Các phẫu thuật thường được thực hiện nhưcắt thùy phổi, cắt phân thùy hoặc cắt toàn bộ 1 lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùngđều là những phẫu thuật phức tạp và nặng nề, làm chậm thời gian
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) phổi hay nói chính xác hơn là UT phế quản (UTPQ) là mộttrong những bệnh UT thường gặp trên thế giới với 1,3 triệu trường hợp mới chẩnđoán trong một năm [25] UTPQ là loại UT có tỷ lệ tử vong cao nhất trên thế giới,
nó là nguyên nhân gây tử vong do UT đứng hàng đầu ở nam, thứ ba ở nữ sau UTđại tràng và UT vú Tỷ lệ mắc UTPQ nguyên phát cho đến nay vẫn tiếp tục gia tăng
ở phần lớn các nước trên thế giới Ở châu Âu mỗi năm có khoảng 375.000 ngườimới mắc, ở Mỹ năm 2007 có 215.000 người mới mắc và 162.000 người tử vong Sovới tất cả các loại UT thì UTPQ nguyên phát chiếm tỷ lệ 13% nhưng gây tử vongcao đến 28%
Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp cơ bản được lựa chọn đầu tiêntrong điều trị UTPQ ở giai đoạn sớm Các phẫu thuật thường được thực hiện nhưcắt thùy phổi, cắt phân thùy hoặc cắt toàn bộ 1 lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùngđều là những phẫu thuật phức tạp và nặng nề, làm chậm thời gian phục hồi của bệnhnhân, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao từ 2,1 đến 6%
Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi trong UTPQ nguyênphát là vấn đề chuyên sâu trong công tác điều dưỡng Chăm sóc theo dõi, phát hiệnsớm các biến chứng sau mổ như: chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn viêm phổi, viêm
mủ màng phổi, áp xe khoang màng phổi, xẹp phổi do đờm dãi bít tắc đường thở,nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, suy tuần hoàn… có ảnh hưởng lớn đến sự thànhcông của phẫu thuật Ngược lại, chăm sóc theo dõi sau mổ không tốt, không đúng,không phát hiện kịp thời các biến chứng lại là nguyên nhân dẫn đến sự thất bại củaphẫu thuật.Vì vậy, tôi chọn chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt mộtthùy phổi trong UTPQ nguyên phát tại bệnh viện K” với nội dung:
2 Lập quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi trong UTPQ nguyên phát
Trang 2CHƯƠNG I TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ
QUẢN
1 Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực
1.1 Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực
Lồng ngực là một cấu trúc hoàn toàn kín, xung quanh là khung xương gồm
có xương ức, xương cột sống, các xương sườn và xương đòn Chúng được các cơbám vào làm thành một buồng kín, có thể cử động và thay đổi được thể tích Phíatrên là cổ bao gồm các cơ, mô liên kết và bó mạch, thần kinh Phía dưới là cơhoành Cơ hoành là một cơ vân, có dạng hình vòm và rất rộng, đảm bảo tới 65-70%dung tích hô hấp, ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, đỉnh vòm hoành lên caođến khoang liên sườn V, chân cơ hoành bám vào lồng ngực ở ngay mức khoang liênsườn X, XI Ngoài ra, bao phủ phía ngoài khung xương cứng có xương bả vai vàcác cơ ngực ( [9],[10] )
1.2 Khoang ảo màng phổi
Màng phổi bao gồm hai lá liên tục với nhau, lá thành phủ lên mặt trong lồngngực và lá tạng bao bọc phía ngoài nhu mô phổi Hai lá này áp sát vào nhau tạo mộtkhoang ảo, bên trong khoang chỉ chứa một lớp mỏng thanh dịch giúp hai lá trượt lênnhau khi thở Áp suất trong khoang màng phổi là áp suất âm, khoảng âm khoảng 4mmHg lúc thở ra hết điều này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, có vai trò chi phốinhiều hiện tượng sinh lý và bệnh lý về hô hấp và tuần hoàn [9]
1 3 Nhu mô phổi
Nhu mô phổi được tạo bởi: Phế quản, các mạch máu, các sợi thần kinh, tổchức liên kết và các phế nang tập trung thành từng đơn vị phổi Các đơn vị phổi từ
to đến nhỏ lần lượt là: thùy phổi (lobas pulmonalis), phân thùy phổi
(segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) và cuối cùng làcác phế nang (Sacculi avealares)[9]
- Sự phân chia của cây phế quản:
Mỗi phế quản chính (bronchur puncepalis) sau khi đi vào phổi sẽ phân chianhỏ dần Toàn bộ các nhánh phân chia của một cây phế quản chính gọi là cây phế
Trang 3quản Sau khi đi qua rốn phổi, mỗi phế quản chính sẽ tiếp tục đi trong phổi theohướng một trục (gọi là thân chính) và tận cùng ở phần sau dưới của phổi Từ thânchính tách ra các phế quản thùy theo kiểu nhánh bên và có sự khác biệt giữa hai bênphổi; ở phổi phải chia làm 3 phế quản thùy, còn ở phổi trái chỉ chia làm 2 [11].Chức năng của phế quản như một ống dẫn khí từ ngoài vào trong nhu mô phổi.
