Bài viết trình bày việc điều trị thích hợp đối với các BN TNTC chưa vỡ bao gồm xử trí theo dõi (expectant), xử trí nội khoa bằng methotrexate, hoặc phẫu thuật; Xử trí theo dõi chỉ thích hợp khi nồng độ β-hCG thấp và đang giảm xuống; Điều trị nội khoa thành công càng cao nếu nồng độ ban đầu của β-hCG càng thấp. Điều trị phẫu thuật thích hợp nếu TNTC đã vỡ và nếu BN có huyết động học không ổn định.
Trang 1ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA BẢO TỒN THAI NGOÀI TỬ CUNG
TẠI BỆNH VIỆN NHẬT TÂN
Dương Thị Nhan, Nguyễn Thị Huệ, Ngụy Khiêm Thắng,
Phạm Phước Vinh, Châu Hữu Hầu
TÓM TẮT
Điều trị nội khoa bảo tồn thai ngoài tử cung tại bệnh viện Nhật Tân Trong 8 tháng
đầu năm 2016, bệnh viện Nhật Tân đã điều trị 24 trường hợp thai ngoài tử cung Ngoài 10 trường hợp phải mổ cấp cứu, có 14 trường hợp được điều trị bằng kỹ thuật nội khoa bảo tồn với 10 trường hợp thành công (phương pháp chờ đợi hoặc tiêm methotrexate), tỷ lệ thành công chiếm 71,4% Khi phương pháp bảo tồn thất bại thì phải phẫu thuật Thành công này cho thấy gần ½ phụ nữ mắc thai ngoài tử cung, nếu được điều trị bảo tồn, sẽ không cần đến phẫu thuật
SUMMARY
The conservative medical treatment of ectopic pregnancy in Nhật Tân hospital In
the first 8 months of 2016, Nhat Tan Hospital treated 24 cases of ectopic pregnancy In addition to 10 cases of emergency surgery, 14 cases were treated with conservative medical technique (expectant or methotrexate injection methode), the success rate accounts for 71.4% When conservation methods have failed, then surgery This success rate shows that nearly half of women with ectopic pregnancy, if conservative treatment, will not need surgery
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ thai ngoài ở Bắc Mỹ tăng lên từ 0.5% các thai kỳ vào năm 1970 đến 2% vào năm
1992 TNTC vỡ chiếm 10-15% tất cả các trường hợp tử vong mẹ May mắn từ sau khi siêu
âm bằng đầu dò âm đạo và đo nồng độ β-hCG, tỷ lệ chết vì TNTC vỡ từ 35,5 trong 10.000 TNTC trong năm 1970 xuống còn 3.8 trong 10.000 năm 1989 Nếu một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị đau bụng, chảy máu âm đạo, ngất, hoặc hạ huyết áp, nên làm ngay test thai và đánh giá bằng siêu âm Kết quả siêu âm cần kết hợp với định lượng nồng độ β-hCG Nếu một BN có β-hCG ≥1.500 IU/l nhưng siêu âm qua ngả âm đạo không thấy túi thai trong lòng
tử cung, phải nghĩ đến TNTC Nạo lòng tử cung chẩn đoán có thể thích hợp ở các BN có huyết động học ổn định và nồng độ của β-hCG không tăng lên như mong đợi Điều trị thích hợp đối với các BN TNTC chưa vỡ bao gồm xử trí theo dõi (expectant), xử trí nội khoa bằng methotrexate, hoặc phẫu thuật Xử trí theo dõi chỉ thích hợp khi nồng độ β-hCG thấp và đang giảm xuống Điều trị nội khoa thành công càng cao nếu nồng độ ban đầu của β-hCG càng thấp Điều trị phẫu thuật thích hợp nếu TNTC đã vỡ và nếu BN có huyết động học không ổn định
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các thai phụ được chẩn đoán thai ngoài tử cung đều được đưa vào nghiên cứu Đối tượng loại trừ: Các bệnh nhân từ chối nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: 8 tháng, từ ngày 01/01/2016 đến hết ngày 31/08/2016
- Cách tiến hành nghiên cứu:
+ Test thai: Nếu một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị đau bụng, chảy máu âm đạo, ngất,
hoặc hạ huyết áp, nên làm ngay test thai
+ Đánh giá bằng siêu âm: Nếu kết quả siêu âm lập lờ, khó xác định nên được kết hợp
