Viêm ruột thừa là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở trẻ em. Bài viết trình bày khảo sát các đặc điểm gây mê của trẻ em trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa; Đánh giá sự biến đổi về hô hấp, tuần hoàn trong gây mê.
Trang 1KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GÂY MÊ TRẺ EM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA
Nguyễn Trung Chánh, Tăng Văn Dũng,
Võ Thị Minh Trang, Võ Thị Ánh Hồng
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở trẻ em Mổ mở cho kết quả tốt ít biến chứng nhưng:
- Phẫu thuật nội soi (PTNS) đem lại thẩm mỹ cao, ìt đau sau mổ, ít nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, tránh được những biến chứng của đường mổ dài Mặc khác, tâm lý của người nhà bệnh nhân thìch PTNS hơn, ví vậy chỉ định này ngày càng được rộng rãi
- PTNS vẫn có những bất lợi về hô hấp, tuần hoàn do bơm thán khì vào ổ bụng, đặc biệt là trẻ em gây mê dễ xảy ra tai biến
- Trước đây đã có những nghiên cứu về PTNS trẻ em bơm thán khì vào ổ bụng nhưng nghiên cứu về gây mê còn ít
- Hiện nay các bệnh viện chuyên khoa nhi mổ rộng rãi, ở tuyến tỉnh thì mổ còn hạn chế
Vì vây, chúng tôi muốn thực hiện đề tài “Khảo sát đặc điểm gây mê trẻ em trong phẫu thuật ruột thừa nội soi”
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm gây mê trẻ em trong phẫu thuật ruột thừa nội soi tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1- Khảo sát các đặc điểm gây mê của trẻ em trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
2- Đánh giá sự biến đổi về hô hấp, tuần hoàn trong gây mê
II PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1 – Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang
2.2 - Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 – Đối tượng và địa điểm: Trẻ được chẩn đoán VRT cấp và nhập vào BVĐKKV Tỉnh
Thời gian: từ tháng 5/2015 đến tháng 8/2016, cỡ mẫu: n = 50
2 2.2 – Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Tuổi ≤ 15 tuổi, cân nặng ≥ 16 kg, ASA I , II
- Trẻ được chuẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.3 – Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân suy tim ứ huyết
- Bệnh nhân bị mạch vành
- Bệnh nhân giảm khối lượng tuần hoàn
- Bệnh đường hô hấp: kén khí phổi, khí phế thủng
- Tăng áp lực nội sọ: Tăng nhãn áp, chấn thương sọ não, u não
2 3 Vật liệu nghiên cứu
- Máy gây mê Blease Focus, dụng cụ gây mê, monitor
- Thuốc tiền mê: Midazolam, Fentanyl
- Thuốc gây mê: Propofol, Isofluran, Sevofluran
- Thuốc dãn cơ: Esmeron
- Thuốc hồi sức: Dopamin, Nor - adrenalin, Atropin…
Trang 2- Dịch truyền: Nacl 0,9%, Lactate Ringer…
2.4 Phương pháp nghiên cứu
a - Đánh giá bệnh nhân trước mổ
- Khai thác tiền sử các bệnh lý nội khoa đi kèm, nhịn ăn uống
- Khám lâm sàng đánh giá tổng trạng chung của bệnh nhân, đánh giá tim mạch và hô hấp
- Làm các xét nghiệm; công thức máu, đông máu, chức năng thận, men gan
b- Kỹ thuật gây mê hồi sức
- Trước khi vào phòng mổ BN được truyền dung dịch, nhịn ăn, đặt sond dạ dày
- Vào phòng mổ
* Gắn monitor để theo dõi
