KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) một số đặc điểm dị vật đường thở ở trẻ em vào điều trị tại bệnh viện nhi trung ương

Hoặc, nếu may mắn bệnh nhân thoát chết thì dị vật được hotống ra ngoài, hay dị vật chui sâu vào một bên phế quản.. - Không khí qua mũi được sưởi ấm và lọc sạch nhờ các mạch máu và tuyến

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị vật đường thở (DVĐT) là những vật lạ rơi vào đường thở mắc lại ở thanh khíphế quản DVĐT là một tai nạn xảy ra đột ngột, có thể tử vong tức thì do ngạt vì dị vậtbít tắc hoàn toàn đường thở Hoặc, nếu may mắn bệnh nhân thoát chết thì dị vật được hotống ra ngoài, hay dị vật chui sâu vào một bên phế quản

Hậu quả này dẫn đến một quá trình diễn biến phức tạp với những hậu quả thường

là khó thở cấp hay từng cơn, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, nhiễmtrùng hô hấp tái nhiễm v.v…

Tỷ lệ tại này khó xác định chính xác, tùy theo từng địa phương và tùy từng hoàncảnh Tuy nhiên DVĐT được xếp vào hàng thứ 5 các tai nạn ở trẻ em Có một điều trađược tiến hành trên phạm vi toàn quốc ở Pháp năm 1979 cho thấy có 700 trẻ em bịDVĐT cần phải chăm sóc trong một năm và đây là tai nạn thường gặp ở trẻ em

Theo Banks W., Protic W (1977) tỷ lệ tử vong do DVĐT là 1,2%

Tại Việt Nam chưa thấy có thống kê toàn diện về DVĐT trên phạm vi toàn quốc.DVĐT chủ yếu gặp ở trẻ em và cũng không ít trường hợp đưa tới tử vong do dị vật làmbít tắc đường thở Trong 6 năm từ 1980 – 1985 viện Tai Mũi Họng Trung ương đã nhậncấp cứu 214 trường hợp DVĐT trẻ em [5]

Một số lớn DVĐT không được phát hiện ngay, bị bỏ quên vào điều trị rải rác ở các

cơ sở y tế với những chẩn đoán bệnh khác nhau Biến chứng của DVĐT gây nên rất nặng

1 Mô tả một số đặc điểm dị vật đường thở ở trẻ em vào điều trị tại Bệnh viện nhi Trung ương từ tháng 7/2012 đến 07/2013.

2 Mô tả một số đặc điểm của dị vật đường thở ở các trẻ em này.

Chương 1: TỔNG QUAN

DVĐT là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay tới tính mạng và phải được xử trícấp cứu

DVĐT là những dị vật mắc lại ở đường thở từ thanh quản tới phế quản

Mọi lứa tuổi đều có thể bị DVĐT, trẻ em gặp nhiều hơn người lớn, hay gặp nhất làtrẻ dưới 4 tuổi Trên 25% gặp ở trẻ dưới 2 tuổi (Lemariey), 95% gặp ở trẻ dưới 4 tuổi(Khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Bạch Mai – 1965

DVĐT là những chất vô cơ hay hữu cơ mắc vào thanh quản hay khí quản hoặc phếquản

Hay gặp nhiều nhất là hạt lạc, hạt ngô, hạt dưa, hạt na, hạt quất hồng bì … mẩuxương, vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc…

Tiên lượng phụ thuộc vào bản chất, vị trí của dị vật và điều trị sớm hay muộn Có thể tử vong do ngạt thở hoặc các biến chứng do dị vật tồn tại trong đường thở

Điều trị nội soi phế quản là cơ bản và an toàn

1.1 Đặc điểm giải phẫu bộ máy hô hấp

 Bộ phận hô hấp bao gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khí quản,phế quản và phổi, màng phổi

 Bộ phận hô hấp trẻ em nhỏ hơn về kích thước so với người lớn và có nhữngđặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý do các tổ chức tế bào của bộ phận hôhấp trẻ em chưa hoàn toàn biệt hóa à đang ở trong giai đoạn phát triển

