KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) mô tả một số yếu tố liên quan đến bệnh đột quỵ trên bệnh nhân điều trị nội trú viện tim mạch BV bạch mai

Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là tănghuyết áp có ở 59,3% bệnh nhân trong cộng đồng, có ở 47,5% bệnh nhân nội trú [25].Các yếu tố nguy cơ của ĐQ gồm: Tuổi, giới tính, hút thuốc lá, béo

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp khóa luận được hoàn thành, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới:

Cô giáo – Thạc sỹ, bác sỹ Đỗ Kim Bảng đang công tác tại Viện Tim Mạch,

Bệnh viện Bạch Mai Cô đã chỉ bảo tận tình, hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này

Các thầy cô giáo trong khoa Điều Dưỡng trường Đại học Thăng Long đã giúp

đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em làm khóa luận

Em xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu và phòng Đào tạo trường Đại học Thăng Long

Thư viện trường Đại học Thăng Long

Ban lãnh đạo và toàn thể Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiêncứu

Em cũng xin chân thành cảm ơn tới:

Tất cả bệnh nhân cùng gia đình họ

Tất cả tác giả trong và ngoài nước có công trình nghiên cứu khoa học tham khảocho khóa luận

Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn:

Gia đình, bạn bè đã động viên, khích lệ giúp đỡ em trong cuộc sống,học tập và tạo mọi điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 12 tháng 7 năm

Sinh viên

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 10

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 12

A Tổng quan về bệnh đột quỵ 12

2.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não 12

2.1.1 Tuần hoàn ngoại vi 12

2.1.2 Tuần hoàn trung tâm 12

2.1.3 Cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não: 12

2.2 Phân loại đột quỵ 13

2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 14

2.3.1 Nguyên nhân: 14

2.3.2 Các yếu tố nguy cơ 15

2.4 Tiến triển và biến chứng 21

2.5 Phòng bệnh 21

B Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐQ 21

1 Trên thế giới: 21

2 Tại Việt Nam 22

CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

3.2 Địa điểm 24

3.3 Thời gian: 24

3.4 Phương pháp nghiên cứu: 24

3.4.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu 24

3.4.2 Thiết kế nghiên cứu: 24

3.5 Xử lý số liệu: 26

3.6 Đạo đức trong nghiên cứu: 26

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19

4.1 Tỷ lệ các thể của ĐQ theo tuổi - giới: 19

4.2 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới: 29

4.3 Tỷ lệ ĐQ theo tuổi: 30

4.4 Các yếu tố nguy cơ ( YTNC ) thường gặp theo thể ĐQ 31

4.5 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử bệnh nhân có ĐQ trước 33

4.6 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình: 33

4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp: 34

4.8 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường 36

4.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch: 28

4.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu: 29

4.11 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu: 29

4.12 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá 30

4.14 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ 31

Chương 5 Bàn luận: 40

5.1 Tuổi và giới: 41

5.2 Đặc điểm dân số học 42

5.3 Phân bố các thể lâm sàng CMN và NMN 42

5.4 Tăng huyết áp với ĐQ 42

5.5 Đái tháo đường với ĐQ 43

5.6 Tiền sử gia đình bị đột quỵ và thể tai biến: 44

5.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch 44

5.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu 36

5.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu 36

5.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá 37

5.11 Béo phì và ĐQ 37

5.12 Tập thể dục và ĐQ 38

5.13 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ 39

5.14 Tiền sử ĐQ 39

KẾT LUẬN 41

KHUYẾN NGHỊ 51

DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Bảng 4.1Đặc điểm dân số học……… … 18

Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……… 19

Bảng 4.3 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới……… ……… 20

Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐQ theo nhóm tuổi……… 22

Bảng 4.5 Các YTNC thường gặp theo thể ĐQ……… 23

Bảng 4.6 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử bệnh nhân ĐQ cũ………… …………24

Bảng 4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình………25

Bảng 4.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp……… 25

Bảng 4.9 Mối liên quan về sử dụng thuốc huyết áp với thể ĐQ……… … 26

Bảng 4.10 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường……… 27

Bảng 4.11 Mối liên quan sử dụng thuốc điều trị tiểu đường với 2 thể ĐQ………… 28

Bảng 4.12 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch……… 28

Bảng 4.13 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol máu………… 29

Bảng 4.14 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu……… 29

Bảng 4.15 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá………

30 Bảng 4.16 Mối tương quan giữa tập thể dục với hai thể ĐQ……… ……

…30 Bảng 4.17 Số lượng YTNC trên bệnh nhân bị ĐQ………

……… …31 Tên đồ thị Biểu đồ 1: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc ĐQ……….…… ……… 20

Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới……… ……….…21

Biểu đồ 3 : Tỷ lệ CMN và NMN……….……… … 21

Biểu đồ 4: Tỷ lệ các YTNC của bệnh ĐQ……… ……… ….24

Biểu đồ 5: Tỷ lệ THA giữa NMN và XHN……….……… 26

Biểu đồ 6: Tỷ lệ ĐTĐ trong ĐQ……… ……… …28

Biểu đồ 7: Tỷ lệ các YTNC……… ……….… 31

Hình ảnh

Hình ảnh 1: Nhồi máu não……… ……….… … 5

Hình ảnh 2: Chảy máu não……… ……… … 5

Hình ảnh 3: Hình ảnh tuyên truyền về bệnh tăng huyết áp……….…… 34

Hình ảnh 4: Hình ảnh phòng chống hút thuốc lá trong cộng đồng……… ….37

Hình ảnh 5: Giảm béo phì……… … … 38

Hình ảnh 6: Một số hình ảnh về bài tập vận động……… …….….39

CHƯƠNG 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não ( đột quỵ ) là những thiếu xót chức năng thần kinh xảy

ra đột ngột, có thể phục hồi hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong 24h do tổn thươngmạch máu não, loại trừ các nguyên nhân sang chấn ( theo định nghĩa của Tổ Chức Y

Tế Thế Giới – TCYTTG )[1],[4],[25] Các triệu chứng thần kinh trung ương khu trú,biểu hiện nhanh, ngay tức thì khi tổn thương xảy ra nên tai biến mạch máu não còn gọi

là đột quỵ [26]

Từ nhiều thế kỷ qua và hiện nay, đột quỵ vẫn luôn là một vấn đề thời sự cấpbách của y học, để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh và là gánh nặng cho gia đình, xãhội Theo thống kê của hội ĐQ Hoa Kỳ thì: ĐQ là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 saucác bệnh tim mạch và ung thư và đứng hàng đầu trong các bệnh về thần kinh và dichứng [12] Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì ĐQ là nguyên nhân thứ 2 và là nguyênnhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn Cứ 45 giây trôi qua trên thế giới có ít nhất 1người bị ĐQ Cứ mỗi 3 phút trôi qua, trên thế giới có 1 người tử vong do ĐQ Tronglần ĐQ đầu tiên khoảng 1/3 có thể tử vong, 1/3 bị tàn phế nặng, 1/3 bệnh nhân chỉ bịảnh hưởng nhẹ và các lần ĐQ tái phát làm nguy cơ tử vong và tàn phế cao hơn [16].Theo thống kê của hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bịTBMN, tỷ lệ mới mắc bệnh hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu trường hợp bị taibiến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 ( Rusell 1983 ) [25] Theo các nghiên cứu trênthế giới hai thập kỷ qua tỷ lệ mắc ĐQ đã tăng hàng năm, ở Thái Lan tỷ lệ mới mắc năm

1980 là 12,7/100.000 đến 1984 là 18,7/100.000 [25] Ở Việt Nam, theo nghiên cứudịch tễ học 1989 – 1994 của bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội: Nhóm tuổidưới 50 bị tai biến chiếm tỷ lệ thấp ( 9,5% ) trong cộng đồng nhưng lại chiếm tỷ lệđáng quan tâm trong bệnh viện ( 36% ) Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là tănghuyết áp có ở 59,3% bệnh nhân trong cộng đồng, có ở 47,5% bệnh nhân nội trú [25].Các yếu tố nguy cơ của ĐQ gồm: Tuổi, giới tính, hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp,đái tháo đường, rối loạn lipid máu, lối sống tĩnh tại, stress hoặc căng thẳng, uống rượu[18] Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu quả trong

điều trị ĐQ, tuy vậy giải pháp phòng ngừa ĐQ là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảmhậu quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ nguy

cơ của ĐQ Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ĐQ nhưngtheo chúng tôi vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về những nguy cơ vàcách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ gây ĐQ Xuất phát từ nhu cầu trên chúng tôiquyết định thực hiện đề tài: “ Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnhđột quỵ ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai và đưa rahướng tư vấn giáo dục – hành vi” với những mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm về bệnh lý và lối sống của bệnh nhân bị đột quỵ

2 Mô tả một số yếu tố liên quan tới bệnh đột quỵ

Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai là viện lớn về điều trị tim mạch, nơi đây có độingũ nhân viên y tế giàu kinh nghiệm, trình độ chuyên môn cao đảm bảo cho việc chẩnđoán chính xác, hơn nữa viện có số lượng bệnh nhân lớn tập trung từ các tỉnh nênthuận tiện cho việc thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu được chính xác hơn

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

A Tổng quan về bệnh đột quỵ.

