Các mô hình toán kinh tế trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh do bảo hiểm y tế chi trả ở việt nam

Khung nghiên cứu cho mô hình ước lượng chi phí KCB Nguồn: Tác giả điều chỉnh từ Cichon 1999 Từ dữ liệu dự báo dân số của Tổng cục Thống kê theo tuổi và giới tính và dữliệu về tỷ lệ bao p

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG

ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

-CÁC MÔ HÌNH TOÁN KINH TẾ TRONG ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ Ở

VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ NGÀNH KINH TẾ HỌC

HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

-CÁC MÔ HÌNH TOÁN KINH TẾ TRONG ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ Ở

LỜI CAM KẾT

Tôi đã đọc và hiểu về các hành vi vi phạm sự trung thực trong học thuật Tôi cam kết bằng danh dự cá nhân rằng Luận án này do tôi thực hiện và không vi phạm yêu cầu

về sự trung thực trong học thuật.

Nghiên cứu sinh

MỤC LỤC

LỜI CAM KẾT i

MỤC LỤC ii

CÁC THUẬT NGỮ v

CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC HÌNH ix MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 9

1.1 Cơ sở lý luận 9

1.1.1 Các khái niệm và lịch sử phát triển của bảo hiểm 9

1.1.2 Các loại hình bảo hiểm 11

1.1.3 Các đặc trưng của bảo hiểm 13

1.1.4 Định phí và dự phòng bảo hiểm 15

1.1.5 Bảo hiểm y tế 16

1.2 Tổng quan các mô hình ước lượng, dự báo chi phí KCB 18

1.2.1 Các mô hình dự báo chi phí khám, chữa bệnh 18

1.2.2 Các mô hình hồi quy ước lượng chi phí khám, chữa bệnh 21

1.2.3 Các mô hình tổn thất ước lượng chi phí khám, chữa bệnh 24

1.2.4 Các mô hình ước lượng chi phí khám chữa bệnh được áp dụng ở Việt Nam 27

Kết luận chương 1 28

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Mô hình rủi ro nhóm trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh 30

2.1.1 Mô hình hóa số lượt KCB 31

2.1.2 Mô hình hóa chi phí KCB theo lượt 32

2.2 Phương pháp ước lượng 33

2.2.1 Phương pháp tần suất 33

2.2.2 Phương pháp Bayes 34

2.3 Phương pháp kiểm định lựa chọn mô hình 38

2.3.1 Kiểm định Kolmogorov – Smirnov 38

2.3.2 Kiểm định Anderson – Darling 39

2.3.3 Kiểm định Khi bình phương 39

2.3.4 Các tiêu chí so sánh 40

2.4 Phương pháp mô phỏng ngẫu nhiên 41

2.4.1 Mô phỏng biến ngẫu nhiên rời rạc 41

2.4.2 Mô phỏng biến ngẫu nhiên liên tục 41

2.4.3 Mô phỏng tổng chi phí theo mô hình rủi ro nhóm 43

2.5 Độ đo rủi ro và ứng dụng 43

2.5.1 Độ đo rủi ro dùng để tính phí (Premium – based risque measures) 44

2.5.2 Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế (Capital – based risque measure)

44 Kết luận chương 2 46

CHƯƠNG 3: THỰC TRẠNG VỀ THAM GIA VÀ SỬ DỤNG DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẰNG BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM 47

3.1 Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam 47

3.1.1 Một số khái niệm 47

3.1.2 Quá trình ra đời và phát triển của Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam 48

3.1.3 Quỹ Bảo hiểm Y tế 50

3.2 Thực trạng tham gia Bảo hiểm Y tế 51

3.3 Thực trạng sử dụng Bảo hiểm Y tế trong khám, chữa bệnh 55

3.4 Tình hình KCB BHYT TP HCM giai đoạn 2014 - 2016 60

3.4.1 Số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 61

3.4.2 Chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 66

Kết luận chương 3 71

CHƯƠNG 4: SỬ DỤNG MÔ HÌNH RỦI RO NHÓM ƯỚC LƯỢNG CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM: NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 73

4.1 Kiểm định lựa chọn mô hình phù hợp đối với từng nhóm 75

4.1.1 Mô hình cho số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 75

4.1.2 Mô hình cho chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 78

4.2 Ước lượng tham số cho các mô hình 82

4.2.1 Ước lượng tham số mô hình số lượt khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 83

4.2.2 Ước lượng tham số cho mô hình chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

84 4.3 Mô phỏng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế và đánh giá sai số của ước lượng 86

4.3.1 Mô phỏng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo mô hình rủi ronhóm 86

4.3.2 Đánh giá sai số của ước lượng 88

4.3.3 Ước lượng chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đầu người cho năm

2017 90

4.4 Dự báo số người tham gia Bảo hiểm Y tế và ước lượng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 92

4.4.1 Số người tham gia Bảo hiểm Y tế 92

4.4.2 Ước lượng tổng chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế 94

4.5 Tính toán các độ đo rủi ro và ứng dụng 95

4.5.1 Độ đo rủi ro dùng để tính phí 95

4.5.2 Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tế 97

Kết luận chương 4 98

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 99

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 103

TÀI LIỆU THAM KHẢO 104

PHỤ LỤC 112

CÁC THUẬT NGỮ

Tiếng Anh Tiếng Việt

Collective risk model Mô hình rủi ro nhóm

Conditional Tail Expectation Kỳ vọng đuôi có điều kiện

Economic capital Vốn kinh tế

Individual risk model Mô hình rủi ro đơn

Insurance premium Phí bảo hiểm

Loss model Mô hình tổn thất

Pure premium Phí thuần

Value at Risk Giá trị rủi ro VaR

Regression Model Mô hình hồi quy

Exponential Conditional Mean Trung bình mũ có điều kiện

Machine Learning Algorithm Thuật toán học máy

Nonlinear Least Squares Bình phương nhỏ nhất phi tuyếnQuasi Maximum Likelihood Tựa hợp lý tối đa

Generalised Method of Momments Phương pháp mô men tổng quát Generalised Linear Model Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quátGeneralised Additive Model Mô hình cộng tổng quát

Machine Learning Algorithm Thuật toán học máy

Classification And Regression Trees Mô hình cây hồi quy và phân loạiRandom Forest Regression Hồi quy rừng ngẫu nhiên

