Bài viết trình bày đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân (BN) ung thư đầu cổ điều trị xạ trị. Đối tượng và phương pháp: Theo dõi dọc, nghiên cứu tiến cứu 50 BN ung thư đầu cổ được xạ trị tại các thời điểm trước, ngay sau khi xạ trị và 1, 3 tháng sau xạ trị tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 6/2018 - 3/2020.
Trang 1KH ẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẦU CỔ ĐIỀU TRỊ XẠ TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
H ồ Viết Hoành 1
M ục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân (BN) ung thư
đầu cổ điều trị xạ trị Đối tượng và phương pháp: Theo dõi dọc, nghiên cứu tiến cứu 50 BN
ung th ư đầu cổ được xạ trị tại các thời điểm trước, ngay sau khi xạ trị và 1, 3 tháng sau xạ trị tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 6/2018 - 3/2020 K ết quả: Tình trạng
dinh d ưỡng giảm rõ ngay sau khi xạ trị (76% so với 92%) Xạ trị làm cho lượng thức ăn tiêu thụ
gi ảm (> 50% so với khẩu phần ăn), các chỉ số cân nặng, BMI, TSF, MUAC, MAMA và các chỉ số sinh hóa máu (protein, albumin) đều giảm sau xạ Ung thư khoang miệng - hầu họng; giai đoạn
b ệnh tiến triển; điều trị hóa xạ kết hợp; BN nhẹ cân, không được can thiệp dinh dưỡng kịp thời
là y ếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) Xạ trị làm tăng độc tính tại các cơ quan như niêm
m ạc miệng, tuyến nước bọt, hầu họng và thực quản, nặng nhất ở thời điểm vừa kết thúc xạ trị
và hồi phục dần sau tia xạ K ết luận: Quá trình xạ trị ở BN ung thư đầu cổ làm tình trạng
dinh dưỡng kém đi
* T ừ khóa: Ung thư đầu cổ; Tình trạng dinh dưỡng; Xạ trị
Assessment of Nutritional Status in Head and Neck Cancer Patients
Receiving Radiotherapy at Military Hospital 103
Summary
Objectives: To evaluate nutritional status and related factors in head and neck cancer
patients receiving radiation therapy or chemoradiation therapy Subjects and methods: This
prospective observational study was conducted on 50 patients diagnosed with head and neck cancer who received radiation therapy at the time-points before radiation therapy, right after radiation therapy and 1, 3 months after radiation at the Oncology Center, Military Hospital 103, from June 2018 to March 2020 Results: Nutritional status decreased significantly immediately after radiation therapy (76% vs 92%) Radiation therapy caused a decrease in food consumption (> 50% compared to the serving), anthropometric indices (weight, BMI, TSF, MUAC, MAMA) and blood serum biochemical indicators (protein, albumin) both decreased The risk of malnutrition got worse in patients with cancer of the oral cavity - oropharynx; advanced disease stage; concomitant chemotherapy; underweight patients, without timely nutritional intervention Organ toxicity such as oral mucosa, salivary glands, pharynx and esophagus worsened during radiation therapy, worst at the end of radiation therapy and gradual recovery from radiation Radiation toxicity was related to malnutrition Conclusion: Radiation therapy in patients with
