Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả bước đầu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau trong che phủ khuyết hổng phần mềm (KHPM) cẳng chân. Đối tượng và phương pháp: 30 bệnh nhân (BN) có tổn khuyết phần mềm kèm theo lộ xương chày được điều trị tại Khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 01/2017 - 6/2020.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH CHÀY SAU TRONG CHE PH Ủ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM CẲNG CHÂN
Nguy ễn Thế Anh 1
, V ũ Quang Vinh 2
TÓM T ẮT
M ục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau
trong che ph ủ khuyết hổng phần mềm (KHPM) cẳng chân Đối tượng và phương pháp:
30 b ệnh nhân (BN) có tổn khuyết phần mềm kèm theo lộ xương chày được điều trị tại Khoa
Ph ẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 01/2017 - 6/2020 Vạt
da nhánh xuyên động mạch chày sau được sử dụng trong che phủ tổn khuyết phần mềm vùng
c ẳng chân Sử dụng siêu âm Doppler xác định nhánh xuyên động mạch chày sau dựa trên
đường chuẩn đích là đường nối điểm giữa nếp gấp khoeo và mắt cá trong K ết quả: 26/30 vạt
sống hoàn toàn, 3 vạt liền kỳ hai và 1 vạt hoại tử hoàn toàn K ết luận: Vạt da nhánh xuyên
động mạch chày sau có độ tin cậy cao, có thể chọn lựa và thiết kế vạt một cách linh hoạt
K ết quả che phủ tốt, rút ngắn thời gian điều trị
* T ừ khoá: Vạt cánh quạt; Nhánh xuyên; Động mạch chày sau
Assessement of the Effectiveness of Posterior Tibial Artery Perforator Flap for Treatment of Tissue Defect in Lower Extremities
Summary
Objectives: To assess the effectiveness of posterior tibial artery perforator flap for treatment
of tissue defect in lower extremities Subjects and methods: 30 patients with tibial bone
exposed were applied posterior artery perforator propeller flap at Department of Plastic and Reconstructive Surgery of National Institute of Burn, from 01/2017 - 6/2020 Position of perforators has been determined from medial malleolus to medial knee joint Relation between number of perforators pre-operation (Determine by hand dopper) and number perforators dissected intraoperation will be discussed in our paper Results: 26 flaps survival completely; 3 flaps
secondary wound healing and 1 flap total necrosis Number of perforators determined by hand Doppler pre-operation and number of perforators dissected in-operation had no significant difference
Conclusion: The islanded propeller-design posterior tibial artery perforator flap provides reliable
coverage of lower limb defects, particularly of the lower third
* Keywords: Propeller flap; Perforator; Posterior tibial
1
B ộ môn - Trung tâm Ngoại Dã chiến, Bệnh viện Quân y 103, H ọc viện Quân y
2
B ộ môn - Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình và Thẩm mỹ, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
Ng ười phản hồi: Nguyễn Thế Anh (theanhbsnthvqy11@gmail.com)
Ngày nh ận bài: 01/10/2020
Ngày bài báo được đăng: 25/12/2020
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết hổng phần mềm để lộ gân,