Premium – based risque measure Độ đo rủi ro dùng để tính phí

Capital – based risque measure Độ đo rủi ro dùng để tính vốn kinh tếPosterior distribution Phân phối xác suất hậu nghiệmPrior distribution Phân phối xác suất tiên nghiệm

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXH Bảo hiểm xã hội

BHYT Bảo hiểm y tế

KCB Khám, chữa bệnh

USAID/HFG USAID/Health and Finance Governance

(Dự án Tài chính và Quản trị Y tế của USAID)VHLSS Vietnam Household Living Standard Survey

(Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam)

DANH MỤC BẢNG

7

Bảng 2.1 Bảng phân phối xác suất cho số lượt KCB 31

Bảng 2.2 Bảng phân phối xác cho chi phí KCB theo lượt 32

Bảng 2.3 Ước lượng hợp lý tối đa cho một số phân phối 33

Bảng 2.4 Các phân phối liên hợp và hàm hợp lý tương ứng 37

Bảng 2.5 Các loại phí bảo hiểm 44

Bảng 3.1 Nhóm đối tượng tham gia BHYT và tỷ lệ đóng 51

Bảng 3.2 Tỷ lệ tham gia BHYT theo các nhóm đặc trưng 54

Bảng 3.3 Tần suất sử dụng BHYT của theo các loại KCB, 2014 56

Bảng 3.4 Số lượt khám, tổng chi và chi phí trung bình KCB của NCT 58

Bảng 3.5 Năm nhóm bệnh phổ biến nhất của NCT theo số lượt KCB 59

Bảng 3.6 Năm nhóm bệnh phổ biến nhất của NCT theo chi phí KCB 60

Bảng 3.7 Số lượt KCB BHYT của người trên 95 tuổi so với các nhóm tuổi khác 64 Bảng 3.8 Chi phí KCB theo nhóm bệnh so với tổng chi phí 70

Bảng 4.1 Một số thống kê cơ bản của chuỗi dữ liệu về số lượt KCB 75

Bảng 4.2 Kết quả kiểm định Khi bình phương 77

Bảng 4.3 Kết quả kiểm định Khi bình phương theo thời gian 77

Bảng 4.4 Số các nhóm đối tượng có số lượt KCB thỏa mãn các phân phối tương ứng theo năm 78

Bảng 4.5 Một số thống kê cơ bản của chuỗi dữ liệu chi phí KCB BHYT 78

Bảng 4.6 Thống kê kiểm định các phân phối 81

Bảng 4.7 Kết quả kiểm định Kolmogorop – Smirnov của nhóm theo thời gian 81

Bảng 4.8 Số các nhóm đối tượng có chi phí KCB thỏa mãn các phân phối tương ứng theo thời gian 82

Bảng 4.9 Ước lượng hợp lý tối đa của tham số trong phân phối Poisson 83

Bảng 4.10 Các tham số ước lượng của phân phối tiên nghiệm và hậu nghiệm của Θ trong phân phối Poisson 84

Bảng 4.11 Ước lượng hợp lý tối đa của tham số trong phân phối Lognormal 85

Bảng 4.12 Các tham số ước lượng của phân phối tiên nghiệm và hậu nghiệm của Θ trong phân phối Lognormal 86

Bảng 4.13 Sai số ước lượng của một nhóm đối tượng 89

Bảng 4.14 Số nhóm đối tượng có mô hình phù hợp 89

Bảng 4.15 Thống kê chi phí đầu người KCB BHYT mô phỏng được 90

DANH MỤC HÌNH

9

Hình 1 Khung nghiên cứu cho mô hình ước lượng chi phí KCB 3

Hình 3.1 Bảo hiểm y tế Việt Nam – Các dấu mốc quan trọng 49

Hình 3.2 Lộ trình bao phủ các đối tượng tham gia BHYT, 1992-2014 50

Hình 3.3 Dân số và tham gia BHYT qua các năm 2008-2016 52

Hình 3.4 Tỷ lệ tham gia BHYT qua các năm 2008-2016 52

Hình 3.5 Tỷ lệ tham gia BHYT theo nhóm tuổi, 2006 – 2016 53

Hình 3.6 Tần suất KCB nội trú và ngoại trú qua các năm 2008-2016 55

Hình 3.7 Chi phí KCB trung bình qua các năm 2008-2016 56

Hình 3.8 Số lượt KCB và tổng chi phí KCB của NCT và người không cao tuổi 57

Hình 3.9 Chi phí trung bình một lượt KCB của NCT và người không cao tuổi 57

Hình 3.10 Số lượt KCB BHYT trung bình qua các năm 2014 - 2016 61

Hình 3.11 Số lượt KCB BHYT trung bình qua các năm 2014 - 2016 62

Hình 3.12 Số lượt KCB BHYT trung bình theo giới tính qua các năm 2014 - 2016

62 Hình 3.13 Số lượt KCB BHYT trung bình theo nhóm tuổi, 2014 - 2016 63

Hình 3.14 Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuổi, 2014 – 2016 63

Hình 3.15 Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuổi, 2014 – 2016 64

Hình 3.16 Số lượt KCB BHYT trung bình theo loại KCB, 2014 - 2016 65

Hình 3.17 Số lượt KCB BHYT trung bình theo tuyến KCB, 2014 - 2016 65

Hình 3.18 Số lượt KCB BHYT trung bình theo nhóm bệnh, 2014 - 2016 66

Hình 3.19 Chi phí KCB trung bình, 2014-2016 67

Hình 3.20 Chi phí KCB trung bình theo giới tính, 2014-2016 67

Hình 3.21 Chi phí KCB trung bình theo nhóm tuổi, 2014-2016 68

Hình 3.22 Chi phí KCB trung bình theo loại KCB, 2014-2016 68

Hình 3.23 Chi phí KCB trung bình theo tuyến KCB, 2014-2016 69

Hình 3.24 Chi phí KCB trung bình theo nhóm bệnh, 2014-2016 69

Hình 4.1 Phân phối tần suất của số lượt KCB 76

Hình 4.2 Miền hệ số nhọn và bất đối xứng 76

Hình 4.3 Hàm mật độ và phân phối xác suất thực nghiệm 79

Hình 4.4 Miền hệ số nhọn và bất đối xứng 80

Hình 4.5 Hàm mật độ xác suất thực nghiệm và lý thuyết 80

Hình 4.6 Đồ thị hàm mật độ xác suất thực tế và mô phỏng của chi phí KCB BHYT 88

DANH MỤC HÌNH

1 0

Hình 4.7 Đồ thị hàm mật độ xác suất của chi phí đầu người KCB BHYT được môphỏng cho năm 2017 91Hình 4.8 Đồ thị hàm mật độ xác suất thực nghiệm chi phí đầu người KCB BHYT, năm 2017