- Phế nang: Phế nang là những túi nhỏ thành rất mỏng, nhận không khí từnhững nhánh tận cùng của cây phế quản Vách phế nang là những lá mỏng gồm sợi
mô đàn hồi có một lớp biểu mô mỏng lót bên trong phế nang Có nhiều mao mạchchạy trên vách đó, giữa máu mao mạch và không khí trong phế nang chỉ có một lớprào ngăn gọi là màng hô hấp Màng hô hấp có 6 lớp, nhưng rất mỏng, trung bình chỉ
6 μm.m Tổng diện tích từ 50-100 m2 ở người trưởng thành Phế nang thực hiện chứcnăng trao đổi khí tại phổi [9]
- Tính đàn hồi của phổi: Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhưnglại có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi Chúng nằm ở các khoảng kẽ rải rác trong nhu môphổi luôn có xu hướng co nhỏ lại về phía rốn phổi Bình thường nhờ áp xuất âmtính của khoang màng phổi mà phổi bám sát theo thành ngực
2 Một số đặc điểm sinh lý hô hấp.
2.1 Cơ chế của thở
- Cơ chế thở vào: Thở vào là động tác chủ động, do có các cơ gọi là cơ thởvào, làm tăng thể tích lồng ngực theo cả 3 chiều không gian Các cơ thở vào chínhbao gồm: cơ hoành, cơ liên sườn Các cơ hô hấp phụ như cơ thang, cơ ức đòn chũm
sẽ tham gia khi có thở gắng sức Trước khi thì thở vào bắt đầu, các cơ hô hấp ởtrạng thái thư giãn, lúc này áp suất khoang màng phổi chừng âm 4mmHg, còn ápsuất phế nang thì bằng áp suất khí quyển Khi bắt đầu thì thở vào, cơ hoành co làm
hạ thấp vòm cơ hoành - tăng đường kính thẳng đứng của lồng ngực, các cơ liênsườn ngoài co làm xương sườn dâng lên – tăng đường kính ngang của lồng ngực.Đồng thời xương ức cũng nâng lên và nhô ra phía trước – làm tăng kích thước chiềutrước sau của lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích của lồng ngực tăng lên và tăng giãn
lá thành màng phổi Do khoang màng phổi có áp lực âm nên lá tạng và phổi cũng
nở ra theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn áp suất khí quyển Từ đókhông khí sẽ tràn vào các phế nang dựa trên cơ chế chênh lệch áp suất này
Trang 4- Cơ chế của thở ra: Ở thì thở ra, các cơ thở vào ngừng co và giãn ra nhờ lực
co đàn hồi của phổi và ngực nên lồng ngực trở về vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi
và phế nang làm tăng áp suất phế nang và đẩy không khí ra ngoài
2.2 Sự trao đổi khí ở phế nang
Trao đổi khí được thực hiện giữa màng phế nang và máu mao mạch nhờ quátrình khuếch tán Ở các phế nang, nhờ quá trình thông khí, không khí luôn luônđược đổi mới, phân áp O2, phân áp CO2 thấp Trái lại ở các mao mạch phổi do quátrình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, còn phân áp CO2 lại cao Do sựchênh lệch về phân áp này, các khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiên trao đổikhí trong hô hấp [9]
2.3 Quá trình thông khí trong đường hô hấp
Đường dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản vàcác tiểu phế quản Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từphổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt đểthực hiện chức năng một cách tốt nhất Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bão hòa hơinước để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổikhí tại phế nang Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đường dẫn khí (dođờm, máu…) sẽ gây ra rối loạn thông khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thôngkhí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đường hô hấp, làm cho sự tắc nghẽnngày càng nặng thêm, ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí của phổi