1.1.1 Mũi

 Ở trẻ nhỏ, mũi và khoang hầu ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp làm cho sự

hô hấp bằng đường mũi bị hạn chế và dễ bị bít tắc

 Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô rung hìnhtrụ giàu mạch máu và bạch huyết Chức năng hàng rào bảo vệ của niêm mạcmũi ở trẻ nhỏ còn yếu do khả năng sát trùng của niêm dịch còn kém, vì vậy trẻ

dễ bị viêm nhiễm mũi họng

 Tổ chức hang và cuộn mạch ở niêm mạc mũi chỉ phát triển ở trẻ từ 5 tuổi đếntuổi dậy thì, do đó trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ít bị chảy máu cam

 Các xoang hàm đến 2 tuổi mới phát triển Xoang sàng có từ lúc mới sinhnhưng chưa biệt hóa đầy đủ Do đó trẻ nhỏ ít bị viêm xoang.

 Niêm mạc họng được phủ một lớp biểu mô rung hình trụ

 Vòng bạch huyết Waldayer phát triển từ 4 – 6 tuổi cho đến tuổi dậy thì Ở trẻdưới 1 tuổi chỉ có VA (Amidan vòm) phát triển Từ 2 tuổi trở lên, amidan khẩucái mới phát triển Khi các tổ chức này bị viêm nhiễm sẽ ảnh hưởng đến cácchức năng hô hấp vì trẻ phải thở bằng miệng

1.1.3 Thanh quản

 Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 – C6.Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới của sụnnhẫn Ở phía trên thanh quản thông với hạ họng, ở dưới thông với khí quản

 Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn nữ giới:

+ Nam: dài 44mm, rộng 43mm, đường kính trước – sau 36mm

+ Nữ: dài 36mm, rộng 41mm, đường kính trước – sau 26mm

Trước tuổi dậy thì giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt

 Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi Đó làcác sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừngSantori và sụn sừng Wriberg Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởicác màng và dây chằng Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ ở bên trong vàbên ngoài thanh quản Trong lòng thanh quản được lót bởi niêm mạc

+ Lòng thanh khí phế quản ở trẻ em tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém pháttriển, vòng sụn mềm dễ biến dạng và niêm mạc có nhiều mạch máu Do đó, khitrẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp niêm mạc thanh – khí phế quản dễ bị phù nề,xuất tiết, biến dạng

+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoàiđường hô hấp là một phản ứng bảo vệ Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự

mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên tronglồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh

và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài

+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật Do đó, sự kíchthích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đậpchậm hoặc ngừng tim Vì thế, trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quảnnhất là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh quản do dị vật

1.1.4 Khí quản

Khí quản là một ống dẫn không khí nằm ở cổ và ngực, tiếp theo thanh quản, bắtđầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống cổ C6, đi xuống dưới và ra sau theođường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cách chia đôi thành hai phếquản chính, ở ngang dưới mức đốt sống ngực D4, hoặc bờ trên đốt sống ngực D5 Ở nền

cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3cm, ở trong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bìnhthường thuận lợi hơn mở đoạn thập

1.1.1 Phế quản

 Khí quản khi tới ngang đốt sống ngực D4 thì phân đôi thành hai phế quản gốcphải và trái đi vào hai phổi

 Hướng chia của các phế quản gốc:

+ Bên phải: gần như thẳng chiều với khí quản

+ Bên trái: đi ngang sang trái, góc chia giữa hai phế quản khoảng 45 – 75o

 Kích thước của các phế quản gốc:

+ Phế quản gốc phải: dài khoảng 10 – 14mm, đường kính khoảng 12 – 16mm,

 Tuy nhiên phổi trẻ nhỏ ít tổ chức đàn hồi, nhất là xung quanh các phế nang vàthành mao mạch, các cơ quan ở lồng ngực cũng chưa phát triển đầy đủ nênlồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế nang…

 Rốn phổi gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết,Các bạch huyết ở rốn được chia làm 4 nhóm: nhóm hạch khí quản, nhóm hạchkhí – phế quản, nhóm hạch phế quản – phổi, nhóm hạch vùng khí quản phânđôi Các hạch bạch huyết ở rốn phổi có liên quan với các hạch bạch huyết ở

trung thất, thượng đôn và cổ Các hạch có xoang rộng, nhiều mạch máu nên dễ

1.1.7 Trung thất

Trung thất ở trẻ em tương đối lớn hơn so với người lớn, mềm mại và dễ co giãn

1.1.8 Lồng ngực

- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, lồng ngực có đặc điểm:

+ Ngắn, hình trụ, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang

+ Xương sờn nằm ngang và thẳng góc với cột sống

+ Cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ

Do đó trẻ thở lồng ngực ít thay đổi

- Khi trẻ lớn lên và biết đi:

+ Các xương sườn chếch xuống

+ Đường kính ngang của lồng ngực tăng nhanh và gấp đôi đường kính trước sau

Do đó khi trẻ thở, lồng ngực di động được nhiều hơn, trẻ thở được sâu hơn và xuấthiện thở ngực

- Ở trẻ nhỏ, lồng ngực dễ biến dạng làm ảnh hưởng đến chức năng hô hấp

1.2 Đặc điểm sinh lý và chức năng thông khí phổi.

1.2.1 Đường thở

- Không khí vào phổi chủ yếu qua đường mũi Khi thở bằng mũi, các cơ hô hấphoạt động mạnh, lồng ngực và phổi mở rộng hơn khi thở bằng miệng

- Không khí qua mũi được sưởi ấm và lọc sạch nhờ các mạch máu và tuyến tiết nhầy ở niêm mạc mũi.

- Không khí từ mũi vào phổi còn phụ thuộc nhiều yếu tố như kích thước đường thở, áp lực giữa phổi và miệng, sự hỗ trợ của các cơ hô hấp

Bảng 1: Các chỉ số chức năng hô hấp (Theo Barnett.H)

Các chỉ số hô hấp Sơ sinh 5 tuổi 10 tuổi 15 tuổi Người lớn

Lượng khí thở vào trong một lần thở (Sankốp):

+ Sơ sinh : 25 ml + 14 tuổi : 300 ml

- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vài tháng đầu, nhịp thở dễ bị rối loạn do trung tâm hôhấp chưa hoàn chỉnh và trưởng thành Trẻ thở lúc nhanh, lúc chậm, lúc nông, lúcsâu

- Tần số thở giảm dần theo tuổi

Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi như sau

Sơ sinh: 40 – 60 lần/phút 6 tuổi: 20 – 25 lần/phút

vỏ tôm, cua, đốt xương cá, mảnh đồ nhựa, kim, cặp tóc

Dị vật đường thở là những tai nạn có thể nguy hiểm ngay đến tính mạng và phảiđược xử trí cấp cưú Thường gặp ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn, gặp nhiều nhất ở trẻnhỏ tuổi

1.3.2 Nguyên nhân

Trẻ em thường có thói quen đưa các vật cầm ở tay vào mồm Người lớn trong khilàm việc cũng có những người quen ngậm một số những dụng cụ nhỏ vào mồm, đó làđiều kiện dễ đưa tới dị vật rơi vào đường thở hay vào thực quản

Dị vật bị rơi vào đường thở khi hít vào mạnh hoặc sau một một trận cười, khóc,ngạc nhiên, sợ hãi

Dị vật bị rơi vào đường thở do bị liệt họng, thức ăn rơi vào đường thở

Do tai biến phẫu thuật: khi gây mê, răng giả rơi vào đường thở, mảnh V khi nạo,khi lấy dị vật ở mũi bị rơi vào họng và rơi vào đường thở

+ Các dị vật sắc nhọn, xù xì, gây tổn thương niêm mạc, để lâu gây sùi dẫn tớisẹo hẹp thanh quản.

+ Niêm mạc phù nề hoặc loét, bệnh nặng hay nhẹ phù thuộc vào mức độ bít tắc

+ Xẹp phổi một bên, một phân thùy hoặc một thùy phổi

+ Có thể gây tăng áp lực dẫn đến vỡ phế nang làm tràn khí màng phổi

+ Ngoài ra, dị vật gây ứ trệ, xuất tiết, ứ đọng và viêm nhiễm dẫn đến viêmphế quản, áp xe, giãn phế quản

1.3.4 Triệu chứng

Trẻ em ngậm hoặc đang ăn (có khi cũng là lúc trẻ đang nhiễm khuẩn đường hô hấp) đột nhiên ho sặc sụa, tím tái, ngạt thở trong chốc lát Đó là hội chứng xâm nhập xảy ra khi dị vật qua thanh quản, niêm mạc bị kích thích, chức năng phản xạ bảo vệ đường thở của thanh quản được huy động để tống dị vật ra ngoài