lộ xương ở vùng cẳng chân, cổ chân, bàn
chân là tổn thương thường gặp do các
nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn
lao động, loét trên nền sẹo cũ, loét sau
xạ trị… [1, 2]
Do đặc điểm phân bố phần mềm cẳng
chân không đều nhau nên việc cấp máu
nuôi dưỡng không giống nhau dẫn đến
quá trình liền vết thương không thuận lợi
Điều trị KHPM được các phẫu thuật viên
coi là khó khăn, phức tạp, thời gian kéo
dài, thường để lại di chứng, ảnh hưởng
xấu đến chức năng và thẩm mỹ của chi
thể cũng như khả năng sinh hoạt, lao động
của người bệnh Các phương pháp kinh
điển trong điều trị tổn khuyết lộ xương
vùng cẳng chân vẫn còn nhiều nhược
điểm chưa khắc phục được như phải hy
sinh cơ như vạt cơ dép hay các mạch
chính nuôi dưỡng cẳng chân như vạt
chày trước, vạt chày sau…
Cuối những năm 1980, vạt da nhánh
xuyên cuống liền mạch ra đời và được
Koshima và Soeda [4], Kroll và Rosenfield
[5] ứng dụng rất thành công sau đó với
một dạng vạt mới trong tạo hình là vạt
nhánh xuyên cơ da, vạt xuyên vách da
[3] Vạt này dựa trên sự cấp máu của
nhánh xuyên cơ da, xuyên vách da và
được nâng lên như một vạt da-cân hoặc
da-mỡ mà không phải hy sinh khối cơ
dưới cũng như bó mạch chính của chi
thể Đến nay vạt được ứng dụng rộng rãi
trên thế giới
Ở nước ta, chưa có công trình nào
nghiên cứu chi tiết về giải phẫu và ứng
dụng của vạt da nhánh xuyên động mạch
chày sau che phủ tổn thương lộ gân
xương vùng cẳng chân
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm:
Đánh giá kết quả bước đầu sử dụng vạt
che phủ KHPM vùng cẳng chân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
30 BN không phân biệt tuổi, giới, được chẩn đoán KHPM vùng cẳng chân có lộ
xương hoặc lộ gân, được điều trị phẫu thuật che phủ bằng vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau tại Bộ môn - Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình và Thẩm mỹ, Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 01/2017 - 6/2020
2 Ph ương pháp nghiên cứu
- Siêu âm Doppler 8 Mhz cầm tay để
thăm dò cuống mạch nuôi vạt
- Dụng cụ phẫu thuật
- Thước dây đo kích thước vạt
- Máy ảnh để thu thập hình ảnh quá trình phẫu thuật
- Dao Lagrot
- Kính lúp có độ phóng đại 3,5 lần sử
dụng trong quá trình bóc vạt
- Cắt lọc hoại tử và làm sạch tổn khuyết
- Đo KHPM
- Dùng siêu âm Doppler 8 Mhz cầm tay
để dò và đánh dấu xác định vị trí điểm ra
của mạch xuyên chày sau dọc theo đường chuẩn đích của động mạch chày sau từ điểm nối mắt cá trong và điểm giữa nếp
gấp khoeo
Trang 3- Thiết kế vạt: Vạt được thiết kế chứa
nhánh xuyên vừa dò tìm được ở trên
Tuỳ theo tổn khuyết và vùng da lành còn
lại, thiết kế vạt da có cuống mạch trung
tâm hoặc không trung tâm Vạt da có cuống
mạch trung tâm với dạng 2 cánh cân
xứng hay không cân xứng Trong nghiên
cứu chủ yếu sử dụng dạng 2 cánh không
cân xứng
- Hình thức sử dụng vạt: Vạt được sử
dụng là dạng đảo quay quanh trục nhánh
xuyên theo kiểu vạt cánh quạt Vạt quay
theo chiều kim đồng hồ hay ngược chiều
kim đồng hồ đều được Nếu góc quay
