Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Theo WHO, hàng năm trên thế giới có 7,3 triệu người chết do bệnh ĐMV. Bài viết trình bày đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Tỉnh An Giang.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG
(Từ tháng 07/2019 đến tháng 07/2020)
Lữ Văn Trạng, Nguyễn Văn Ngọc Răng,
Hà Minh Đức, Nguyễn Hữu Nghĩa
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da
tại Bệnh viện Đa khoa Khu Vực Tỉnh An Giang
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân thực hiện thủ thật là 76,58±6,24, yếu tố
nguy cơ thường gặp là tăng huyết áp (82,1%) rối loạn lipid máu (63,5%), đái tháo
đường (25%), thuốc lá (29,2%) Tổn thương động mạch liên thất trước là thường gặp
(44,6 %), can thiệp động mạch liên thất trước cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (53,9%)
Kết luận: Bước đầu triển khai chụp và can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Đa
khoa khu vực tỉnh An Giang đã mang lại những kết quả khả quan, tỷ lệ tử vong và biến chứng trong giới hạn cho phép
ABSTRACT
PRIMARY ASSESSMENT OF PERCUTANEOUS CORONARY ANGIOGRAPHY AND INTERVENTION IN GENERAL REGIONAL
HOSPITAL AN GIANG PROVINCE
Objectives: aim to assess the results of percutaneous coronary angiography and
intervention in general regional hospital An Giang Province
Methods: Descriptive methode
Results: The average age of the patients done was 76.58 ± 6.24, Common risk
factors are hypertension (82,1%), dyslipidemia (63,5%), diabetes mellitus (25%), tobacco (29,2%) Left anterior descending artery lesions previously common (44,6%), Left anterior descending artery interventions before and the highest percentage (53,9%)
Conclusions: Percutaneous coronary intervention has been developed in Genernal
Regional Hospital An Giang province and this procedure has obtained promising results with the adverse outcomes rate and the death rate is acceptable
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới Theo WHO, hàng năm trên thế giới có 7,3 triệu người chết do bệnh ĐMV [7] Theo thống kê ở Mỹ năm 2014 của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, nhồi máu cơ tim (NMCT) mới mắc hàng năm là 515.000 trường hợp và có 205.000 trường hợp NMCT tái phát Tại Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc bệnh tim mạch và đặc biệt số bệnh nhân HCVC ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ HCVC nhập Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam chiếm 4,6% và bệnh tim thiếu máu cục bộ (TMCB) chiếm 18,3% trong số các bệnh lý tim mạch [4]
Can thiệp mạch vành qua da là tên gọi chung những thủ thuật xâm lấn chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành Lịch sử bắt đầu từ năm 1929, khi Frossman tiến hành thông tim, sau đó kỹ thuật thông tim phát triển dần với sự trợ giúp của X quang Đến năm
1977, Andreas Gruntzig tiến hành ca nong mạch vành đầu tiên, từ đó mở ra kỷ nguyên mới của can thiệp mạch vành với sự tiến bộ không ngừng về kỹ thuật Tại Việt Nam, Viện Tim Mạch Quốc Gia đã tiến hành chụp động mạch vành chọn lọc đầu tiên từ tháng 8/1995, và tại Bệnh Viện Trung Ương Huế kỹ thuật này đã được tiến hành từ năm 1998 Hiện nay, có rất nhiều bệnh viện tuyến tỉnh đã triển khai thực hiện kỹ thuật này Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang đã triển khai kỹ thuật chụp và can thiệp động mạch vành qua da từ tháng 07 năm 2019 đến nay Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Đa khoa khu Vực Tỉnh An Giang” với 2 mục tiêu:
1 Đánh giá hình ảnh tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp bằng phương pháp chụp mạch vành qua da
2 Đánh giá kết quả bước đầu can thiệp động mạch vành qua da điều trị hội
