1.1 Định danhCHƯƠNG 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP Bướu giáp đơn thuần hay bướu giáp bình giáp làchỉ tình trạng to ra của tuyến giáp hoặc dưới dạng lan tỏahoặc dưới dạng nhân nhưng kh
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp đơn thuần(BGĐT) là bệnh phổ biến trên thế giới cũng như ở nước
ta Ước tính hiện nay có trên 200- 300 triệu người bị bệnh bướu giáp đơn thuần,bệnh này xẩy ra ở tất cả các châu lục Tại Việt Nam có vùng tỷ lệ bệnh khá cao:34,2%- 60% dân số bị bệnh bướu giáp[4] Tỷ lệ người mắc cũng khác nhau: Nữnhiều hơn nam và độ tuổi trung niên 35- 55 tuổi thường hay gặp Nhưng nhữngngười mắc bệnh nói riêng và cả cộng đồng nói chung đều chưa thực sự hiểu rõ vềbệnh này nhất là trong cách phòng và chữa bệnh đặc biệt là hậu quả của bệnh: đầnđộn về trí tuệ Vì vậy với mục đích cung cấp thông tin về bệnh để cộng đồng tiếpcận ngày càng rộng rãi hơn Trong chuyên đề này chúng tôi đề cập đến các vấn đềsau:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học bệnh bướu giáp đơn thuần
2 Giới thiệu các phương pháp điều trị và phòng bệnh bướu giáp đơn thuần
Trang 21.1 Định danh
CHƯƠNG 1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP
Bướu giáp đơn thuần hay bướu giáp bình giáp làchỉ tình trạng to ra của tuyến giáp hoặc dưới dạng lan tỏahoặc dưới dạng nhân nhưng không liên quan đến tình trạngnhiễm độc giáp hoặc thiểu năng giáp[1] Không phải ungthư giáp, viêm giáp cấp và mãn tính
Xét về mặt nguyên nhân thì một số tác giả gọi bướu giáp đơn thuần là bướu
cổ tản phát hay bướu cổ địa phương
Bướu cổ tản phát được sử dụng để chỉ các trườnghợp tuyến giáp to ra thường do các khiếm khuyết trongsinh tổng hợp hormon tuyến giáp có tính di truyền Vìvậy mà bướu cổ tản phát xuất hiện ở những người ngoàivùng bướu cổ địa phương, hậu quả của các yếu tố khôngmang tính chất quần thể
Bướu cổ địa phương được sử dụng để chỉ các trườnghợp bướu cổ có nguyên nhân bên ngoài tuyến giáp (môitrường, chủ yếu là do thiếu iod trong chế độ ăn hoặcnguyên nhân khác như chất sinh bướu cổ trong tự nhiên).Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) những vùng mà
tỷ lệ mắc bướu giáp lên tới trên 10% so với toàn dân hoặctrên 5% học sinh tiểu học bị mắc bệnh thì gọi là vùng cóbướu giáp địa phương
Có trường hợp bướu cổ là hậu quả của sự kết hợpcủa cả 2 nhóm nguyên nhân (môi trường và di truyền) [1]
1.2 Vị trí giải phẫu của tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn nằm ở trước
cổ, trước thanh quản và phần trên của khí quản Tuyếngiáp có 2 thùy, mỗi thùy nằm ở 1 bên của sụn giáp và cácvòng sụn trên khí quản các thùy nối với nhau bằng 1 eonằm trước khí quản, kích thước của mỗi thùy: chiều cao6cm, rộng 3cm, dày 2cm các thùy này nằm ép vào mặt bêncủa thanh khí quản.[3]
Tuyến giáp nặng 20- 30 gam Tuyến giáp được baobọc bởi 1 bao xơ, bên trong bao xơ là các nang tuyến Các
Trang 3tế bào nangtuyến sảnxuất ra 2hormon T3 vàT4 hormonnày rất cầncho sự pháttriển của cơthể.
