KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân ung thư phổi điều trị hóa chất

Hóa trị là một trong ba phương pháp cơ bản điều trị UTP là phương pháp được chỉ định thường xuyên trong nhiều giai đoạn, nó đã đưa lại nhiềuhiệu quả tốt rõ rệt tuy nhiên những tác dụng p

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư (UT) phổ biến nhất trên toàn cầu và số camới mắc mỗi năm tăng trung bình 0,5% Cho tới nay, đây vẫn là căn bệnh tiên lượngxấu, chỉ có 15% số bệnh nhân sống quá 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh [6]

Ở Việt Nam, theo ghi nhận tại Hà Nội giai đoạn 2006-2007, UTP chiếm vị tríthứ nhất ở nam giới, chiếm 21,4% trong các loại UT, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là39,9/100.000 ở nữ, chiếm 8,1% ở vị trí thứ 4 trong các loại UT ở nữ giới với tỷ lệ mắcchuẩn theo tuổi là 13,2/100.000 Cùng với sự phát triển của đô thị hóa, công nghiệphóa cũng như các kỹ thuật chẩn đoán điều trị hiện đại thì con số này sẽ còn tăng [7]

Điều trị UTP là một quá trình phức tạp, đòi hỏi phải phối hợp nhiều phươngpháp (phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, ) Các phương pháp này đều gây ảnh hưởng lớn đếnsức khỏe người bệnh Hơn thế nữa, phổi là một tạng quan trọng trong cơ thể, khi bị tổnthương sẽ ảnh hưởng mạnh đến các cơ quan khác, thậm chí cả khả năng sống còn củangười bệnh Chính những lý do nêu trên mà việc chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhânUTP là vô cùng quan trọng Nó không chỉ mang lại cuộc sống, sức khỏe cho ngườibệnh mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống, làm cho họ thoải mái trong những khoảngthời gian ngắn ngủn còn lại Hóa trị là một trong ba phương pháp cơ bản điều trị UTP

là phương pháp được chỉ định thường xuyên trong nhiều giai đoạn, nó đã đưa lại nhiềuhiệu quả tốt rõ rệt tuy nhiên những tác dụng phụ thường gặp cũng ảnh hưởng khôngnhỏ tới cuộc sống của người bệnh Chính vì vậy, công tác chăm sóc điều dưỡng đối vớibệnh nhân UTP điều trị hóa chất là hết sức quan trọng, cần được lưu tâm ngay từ khimới được chẩn đoán và xác định hướng điều trị nhằm đảm bảo BN điều trị đủ phác đồ,phòng ngừa các biến chứng và giảm nhẹ các tác dụng phụ của hóa chất, giảm chi phí

và thời gian nằm viện, tăng chất lượng cuộc sống và nâng cao chất lượng điều trị, kéodài thời gian sống thêm [19] Do đó, chúng tôi viết chuyên đề này với hai nội dung:

1 Mô tả các biến chứng và tác dụng phụ thường gặp của điều trị hóa chất cho bệnh nhân UTP.

2 Lập kế hoạch chăm sóc cho BN UTP điều trị hóa chất.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI

1.1 Đại cương về ung thư phổi

1.1.1 Định nghĩa

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính các tế bào phủ trong của khí quản, phế quản,tiểu phế quản hay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mô Tổn thương có thể

ở một hoặc hai phổi [13]

1.1.2 Nguyên nhân sinh

bệnh

Hình 1.1: Vị trí ung thư phổi

Các tác nhân sinh u (carcinogenesis), bắt đầu chịu sự tác động bởi một chất sinhung thư (carcinogen) như hút thuốc lá, asbestos, bụi than sẽ làm tế bào bình thường độtbiến tiến triển dần đến các tế bào tiền ác tính rồi ác tính có khả năng di căn [6], [15]