Hội chứng xâm nhập

Đó là cơn ho kịch liệt để tống dị vật ra ngoài

Khó thở dữ dội có tiếng thở rít, co k o, tím tái, vã mồ hôi có khi ỉa đái cả ra quần Khàn tiếng

Căn nguyên do hai phản xạ của thanh quản: phản xạ co thắt thanh quản và phản xạ

ho để tống dị vật ra ngoài

Sau đó trở lại bình thường, dễ bỏ qua

Dị vật ở thanh quản

Dị vật dài, to hoặc sù sì không đều, có thể cắm hoặc mắc vào giữa hai dây thanh

âm, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, hạ thanh môn

Dị vật tròn như viên thuốc (đường kính khoảng từ 5 - 8mm) n m vào mắc kẹt ởbuồng Morgagni của thanh quản, trẻ bị ngạt thở và chết nếu không được xử l ngaylập tức.

Dị vật xù xì như đốt sống cá: trẻ em khàn tiếng và khó thở, mức độ khó thở còn

tu thuộc phần thanh môn bị che lấp

Dị vật mỏng như mang cá rô nằm dọc đứng theo hướng trước sau của thanh môn:trẻ khàn tiếng nhẹ, bứt rứt nhưng không hẳn là khó thở

Dị vật ở khí quản

Thường là dị vật tương đối lớn, lọt qua thanh quản không lọt qua phế quản được

Có thể cắm vào thành khí quản, không di động, nhưng thường di động từ dưới lên trên,hoặc từ trên xuống dưới, từ cửa phân chia phế quản gốc đến hạ thanh môn

Khó thở thành cơn, đặt ống nghe ở khí quản nghe thấy tiếng lật phật

Sau hội chứng xâm nhập ban đầu có một thời gian im lặng khoảng vài ba ngày, trẻchỉ húng hắng ho, không sốt nhưng chỉ hâm hấp, nghe phổi không có mấy dấu hiệu, thậmchí chụp X-quang phổi, 70 - 80% trường hợp gần như bình thường Đó là lúc dễ chẩnđoán nhầm, về sau là các triệu chứng của xẹp phổi, khí phế thũng, viêm phế quản-phổi,

thân không cản quang X- quang rất quan trọng, không thể thiếu được nếu có điều kiện.

Hình 2: Hình ảnh dị vật kim băng

Hình 3: Dị vật đinh gim

 Nội soi khí – phế quản

Vừa để xác định chẩn đoán vừa để điều trị

Thang Long University Library

 Tiên lượng

Nói chung là nguy hiểm, ở trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm

Tiên lượng tu thuộc:

Bản chất của dị vật: dị vật là chất hữu cơ, hạt thực vật, ngấm nước trương to ra,gây nhiễm trùng và ứ đọng xuất tiết, nguy hiểm hơn dị vật kim khí nhẵn, sạch

Tuổi của bệnh nhân trẻ càng nhỏ càng nguy hiểm Có khi dị vật được lấy ra khánhanh chóng vẫn không cứu được bệnh nhi vì bị viêm phế quản-phổi cấp rất nặng

Được khám và can thiệp sớm hay muộn, sớm thì dễ lấy dị vật, muộn có phản ứngphù nề niêm mạc, biến chứng nặng, khó lấy dị vật, sức chịu đựng của cơ thể giảm sút

Trang bị dụng cụ nội soi và trình độ của thầy thuốc Tỉ lệ biến chứng khoảng 20 30%, tỷ lệ tử vong khoảng 5%

-1.3.6 Điều trị

 Cấp cứu tại chỗ

Thao tác Heimlich

Có 2 tình huống nạn nhân tỉnh và nạn nhân bất tỉnh

Nạn nhân tỉnh: có thể để nạn nhân ở tư thế đứng hay tư thế ngồi trên ghế dựa,người cấp cứu đứng sau nạn nhân, hai cánh tay ôm vòng trước ngực nạn nhân Một bàntay nắm lại, bàn tay kia nắm lấy cổ tay của bàn tay nắm Nắm tay để vào bụng nạn nhântrên rốn dưới xương ức

