Đánh giá hiệu quả phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường sử dụng màng lọc hiệu quả cao ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ; Nhận xét tính an toàn khi áp dụng phương pháp lọc máu HDF online ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ.

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 13

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP THẨM TÁCH SIÊU LỌC MÁU

BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ

NGUYỄN MINH TUẤN TRƯƠNG HOÀNG KHẢI

I ĐẶT VẤN ĐỀ

 Suy thận mạn (STM) là hậu quả của bệnh thận và tiết niệu mạn tính, gây tàn phế, tử vong sớm, giảm chất lượng sống, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đính và xã hội

 Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật + việc áp dụng rộng rãi ba phương pháp điều trị thay thế thận góp phần cải thiện và kéo dài đời sống của bệnh nhân

 Lọc máu là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận phổ biến nhất hiện nay ở Việt Nam vì những lợi ích của nó

 Tuy nhiên lọc máu kéo dài, các biến chứng liên quan tới sự tìch lũy chất có trọng lượng phân tử trung bính trong cơ thể bệnh nhân gia tăng

 Phương thức thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (HDF online) được các nước tiên tiến áp dụng vào lâm sàng từ năm 1982 giúp cải thiện chất lượng sống, kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân

 Trên thế giới, hiện nay đang có khoảng 5% bệnh nhân điều trị HDF online, ở Việt Nam HDF online mới chỉ áp dụng bước đầu tại các bệnh viện ở thành phố lớn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá hiệu quả phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường sử dụng màng lọc hiệu quả cao ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ

2 Nhận xét tính an toàn khi áp dụng phương pháp lọc máu HDF online ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

 STM là hội chứng lâm sàng + sinh hóa

 Hội chứng urê máu cao đòi hỏi phải điều trị bằng các biện pháp thay thế thận để kéo dài sự sống

 Chẩn đoán STM theo cơ quan ủy nhiệm đánh giá sức khỏe của Pháp( ANAES) (2003):

 Dấu chứng của suy thận: Tăng uré, créatinin máu; mức lọc cầu thận (MLCT) giảm

MLCT = Creatinin niệu (µmol/l) X Số lượng nước tiểu 24 giờ (ml)

Creatinin máu (µmol/l) X 1440

 Tính chất mạn tính của suy thận: tiền sử, hình thái, sinh học

Phân độ bệnh thận mạn (KDOQI 2005)

Giai đoạn

I

Giai đoạn

II

Giai đoạn III

Giai đoạn

IV

Giai đoạn

V MLCT (ml/phút/1.73 m2 ) > 90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15

 Lịch sử phát triển HDF online

• 1971 Babb và Scribner: lọc máu HD không lấy ra được các chất có trọng lượng phân tử (TLPT) trung bình

• Năm 1974 Rieger và Quellhorst thực hiện siêu lọc máu (HF), tăng thải chất TLPT trung bình, giảm thải chất TLPT nhỏ

• Năm 1977, các tác giả trên cùng TorayCo chế tạo kết hợp HD+HF= HDF và

áp dụng lâm sàng

• Sau khi tìch lũy kinh nghiệm lâm sàng, ShinZato và cộng sự đề xuất HDF online vào năm 1982

Thận nhân tạo

Nguyên lý lọc máu HD

 Sự khuếch tán

Nguyên lý lọc máu HDF online

 Sự đối lưu:

 Sự siêu lọc

Chỉ định lọc máu ngoài cơ thể (HD)

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 15

 Tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm độc thuốc…

 Mức lọc cầu thận: < 10 ml/phút/1.73m2

Chỉ định HDF online

 BN có bệnh lý tim mạch và tình trạng HA không kiểm soát được bởi HD đơn thuần

 BN đã lọc máu thời gian dài (giảm biến chứng amyloid)

 BN có các triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có TLPT trung bính ( β2 – microglobulin)

Tình hình nghiên cứu HDF online

- Trên thế giới:

 Nghiên cứu DOPPS(2006), Canaud và cộng sự nhận thấy có giảm tử vong ở bệnh nhân lọc máu HDF online

 Thông qua dữ liệu thu thập từ EUCLID (2006), Jirka và cộng sự báo cáo HDF online giảm tỷ lệ tử vong 35% so với HD

 Trong nghiên cứu ở Anh (2009), Vilar và cộng sự báo cáo có giảm tỷ lệ tử vong 66% HDF online so HD thông thường

