Suy tim là nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất đối với những người > 65 tuổi. Để quản lý bệnh nhân suy tim có hiệu quả thì việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng phải đảm bảo thực hiện một cách nhanh chóng, đồng bộ và có cơ sở. Mục tiêu của chúng tôi là khảo sát giá trị của NT-proBNP trong tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang.
Trang 1GIÁ TRỊ NT-PROBNP TRONG TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI KHOA TIM MẠCH - LÃO HỌC BVĐKKV TỈNH AN GIANG
Võ Minh Hiền, Lê Cẩm Tú Dương Minh Trí, Lê Minh Trí
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Suy tim là nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất đối với những người > 65
tuổi Để quản lý bệnh nhân suy tim có hiệu quả thì việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng phải đảm bảo thực hiện một cách nhanh chóng, đồng bộ và có cơ sở Vai trò của NT-proBNP có thể giúp phân biệt khó thở cấp là do tim hay không do tim đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu trước đây nhưng về vấn đề tiên lượng còn khá ít Mục tiêu của chúng tôi là khảo sát giá trị của NT-proBNP trong tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim tại bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, gồm những bệnh nhân suy tim
nhập viện từ tháng 3 đến tháng 7 năm 2019, được xét nghiệm NT-proBNP
Kết quả: Tuổi trung bình là 68,15 ± 13,68, nữ nhiều hơn nam, đa số sống tại nông
thôn, bệnh nhân suy tim khó thở NYHA III là chủ yếu (85,2%), phân suất tống máu trung bình là 47,99 ± 17,38%, bệnh nhân suy tim có EF bảo tồn chiếm khoảng 2/3 (65,1%), nồng độ NT-proBNP tập trung nhiều ở giá trị 4996 pg/ml Tỷ lệ tử vong nội viện hoặc bệnh nặng xin về là 9,8% Có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi, nồng độ Creatinin và phân suất tống máu Nồng độ NT-proBNP không phụ thuộc vào giới tính bệnh nhân, chỉ số BMI, Hemoglobin, bạch cầu và mức độ suy tim theo NYHA Có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với kết quả điều trị, nồng độ chất này cao ở nhóm bệnh nhân tử vong nội viện hoặc bệnh nặng xin về, 20201,5 pg/ml so với 4953 pg/ml ở nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị ổn xuất viện
Kết luận: NT-proBNP có giá trị trong tiên lượng ngắn hạn bệnh nhân suy tim
NT-proBNP VALUES IN SHORT-TERM PROGNOSIS IN HEART FAILURE PATIENTS AT CARDIOLOGY – GERIATRIC DEPARTMENT, AN GIANG
PROVINCAL REGION GENERAL HOSPITAL ABSTRACT:
Objective: Heart failure is the most common cause of hospitalization for people> 65
years of age In order to manage patients with heart failure effectively, the diagnosis, treatment as well as prognosis must ensure a quick, synchronized and well-grounded implementation The role of NT-proBNP which can help distinguish dyspnea due to cardiac or non-cardiac causes has been demonstrated by numerous previous studies but the prognosis is still limited The purpose of the study is to examine the value of NT-proBNP in the short-term prognosis of patients with heart failure in the An Giang provincal region general hospital
Trang 2Subjects and methods: Descriptive cross-sectional study, including heart failure
patients hospitalized from March to July 2019, tested for NT- proBNP
Results: The mean age was 68.15 ± 13.68, the female was more than the male, the