Tuyếngiáp có liên
hệ mật thiếtvới các mạchmáu, dây thầnkinh quặtngược và cáctuyến cậngiáp Độngmạch, tĩnhmạch giáptrên ở cựctrên các thùybên, độngmạch giápdưới đi vàomặt sau cácthùy này
Mặt sau của tuyến giáp cònliên quan đến bó mạch thần kinh củacổ
Trang 4Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bị cột vào baotạng (trục khí quản, thực quản) nên nó di động theo nhịp nuốt.[4]
Hình 1 : Giải phẫu tuyến giáp
1.3 Tác dụng sinh lý của tuyến giáp
Hormon giáp là những axid amin có nhiều iod tức là các iodothyronin do cácnang giáp tiết ra ( ở đây chúng tôi chỉ đề cập tới 2 hormon T3 và T4) Tuyến giápchế tạo các iodothyronin từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử dụng iod nội sinhmặt khác bằng cách tổng hợp thyroglobulin
Các nhóm Tyrosyl của phân tử Thyroglobulin (thành phần chủ yếu của chấtkeo trong khoang nang giáp, kết hợp với iod sẽ hình thành hormon tuyến giáp
1.3.1 Chu trình chuyển hóa iod
Iod là nguyên liệu cần thiết cho sự tổng hợp các hormon giáp Lượng iod đưavào dưới dạng iodur Nguồn cung cấp iodur chủ yếu là thực phẩm và nước uống.Ngày nay còn phải kể đến các dạng thuốc uống, thuốc tiêm, rong biển làm thứcăn… Lượng iodur cung cấp qua các dạng trên thay đổi từng vùng cũng như khảnăng hấp thu của mỗi cá thể cũng khác nhau, Nhu cầu hàng ngày về iod khoảng:150- 200mcg Iodur hầu như được hấp thu hoàn toàn ở ống tiêu hóa (90%) Từ ốngtiêu hóa iodur được đưa vào khu dự trữ iodur vô cơ, tức là ở dịch ngoài của tế bào
Trang 5ngoài nguồn iodur do thức ăn cung cấp còn hai nguồn nhỏ đem lại iodur cho khudịch tế bào là:
Iodur giải phóng khi hormon giáp được khử iod ở các tổ chức ngoại vi và sự giảiphóng (rò rỉ) iodur vô cơ từ tuyến giáp Các con đường để lọc iodur khỏi dịch ngoài
tế bào là thận và tuyến giáp [4]
Tuyến giáp tự điều chỉnh lượng iodur cần thiết để tổng hợp hormon giáp Khi nguồniodur đưa vào tăng lên thì phần iodur mà tuyến giáp lọc từ dịch ngoài tế bào sẽgiảm, trái lại phần iodur bài tiết qua nước tiểu sẽ tăng lên Ngược lại khi nguồniodur đưa vào giảm, phần iodur mà tuyến giáp cố định được từ dịch ngoài tế bào sẽtăng: điều này có ý nghĩa trong lâm sàng để đánh giá chức năng tuyến giáp
Nếu tuyến giáp là kho dự trữ iod lớn nhất của cơ thể thì phân tửThyroglobulin được coi như là nơi dự trữ hormon giáp và hoạt động của nó chịu sựchỉ huy của kích giáp tố tuyến yên (TSH)
1.3.2 Sinh tổng hợp hormon giáp T3 và T4
Iod thức ăn vào máu và được máu đưa đến các tế bào tuyến giáp Quá trìnhbơm iod từ máu vào tế bào nang giáp và giữ iod lại được gọi là quá trình bắt iod [2].Nồng độ iodur tại tuyến giáp cao gấp hàng trăm lần so với ngoài tuyến giáp Ngoài
sự chi phối do TSH, sự bắt giữ iod còn chịu sự tự điều chỉnh phụ thuộc vào nồng độiod tại tuyến giáp Nghĩa là sự bắt giữ iod sẽ càng mạnh và càng lâu khi mà tuyếngiáp chưá ít iod và ngược lại
Tại đỉnh của tế bào nang giáp iod được chuyển thành dạng oxy hóa củanguyên tử có khả năng gắn trực tiếp với Tyrosin của phân tử Thyroglobulin khi cómặt một enzym là Peroxydaza và nước oxy già Và sự cố định một nguyên tử iodvào Tyrosin sẽ cho mono-iodotyrosin (MIT) và 2 nguyên tử iod sẽ cho di-iodtyrosin(DIT) Hai tiền chất này kết hợp với nhau ở bên trong phân tử Thyroglobulin : Sựkết hợp giữ 2 DIT sẽ cho Thyroxin (T4), kết hợp đôi giữa một DIT và một MIT sẽcho T3 (tri iodo thyronin) T3 và T4 còn gọi tên chung là Thyronin hay Iodothyronin.MIT, DIT,T3 và T4 đều gắn với Thyroglobulin và được vận chuyển qua thành tế bàonang giáp để dự trữ trong lòng nang Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp được
để cung cấp trong 2- 3 tháng Vì vậy khi ngừng trệ quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 ,ảnh hưởng của thiếu hormon thường chỉ quan sát được sau vài tháng [2]
Trang 6Ở tuyến giáp T3 : 7% ; T4 : 93% Trong máu sau vài ngày hầu hết T4 chuyểnthành T3, T3 chính là dạng hoạt động tại tế bào, tác dụng của T3 mạnh hơn T4 từ 3- 8lần