92

Hình 4.9 Đồ thị hàm mật độ xác suất của tổng chi phí KCB BHYT mô phỏng chonăm 2017

95

MỞ ĐẦU

1 Sự cần thiết của đề tài nghiên cứu

Sau hơn 30 năm thực hiện công cuộc Đổi mới, Việt Nam đã vươn lên từ một

trong những nước nghèo nhất vào đầu những năm 1980 để trở thành quốc gia có thunhập trung bình thấp từ năm 2008 Tốc độ tăng trưởng kinh tế trung bình gần 7% giaiđoạn 1990 -

2018 đã tăng thu nhập bình quân đầu người theo giá hiện hành lên hơn 20 lần và đạtkhoảng 2.800 đô la Mỹ vào năm 2018 (Tổng cục Thống kê, Nhiều năm) Cùng với thànhtựu trong lĩnh vực kinh tế, hệ thống y tế cũng phát triển với những tiến bộ quan trọngnhư số lượng đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, đặc biệt ở tuyến cơ sở, đã tăng lên nhanhchóng và chất lượng ngày càng được cải thiện Tỷ suất tử vong trẻ sơ sinh và trẻ emgiảm và tuổi thọ trung bình dân số ngày càng cải thiện Theo Báo cáo Các chỉ số pháttriển thế giới (WDI) năm 2016 của Ngân hàng Thế giới (2017), chi tiêu y tế bình quânđầu người của Việt Nam theo giá hiện hành vào năm 2015 là 142,4 đô la Mỹ - bằng 3,9lần so với năm

số phát triển thế giới, tỷ lệ chi tiêu tiền túi (tính bằng chi tiêu tiền túi so với tổng chi tiêuKCB) giảm từ 68% vào năm 2005 xuống 47% vào năm 2010 và xuống 36,7% vào năm

2015 Một trong những yếu tố quan trọng làm giảm chi tiêu tiền túi của người dân trongKCB là việc BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng hơn trong việc giảm gánh nặngchi trả KCB cho người dân (Bộ Y tế và nhóm tác giả y tế, 2011) Tính toán gần đây chothấy, tính trung bình, BHYT bao phủ khoảng 80-85% tổng chi phí KCB nội trú và ngoạitrú ở Việt Nam, đặc biệt là cho những nhóm NCT – nhóm với rủi ro sức khoẻ cao và tầnsuất và chi phí khám, chữa bệnh lớn (Long và cộng sự, 2016; Kelly và cộng sự, 2016)

Tuy vậy, một vấn đề phát sinh trong KCB bằng BHYT ở Việt Nam là có sự giatăng đột biến về chi phí trong một vài năm gần đây Ngay cả khi không tính tới các điềuchỉnh chính sách có liên quan trực tiếp tới việc thay đổi giá dịch vụ (như Thông tư37/2015 ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế về quy định giá viện phí) thì tổng chi phí doBHYT chi trả vẫn tăng tới 15-20%/năm Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng việc sửdụng và chi tiêu chưa có hiệu quả cho thuốc và dịch vụ kỹ thuật là nguyên nhân chính

dẫn tới việc gia tăng lớn về chi phí (Kelly và cộng sự, 2016) Mục tiêu cải cách BHYTthực chất là nhằm cung

cấp dịch vụ tốt hơn cho người bệnh nhưng đồng thời kiểm soát được chi phí hợp lý vàgiảm tối đa tiền túi của người dân trong KCB Do đó, việc ước lượng một cách tốt nhấtchi phí KCB mà BHYT phải chi trả trong những năm tới đóng vai trò cấp thiết trongviệc cân đối, đảm bảo cho quỹ BHYT hoạt động một cách bền vững Đặc biệt, trong bốicảnh cấu trúc của việc chi trả cho KCB thay đổi khá nhanh do dân số đang già hóa, xuhướng bệnh tật chuyển từ các bệnh lây nhiễm sang không lây nhiễm và mạn tính, mứcchi phí KCB khác nhau giữa các tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện, xã) thìcàng cần phải sử dụng những cách tiếp cận ước lượng chi phí KCB có tính đến các thayđổi này sau khi đã loại bỏ các yếu tố nhiễu

Cho tới nay đã có một số phân tích về chi phí KCB (ví dụ, Long và cộng sự,2016; Kelly và cộng sự, 2016 ) cũng như ước lượng và dự báo chi phí KCB do QuỹBHYT chi trả (ví dụ, BHXH Việt Nam & InWent, 2012; Kelly và cộng sự, 2018) Tuynhiên, theo hiểu biết tốt nhất của NCS thì chưa có một nghiên cứu nào áp dụng các môhình toán để ước lượng chi phí KCB có tính đến các thay đổi về cấu trúc chi trả củaBHYT Không có những mô hình ước lượng tin cậy thì rất khó có những dự báo phùhợp với những thay đổi về nhân khẩu, kinh tế-xã hội, xu hướng bệnh tật cũng như thayđổi trong chính sách KCB bằng BHYT

Xuất phát từ những vấn đề có cả tính thực tiễn chính sách và hàn lâm này, NCS

thực hiện Luận án “Các mô hình toán kinh tế trong ước lượng chi phí khám chữa bệnh

do Bảo hiểm y tế chi trả ở Việt Nam” nhằm đóng góp cả lý luận và thực tiễn về việc ước

lượng chi phí KCB do BHYT chi trả

2 Mục tiêu nghiên cứu

BHYT?

(3) Với các mô hình toán kinh tế phù hợp, việc ước lượng chi phí KCB doBHYT chi trả ở VN cho kết quả thế nào?