majority lived in the countryside, the patients with NYHA III heart failure were predominant (85.2%), the average ejection fraction was 47.99 ± 17.38%, heart failure patients with preserved EF accounts for about 2/3 (65.1%), the median value of NT-proBNP was 4996 pg / ml In-hospital mortality rate was 9.8% There was a relationship between NT-proBNP concentration and age, creatinine concentration and ejection fraction NT-proBNP concentration did not depend on the patient's gender, BMI, Hemoglobin, leukocytes and degree of heart failure according to NYHA There was a correlation between NT-proBNP concentration and treatment result, this concentration was high in hospitalized death patients, 20201.5 pg/ml compared to 4953 pg/ml
Conclusions: NT-proBNP is valuable in the short-term prognosis of patients with
heart failure
1/ ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim là nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất đối với những người > 65 tuổi Theo thống kê của Roger và cộng sự, hằng năm có trên 1 triệu lượt nhập viện là do suy tim cấp
và hơn 70% trong số đó là do đợt nặng lên của suy tim mạn Đồng thời, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là khoảng 4%, và tử vong 1 năm là 20%, tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày khoảng 26,9% [1],[3],[6],[10]
Do chi phí phải trả cho việc chăm sóc bệnh nhân suy tim quá cao (vào khoảng 10-38 tỷ USD mỗi năm) nên Trung Tâm Chăm Sóc và Dịch Vụ Y Tế Hoa Kỳ đã đưa mục tiêu điều trị suy tim lên hàng đầu Để quản lý bệnh nhân suy tim có hiệu quả thì việc chẩn đoán, điều trị cũng như tiên lượng phải đảm bảo thực hiện một cách nhanh chóng, đồng bộ và
có cơ sở
Các peptide bài niệu nhóm B là hormon thần kinh tim đặc hiệu được tiết ra từ tâm thất
để đáp ứng với việc thư giãn thể tích và quá tải áp suất Nồng độ các peptide này, trong đó
có NT-proBNP, tăng ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái và có sự tương quan với phân độ suy tim cũng như trong tiên lượng bệnh Vai trò của NT-proBNP có thể giúp phân biệt khó thở cấp là do tim hay không do tim đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu trước đây nhưng về vấn đề tiên lượng còn khá ít nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với ba mục tiêu:
1 Phân tích đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân suy tim
2 Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và các đặc điểm ở bệnh nhân suy tim
3 Khảo sát giá trị của NT-proBNP trong tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim
Trang 32/ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1/ Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu: tất cả bệnh nhân suy tim nhập viện từ tháng 03 đến tháng
07/2019 và được xét nghiệm NT-proBNP
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp: tăng huyết áp cấp cứu, hội chứng mạch vành cấp, thuyên tắc phổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chuẩn đoán xác định suy tim sung huyết dựa vào tiêu chuẩn Framingham (phụ lục)
Loại trừ suy tim sung huyết dựa vào:
- Xquang ngực không có biểu hiện bóng tim to, không tăng tuần hoàn phổi, có biểu hiện của COPD hoặc viêm phổi, hoặc ung thư phổi
- Siêu âm tim không phát hiện tổn thương cấu trúc hay chức năng tim
- Lâm sàng đáp ứng với điều trị (kháng sinh hoặc dãn phế quản hoặc corticoid)
- Không xuất hiện tình trạng suy tim sung huyết trong vòng 30 ngày sau nhập viện
2.2/ Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang mô tả
Phương pháp thu thập số liệu: theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn Những bệnh
nhân nhập viện vì khó thở được ghi nhận những thông tin như:
- Tuổi, giới, địa chỉ
- Tiền sử bệnh
- Triệu chứng lâm sàng
- Cận lâm sàng:
+ Creatinine, Hemoglobin, số lượng bạch cầu
+ Nồng độ Troponin T