- Tại Việt Nam: còn ít nghiên cứu và chưa hệ thống toàn diện

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 06/2012 đến 02/2013

2.2 Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân

 Tuổi > 18 tuổi

 Thời gian lọc máu ≥ 3 tháng

 Trên cùng bệnh nhân, lựa chọn bệnh lọc máu chu kỳ với màng lọc hiệu quả cao (màng lọc Highflux), đồng thời có bổ sung lọc máu HDF online

 Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu (LS + CLS)

 Tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Lọc máu chu kỳ không đều hoặc < 3 lần/tuần

 Bệnh nhân lọc máu do nguyên nhân khác: suy thận cấp, ngộ độc cấp…

 Bệnh nhân mắc hay nghi ngờ có bệnh lý ngoại khoa kèm theo

 Hạ huyết áp đang phải dùng thuốc vận mạch khi lọc máu

 Bệnh nhân có lưu lượng cầu nối A.V fistule < 250ml/phút

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 16

2.5 Nội dung nghiên cứu:

– Quy trình lấy mẫu máu xét nghiệm, theo KDOQI 2006

Trước lọc máu:

• Bệnh nhân đƣợc thăm khám lâm sàng: đo mạch, HA, cân nặng

• Lấy mẫu máu xét nghiệm

Sau lọc máu:

• Ngƣng dòng chảy dịch lọc ít nhất 3 phút, ngƣng siêu lọc, duy trì vận tốc máu

100 ml/phút trong 15 giây

• Lấy mẫu máu xét nghiệm, khám lại lâm sàng: đo mạch, HA, cân nặng

III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về giới và tuổi

Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 47,28 ± 15,28

Lê Việt Thắng (2012) (112 BN STM) 47,99 ± 13,24 tuổi

Marta Kalousová (2006) 54 ± 15 tuổi

Và tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1 Nguyễn Quốc Tuấn (2002) 1,7 / 1

Phân bố theo giới

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 17

0 5 10 15

Tuổi 20 – 29 Tuổi 30 – 49 Tuổi 50 – 59 Tuổi > 60

Phân bố mẫu theo tuổi

6

14

10

6 Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo giới

Biểu đồ 3.2: aPhân bố mẫu theo tuổi

0 5 10 15

THA VCTM ĐTĐ CRNN

Phân bố mẫu theo nguyên nhân

15

10

6

5

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nguyên nhân suy thận

Bảng 3.1 Phân bố theo thời gian lọc máu

THA 41,7 %, VCTM 27,8%, ĐTĐ 16,7 %, CRNN 13,8%

Bùi Anh Tuấn (1999) gặp 7 loại

Herbert F.K và cộng sự (1981) gặp 8 loại

Lê Việt Thắng (2012) 46,2 ± 39,2 tháng

Luciano A Pedrini (2011) 69 BN 76 ± 73 tháng

Bảng 3.2 Phân bố dịch thay thế trong HDF online (n = 36)

Mrata Kalousová và cộng sự (2006) là 18,75 ± 2,69 lít

Bảng 3.3 So sánh giá trị trung bình (GTTB) các chỉ số huyết học giữa hai phương thức lọc máu (n=36)

Phương thức

GTTB huyết học

Lọc máu HD (n=36)

Lọc máu HDF online (n=36)

P

Hồng cầu (T/L) Hemoglobin (g/L) Hematocrit (%)

3,56 ± 0,51 104,33 ± 14,26 32,13 ± 4,22

3,51 ± 0,52 104,67 ± 13,40 31,61 ± 4,36

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Nguyễn Thị Thu Lành (2005)

Francisco Maduell và cộng sự (2011)

Bảng 3.4 So sánh GTTB vận tốc máu của hai phương thức trong mẫu nghiên cứu

(n=36)

Thời gian ( tháng)

Nhiều nhất 112 Trung bình 47,33 ± 30,29

Thời gian ( tháng)

Ít nhất (lít) 14,4 Nhiều nhất (lít) 28,8 Trung bình (lít) 18,93 ± 2,56

Phương thức

GTTB

Lọc máu HD Lọc máu HDF

online

P

Vận tốc máu 266,67 ± 26,30 333,89 ± 23,58 < 0,05

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 19

Trong phương thức lọc máu HD

Nguyễn Thị Thu Lành (2005) là 250 ml/phút

Detlef H Krieter (2008) là 300 ml/phút

Francisco Maduell và cộng sự (2011) là 381 ± 66 ml/phút

Trong phương thức lọc máu HDF online:

Francisco Maduell (2011) là 393 ± 60 ml/phút

3.2 Hiệu quả lọc của phương pháp lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp

Bảng 3.5 So sánh sự biến đổi tần số mạch trước và sau lọc máu của hai phương thức (n=36)

Phương thức

GTTB

Lọc máu HD (n=36)

Lọc máu HDF online (n=36)

P

Tần số mạch trước lọc máu

(lần/phút)

Tần số mạch sau lọc máu

(lần/phút)

80,39 ± 3,85 82,39 ± 3,79

79,11 ± 5,38 82,33 ± 6,48

> 0,05

> 0,05

Nguyễn Thị Thu Lành (2005)

Nghiên cứu Ayoub (2002)

Bảng 3.6 So sánh sự biến đổi huyết áp động mạch trước và sau lọc máu của hai phương thức (n=36)

Phương thức

GTTB

Lọc máu HD Lọc máu HDF

online

P

HAtt trước lọc máu

HAtt sau lọc máu

HAttr trước lọc máu

HAttr sau lọc máu

131,39 ± 20,45 135,00 ± 22,36 75,00 ± 11,08 75,56 ± 11,33

138,47 ± 25,04 138,47 ± 21,97 78,83 ± 11,31 77,22 ± 11,62

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05 Phương thức lọc máu HD, HDF online:

Nguyễn Thị Thu Lành (2005)

Francisco Maduell (2011)

3.3 So sánh hiệu quả lọc máu của hai phương thức HD và HDF online

3.3.1 Đối chất trọng lượng phân tử nhỏ

Bảng 3.7 So sánh giá trị trung bình các chỉ tiêu Urê, Creatinin, Phosphat máu trước và sau lọc với phương thức HD và HDF online

Phương thức Lọc máu HD (n=36) Lọc máu HDF online (n=36)

Thời điểm

máu

Sau lọc máu

máu

Sau lọc máu

P

Urê (mg/dl)

Creatinin

(mg/dl)

Phosphat (mg/l)

149, 7 ± 46,37 8,70 ± 2,51 60,26 ± 22,25

47,68 ± 21,25 3,67 ± 1,15 35,86 ± 17,46

< 0,001

< 0,001

< 0,001

151,31 ± 58,24 8,47 ± 2,15 59,97 ± 19,40

38,27 ± 19,45 3,03 ± 1,04 32,47 ± 10,85

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Bảng 3.8 So sánh giá trị trung bình các chỉ tiêu Urê, Creatinin, Phosphat máu sau lọc của hai phương thức (n=36)

Phương thức

GTTB

Lọc máu HD Lọc máu HDF online P

Urê (mg/dl)

Creatinin (mg/dl)

Phosphat (mg/l)

47,68 ± 21,25 3,67 ± 1,15 35,86 ± 17,46

38,27 ± 19,45 3,03 ± 1,04 32,47 ± 10,85

< 0,05

< 0,05

> 0,05

Phương thức lọc máu HD

Nguyễn Thị Thu Lành (2005)

Nghiên cứu Francisco Maduell và cộng sự (2011) phosphat là 44 mg/l (HD),

và HDF là 46 mg/l

Bảng 3.9 So sánh giá trị trung bình tỷ lệ giảm Urê, Creatinin, Phosphat máu sau lọc giữa hai phương thức (n=36)

Phương thức

GTTB

Lọc máu HD Lọc máu HDF

online

P

URR (%)

Creatinin RR (%)

Phosphat RR (%)

68 ± 9,78 56,93 ± 9,05 38,24 ± 18,81

74,64 ± 9,32 64,4 ± 7,25 44,32 ± 13,38

< 0,05

< 0,01

> 0,05 KDOQI 2006 lọc máu tối ưu URR phải ≥ 65%( và Kt/V ≥ 1,2)

Phương thức lọc máu HD

Nguyễn Thị Thu Lành (2005) URR là 72,92%, Creatinin RR 68,08%

Garabed Eknoyan (2002) và cộng sự URR là 70,9 ± 5,1%

Francisco Maduell và cộng sự (2011), URR là 74,2 ± 14% (HD), HDF là 74,3

± 20%

Bảng 3.10 So sánh giá trị trung bình chỉ số Kt/V urê sau lọc máu giữa hai phương

Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 21

Phương thức

Kt/V urea 1,45 ± 0,42 1,75 ± 0,43 < 0,01

Garabed Eknoyan (2002)

Francisco Maduell (2011)

Điện giải đồ

Bảng 3.11 So sánh giá trị trung bình của điện giải đồ của phương thức HD và HDF online (n=36)