2.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não [4], [6], [21], [22]:

Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng được hìnhthành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống.Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết

áp khác nhau:

2.1.1 Tuần hoàn ngoại vi:

Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắngdưới vỏ, tạo thành một hệ thống nối rất phong phú Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại

đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn thương nhồimáu não (NMN)

2.1.2 Tuần hoàn trung tâm.

Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám trungương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ Các nhánh này là nhữngnhánh tận, do đó chịu áp lực cao Khi đợt huyết áp đột ngột thường gây chảy máu não (CMN )

Giữa các khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranh giới,không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông – sâu và được gọi là “ vùngtới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan tỏa hoặc nhồi máu, chảy máu não

2.1.3 Cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não:

Theo hiệu ứng Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não,

ở người bình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không cóbiến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch Khi có tănghuyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại Khi huyết áp hạ các

mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệu ứng Bayliss Huyết áp động mạch trung bình ( là huyết áp đẩy máu lên não) được tính theo công thức:

HATB = HATT HATTr

Ngoài hiệu ứng Bayliss, sự điều hòa còn có cơ chế khác tham gia:

- Ảnh hưởng của yếu tố thể dịch, chuyển hóa Các mạch máu não rất nhạy cảm với sựthay đổi hóa học trong máu đặc biệt là nồng độ khí carbonic và oxy trong máu độngmạch Khi PaCO2 tăng gây giãn mạch não và nếu giảm sẽ gây co mạch não Khi PaO2giảm sẽ làm giãn mạch não ( độ nhạy cảm ít hơn PaCO2)

- Sự điều hòa thần kinh giao cảm của mạch máu

2.2 Phân loại đột quỵ [13], [25]

2.2.1 Định nghĩa: ĐQ (Tai biến mạch máu não) là tình trạng tổn thương chức năng

thần kinh xảy ra đột ngột do tổn thương mạch máu não Các tổn thương thần kinhthường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h diễn biến có thể tử vong hoặc để lại dichứng

2.2.2 Phân loại: ĐQ có 2 loại là nhồi máu não ( nhũn não, thiếu máu cục bộ não) và

xuất huyết não ( Chảy máu não)

- Nhồi máu não : là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc mộtphần hoặc toàn bộ một động mạch não

Hình ảnh 1: Nhồi máu não

- Chảy máu não : là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào trong tổchức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra triệu chứng thần kinh tươngứng

Hình ảnh 2: Chảy máu não

2.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ.

+ U não hoại tử gây chảy máu, bệnh lơxemi cấp tính, các bệnh do thiếu yếu tố đôngmáu, suy gan nặng, giảm prothrombin máu, bệnh sốt xuất huyết, bệnh viêm não chấttrắng gây chảy máu não của Hurst, bệnh Amyloid não, dùng thuốc chống đông khôngđúng.

- Nhồi máu não ( NMN ):

+ Vữa xơ động mạch, viêm động mạch, do co thắt mạch, lấp mạch

+ Bệnh đa hồng cầu, u não

+ Bệnh moyamoya, bệnh loạn sản tổ chức xơ – cơ động mạch não

2.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Theo thống kê của TCYTTG có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra ĐQ Yếu tốnguy cơ ( YTNC ) là những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hện và pháttriển bệnh đó Càng nhiều YTNC thì khả năng phát bệnh càng lớn Các YTNC của ĐQđược chia thành hai nhóm: nhóm không thể thay đổi được, nhóm có thể thay đổi được.Các yếu tố này làm tăng tỷ lệ ĐQ 7 – 10 lần.[12]:

- Nhóm không thể thay đổi được gồm: Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền,địa lý,

khí hậu, thời tiết…[18]

Mặc dù không thể can thiệp được vào các yếu tố nguy cơ này nhưng việc pháthiện các yếu tố này sẽ cho biết người nào có nguy cơ bị ĐQ cao và ai cần phòng, điềutrị nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

+ Tuổi: Tuổi có tác động rõ ràng lên hệ thống tim mạch Theo thời gian nguy cơ mắctai biến tăng dần và người ta thấy sau tuổi 55, cứ 10 năm tỷ lệ này sẽ tăng gấp đôi.Tuổi không thể thay đổi được nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thểlàm chậm quá trình thoái hóa do tuổi tác gây ra [26]