3 Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của Luận án là các mô hình toán kinh tế ước lượng chi

phí KCB

- Phạm vi nghiên cứu của Luận án bao gồm các chi phí KCB do BHYT chi trả

tại TP Hồ Chí Minh trong giai đoạn 2014 – 2016 Với tổng mức chi phí KCB do BHYTchi trả chiếm gần 20% cả nước, TP Hồ Chí Minh được chọn như một trường hợpnghiên cứu điển hình của phương pháp mô hình hóa trong Luận án Các địa phươngkhác hay cả nước cũng có thể áp dụng các quy trình của phương pháp mô hình hóanày

4 Phương pháp nghiên cứu

4.1 Khung phân tích

Để ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả, Luận án sẽ sử dụng khung phântích như trong Hình 1 dưới đây Cho từng cấu phần, Mục 4.2 dưới đây sẽ trình bày chitiết việc thực hiện

Hình 1 Khung nghiên cứu cho mô hình ước lượng chi phí KCB

Nguồn: Tác giả điều chỉnh từ Cichon (1999)

Từ dữ liệu dự báo dân số của Tổng cục Thống kê (theo tuổi và giới tính) và dữliệu về tỷ lệ bao phủ BHYT (theo nhóm tuổi) sẽ tính được số người tham gia BHYTtheo từng năm (theo tuổi và giới tính) Sử dụng dữ liệu KCB BHYT (theo tuổi và giớitính cùng một số yếu tố phi nhân khẩu khác như số lượt KCB, chi phí KCB ) với việc

áp dụng mô hình rủi ro nhóm sẽ ước lượng được chi phí KCB BHYT của một ngườitrong năm (theo tuổi, giới tính và một số dấu hiệu phi nhân khẩu) Nhân số người thamgia BHYT và chi phí ước lượng theo đầu người theo từng nhóm đặc trưng (như tuổi,giới ) rồi cộng lại sẽ thu được tổng chi phí KCB BHYT chi trả trong năm

4.2 Mô hình nghiên cứu và phương pháp ước lượng

Luận án sẽ sử dụng mô hình rủi ro nhóm để ước lượng và dự báo chi phí KCB

do BHYT chi trả Dân số và những người tham gia BHYT được chia thành các nhómđối tượng dựa vào các yếu tố nhân khẩu, gồm có giới tính (nam, nữ) và tuổi (có 81nhóm tuổi được xét là từng tuổi từ 0 đến 79 và nhóm từ 80 tuổi trở lên) Trong nhữngngười sử dụng các dịch vụ KCB do BHYT chi trả, ngoài việc được phân chia theo cácyếu tố nhân khẩu như đã nêu, họ còn được chia theo các yếu tố phi nhân khẩu như loạiKCB (nội trú, ngoại trú), tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện) và nhóm bệnh(11 nhóm theo phân loại nhóm bệnh quốc tế ICD) Như vậy, tổng cộng có 10.692 nhómđối tượng được phân chia để nghiên cứu

Đối với mỗi nhóm đối tượng nào đó, Luận án giả định rằng tất cả các cá nhântrong nhóm đều có cùng đặc điểm nên cùng đối mặt với rủi ro như nhau và vì thế mà chiphí KCB sẽ giống nhau Mức chi phí này được mô hình hóa bởi mô hình rủi ro nhóm,

có dạng:

= + + ⋯+ ,

trong đó là số lượt KCB trong năm của một người trong nhóm , = 0 nếu

= 0,

và là chi phí của lượt KCB thứ trong năm của đối tượng thuộc nhóm

Tổng chi phí KCB BHYT của cả nhóm đối tượng nào đó, kí hiệu được tính

bằng công thức:

= ∗ ,trong đó là số người tham gia BHYT thuộc nhóm , được tính toán từ dữ liệu dự báo dân số và tỷ lệ bao phủ BHYT dự kiến

Tổng chi phí KCB BHYT của tất cả các nhóm được tính bằng cách cộng tất cảtổng chi phí KCB của từng nhóm, đó là:

=

Như vậy, để ước lượng được tổng chi phí KCB BHYT cho tất cả các nhóm, Luận

án chia thành hai phần riêng biệt: i) ước lượng chi phí KCB BHYT theo mô hình rủi ronhóm cho một người trong nhóm ( = 1, … , 10.692) dựa vào dữ liệu KCBBHYT; và ii) ước tính số người tham gia BHYT trong từng nhóm dựa vào các dữ liệu

dự báo dân số và tỷ lệ tham gia BHYT

Luận án sử dụng mô hình xác suất để ước lượng chi phí KCB BHYT, tức là mứcchi phí được ước lượng dưới dạng các giá trị thực nghiệm của một biến ngẫu nhiên Từphân phối xác suất thực nghiệm của biến chi phí có thể tính được các tham số đặc trưng

của chi phí và từ đó suy ra được những tham số phục vụ cho việc ra quyết định Yếu tốngẫu nhiên của tổng chi phí KCB BHYT được Luận án khai thác từ chi phí KCB BHYTcủa từng người trong từng nhóm theo mô hình rủi ro nhóm.

Phân phối xác suất của sẽ là phân phối dạng phức vì nó phụ thuộc đồngthời vào phân phối xác suất của số lượt KCB BHYT ( ) và chi phí ) của lượtKCB BHYT thứ Các phân phối xác suất của có thể kể đến là Poisson, Nhị thức(Binomial), Nhị thức âm (Negative Binomial) , trong khi đó các lại có thể có cácphân phối như Mũ,

Log-normal, Gamma, Pareto, Weibull Các phân phối xác suất của và cũng nhưcác tham số tương ứng sẽ được kiểm định và ước lượng dựa vào dữ liệu KCB BHYTcủa từng nhóm đối tượng Các phương pháp kiểm định có thể kể đến là Kolmogorov –Smirnov, Anderson – Darling, Khi bình phương Trong ước lượng các tham số của phânphối, với các ưu điểm vượt trội, phương pháp Bayes sẽ được sử dụng thay vì phươngpháp ước lượng theo tần suất thông thường Cuối cùng, từ các phân phối được lựa chọncùng các tham số ước lượng được theo phương pháp Bayes, Luận án mô phỏng đượccác mức chi phí bằng phương pháp mô phỏng Monte-Carlo.