chứng mạch vành cấp tại bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang
I TỔNG QUAN TÀI LIỆU:
Hội chứng vành cấp (HCVC) là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính, mô tả tất cả bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính, trong đó bao gồm đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTCL) và nhồi máu
Trang 3cơ tim có ST chênh lên (NMCTSTCL)
Hệ động mạch vành người được chia thành hai động mạch (ĐM) lớn (còn gọi là các động mạch thượng tâm mạc) và các mạch máu nhỏ hơn (còn gọi là các vi mạch) Tim được nuôi dưỡng bằng hai động mạch chính đó là động mạch vành (ĐMV) trái và ĐMV phải Động mạch vành trái gồm: thân chung, động mạch liên thất trước, động mạch mũ Động mạch vành phải xuất phát từ xoang Valsava phải đi dọc ra phía trước
và sang bên phải theo rãnh nhĩ thất phân ra các nhánh lớn Nhánh động mạch lớn thứ hai xuất phát từ ĐMV phải là nhánh động mạch nuôi nút xoang Nhánh liên thất sau thường tiếp tục chạy trong rãnh liên thất sau và tận cùng tại mỏm tim [9], [10]
Hình 1: giải phẩu động mạch vành trái
Hình 2: giải phẩu động mạch vành phải
Theo WHO định nghĩa: "Xơ vữa động mạch (XVĐM) là phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của động mạch lớn và vừa, bao gồm tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc" Nói chung XVĐM là hiện tượng xơ
Trang 4hoá thành ĐM bao gồm các ĐM trung bình và lớn, biểu hiện chủ yếu là lắng đọng mỡ vào các màng tế bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng xơ vữa [5], [10]
Hình 3: tổn thương xơ vữa mạch vành theo thời gian
Hội chứng vành cấp gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa và từ đó gây ra một loạt các hậu quả làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảy trong lòng ĐMV gây ra các triệu chứng lâm sàng Những tình trạng này đã gây ra sự mất cân bằng giữa cung và cầu của ôxy cơ tim
Hội chứng vành cấp bao gồm 3 thể lâm sàng:
- Đau thắt ngực không ổn định
- Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
- Nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên
Chụp động mạch vành là một thủ thuật cơ bản và được sử dụng rộng rãi trong các quy trình can thiệp về tim mạch, với mục đích là đánh giá được toàn bộ hệ thống mạch vành về mặt hình thái Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa loại thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, nhờ
đó hiển thị được hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng Dựa vào những hình ảnh này cho phép đánh giá được những tổn thương của hệ thống mạch vành bao gồm: hẹp, tắc động mạch, bóc tách, huyết khối,
Trang 5Hình 4: hình chụp mạch vành qua da
Can thiệp động mạch vành qua da là qua ống thông luồn dây dẫn qua tổn thương rồi
sau đó đưa bóng và stent lên để nong rộng chỗ hẹp hoặc tắc, đặt stent để lưu thông lòng mạch Can thiệp động mạch vành có thể cũng đi kèm với các thủ thuật khác như hút huyết khối, khoan phá màng xơ vữa, Ngược với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần mở lồng ngực thì can thiệp động mạch vành có thể thực hiện bằng cách chỉ cần mở một lỗ nhỏ trên da để đưa catheter vào động mạch ở đùi hoặc cổ tay
Hình 5: Kỹ thuật nong và đặt stent động mạch vành
hẹp tắc trong động mạch vành, giúp cho cơ tim được tưới máu tốt hơn, kể cả trong điều kiện hoạt động gắng sức của bệnh nhân Do đó, cho phép bệnh nhân có thể hoạt động trở lại bình thường mà không xuất hiện những cơn đau thắt ngực Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, cùng với việc điều trị bằng thuốc tối ưu, thủ thuật nong và đặt stent là một biện pháp giúp tái tưới máu động mạch vành nhằm hạn chế bớt vùng cơ tim bị tổn thương do thiếu máu, và đồng thời cũng giúp phòng tắc hẹp tái phát, và hạn chế được những cơn đau thắt ngực trở lại