+ Nồng độ NT-proBNP: được định lượng bằng phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang (CMIA), sử dụng thuốc thử của hãng ROCHE (Đức)
+ Xquang ngực,
+ Siêu âm tim, điện tâm đồ 12 chuyển đạo
Phương pháp đánh giá và phân tích số liệu
- Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
Trang 4- Trình bày số liệu mô tả: tỷ lệ%, trung bình, độ lệch chuẩn
- Trình bày số liệu phân tích: chi bình phương, T-test, ANOVA
- Giá trị p < 0,05 sự khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê
3/ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1/ Một số đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1.1: Một số đặc điểm định lượng của 61 bệnh nhân suy tim
BMI (kg/m2) 21,16 ± 2,44 Creatinin (mg/dl) 1,13 ± 0,37 Hemoglobin (g/dl) 11,3 ± 2,1 Bạch cầu (K/μl) 9,89 ± 3,9 Phân suất tống máu (%) 47,99 ± 17,38 Troponin T-hs (pg/ml) 57,6 (11,8 – 384) NT-proBNP (pg/ml) 4996 (588 – 35000) Thời gian điều trị (ngày) 5 (1 – 24)
Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 68,15 ± 13,68 tuổi, NT-proBNP có giá
trị trung vị là 4996 pg/ml, thấp nhất là 588 pg/ml, cao nhất là 35000 pg/ml
Bảng 3.1.2: Một số đặc điểm lâm sàng của 61 bệnh nhân suy tim (tt)
Tiền sử
Suy tim
Tăng huyết áp
Đái tháo đường típ 2
Bệnh mạch vành
24
6
7
18
39,3 9,8 11,5 29,5
Trang 5 COPD
Khác
3
3
4,9 4,9
Lí do vào viện
Khó thở
Phù
Hồi hộp
Nặng ngực
Ho
Khác
47
1
1
7
2
3
77,0 1,6 1,6 11,5 3,3 4,9 Dấu hiệu
Khó thở kịch phát về đêm hoặc phải ngồi
Khó thở khi gắng sức
53
56
86,9 91,8 Triệu chứng
Tĩnh mạch cổ nổi
Phù chi
32
3
52,5 4,9
Nhận xét: Trong 61 bệnh nhân suy tim tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, phần lớn sống ở
nông thôn, hơn 1/3 bệnh nhân có tiền sử suy tim, đa số bệnh nhân nhập viện vì khó thở
Biểu đồ 3.1.1: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim theo phân độ NYHA
Nhận xét: Đa số bệnh nhân suy tim ở phân độ NYHA III
Trang 6Biểu đồ 3.1.2: Tỷ lệ bệnh nhân suy tim theo phân suất tống máu
Nhận xét: đa số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, 65,1% so với
34,9%
Bảng 3.1.3: Kết quả điều trị
Tử vong nội viện
Nhận xét: Bệnh nhân suy tim tử vong nội viện hoặc xin về trong tình trạng nặng
chiếm tỷ lệ gần 10%
3.2/ Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và các đặc điểm ở bệnh nhân suy tim
3.2.1/ Tuổi
Biểu đồ 3.2.1: Mối liên quan giữa tuổi và NT-Pro BNP
Trang 7Dùng hồi quy tuyến tính phân tích mối tương quan giữa tuổi và nồng độ NT – proBNP được:
- Hệ số tương quan Spearman, r = 0,306, cho thấy tương quan giữa tuổi và nồng độ NT – proBNP là tương quan thuận và mức độ tương quan vừa
- Sự tương quan này phù hợp với mô hình tuyến tính (F = 6,076, p = 0,017)
3.2.2/ Giới:
Biểu đồ 3.2.2: Mối liên quan giữa giới tính và NT-Pro BNP
Nhận xét: dùng kiểm định phi tham số Mann – Whitney cho thấy nồng độ trung
bình của NT – proBNP của nữ cao hơn nam, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p = 0,429
3.2.3/ Các yếu tố khác:
Bảng 3.2.1: Mối liên quan giữa NT pro-BNP và một số yếu tố liên quan
Các yếu tố liên quan Hệ số tương quan Spearman (r) p
Nhận xét: Mối tương quan có ý nghĩa giữa nồng độ NT-proBNP và nồng độ
Creatinin trong máu và phân suất tống máu Trong đó, Creatinin có tương quan thuận và mức độ tương quan yếu với nồng độ NT-proBNP, còn phân suất tống máu có tương quan nghịch và vừa với nồng độ NT-proBNP
Trang 8Bảng 3.2.2: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với mức độ khó thở
NYHA n Giá trị trung vị của
NT-proBNP (pg/ml) p
0,346 NYHA III 52 5132
Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP ở từng mức độ khó thở theo phân độ NYHA
không có sự khác biệt giữa các nhóm