* Tiếp tục dịch truyền
* Tiền mê: midazolam 0,05mg/kg + fentanyl 0,01 – 0,02mg /kg/TM
* Dẫn đầu: propofol 2–3 mg / kg
* Dãn cơ: Esmeron 0,6–1mg / kg/TM
* Duy trì: Sevoflurane, Isofluran
* Thở máy: mode áp lực, f: 15–25l/ph, p: <25 mmHg
* Áp lực bơm CO2: <12 cmH2O
* Ghi nhận M, HA, Spo2, EtCO2
* Rút NKQ khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định
c- Các biến số theo dõi và phân tích
Tai biến chu phẫu:
- Tai biến tim mạch chu phẫu
* mạch <60 lần/phút ; > 100 lần/phút , trên 5 phút
* HA: Tăng >30% so với HA ban đầu; <30% so với HA ban đầu, trên 5 phút
* Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG
- Tai biến hô hấp chu phẫu:
* Tràn khí màng phổi
* Tràn khì dưới da
* Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược
* Thuyên tắc khí
* EtCO2 tăng ≥50 mmHg ( áp lực co2 cuối thì thở ra )
- Kết quả gây mê phẫu thuật:
* Tốt: không tai biến
* Khá: có tai biến nhưng xử lý được, BN được gây mê phẫu thuật an toàn
* Trung bình: tai biến nặng phải ngưng cuộc mổ hoặc chuyển mổ hở
* Xấu: tử vong
2.5 Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm lâm sàng
Trang 3Từ tháng 5/2015 đến tháng 8/2016, tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang có 50 bệnh nhi được phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi với những đặc điểm như sau:
Tuổi, thể trạng
Bảng 1 Tuổi, cân nặng
Cân nặng 29,34 ± 8,49 kg
Nhận xét: Tuổi trung bình 10,20 tuổi, cao nhất 15 tuổi, thấp nhất 6 tuổi
Cân nặng trung bình 29,34 kg Nặng nhất 50 kg, nhẹ nhất 16 kg
Giới
42%
58%
nữ nam
Biểu đồ 1 Giới tính
Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 29 bệnh nhi nam (58%), 21 bệnh nhi nữ (42%)
3.2 Phương Pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê
Thuốc sử dụng
Bảng 2 Thuốc sử dụng
Mode thở: kiểm soát áp lực
Bảng 3 Kiểm soát áp lực đường thở
Trang 4Tần số (lần/phút) 17,67 ± 6,8
Áp lực (cmH 2 O) 17,58 ± 6,6
Nhận xét: Tần số trung bình 17,67 lần /phút, cao nhất 22 lần/phút, thấp nhất 18 lần/phút Áp lực trung bình 17.58 cmH2O, cao nhất 23cmH2O, thấp nhất 15 cmH2O
Áp lực bơm CO 2
Bảng 4 Áp lực bơm co 2
Nhận xét: Áp lực trung bình 9.98 cmH2O, cao nhất 10cmH2O, thấp nhất 8 cmH2O
3.3 Thay đổi huyết động học và EtCO 2 ở các thời điểm
Bảng 5 Thay đổi huyết động học và EtCO 2 ở các thời điểm
Thời điểm Mạch
(l/p)
HAĐMTĐ (mmHg)
HAĐMTT (mmHg) EtCO 2 SpO 2
Sau gây mê 118,82 101,26 57,00 28,06 99,60
Sau bơm CO 2
5 phút 118,34 106,00 60,86 34,58 99,72
Sau bơm CO 2
10 phút 115,42 105,48 59,32 36,48 99,70
Sau xả CO 2 112,24 104,44 56,52 32,38 99,70
Thay đổi mạch ở các thời điểm
Biểu đồ 2 Thay đổi mạch ở các thời điểm
Nhận xét: Mạch tăng sau khi gây mê và bơm CO2, giảm khi xả CO2
0
20
40
60
80
100
120
vào PM sau gây
mê
sau bơm co2 5 phút
sau bơm co2 10 phút
sau xả co2
HATĐ HATT
Biều đồ 3 Thay đổi huyết áp ở các thời điểm
Nhận xét: HATĐ tăng nhẹ sau khi bơm CO2 5 phút
Trang 55
10
15
20
25
30
35
40
Sau gây
mê
sau bơm co2 5 phút
sau bơm co2 10 phút
sau xả co2
Etco2
Biểu đồ 4 Thay đổi EtCO 2
Nhận xét: EtCO2 tăng sau bơm CO2 10 phút.