Trang 6II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Tất cả bệnh nhân chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp có chỉ định chụp động mạch vành, can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang từ tháng 07/2019 đến tháng 07/2020
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
- Cơ sở thực hiện nghiên cứu:
+ Chỉ định chụp ĐMV theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2008
+ Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội tim mạch Canada (CCS)
+ Máy chụp mạch sử dụng: Máy chụp mạch xóa nền số hóa (DSA) của Siemens
+ Chỉ định lựa chọn bệnh nhân nong, đặt stent theo khuyến cáo của ACC/AHA và Hội Tim mạch Việt Nam năm 2008 tùy theo điều kiện kinh tế và sự lựa chọn của từng bệnh nhân
+ Đánh giá kết quả nong, đặt stent theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2008 về can thiệp động mạch vành qua da
+ Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê với phần mềm SPSS 16.0 for Windows
III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
3.1.1 Nhóm tuổi:
Tuổi trung bình 76,58±6,24
Bảng 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 76,58±6,24, độ tuổi thường gặp nhất là 50 - 70 tuổi (44,5%), bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89, tuổi trẻ nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 36
Trang 73.1.2 Giới:
Bảng 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới
Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ, kết quả này phù hợp với những đặc điểm giới tính của bệnh mạch vành và mô hình bệnh tật tại bệnh viện chúng tôi
3.1.3 Yếu tố nguy cơ của đối tượng nghiên cứu:
YTNC Số bệnh nhân (n=140) Tỷ lệ (%)
Bảng 3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theoYTNC
Trong các yếu tố nguy cơ, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (82,1%), tiếp đến là rối loạn Lipid máu, thuốc lá, đái tháo đường…kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về YTNC trong bệnh mạch vành
3.1.4 Bệnh cảnh lâm sàng trước chụp động mạch vành:
Nhồi máu cơ tim ST không chênh 64 45,75
Cơn đau thắt ngực không ổn định 36 25,75
Bảng 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lâm sàng
Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng vành cấp, với 25,75% cơn đau thắt ngực không ổn định, 45,75 % nhồi máu cơ tim ST không chênh lên, 25 % nhồi máu cơ tim có ST chênh Trong số 45 bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên, có 5 bệnh nhân chúng tôi tiến hành dùng tiêu sợi huyết (streptokinase hoặc Alteplase)
3.2 Đánh giá hình ảnh tổn thương động mạch vành:
3.2.1 Kết quả chụp động mạch vành:
Trang 8Hình ảnh chụp ĐMV Số bệnh nhân (n=140) Tỷ lệ (%)
Bảng 5: Kết quả chụp động mạch vành
Tỷ lệ hẹp > 70% khẩu kính ĐMV chiếm tỷ lệ (42,8%), hẹp 50 – 70% chiếm 44,2% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cầu cơ chiếm 02 cas (1,5 %) Không tổn thương 3 cas (2.2 %)
3.2.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành:
Đặc điểm tổn thương ĐMV Số bệnh nhân (n=140) Tỷ lệ (%)
Bảng 6: Đặc điểm tổn thương động mạch vành
Bệnh động mạch vành bị tổn thương hay gặp là động mạch liên thất trước, động mạch vành phải và động mạch mũ có kết quả tương đương nhau Tổn thương thân chung ĐMV trái chiếm tỷ lệ tương đối thấp (2,1%)
3.2.3 Mức độ lan tỏa tổn thương động mạch vành:
T
Bảng 7: Mức độ lan tỏa tổn thương động mạch vành
Tỷ lệ tổn thương 1 thân ĐMV chiếm cao nhất (56,4%) Tuy nhiên, tổn thương
2 hoặc 3 thân cũng chiếm tỷ lệ khá lớn trong nghiên cứu, điều này có thể được giải
Mức độ tổn thương ĐMV Số bệnh nhân (n=140) Tỷ lệ (%)
Trang 9thích là do bệnh viện chúng tôi chỉ làm can thiệp mạch vành chương trình nên đa phần
là bệnh mạch vành cấp đã điều trị nội khoa ổn định
3.3 Kết quả can thiệp động mạch vành:
3.3.1 Phương pháp điều trị sau khi chụp mạch vành:
Phương pháp điều trị Số bệnh nhân (124/140 ) Tỷ lệ (%)
Bảng 8: Phương pháp điều trị
Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp nong và đặt stent mạch vành chiếm 72,8 %, còn lại do mức độ sang thương chưa đủ chỉ định, sang thương phức tạp và cầu cơ nên được điều trị nội khoa và chuyển tuyến trên
3.3.2 Kết quả nong, đặt stent :
Kết quả Số ca can thiệp (n=102 ) Tỷ lệ (%)
Bảng 9: Kết quả nong, đặt stent
Trong số 102 bệnh nhân được can thiệp có 02 bệnh nhân được can thiệp cấp cứu Tỷ lệ can thiệp thành công của chúng tôi là 99/102 (97,05%)
3.3.3 Vị trí đặt stent :
Vị trí Số lượng (n =102) Tỷ lệ (%)
Bảng 10: Vị trí đặt stent cho bệnh nhân
Tỷ lệ đặt stent LAD chiếm tỷ lệ cao nhất, stent động mạch RCA và LCx tương
tự nhau Số liệu này tương tự với các tác gỉa trong và ngoài nước, động mạch LAD luôn chiếm tỷ lệ cao nhất
Trang 103.3.4 Tỷ lệ biến chứng:
Biến chứng Số bệnh nhân (n= 140) Tỷ lệ (%)
Bảng 11: Biến chứng chụp và can thiệp động mạch vành
Có 5 bệnh nhân bị tụ máu vùng bẹn sau khi chụp và can thiệp, tất cả đều băng
ép thành công Trong 3 bệnh nhân tử vong đều là bệnh nặng lâm sàng choáng, đang dùng vận mạch, có 2 bệnh nhân tử vong trong vòng 48 giờ sau can thiệp, 1 bệnh nhân ngày thứ 4 sau can thiệp
IV KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ:
Tuổi trung bình của bệnh nhân thực hiện thủ thật là 76,58±6,24, yếu tố nguy cơ
thường gặp nhất là tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, thuốc lá
Tổn thương động mạch liên thất trước là thường gặp, can thiệp động mạch liên thất trước cũng chiếm tỷ lệ cao nhất
Kết quả bước đầu khả quan, tỷ lệ tử vong và biến chứng trong giới hạn cho phép,
Bệnh nhân tại khu vực thành phố châu đốc có cơ hội được hưởng kỹ thuật cao ngay tại địa phương mà không phải chuyển lên tuyến trên, giảm khó khăn và chi phí, góp phần
giảm tải cho bệnh viện tuyến trung ương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Đặng Vạn Phước (2011), Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Nxb Y học TP Hồ Chí Minh
2 Phạm Gia Khải (2008), Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa, Nxb Y học
3 Bùi Long (2009), Nhận xét bước đầu chụp và can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Hữu Nghị Hà Nội từ năm 2008-2009, Tạp chí Nội khoa 3/2009, trang 572-575
Trang 114 Nguyễn Lân Việt, Phạm Việt Tuân, Phạm Mạnh Hùng (2010) "Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt nam trong thời gian
2003-2007" Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 52: tr 11-19
5 Huỳnh Văn Minh (2014), "Vữa xơ động mạch", Giáo trình sau đại học, Tim mạch học, Trường Đại học Y-Dược Huế, Nhà xuất bản Đại học Huế, tr 202-214
6 Antonio Colombo (2007), Problem Oriented Approaches in Interventional Cardiology, Informa
7 World Health Organization (2012), "Cardiovascular Disease: Global Atlas on
Cardiovascular Disease Prevention and Control", Geneva, Switzerlan
8 Baim DS (2006), "Angiographic Techniques – Grossman‟s Cardiac
Catheterization, Angiography, and Intervention (7th ed Vol 1)", Lippincott Williams
& Wilkins, pp.187-221
9 Nguyen NT, Kim SH, Shah N, Yee TJ, et al (2008), "Angiographic Views"
Practical Handbook of Advanced Interventional Cardiology: Tips and Tricks
Blackwell Publishing, pp.18-41
10 Sah R (2006), "Subclinical therogenesis", Hypertension Primer: The E,
ssentials of High Blood Pressure: Basic Science, Population Science, and Clinical Management, 2th Edition, pp 240-243
11 Ever D Grech, Practical Interventional Cardiology, Third Edition, 2019
12 Debabrata Mukherjee, Cardiovascular Catheterization and Intervention, A Textbook of Coronary, Peripheral,and Structural Heart Disease Second Edition, 2018