Bảng 3.2.3: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với phân suất tống máu
NT-proBNP (pg/ml) p
EF < 40% 15 7289
0,006
EF ≥ 40% 28 2155,95
Nhận xét: nồng độ NT-proBNP trung bình ở nhóm bệnh nhân suy tim có phân
suất tống máu giảm cao hơn nhóm bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p = 0,006
Bảng 3.2.4: Mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với kết quả điều trị
Kết quả điều trị n Giá trị trung vị của
NT-proBNP (pg/ml) p
Bệnh ổn xuất viện 55 4953
0,002
Tử vong hoặc
bệnh nặng xin về 6 20201,5
Nhận xét: Nồng độ NT-proBNP ở nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị ổn xuất
viện thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân tử vong hoặc ra về trong tình trạng nặng
4/ BÀN LUẬN
Điều trị bệnh nhân tối ưu ngoài việc chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời thì vấn đề tiên lượng bệnh cũng đóng vai trò hết sức quan trọng Nếu như trong hội chứng vành cấp những chất chỉ điểm sinh học như Troponin, men CK không chỉ giúp chẩn đoán xác định
mà còn tương quan với cả mức độ nặng và tiên lượng bệnh, thì đối với những bệnh nhân
Trang 9suy tim các peptide bài niệu nói chung và NT-proBNP nói riêng là một chất có thể đáp ứng yêu cầu này
NT-proBNP được tiết ra chủ yếu từ tâm thất nên có thể là chất chỉ điểm có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao hơn cho những rối loạn của tâm thất hơn là những peptid lợi niệu khác
Sự phóng thích này trực tiếp tương xứng với mức độ giãn rộng thể tích và quá tải áp suất tâm thất
Theo khuyến cáo năm 2015 của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam, NT-proBNP không những giúp cho việc chẩn đoán hoặc loại trừ suy tim mà còn được chỉ định trong tiên lượng cho tất cả bệnh nhân suy tim giai đoạn cấp hoặc ngoại trú, mức khuyến cáo IA Nồng độ NT-proBNP trong máu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: tuổi, chức năng thận, tình trạng thiếu máu Biểu đồ 3.2.1 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nồng độ NT-proBNP có tương quan thuận, mức độ tương quan vừa với tuổi của bệnh nhân, tức là khi tuổi càng cao thì nồng độ NTproBNP càng cao (r = 0,306, p = 0,017), tương tự như kết quả nghiên cứu của Jochem Hogenhuis và cộng sự, với r = 0,25, p < 0,01[4] Trong 1 nghiên cứu khác trên những đối tượng bệnh nhân suy tim cao tuổi và rất cao tuổi của G Vergaro cũng cho thấy nồng độ NT-proBNP ở những bệnh nhân ≥ 77 tuổi cao hơn có ý nghĩa so với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn (p < 0,001) [11] Vì mối liên quan này nên đã
có nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm tìm ra những điểm cắt có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất của NT-proBNP để chẩn đoán suy tim theo từng nhóm tuổi khác nhau của bệnh nhân [5],[8]
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nồng độ NT-proBNP của nữ cao hơn nam nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,429), tương tự như kết quả của Januzzi và cộng sự với NT-proBNP trung bình ở nữ là 5801 pg/ml so với nam là 5645 pg/ml, p = 0,66 [5]
Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và chỉ số BMI, Hemoglobin cũng như số lượng bạch cầu, kết quả này không tương đồng với kết quả nghiên cứu của Yuxiang Dai và cộng sự [2], sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn của tác giả
Nồng độ NT-proBNP cũng bị ảnh hưởng bởi độ lọc cầu thận Khi chức năng thận giảm thì sẽ giảm đào thải chất này Kết quả nghiên cứu chúng tôi đã cho thấy, NT-proBNP có liên quan thuận với nồng độ Creatinin trong máu, hệ số tương quan r = 0,298, tương đồng với kết quả nghiên cứu của Yuxiang Dai và cộng sự, nồng độ NT-proBNP tương quan nghịch với độ lọc cầu thận [2]
