Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa trẻ em

Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trên lâm sàng, triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm đã trở thành phẫu thuật thường quy thay thế cho phương pháp mổ mở. Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Châu Đốc.

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA TRẺ EM

Trần Phước Hồng, Nguyễn Thanh Long Trần Nguyên Khang, Nguyễn Tiến Trung

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp

trên lâm sàng, triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm đã trở thành phẫu thuật thường quy thay thế cho phương pháp mổ mở Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Châu Đốc

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang 56 bệnh nhi

được chẩn đoán xác định là viêm ruột thừa và được phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa từ 01/02/2020 đến 01/8/2020 tại bệnh viện Châu Đốc Đánh giá thời gian phẫu thuật, thời gian hậu phẫu và các biến chứng trong và sau phẫu thuật

Kết quả: Trong 56 trường hợp bệnh nhi có 28 trường hợp là viêm ruột thừa cấp, 28

trường hợp là viêm ruột thừa cấp có biến chứng Độ tuổi trung bình 10,7 ± 2,8 tuổi (3 – 15 tuổi) Thời gian phẫu thuật trung bình 51,2 ± 19,8 phút (20- 90) Thời gian nằm viện trung bình 7,3 ±1,6 ngày (3 – 10 ngày) Có 2 bệnh nhân phải chuyển mổ mở (3,5%) 1 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ

Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở trẻ em là một kỹ thuật hiệu quả,

an toàn, có thể điều trị cho viêm ruột thừa cấp và viêm ruột thừa có biến chứng Tỉ lệ chuyển mổ mở (3,5%)

RESULTS OF THE LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN THE

TREATMENT OF APPENDICITIS IN CHILDREN SUMMARY

Background: Appendicitis in children is a common surgical emergency in clinical

settings However, the clinical symptoms of appendicitis vary from person to person,

so it is easy to diagnose with many other diseases Laparoscopic appendectomy has become a routine surgery to replace open surgery This study aims at assessing the outcomes of treatment of appendicitis in children with laparoscopic surgery prospective, cross-sectional and descriptive study

Materials and methods: This was a prospective, cross-sectional and descriptive

study of 56 pediatric patients diagnosed with appendicitis and surgically excised by laparoscopic surgery from 01/02/2014 to 01/8/2020 at Chau Doc Hospital Recorded data includes operative time, postoperative length of stay and complications

Results: For 56 patients ( 28 complicated appendicitis and 28 uncomplicated

appendicitis), the average age of 10,7 ± 2,8 years old (from 3 – 15 years), the operative time was 51,2 ± 19,8 minutes (from 20 – 90 minutes), and the length of postoperative stay was 7,3 ±1,6 days (from 3 - 10 days) The postoperative complications consisted

of one wound infections The rate of transition to open surgery: 3,5% No case of postoperation mortality

Conclusions: Laparoscopic appendectomy for pediatric appendicitis is an effective,

safe, efficient technigue with fewer complications and accidents

I Đặt vấn đề :

Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, theo thống kê viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% các cấp cứu ngoại khoa về bụng Ở trẻ em do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, nên nếu chẩn đoán trễ điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề, thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ Vì vậy việc chẩn đoán nhanh

và sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đúng đắn vẫn còn là một thách thức rất lớn với các bác sỹ lâm sàng Khi trẻ được chẩn đoán viêm ruột thừa, điều trị kinh điển là phẫu thuật cắt ruột thừa, đến nay phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt ruột thừa đã chứng minh được sự vượt trội hơn phẫu thuật mở về các mặt như hạ thấp tỉ lệ biến chứng và

tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở về sinh hoạt hằng ngày, vết mổ nhỏ, ít đau và thẩm mỹ

Tại bệnh viện Đa khoa Khu vực tỉnh, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em đã được áp dụng từ năm 2012, tuy nhiên chưa có báo cáo nào về điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi một cách hệ thống và tỉ mỉ, để từ đó nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán cũng như điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em ngày một tốt hơn Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi với hai mục tiêu:

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ruột thừa ở trẻ em

- Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân (BN) có độ tuổi từ 1 – 15 tuổi, được chẩn đoán ruột thừa và được phẫu thuật nội soi điều trị tại Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh năm 2020

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi: bệnh lý nội khoa

đi kèm không cho phép bơm CO2 ổ bụng

- Những chống chỉ định chung cho gây mê toàn thân

- Viêm phúc mạc lan tỏa mà huyết động không ổn định

- Bệnh tim phổi nặng

- Không đồng ý mổ nội soi

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Để ước tính số lượng BN VRT được điều trị bằng phương pháp PTNS cần nghiên cứu, chúng tôi áp dụng công thức ước lượng tỉ lệ của một dân số

Z2(1 – α/2) p (1 – p)

n =

d2

Trong đó: n: cỡ mẫu

Z(1 – α/2): Hệ số tin cậy Với ngưỡng tin cậy 95% (α = 0,05) thì Z = 1,96 p: tỉ lệ phẫu thuật thành công không chuyển mổ mở Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy[1], tỉ lệ này là 84,2%

d: Độ chính xác mong muốn Dự kiến d=0,07

Thay các giá trị vào công thức,n= 53,2.Như vậy, số BN cần NC tối thiểu là 54BN

2.2.3 Các dữ liệu cần thu thập

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Bệnh lý kèm theo

+ Tiền sử phẫu thuật bụng

+ Thời gian viêm ruột thừa

+ Triệu chứng cơ năng

+ Triệu chứng thực thể

- Đặc điểm cận lâm sàng: Số lượng bạch cầu; Siêu âm bụng; Chụp X

quang bụng đứng không chuẩn bị; Chụp cắt lớp vi tính

2.2.3.2 Kết quả điều trị ruột thừa bằng phẫu thuật nội soi

- Diễn biến trong và sau phẫu thuật

- Tai biến và biến chứng phẫu thuật

- Kết quả điều trị

2.2.4 Phân tích dữ liệu và xử lý thống kê: xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

III Kết quả nghiên cứu:

* Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,

+ Từ tháng 2/2020 đến tháng 8/2020 có 56 trẻ em được chẩn đoán viêm ruột thừa

và điều trị bằng phương pháp PTNS, nam: 40 BN (71,4%) chiếm tỉ lệ cao hơn nữ: 16

BN (28,6%), tỉ số nam/nữ = 2,5

+ Tuổi trung bình: 10,7 ± 2,8 (nhỏ nhất: 3; lớn nhất: 15) Nhóm tuổi 3 – 10 tuổi:

24 BN (42,9%) và 11-15 tuổi: 32 BN (57,1%)

+ Địa chỉ bệnh nhân tại TP Châu Đốc: 14 BN (25%), nơi khác: 42 BN (75%)

* Thời gian từ đau bụng đến nhập viện

Thời gian đau bụng đến nhập viện trung bình 29,3 ± 20,4 giờ (4 - 72 giờ)

Bảng 3.1 Phân bố thời gian từ đau bụng đến nhập viện

Thời gian viêm ruột thừa (giờ) Số TH Tỉ lệ (%)

Nhận xét

Tỉ lệ đối tượng có thời gian từ lúc đau bụng đến nhập viện < 24 giờ là 37 BN (66,1%)

* Thời gian từ nhập viện đến phẫu thuật:

Thời gian từ nhập viện đến mổ trung bình 5,5 ± 3,9 giờ (1 - 18 giờ)

Bảng 3.2 Liên quan thời gian nhập viện và viêm phúc mạc

VRT cấp (n = 28) VPM RT (n = 28) P Thời gian đau bụng đến

nhập viện (giờ) 22,2  13,7 36,4  24,3 P = 0,010

(t= 2,669) Thời gian nhập viện đến

phẫu thuật (giờ) 6,0  4,0 5,1  3,8 P = 0,435

(t= 0,787) Nhận xét: Thời gian từ đau bụng đến nhập viện của BN viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) trung bình là 36,4 giờ, dài hơn VRT cấp (22,2 giờ) Mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p=0,01)