Thời điểm

GTTB

Trước lọc máu

Sau lọc máu

P Trước lọc

máu

Sau lọc máu

P

Natri (mmol/l)

Kali (mmol/l)

Calci (mmol/l)

135,58 ± 2,9 4,26 ± 0,99 2,34 ± 0,34

138,39 ± 2,68

3,05 ± 0,43 2,86 ± 0,28

< 0,05

<

0,001

<

0,001

136,5 ± 2,9

4,38 ± 1,03

2,33 ± 0,39

138,39 ± 2,67

3,04 ± 0,53 3,08 ± 0,4

< 0,05

< 0,001

< 0,001

Hiệu quả điều chỉnh ion đồ của hai phương thức có ý nghĩa thống kê và nồng độ Kali máu sau lọc giảm đáng kể ở mức thấp cho phép

3.2.4 Hiệu quả lọc của hai phương thức đối với chất có trọng lượng phân tử trung bình

Bảng 3.12 So sánh giá trị trung bình các chỉ tiêu PTH và β2-m máu trước và sau lọc với phương thức HD

Thời điểm

GTTB

Trước lọc máu

PTH (pg/ml)

β2-microglobulin

(μg/L)

243,06 ± 305,3 (n=36) 25189,79 ± 6203,13 (n=21)

104,83 ± 155,83 (n=36) 13778,37 ± 7044,65 (n=21)

< 0,05

< 0,05

182,61 ± 189,31 (n=36) 25258,77 ± 6157,57 (n=21)

87,65 ± 123,74 (n=36) 6864,72 ± 2218,41 (n=21)

< 0,05

< 0,05

Hiệu quả lọc chất TLPT trung bình của hai phương thức hiệu quả P < 0,05

Bảng 3.13 So sánh giá trị trung bình tỷ lệ giảm PTH và β2-m sau lọc máu giữa hai phương thức

Phương thức

Chỉ tiêu

Lọc máu HD Lọc máu HDF online P

PTH RR (%)

β2-microglobulin RR (%)

44,52 ± 32,08 (n=36) 43,77 ± 25,9 (n=21)

46,17 ± 32,77 (n=36) 71,56 ± 10,9 (n=21)

> 0,05

< 0,05

W Lornoy (2000) tỷ lệ giảm β2-microglobulin là 49,7%, trong khi HDF là 72,7% Gallardo (2006) tỷ lệ giảm β2-microglobulin (HDF) là 66,4%

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu 01 lần với mỗi phương thức HD và HDF online, thời gian từ 6/2012 đến 2/2013 tại Bệnh viện Chợ Rẫy:

1 Đối với độc chất suy thận có TLPT nhỏ, phương thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp hiệu quả hơn so với lọc máu chu kỳ [tỷ lệ giảm urê 74,64% so với 68% và Kt/V ure

là 1,75 so 1,45 ( P <0,05)] Dễ dàng đạt hiệu quả lọc máu tối ưu

Đối với chất TLPT trung bính, phương thức lọc máu HDF online hiệu quả hơn so với lọc máu HD với β2-microglobulin, tỷ lệ giảm 71,56% so với 43,77% (P<0,05)

2 Phương thức lọc máu HDF online không làm thay đổi yếu tố viêm CRP (P> 0,05), albumin, và biến chứng gặp trong lọc máu là hạ huyết áp (5,6%), an toàn, hiệu quả

Giá trị trung bính β2-microglobulin 25189,79 μg/L cao gấp 22 lần so bính thường, có 15/36 bệnh nhân > 40.000 μg/L

Phương thức lọc máu HDF online có thể thay thế hoàn toàn hoặc được sử dụng xen

kẽ với chạy thận thông thường với tần suất thay đổi (1 tuần/lần) thích hợp cho bệnh nhân để giảm biến chứng do tìch lũy chất β2-microglobulin gây ra

KIẾN NGHỊ

Có thể áp dụng phương thức lọc máu HDF online thay thế hoàn toàn hoặc xen kẽ chạy thận chu kỳ cho bệnh nhân đã lọc máu nhiều năm với tỉ lệ thích hợp, tùy theo điều kiện kinh tế Tuy nhiên tuân thủ đúng theo qui trính kỹ thuật và điều kiện của lọc máu HDF online

Hướng tiếp theo cần nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân và theo dõi dọc trong thời gian dài để thấy hết hiệu quả và hạn chế của phương thức HDF online