2.4 Cách đào thải đờm và dị vật đường hô hấp
Đờm và dị vật trong đường hô hấp được đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúcđặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao dày đặc như một bànchải Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản tại khí quảnchúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài Nếu
dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạtđộng tốt và vẫn đảm bảo được chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi Nhưngnếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắcnghẽn đường hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng cácphế nang và phổi ( [9],[12] )
Trang 53 Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ.
UT phổi là bệnh lý ác tính của tế bào phủ trong của khí quản, tiểu phế quảnhay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mô, khi bị kích thích bởi các tácnhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các
cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể
Hình 1.1: Vị trí UT phổi
Đa số bệnh UT hình thành các khối u Khác với các khối u lành tính chỉ pháttriển tại chỗ, thường rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (UT) xâmlấn vào các tổ chức lành xung quanh giống như hình “con cua” với các càng cuabám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống như rễ cây lan trong đất Các tếbào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở
xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong
3.2 Nguyên nhân:
Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chưa hoàn toàn biết rõ,nhưng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ
- Thuốc lá đã được Tổ chức Y tế thế giới xác nhận là có mối liên quan với tỉ
lệ mắc UTPQ [3] Trong thuốc lá có nhiều Hydrocacbon thơm vòng, điển hình là
3-4 Benzopyren có vai trò quan trọng trong gây UTPQ Theo Tổ chức Y tế thế giớihàng năm có khoảng 3 triệu người trên toàn thế giới chết vì các bệnh có liên quan
Trang 6đến thuốc lá Hút thuốc lá làm giảm tuổi thọ 15 năm [1] Nguy cơ mắc UTPQ sẽtăng 22 lần ở nam giới hút thuốc lá và 12 lần ở nữ giới hút thuốc lá so với ngườichưa bao giờ hút thuốc Theo Prager D và cộng sự (18) thấy hơn 80% UTPQ có tiếpxúc thuốc lá, với tỷ lệ mắc tăng 20 lần so với người không hút thuốc Hiện nay cókhoảng 46,3 triệu người hút thuốc lá, lứa tuổi hay gặp là 22-44 tuổi Bỏ thuốc lá làmgiảm nguy cơ UTPQ sau này Tuy nhiên nguy cơ này giảm chậm 10-20 năm sau đógần tương đương với người không hút thuốc Thuốc lá là nguyên nhân gây UTPQloại UT tế bào vảy và UT biểu mô tế bào nhỏ Hút thuốc lá thụ động liên quan đến
UT biểu mô tuyến [15]