head and neck cancer worsens nutritional status
* Keywords: Head and neck cancer; Nutritional status; Radiotherapy
1
Trung tâm Ung b ướu, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y
Ng ười phản hồi: Hồ Viết Hoành (hoviethoanh@gmail.com)
Ngày nh ận bài: 09/10/2020
Ngày bài báo được đăng: 16/12/2020
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là phương pháp điều trị phổ
biến, mang lại hiệu quả đối với ung thư
đầu cổ, tuy nhiên cũng gây ra nhiều tác
dụng không mong muốn lên các cơ quan
Đặc điểm vị trí giải phẫu khối u tác động
lên cấu trúc đường tiêu hóa trên và ảnh
hưởng lên quá trình ăn uống của BN Tùy
thuộc vào vị trí, kích thước trường chiếu,
liều chiếu và thời gian điều trị gây ra các
biến chứng cấp hoặc mạn tính Các biến
chứng cấp như viêm niêm mạc miệng,
khô miệng, thay đổi vị giác, khó nuốt, nuốt
đau, đau miệng và cổ họng hoặc chán ăn
Các yếu tố này làm cho tình trạng dinh
dưỡng ở BN ung thư đầu cổ kém đi Việc
khảo sát tình trạng dinh dưỡng ở BN ung
thư đầu cổ điều trị xạ trị hết sức quan
trọng, giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra các
biện pháp dự phòng, can thiệp kịp thời,
cải thiện tình trạng dinh dưỡng, kéo dài
thời gian sống và nâng cao chất lượng
sống cho BN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN C ỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
50 BN được chẩn đoán ung thư đầu
cổ, điều trị xạ trị tại Trung tâm Ung bướu,
Bệnh viện Quân y 103, từ tháng 6/2018 -
3/2020
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả BN được
chẩn đoán ung thư vùng đầu cổ có chỉ
định điều trị xạ trị, tự nguyện tham gia vào
nghiên cứu
2 Ph ương pháp nghiên cứu
nghiên cứu tiến cứu, quan sát thông qua
phỏng vấn và công cụ nghiên cứu
Khai thác tiền sử bệnh, khám lâm sàng
tỉ mỉ (đo các thông số nhân trắc học), xét nghiệm sinh hóa, công thức máu, đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan (PG-SGA: Patient-Generated Subjective Global Assessment) Các thang điểm này sẽ được đánh giá vào 4 thời điểm: Trước xạ trị, ngay sau xạ trị, sau xạ trị 1 tháng và 3 tháng
- PG-SGA: Là công cụ đánh giá tình
trạng dinh dưỡng đơn giản, dễ thực hiện, bao gồm: Bệnh sử (thay đổi cân nặng,
khả năng ăn uống, triệu chứng đường tiêu hóa, khả năng sinh hoạt, mức độ chuyển hóa liên quan stress bệnh lý) và
thăm khám lâm sàng (đo độ dày lớp mỡ
dưới da, khối cơ, phù) Phân loại:
+ SGA-A: Dinh dưỡng tốt khi BN không
bị sút cân hay tăng cân nhẹ trong thời gian ngắn (không phải do tình trạng phù hay báng bụng) hoặc sút cân nhẹ sau đó
lại tăng cân bình thường, khả năng ăn uống bình thường và không có các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da hay teo cơ, phù chi + SGA-B: SDD vừa hay nghi ngờ SDD khi BN sút ít nhất 5% trọng lượng cơ thể
trước nhập viện nhưng không tăng cân;
ăn ít hơn trong vòng 2 tuần trước nhập viện, khám có dấu hiệu mất ít lớp mỡ
dưới da hay teo cơ nhẹ