1.3.3 Tác dụng sinh lý của hormon T3 và T4.
Hormon T3 và T4 tác động lên toàn bộ các tổ chức của cơ thể Nhưng quantrọng nhất là tác dụng lên sự tăng trưởng đặc biệt là của bộ xương và sự phát triểncủa hệ thần kinh trung ương
T3 và T4 làm tăng tốc độ phát triển những đứa trẻ bị ưu năng tuyến giáp thời
kỳ trưởng thành của đứa trẻ ngắn lại và đứa trẻ có chiều cao của người trưởng thànhsớm hơn.Ở những đứa trẻ bị nhược năng tuyến giáp mức phát triển sẽ chậm lại nếukhông được phát hiện và điều trị sớm đứa trẻ sẽ bị lùn T3 và T4 thúc đẩy sự trưởngthành và phát triển não trong thời kì bào thai và trong vài năm đầu sau khi sinh Nếulượng hormon không được bài tiết đầy đủ trong thời kì bào thai thì sự phát triển vàtrưởng thành của não sẽ chậm lại não đứa trẻ sẽ nhỏ hơn bình thường Như vậy trítuệ của đời người sẽ bị ảnh hưởng rất lớn, và đứa trẻ sinh ra có thể bị đần độn nếukhông điều trị kịp thời
Ngoài ra hormon giáp còn tác động lên những con đường chuyển hóa chính như :Tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô trong cơ thể
Tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tổng hợp ATP để cung cấp năng lượngTác dụng lên chuyển hóa gluxit bằng những hiệu ứng đa dạng và phức tạp Ở nồng
độ thấp chúng làm tăng sự tạo glycogen của gan hoặc cơ, ở nồng độ cao chúng lạilàm tăng sự hủy glycogen
Tác dụng lên chuyển hóa lipit hormon giáp kích thích lên quá trình tổng hợp củachúng và nhất là sự huy động và sự thoái biến của các chất này
Tác dụng lên chuyển hóa Proterin hormon giáp ở liều thấp làm tăng sự tổng hợp Proterin và tăng dị hóa Proterin nếu ở liều cao
Tác dụng lên hệ thống tim mạch gây giãn mạch tăng nhịp tim và tăng sức co bópcủa tim
Tác dụng lên hệ thần kinh cơ : tác dụng lên hệ thần kinh trung ương và tác dụng lên chức năng co giãn của cơ
Trang 7Tác dụng lên cơ quan sinh dục : hormon giáp cần cho sự phát triển và hoạt độngbình thường của cơ quan sinh dục Thiếu hay thừa hormon giáp đều làm giảm chấtlượng dục tính.
Sự bài tiết hormon giáp về sinh lí chịu sự kiểm soát của hormon TSH Sựtiết hormon này hoạt động theo 1 cơ chế ‘‘ feed back’’ (kiểm soát ngược ) âmlượng hormon giáp tự do lưu hành trong máu điều khiển lượng TSH sẽ tiết ra.Trong tình trạng sinh lí khi hormon giáp giảm TSH sẽ tăng lên và ngược lại
Trang 82.1 Lâm sàng
CHƯƠNG 2 BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VÀ DỊCH TỄ
Bướu giáp đơn thuần hay xảy ra ở phụ
nữ do chịu ảnh hưởng của các giaiđoạn thay đổi sinh lí ( dậy thì, thai sản, mãnkinh)
Có tính chất gia đình( yếu tố di truyền đến nay vẫn chưa rõ)
Dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của bệnh
là bướu giáp to dần Tuyến giáp to có thểđược bệnh nhân phát hiện tình cờ hoặc dongười xung quanh hoặc khi khám sức khỏenói chung
Thường không có triệu chứng cơ năng, đôi khi có cảm giác nghẹn ở cổ hoặc
có những triệu chứng không đặc hiệu ( hồi hộp,rối loạn thần kinh thực vật)
Bình thường tuyến giáp nặng khoảng 30 gamkhi trọng lượng trên 35gam thì gọi là bướutuyến giáp hay nói cách khác tuyến giápthường to vượt 20% so với khối lượngbình thường của nó
Khám lâm sàng : nhìn kết hợp với sờnắn cho phép phân loại bướu giáp tùy theokhối lượng của nó Có nhiều cách phânloại, song phân loại đơn giản dễ áp dụng làphân loại của WHO
Bảng 2.1 Phân loại độ bướu của tuyến giáp theo tổ chức y tế thế giới.