+ Giới: Nam gặp nhiều hơn ở nữ Tỷ lệ mới mắc ĐQ còn phụ thuộc vào tuổi ở nam caohơn ở nữ Tuy nhiên ở lớp tuổi 35 – 44 và trên 85 tuổi, tỷ lệ mới mắc ở nữ cao hơn ởnam Việc dùng thuốc tránh thai cùng làm tăng tỷ lệ mắc tai biến ở phụ nữ trẻ Năm

2002, theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do tai biến ở phụ nữ da trắng là

53,4/100.000 và 71,8/100.000 ở phụ nữ da đen Trong khi tử vong ở nam giới da trắng

mỡ và đạm [18]

+ Các yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình có bố hoặc mẹ bị TBMN đều làm tăng nguy

cơ bị bệnh này Có nhiều cơ chế liên quan đến hiện tượng này như di truyền các yếu tốnguy cơ của ĐQ, di truyền tính nhạy cảm đối với các nguy cơ này, giống nhau về vănhóa, lối sống và tương tác giữa yếu tố di truyền và ngoại cảnh Các bất thường về ditruyền có thể làm bộc lộ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tănglipid máu, rối loạn đông máu [26]

- Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng

cholesterol máu, hút thuốc lá, uống rượu, các bệnh lý tim mạch, béo phì, yếu tố tâm lý,thuốc tránh thai và một số yếu tố khác [25]

+ Tăng huyết áp: được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ĐQ vì nó chiếm tỷ lệ caotrong cộng đồng Gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tối đa ≥ 140mmHg và/ hoặc HAtối thiểu ≥ 90mmHg Nếu trung bình HA > 135/85 mmHg (khi thức) và >120/75mmHg(khi ngủ) thì coi như tăng huyết áp [18] Trong đêm HA giảm 10 – 20%, nếu khônggiảm bệnh nhân tăng nguy cơ bị các tai biến tim mạch

Qua một số nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp tối đa và tối thiểu là các yếu tốnguy cơ độc lập gây ra ĐQ Khi huyết áp ≥ 160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ ĐQ vàokhoảng 4 lần so với người có huyết áp bình thường và nếu chỉ số huyết áp ≥ 140 - 159/

90 - 94 thì sẽ tăng nguy cơ ĐQ gấp 2 lần những người có chỉ số huyết áp bình thường[26] Tăng huyết áp là nguyên nhân đứng đầu gây ra CMN, nhất là tăng huyết áp kèmtheo xơ vữa động mạch [25] Người ta nhận thấy khoảng 60 – 90% trường hợp chảymãu não có tăng huyết áp Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự nghiên cứu trên 921trường hợp ĐQ thấy rằng tăng huyết áp ở thể CMN là 90,4% và ở thể NMN là62,68%[18]

Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa bịtổn thương hình thành các túi vi phình mạch, khi có tăng huyết áp đột ngột do nhiềunguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi thành mạch đó gây ra hiện tượng CMN [8].Mặt khác tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực của dòng máuluôn tăng cao sẽ làm nứt mảng xơ vữa tạo điều kiện hình thành cục máu đông, đồngthời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa, tăng đông trong lòng mạch,cộng với tăng các yếu tố nguy cơ gây co thắt mạch Tất cả những thuận lợi trên có thểgây ra hiện tượng NMN [18]

Bogouslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc lá ở cả hai giớinam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương các động mạch lớn [29] Tăng huyết

áp kết hợp với đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn tới nhồi máu não ổ khuyết dotổn thương các nhánh động mạch sâu trong não[18]…Tăng huyết áp kết hợp với tăngcholesterol máu sẽ làm tăng tỷ lệ NMN [18]

Mặt khác việc điều trị giảm huyết áp cũng làm giảm tỷ lệ ĐQ ( cả nhồi máu não

và chảy máu não ) từ 3,8% xuống còn 2,7% hàng năm và tỷ lệ tàn phế xuống còn 33%,giảm tỷ lệ tử vong 16% cũng như giảm mức độ nặng do ĐQ gây ra xuống còn 24%[30]

+ Đái tháo đường: Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh rằng đái tháo đường là yếu

tố nguy cơ gây ra các thể TBMN Người ta cho rằng đái tháo đường là yếu tố làm tăngtình trạng xơ vữa mạch não [28] Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường

huyết 6,4 mmol/l nguy cơ tương đối của đái tháo đường với ĐQ là từ 1,4 – 2 lần[3],[25] Phối hợp với tăng huyết áp, đái tháo đường làm tăng tỷ lệ mắc nhồi máu não.Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăng nguy cơ ĐQ ở bệnh nhân dưới < 55tuổi lên 11,6 lần [35].

Nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các tổn thươngnão trong giai đoạn cấp cũng như tiên lượng của ĐQ tốt hơn

+ Hút thuốc lá: Thuốc lá làm thay đổi thành phần lipid máu, làm giảm tỷ lệ cholesterolHDL Ngoài ra, hút thuốc lá làm tăng Fibrinogen, kích thích kết dính tiểu cầu, tăng thểtích hồng cầu…do đó làm tăng độ quánh của máu [8] Hút thuốc lá trực tiếp hay thụđộng đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhất là phụ thuộc vào số lượng hút vàthời gian hút Theo nhiều nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy rằng hút thuốc lá gây

ra ĐQ cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hútthuốc lá [33]

Thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể khác nhau của ĐQ TheoShinton thì tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnh hưởng khác nhau tớiTBMN Tuổi dưới 55 mà hút thuốc lá sẽ có nguy cơ tương đối cao là 2,9, nguy cơ này

là 1,8 ở tuổi 55 – 74 và 1,1 trên 75 tuổi [33]

+ Rối loạn lipid: Cholesterol là thành phần trong máu, được vận chuyển trong máu.30% do thức ăn, 70% do gan sản xuất ra ( vì là chất cần thiết cho cơ thể ) Nguyênnhân làm tăng cholesterol máu là mỡ trong thức ăn nhất là các loại bơ từ sữa, thịt đỏ,các loại dầu nhiệt đới như dầu dừa…[26] Theo một số nghiên cứu tăng cholesterolmáu là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu cục bộ và bệnh lý mạchvành Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và được chialàm 3 loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ( LDL/ Low Density Lipoprotein )chiếm 40 – 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày lớp áo trong củathành mạch Lipoprotein trọng lượng phân tử cao ( HDL/High Density Lipoprotein )chiếm 17 – 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch Nồng độ LDL >3,0 mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch Ngược lại HDL lại xem là có vai tròbảo vệ, hàm lượng HDL trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp

( tối thiểu cũng phải lớn hơn 1,0 mmol/dl ) [26] Theo nghiên cứu tim mạch tại thànhphố Copenhagen người ta thấy khi tăng 1 mmol/dl cholesterol HDL thì giảm tỷ lệNMN 47% [35] Triglycerid chiếm 8- 12% các loại lipoprotein và cũng tham gia cơchế tạo mảng xơ vữa mạch Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần [30].

Bên cạnh tác hại của tăng cholesterol người ta thấy hạ quá mức cholesterol cũngảnh hưởng bất lợi đến bệnh lý mạch máu não Người ta cho rằng Cholesterol có vai tròtrong đảm bảo tính toàn vẹn của thành mạch Theo Vũ Anh Nhi khi LDL tăng 10% thìnguy cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có ĐQ, thông qua xơ vữa độngmạch [20] Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng việc giảm cholesteroltoàn phần, LDL cholesterol, triglyceride và tang HDL sẽ làm giảm nguy cơ mắc ĐQ và

tử vong nói chung

+ Các bệnh lý tim mạch: Người ta cho rằng nguy cơ ĐQ tăng trong bệnh lý tim mạch

có liên quan đến cơ chế lấp mạch hoặc biểu hiện bệnh lý thành mạch kết hợp với mộtbệnh tim [27] Các bệnh thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, van tim, rung nhĩ, huyếtkhối trong tim…kết hợp với yếu tố tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ

ĐQ [5] Nghiên cứu của Siritho và cộng sự thấy bệnh van tim chiếm khoảng 15 – 20%các trường hợp NMN [34] Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh và cộng sự hẹphai lá chiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim chiếm 3,62%, rung nhĩ 4,16% ở thể NMN tươngứng với thể CMN là: 0,28%; 0,57%; 0,57%.[18]

+ Béo phì: Trong một nghiên cứu trên 100.000 phụ nữ có tuổi từ 30 – 55 nguy cơ timmạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cân nặng thấp nhất [32]