+ SGA-C: SDD nặng khi có tình trạng sút cân > 10%, ăn kém (ăn thức ăn sệt hay lỏng) kéo dài 2 tuần, có dấu hiệu rõ mất lớp mỡ dưới da, teo cơ nặng hoặc kèm phù chi, phù cột sống thắt lưng Trong trường hợp khó phân biệt giữa SGA-A và SGA-B, nên xếp loại SGA-A hoặc nghi ngờ giữa SGA-B với SGA-C thì
xếp loại SGA-B
Trang 3- Đo nhân trắc: Chiều cao, cân nặng,
đo chu vi vòng cánh tay (MUAC - Mid Upper
Arm Circumference, đơn vị cm) và nếp gấp
da vùng cơ tam đầu (TSF - Tricep Skin Fold,
đơn vị mm)
+ Chu vi vòng cánh tay được đo bằng
thước dây không co giãn, đơn vị đo cm
Đo ở cánh tay không thuận, buông lỏng
Thước dây vòng qua điểm giữa của đoạn
thẳng tính từ mỏm xương vai đến cùi chỏ
cánh tay được đo, vòng thước dây nên
để vuông góc cánh tay BN
+ Nếp gấp da vùng cơ tam đầu được
đo bằng dụng cụ Caliper Đo ở cánh tay
không thuận, buông lỏng Vị trí đo điểm
giữa tại cơ tam đầu của đoạn thẳng tính
từ mỏm xương vai đến cùi chỏ cánh tay
được đo Dụng cụ Caliper khi đo ở tư thế
vuông góc với cánh tay BN Phân loại:
5 - 15th: SDD vừa, < 5th: SDD nặng + Diện tích vùng cơ giữa cánh tay (MAMA: The Mid-Arm Muscle Area) được tính bằng chênh lệch giữa chu vi vòng cánh tay với bình phương của (π x TSF) chia cho (4 x π), điểm MAMA được tính
bằng cách trừ 10 đối với nam và trừ 6,5
để loại trừ vùng xương
- Dữ liệu được phân tích bằng phần
mềm SPSS 21.0
- Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, tỷ lệ phần trăm và so sánh giá trị trung bình của nhóm tại các thời điểm khác nhau sử dụng kiểm định Friedman (khi biến số là điểm) và kiểm định Cochran’s Q (các biến là tỷ lệ %)
K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Giới tính
Loại bệnh ung thư
Giai đoạn bệnh
Trang 4Điều trị hiện tại
2 Thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời gian
Tr ước xạ trị Kết thúc xạ 1 tháng sau x ạ 3 tháng sau x ạ
Cách cung cấp dinh dưỡng
Đường miệng
Lượng thức ăn tiêu thụ (% khẩu phần ăn)
p
Protein toàn phần
( a Ki ểm định Cochran’s Q so sánh tỷ lệ % của cùng 1 nhóm tại các thời điểm khác nhau;
b
Ki ểm định Friedman so sánh giá trị trung bình từng nhóm tại các thời điểm khác nhau)
Trang 5Trước khi điều trị, phần lớn BN (92%)
được nuôi dưỡng tốt theo PG-SGA,
nhưng tại thời điểm kết thúc xạ trị hầu hết
BN (76%) bị SDD mức độ trung bình
(p < 0,001) Trong khi điểm trung bình
của PG-SGA là 5,2 ở thời điểm trước xạ
trị đã tăng lên 14,6 ở thời điểm sau xạ trị
(p < 0,001) Trong khi hầu hết BN (92%)
có chế độ dinh dưỡng bằng miệng trước
khi xạ trị thì tỷ lệ này giảm rõ rệt tại thời
điểm vừa hoàn thành xạ trị (32%) và phần
lớn đã trở lại ăn uống bình thường sau
1 tháng xạ trị (90%) Kết quả tương tự khi
theo dõi lượng thức ăn tiêu thụ, tại thời
điểm trước xạ trị có tới 47 BN (96,3%)
tiêu thụ > 50% so với nhu cầu và giảm
đáng kể (18 BN chiếm 36%) ở thời điểm
sau tia xạ và chỉ số này hồi phục sau xạ
trị 1 và 3 tháng (p < 0,001) Các thông số nhân trắc học được đo và đánh giá khách quan, chúng tôi nhận thấy trọng lượng cơ
thể giảm trung bình là 3,71 ± 4,2 kg,
