Thủy tinh thể là một thấu kính trong suốt nằm bên trong mắt. Chức năng của TTT là điều tiết kích thước vật ở bất cứ cự ly nào từ cận điểm đến viễn điểm. Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả của phẫu thuật thủy tinh thể đặt kính nội nhãn tại BV ĐKKV tỉnh; Nhận xét yếu tố ảnh hưởng đến thị lực sau mổ phaco.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐỤC THUỶ TINH THỂ BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHACO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH
Dương Hoài Phương; Đặng Thị Hoàng Oanh
Lê Thành Thanh Vũ, Tăng Phương Tùng
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
- Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An giang………BVĐKKVTAG
- Bóng bàn tay……….BBT
- Cao huyết áp……… C.H.A
- Đếm ngón tay ……… ĐNT
- Đục giác mạc……… ĐGM
- Mắt phải……… … MP
- Mắt trái ……… MT
- Mắt phải trái………MPT
- Rách bao sau………RBS
- Tán nhuyễn thuỷ tinh thể bằng sóng siêu âm………phaco
- Thuỷ tinh thể ……… TTT
- Tiểu đường………T.D
- Viêm màng bồ đào……… VMBD
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 1: Bảng phân chia các mức độ thị lực kém, trung bình và tốt
Thứ tự
hàng
thập phân
TL quy đổi theo logmar
Phân hạngTL
bình
Trang 2Bảng 2: Phân loại thị lực: Theo phân loại của WHO
Bảng 3: Bảng phân loại độ cứng thuỷ tinh thể theo Buratto (1998):
Độ cứng thuỷ tinh thể Triệu chứng khám
ở người trẻ hoặc đục nhân bẩm sinh, chấn thương
vàng nhạt
màu xám nhạt
tối
ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Thuỷ tinh thể là một thấu kính trong suốt nằm bên trong mắt Chức năng của TTT
là điều tiết kích thước vật ở bất cứ cự ly nào từ cận điểm đến viễn điểm Đục TTT là hiện tượng thường đi kèm với tuổi tác, thường xảy ra ở những người trên 60 tuổi TTT được làm nên từ protein, và khi những protein này kết tụ lại với nhau, đục thủy tinh thể sẽ được tạo nên và là nguyên nhân gây mù hàng đầu của thế giới và của nước ta nếu không phẫu thuật Vì thế việc điều trị đục TTT được triển khai khắp mọi nơi, mọi miền và là một trong các nội dung chống mù loà của chương trình chống mù loà quốc gia Có rất nhiều cách lấy TTT bị đục nhưng phương pháp ưa chuộng nhất vẫn là phương pháp phaco Trước kia, phương pháp phaco chỉ dùng cho những người bị đục TTT độ II, III, nhưng hiện nay với nhân cứng độ IV vẫn được dùng phương pháp này
- Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An giang là bệnh viện hạng II, chỉ đạo tuyến cho các huyện lân cận như Tịnh biên, Châu phú, An phú, Tân châu, Châu đốc, chăm sóc sức khoẻ cho khoảng 792,762 người trong khu vực Theo số liệu thống kê của Bệnh viện Mắt Trung ương, tỷ lệ mù lòa toàn quốc năm 2015 là 1,8% dân số, nguyên nhân đục TTT chiếm 74% Theo tỉ lệ này người bị đục TTT tại khu vực Châu đốc và các huyện khoảng 10559,59 người Khoa mắt bệnh viện ĐKKV tỉnh có khoảng 6341 lượt khám (năm 2019) trong đó có 914 bệnh nhân bị đục TTT và có nhu cầu được phẫu thuật( chiếm 14,41%)
Trang 3- Bệnh viện ĐKKV tỉnh đã triển khai phẫu thuật lấy TTT bằng phương pháp phaco
từ năm 2015 nhưng không liên tục do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan Đến năm
2018, bệnh viện được sự hỗ trợ của dự án Kuweit, mua sắm hệ thống phaco và các trang thiết bị hỗ trợ cho việc phẫu thuật nên khoa mắt đã triển khai lại dịch vụ kỹ thuật lấy TTT đục bằng phương pháp phaco, góp phần cho việc chống mù loà cho nhân dân địa phương