Kết quả nhận được từ các mô phỏng là chi phí KCB BHYT dưới dạng phân phốixác suất thực nghiệm Dựa vào phân phối xác suất của chi phí sẽ ước lượng được mứcphí trung bình, độ ổn định của chi phí hay các độ đo rủi ro khác nhằm tính toán mức phíthu, mức dự phòng hay một số tham số trong việc quản lý quỹ BHYT

5 Dữ liệu và phương pháp xử lý dữ liệu

Luận án sử dụng bộ dữ liệu của Cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXHVN)cung cấp cho Bộ Y tế với sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của Tổ chức USAID thôngqua Dự án Quản trị và Tài chính Y tế (HFG) Thông tin cụ thể về bộ dữ liệu này được

mô tả như dưới đây Bên cạnh đó, Luận án cũng sử dụng dữ liệu thống kê cấp tỉnh củaBHXHVN về số người và tỷ lệ dân số tham gia BHYT hàng năm Số liệu dự báo dân

số Việt Nam của Tổng cục Thống kê (2016) cho giai đoạn 2014-2049 cũng được sửdụng làm cơ sở dữ liệu dân số những năm tới

5.1 Dữ liệu

5.1.1 Dữ liệu dự báo dân số của Tổng cục Thống kê

Luận án sẽ sử dụng dữ liệu dự báo dân số trong giai đoạn 2014-2049 của Tổngcục Thống kê (TCTK, 2016) Dự báo dân số này được thực hiện với giả định mức sinhtrung bình Kết quả được thể hiện cho từng năm theo từng tuổi (từ 0 đến 79 và từ 80 trởlên) và theo giới tính (nam và nữ)

5.1.2 Dữ liệu thẻ và sử dụng thẻ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Đây là dữ liệu thống kê hàng năm về số người tham gia, tỷ lệ tham gia và tìnhhình sử dụng thẻ BHYT của BHXHVN

5.1.3 Dữ liệu khám, chữa bệnh do Bảo hiểm y tế chi trả

Đây là bộ dữ liệu do BHXHVN cung cấp cho Bộ Y tế với sự hỗ trợ về tài chính

và kỹ thuật của Tổ chức USAID thông qua Dự án Quản trị và Tài chính Y tế (HFG) (Bộ

Y tế và HFG, 2015) Mục tiêu của việc thu thập dữ liệu là đánh giá và phân tích thống

kê tình hình KCB do BHYT chi trả phân chia theo các loại KCB (nội trú và ngoại trú)được cung cấp ở các cơ sở y tế (bệnh viện, trung tâm y tế, trạm y tế) ở bốn tuyến kỹthuật (trung ương, tỉnh/thành phố, huyện/quận và xã/phường)

Dữ liệu được sử dụng trong Luận án này là dữ liệu thống kê KCB do BHYT chitrả của TP Hồ Chí Minh giai đoạn 2014 – 2016 Dữ liệu được phân theo loại hình KCB(ngoại trú và nội trú, tương ứng với các biểu mẫu 79b và 80b được Cơ quan BHXH ViệtNam quy định) Các trường dữ liệu cho biết thông tin về người bệnh như ngày sinh, giớitính, mã thẻ, nơi KCB, loại bệnh, các loại chi phí cho cả đợt KCB đó và phần chi phí doBHYT chi trả Mỗi bản ghi tương ứng với một lượt KCB của một bệnh nhân nào đótrong năm Dựa vào bộ dữ liệu này, NCS đã phân chia người bệnh thành nhiều nhómdựa vào các thuộc tính khác nhau, cụ thể là theo giới tính, tuổi/nhóm tuổi, loại KCB (nộitrú, ngoại trú) và tuyến kỹ thuật KCB (trung ương, tỉnh, huyện)1 Mã thẻ BHYT chophép phân biệt từng cá nhân người bệnh nên giúp tính được số lượt KCB của mỗi ngườibệnh trong năm

6 Các kết quả nghiên cứu dự kiến

6.1 Các kết quả chính dự kiến của luận án sẽ bao gồm

• Tổng hợp được các mô hình toán kinh tế trong ước lượng và dự báo chi phí KCB;

1 Do dữ liệu về chi phí KCB do BHYT chi trả ở các cơ sở y tế xã/phường tại TP Hồ Chí Minh không được trình bày ở dạng 79b và 80b nên Luận án chỉ tập trung phân tích chi phí tại các cơ sở y tế của ba tuyến kỹ thuật là trung ương, tỉnh và huyện

• Lựa chọn các mô hình phù hợp cho số liệu KCB BHYT ở TP Hồ Chí Minhtrong các năm 2014 - 2016;

• Đưa ra dự báo về chi phí KCB do BHYT chi trả trong ngắn hạn ở TP Hồ ChíMinh để từ đó tính toán một số các tham số đặc trưng hỗ trợ việc ra quyết định về chínhsách liên quan đến quỹ BHYT

6.2 Đóng góp mới, điểm mạnh và điểm hạn chế của luận án

• Đóng góp mới: Về mặt lý luận, Luận án đánh giá được sự phù hợp của hệ thống

mô hình đối với một quốc gia đang phát triển có nhiều đặc điểm riêng biệt của hệ thốngBHYT như Việt Nam Về mặt thực tiễn, đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam có sửdụng các phương pháp tính toán mới nhất cho bối cảnh Việt Nam nhằm đưa ra các chínhsách hiệu quả hơn cho hệ thống BHYT Việc ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trảgiúp đưa ra các phương pháp dự phòng rủi ro cho quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi củangười tham gia Ngoài ra, Luận án cũng đưa ra góc nhìn về tiếp cận và sử dụng dữ liệuhiện có với việc nhấn mạnh rằng để có được ước lượng tốt thì cần phải có hệ thống cơ

sở dữ liệu đầy đủ về tình trạng sức khỏe, hành vi KCB của người dân

• Điểm mạnh: Nghiên cứu áp dụng phương pháp mô hình toán kinh tế trong ướclượng và dự báo chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam nên ngay cả với cùng một

bộ dữ liệu thì Luận án cũng cung cấp các kết quả chặt chẽ, logic hơn về mặt thống kê

và toán học so với các nghiên cứu hiện có Đặc biệt, Luận án áp dụng phương pháp tiếpcận ngẫu nhiên trong ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả nên kết quả ước lượng

là phân phối xác suất của chi phí KCB và vì thế mà có thể đưa ra nhiều kết quả liênquan đến việc ra quyết định về mặt chính sách