> 180º, có thể quay theo chiều ngược lại
để góc quay < 180º
- Bóc vạt (nâng vạt): Rạch da theo
hình vẽ đã thiết kế, qua lớp cân cơ, khâu
lớp cân cơ này vào da vạt, bóc vạt ngay
dưới lớp cân này, từ ngoại vi (bờ vạt) vào
trung tâm (cuống vạt)
- Xác định và lựa chọn nhánh xuyên
phù hợp để nuôi vạt
- Cuống vạt có thể được bóc trần hay
để lại một ít mô cân mỡ che cuống mạch
để tránh tổn thương cuống mạch
- Xoay đặt vạt vào đúng vị trí che phủ
KHPM và lật một bên mép vạt lên để
kiểm tra cuống mạch:
+ Nếu cuống mạch căng và có nguy
cơ xẹp mạch hay siêu âm Doppler 8 Mhz
có âm thổi nhỏ, cần tiến hành bóc tách
làm cuống vạt dài thêm
+ Nếu cuống mạch không căng và siêu
âm Doppler 8 Mhz kiểm tra cuống mạch
có âm thổi to rõ, chứng tỏ mạch máu
thông suốt khi ở vị trí che phủ KHPM
- Đặt dẫn lưu dưới vạt: Phải đảm bảo
hiệu quả đồng thời ống dẫn lưu không
chạy qua hay nằm sát cuống vạt nuôi vạt
để tránh gây chấn thương hoặc kích thích gây co thắt động mạch xuyên Chúng tôi
thường dùng lam hay ống dẫn lưu silicon kín áp lực âm
- Khâu đóng vết mổ: Khâu 2 lớp nhưng
lớp dưới da rất thưa, tránh hiện tượng thiểu dưỡng vạt
- Kiểm tra tuần hoàn vạt da
- Vùng cho vạt được bóc tách rộng 2 mép vết thương rồi khâu đóng trực tiếp
bằng các mối chỉ rời, nếu căng quá không khâu kín được, cần khép bớt 2 mép vết
thương, phần khuyết hổng còn lại được ghép da tự thân
- Băng nhẹ vết thương
* Đánh giá kết quả điều trị:
Tiến hành đánh giá kết quả gần tại thời điểm sau mổ trước 3 tháng và kết quả xa sau 3 tháng theo 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu [4]
- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả:
+ Tình trạng sống của vạt
+ Tình trạng liền vết thương
+ Biến chứng như tụ máu, nhiễm khuẩn
vết mổ
- Kết quả gần (đánh giá trong vòng
3 tháng sau phẫu thuật):
+ Tốt: Vạt sống hoàn toàn, vết mổ liền sẹo tốt, không can thiệp phẫu thuật khác,
chức năng vận động của khớp trở lại bình thường hoặc gần bình thường
+ Trung bình: Vạt có tình trạng thiểu
dưỡng nhẹ hoặc hoại tử một phần ở đầu mút hoặc mép vạt, có hoặc không cần
ghép da, tụ máu hoặc nhiễm khuẩn vết mổ, chức năng vận động của khớp cải thiện đáng kể
Trang 4+ Xấu: Vạt da hoại tử trên 1/3 diện tích
hoặc toàn bộ, phải cắt lọc và ghép da hỗ
trợ hoặc thay thế bằng phương pháp khác
- Kết quả xa sau 3 tháng (đánh giá ở
thời điểm trên 3 tháng sau phẫu thuật):
+ Tốt: Vạt mềm mại, màu sắc hòa
đồng với da lành, sẹo tốt, chức năng vận
động của khớp đạt yêu cầu
+ Trung bình: Vạt kém mềm mại, sẹo quanh vạt còn xơ, chức năng vận động đạt mức trung bình
+ Xấu: Vạt da xơ cứng, di động kém, màu sắc không hòa đồng với da xung quanh, sẹo quanh vạt lồi hay phì đại Đánh giá kết quả đạt được theo vùng tổn thương, theo mức độ co kéo
K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm đa số (63,33%)
Trong số 30 BN KHPM cẳng chân, có đến 26 BN có kích thước KHPM rộng với đường kính > 20 cm2 kèm lộ xương cẳng chân
100% BN đều có ít nhất 1 nhánh xuyên của động mạch chày sau [3] Tuy nhiên, trong phẫu thuật chúng tôi chỉ sử dụng nhánh xuyên có đường kính lớn nhất, gần tổn