- Nghề nghiệp, môi trường sống bị ô nhiễm cũng là một trong những nguyênnhân gây tăng tỷ lệ mắc UTPQ Công nhân làm việc tại các hầm mỏ, các ngànhcông nhiệp có liên quan tới amian dễ bị UTPQ Theo Doll có một số chất đóng vaitrò quan trọng trong UTPQ nghề nghiệp, đó là các chất phóng xạ, cromac, amian vàcác chất phát sinh khi chưng cất hắc ín Doll nhận thấy năm 1936-1956 có 26% cáctrường hợp tử vong của công nhân làm việc trong công nghiệp niken là UTPQ, caohơn 9 lần tỷ lệ các công nhân làm việc trong khu vực khác [1]
- Ở Mỹ, công nhân làm việc trong kỹ nghệ cromac có nguy cơ bị UTPQ caogấp 30 lần nguy cơ của công nhân làm việc trong các ngành khác
- UTPQ có thể xuất phát từ một sẹo xơ ở phổi, các bệnh phổi mãn tính tắcnghẽn UTPQ xảy ra trên một sẹo xơ thường là UT biểu mô tuyến [21]
- Di truyền: nghiên cứu di truyền phân tử, người ta thấy các tế bào UTPQ cómột số tổn thương di truyền mà các chất sinh UT đặc biệt là khói thuốc lá là nguyênnhân của các biến cố di truyền Sự mất đoạn nhiễm sắc thể thường xảy ra ở cácnhiễm sắc thể 3p, 5q,17p với UT tế bào nhỏ tại các vị trí được cho là có kiểm soát
UT (26) Đột biến gen p53 hay gặp nhất trong UTPQ Đột biến gen p53 ở vị trí 248-273, nhất là vị trí 157 ngay cặp G:C mà chủ yếu là từ G:C sang T:A Sự độtbiến gen p53 liên quan hút thuốc lá Bất thường gen p53 gặp ở 40-70% UT biểu mô
157-tế bào nhỏ và 40-60% UT không 157-tế bào nhỏ ( [5],[22] ) Sự đột biến gen K-ras đặchiệu trong UT biểu mô tuyến [19] Gen Rb có chức năng kiểm soát chu kỳ pháttriển, phân chia tế bào Sự bất hoạt gen Rb thường thấy trong UTPQ (70%-90% UT
tế bào nhỏ, 15-40% UT không tế bào nhỏ) ( [13],[22] )
Trang 73.3 Các biểu hiện lâm sàng
Sự phát triển của tế bào UT nói chung và UTPQ nói riêng qua 2 giai đoạn:Giai đoạn tiền lâm sàng và giai đoạn lâm sàng
Đây là giai đoạn đầu thường kéo dài, chiếm 75% thời gian phát triển củabệnh Từ một tế bào UT ban đầu, trải qua 30 lần nhân đôi, khối u có kích thước 1
cm3( ≈1 tỷ tế bào), lúc này trên lâm sàng mới phát hiện được bệnh Thời gian nhânđôi của tế bào khác nhau với từng loại UTPQ, UT biểu mô tế bào nhỏ có thời giannhân đôi ngắn nhất, trung bình khoảng 2 tháng, UT biểu mô vẩy và UT biểu mô tếbào lớn có thời gian nhân đôi 3 tháng, UT biểu mô tuyến có thời gian nhân đôikhoảng 6 tháng [14]
Giai đoạn này hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, việc phát hiện đượcbệnh chủ yếu dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm miễn dịch, xétnghiệm sinh hóa
- Giai đoạn lâm sàngDấu hiệu và triệu chứng lâm sàng UTPQ gây ra do sự phát triển cuả khối uxâm lấn, chèn ép các cơ quan lân cận, di căn vào hạch bạch huyết và các tạng khácngoài lồng ngực hoặc do hội trứng cận u gây ra Đa số các tác giả chia biểu hiệnlâm sàng của UTPQ thành 3 nhóm chính ( [2],[3],[4],[6],[7],[8] )
+ Triệu chứng hô hấp (các triệu chứng tại chỗ) gây ra do sự phát triển xâmlấn của u nguyên phát trong lồng ngực như : ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, cáctriệu chứng viêm phổi, áp xe phổi do tắc nghẽn, khó nuốt do u chèn vào thực quản,chèn tĩnh mạch chủ trên, khàn tiếng do u chèn vào dây thần kinh quặt ngược, hộichứng Pancoast- Tobias do các khối u đỉnh phổi gây ra…