Có hai dạng béo phì: ở dạng thứ nhất mỡ thừa thường tập trung tại vùng bụnghay gặp ở nam giới ( gọi là “ bụng bia ” hay “ người hình quả táo ”) Dạng thứ haiđược đặc trưng bởi sự tích lũy mỡ ở vùng mông và đùi thường gặp ở phụ nữ ( ngườihình quả lê )[26] Kiểu béo phì ở bụng có liên quan tới sự gia tăng mắc bệnh tim mạchđặc biệt là bệnh mạch vành và ĐQ Các nhà khoa học khuyến cáo: nam giới không đểvòng bụng vượt qua 90% vòng mông, ở phụ nữ thì duy trì con số này dưới 80% [2],[14] Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Liên Hợp Quốc năm 1996 đề nghị sử

dụng chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Idex – chỉ số khối cơ thể được tính bằng cânnặng/ chiều cao2) để BMI từ 18,5 – 25 là bình thường, BMI >25 là béo phì, BMI <18,5 là gầy Theo AG.Shaper, SG Wannamethee thì trọng lượng quá mức trên 30% làmgia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, nguy cơ ĐQ tương đối ở nhóm có chỉ số khối

cơ thể cao là 2,33 so với nhóm có chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643nam giới [32] Ngoài ra những người béo phì thường có tăng huyết áp, đường máu cao,tăng lipid máu, những yếu tố này kết hợp với nhau dẫn đến nguy cơ ĐQ cao hơn Vìvậy điều trị béo phì kết hợp với chế độ ăn kiêng, tập thể dục, dùng thuốc theo hướngdẫn của bác sỹ là điều cần thiết và quan trọng

+ Nghiện rượu: Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò của rượu đối với ĐQ Nếu uống

1 ngày 10 – 30g ethanol đối với nam và 10 – 20 g đối với nữ thì an toàn và có lợi thôngqua giảm xơ vữa động mạch ( có thể giảm lipoprotein A hoặc tăng HDL – C hoặc hoạttính NO ), làm thay đổi về đông máu như làm giảm ngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệprostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảm kết dính hồng cầu, tăng khả năngbiến thái của hồng cầu [18],[24],[26] Nhưng có tác giả lại thấy tỷ lệ tiêu thụ rượu tănglên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc ĐQ lên 29% và tăng tỷ lệ tử vong do ĐQlên 16% [30]

Nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện thuốc lá nặng sẽ dẫn tới tănghematocrit máu Ngộ độc rượu cấp ở những người trẻ tuổi là tiền đề cho tai biến xuấthiện [8]

+ Stress: Stress là YTNC có thể dẫn đến ĐQ Khi bị stress cơ thể tiết quá mức nhữngchất làm tăng nhu cầu oxy cơ tim nhất là adrenalin, làm co mạch vành, rối loạn chứcnăng đông máu, thành mạch… Ngoài ra stress và ĐQ có thể liên quan với nhau donhững người lo âu còn có khuynh hướng hút thuốc nhiều, ít vận động, uống rượu nhiềunên dễ mắc tim mạch hơn [8]

+ Lười vận động ( Lối sống tĩnh tại ): Đây được coi là một nguy cơ của các bệnh timmạch Việc vận động hàng ngày ít nhất 45 phút mang lại lợi ích rõ rệt cho việc giảmnguy cơ mắc bệnh tim mạch Hoạt động thường xuyên giúp kiểm soát cholesterol,

giảm béo phì, đái tháo đường, tăng lưu thông tuần hoàn máu, duy trì huyết áp ổn định,tác dụng tốt cho thành mạch…[7]

Một số yếu tố nguy cơ khác như: Sử dụng thuốc chống đông, thuốc tránh thai,tăng Homocystein máu, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, tăng acid uric máu vàtập quán ăn uống…cũng có liên quan tới ĐQ [10]

2.4 Tiến triển và biến chứng:[1][25]

- Người bệnh bị XHN thường 2/3 là tử vong, tử vong thường xảy ra trong những giờđầu hoặc cuối tuần đầu nếu như tình trạng người bệnh bị hôn mê sâu, có sốt kéo dài,rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp

- Sau 10 ngày sẽ đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể tử vong do các biến chứng nhiễmkhuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinhdưỡng

- Khi người bệnh qua được giai đoạn nguy kịch về sau bệnh vẫn có thể tái phát, hầu hết

để lại di chứng nặng nề Người bệnh xuất huyết màng não có thể có hội chứng màngnão

2.5 Phòng bệnh [8],[26]

Để phòng ngừa bệnh ĐQ có hiệu quả cần tuân thủ tốt chế độ phòng bệnh:

+ Phòng bệnh cấp 1 bao gồm các hành động với mục đích không cho bệnh và tác nhânxấu có cơ hội gây ra bệnh

+ Phòng bệnh cấp 2 với mục đích phát hiện ra bệnh ở giai đoạn mới chưa có triệuchứng Nhờ đó khi áp dụng, các phương thức điều trị có thể trì hoãn hoặc chặn đứngkhông cho bệnh xảy ra