Yếu tố nguy cơ do lối sống: Thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất: 85%bệnh nhân UTP có tiền sử hút thuốc trước đó Người ta cũng thấy rằng hút thuốc thụđộng làm tăng đáng kể tỷ lệ UTP Ước tính khoảng 3,400 tử vong do ung thư phổi ở

những người trưởng thành không hút thuốc Những người tiếp xúc với khói thuốc trongthời gian dài có thể tăng nguy cơ mắc bệnh đến 24% Thực nghiệm đã chứng minh

thuốc lá là nguyên nhân của 85% UTP Hóa chất có trong khói thuốc lá có nhiều loạinhưng 4-(N-methyl-N-nitrosamine)-1-(3-pyrdyl-butanone-NNK) là chất gây ung thưmạnh trên thực nghiệm Ở Việt Nam, qua các nghiên cứu gần đây cho thấy thuốc làocũng đóng vai trò quan trọng trong UTP.

Do nghề nghiệp: Radon, sợi asbestos trong các tấm cách điện và xây dựng tàu(tăng 7 lần nguy cơ tử vong ở những công nhân có làm việc với asbestos&tiếp xúc vớiasbestos kết hợp với hút thuốc lá làm tăng nhiều lần nguy cơ ung thư phổi), thạch tín(arsenic) (sản xuất đồng và thuốc trừ sâu), beryllium (công nghiệp hàng không và điệntử), kim loại (ni ken hay đồng), chromium, cadmium, nhựa than đá (hầm mỏ), hơi độc

lò (khí mustard), ô nhiễm không khí: khói thải diesel, bức xạ

Yếu tố sinh học (Giới/tuổi): Nam giới có nguy cơ mắc UTP cao hơn nữ giới,Nguy cơ tăng lên theo tuổi 70% UTP được chẩn đoán ở bệnh nhân trên 65 tuổi và sốlượng bệnh nhân mới được chẩn đoán ở độ tuổi 50 hay sớm hơn đang ngày càng tăng

Tiền sử gia đình: Ung thư phổi ở một trong hai cha mẹ tăng nguy cơ mắc bệnhcủa con cái trước độ tuổi 50 [16]

Khuynh hướng di truyền: Tính không ổn định của gen là một trong nhữngnguyên nhân ung thư phổi ở những bệnh nhân tuổi trẻ Gen chịu trách nhiệm đến giờvẫn chưa nhận diện được tuy nhiên bất thường của gen p53 (một gen tiêu diệt khối u),đang được nghi ngờ là gen đột biến ở nhiều bệnh nhân ung thư phổi Gen EGFL6 cóthể được xem như một chất chỉ điểm khối u

Chủng tộc: người Mỹ gốc Phi, người gốc Hawai, và người Mỹ da trắng khôngthuộc gốc Tây Ban Nha có nguy cơ ung thư phổi cao hơn Người da đen độ tuổi 35 đến

64 có nguy cơ ung thư phổi cao gấp hai lần người Mỹ da trắng

Các bệnh mắc kèm: viêm nhiễm mạn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD), và xơ phổi Lao phổi: Tổn thương các mô phổi lành có thể dẫn đến xuất hiệnung thư phổi Xơ phổi: Bụi silic có thể là yếu tố gây ung thư phổi.COPD: những người

bị giới hạn thông khí dẫn tới nguy cơ ung thư cao hơn đến 6,44 lần so với những ngườikhông bị

Yếu tố dinh dưỡng: Chế độ ăn nhiều rau quả tươi có chứa các vitamin A, C, E

có khả năng chống oxy hóa là giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư phổi

1.1.3 Phân loại ung thư phổi

Hai nhóm giải phẫu bệnh lý chính của UTP là UTP tế bào nhỏ và UTP khôngphải tế bào nhỏ, hai nhóm này có phương pháp điều trị và tiên lượng khác nhau [6],[13]

- Ung thư phổi loại tế bào nhỏ: Chiếm khoảng 10 -20% Có tiên lượng rất xấu, tử vongnhanh mặc dù đáp ứng tốt với điều trị