Ho là triệu chứng hay gặp nhất Ho là triệu chứng của nhiều bệnh phổi nênvới triệu chứng này, UTPQ dễ bị bỏ qua Theo Robert J (1993) triệu chứng ho gặp ở70% [20], Prager (2000) là 70% [19] Tỷ lệ ho giữa các mô bệnh học cũng khácnhau, theo Spiro (1995) ho ở UT biểu mô tế bào nhỏ gặp nhiều nhất 61%, UT biểu
mô tuyến 42%, UT biểu mô tế bào lớn 36%[23]
Ho ra máu thường là ho lẫn đờm, theo Ginsberg tỷ lệ này là 25%, Spiro là50% và Prager là 40%
Trang 8Đau ngực tại thời điểm chẩn đoán: triệu chứng đau ngực gặp ở khoảng 60%bệnh nhân thường là đau tức ngực âm ỉ, khi tổn thương xâm lấn xương sườn, cộtsống sẽ gây đau liên tục Theo tác giả Ginsberg gặp 48% trường hợp [20], Prager tỷ
lệ này là 35%
Khó thở : triệu chứng này có thể xảy ra sớm Theo Chrute ( 1985) 37%bệnh nhân khó thở Nguyên nhân gây khó thở có thể do co thắt, viên phổi tắcnghẽn, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi ( [18],[ 24] ) Theo Prager tỷ lệ này là 40%
Các khối u trung tâm hay gây ho, ho ra máu, khó thở, nói khàn vv…trongkhi u ngoại vi thường biểu hiện bằng đau ngực, ho hoặc khó thở thứ phát do tràndịch màng phổi
+ Triệu chứng hệ thống: gồm các triệu chứng toàn thân như sốt, gày sút, kém
ăn và hội chứng cận u Hội chứng cận u do nhiều cơ chế, có nhiều giả thuyết, giảthuyết được nhiều người chấp nhận là dấu hiệu sinh học của khối u Hội chứng cận
u phụ thuộc vào mô u, nghĩa là sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u thì hội chứng nàycũng hết Hội chứng này được biểu hiện bằng các tình trạng tăng calxi huyết, hộichứng tăng hormon chống bài niệu, quá sản xương khớp, thiếu máu…
Các biểu hiện của hội chứng cận u hay gặp nhất ở UT biểu mô tế bào nhỏ:
Hội chứng cận u mô liên kết: biểu hiện bằng dấu hiệu móng tay khum, ngóntay dùi trông chiếm 41,3 – 50% Triệu chứng sưng đau khớp chiếm 21,2% Hộichứng Piere- Marie điển hình gặp từ 1-10% ở UT biểu mô vẩy và UT biểu môtuyến
Hội chứng cận u nội tiết chủ yếu gặp ở UT tế bào nhỏ ( 10- 12%) như hộichứng Schwartz- Bartter có natri máu giảm, nôn, rối loạn ý thức do u bài tiếthormon chống bài niệu (ADH) Tăng calxi máu hay gặp ở UT biểu mô vẩy
Các biểu hiện toàn thân như sút cân hay gặp (30-78,4% trường hợp), sốtgặp trong 45% trường hợp
+ Triệu chứng di căn xa ngoài lồng ngực, UTPQ có thể di căn tới tất cả các
cơ quan trong cơ thể, thường di căn não, xương, gan, hạch Tại thời chẩn đoán, theoPrager( 2000) [19] có tới 25% bệnh nhân có biểu hiện đau xương, 20% có biểu hiệngan, 20% có hạch to, 5-10% có biểu hiện thần kinh não
Trang 9Mức độ di căn khác nhau tùy theo tuýp mô bệnh học, các UT biểu mô tuyếnphát triển chủ yếu ở nhu mô ngoại vi nên thường các triệu chứng tại chỗ xuât hiệnmuộn Những tế bào u xâm lấn theo đường máu và bạch huyết sớm, di căn trước khi
u ban đầu gây triệu chứng, thường xâm lấn màng phổi và hạch cơ thang UT biểu
mô tế bào vẩy thường là khối u trung tâm nên các triệu chứng tại chỗ thường cósớm Trong khi đó, UT tế bào nhỏ thường phát triển từ các phế quản lớn phát triểnnhanh, độ ác tính cao, tại thời điểm chuẩn đoán các triệu chứng thường phong phú,
cả triệu chứng tại chỗ trong lồng ngực và triệu chứng di căn xa ([16],[23] )