thương nhất Các nhánh còn lại được thắt buộc, tạo điều kiện để xoay vạt dễ dàng
Trang 5* Chi ều dài cuống mạch:
Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau có độ dài cuống mạch trong khoảng từ 1,5 - 3 cm, nhiều nhất là các nhánh xuyên có độ dài từ 1,5 - 2 cm (21 BN = 70%), nhánh xuyên có độ dài từ 2,1 - 3 cm gặp 9 BN (36,84%)
Diện tích (cm 2
Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau có chiều dài lớn nhất đạt 17 cm, chiều
rộng 9 cm, diện tích 153 cm²
Bảng 5: Tình trạng vạt
26/30 vạt da nhánh xuyên chày sau (86,67%) được sử dụng, sống hoàn toàn Ở các BN,
hầu hết vết mổ liền kỳ đầu sau 15 - 25 ngày
BÀN LU ẬN
Tái tạo tổn khuyết phần mềm có lộ xương
vùng cẳng chân vẫn luôn là thách thức
của các phẫu thuật viên chấn thương và
tạo hình Các vạt da cân và vạt tại chỗ
cuống ngẫu nhiên được áp dụng trong
một thời gian dài, tuy nhiên vẫn chưa
khắc phục được một số nhược điểm như
các vạt tại chỗ chỉ phù hợp cho những
tổn khuyết nhỏ và phải tuân thủ nghiêm
mật theo tỷ lệ 1/2 giữa chiều rộng và
chiều dài của vạt [2] Các vạt cơ như vạt
cơ sinh đôi, vạt cơ dép thường phải hy
sinh các khối cơ này dẫn đến mất hoặc
giảm chức năng vận động của cẳng chân [6] Ngoài ra, vạt có kích thước quá dày, ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả thẩm
mỹ sau phẫu thuật của BN Các vạt da chéo chân làm cho BN bất động 21 ngày, dẫn đến các biến chứng như cứng khớp, đòi hỏi nhiều thời gian chăm sóc vết thương
và cần phẫu thuật hai thì Đối với vạt da cân chày trước hoặc chày sau, phải hy sinh một trong hai động mạch chính này,
dẫn đến thiếu hụt nguồn cấp máu cho
cẳng chân [7] Nhiều tác giả trong nước
và trên thế giới đã áp dụng các vạt tự do trong điều trị tổn khuyết phần mềm vùng
Trang 6cẳng chân Tuy nhiên, đây là kỹ thuật khó
đòi hỏi phẫu thuật viên vi phẫu có kinh
nghiệm và trang thiết bị hiện đại Để khắc
phục nhược điểm của vạt da-cân tại chỗ
cuống ngẫu nhiên và tìm một chất liệu tạo
hình mới đạt yêu cầu về chức năng, đồng
thời giảm tối đa di chứng của vùng cho
vạt da-cơ, vạt nhánh xuyên ra đời với sự
tìm tòi của các nhà nghiên cứu Tiên phong
trong nghiên cứu này là Koshima (1989),
Shoeda, Kroll và Rossenfield [4, 5]
Nghiên cứu trên giải phẫu cho thấy sự
cấp máu của nhánh xuyên cơ đến da là
đáng tin cậy, cùng với ứng dụng trên lâm
sàng đã khẳng định hiệu quả của vạt da
nhánh xuyên Đến năm 2008, Schaverien M,
Saint-Cyr, M [8] và Whetzel và CS mô tả
nhánh xuyên của động mạch chày trước,
từ đó làm cơ sở trong ứng dụng vạt da
nhánh xuyên động mạch chày trước
Các nhánh xuyên có nguyên uỷ từ động
mạch chày sau, sau khi đi xuyên qua
vách gian cơ rồi đi thẳng lên da Do đó,
chúng nằm dọc theo 2 bên đường chuẩn
đích của động mạch chày sau Siêu âm
Doppler được sử dụng trước mổ nhằm
xác định nhánh xuyên theo đường chuẩn
đích của động mạch chày sau Tuy nhiên,
để tránh nhầm lẫn giữa âm của nhánh
xuyên và âm của động mạch chày sau,
chúng tôi thường kiểm tra bằng cách