Bảng 6 Thời gian phẫu thuật và tỉnh mê sau ngƣng thuốc
Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 36.16 phút, dài nhất 75 phút, ngắn nhất 20 phút thời gian tỉnh mê trung bình 13.90 phút, dài nhất 30 phút, ngắn nhất 3 phút
3.4 Mối liên quan về sự biến đổi hô hấp, tuần hoàn trong gây mê
Bảng 7 Mối liên quan về biến đổi mạch
Mạch vào phòng mổ
111,54 ± 15,14
<0,001
Mạch sau gây mê
118,82±13,12 Nhận xét:
Mạch vào phòng mổ so với mạch sau khi gây mê tăng có ý nghĩa thống kê với ( p<0,001)
Bảng 8 Mối liên quan về biến đổi huyết áp
0,45
Nhận xét: HA sau gây mê tăng cao hơn HATĐ vào phòng mổ nhƣng sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê (P=0.45)
Bảng 9 Mối liên quan về biến đổi EtCO 2
Trang 6Thời điểm Trung bình P
EtCO 2 sau gây mê 28,06±9,27
<0,001
EtCO 2 sau bơm CO 2 10phút 36,48±8,6
Nhận xét:
EtCO2 sau bơm CO2 10 phút tăng sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P< 0,001)
Bảng 10 Mối liên quan về biến đổi SpO 2
SpO 2 sau bơm CO 2 5 phút 99,72±0,49
0,32
SpO 2 sau bơm CO 2 10 phút 99,70±0,505
Nhận xét:
SpO2 thay đổi không nhiều và không có ý nghĩa thống kê (p=0,32)
IV BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm về tuổi và cân nặng
- Tuổi trong nghiên cứu trung bình 10,2 tuổi, cao nhất 15 tuổi, thấp nhất 6 tuổi Tác giả
Vũ Trường Nhân và CS[7] nghiên cứu mổ ruột thừa nội soi tuổi trung bình 8,9 Tác giả Phạm Thiện Trung và Hồ Ngọc Thừa[8] tuổi trung bình 9,2 Cân nặng trong nghiên cứu trung bình 29,3 nặng nhất 50kg, thấp nhất 16kg so với tác giả Nguyễn Văn Nghĩa và CS[6] trung bình 37,4kg, Phạm Thiện Trung và Hồ Ngọc Thừa trung bình 34,3[8]
4.2 Phương pháp vô cảm:
- Đối với phẫu thuật nội soi trẻ em có bơm thán khì vào ổ bụng gây nhiều biến động về
hô hấp, tuần hoàn Do đó phải theo dõi sát những thay đổi bất thường sẽ tránh được nguy hiểm cho trẻ Đối với phẫu thuật nhi nên gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm thích hợp nhất, với ưu điểm trẻ mất ý thức hoàn toàn, hô hấp được kiểm soát chắc chắn, giãn cơ tốt tạo phẫu trường thuận lợi phẫu thuật Sử dụng thuốc mê tĩnh mạch Propofol
có tác dụng ức chế thanh quản, ít gây co thắt Thuốc dãn cơ Esmeron có tác dụng trung bình và thuốc mê hô hấp Sevofluran ít ức chế cơ tim, huyết động học ổn định, hồi tỉnh sớm Do đó với những loại thuốc gây mê có ưu điểm tốt và phương pháp vô cảm thích hợp cho trẻ, tạo điều kiện thuận lợi cho gây mê và phẫu thuật thành công
- Áp lực đường thở của bệnh nhân thường theo dõi gián tiếp qua đo áp lực của hệ thống máy gây mê Những sự đo đạc này nhìn sẽ phát hiện sự tăng, giảm bất thường áp lực đường thở Khi bơm CO2 vào ổ bụng sẽ đẩy cơ hoành lên cao dẫn đến giảm các thể tích phổi bao gồm giảm thể tích cặn chức năng, giảm thông khí phút, làm xẹp phổi, làm tăng
áp lực đỉnh đường thở, đồng thời làm tăng biến thay đổi huyết động vào tổn thương phổi
do áp lực khi thông khí nhân tạo như tràn khì màng phổi [5]
- Những số liệu nghiên cứu gần đây cho thấy bằng cách hạn chế tăng áp lực đường thở là: tăng thông khì phút và giảm áp lực bơm CO2 vào ổ bụng Nghiên cứu chúng tôi áp lực
Trang 7trung bình 16cmH2O, cao nhất 23cmH2O, thấp nhất 15cmH2O Tần số thở trung bình 17,67 lần/phút, cao nhất 22 lần/phút, thấp nhất 15 lần/phút
4.3 ÁP lực bơm CO 2