tương đương khoảng 5% trọng lượng cơ thể và có tới 21% trong số này giảm > 10% trọng lượng cơ thể trong quá trình
xạ trị Tất cả các chỉ số (cân nặng, BMI, TSF, MUAC, MAMA) đều giảm rõ rệt sau quá trình xạ trị (tương ứng p < 0,001; 0,001; 0,001; 0,001 và 0,012) Tất cả BN được lấy máu xét nghiệm đánh giá chỉ số albumin và protein toàn phần trước, sau khi xạ trị và tại các thời điểm 1 và 3 tháng sau xạ trị Kết quả cho thấy các chỉ số
giảm rõ rệt sau xạ trị (p < 0,001; 0,001)
3 Các y ếu tố liên quan với tình trạng dinh dưỡng
Phương pháp điều trị
Trang 6Liều xạ
( a Ki ểm định khi bình phương so sánh tỷ lệ % của 2 nhóm độc lập; b
Ki ểm định Fisher exact;
c
Ki ểm định Mann Whitney so sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập)
Tình trạng dinh dưỡng lúc BN vừa kết
thúc xạ trị được xem là nặng nhất làm
tham chiếu, chúng tôi nhận thấy BN ung
thư khoang miệng, ung thư hầu họng và
tuyến nước bọt mang tai (p = 0,021) và
giai đoạn bệnh tiến triển bị SDD (p = 0,016)
Nhóm BN được điều trị hóa xạ kết hợp có
khả năng bị SDD hơn so với nhóm BN được
điều trị bằng xạ trị đơn thuần (p = 0,047)
Liều xạ, tiền sử phẫu thuật (bao gồm cả
phẫu thuật mở khí quản), chỉ số sinh hóa
máu không liên quan với tình trạng dinh
dưỡng Chúng tôi nhận thấy đối với những
BN nhẹ cân (p = 0,043), sút cân (p = 0,023), nếu nuôi dưỡng kém sẽ có nguy cơ bị SDD Các yếu tố khác như nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF), chu vi cánh tay,
dịch tích vùng giữa cánh tay, chỉ số khối chưa thấy liên quan với tình trạng dinh
dưỡng Những BN không được bổ sung dinh dưỡng đầy đủ (lượng thức ăn tiêu thụ
< 50% so với khẩu phần ăn) hay không được can thiệp dinh dưỡng kịp thời (đường miệng hoặc sonde nuôi dưỡng)
có nguy cơ bị SDD
Trang 74 Ảnh hưởng độc tính xạ trị đối với
tình tr ạng dinh dưỡng
xạ trị (Kiểm định Friedman so sánh điểm
độc tính trung bình tại các thời điểm khác
nhau trong và sau xạ trị)
Độc tính được đánh giá tại các cơ quan
như niêm mạc miệng, tuyến nước bọt,
hầu họng và thực quản, kết quả cho thấy
độc tính bắt đầu xấu đi trong quá trình
điều trị xạ và nặng nhất ở thời điểm vừa
kết thúc xạ trị và hồi phục dần sau tia xạ
dinh dưỡng với điểm độc tính do xạ trị
(Kiểm định Mann-Whitney so sánh điểm
độc tính trung bình giữa 2 nhóm)
Đánh giá độc tính xạ trị ở nhóm BN
SDD với nhóm không SDD chúng tôi
nhận thấy tình trạng dinh dưỡng kém liên
quan đến độc tính, độc tính xạ trị càng
nặng thì tình trạng SDD tăng (p < 0,001;
p < 0,002; p < 0,003)
BÀN LU ẬN
Những BN ung thư đầu cổ trong và sau khi xạ trị có nguy cơ SDD, 1 trong 6
dấu hiệu quan trọng nhận biết là giảm cân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ
lệ SDD là 76% tại thời điểm vừa kết thúc
xạ trị Kết quả này tương đương với kết
quả của Unsal và CS với tỷ lệ SDD là 88,2% Theo dõi các thông số liên quan đến dinh dưỡng trong quá trình xạ trị cho thấy mô hình SDD tiến triển cùng với xạ trị Trong khi hầu hết BN (92%) được nuôi
dưỡng tốt trước khi bắt đầu xạ trị nhưng
tỷ lệ này giảm đáng kể tại thời điểm kết thúc xạ trị (24%) Tương tự lượng thức
