27%

 Báo cáo của TS TRẦN VĂN ĐÁNG 2010 Nghiên cứu 135 cas, Tỷ lệ ĐT bảo tồn không mổ 78%, thành công 95% bụng ìt, không kèm tổn thương ta ̣ng khác

 Báo cáo của Smith (1992), tỷ lệ thành công của ĐTBTLKM là 93%

 Nguyễn Văn Long (2005) BV Chợ Rẫy điều tri ̣ BTLKM thành công 98%

 Báo cáo của chúng tôi: BN trẻ, 23 tuổi, nhâ ̣p viê ̣n trong vòng 24 giờ sau chấn thương bụng kìn, Sinh hiê ̣u: Mạch 99l/p, HA 90/60 mmHG, Hct 30%, Nhịp thở 20 l/p, được chẩn đoán vỡ lách đô ̣ III qua khảo sát lâm sàng và CĐHA BN được chỉ đi ̣nh điều tri ̣ bảo tồn không mổ, đươ ̣c theo dõi sát về lâm sàng, siêu âm bu ̣ng đánh giá tình tra ̣ng lách và dịch ổ bụng mỗi ngày, sau 2 tuần điều tri ̣, BN khỏe và được xuất viê ̣n

3 Vai trị của siêu âm trong chẩn đốn, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị

- Siêu âm là phương tiện chình để thăm khám các bệnh nhân bị chấn thương bụng kìn , để phát hiện tổn thương tạng đặc, cơ quan sau phúc mạc và quan trọng là sự hiện diện của dịch hoặc máu tự do trong ổ bụng;

- Siêu âm được xem như là phương tiện chẩn đốn hính ảnh cĩ tình chất tầm sốt ban đầu đặc biệt cho những bệnh nhân đa thương hoặc cho những bệnh nhân cĩ rối loạn huyết động nặng cần phẫu thuật ngay, nhằm chỉ điểm cho phẫu thuật viên nguồn gốc mất máu là ở

ổ bụng hay khơng mà thơi

- Do sự hiện diện của nhiều máu trong ổ bụng cũng như các quai ruột thường rất chướng trong chấn thương lách nên khả năng quan sát lách trên siêu âm cĩ nhiều hạn chế, khả năng quan sát đường vỡ lách thường rất thấp Siêu âm chủ yếu là tím dịch tự do trong ổ bụng sau chấn thương để hướng tới làm CT để chẩn đốn xác định

- Một số trường hợp nếu thấy được tổn thương lách trực tiếp trên siêu âm thí kết quả này cũng sử dụng để chẩn đốn vỡ lách

4 Vai trị của Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đốn, chỉ định và theo dõi kết quả điều trị:

- CT cho phép thấy được gần như hồn tồn các tạng trong ổ bụng và sau phúc mạc với hính ảnh chi tiết; thêm vào đĩ, CT cĩ thể khảo sát xương chậu, cột sống và những thương tổn khác trong ruột, tụy…mà các phương tiện chẩn đốn hính ảnh khác khĩ cĩ thể tiếp cận Với thời gian khám xét ngắn và kỹ thuật tăng độ tương phản bằng thuốc cản quang, cắt lớp vi tình xoắn ốc đã giữ một vai trị rất lớn trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng kìn

-Nhiều báo cáo cho thấy độ nhậy của CT trong chẩn đốn vỡ lách do chấn thương bụng kìn từ 96% đến 100 %

- Hiện nay hính ảnh vỡ lách trên CT được xem như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn

vỡ lách do chấn thương bụng kìn

-CT cĩ thể cho thấy được nhiều mức độ tổn thương khác nhau của lách như: vị trì và kích thước đường vỡ, tụ máu dưới bao và trong lách, tổn thương đụng dập trong lách, chảy máu tại chổ vỡ lách, CT giúp phân loại tổn thương lách và CT cĩ thể giúp dự đốn được phương pháp cũng như theo dõi kết quả điều trị

-Hính ảnh thốt dịch cản quang ra khỏi lịng mạch trên phim CT cĩ cản quang: gợi ý tính trạng tổn thương mạch máu đang cịn chảy máu, trên lâm sàng khĩ tiên đốn được diễn tiến của nĩ, cĩ thể tự cầm máu sau đĩ hoặc khơng tự cầm máu, làm cho tiếp tục mất máu nữa đến hậu quả là rối loạn huyết động trầm trọng hơn; Đây cũng là yếu tố quan trọng để dự đốn khả năng thất bại của phương pháp điều trị bảo tồn khơng mổ

5 Lựa cho ̣n điều tri ̣ bảo tờn dựa vào các tiêu chí sau:

 Tuởi dưới 55

 Huyết đơ ̣ng ho ̣c ởn đi ̣nh ( mạch ≤ 100l/p, HA ≥100 mmHg

 CT Scanner Vỡ lách đơ ̣ ≤ 3

 Điểm di ̣ch trên siêu âm <3

 Không có tổn thương nô ̣i ta ̣ng phối hợp

 Dung tích HC >30%

V.KẾT LUẬN:

1- Chấn thương lách là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp

2- CT-Scannner bụng cản quang là phưởng tiện CĐHA hiệu quả nhất giú p phân đô ̣ chình xác tốn thương lách

3- Điều trị bảo tồn VLDCTBK có thể được thực hiê ̣n tốt ta ̣i BVĐKKV Tỉnh AG 4- Bệnh nhân cần đươ ̣c chăm sóc tốt, theo dõi chă ̣t chẽ về lâm sàng và siêu âm

Tài liệu tham khảo:

1-Vũ Mạnh, Trần Văn Giang , Nguyễn Thanh Long (1995): Nhận xét nhân 17 cas bảo tồn vỡ lách do chấn thương bụng kìn tại bệnh viên Việt Đức

2-Trần Bình Giang (1996) Nghiên cứu áp du ̣ng các phương pháp điều tri bảo tồn vỡ lách do chấn thương bu ̣ng kín trong hoàn cảnh viê ̣t nam

3-Nguyễn Văn Long (2005) nghiên cứ u điều tri ̣ bảo tồn 79 cas vỡ lách do CTBK

4-Trần Văn Đáng (2010) Nghiên cứu chẩn đoán và điều tri ̣ bảo tồn vỡ lách do CTBK

5-David Sabiton (1997) Textbook of surgery