- Khi bơm CO2 vào ổ bụng thì EtCO2 và PaCO2 tăng lên đồng thời và cùng một tỷ lệ Tác giả Mc Kinstry và cộng sự thấy rằng, ở một loạt các bệnh nhân khỏe mạnh, EtCO2
có thể dự đoán chình xác sự thay đổi PaCO2 Do đó đối với bệnh nhân gây mê Phẫu thuật nội soi việc theo dõi EtCO2 là đủ [5]
- Trong nghiên cứu chúng tôi bơm CO2 với áp lực trung bình 9,75cmH2O, thấp nhất 8cmH2O Đối với trẻ cân nặng >20kg thí chúng tôi bơm áp lực 10 cmH2O, trẻ cân nặng
<20kg thí bơm áp lực 8cmH2O vẫn tạo phẫu trường tốt, EtCO2 tăng đến mức độ cho phép và không ảnh hưởng đến gây mê, phẫu thuật
4.4 Thay đổi hô hấp
- Áp lực ổ bụng sẽ tăng lên khi bơm CO2 vào ổ bụng, gây cản trở di động của cơ hoành
và đẩy cơ hoành lên cao Do đó dẫn đến độ dãn nở lồng ngực giảm, giảm dung tích cặn chức năng và giảm thể tìch khì lưu thông Giảm dung tích dự trữ chức năng gây rối loạn
tỉ lệ khì lưu thông và tưới máu phổi [3]
- Tăng áp lực ổ bụng gây tăng áp lực hìt vào, gây tăng áp lực đỉnh đường thở dẫn đến rối loạn huyết động và làm giảm thể tìch khì thường lưu gây ứ đọng CO2[1]
- Khí CO2 tăng cao sẽ gây ra tình trạng hôn mê khi PaCO2 ở khoảng 90-120mmHg Vì vậy việc theo dõi PaCO2 là bắt buộc phải làm trong gây mê PTNS có bơm than khì vào ổ bụng
- Một số tác giả nhận thấy có sự tương đồng khá tốt giữa EtCO2 và PaCO2 sự sai lệch giữa EtCO2 và PaCO2 khoảng 2,6mmHg Do đó trong phẫu thuật nội soi chỉ theo dõi PaCO2 mà theo dõi PaCO2 thông qua EtCO2
- Trong nghiên cứu của chúng tôi EtCO2 trung bình 29mmHg, cao nhất 43mmHg thấp nhất 10mmHg EtCO2 tăng cao sau khi gây mê đến sau bơm CO2 10 phút vào ổ bụng, sự gia tăng EtCO2 này có ý nghĩa thống kê với (p<0,001) Nhưng sự gia tăng EtCO2 vẫn giữ được trong giới hạn cho phép.Trong gây mê khi EtCO2 tăng >35mmHg thí chúng tôi sẽ tăng tần số thở lên để làm giảm EtCO2
- Theo dõi SpO2 là đánh giá chình xác sự oxy hóa máu của bệnh nhân.Trong phẫu thuật nội soi nếu thiếu Oxy có liên quan đến bơm khì quá nhiều vào ổ bụng.Trong nghiên cứu của chúng tôi SpO2 sau khi bơm CO2 5 phút đến 10 phút không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê với (p>0,05) SpO2 không thay đổi và duy trì tốt, dao động từ 98-100% đến suốt cuộc phẫu thuật
4.5 Thay đổi về huyết động
- Áp lực trong trong ổ bụng <10mmHg làm tăng máu tĩnh mạch về tim, lưu lượng tim Tăng áp lực trong ổ bụng >10mmHg có thể làm giảm tiền gánh và giảm lưu lương tim
- Tư thế đầu thấp, tuần hoàn, tim mạch trở về tim tăng và tư thế đầu cao làm giảm tuần hoàn tim trở về tim [3]
- Đối với trẻ giảm thể tích tuần hoàn, bơm hơi vào ổ bụng sẽ làm giảm cung lượng tim dẫn đến động huyết áp động mạch sẽ giảm
- Ngoài ra ưu thán làm rối loạn chức năng tim mạch: kích thích thần kinh giao cảm với tăng các Catecholamin huyết tương, dẫn đến tăng: tần số tim, huyết áp, sức cản của mạch máu ngoại vi và chỉ số công tâm thu thất trái [2]
Trang 8- Trong nghiên cứu của chúng tôi huyết áp từ lúc gây mê đến sau bơm CO2 10 phút có tăng, sự gia tăng này không có ý nghĩa thống kê với (p>0,05).Trong suốt cuộc mổ đến sau khi xả CO2 thí HATĐ không thay đổi
- Đối với mạch trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy sự thay đổi của mạch khi vào phòng mổ so với sau gây mê thì mạch tăng có ý nghĩa thống kê (p<0,05) Ở các thời điểm khác: sau bơm CO2 5 phút, 10 phút đến sau xả CO2 thì mạch có thay đổi nhẹ nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Kết quả về sự thay đổi HATĐ và mạch phù hợp với tác giả Lê Quang Sơn [9], Nguyễn Văn Chừng [2]