- Việc giảm mù ngoài việc tăng cường số lượng, hiệu quả chất lượng tốt cũng là mối quan tâm của nhân viên y tế Để đánh giá kết quả thực hiện đồng thời để tìm kế hoạch nâng cao số lượng và chất lượng bệnh, giảm tải cho tuyến trên nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật đục thuỷ tinh thể bằng phương pháp phaco tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An giang từ tháng 11 / 2019 đến tháng 7/ 2020”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU :
- Mục tiêu chung: Đánh giá kết quả của phẫu thuật thuỷ tinh thể đặt kính nội nhãn tại BV ĐKKV tỉnh
- Mục tiêu cụ thể : Nhận xét yếu tố ảnh hưởng đến thị lực sau mổ phaco
1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU:
1.1 Khái niệm và nguyên nhân đục thuỷ tinh thể :
- Thuỷ tinh thể là thấu kính trong mắt, giúp cho mắt nhận thấy được các vật từ
gần đến xa Khi lớn tuổi các chất trong TTT sẽ tăng hoạt động oxy hóa khử từ đó làm biến đổi các protein và làm chết các tế bào biểu mô dẫn đến đục thủy tinh thể Do đó đục thủy tinh thể chính là sự ngưng tụ protein gây ra những thay đổi chiết xuất của thủy tinh thể , làm tán xạ ánh sáng, gây giảm thị lực
- Ngoài ra đục thuỷ tinh thể còn có nhiều nguyên nhân khác như: tiểu đường, cao huyết áp, viêm khớp mạn, hút thuốc lá, tiếp xúc ánh sáng mặt trời, chế độ ăn thiếu vitamin A và E, thiếu protein và acid amin, thiếu riboflavin làm tăng tình trạng oxy hóa khử gây ra đục thủy tinh thể
1.2 Hình thái đục thuỷ tinh thể và chỉ định phẫu thuật
Có rất nhiều hình thái đục thuỷ tinh thể :
- Đục nhân TTT (nuclear cataract)
- Đục vỏ TTT (cortical cataract)
- Đục dưới bao sau (posterior subcapsular cataract): thường gặp ở người trẻ
- Đục hỗn hợp
- Đục hoàn toàn (mature catact)
Trong đó đục hoàn toàn rất dễ gây tai biến trong phẫu thuật
Phân theo độ cứng của nhân TTT:
Đối với phẫu thuật Phaco, độ cứng của nhân đóng vai trò quan trọng trong chiến lược tiến hành phẫu thuật cũng như kết quả phẫu thuật Căn cứ vào việc khám
Trang 4trên sinh hiển vi, màu sắc của nhân và ánh đồng tử, Buratto (1998) chia ra 5 mức độ: ( xem bảng 3)
Chỉ định phẫu thuật : thông thường sẽ có chỉ định như sau:
- Thị lực nhìn giảm <= 1/10
- Đồng tử bị mất hoặc giảm ánh hồng , đồng tử trắng
Hiện nay, có 3 căn cứ để chỉ định mổ đục thể thủy tinh
- Mức độ nặng của bệnh: thông qua mức độ giảm thị lực do đục TTT gây ra,
và biến chứng có thể có của bệnh
- Nhu cầu của bệnh nhân: mong muốn cải thiện chức năng thị giác
- Kỹ thuật, trang thiết bị, phương pháp và tay nghề của phẫu thuật viên
1.3 Khái niệm về phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thuỷ tinh thể bằng phaco:
Phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phẫu thuật phaco) được phát minh bởi Kelman đã tạo ra một cuộc cách mạng trong phẫu thuật đục TTT Ưu điểm là vết mổ nhỏ, ít loạn thị, khả năng phục hồi nhanh sau mổ Tuy nhiên trong khi hoạt động phẫu thuật phaco thì sẽ sinh nhiệt nên dễ gây bỏng giác mạc và nhất là vết
mổ Các thế hệ máy phaco sau này được nghiên cứu đã hạn chế được vấn đề này trong
đó có máy Centurion, là thế hệ mới nhất của hãng Alcon đang được bệnh viện ĐKKV tỉnh sử dụng
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
- Đối tượng nghiên cứu đích : các bệnh nhân bị đục thuỷ tinh thể trong khu vực
- Đối tượng chọn mẫu :Bệnh nhân bị đục thủy tinh thể có chỉ định phẫu thuật phaco, đến khám và điều trị tại khoa mắt bệnh viện ĐKKV Tỉnh thời gian từ tháng 11/2019 đến tháng 07/2020