dùng siêu âm dò ngang vuông góc sang
2 bên từ 0,5 - 1 cm so với đường chuẩn
đích Theo kinh nghiệm lâm sàng dò tìm
nhánh xuyên chày sau, nếu còn âm thổi,
đó là nhánh xuyên, vì chỉ có nhánh xuyên
lên vách ra da mới cho âm thổi này Kết quả
bảng 3 cho thấy các vạt đều có ít nhất
1 nhánh xuyên, chỉ có 2 vạt chúng tôi tìm
thấy 3 nhánh xuyên nằm lân cận nhau
Để đảm bảo cho vạt da sống tốt, việc
chọn lựa và phẫu tích nhánh xuyên là vấn
đề quan trọng nhất bảo đảm thành công
của phẫu thuật Trong nghiên cứu, hầu
hết các trường hợp có sự tương xứng về
vị trí và số lượng nhánh xuyên Tuy nhiên, để sử dụng các nhánh xuyên này cung cấp máu cho vạt đòi hỏi độ tập trung của mạch xuyên Đa số các nhánh xuyên
nằm phân tán, do đó phải lựa chọn một nhánh xuyên phù hợp nhất để cấp máu cho vạt Kinh nghiệm trong phẫu thuật cho thấy, nếu các nhánh xuyên ở gần nhau, khoảng cách giữa chúng ≤ 0,5 cm thì lấy tất cả các nhánh xuyên trong đường tròn đường kính ≤ 0,5 cm này Với cuống vạt đường kính trên mức độ xoắn
vặn của cuống mạch, khi quay vạt sẽ không ảnh hưởng đến việc lưu thông máu qua cuống mạch Nếu các nhánh xuyên ở cách xa nhau > 0,5 cm phải cân
nhắc lựa chọn một nhánh xuyên phù hợp nhất có đường kính lớn nhất để cấp máu cho vạt Cắt bỏ các nhánh xuyên còn lại,
nếu để xoắn vặn quá mức sẽ ảnh hưởng đến việc lưu thông máu qua cuống mạch
và gây hoại tử vạt Chiều dài của nhánh xuyên động mạch chày sau theo các nghiên cứu khác là độ dài được tính từ nơi nhánh xuyên động mạch chày sau được tách ra tại mạch gốc đến khi chui vào trong da Kết quả nghiên cứu của Teo, Ariel cho thấy chiều dài các nhánh xuyên chày sau là 1,7 - 4,0 cm, Whetzel
và CS [10] ghi nhận kết quả là 1,1 - 4,7 cm Chiều dài cuống mạch được đề cập trong nghiên cứu của chúng tôi chính là đoạn
mạch nhánh xuyên được bóc tách đến điểm chạy vào trong da để cấp máu cho vạt da dài 1,5 - 3,0 cm Vì đây là vạt có cuống mạch liền nên việc phẫu tích nhánh xuyên không cần thiết phải sâu
xuống tận mạch gốc Khi chiều dài nhánh
Trang 7xuyên đạt từ 1 - 1,5 cm, quá trình phẫu
tích có thể dừng lại vì đủ độ dài để xoay
vạt cũng như hạn chế sự xoắn vặn cuống
mạch có thể xảy ra Điều này phù hợp
báo cáo của Teo [9], Ariel [3]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dạng
vạt cánh quạt được sử dụng nhiều nhất
(18/19 trường hợp) do cung xoay rộng có
thể vươn tới mắt cá chân và gót chân
Duy nhất 1 trường hợp sử dụng dưới dạng
vạt V-Y do kích thước tổn khuyết hẹp
Kết quả cũng cho thấy độ tin cậy khi
ứng dụng vạt, với 26/30 trường hợp vạt
sống tốt Kích thước tối đa có thể lấy
được với chiều dài lên tới 17 cm và chiều
rộng 9 cm, tương đương với nghiên cứu
của Ariel và CS [3]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 1
trường hợp có vạt bị hoại tử do đây là BN
KHPM vùng 1/3 dưới cẳng chân, kích
thước tổn thương 4 × 5 cm Quá trình bóc
vạt thuận lợi, chảy máu ít, cầm máu tốt
Vùng cuống vạt được phẫu tích dài 1,5 cm,
trong cuống vạt có mạch nhánh xuyên da