4.6 Thời gian phẫu thuật và thời gian tỉnh mê
- Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trung bình 36,16 phút dài nhất 75 phút, ngắn nhất 20 phút, không có trẻ nào chuyển sang mổ hở Với kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của Hồ Ngọc Thừa, Phạm Thiều Trung [8]
- Thời gian tỉnh mê rút được nội khí quản trung bình 13,90 phút, dài nhất là 30 phút, ngắn nhất là 3 phút vì các loại thuốc mê Propofol, Sevoflurane đều có tác dụng nhanh và thoát mê nhanh, không có trẻ nào suy hô hấp sau mổ ở hậu phẫu Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác
4.7 Nhận xét các tai biến
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra tai biến về hô hấp trong
và sau mổ, tràn khì dưới da, tràn khí màng phổi Trong khi gây mê chúng tôi theo dõi EtCO2 nếu vượt qua khỏi giới hạn an toàn thì chúng tôi sẽ điều chỉnh bằng cách tăng thông khì phút Do đó phẫu thuật không có trẻ nào chuyển qua mổ hở và tai biến về gây mê
V KẾT LUẬN
PTNS cắt ruột thừa ở trẻ em, phương pháp vô cảm thường dùng là gây mê toàn thể, kiểm soát hô hấp bằng kiểu thở áp lực qua nội khí quản, chọn lựa thuốc mê thích hợp Bệnh nhi được chuẩn bị trước mổ tốt, trong mổ có tăng áp lực ổ bụng và ưu thán gây nên những thay đổi sinh lý của trẻ, điều chỉnh thông khí phút bằng cách tăng tần số thở để giảm những thay đổi về hô hấp, huyết động, giúp gây mê an toàn và phẫu thuật thành công cho trẻ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Ngọc Anh (2006), “Gây mê trong mổ nội soi ổ bụng”, Bài giảng Gây Mê Hồi
Sức, Nhà xuất bản Y học, tr.311-318
2 Nguyễn Văn Chừng, Võ Thị Thúy Vân, Trần Đỗ Anh Vũ, Nguyễn Văn Chinh (2008),
“Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm hơi vào ổ bụng”, Y Học TP Hồ Chí Minh, tr.178-189
3 Nguyễn Quốc Kính (2013), “Ảnh hưởng của mổ nội soi ổ bụng của trẻ em”, Gây mê hồi
sức cho phẫu thuật nội soi, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.177-185
4 Bùi Ích Kim (2000), “Gây mê hồi sức trẻ em”, Bài giảng Gây Mê Hồi Sức, Nhà xuất bản
Y Học, tr.177-216
5 Bùi Ích Kim (2013) “ Theo dõi trong phẫu thuật nội soi trẻ em” Gây mê hồi sức cho
phẫu thuật nội soi Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, tr.53-54
6.Nguyễn Văn Nghĩa, Trần Hiếu Nhân (2013), “Nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị
viêm ruột thừa trên bệnh nhân trẻ em tại BVĐK TP Cần Thơ”, Kỷ yếu các đề tài khoa học- sang kiến sang chế kỹ thuật năm 2013 bệnh viện Đa Khoa TP Cần Thơ, tr 134-137.6
Trang 97 Vũ Trường Nhân, Trương Anh Mậu, Trần Vĩnh Hậu (2009), “So sánh kết quả điều trị
phẫu thuật viêm ruột thừa bằng nội soi và mổ mở ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 2 từ
09/2008 đến 12/2008”, Y Học TP Hồ Chí Minh, tr.6-9
8 Hồ Ngọc Thừa, Phạm Thiều Trung(2014), “ Gây mê hồi sức trong mổ ruột thừa nội soi
ở trẻ em” Báo cáo hội nghị gây mê hồi sức Đồng Bằng Sông Cửu Long, tr 60-76
9 Lê Quang Sơn, Nguyễn Văn Chừng (2009), “Nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức
trong phẫu thuật nội soi ruột thừa có bơm thán khì vào ổ bụng ”, Y học TP Hồ Chí Minh, tr
481-487