* Đặc điểm lâm sàng:

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng

Triệu chứng Số TH Tỉ lệ (%)

Phản ứng phúc mạc (+) 51 91,0 Nhận xét:

Các triệu chứng: Sốt, Mc Burney (+) và phản ứng phúc mạc gặp với tỉ lệ cao (>90%)

* Đặc điểm cận lâm sàng

- Bạch cầu tăng > 10.000 gặp 51 BN (91,1%)

- Siêu âm bụng được thực hiện 100%: 44/56 BN có hình ảnh ruột thừa (+) (78,6%)

- Chụp CLVT ổ bụng: chỉ thực hiện trên 2 BN, 1BN (50%) có hình ảnh VRT (+)

* Chẩn đoán:

Trong 56 trường VRT nghiên cứu, có 28 BN VPM (50%) và 28 BN VRT cấp (50%) 51/56 BN được chẩn đoán đúng VRT lúc vào viện Có 5 BN được chẩn đoán nhiễm trùng đường tiêu hóa

Bảng 3.4 Phân bố BN theo địa chỉ cư trú và chẩn đoán

Chẩn đoán Địa chỉ cư trú

Tổng Châu đốc Nơi khác

VRT cấp 9 (64,3%) 19 (45,2%) 28 (50%)

VPM ruột thừa 5 (35,7%) 23 (54,8%) 28(50%)

Tổng 14 (100%) 42 (100%) 56 (100%) ((χ2 = 1,542; p = 0,35; OR = 2,17; KTC = 0,62 – 7,61)

Nhận xét:

Tỉ lệ bệnh nhân VPMRT có địa chỉ cư trú tại nơi khác là 54,8% (23/42), cao hơn BN có địa chỉ cư trú tại Châu Đốc (35,7%) Nhưng mối liên quan này không có ý nghĩa thống kê (P= 0,35)

* Đặc điểm phẫu thuật:

- Ruột thừa vị trí bình thường 44 BN (78,5%)

- Cắt ruột thừa xuôi dòng 51 BN, chiếm 91,7% Có 5 trường hợp cắt ruột thừa ngược dòng (8,3%)

- 100 % trường hợp VPM RT được dẫn lưu ổ bụng

- Có 2 trường hợp chuyển mổ mở do ổ bụng nhiều giả mạc và bụng chướng(3,5%)

- Thời gian phẫu thuật trung bình 51,2 ± 19,8 phút (20 - 90 phút)

- Không tai biến trong mổ

* Kết quả điều trị:

- Thời gian trung tiện sau mổ 25,7 ± 16,7 giờ (2 - 72 giờ)

- Thời gian cho ăn uống sau mổ: 16,5 ± 10,6 giờ (6 - 48 giờ)

- Thời gian rút sonde tiểu sau mổ 10,3 ± 6,1 giờ (1 - 36 giờ)

- Thời gian rút dẫn lưu bụng sau mổ 3,8 ± 1,3ngày (2-6 ngày)

- Thời gian nằm viện 7,3 ±1,6 ngày (3 - 10 ngày)

- Biến chứng sau mổ: có 1 BN nhiễm trùng vết mổ

* Tai biến và biến chứng:

- Không tai biến trong lúc phẫu thuật

- Nhiễm trùng vết mổ: 1 BN

* Các yếu tố liên quan kết quả điều trị:

Khảo sát thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện trung bình

của BN PTNS cắt viêm ruột thừa, chúng tôi loại ra 2 trường hợp chuyển mổ mở, do đó

mẫu nghiên cứu còn 54 BN

Bảng 3.4 So sánh nhóm tuổi và kết quả điều trị

≤ 10 tuổi (n = 22) > 10 tuổi (n = 32) P Thời gian phẫu

thuật trung bình

(phút)