2.2 Phương pháp chọn mẫu:
Đối tượng chọn mẫu :Bệnh nhân bị đục TTT có chỉ định phẫu thuật phaco, đến khám và điều trị tại khoa mắt bệnh viện ĐKKV Tỉnh thời gian từ tháng 11/2019 đến tháng 07/2020
2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Tất cả các bệnh nhân thỏa các điều kiện sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán đục TTT tuổi già
- Thị lực trước mổ ≤ 0,3
- Tình trạng bệnh lý toàn thân như tăng huyết áp, tiểu đường,viêm khớp đã điều trị ổn định
- Không có tổn thương dây chằng Zinn (mống mắt không rung)
- Kích thước đồng tử sau khi nhỏ dãn ≥ 7mm
Trang 5- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, tái khám đúng hẹn và dễ liên lạc
2.4 Tiêu chuẩn loại trừ:
-Tổn thương giác mạc: sẹo giác mạc, giác mạc hình chóp, mộng thịt độ III, IV
- Có bệnh lý ở tại mắt kèm theo như: đục TTT có tăng nhãn áp, viêm màng bồ đào, cận thị nặng (trục nhãn cầu > 26,5mm), có bong võng mạc kèm theo, thoái hóa hoàng điểm tuổi già…
- Đã có phẫu thuật nội nhãn trước đó: cắt bè cũng mạc, cắt dịch kính, phẫu thuật lasik
- Tiên lượng thị lực không cải thiện sau khi phẫu thuật
2.5 Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính bằng cách ước lượng tỉ lệ thành công về thị lực của phẫu thuật phaco, theo Nguyễn Quốc Toản, tỉ lệ này là 95%
Chúng tôi muốn ước tính tỉ lệ thành công với sai số 5% theo công thức:
1-α/2 P(1-P)/d2
Trong đó: n: Cỡ mẫu cần tính
Z: hệ số tin cậy, với α = 0,05 tra bảng Z = 1,96
d: Sai số trong nghiên cứu(0,05)
p: tỉ lệ thành công của phẫu thuật trong dự kiến p = 0,95
Thay vào công thức, tính được n = 72,9904
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng, không đối
chứng
2.2.2 Các biến số nghiên cứu:
- Tên: biến số định tính
- Giới : Nam –nữ: biến số định tính
- Tuổi: biến số định lượng tính theo năm, gồm có: 45 – 49 tuổi; 50 – 59 tuổi; 60– 69 tuổi; 70 – 79 tuổi; 80 – 89 tuổi; >90 tuổi
- Độ cứng của nhân: nhân cứng độ 2, độ 3, độ 4
- Bệnh lý nội khoa đi kèm: tăng huyết áp, tiểu đường, viêm khớp
- Thị lực : biến số đo lường hiệu quả, biến số định lượng tính theo hệ thập phân Đo bằng bảng thị lực Snellen Nếu bệnh nhân có thị lực là đếm ngón tay thì chuyển đổi sang hệ thập phân theo công thức:
ĐNT Xm (X: tính bằng mét) = X/50 Thị lực BBT= 0,01
Thị lực được lấy trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 ngày, 5 ngày, 1tháng
- Hình thái nhân: biến số định tính, ảnh hưởng đến thị lực trước và sau khi phẫu thuật
Trang 6- Biến chứng trong lúc phẫu thuật, thời gian xảy ra biến chứng sau phẫu thuật: biến số định tính ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật
- Thời gian tái khám : biến số định tính để phản ánh sự quan tâm thị lực của bệnh nhân sau phẫu thuật
- Sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật : biến số định tính phản ánh sự hài lòng của bệnh nhân về thị lực của mình sau phẫu thuật
- Cảm giác đau của bệnh nhân sau phẫu thuật: biến số định tính phản ánh triệu chứng cơ năng của bệnh nhân sau phẫu thuật
2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin:
Thu thập số liệu bằng sổ nhật ký phẫu thuật và hồ sơ bệnh án, phiếu thông tin khi bệnh nhân tái khám
2.3 Xử lý số liệu:
Số liệu được nhập bằng phần mềm Excel
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0
2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.4.1 Thời gian nghiên cứu : từ tháng 11/2019 đến tháng 7/2020
2.4.2 Địa điểm nghiên cứu : Khoa mắt BV ĐKKV Tỉnh An giang