phù hợp với nhánh xuyên được xác định bằng Doppler trước phẫu thuật Ngày đầu sau mổ: Vạt nề nhẹ, ấm, màu sắc hồng hào, tuần hoàn tại vạt tốt Ngày thứ 2 sau
mổ: Vạt nề nhiều hơn, đầu xa của vạt hơi thâm, tuần hoàn vạt chậm BN có thay đổi
tư thế, vô tình chạm vạt vào thành giường, khi phát hiện vạt có màu thâm tím rộng toàn bộ diện tích, tuần hoàn tại vạt kém, ngày tiếp theo vạt càng thẫm hơn Vạt dần hoại tử khô đen cứng, chúng tôi cắt bỏ toàn bộ phần hoại tử và thay thế bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi BN ra
viện sau 39 ngày
K ẾT LUẬN
Vạt da nhánh xuyên động mạch chày sau là vạt có độ tin cậy cao, có thể chọn
lựa và thiết kế vạt một cách linh hoạt dựa trên các nhánh xuyên dọc theo đường đi
của động mạch chày sau, vạt được sử dụng mà không phải hy sinh động mạch chính Kết quả che phủ tốt, rút ngắn thời gian điều trị
B ệnh nhân minh hoạ:
1 Bệnh nhân nam 57 tuổi, loét cẳng chân phải sau tai nạn giao thông, sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch chày sau dạng đảo, góc xoay 180o
Hình ảnh trước mổ, thiết
kế vạt và sau mổ 1 tháng:
Trang 82 Bệnh nhân nam 37 tuổi, vết thương phần mềm lộ phương tiện kết xương 1/3 dưới
cẳng chân phải do tai nạn giao thông Sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch chày sau, dạng đảo, góc xoay 170o Hình ảnh trước mổ, sau mổ 1 ngày và 1 tháng:
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
1 Nguy ễn Tiến Bình Nghiên cứu giải phẫu
v ạt da cân trên mắt cá ngoài, vạt bắp chân
cu ống ngoại vi và ứng dụng điều trị khuyết
h ổng phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân,
c ổ chân Luận án Phó Tiến sĩ Khoa học Y Dược
Hà N ội 1997:6
2 V ũ Nhất Định Nghiên cứu giải phẫu và
ứng dụng lâm sàng vạt da cân hiển ngoài
hình đảo cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng
ph ần mềm vùng 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân,
m ắt cá chân và củ gót Luận án Tiến sĩ Y học
Hà N ội 2004:132
3 Ariel N Rad, Michael R Christy, et al
The anterior tibialis artery perforator (ATAP)
flap for traumatic knee and patella defects
Ann Plast Surg 2010; 64:210-216
4 Koshima I, Moriguchi T, Ohta S,
Hamanaka T, Inoue T, Ikeda A The
vasculature and clinical application of the
pos-terior tibial perforator-based flap Plast
Reconstr Surg 1992; 90:643-649
5 Kroll SS, Rosenfield L Perforator-based flap for low posterior midline defects Plast Reconstr Surg 1988; 81:561-566
6 McCraw JB, Fishman JH, Sharzer LA The versatile gastrocnemius myocu-taneous flap Plast Reconstr Surg 1978; 62:15-23
7 Small J, Mollan R Management of the soft tissues in open tibial fractures Br J Plast Surg 1992; 45:571-577
8 Schaverien M, Saint-Cyr M Perforators
of the lower leg: Analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps Plast Reconstr Surg 2008; 122:161-170
9 Teo TC Perforator local flaps in lower limb reconstruction Cirugia Plastica Ibero - Latinoamericana 2008; 32(4):15-18
10 Whetzel TP, Barnard MA, Stokes RB Arterial fasciocutaneous vascular territories
of the lower leg Plast Reconstr Surg 1997; 100:1172