• Điểm hạn chế: Do sự thiếu hụt về số liệu mà Luận án chưa áp dụng được các

mô hình hồi quy trong ước lượng chi phí KCB do BHYT chi trả ở Việt Nam Cụ thể làkhông có số liệu về các biến giải thích (như các đặc điểm cá nhân của người bệnh vềgiáo dục, việc làm cũng như đặc điểm hộ gia đình về tình trạng nghèo, đặc điểm củachủ hộ ) có tính quyết định tới việc tham gia BHYT và sử dụng các dịch vụ KCB doBHYT chi trả Hơn nữa, số liệu theo thời gian không đầy đủ nên mô hình chuỗi thờigian hay số liệu mảng là không khả thi

7 Cấu trúc luận án

Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, Luận

án gồm có bốn chương chính như sau:

Chương 1: Cơ sở lý luận và tổng quan nghiên cứu

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng về tham gia và sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bằngBảo hiểm Y tế ở Việt Nam

Chương 4: Sử dụng mô hình rủi ro nhóm ước lượng chi phí khám chữa bệnh Bảohiểm Y tế ở Việt Nam: Nghiên cứu trường hợp TP Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU

Mục tiêu của Chương 1 là trình bày cơ sở lý luận và tổng quan về vấn đề nghiêncứu để từ đó rút ra khoảng trống nghiên cứu Cụ thể: Phần 1.1 trình bày cơ sở lý luận vềbảo hiểm nói chung và BHYT nói riêng cùng các vấn đề liên quan để từ đó cho thấyđược sự cần thiết phải sử dụng các phương pháp tiếp cận hiện đại trong ước lượng chiphí khám, chữa bệnh; Phần 1.2 tổng quan các mô hình Toán kinh tế trong ước lượng chiphí KCB để từ đó lựa chọn mô hình nghiên cứu phù hợp với Việt Nam

1.1 Cơ sở lý luận

Mục này sẽ trình bày cơ sở lý luận về bảo hiểm nói chung và BHYT nói riêngcùng các yếu tố liên quan

1.1.1 Các khái niệm và lịch sử phát triển của bảo hiểm

1.1.1.1 Các khái niệm về bảo hiểm

Theo Jerome (2001, trang 11), “Bảo hiểm là tổ chức hợp lý một nhóm người có cùng chung một loại rủi ro có thể sẽ xảy ra Các khoản đóng góp về tài chính của họ cho phép bồi thường những thiệt hại mà một số người trong nhóm phải gánh chịu khi tổn thất xảy ra”.

Một định nghĩa khác của Hemard, được trích dẫn trong Jerome (2001, trang 11)

có tính pháp lý hơn, đó là “Bảo hiểm là một nghiệp vụ, qua đó, một bên là người được bảo hiểm chấp nhận trả một khoản tiền (phí bảo hiểm) cho chính mình hoặc cho một người thứ ba khác để trong trường hợp rủi ro xảy ra, sẽ được trả một khoản bồi thường từ một bên khác là nhà bảo hiểm, người chịu trách nhiệm với toàn bộ rủi ro, đền bù những thiệt hại theo các phương pháp thống kê”.

Theo các định nghĩa trên thì bốn yếu tố đặc trưng của một nghiệp vụ bảo hiểm

có thể kể đến: Thứ nhất là rủi ro, đó là biến cố gây thiệt hại và để đối phó với biến cốnày người ta tìm cách phòng vệ Thứ hai là khoản đóng góp của người được bảo hiểmtrước khi rủi ro xảy ra, khoản tiền này còn được gọi là phí bảo hiểm Thứ ba là khoảntiền mà nhà bảo hiểm bồi thường cho người được bảo hiểm hoặc người thứ ba đượchưởng trong trường hợp xảy ra tổn thất Thứ tư là sự bù trừ rủi ro trong bảo hiểm đượcthực hiện trong tổ chức tương hỗ mà nhà bảo hiểm (công ty bảo hiểm hay quỹ bảo hiểm)quản lý Những số liệu thống kê cho phép nhà bảo hiểm lập được một biểu phí chuẩn

mực Ở phần sau, bốn đặc trưng này sẽ được trình bày cụ thể hơn

1.1.1.2 Lịch sử phát triển của bảo hiểm

Ngay từ khi xuất hiện, con người đã cố gắng phòng vệ chống lại những bấp bênh

và nguy hiểm đe dọa sự tồn tại Trước tiên, con người tìm cách bảo vệ chính bản thânmình, gia đình và người thân Tiếp đó, sự tiến triển dần dần cho phép con người có đượccủa cải, nhà cửa, đàn gia súc, mùa màng và tài sản Phần lớn hoạt động của con ngườiluôn dành cho việc phòng vệ: cúng tế, hiến sinh cho các đấng siêu nhiên (với hi vọngchế ngự được thời tiết, bệnh tật, số phận của con người), sản xuất vũ khí, xây dựngthành quách, duy trì binh lính, tổ chức đoàn kết gia đình, thị tộc

Bảo hiểm cũng nằm trong khuôn khổ của sự tìm kiếm phòng vệ cổ xưa này Bảohiểm như một tổ chức đoàn kết hiện đại và có tính khoa học, giúp các nạn nhân bất hạnh

có được một khoản bồi thường tài chính nhờ vào những khoản đóng góp của nhữngngười không gặp bất hạnh

Từ thời tiền sử, các nhà khảo cổ đã tìm được những vết tích chứng minh sự tồntại của các hoạt động cứu trợ tương hỗ, phân chia các thiệt hại do bị mất cắp hay bịcướp hay trợ cấp giúp cho các thành viên trong cùng hội đoàn và những người trong giađình của họ trong các trường hợp bị tử vong do ốm đau, bệnh tật