Tuy nhiên triệu chứng lâm sàng của UTPQ không mang tính đặc hiệu mà chỉ
có ý nghĩa gợi ý, định hướng cho chẩn đoán Nói chung đa số các trường hợp đềukhởi phát và tiến triển âm thầm trong giai đoạn đầu, do đó khi xuất hiện các triệuchứng lâm sàng, phát hiện tình cờ nhờ chụp x-quang phổi [17]
- Nội soi phế quản: đánh giá khả năng phẫu thuật, vét hạch
- Các xét nghiệm khác để đánh giá mức độ lan rộng của bệnh
Trang 10+ Siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp ổ bụng: phát hiện di căn gan, hạch ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ sọ não khi có dấu hiệu di căn não
+ Chụp xạ hình xương khi nghi ngờ hoặc có dấu hiệu di căn xương
+ Chụp PET/CT: để đánh giá giai đoạn u, hạch và di căn xa
+ Đo chức năng hô hấp: kiểm tra tình trạng thông khí ở phổi
+ Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học…
+ Tế bào học: tìm tế bào UT trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, tế bào hạch thượng đòn nếu có
3.5 Phận loại UT phổi :
- UT phổi tế bào nhỏ
- UT phổi không phải tế bào nhỏ
+ UT biểu mô tế bào vảy
+ UT biểu mô tuyến (tuyến nhú, tuyến nang, phế quản phế nang)
+ UT biểu mô tuyến vảy
+ UT biểu mô tuyến với các phân typ hỗn hợp
+ UT biểu mô tế bào lớn và các biến thể
3.6 Đánh giá giai đoạn bệnh:
+ T2: U có đường kính >3cm, hoặc u với mọi kích thước nhưng xâm lấn tới phế mạctạng hoặc gây xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn do u xâm lấn tới vùng rốn phổi.Khi nội soi phế quản, độ xâm lấn của u giới hạn ở phế quản thùy hoặc cách carina ≥
Trang 112cm Xẹp phổi và viêm phổi tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn phổi nhưng khôngảnh hưởng tới toàn bộ phổi.
+ T3: U với mọi kích thước xâm lấn trực tiếp tới thành ngực, cơ hoành, hoặc phếmạc phần trung thất hoặc ngoại tâm mạc nhưng chưa xâm lấn tới tim, các mạch lớn,khí quản, thực quản, hoặc thân đốt sống, hoặc u ở phế quản gốc cách carina
+ T4: U với mọi kích thước, xâm lấn trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thựcquản, thân đốt sống hoặc carina hoặc tràn dịch màng phổi ác tính, hoặc có u vệ tinh
+ N2: Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carina hoặc cả hai
+ N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùnghoặc đối bên hoặc hạch thượng đòn
- Di căn xa (M):
+ Mx: Không đánh giá được di căn xa
+ M0: Không có di căn xa
+ M1: Di căn xa, bao gồm u ở phổi không cùng thùy với u nguyên phát
3.6.2 Đánh giá giai đo n ạn và nguyên t c ắc đi u ều tr :ị:
Xếp giai đoạn theo UICC 2002:
- Giai đoạn IA: T1N0M0, Giai đoạn IB: T2N0M0: điều trị bằng phẫu thuật có thểcữu chữa được 60-80% Khoảng 20% trong nhóm này có chống chỉ địnhđiều trị phẫu thuật nhưng nếu chức năng phổi tốt bệnh nhân có thể điều trịtriệt căn bằng xạ trị đơn thuần liều cao
- Giai đoạn IIA: T1N1M0, Giai đoạn IIB: T2N1M0; T3N0M0: khối u ở phổi vàhạch vùng điều trị bằng phẫu thuật (trừ những bệnh nhân có bệnh phối hợp)
và điều trị bổ trợ hóa chất hoặc tia xạ hoặc cả hai Điều trị hóa chất trướcphẫu thuật đang được nghiên cứu
Trang 12- Giai đoạn IIIB (T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0, T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0, T4N3