0 Không có bướu giáp
IA Mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của người bệnh
IB Khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to,
Trang 11Bảng 2.2 : Phân loại độ lớn của tuyến giáp theo viện hàn lâm y học Liên xô (cũ)
0 Tuyến giáp không sờ thấy được
I Tuyến giáp to sờ được khi nuốt đặc biệt vùng eo tuyến
II Tuyến giáp to sờ được, nhìn thấy được khi nuốt
III Tuyến giáp to nhìn thấy được
IV Tuyến giáp to vượt qua cơ ức- đòn chũm
V Tuyến giáp rất to chèn ép vào các tổ chức xung quanh
cao
Khi nhìn vùng cổ có thể nhìn thấy vết sẹo mổ cũ, hoặc sẹo do dán thuốc
Da trên bề mặt bướu bình thường, sờ không đau, sờ nắn để đánh giá bề mặttuyến (nhẵn nếu là bướu lan tỏa,gồ ghề nếu là bướu đơn nhân hoặc đa nhân) Mật
độ tuyến có thể chắc, đàn hồi, mềm (khi là bướu giáp dạng keo) Không có dấu hiệucủa bướu mạch (sờ không thấy rung mưu, nghe không thấy tiếng thổi)
Đa số các trường hợp không có các triệu chứng cơ năng ở những bệnh nhân
có bướu đa nhân tồn tại lâu có thể xuất hiện cường giáp kể cả bướu đa nhân địaphương và tản phát (hiện tượng iod Basedow)
Đối với những vùng thiếu iod nặng, bướu tuyến giáp có thể kết hợp với suychức năng tuyến giáp ở các mức độ khác nhau Chứng đần độn trên cả người cóbướu hoặc không có bướu tuyến giáp xuất hiện ngày càng nhiều trong trẻ em ởnhững nước có bướu cổ địa phương
2.2 Cận lâm sàng
Nói chung trong BGĐT triệu chứng cận lâm sàng nghèo nàn Các triệuchứng này chỉ thay đổi khi đã có các biến chứng Xét nghiệm sinh hóa không cóthay đổi đặc hiệu Nồng độ hormon giáp bình thường
Độ tập trung I131 của tuyến giáp bình thường Nếu là bướu giáp to do háo iodthì độ tập trung sẽ cao
Xạ hình và siêu âm tuyến giáp : cho biết kích thước hình thể và vị trí củabướu giáp, ngoài ra còn cho biết tính đồng nhất hay không đồng nhất của bướugiáp Bướu tuyến giáp lạc chỗ chỉ có thể phát hiện được nhờ xạ hình
Trang 12X quang : chụp vùng cổ, ngực thẳng nghiêng (cắt lớp nếu cần) để tìm cácdấu hiệu di lệch hoặc chèn ép của khí quản hoặc bướu giáp phát triển xuống trungthất Các bướu giáp lâu ngày có thể có những nốt calci hóa.
Sinh thiết bằng kim nhỏ : là một xét nghiệm thường quy trong những trườnghợp bướu giáp nhân, sinh thiết kim nhỏ cho phép xác định được tính chất lành tínhhay ác tính, bướu giáp đơn thuần hay viêm tuyến giáp để quyết định thái độ xử tríthích hợp
2.3 Cơ chế sinh bệnh học
Sự giảm sút iod vô cơ dẫn đến sự suy giảm tổng hợp hormon giáp, gây phảnứng tăng tổng hợp TSH Khi đó tác dụng tăng khối lượng đối với tuyến giáp củaTSH vượt trội hơn so với tác dụng tăng tổng hợp hormon tuyến giáp Chính vì vậy
mà bệnh nhân có bướu tuyến giáp to, song chức năng tuyến giáp vẫn bình thường.Tuy vậy nếu bệnh nặng, nồng độ TSH tiết ra nhiều vượt quá khả năng bù trừ của cơthể, bệnh nhân sẽ vừa có bướu tuyến giáp to vừa có thể suy giáp Tương tự nếutuyến giáp to do sự có mặt của kháng thể có tác dụng kích thích sự tăng trưởng nhu
mô tuyến giáp chứ không kích thích sự tăng tổng hợp hormon T3 và T4 do vậy chứcnăng tuyến giáp vẫn bình thường trong khi bướu giáp vẫn to
Tóm lại ở bệnh nhân bướu tuyến giáp đơn thuần có nồng độ TSH tăng, cònnồng độ T3 và T4 vẫn bình thường hoặc chỉ giảm khi đã có suy giáp
2.4 Nguyên nhân gây bệnh
2.4.1 Do thiếu iod