với định lượng nồng độ β-hCG
Trang 2+ Nồng độ β-hCG có thể giúp giải thích các hình ảnh siêu âm Trong một thai kỳ trong
lòng tử cung bính thường, các nồng độ này có thể tăng lên ìt nhất 53% mỗi 2 ngày, đỉnh điểm ở mức độ >100.000 IU/l Nồng độ β-hCG đơn thuần không thể phân biệt giữa thai trong hoặc ngoài lòng tử cung vì chỉ có độ nhạy chỉ 36% và độ đặc hiệu khoảng 65% trong chẩn đoán TNTC Các trường hợp hiếm gặp TNTC có β-hCG huyết thanh âm tình cũng đã được báo cáo(2) Nếu một BN có β-hCG ≥1.500 IU/l nhưng siêu âm qua ngả âm đạo không thấy túi thai trong lòng tử cung, phải nghĩ đến TNTC Nạo lòng tử cung có thể thích hợp ở các BN có huyết động học ổn định và nồng độ của β-hCG không tăng như mong đợi
+ Đo lường progesterone một lần duy nhất có thể được dùng nhằm xác định với mức
độ tin cậy cao về việc có một thai nhi phát triển bính thường, xác định BN có nguy cơ TNTC, nhưng không giúp chẩn đoán TNTC(1,2)
>25 ng/ml, loại trừ TNTC với độ nhạy 92.5%
<5 ng/ml chỉ được thấy trong chỉ 0,3% thai kỳ bính thường Nồng độ <5 ng/ml gợi ý đến hoặc là thai trong lòng tử cung với thai đã chết hoặc TNTC
Ví đa số các TNTC, nồng độ progesterone biến thiên từ 10-25 ng/ml, lợi ích lâm sàng của progresterone bị hạn chế
+ Điều trị thích hợp đối với các BN TNTC chưa vỡ bao gồm xử trí theo dõi
(expectant), xử trí nội khoa bằng methotrexate, hoặc phẫu thuật
Xử trí theo dõi: Xử trí chờ đợi có hiệu quả 47-82% trong xử trí TNTC Một ứng viên
tốt cho xử trí chờ đợi có nồng độ β-hCG <1.000 IU/l và đang giảm xuống, một khối ngoại vị
<3 cm, không có tim thai, và BN đã đồng ý tuân theo các yêu cầu theo dõi
Điều trị nội khoa: Tiêm bắp 50 mg methotrexate/m2 thân thể, có thể lặp lại khi nồng
độ β-hCG không giảm 15% từ ngày 4 và thứ 7 Xét nghiệm chức năng gan, huyết đồ, chức năng thận và β-hCG lúc đầu, ngày 4 và 7 Theo dõi nồng độ β-hCG mỗi tuần, và tiếp tục cho đến khi không còn phát hiện nữa Tác dụng phụ Methotrexate bao gồm: ức chế tuỷ xương, tăng men gan, ngứa, hói đầu, viêm miệng, buồn nôn và tiêu chảy
Điều trị phẫu thuật: Cần ở các bệnh nhân có rối loạn huyết động và thai ngoài đã
vỡ
+ Xử lý thống kê: Khoa Sản thu thập số liệu vào Excel Sau đó số liệu được phân tích
bằng phần mềm SPSS 16.0 Số trung bính ± Độ lệch chuẩn Trị số p<0.05 được xem
có ý nghĩa thống kê
III KẾT QUẢ NGHIẾN CỨU
Tổng số trường hợp nghiên cứu là 24, tuổi từ 17 đến 45, tuổi trung bình 32,2 ± 6,8
Các phương pháp điều trị
STT Phương pháp Số trường hợp Tỷ lệ % Cộng dồn %
Vị trí thai ngoài trên siêu âm
STT Vi trí thai ngoài trên siêu
âm
Số trường hợp Tỷ lệ % Cộng dồn %
Trang 31 Bên phải 13 50,0 50,0
3 Có khối thai + dịch túi
cùng
Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật thực sự chỉ là 10 trường hợp, nhưng sau đó phải phẫu thuật thêm 4 trường hợp gồm 1 trường hợp theo dõi, 2 trường hợp dùng methotrexate và 1 trường hợp không đồng ý điều trị bằng liệu pháp bảo tồn
Nơi thai ngoài vỡ xác định qua phẫu thuật
STT Nơi thai ngoài vỡ Số trường
hợp
Tỷ lệ % Cộng dồn %
6 Bệnh nhân không chịu điều trị
nội**
Kết quả điều trị
STT Cách điều trị Số trường hợp Thành công %
Kết quả điều trị nội khoa bảo tồn (theo dõi, methotrexate) và ngoại khoa theo lứa tuổi
Nội khoa bảo tồn 4 (30,8%) 9 (69,2%) 13 (100,0%)
Ngoại khoa 4 (36,4%) 7 (63,3%) 11 (100,0%)
IV BÀN LUẬN
Tổng số trường hợp nghiên cứu là 24, tuổi từ 17 đến 45, tuổi trung bình 32,2 ± 6,8 Trong