Thời trung cổ, các thợ thuyền, công nhân, nhà buôn, kỹ nghệ gia cũng đã biết tổchức đoàn kết các thành viên của mình để khắc phục những tổn thất khi có tai nạn laođộng, hỏa hoạn, mất khả năng lao động, do ốm đau hoặc già yếu Các tổ chức này gópphần vào sự an toàn tài chính cho các thành viên của mình nhưng hoạt động nghiêng vềcác nguyên tắc dựa trên tình thương và phân chia các khoản trợ cấp thiết yếu nhờ vàoquỹ cứu hộ Đây chưa thực sự là hình thức bảo hiểm vì còn thiếu sự đóng góp vào quỹ

và chưa có hợp đồng giữa các bên

Vào thế kỷ XII khi sự trao đổi buôn bán bằng đường biển phát triển thì cũng kéotheo hình thức “cho vay trong trường hợp mạo hiểm lớn” Cơ chế hoạt động của hìnhthức này là các nhà buôn đường biển có thể vay các khoản tiền lớn từ các ngân hàng.Nếu tàu bị đắm, nhà buôn không cần phải trả tiền đã vay cho chủ ngân hàng Trongtrường hợp ngược lại, nếu việc buôn bán thành công, người cho vay có thể được hoàntrả không chỉ vốn mà còn được hưởng thêm một khoản lời rất lớn, bù trừ cho rủi ro đãphải cam kết chịu Bảo hiểm hàng hải là loại hình bảo hiểm đầu tiên ra đời

Tiếp theo đó, một số loại hình bảo hiểm khác cũng phát triển như bảo hiểm nhânthọ với hợp đồng bảo hiểm đầu tiên được ký vào năm 1583 tại Luân Đôn; bảo hiểm hỏahoạn sau vụ hỏa hoạn xảy ra ngày 2 tháng 9 năm 1666

Trong suốt thế kỷ XIX, nhiều nghiệp vụ bảo hiểm khác cũng lần lượt ra đời nhưbảo hiểm tai nạn, vỡ kính, mưa đá, đàn gia súc, ngựa đua, trộm cắp, trách nhiệm dân sự

Ngày nay, bảo hiểm đã trở thành một ngành quan trọng trong nền kinh tế Doanh

số của các nhà bảo hiểm chiếm tỷ lệ ngày càng tăng trong tổng sản phẩm quốc nội(GDP), chiếm khoảng 10% ở các nước phát triển Mặc dù các so sánh đều không hoànhảo nhưng người ta đã chỉ ra rằng, kinh tế của một nước càng hiện đại thì tỷ lệ của bảohiểm trong GDP càng cao

1.1.2 Các loại hình bảo hiểm

Tùy thuộc vào đối tượng được bảo hiểm, mục đích hoạt động, kỹ thuật bảohiểm và phương thức quản lý mà có cách phân chia thành các loại hình bảo hiểmkhác nhau

1.1.2.1 Bảo hiểm thiệt hại và bảo hiểm con người

Căn cứ vào đối tượng được bảo hiểm thì bảo hiểm được chia thành bảo hiểm thiệt hại và bảo hiểm con người.

Bảo hiểm thiệt hại lấy mức độ thiệt hại làm đối tượng bảo hiểm Khi xảy ra rủi

ro tổn thất về tài sản như mất mát, hủy hoại về vật chất, nhà bảo hiểm có trách nhiệmbồi thường cho người được bảo hiểm căn cứ vào giá trị thiệt hại thực tế và mức độ đảm

bảo thuận tiện hợp đồng Bảo hiểm thiệt hại lại được chia làm hai loại là bảo hiểm tài sản và bảo hiểm trách nhiệm dân sự Đối với bảo hiểm tài sản, đối tượng bảo hiểm là

tài sản thuộc quyền sở hữu trực tiếp của người được bảo hiểm Đối với bảo hiểm tráchnhiệm dân sự, đối tượng bảo hiểm là trách nhiệm phát sinh do ràng buộc của các quyđịnh trong luật dân sự Theo đó, người được bảo hiểm phải bồi thường bằng tiền chongười thứ 3 những thiệt hại gây ra do hành vi của mình hoặc do sự vận hành của tài sảnthuộc sở hữu của chính mình Bảo hiểm trách nhiệm dân sự có thể là bảo hiểm tráchnhiệm nghề nghiệp hoặc bảo hiểm trách nhiệm công cộng

Bảo hiểm con người lấy tính mạng, thân thể, sức khỏe của con người làm đốitượng bảo hiểm Khi rủi ro xảy ra làm ảnh hưởng tính mạng, sức khỏe của người đượcbảo hiểm thì họ hoặc một người thụ hưởng hợp pháp khác sẽ nhận được khoản tiền do

nhà bảo hiểm trả Bảo hiểm con người bao gồm bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm y tế.

1.1.2.2 Bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại

Căn cứ vào mục đích hoạt động, bảo hiểm được chia thành hai loại là bảo hiểm

xã hội và bảo hiểm thương mại.

Bảo hiểm xã hội nhằm phục vụ cho các chính sách xã hội của Nhà nước Theoluật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thunhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạnlao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóngvào quỹ bảo hiểm xã hội

Ngược lại với bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thương mại hoạt động nhằm mục tiêulợi nhuận Theo luật kinh doanh bảo hiểm, các doanh nghiệp bảo hiểm chấp nhận rủi rocủa người được bảo hiểm, trên cơ sở bên mua bảo hiểm đóng phí bảo hiểm để doanhnghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho ngườiđược bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Việc cân đối nguồn thu và chi bảo hiểm tạo

ra lợi nhuận cho doanh nghiệp bảo hiểm

1.1.2.3 Bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm phi nhân thọ

Căn cứ vào kỹ thuật bảo hiểm, bao gồm kỹ thuật tồn tích và kỹ thuật phân chia,

bảo hiểm được chia làm hai loại là bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm phi nhân thọ.