Hình 1.2: Mô bệnh học ung thư phổi tế bào nhỏ

- Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ Gồm:

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô vảy

+ Ung thư biểu mô tế bào lớn

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Các loại khác như: Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ, ung thư biểu mô tế bào sáng

Hình 1.3: Mô bệnh học ung thư phổi không tế bào

nhỏ

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng

- Giai đoạn sớm: bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệuchứng [2].Dấu hiệu gợi ý:

+ Thường là nam giới trên 40 tuổi

+ Nghiện thuốc lá, thuốc lào

+ Ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả

- Giai đoạn tiến triển:Triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổnthương

+ Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí

+ Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp

+ Hội chứng trung thất [1], [2]:

 Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to, tuần hoàn bàng hệ

 Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau

 Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: Khàn tiếng, giọng đôi

 Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má đỏ bên tổnthương

 Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh

 Chèn ép thần kinh hoành: Nấc đau vùng hoành, khó thở.

 Chèn ép đám rối cánh tay: Đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác

 Chèn ép ống ngực chủ: Tràn dưỡng chấp màng phổi

+ Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim

+ Tràn dịch màng phổi: tức ngực, khó thở, hô hấp kém

+ Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt [5]

+ Các dấu hiệu do di căn: Hạch thượng đòn, nốt di căn da thành ngực, di căn não(hộichứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú), di căn xương(đau, gãy xương bệnhlý), di căn phổi đối bên, di căn gan (thường không có triệu chứng lâm sàng)

+ Các hội chứng cận ung thư: thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ

 Ngón tay dùi trống

 Đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH

 Hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH

 Tăng canxi máu do khối u bài tiết chất giống PTH

 Vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống Gonadotropin

 Hội chứng giả nhược cơ

 Hội chứng da liễu: Viêm da cơ

Hình 1.4: Xquang ngực ung thư phổi Hình 1.5: Ung thư phổi trên CT

- Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) và PET/CT:

Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung thất, xác định chính xác vị trị, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả hai phổi

- Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CT: Có giá trị với các khối u ngoại vigần thành ngực

- Nội soi phế quản:

Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thểsùi và chít hẹp phế quản Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặcxuyên vách phế quản để chẩn đoán mô bệnh học

- Các xét nghiệm để đánh giá giai đoạn bệnh:

+Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng

+Xạ hình xương bằng máy SPECT: phát hiện di căn xưong từ rất sớm so với chụp Xquang xương thông thường Từ đó giúp thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị thíchhợp

+ Chụp PET/CT: đánh giá giai đoạn, lập kế hoạch xạ trị, đánh giá đáp ứng

+Chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc chụp CT sọ não: phát hiện di căn não

+ Đo chức năng hô hấp: kiểm tra tình trạng thông khí ở phổi

Hình 1.6: Nội soi phế quản sinh thiết ung thư phổi

1.1.6 Chẩn đoán và nguyên tắc điều trị

- Chẩn đoán xác định dựa vào: kết quả tế bào học và mô bệnh học

+ Triệu chứng lâm sàng như trên

+ Hình ảnh khối u được xác định qua chụp X quang lồng ngực và CT

+ Nội soi phế quản kết hợp với sinh thiết tổn thương

+ Trường hợp nghi ngờ, khối u ở ngoại vi thì tiến hành sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT

+ Sinh thiết hạch di căn.

- Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi (chụp X quang phổi kiểm tra lại sau điều trị khángsinh 1 tháng), áp xe phổi (hội chứng nhiễm trùng, hình hang trên X quang, đáp ứng vớiđiều trị kháng sinh)

- Chẩn đoán giai đoạn bệnh có ý nghĩa quan trọng giúp tiên luợng bệnh và lựa chọnphương pháp điều trị thích hợp Phân loại giai đoạn bệnh khác nhau tuỳ theo thể môbệnh học

+ Ung thư phổi loại tế bào nhỏ: Được chia thành 2 giai đoạn:

- Giai đoạn khu trú: Khi bệnh còn giới hạn khu trú có thể bao phủ bởi một trườngchiếu xạ Thường đánh giá giới hạn ở 1/2 lồng ngực và hạch vùng bao gồm hạchtrung thất, hạch thượng đòn cùng bên

- Giai đoạn lan tràn: Khi bệnh vượt quá giới hạn các vùng trên

+ Ung thư phổi không tế bào nhỏ: Theo phân loại TNM lần thứ 7 của Hiệp hội Ung thưHoa kỳ AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2009 và Hiệp hội phòngchống ung thư UICC (Union International Contre le Cancer) [16]

- Hệ thống đánh giá TNM xác định giai đoạn UTP dựa trên các yếu tố sau: kíchthước của khối u nguyên phát (Tumor, T), sự di căn hạch bạch huyết (Nodes, N)

và di căn đến các cơ quan khác hay di căn xa (Metastases, M)

 Khối u nguyên phát (T)

- Đánh giá giai đoạn và nguyên tắc điều trị:

Giai đoạn IA (T1 N0 M0), IB (T2 N0 M0) Điều trị phẫu thuật có thể cứu chữađược 60-80% BN Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuậtnhưng nếu chức năng phổi tốt BN có thể điều trị triệt căn bằng xạ trị đơn thuần liềucao

Giai đoạn IIA (T1 N1 M0), IIB (T2 N1 M0, T3 N0 M0) Khối u ở phổi và hạchvùng Điều trị bằng phẫu thuật (trừ những BN có bệnh phối hợp) và điều trị bổ trợ hóachất hoặc xạ trị hoặc cả hai Điều trị hóa chất trước phẫu thuật đang được nghiên cứu.Giai đoạn IIIA (T3 N1 M0, T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N2 M0): Ung thư và hạch ởmột bên phổi Một số trường hợp có thể cân nhắc phẫu thuật (T3NO-1), thông thường

là điều trị đa phương thức với hóa chất được sử dụng trước các phương pháp khác, cácthử nghiệm lâm sàng về kết hợp hóa chất, xạ trị kèm hoặc không kèm phẫu thuật đangđược nghiên cứu.

Giai đoạn IIIB (T4 N0 M0, T4 N1 M0, T4 N2 M0, T1 N3 M0, T2 N3 M0, T3 N3M0, T4 N3 M0) Ung thư di căn tới các hạch ở phổi đối bên Chủ yếu là điều trị hóachất và xạ trị, hiếm khi phẫu thuật

Giai đoạn IV (Bất kỳ T Bất kỳ N M1) Ung thư đã di căn tới các cơ quan khác Chủyếu là điều trị giảm nhẹ Các thuốc điều trị đích đang được nghiên cứu

1.2 Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi

1.2.1 Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ

- Chỉ định [6], [16] :

+ Giai đoạn IV, IIIB, IIIA Giai đoạn IB, IIA cần được cân nhắc

+ Các trường hợp chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật, tia xạ

- Vai trò:

+ Điều trị bổ trợ: Tất cả các bệnh nhân ở giai đoạn III đều có nguy cơ di căn xa cao khiđiều trị bằng phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần Vì vậy phương thức điều trị chung củagiai đoạn này là phối hợp hoá chất kết hợp với tia xạ và hoặc phẫu thuật Xạ trị hoặcphẫu thuật được tiến hành với khối u trong lồng ngực trong khi hoá chất diệt các tế bào

vi di căn mà phẫu thuật và tia xạ không giải quyết hết được Mặt khác hoá chất còngiúp làm tăng nhạy cảm của tế bào ung thư với tia xạ và giảm bớt thể tích u

+ Hoá chất tân bổ trợ: Được chỉ định cho giai đoạn IIIA có N2 Mục đích là điều trị tổnthương vi di căn từ sớm và hạ thấp giai đoạn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật.+ Điều trị hoá chất đơn thuần: Được chỉ định: giai đoạn IV.Khi bệnh nhân ở giai đoạn