52,9  20,6 45,6  15,2 P =0,167

(t= 1,403) Thời gian trung

tiện trung bình

(giờ)

31,2  19,5 21,2  13,4 P = 0,029

(t = 2,239)

Thời gian nằm viện

trung bình (ngày) 7,8  1,0 6,8  1,7 P = 0,024

(t = 2,330) Nhận xét:

BN ở nhóm nhỏ hơn 10 tuổi có thời gian trung tiện và thời gian nằm viện trung bình dài hơn nhóm BN lớn hơn 10 tuổi (P< 0,05)

Bảng 3.5 So sánh kết quả điều trị và VRT cấp, VPM RT

VRT cấp (n = 28) VPM RT (n = 26) P Thời gian phẫu thuật trung

bình (phút) 41,4  16,6 59,1  16,8 P < 0,001

(t= 3,897) Thời gian trung tiện trung

bình (giờ) 24,3  14,5 26,3  19,1 P = 0,661

(t = 0,441) Thời gian nằm viện trung

bình (ngày) 6,82  1,7 7,7  1,2 P = 0,028

(t = 2,265) Nhận xét:

BN VPMRT có thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện trung bình dài hơn nhóm BN VRT cấp (P< 0,05)

Bảng 3.6 So sánh kết quả điều trị và vị trí RT

VRT vị trí bình thường (n = 44)

VRT vị trí khác (n = 10) P Thời gian phẫu thuật trung

bình (phút) 49,9  18,2 50,0  22,4 P = 0,997

(t= 0,003) Thời gian trung tiện trung

bình (giờ) 26,1  17,8 21,8  11,0 P = 0,441

(t = 0,777) Thời gian nằm viện trung

bình (ngày) 7,3  1,6 7,1  1,5 P = 0,700

(t = 0,387) Nhận xét: Mối liên quan vị trí RT và thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện trung bình, thời gian nằm viện trung bình không ý nghĩa thống kê (P> 0,05)

IV BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 56 trường hợp bệnh nhi được phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi từ 01/02/2020 đến 30/8/2020 tại khoa Ngoại Bệnh viện BV ĐKKV Tỉnh An Giang, độ tuổi trung bình 10,7 ± 2,8 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 3 tuổi và lớn nhất là

15 tuổi Trong đó tỉ lệ nam/ nữ ≈ 2,5/1 Tỉ lệ này cao hơn so với các nghiên cứu khác, Nguyễn Quốc Huy [2] nghiên cứu 126 bệnh nhi VRT, tỉ lệ nam/ nữ ≈ 2/1

Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có thời gian từ đau bụng đến nhập viện dưới

24 giờ chiếm tỉ lệ 66%, có 6 BN nhập viện sau khởi đau 48 giờ Theo NC của Nguyễn Quốc Huy thời gian từ đau bụng đến nhập viện dưới 24 giờ chiếm tỉ lệ đến 92 %

Đối với VPMRT thời gian từ đau đến nhập viện trung bình là 36 giờ, còn VRT cấp là 22 giờ (P= 0,01) Theo Nguyễn Quang Huy[1] có 54,9% trường hợp viêm ruột thừa nhập viện trễ hơn 36 giờ

Thời gian từ nhập viện đến phẫu thuật trung bình là 5,5 giờ, ngắn nhất là 1 giờ, lâu nhất là 18 giờ Theo Nguyễn Quốc Huy[2], thời gian từ nhập viện đến phẫu thuật trung bình là 3,5 giờ, ngắn nhất là 1 giờ, lâu nhất là 23 giờ

Lý do vào viện thường gặp là đau bụng (80 – 100 %)[3], lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở HCP hay lan ra khắp bụng Trong NC này, đau bụng là triệu chứng khiến BN nhập viện chiếm tỉ lệ 100%