ăn tiêu thụ so với nhu cầu (> 50%) giảm
từ 94% xuống còn 36% tại thời điểm kết thúc xạ trị Khi xem xét việc giảm lượng thức ăn tiêu thụ, các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng không chỉ xảy ra ở BN ung thư mà còn ở tất cả BN nhập viện, đặc biệt ở BN ung thư vùng đầu cổ do vị trí khối u liên quan tới khu vực ăn uống Trong nghiên cứu, tỷ lệ BN được bổ sung dinh dưỡng bằng đường miệng
hoặc qua sonde tăng từ 8 - 44% và tỷ lệ này giảm sau xạ trị 1 và 3 tháng, sở dĩ trong và sau khi xạ trị tổn thương viêm niêm mạc miệng cấp tính do tia xạ làm cho miệng BN đau nên rất khó ăn uống, đồng thời xạ trị tổn thương tuyến nước
bọt làm mất cảm giác ngon miệng ở BN Larsson và CS cũng cho thấy xu hướng tương tự trong nghiên cứu của họ Can thiệp dinh dưỡng trong quá trình xạ trị
trước đây được chứng minh ảnh hưởng tích cực đến tình trạng dinh dưỡng Các tác giả cũng cho rằng rất khó để đưa ra
kết luận về hiệu quả của một can thiệp cụ
Trang 8thể vì các nghiên cứu không đồng nhất
[10] và đồng thuận đưa ra một chế độ ăn
riêng cho mỗi đối tượng Sự giảm trọng
lượng cơ thể trung bình của mẫu nghiên
cứu là 3,71 ± 4,2 kg, tương đương 5%
trọng lượng cơ thể Trong đó, 21% BN
giảm tới 10% trọng lượng trong quá trình
xạ trị Các thông số đo nhân trắc học
khác (BMI, TSF, MUAC và MAMA) và các
xét nghiệm (protein, albumin) cũng giảm
đáng kể khi kết thúc quá trình xạ trị
Pistóia và CS cũng báo cáo suy giảm
đáng kể MUAC, MAMA ở BN ung thư đầu
cổ Hopanci và CS báo cáo chỉ số BMI,
trọng lượng cơ thể, tỷ lệ % chất béo, khối
lượng mỡ, khối lượng mỡ tự do và khối
cơ giảm đáng kể khi kết thúc xạ trị nếu
BN không được bổ sung dinh dưỡng đầy
đủ Nghiên cứu của chúng tôi đã chứng
minh mối liên quan giữa tình trạng dinh
dưỡng với các yếu tố liên quan tới bệnh
tật BN ung thư khoang miệng, ung thư
hầu họng và ở giai đoạn tiến triển có
nguy cơ SDD cao nếu không được nuôi
dưỡng tốt Giai đoạn bệnh tiến triển là một
trong những yếu tố nguy cơ gây SDD
Về phương pháp điều trị: Những BN
được điều trị kết hợp cả xạ trị và hóa chất
có liên quan đến tình trạng SDD Các độc
tính của bức xạ lên niêm mạc miệng,
tuyến nước bọt, hầu họng, thực quản góp
phần làm nghiêm trọng hơn tình trạng SDD
Độc tính của xạ trị là một trong những
yếu tố nguy cơ gây giảm cân và giảm chỉ
số MUAC trong quá trình xạ trị Các yếu
tố khác liên quan đến tình trạng SDD như
nhân trắc học, giá trị xét nghiệm protein,
albumin Những BN nhẹ cân, gày sút cân,
MUAC thấp hơn và điểm diện tích vùng
cơ giữa cánh tay MAMA thấp có nguy cơ
SDD cao hơn Điểm MAMA liên quan đến
sự suy giảm cơ bắp, đây là dấu hiệu của thiểu cơ, suy giảm khối cơ và cơ xương Ngoài ra, những BN được cung cấp dinh
dưỡng thông thường có nguy cơ SDD cao hơn so với BN được bổ sung dinh
dưỡng bằng đường miệng hoặc ống sonde nuôi dưỡng Cochrane và CS chỉ ra dinh dưỡng bằng đường miệng thông thường
sẽ không cung cấp đủ dinh dưỡng trong quá trình xạ trị cho BN ung thư đầu cổ Những BN ăn < 50% khẩu phần ăn thông