Sự phóng thích NT-proBNP tương xứng với mức độ giãn rộng thể tích và quá tải áp suất tâm thất, chính vì vậy nồng độ chất này sẽ có liên quan mật thiết với phân suất tống máu thất trái Khi phân suất tống máu giảm sẽ làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương, gây ra sự quá tải về thể tích cũng như áp suất, kích thích tế bào cơ tim bài tiết nhiều NT-proBNP Kết quả nghiên cứu chúng tôi đã cho thấy điều này, với nồng độ NT-proBNP ở nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm cao gấp 3 lần nhóm bệnh nhân phân suất tống máu bảo tồn (7289 pg/ml so với 2155,95 pg/ml) Trong phân tích hồi qui tuyến tính,
Trang 10kết quả cho thấy nồng độ NT-proBNP có mối tương quan nghịch, mức độ tương quan vừa với phân suất tống máu (r = - 0,488) Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của một số tác giả: của Januzzi, với hệ số tương quan r = - 0,289 [5], của Nayak, với nồng độ NT-proBNP ở nhóm bệnh nhân EF > 40% là 2270,26 pg/ml so với 3858,39 pg/ml ở nhóm bệnh nhân EF ≤ 40% [9]
Nghiên cứu chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa NT-proBNP và độ nặng của suy tim theo NYHA, không giống với kết quả nghiên cứu của Januzzi cho thấy bệnh nhân suy tim càng nặng thì nồng độ NT-proBNP càng cao (3512 pg/ml ở bệnh nhân suy tim NYHA II, 5610 pg/ml ở bệnh nhân suy tim NYHA III và 6196 pg/ml ở bệnh nhân suy tim NYHA IV, p = 0,008) [5] Sự khác nhau này, thứ nhất có thể là do sự phân bố không đều giữa các nhóm bệnh nhân suy tim, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở mức
độ NYHA III (85,2%), thứ hai là khác nhau về cỡ mẫu của 2 nghiên cứu
Về giá trị tiên lượng của NT-proBNP trong tiên lượng tử vong ngắn hạn (tử vong trong bệnh viện) của bệnh nhân suy tim, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với kết quả điều trị, nồng độ chất này cao hơn nhiều ở nhóm bệnh nhân tử vong nội viện hoặc ra về trong tình trạng nặng so với nhóm bệnh nhân
ổn xuất viện (20201 pg/ml so với 4953 pg/ml) Kết quả này giống như nghiên cứu của Januzzi với giá trị NT-proBNP ở nhóm bệnh nhân tử vong nội viện là 18449 pg/ml so với
5358 pg/ml ở nhóm bệnh nhân ổn xuất viện [5] Trong một nghiên cứu khác của A Luchner, kết quả cho thấy, tỷ lệ tử vong nội viện ở nhóm bệnh nhân có NT-proBNP < 150 pg/ml là 0% tăng lên 0,7% ở nhóm bệnh nhân có NT-proBNP 150 – 1800 pg/ml và lên đến 3,9% ở nhóm bệnh nhân có giá trị NT-proBNP > 1800 pg/ml [7]
5/ KẾT LUẬN
Tuổi trung bình là 68,15 ± 13,68, nữ nhiều hơn nam, đa số sống tại nông thôn, bệnh nhân suy tim khó thở NYHA III là chủ yếu (85,2%), phân suất tống máu trung bình là 47,99 ± 17,38%, bệnh nhân suy tim có EF bảo tồn chiếm khoảng 2/3 (65,1%), nồng độ NT-proBNP tập trung nhiều ở giá trị 4996 pg/ml Tỷ lệ tử vong nội viện hoặc bệnh nặng xin về là 9,8%
Có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với tuổi, nồng độ Creatinin và phân suất tống máu
Nồng độ NT-proBNP không phụ thuộc vào giới tính bệnh nhân, chỉ số BMI, Hemoglobin, bạch cầu và mức độ suy tim theo NYHA
Có mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với kết quả điều trị, nồng độ chất này cao
ở nhóm bệnh nhân tử vong nội viện hoặc bệnh nặng xin về, 20201,5 pg/ml so với 4953 pg/ml ở nhóm bệnh nhân có kết quả điều trị ổn xuất viện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adams Jr KF., Fonarow GC., Emerman CL., LeJemtel TH., Costanzo MR., Abraham WT., al et (2005), "Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the