Chúng tôi ghi nhận triệu chứng lâm sàng thường gặp là: sốt (98%), điểm đau MacBurney (+) (92%) và phản ứng phúc mạc (91%) Nhiều nghiên cứu[1],[4] ghi nhận triệu chứng bụng chướng hiện diện với tần suất cao, nhưng trong nghiên cứu này chỉ ghi nhận có 87% BN chướng bụng

VRT ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng, sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng Tuy nhiên, do đặc điểm tâm sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh nặng thêm

Số lượng bạch cầu tăng trên 10.000 có 51/56 BN, chiếm tỉ lệ 91,1% Có 5 BN bạch cầu không tăng Bạch cầu không tăng hiện diện trong nhiều nghiên cứu, theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy[1] số lượng bạch cầu không tăng chiếm tỉ lệ 24,4%

Siêu âm là chẩn đoán hình ảnh được chúng tôi sử dụng 100% trường hợp, trong

đó siêu âm phát hiện VRT chỉ có 44/56 BN, chiếm 78,6% Theo NC của Nguyễn Hồng Ninh[5] độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VRT trẻ em là là 84,3% Độ đặc hiệu 96% Siêu âm có độ nhậy khá cao và đặc biệt là độ đặc hiệu rất cao Đây là phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng rẻ tiền, không độc hại và rất dễ áp dụng ở mọi tuyến khi lâm sàng nghi ngờ NC của Lê Thanh Môn [4] siêu âm phát hiện ruột thừa viêm chỉ chiếm 78,6% Các trường hợp siêu âm không phát hiện VRT (âm tính giả) thường do

RT ở vị trí sau manh tràng hay đáy chậu bị các quay ruột che lắp nên siêu âm khó phát hiện hoặc thể trạng BN béo phì

CT scanner bụng không thực hiện thường quy trong viêm ruột thừa, nhưng trong những trường hợp khó chẩn đoán thì chỉ định chụp CT Scanner bụng là cần thiết Trong 56 BN VRT được nghiên cứu, chúng tôi thực hiện chụp CT Scanner 2 BN, nhưng chỉ có 1 BN có kết quả chẩn đoán VRT (tỉ lệ 50%) Nguyễn Hồng Ninh[5] độ nhạy và độ đặc hiệu của CT trong chẩn đoán VRT trẻ em lần lượt là 93,3% và 97,3%

CT scan ổ bụng có độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán rất cao nhưng chi phí đắt nên chưa thể áp dụng phổ biến Chỉ định cho những trường hợp khó chẩn đoán

Hiện nay chụp cắt lớp vi tính cũng được áp dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa, đặc biệt cần thiết trong các trường hợp khó Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa có độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 83%, độ chính xác 93–98%[50] Đối với những trẻ có thể trạng béo nghi ngờ viêm ruột thừa thì bác sĩ lâm sàng nên chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán rõ hơn giúp cho tiên lượng và điều trị

Theo nghiên cứu Saverio và cộng sự[11] nếu hội tụ đủ các yếu tố đau HCP > 24 giờ, sốt > 38 0C, bạch cầu > 13.000 thì khả năng VRT vỡ chiếm đến 85% và NC cũng nêu ra 3 Marker nhạy nhất trong việc tiên đoán VRT có biến chứng là sốt, đau HCP và

số lượng bạch cầu Neutrophil tăng Trong NC này, tỉ lệ VRT vỡ là 50%

4.2 Đặc điểm phẫu thuật:

Chúng tôi chỉ định phẫu thuật nội soi cho tất cả các bệnh nhân bị VRT không biến chứng và có biến chứng, trừ các trường hợp chống chỉ định PTNS

Kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa viêm phổ biến hiện nay sử dụng 3 trocar: 1 trocar 10 mm tại rốn, 1 trocar 10 mm hoặc 5 mm hố chậu trái và 1 trocar 5 mm hố chậu phải Với cách đặt vị trí 3 trocar như trên chúng tôi thực hiện việc cắt RT rất thuận lợi Thời gian phẫu thuật trung bình 51,2 ± 19,8 phút (20 - 90 phút) Thời gian phẫu thuật đối với VPMRT là 59,1  16,8 phút, dài hơn so với VRT cấp 41,4  16,6 phút Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê P< 0,001 Trong nghiên cứu của Nguyễn Quốc Huy[2], thời gian phẫu thuật trung bình là 50,3 ± 22,2 phút, nhanh nhất

là 15 phút, chậm nhất là 120 phút

Trong phẫu thuật chúng tôi ghi nhận có 10 trường hợp ruột thừa nằm vị trí bất thường, trong đó có 1 trường hợp ruột thừa nằm dưới gan, nhưng thời gian phẫu thuật

trung bình của nhóm VRT vị trí bất thường (50,0  22,4 phút) không khác biệt nhiều

so với nhóm RT vị trí bình thường (49,9  18,2 phút) P = 0,997

Thời gian PTNS cắt RT phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là phụ thuộc vào trình độ của phẫu thuật viên, tính phức tạp của bệnh lý kèm theo và vị trí RT Các trường hợp RT sau manh tràng sẽ phức tạp hơn, hoặc những trường hợp ổ bụng có nhiều mủ và giả mạc sẽ mất thời gian rửa bụng Theo nhiều tác giả thời gian phẫu thuật sẽ rút ngắn khi kinh nghiệm phẫu thuật viên tăng lên, việc cải thiện kỹ năng PTNS của mình làm giảm thời gian phẫu thuật Perez [10] nghiên cứu PTNS điều trị VRT trẻ em so sánh nhóm sử dụng 1 trocar và nhóm PTNS thông thường, kết quả thời gian phẫu thuật nhóm sử dụng 1 trocar là 46,8 phút (22- 120) dài hơn nhóm PTNS thông thường: 34,8 phút (18-77) P= 0,01

Nghiên cứu của chúng tôi có 54 trường hợp mổ nội soi thành công, chiếm 96,4% (54/56) và có 2 trường hợp mổ nội soi chuyển mổ mở, chiếm 3,6% Cả 2 BN này là VPMRT vào viện sau 2 ngày phát bệnh Lý do chuyển mổ mở do VPM muộn, ổ bụng nhiều giả mạc, bụng chướng hơi nhiều Theo nhiều nghiên cứu, trường hợp chuyển mổ

mở thường gặp do thành bụng dính không thể bơm hơi khoang phúc mạc được hoặc

do hoại tử gốc RT lan vào manh tràng hay do chảy máu mạc treo không kiểm soát được, …Theo nghiên cứu của Văn Tần[6] tỉ lệ chuyển mổ mở 12,51% Tỉ lệ chuyển

mổ mở của Perez [10] là 0% Không tai biến trong phẫu thuật

4.3 Kết quả điều trị:

Thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình là: 3,8 ± 1,3 ngày, thời gian bệnh nhân có trung tiện trở lại trung bình là 25,7 ± 16,7 giờ, thấp hơn so các nghiên cứu khác NC Nguyễn Thanh Môn có thời gian trung tiện sau mổ là 41,4 giờ

Thời gian nằm viện của chúng tôi 7,3 ± 1,6 ngày dài hơn các nghiên cứu khác Nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy[1] thời gian nằm viện trung bình là 6,6 ± 3,6 ngày, của Nguyễn Quốc Huy[2] là 4,6 ± 1,6 ngày Thời gian nằm viện sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn so với một vài nghiên cứu khác là do sau phẫu thuật chúng tôi chủ động theo dõi BN ở tại viện, đến khi hoàn toàn ổn định chúng tôi mới cho ra viện Svensson và công sự[12] NC 1.747 trẻ em VRT, so sánh mổ nội soi

và mổ mở, tác giả ghi nhận BN mổ nội soi bình phục sau mổ nhanh hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, nhưng thời gian phẫu thuật dài hơn, (51 phút so với 37 phút)