đó 9 trường hợp được xử trí bằng phương pháp chờ đợi (37,5%), 5 trường hợp được tiêm methotrexate 1 mũi hoặc 2 mũi (20,8%) và 10 trường hợp phẫu thuật (41,7%)
Vị trí thai ngoài được xác định trên siêu âm: bên phải 50%, bên trái 26,9% và phần còn lại không xác định Chỗ thai ngoài vỡ xác định qua phẫu thuật như sau: đoạn sừng có 3 (21,4%), đoạn bóng và đoạn loa mỗi nơi có 4 (mỗi nơi 28,6%), các nơi khác chỉ có 1 (eo, kẽ, loa, mỗi nơi 7,1%)
Trang 4Các biện pháp điều trị: chờ đợi 42,3%, dùng methotrexate 19,2% và phẫu thuật 38,5% Chỉ định điều trị bằng phẫu thuật thực sự chỉ 10 trường hợp, nhưng sau đó phải phẫu thuật thêm 4 trường hợp gồm 1 trường hợp chờ đọi, 2 trường hợp dùng methotrexate thất bại và 1 trường hợp không đồng ý điều trị bằng liệu pháp nội khoa Thai phụ đang chỉ định chờ đợi được 2 ngày, qua ngày hôm sau thai phụ dứt khoát đòi mổ, không đồng ý điều trị theo dõi, Khi mổ thì thấy thai ngoài ở đoạn bóng chưa vỡ kìch thước 0,9 x 1.0 cm với nồng độ beta HCG lần đầu là 2.536 và lần thứ 2 là 2.294 trường hợp này nếu cứ theo dõi có thể cũng thành công
Kết quả sơ bộ cho thấy thành công ở biện pháp chờ đợi là 88,8%, methotrexate 2 trường hợp thành công trên 5 trường hợp (40%) So sánh các biện pháp nội khoa và ngoại khoa ở 2 lứa tuổi 17-29 và 30-45, không thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05 Do số liệu còn ìt, khi so sánh beta HCG và kìch thước thai của 2 nhóm thành công và thất bại của biện pháp nội khoa bảo tồn không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê, p >0,05
Trong khi đó Nguyễn Văn Học, Phạm Gia Khánh(3) điều trị cho 100 trường hợp TNTC chưa vỡ bằng methotrexate tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng vào năm 2004 với tỷ lệ thành công lên đến 81% Vương Tiến Hoà, Nguyễn Thị Bích Thuỷ(4)
điều trị TNTC chưa vỡ bằng methotrexate đa liều với tỷ lệ thành công chiếm 90,3% Lê Thuỳ Quế Lâm, Nguyễn Thị Từ Vân(5) nghiên cứu về TNTC chưa vỡ tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu với tỷ lệ thành công lên đến 93,2%
Hiện nay bệnh viện Nhật Tân chưa phẫu thuật bảo tồn trong khi đó Tạ Thị Thanh Thuỷ(6) nghiên cứu về tình hình phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương từ năm 2002 đến 2004 với 1.423 TNTC, trong số đó có 355 chưa vỡ
V KẾT LUẬN
Điều trị nội khoa bảo tồn đã được thực hiện tại bệnh viện Nhật Tân cho phụ nữ thai ngoài
tử cung, làm giảm gần phân nửa tỷ lệ phẫu thuật góp phần nâng cao sức khỏe sinh sản cho phụ nữ
VI THAM KHẢO
1 Lozeau AM, Potter B Diagnosis and Management of Ectopc Pregnancy Am FAM
Physician 2005;72:1707-14, 1719-20
2 Williams Obstetrics Ectopic Pregnancy In Williams Obstetrics McGraw-Hill
Companies 2010
3 Nguyễn Văn Học, Phạm Gia Khánh Nhận xét 100 trường hợp chủa ngoài tử cung chưa
vỡ bằng methotrexate tại bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng Y học Thực hành 8/2004, tr 62
4 Vương Tiến Hoà, Nguyễn Thị Bích Thuỷ Nghiên cứu hiệu quả điều trị chữa ngoài tử
cung chưa vỡ bằng methotrexate đa liều Y học Thực hành (899), số 12/2013, tr 90-94
5 Lê Thuỳ Quế Lâm, Nguyễn Thị Từ Vân Hiệu quả của methotrexate trong điều trị thai
ngoài tử cung chưa vỡ tại bệnh viện đa khoa Bạc Liêu Y học TP Hồ Chí Minh, vol 17
6 Tạ Thị Thanh Thuỷ Tình hình phẫu thuật bảo tồn thai ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ
Sản Hùng Vương Thông tin Y Dược, 8/2005, tr 29-32