Bằng một động tác giật đưa người từ dưới lên, nhằm đẩy cơ hoành tống không khítrong phổi, khí quản, phế quản, hy vọng dị vật bật lên miệng Một động tác cần mạnh, dứtkhoát, làm đi làm lại 10 lần Cần theo d i miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanhchóng lấy ra

Nạn nhân bất tỉnh: đặt nạn nhân ở tư thế nằm Người cấp cứu qu trên ngườinạn nhân Đặt bàn tay trên bụng nạn nhân, giữa rốn và xương ức, bàn tay kia đặt trênbàn tay này Làm động tác đẩy mạnh và nhanh lên phía trên, làm đi làm lại 10 lần.Cần theo d i miệng nạn nhân, nếu dị vật xuất hiện thì nhanh chóng lấy ra

 Cấp cứu tại bệnh viện

soi nội quản (rất hiếm gặp), có khi phải mở lồng ngực, mở phế quản để lấy dị vật Rất cầnchú nếu có khó thở nặng thì phải mở khí quản trước khi soi Nếu bệnh nhân mệt nhiều,cần dược hồi sức, không nên quá vội vàng soi ngay Trường hợp bệnh nhân lúc đến khámkhông có khó thở lắm, nhưng có những cơn khó thở xảy ra bất thường và vì điều kiện nào

đó chưa lấy được dị vật hoặc phải chuyển đi, mở khí quản có thể tránh được những cơnkhó thở đột ngột bất thường

Dị vật ở thanh quản: soi thanh quản để gắp dị vật

Dị vật ở khí quản: soi khí quản để gắp dị vật

Dị vật ở phế quản: soi phế quản để gắp dị vật

Sau khi soi và gắp dị vật qua đường tự nhiên, tuy dị vật đã lấy ra, có thể gây phù

nề thanh quản, cần theo d i khó thở

Đồng thời phối hợp các loại kháng sinh, chống phù nề, giảm xuất tiết, nâng cao

thể trạng và trợ tim mạch

Hình 4 : Một số dị vật đã được lấy ra nhờ phương pháp nội soi phế quản tại Khoa Hô

Hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương.

1.3.7 Phòng bệnh

Tuyên truyền để nhiều người được biết r những nguy hiểm của dị vật đường thở.Không nên để cho trẻ em đưa các vật và đồ chơi vàp mồm ngậm và mút

Không nên để cho trẻ ăn thức ăn dễ hóc như: hạt na, lạc, quất, hồng bì, hạt bí, hạt

Nếu thấy trẻ đang ngậm hoặc ăn những thứ dễ gây nên hóc, không nên hoảng hốt,

la h t, mắng trẻ vì làm như vậy trẻ sợ hãi dễ bị hóc

Người lớn cần tránh thói quen ngậm dụng cụ vào miệng khi làm việc

Nếu bị hóc hoặc nghi bị hóc vào đường thở, cần đưa đi bệnh viện ngay

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu:Gồm 22 bệnh nhi bị dị vật đường thở đã được nội

soi phế quản gắp dị vật đường thở bằng phương pháp nội soi phế quản

2.1.2 : Tiêu chuẩn loại trừ: các bệnh nhân được chẩn đoán dị vật đường

thở nhưng sau khi nội soi phế quản không có dị vật đường thở

2.1.3 : Địa điểm nghiên cứu: khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.1.4 : Thời gian nghiên cứu: từ tháng 07/2012 đến tháng 07/2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thống kê mô tả từng trường hợp có can thiệp nội soi phế quản

Nghiên cứu hồi cứu bệnh án bệnh nhi DVĐT vào khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 07/2012 đến 07/2013

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Ghi lại các thông tin từ bệnh án DVĐT đã chọn vào mẫu bệnh án nghiên cứu

Chẩn đoán, điều trị bệnh dựa vào kết quả nội soi thanh khí phế quản

Nội dung, các biến số / chỉ số nghiên cứu

+ Các biến số về đặc điểm của bệnh nhân dị vật đường thở:

+ Các biến số về đặc điểm của dị vật đường thở:

o Thời gian, diễn biến từ khi bệnh đến lúc vào viện

o Hoàn cảnh mắc DVĐT

o Khai thác hội chứng xâm nhập

o Chẩn đoán, điều trị tuyến trước (nếu có)

o Tiền sử bệnh lý hô hấp

o Triệu chứng cơ năng