IV, để giúp cải thiện triệu chứng, tăng chất lượng sống có thể kết hợp hoá chất với cácbiện pháp khác như tia xạ, điều trị laser qua nội soi, xạ trị áp sát

1.2.2 Điều trị hóa chất cho bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ:

Do đặc điểm tiến triển nhanh tới di căn xa và là loại nhạy cảm với điều trị hoáchất nên hoá trị đóng vai trò chủ đạo trong điều trị ung thư phổi tế bào nhỏ Hoá chất

giúp giảm tỉ lệ tái phát, di căn xa và kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh, cóthể dùng đơn độc hoặc kết hợp xạ trị.

1.2.3 Những tác dụng phụ thường gặp của điều trị hóa chất

- Suy tủy: nhiễm trùng (giảm bạch cầu), thiếu máu (giảm hồng cầu), chảy máu(giảm tiểu cầu)

- Độc tính trên thận: suy thận

- Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa: chán ăn, nôn và buồn nôn, tiêu chảy, táo bón

- Viêm niêm mạc: viêm loét dạ dày, viêm loét niêm mạc họng miệng

- Viêm phổi hay xơ hóa phổi

- Hoại tử do thoát mạch hóa chất

- Viêm da do phản ứng hóa chất

CHƯƠNG 2 CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG BỆNH NHÂN UNG THƯ

PHỔI ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT

2.1 Vai trò của chăm sóc điều dưỡng

Công tác chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTP điều trịhóa chất nói chung cần toàn diện và được quan tâm chú ý ngay từ khi mới chẩn đoán

và xác định phương hướng điều trị Điều này giúp cho BN có sự chuẩn bị tốt nhất vềmặt tinh thần và thể chất với điều trị, phòng ngừa và giảm nhẹ các tác dụng phụ vàbiến chứng của điều trị hóa chất, làm tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời giansống thêm, nâng cao chất lượng điều trị Để làm được điều đó, bên cạnh thầy thuốc(quyết định các phác đồ điều trị) thì điều dưỡng viên giữ vai trò vô cùng quan trọng bởi

lẽ họ là những người gần gũi nhất với người bệnh, trực tiếp thực hiện những y lệnh củathầy thuốc nên kịp thời phát hiện một cách sớm nhất những diễn biến bất thường ởngười bệnh (cả về sức khỏe lẫn tâm lý), trên cơ sở đó có hướng xử trí thích hợp

2.2 Qui trình điều dưỡng

2.2.1 Nhận định điều dưỡng

Bệnh ung thư phổi cho tới nay vẫn là một bệnh tiên lượng xấu, diễn biến bệnhphức tạp do nhiều nhân tố (tâm lý, thể trạng bệnh nhân, phác đồ điều trị), thường kèmtheo nhiều bệnh lý khác, tiến triển có thể ngày càng nặng dần cũng như các tác dụngphụ của hóa chất cũng ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe và chất lượng cuộc sốngngười bệnh Thậm chí các biến chứng của điều trị nếu không được nhận biết kịp thời

để điều trị và chăm sóc tích cực thì có thể dẫn tới tử vong

Việc nhận định ban đầu của điều dưỡng chủ yếu dựa vào các kỹ năng giao tiếp,hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), ngoài ra còn dựa vào các kết quả xétnghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán giai đoạn bệnh và phác đồ điều trị Cụ thể là:

Hỏi bệnh

- Thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện

- Diễn biến bệnh và lý do chính làm BN phải vào viện (ho, khó thở, sốt,…)

- Khai thác tiền sử bệnh về ho kéo dài, đau ngực, khó thở, giảm cân hay ho ra máu Cácchi tiết về tiền sử hút thuốc lá, các yếu tố nguy cơ khác (tiền sử gia đình, nghề nghiệp),các bệnh liên quan (COPD, lao, và khí phế thũng), mô tả các triệu chứng và khởi bệnh.