Chúng tôi cho BN ăn uống sớm sau mổ, thời gian cho ăn uống sau mổ trung bình

là 16,5 ± 10,6 giờ, sớm nhất là 6 giờ, chậm nhất là 48 giờ Có nhiều NC ghi nhận cho

ăn uống sớm sau mổ sẽ kích thích ruột mau hồi phục nhu động, BN có thời gian trung tiện nhanh hơn BN cho ăn uống muộn

Biến chứng sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chỉ khoảng từ 0 - 1%, hay gặp nhất là nhiễm trùng vết mổ, thoát vị qua lỗ trocar, áp xe tồn lưu, VPM do bục mỏm RT… Nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp bị nhiễm khuẩn lỗ trocar rốn (tỉ lệ 1,7%), chúng tôi cắt chỉ vết mổ, sử dụng kháng sinh điều trị, BN ổn định xuất viện ngày thứ

10 Tỉ lệ biến chứng sau mổ trong NC Nguyễn Thanh Môn là 6,1% Markar[8] NC so sánh PTNS và mổ mở điều trị VRT trẻ em ghi nhận PTNS giảm biến chứng sau mổ, giảm nhiễm trùng vết mổ nhưng tăng biến chứng áp xe tồn lưu trong ổ bụng

Jaschinski[7] so sánh PTNS và mổ mở điều trị VRT trẻ em ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ nhóm PTNS là 2% thấp hơn nhóm mổ mở (7,6%)

V KẾT LUẬN:

Qua nghiên cứu 56 trẻ em bị VRT được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, chúng tôi rút ra kết luận sau:

- Phẫu thuật nội soi được chỉ định điều trị cho bệnh nhi bị VRT có tính an toàn

và hiệu quả, ngay cả với bệnh nhân bị viêm phúc mạc

- Phẫu thuật nội soi điều trị có tỷ lệ thành công là 96,7% Tỷ lệ chuyển mổ hở là 3,6% do các nguyên nhân quai ruột dãn căng, ổ bụng quá bẩn do mủ và giả mạc

+ Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 1,7%

+ Không có trường hợp tử vong

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Quang Huy (2019), Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc toàn thể do viêm ruột thừa, Luận án Tiến sĩ Y học

2 Nguyễn Quốc Huy, Nguyễn Vũ Phương (2016), “Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tai bệnh viện trường đại học y khoa thái nguyên”, Tạp chí Khoa học & Công nghệ, tập165, số 05, tr 111 – 115

3 Dương Văn Mai (2016), Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, Luận án Thạc sĩ Y học

4 Lê Thanh Môn, Vũ Đăng Trung (2015), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại Bệnh viện Quân Y 120”, kỹ yếu Hội nghị khoa hoc bệnh viện 120

5 Nguyễn Hồng Ninh, “Tổng quan về giá trị các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa”, Bản tin Y Dược học miền núi, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, số 1 năm

2012

6 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn, Nguyễn Văn Việt Thành (2012),”Nghiên cứu viêm phúc mạc ruột thừa: nội soi và mổ mở”, tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, tập 16, số 1

7 Jaschinski T, Mosch.C.G (2018) “Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis”, Cochrane Database Syst Rev 2018 Nov 28;11(11)

8 Marka.S.R, Blackburn S (2012) “Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Complicated and Uncomplicated Appendicitis in Children”, J Gastrointest Surg (2012) 16:1993–2004

9 Özozan O.V (2020), “Obesity and appendicitis: Laparoscopy versus open technique”, Turk J Surg 2020 Mar 18;36(1):105-109

10 Perez.E.A, Piper.H (1013) “Single-incision laparoscopic surgery in children: a randomized control trial of acute appendicitis”, Surg Endosc (2013) 27:1367–1371

11 Saverio S.D, Podda M (2020), “Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines”, World Journal of Emergency Surgery

12 Svensson J.F, Patkova B (2016) “Outcome after introduction of laparoscopic appendectomy in children: A cohort study”, Pediatr Surg 2016 Mar;51(3):449-53