+ Phòng bệnh cấp 3: Tránh các biến chứng xấu của bệnh đã không may mắc phải vàphòng ĐQ tái phát

B Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐQ:

Từ nhiều thập kỷ qua ĐQ luôn là vấn đề thời sự cấp bách

2.6 Trên thế giới:

- Theo điều tra tại Hội Tim mạch tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 5 triệu trường hợp bịtai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 ( Rusell ) tỷ lệ tử vong: ở Hoa Kỳ năm 1977

có khoảng 182.000 người chết do tai biến chiếm 1/10 tổng số tử vong các loại [4][25]

- Tại Pháp: Năm 1982 tỷ lệ tử vong do ĐQ là 130/100.000 dân [25]

- Thái Lan: + Năm 1980: tỷ lệ mới mắc 12,7/100.000 dân[25]

2.7 Tại Việt Nam

- Theo nghiên cứu của Bộ môn Thần kinh trường Đại học y khoa thành phố Hồ Chí

Minh năm 1994 – 1995 tỷ lệ hiện mắc chung là 415/100.00 dân, tỷ lệ mới mắc chung

là 161/100.000 dân [25]

- Theo nghiên cứu dịch tễ học của bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệhiện mắc trung bình là 115,92/100.000 dân; tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25; tỷ lệ tửvong trung bình là 21,55 [25]

- Tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2005

đã có 7,778 bệnh nhân ĐQ vào điều trị trong đó nam chiếm 69%, nữ 31% và NMNchiếm 59%, XHN 38%, 13% là các loại khác [17]

- Tác giả Phan Thị Hường (2004) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não ở

325 bệnh nhân cao tuổi tại Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội cho thấy tuổitrung bình là 78,83 ± 6,38 trong đó 89,9% tăng huyết áp; 65,8% rối loạn chuyển hóalipid; 25,2 % tai biến mạch máu não cũ; 16% nghiện thuốc lá; 13,2% nghiện rượu; 6,2

% đái tháo đường [15]

Với sự tiến bộ của y học tuy tỷ lệ tử vong do ĐQ ngày càng giảm nhưng sốlượng bệnh nhân bị tàn tật do ĐQ lại có xu hướng tăng Tuy đã thử nghiệm nhiềuphương pháp điều trị nhưng cho đến nay chưa phương pháp nào được coi là đặc hiệu,chi phí cho điều trị và chăm sóc rất tốn kém song đạt kết quả còn chưa khả quan Mặtkhác kiến thức về ĐQ của người dân vẫn còn hạn chế Do đó việc nghiên cứu về cácyếu tố nguy cơ gây ĐQ là rất cần thiết nhằm hạn chế hậu quả nặng nề do ĐQ gây nên.

Từ đó đề xuất một số kiến nghị giải pháp làm giảm yếu tố nguy cơ và đưa ra hướng tưvấn giáo dục thay đổi lối sống hành vi

CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

3.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh nhân đột quỵ nằm điều trị nội trú tại viện Tim Mạch – BV Bạch Mai trong thờigian 01/01/2011 – 31/3/2011

- Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu:

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán đột quỵ đang nằm điều trị tại Viện Tim Mạch – BVBạch Mai

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ ĐQ do nguyên nhân chấn thương, do u não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương.+ Bệnh nhân hoặc gia đình từ chối không tham gia nghiên cứu

3.2 Địa điểm: Tại Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch

Mai 3.3 Thời gian: Từ tháng 01/01/2011 – 31/3/2011

3.4 Phương pháp nghiên cứu:

3.4.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu:

- Mẫu nghiên cứu được lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên toàn bộ tất cảbệnh nhân nằm viện trong tiêu chuẩn lựa chọn và loại bỏ các bệnh nhân theo tiêuchuẩn loại trừ thì số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 100 bệnh nhân ( có danh sáchkèm theo ở phụ lục 3 )

3.4.2 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả

- Nội dung nghiên cứu:

+ Một số đặc điểm của bệnh nhân: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ vănhóa

Khai thác tiền sử: Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ như tăng huyết áp, đái tháođường, hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, bệnh tim, tiền sử đột quỵ trước đây ( bệnhnhân ), tiền sử gia đình, stress, tập thể dục, mỡ máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp: Khai thác phát hiện tăng huyết áp từ nămnào? Có dùng thuốc điều trị không? Dùng thuốc thường xuyên không? Các chỉ sốhuyết áp có bình thường không?