thường có nguy cơ SDD cao hơn so với
BN ăn > 50% Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, có tới 44,4% số BN bị SDD mặc
dù ăn > 50% khẩu phần ăn thông thường Tuy nhiên, trong số liệu của chúng tôi có tới 40% số BN đã được bổ sung dinh
dưỡng SDD, cho thấy thời điểm bổ sung
có thể BN đã SDD và do chỉ định lâm sàng bắt buộc bổ sung trong quá trình xạ
trị chứ không phải bổ sung ngay từ đầu Trong thực hành điều trị ung thư, việc bổ sung dinh dưỡng và thời điểm bổ sung rất quan trọng để duy trì khối cơ bắp Các báo cáo cho thấy bổ sung sau khi đã SDD không ngăn được sự suy giảm cơ bắp Nghiên cứu của chúng tôi chứng minh sự khác biệt đáng kể giữa nhóm nuôi dưỡng
tốt với đối chứng về tình trạng SDD đối
với chất lượng sống của BN
K ẾT LUẬN
Nghiên cứu chứng minh liệu pháp xạ
trị ở BN ung thư đầu cổ làm cho tình
trạng dinh dưỡng kém đi và nặng nhất ở thời điểm kết thúc xạ Các yếu tố ảnh
hưởng nhiều nhất đến tình trạng dinh dưỡng của BN là lượng thức ăn tiêu thụ
bằng đường miệng, các chỉ số nhân trắc học
và nồng độ protein, albumin huyết thanh
Trang 9Tình trạng dinh dưỡng xấu đi ở ung thư
khoang miệng - hầu họng và ở BN giai
đoạn bệnh tiến triển Kết quả cho thấy
cần hỗ trợ cho BN ung thư đầu cổ trong
quá trình xạ trị Về tình trạng dinh dưỡng
trong quá trình điều trị và can thiệp, thay
đổi chế độ dinh dưỡng kịp thời là yếu tố
quan trọng và cần thiết trong việc chăm
sóc BN ung thư đầu cổ
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
1 Larsson M, Hedelin B, Johansson I,
Athlin E Eating problems and weight loss for
patients with head and neck cancer: A chart
review from diagnosis until one year after
treatment Cancer Nurs 2005; 28(6):425-435
2 Munshi A, Pandey MB, DurgaT,
PandeyCK, Bahadar S, Mohanti BK Weight
loss during radiotherapy for head and neck
malignancies: What factors impact it? Nutr
Cancer 2003; 47(2):136-140
3 Unsal D, Mentes B, Akmansu M, Uner A,
Oguz M, Pak Y Evaluation of nutritional status
in cancer patients receiving radiotherapy:
A prospective study Am J Clin Oncol 2006;
29(2):183-188
4 Ehrsson YT, Langius-EklöfA, Laurell G Nutritional surveillance and weight loss in head and neck cancer patients Support Care Cancer 2012; 20(4):757-765
5 Van Bokhorst - de van der Schuer, van Leeuwen PA, Kuik DJ, Klop WM, Sauerwein HP, Snow GB, Quak JJ The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer Cancer 1999; 86(3):519-527
6 Bauer J, Capra S, Ferguson M Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer Eur J Clin Nutr 2002; 56(8):779-785
7 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Anthropometry procedure manual 2011
8 Radiation Therapy Oncology Group Acute radiation morbidity scoring criteria http://www.rtog.org/Research Associates/Adverse Event Reporting/Acute Radiation Morbidity Scoring Criteria aspx Accessed: 22.03.2014
9 Leung JS, Seto A, Li GK Association between preoperative nutritional status and postoperative outcome in head and neck cancer patients Nutr Cancer 2017; 69(3):464-469