- Tìm kiếm tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ bằng cách kiểm tra xem bệnh nhân

có từng làm việc trong các ngành công nghiệp có liên quan hay sống ở vùng không khí

ô nhiễm Hỏi tiền sử gia đình để xác định trong gia đình có ai mắc ung thư phổi haykhông

- Tiền sử dị ứng (dự phòng các phản ứng quá mẫn với điều trị)

- Điều dưỡng cần hỏi liệu bệnh nhân có thay đổi về kiểu thở hay khàn tiếng (chèn épthần kinh) Một vài bệnh nhân khi mới điều trị có thể có các triệu chứng của viêm phổi,viêm phế quản, đau thượng vị, các triệu chứng của di căn não (tri giác, đau đầu, nônmửa, yếu liệt), di căn xương (đau xương, gãy xương bệnh lý), đau vai hay đau tay, phùphần trên cơ thể

- Các phương pháp điều trị trước đó: phẫu thuật, hóa chất (phác đồ gì, bao nhiêu chu

kỳ, tác dụng phụ nào đã gặp phải), xạ trị (xạ vào đâu, bao nhiêu buổi, tác dụng phụ gặpphải), đặt stent khí quản, mở khí quản, đặt ống nội khí quản

- Tâm lý xã hội: tìm hiểu tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc như: trầmcảm, lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ

- Hiểu biết của bệnh nhân về bệnh, giai đoạn, quá trình điều trị và các tác dụng phụ cóthể gặp phải

Khám lâm sàng

- Toàn trạng:

+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình thường

là 15 điểm

+ Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, kiểu thở

+ Thể trạng (béo, gầy, trung bình), cần ghi cụ thể số kg cân nặng

+ Da niêm mạc: đánh giá thiếu máu, mẩn ngứa, mụn nhọt, loét

+ Móng tay: khum, có khía

+ Hạch ngoại biên: hạch cổ, hạch thượng đòn, hạch bẹn

- Hệ hô hấp:

+ Tần số thở/phút (14-25 lần/phút, dưới 15 lần/phút hay trên 25 lần/phút)

+ Kiểu thở: thở ngực, thở bụng

+ Âm thở: mịn, thô

+ Xuất tiết đờm dãi: có, không Đờm đặc hay lỏng

+ Khả năng ho khạc hiệu quả: bình thường, yếu hay không ho được

+ Kiểm tra đờm có thay đổi màu sắc hay không, đặc biệt có máu, màu đỏ nâu hay mủkhông

+ Bệnh nhân tự thở, đã đặt stent, đặt nội khí quản, mở khí quản

- Hệ tim mạch:

+ Nhịp tim: tần số, đều hay rối loạn nhịp

+ Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái)

+ Bệnh lý kèm theo: bệnh mạch vành

- Thần kinh, tâm thần:

+ Tình trạng tăng áp lực nội sọ: nôn, đau đầu

+ Yếu hoặc liệt nửa người một bên hoặc tứ chi do di căn não hay di căn tủy, màng tủy.+ Rối loạn ngôn ngữ do hiểu biết kém hoặc diễn đạt kém

+ Rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, khàn tiếng

+ Rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng, nuốt sặc

+ Rối loạn cơ tròn: đại tiểu tiện không tự chủ

- Tình trạng bài tiết, tiêu hóa:

+ Nôn, buồn nôn, cảm giác chán ăn, số lượng bữa ăn trong ngày, lượng ăn từng bữa.+ Số lần đi ngoài, phân đặc hay lỏng

+ Đau bụng: có, không Vị trí đau, kiểu đau, hướng lan, liên quan đến bữa ăn

- Hệ nội tiết-sinh dục: bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng lipid máu Giảmhoặc mất ham muốn tình dục

- Cơ xương khớp: tình trạng đau mỏi cơ khớp, vận động khớp chủ động và thụ động

- Tâm lý: buồn phiền, lo lắng, cáu gắt, trầm cảm, sợ hãi, thờ ơ, mất ngủ,