Bảng phân loại huyết áp:

Chẩn đoán đái tháo đường: Theo tiêu chuẩn của TCYTTG: đường huyết lúc đói

≥ 1,26 g/l ( 7 mmol/l ) ít nhất 2 lần hoặc đường huyết bất kỳ thời điểm nào trong ngàyhoặc sau khi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết 2 giờ ≥ 2g/l ( 11,1mmol/l ) Khaithác trước đây có phát hiện bị tiểu đường không? Phát hiện từ năm nào? Có dùng thuốcđiều trị không? Dùng thuốc có thường xuyên không? Chỉ số đường huyết có đạt mứcbình thường?

Nghiện rượu: Nam giới uống 60 g rượu/ ngày tương đương 1200 ml bia nồng độ5% và 180 ml rượu mạnh, liên tục hàng năm Nữ uống 20 g rượu/ngày tương đương

250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh [31]

Nghiện thuốc lá: Một người hút trên 10 điếu/ngày, thời gian hút trên 2 năm [7]

+ Tập huấn thu thập số liệu thử nghiệm bộ câu hỏi trên 5 bệnh nhân ngày 25/12/2010.Sau khi thử nghiệm bộ câu hỏi đã có chỉnh sửa, rút kinh nghiệm và thu thập số liệu từngày 01/01/2011 kết thúc ngày 31/3/2011.

3.5 Xử lý số liệu:

- Số liệu sau khi đã thu thập được xử lý qua phần mềm SPSS 15.0

3.6 Đạo đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu được sự ủng hộ và chấp thuận của lãnh đạo Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai

- Các đối tượng khi tham gia nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mục đích củanghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

- Tất cả thông tin cá nhân của bệnh nhân trong bộ câu hỏi phỏng vấn và bệnh án đều được giữ bí mật

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các đặc điểm của nhóm nghiên cứu:

4.1 Tỷ lệ các thể của ĐQ theo tuổi - giới:

độ học vấn hết cấp 3 chiếm 35%

Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Tuổi nhỏ nhất là 34, tuổi lớn nhất là 97, tuổi trung bình 69,12 ± 12,6

- Tỷ lệ mắc bệnh của nữ cao hơn của nam, nữ có 53 bệnh nhân chiếm 53%, nam

có 47 bệnh nhân chiếm 47% Tỷ lệ nữ/nam là 1,12 lần

Không có sự khác biệt giữa hai giới ở các nhóm tuổi về tỷ lệ xuất hiện ĐQ

Biểu đồ 1: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc ĐQ:

4.2 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới:

Bảng 4.3 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới

Nhồi máu não

( NMN)

31

( 71%)Chảy mãu não

29( 29% )

( 47%)

53( 53% )

100( 100%)

Nhận xét: ĐQ ở nữ xảy ra cao hơn ở nam, nữ có 53 bệnh nhân chiếm 53%, số bệnhnhân nam bị ĐQ là 47 bệnh nhân chiếm 47% Tỷ lệ nữ/nam là 1,12 lần

- Trong hai thể ĐQ thì nhồi máu não xảy ra nhiều hơn ( 71%), chảy máu não chiếm29% Ở CMN thì tỷ lệ nam/ nữ là 1,2 lần Trong thể NMN thì nữ/nam 1,3 lần Sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới:

4.3 Tỷ lệ ĐQ theo

tuổi:

Biểu đồ 3 : Tỷ lệ CMN và NMN

Bảng 4.5 Các YTNC thường gặp theo thể ĐQBảng 4.4 Tỷ lệ ĐQ theo nhóm tuổiThể ĐQ

Tuổi

CMN(SL/ Tỷ lệ % )

NMN( SL/ Tỷ lệ %)

TỔNG( SL/ Tỷ lệ %)

P

<50

1( 3,4% )

5( 7,04% )

6( 6%)

( 24,1% )

22( 30,9% )

29( 29%)

P = 0,692

( 10,3% )

16( 22,5% )

19( 19%)

P = 0,486

( 34,4% )

15( 21,1% )

25( 25% )

P = 0,81

( 27,5% )

13( 18,3% )

21( 21%)

P = 0,8

( 29% )

71( 71% )

100( 100%)

Theo kết quả bảng 4.5 chothấy

- Trong các yếu tố nguy cơ thì tăng huyết áp chiếm nhiều nhất 75 trường hợp (chiếm75% ) Trong đó tỷ lệ NMN có tiền sử tăng huyết áp chiếm 73,2%, bệnh nhân CMN cótiền sử tăng huyết áp chiếm 79,3%

- YTNC chiếm ít nhất là béo phì chỉ chiếm 15%

- Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh tim mạch và tiền sử gia đình cũng khá caochiếm 30 trường hợp chiếm ( 30% )