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu:
- Đã có sự cho phép của Ban lãnh đạo bệnh viện làm nghiên cứu
- Bệnh nhân được tư vấn trước khi phẫu thuật về hiệu quả ,các tai biến có thể xảy
ra trong và sau khi phẫu thuật
- Bệnh nhân có quyền quyết định đồng ý hoặc ngưng tham gia
- Người làm nghiên cứu không có ích lợi tài chính trong lúc làm nghiên cứu
3 KẾT QUẢ:
3.1 Về độ tuổi và giới tính đối tượng nghiên cứu:
Trang 7Nhận xét: tuổi thấp nhất trong nghiên cứu này là 45, cao nhất là 93 tuổi, tuổi
trung bình là 64,59 Trong đó: nhóm tuổi thường gặp là 60-69 tuổi ( chiếm tỉ lệ cao nhất: 34,234%), nhóm tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất là >90 tuổi ( chiếm 3,605%)
- Giới nam chiếm 60,4%, giới nữ chiếm 39,6%
- Nghề nghiệp: chiếm tỉ lệ thấp là công nhân viên(4,5%)
3.2 Thông tin về bệnh lý nội khoa kèm theo:
Có 25 bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm theo chiếm tỉ lệ 22,5%, trong đó :
Nhận xét : bệnh nhân bệnh tiểu đường bị đục thuỷ tinh thể nhiều hơn các bệnh lý nội khoa khác( chiếm tỉ lệ 11.7% trong nghiên cứu này)
3.3 Đánh giá về khả năng phục hồi thị lực của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét : bệnh nhân trước phẫu thuật có thị lực kém < ĐNT 2m còn chiếm tỉ lệ
cao 39,6%, nguyên nhân người dân thường chờ thị lực giảm nhiều, hạn chế nhiều về sinh hoạt mới đến khám mắt Thị lực trước mỗ thường gặp chiếm đa số: đnt 3m - 2/10 đạt tỉ lệ 50,5%
Thị lực Thị lực trước
mỗ
Thị lực sau mỗ 3 ngày
Thị lực sau mỗ 1 tháng
Nhận xét : Thị lực phục hồi tốt sau phẫu thuật Mắt có thị lực <ĐNT 2m do tai
biến rớt nhân vào khoang pha lê thể, 7 ca có thị lực thấp(< 2/10) do có tai biến trong phẫu thuật Thị lực sau 3 ngày tăng lên đạt mức độ thị lực trung bình trở lên đạt 71,1%% và sau 1 tháng đạt tỉ lệ 93,7%
Trang 8- Thời gian tái khám sau phẫu thuật trong tuần đầu sau mỗ chiếm 100% và giảm dần trong các lần kế tiếp : sau 1 tuần : 77,5%; sau 1 tháng 2,7% và sau 3 tháng 7,2%
Nhận xét: tỉ lệ thời gian bệnh nhân tái khám càng ít do yên tâm vì thị lực đã
tăng sau phẫu thuật
⁎ Các tai biến và biến chứng :
- Tai biến rách bao sau gặp 6 ca với tỉ lệ 5,4% Rớt nhân vào khoang pha lê thể
1 ca chiếm 0,9%
- Biến chứng sau phẫu thuật thường gặp là viêm mống mắt thể mi 6 ca với tỉ lệ 5,4% Các biến chứng sau mỗ chúng tôi điều trị nội khoa và mắt ổn định dần sau 1tuần điều trị
3.4 Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật
Sau khảo sát 28 bệnh nhân đã được phẫu thuật , đa số bệnh nhân đều hài lòng với thị lực sau mỗ (85,71%)
3.5 Đánh giá về đau sau mổ:
- Cảm giác đau sau phẫu thuật gây khó chịu chiếm 9,9% trong tuần đầu tái khám
- Triệu chứng cộm xốn mắt chiếm tỉ lệ 10.8%
3.6 Đánh giá về độ cứng nhân và hình thái nhân, mắt mỗ :
Không có sự khác biệt về mắt mỗ
Nhận xét : Bệnh nhân thường đến khám muộn, đến khám khi nhân thuỷ tinh thể
quá cứng Độ cứng nhân độ 3 chiếm 51,3 % và độ 5 chiếm tỉ lệ cao 34,2%
Trang 93.6 Đánh giá về mối liên hệ giữa bệnh lý nội khoa, tai biến trong phẫu thuật,
độ cứng nhân - thị lực sau mỗ,:
Rách bao sau Rớt nhân
Bệnh lý khác(viêm phế quản mạn, viêm
xoang )
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy giữa bệnh lý nội khoa và tai biến phẫu thuật ít có liên quan với nhau
Bệnh lý nội khoa Thị lực sau mỗ 3 ngày(Tỉ lệ % )
< Đnt 2m Đnt 3m -2/10 3/10-7/10
Bệnh lý khác(viêm phế quản
mạn, viêm xoang )