BGĐT là 1 bệnh thích nghi nhằm đáp ứng lại tình trạng cung cấp không đủiod cho tuyến giáp Khi thiếu iod thì sự chế tiết đầy đủ hormon tuyến giáp trạng vẫnđược duy trì do có những thay đổi rõ rệt về hoạt động của tuyến giáp Quá trìnhthích nghi này bao gồm sự kích thích cơ chế bắt iod và các bước chuyển hóa iodtiếp theo trong tuyến giáp để tổng hợp hormon giáp, trong đó ưu tiên sản xuất và tiếtchế T3 Sự tăng cường kích thích và duy trì tình trạng này là vai trò chủ yếu củaTSH Hậu quả của sự kích thích liên tục và kéo dài làm tuyến giáp to ra Tuy nhiênkhi bướu cổ đã quá to kèm theo suy giảm khả năng tổng hợp hormon giáp thì bệnhkhông còn được coi là một quá trình thích nghi nữa.[4]
Trang 13Sự thiếu hụt iod trong đất và nước : là nguyên nhân quan trọng ở vùng bướu
cổ địa phương Sự thiếu hụt này ngoài việc gây bướu giáp còn dẫn tới nhiều biếnchứng nặng nề khác mà người ta gọi là những rối loạn do thiếu iod (RLTI)
Người dân sống trong vùng bướu cổ địa phương có nồng độ iod niệu nhỏhơn 10,0mg/dl
2.4.2 Do rối loạn trong quá trình sinh tổng hợp hormon giáp
Do tổng hợp hormon không đầy đủ hoặc thải trừ quá mức do một số bệnhgây nên như trong hội chứng thận hư gây ra thiếu hụt tuyệt đối
Do nhu cầu về hormon giáp của các mô tăng lên gây ra thiếu hụt tương đối
2.4.3 Các nguyên nhân khác
Các yếu tố miễn dịch : Người ta đã xác định được trong cơ thể một số người
có kháng thể kích thích tuyến giáp làm tăng khối lượng song không làm thay đổikhả năng sinh tổng hợp hormon tuyến giáp Qua đó nói lên tính chất gia đình cũngnhư sự thường gặp của các bệnh tuyến giáp nói chung ở nữ giới
2.5 Tiến triển và biến chứng
Nếu bướu giáp mới phát hiện có thể tự khỏi hoặc khỏi sau khi được điều trị Tuy nhiên có nhiều trường hợp bệnh có thể ổn định trong một thời gian rất dài, nếu
có các yếu tố thuận lợi thúc đẩy như : thay đổi sinh lý của phụ nữ, nhiễm khuẩn căng thẳng, tâm lý, thay đổi nơi cư trú có thể gây ra những biến chứng
Trang 14- Chèn ép dây thần kinh quặt ngược gây nói khàn hoặc nói khó.
- Chèn ép thực quản gây nuốt khó ở cao
2.5.2 Biến chứng nhiễm khuẩn
Viêm bướu giáp xẩy ra tự nhiên hoặc khi có một bệnh nhiễm khuẩn Bướugiáp trở nên cứng và đau có sốt và các dấu hiệu cận lâm sàng do viêm nhiễm.Có2loại :viêm giáp cấp và bán cấp
2.5.3 Biến chứng loạn dưỡng
Làm chảy máu, thường khu trú ít khi toàn thể tại tuyến giáp Chảy máuthường là nguyên nhân gây ra các túi máu tại tuyến giáp hoặc tạo ra bướu giápnhân
2.5.4 Biến chứng về chức năng tuyến giáp
Dần dần thấy xuất hiện các dấu hiệu cường giáp ở trên một bướu giáp lan tỏahoặc nhiều nhân (bướu giáp đa nhân nhiễm độc), có thể suy chức năng tuyến giáp
2.5.5 Biến chứng thoái hóa ác tính
Hiếm gặp Bướu giáp đơn thuần lan tỏa ít khi ung thư hóa và cũng khôngphải là một yếu tố thuận lợi gây ung thư dạng biệt hóa ở tuyến giáp
2.6 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt
- BGĐT không có các triệu chứng của viêm, không có thay đổi nồng độhormon giáp, không có triệu chứng của ung thư Ngược lại cường giáp, viêm tuyếngiáp, ung thư giáp có thể có tuyến giáp to đều (lan tỏa) và đặt ra những chẩn đoánphân biệt
- Cường giáp : loại trừ sau khi không thấy các triệu chứng nhiễm độc giáp(nhịp tim nhanh trên 100 lần/phút, lồi mắt, tay run, huyết áp tâm thu tăng) và khi tađịnh lượng hormon giáp bình thường