M0) ung thư di căn tới các hạch ở phổi đối bên, chủ yếu là điều trị hóa chất
và xạ trị, hiếm khi phẫu thuật
- Giai đoạn IIIA : T3N1M0; T1-3N2M0, Giai đoạn IIIB: T4, bất kỳ N, M0; Bấ t kỳ
T, N3M0: ung thư và hạch ở một bên phổi trong một sỗ trường hợp có thể cânnhắc phẫu thuật (T3N0-1), thông thường là điều trị đa phương thức với hóachất được sử dụng trước các phương pháp khác, các thử nghiệm lâm sàng vềkết hợp hóa chất, xạ trị kèm hoặc không kèm phẫu thuật đang được nghiêncứu
- Giai đoạn IV: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1: ung thư đã di căn tới các cơ quankhác Chủ yếu là điều trị giảm nhẹ Các thuốc điều trị đích đang được nghiêncứu
Trang 13CHƯƠNG II CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT LỒNG
NGỰC
1 Vai trò của người điều dưỡng chăm sóc
Công tác chăm sóc điều dưỡng cho bệnh nhân UT nói chung và UTPQ điềutrị phẫu thuật nói riêng cần toàn diện và cần được quan tâm và chú ý ngay từ khimới chuẩn đoán và xác định hướng điều trị Điều này giúp cho bệnh nhân có sựchuẩn bị tốt nhất về mặt tinh thần và thể chất với cuộc mổ và giảm nhẹ các biếnchứng sau mổ, làm tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm, nângcao chất lượng điều trị Sự thành công của cuộc mổ tùy thuộc một phần lớn vào sựchăm sóc sau mổ Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý baogồm các biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, kích thích, đau, rối loạn chức năng thận,rối loạn đông máu, hạ nhiệt độ gây ra do gây mê hoặc do phẫu thuật Đặc biệt, ởnhững trường hợp phẫu thuật lồng ngực thì vai trò của chăm sóc sau mổ lại càngquan trọng, vì bất cứ biến loạn nào về chức năng của tim và phổi cũng có thể ảnhhưởng đến tính mạng của người bệnh Để phát hiện sớm các biến chứng này cần cónhững nhân viên được huấn luyện, có kinh nghiệm, cần có các phương tiện để theodõi bệnh nhân sau mổ
2 Quy trình chăm sóc điều dưỡng.
2.1 Chăm sóc và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Chăm sóc: bệnh nhân bị UTPQ có tâm lý lo lắng hoang mang về bệnh tậtcủa mình nhiều hơn so với bệnh nhân bị mắc các bệnh khác Do tâm lý nghĩ rằng bị
UT là bệnh không thể cứu chữa được Hơn nữa việc điều trị bệnh thường kéo dài vàtốn kém nhiều thời gian và tiền bạc Do vậy công tác điều dưỡng cần giải thích rõtính chất bệnh và động viên an tâm điều trị
- Điều trị trước mổ: Thực hiện y lệnh của bác sĩ về chế độ thuốc và các xétnghiệm
- Chuẩn bị trước mổ:
2.1.1 Nhận định
- Chuẩn bị hồ sơ, bệnh án, phim ảnh, xét nghiệm
Trang 14+ Họ và tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện.
+ Hỏi diễn biến bệnh và lý do vào viện: hỏi lý do làm sao bác vào viện? Có đau tức ngực không? Có khó thở không? Có sốt không?
+ Khai thác bệnh sử: Có bị ho kéo dài không? Đau ngực không? Có khó thở không?
Có giảm cân hay ho ra máu không?
+ Khai thác tiền sử :
Tiền sử bản thân:Có bị ho kéo dài không? Có từng tiếp xúc với bụi công nghiệp
không? Có từng hút thuốc lá thuốc lào không? Nếu có thì hút bao nhiêu điếu mỗingày? Trước đây có điều trị bệnh gì không?
Tiền sử gia đình:trong gia đình có ai bị mắc UT phổi hay không?
+ Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe)
+ Khám cận lâm sàng
Xét nghiệm: huyết học, sinh hóa, miễn dịch-vi sinh
Đo chức năng hô hấp, điện tim, nôi soi phế quản, chụp CT-Scaner
+ Chẩn đoán chuyên khoa: UTPQ
- Toàn trạng
+ Tri giác: dựa vào thang điểm Glasgow đánh giá mắt, lời nói, vận động, bình thường là 15 điểm
+ Tổng quát về da và niêm mạc: đánh giá mẩn ngứa, mụn nhọt, loét
+ Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
+ Thể trạng, cân nặng (béo, gầy hay trung bình)
+ Tâm lý người bệnh: tìm hiểu những tình cảm và những thay đổi tiêu cực trong cảm xúc như lo lắng, sợ hãi và buồn phiền, mất ngủ không?
Có xuất tiết đờm dãi không? Đờm đặc hay lỏng? Đờm có thay đổi màu sắc
không? Đặc biệt có máu không? Màu đỏ nâu hay mủ?
Trang 15+ Tuần hoàn:
Nhịp tim? Tần số, đều hay rối loạn nhịp?
Máu: có đủ hay thiếu.
Tiếng tim: rõ, mờ (tràn dịch màng ngoài tim, màng phổi trái).
Huyết áp cao hay thấp.
+ Tiết niệu sinh dục:
Có bị viêm nhiễm cơ quan sinh dục
Đi tiểu có bình thường hay đái buốt, đái rắt?
Màu sắc, tính chất, số lượng.
+ Nội tiết:
Bệnh nhân có bị phù không?
Hạch ngoại vi có sưng không?
Có bị đái đường không?
Các dây thần kinh có bị tổn thương không?
Có rối loạn về nuốt: nuốt nghẹn, nuốt vướng hay nuốt sặc không?
Có rối loạn về nói: nói khó, nói lắp, nói khàn.
+ Các vấn đề khác
Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân.
Trang 16Sự hiểu biết về bệnh tật:Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp đầy đủ thông
tin về bệnh tật, về phương pháp điều trị
+ Tham khảo hồ sơ bệnh án:
Chẩn đoán chuyên khoa: Mô bệnh học? Vị trí và kích thước u phổi và các tổn
thương khác trên phim CT, MRI, kết quả siêu âm, nội soi, sinh thiết kim dưới CT,điện tim, chức năng hô hấp
Các xét nghiệm cận lâm sàng: sinh hóa, huyết học, miễn dịch, vi sinh (có trong
giới hạn bình thường hay bất thường)
2.1.2 Chẩn đoán điều dưỡng
+ Trao đổi khí giảm liên quan đến tổn thương ở phổi
KQMĐ: bệnh nhân đỡ khó thở hơn
+ Đường thở không thông liên quan đến tăng tiết dịch đờm dãi
KQMĐ: bệnh nhân giảm tiết đờm dãi
+ Lo lắng về phương pháp mổ và tự chăm sóc sau mổ liên quan đến bệnh nhân chưa được cung cấp đầy đủ thông tin
KQMĐ: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin
Dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần:sáng-chiều (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở)
Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thế xảy ra.+ Can thiệp y lệnh
Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống
Thực hiện các thủ thuật: thụt tháo phân, sonde họng trước mổ
Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh,…
+ Chăm sóc cơ bản
Trang 17Đảm bảo về dinh dưỡng.
Chăm sóc về tiết niệu
Chăm sóc da: Vệ sinh thân thể, vệ sinh vùng mổ ký giấy cam đoan
Nhịn ăn, nhin uống sáng hôm đi mổ
Tháo đồ trang sức, răng giả (nếu có)
Thay quần áo sạch
Thụt tháo theo y lệnh
+ Theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày
Theo dõi và đề phòng các biến chứng
+ Chuẩn bị về hồ sơ bệnh án:
Xét nghiệm máu: CTM, MĐ, MC, nhóm máu, SH, MD, …
Xét nghiệm nước tiểu
X – quang: tim phổi,CT ,…
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
+ Thay quần áo sạch