Nhận xét : thị lực sau mỗ < 2/10 của bệnh nhân có bệnh nền là tiểu đường
chiếm tỉ lệ cao hơn so với bệnh cao huyết áp, thấp khớp
Rách bao sau Rớt nhân
Nhận xét : tỉ lệ tai biến rách bao sau gặp ở nhân độ 4,5 nhiều hơn độ 3 Trường
hợp bị rơi nhân vào khoang pha lê thể do phẫu thuật viên sử dụng máy phaco chưa thành thạo
Độ cứng của nhân
thuỷ tinh thể
Thị lực sau 3 ngày( theo tỉ lệ %)
< Đnt 2m Đnt 3m -2/10 3/10-7/10 8/10-10/10
Trang 10Nhận xét : thị lực sau 3 ngày < ĐNT 2m đối với nhân độ 4,5 đạt tỉ lệ cao hơn
đối nhân độ 3 Độ cứng nhân ảnh hưởng nhiều đến thị lực sau phẫu thuật hơn Độ cứng nhân càng lớn( độ IV,V) thị lực sau mỗ kém hơn so với nhân độ III
Độ cứng nhân càng cao, thị lực phục hồi kém hơn
4 BÀN LUẬN:
- Đục TTT là bệnh lý thường gặp của bệnh nhân khi có sự thoái hoá thuỷ tinh thể và thường gặp ở 60 tuổi trở lên Hiện nay chỉ định phẫu thuật đục TTT còn tuỳ theo tính chất yêu cầu của bệnh nhân, có thể phẫu thuật sớm hơn so với thị lực theo kinh điển
- Phẫu thuật TTT đem lại ánh sáng cho bệnh nhân, giúp bệnh nhân cải thiện thị lực, nâng cao chất lượng sống Phương pháp phaco là phương pháp phẫu thuật an toàn cho bệnh nhân , giúp bệnh nhân ít bị đau, thời gian hồi phục thị lực tốt (trong nghiên cứu này bệnh nhân cải thiện thị lực chiếm 93,7% sau 1 tháng), giúp bệnh nhân trở về với cuộc sống nhanh chóng Tỉ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật thấp và điều trị nội khoa ổn định sau 1 tuần Biến chứng thường gặp trong phẫu thuật là rách bao sau và biến chứng sớm gặp nhất là viêm màng bồ đào, tuy nhiên những biến chứng này cũng được bác sĩ nhãn khoa điều trị tốt và giúp cho bệnh nhân cải thiện thị lực tốt hơn -Ngày nay, bệnh nhân thường có thêm nhiều bệnh mạn tính như bệnh tiểu đường, cao huyết áp… luôn phải điều trị thường xuyên Các bệnh này thúc đẩy cho sự thoái hoá thuỷ tinh thể nhanh hơn Tuy nhiên, các bệnh lý nội khoa này không ảnh hưởng nhiều đến việc phẫu thuật, chỉ ảnh hưởng đến thị lực sau mỗ kém hơn và cần thời gian hồi phục hơn
-Yếu tố dễ dẫn đến tai biến trong phẫu thuật phaco chính là độ cứng nhân TTT Độ cứng nhân càng cao, tỉ lệ tai biến trong phẫu thuật càng lớn, ảnh hưởng đến thị lực sau
mỗ kém và thời gian hồi phục thị lực lâu hơn
- Do yếu tố chủ quan của bệnh nhân như lo lắng về bệnh nội khoa, quan tâm đến biến chứng của bệnh nội khoa, không khám mắt sớm, bỏ sót tầm quan trọng của mắt
do đó chỉ đến khám mắt khi mất khả năng sinh hoạt hàng ngày, nhân TTT đã đạt tới độ
4, 5
-Yếu tố khác là đội ngũ cán bộ y tế chưa tư vấn và tuyên truyền một cách rõ ràng
về ảnh hưởng mắt cho bệnh nhân khi bệnh nhân đến khám định kì về bệnh nội khoa, dẫn đến bệnh nhân thiếu kiến thức sức khoẻ nhãn khoa Trong nghiên cứu này ,bệnh nhân đến phẫu thuật khi thuỷ tinh thể quá cứng độ 5 chiếm cao 39,2%, ảnh hưởng đến nhiều cho việc tăng thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân, đồng thời dễ gây tai biến trong quá trình phẫu thuật
KẾT LUẬN:
- Trong việc chống mù loà cho khu vực An giang và cả nước, thì mù do TTT luôn chiếm hàng đầu Hiện nay phương pháp phaco là phương pháp điều trị giúp cho bác sĩ nhãn khoa đem lại ánh sáng cho bệnh nhân một cách tốt nhất, nhanh chóng, bệnh nhân
có thể đến phẫu thuật sớm hơn, tình trạng bệnh lý kèm theo cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả sau phẫu thuật Tỉ lệ tai biến và chứng sau phẫu thuật thấp, biến chứng đã được xử lý nội khoa ổn định dần sau tuần hậu phẫu