Bảo hiểm nhân thọ là các loại bảo hiểm đảm bảo cho các rủi ro có tính chất thayđổi (rõ rệt) theo thời gian và đối tượng, thường gắn liền với tuổi thọ con người (nên gọi

là bảo hiểm nhân thọ) Loại bảo hiểm này được quản lý theo kỹ thuật tồn tích và được

ký kết dài hạn (10 năm, 20 năm, trọn đời ) Bản thân yếu tố rủi ro không ổn định trongsuốt thời hạn của hợp đồng bảo hiểm đòi hỏi nhà bảo hiểm phải tính đến hai vấn đềtrong cách quản lý của mình: Thứ nhất là để dành một phần phí bảo hiểm thu được

để ứng phó với các cam kết tương lai đã được tính toán theo các phương pháp tính toánbảo hiểm; thứ hai là phải tính đến các lãi gộp thu được từ những khoản đầu tư đại diệncho các dự phòng dài hạn

Ngược lại với bảo hiểm nhân thọ, bảo hiểm phi nhân thọ là các loại bảo hiểmđảm bảo cho các rủi ro có tính chất ổn định (tương đối) theo thời gian và thường độc lậpvới tuổi thọ con người (nên gọi là bảo hiểm phi nhân thọ) Hợp đồng bảo hiểm loại nàythường là ngắn hạn (một năm) Bảo hiểm phi nhân thọ được quản lý theo kỹ thuật phânchia, trong đó các nhà bảo hiểm phân chia cho những người bị tổn thất số lượng phí donhững người được bảo hiểm đóng góp Các nghiệp vụ bảo hiểm được quản lý theo kỹthuật phân chia bao gồm cháy nổ, tai nạn, Đây là các nghiệp vụ có tần suất và giá tổnthất tương đối ổn định và có thể dự báo được trước dựa vào các số liệu thống kê

1.1.2.4 Bảo hiểm bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện

Căn cứ vào phương thức quản lý, bảo hiểm được chia làm hai loại là bảo hiểm bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện.

Bảo hiểm bắt buộc được hình thành trên cơ sở luật định nhằm bảo vệ lợi ích củanạn nhân trong các vụ tổn thất và bảo vệ lợi ích của toàn bộ nền kinh tế - xã hội Cáchoạt động nguy hiểm có thể dẫn đến tổn thất con người và tài chính trầm trọng gắn liềnvới trách nhiệm dân sự nghề nghiệp thường là đối tượng của sự bắt buộc này Tuynhiên, sự bắt buộc chỉ là bắt buộc người có đối tượng phải mua bảo hiểm chứ không bắtbuộc mua bảo hiểm ở đâu

Ngược lại, bảo hiểm tự nguyện là những loại bảo hiểm mà hợp đồng được kết lậpdựa hoàn toàn trên sự cân nhắc và nhận thức của người được bảo hiểm Đây là tính chấtvốn có của bảo hiểm thương mại khi nó có vai trò như là một hoạt động dịch vụ cho sảnxuất và sinh hoạt con người

1.1.3 Các đặc trưng của bảo hiểm

Như đã đề cập ở trên, có bốn đặc trưng của một nghiệp vụ bảo hiểm: rủi ro, phíđóng của người được bảo hiểm, khoản tiền bồi thường của nhà bảo hiểm và tương hỗ

bảo hiểm Mục này sẽ phân tích rõ hơn về các đặc trưng này.

- Các rủi ro không phụ thuộc vào mong muốn của người được bảo hiểm Nhà bảohiểm sẽ không bảo hiểm cho các rủi ro do người được bảo hiểm cố ý gây ra, chẳng hạn

tự đốt nhà mình

- Các rủi ro có thể tập hợp được thành nhóm tương hỗ Bảo hiểm giúp một số nạnnhân được các khoản bồi thường cho những thiệt hại trầm trọng mà họ phải gánh chịunhờ vào những khoản đóng góp của toàn bộ những người được bảo hiểm Những khoảnđóng góp này càng nhỏ thì người tham gia bảo hiểm phải càng lớn Trường hợp phần

lớn các rủi ro được bảo hiểm xảy ra đồng thời như chiến tranh, nguyên tử, động đất sẽgây khó khăn trong việc chi trả bảo hiểm

1.1.3.2 Phí bảo hiểm

Phí bảo hiểm là số tiền người tham gia bảo hiểm phải đóng cho nhà bảo hiểm để

có được sự bảo đảm về mặt rủi ro trong tương lai Phí bảo hiểm được chia thành các loại

như phí bảo hiểm thuần và phí bảo hiểm ròng.

Phí bảo hiểm thuần là số tiền người được bảo hiểm phải đóng, tương đương vớiphần tổn thất của người đó trong hội tương hỗ do nhà bảo hiểm quản lý Khoản phí đơnthuần này còn được gọi là phí cho rủi ro hay còn gọi là phí cân bằng hay phí kỹ thuật.Khoản phí này tương đương với phần tổn thất được nhà bảo hiểm thanh toán

Phí bảo hiểm ròng, còn được gọi là phí thương mại, được phản ánh trên các tàiliệu thương mại và trên các biểu phí của các công ty bảo hiểm Phí bảo hiểm ròng làtổng của phí bảo hiểm thuần và chi phí quản lý (bao gồm chi phí ký kết và quản lý hợpđồng bảo hiểm và phần lợi nhuận kinh doanh của các nhà bảo hiểm)

1.1.3.3 Khoản tiền bồi thường bảo hiểm

Khoản tiền bồi thường bảo hiểm là khoản tiền nhà bảo hiểm chi trả cho ngườiđược bảo hiểm trong trường hợp rủi ro xảy ra Khoản tiền này có thể bằng hoặc nhỏ hơnmức độ tổn thất xảy ra thực tế, tùy thuộc vào những quy định trong hợp đồng bảo hiểm

1.1.3.4 Tương hỗ bảo hiểm

Sự tương hỗ các rủi ro trong bảo hiểm thể hiện ở việc nguồn thu từ phí bảo hiểm(từ số lớn) đủ chi trả cho những tổn thất trong tương lai (của số nhỏ) Áp dụng luật sốlớn, chỉ một tổng lượng hợp đồng lớn mới có thể lập nên được sự tương hỗ các rủi ro.Trong quan hệ tương hỗ đó, các tổn thất được xảy ra với vài người được bảo hiểm sẽđược bù đắp bởi số đông người không bị tổn thất

Để các rủi ro mà nhà bảo hiểm đã ký kết có thể quản lý được theo phương phápthống kê, cần có một số điều kiện như đồng nhất hóa các rủi ro, lựa chọn rủi ro, phântán rủi ro và phân chia rủi ro, cụ thể là:

- Các rủi ro phải có tính đồng nhất trong từng nhóm tương hỗ Sự mất cân bằngtrong kinh doanh và sự đúng đắn của định phí sẽ bị phá vỡ khi nhà bảo hiểm để lẫn lộncác rủi ro với những đặc trưng quá khác biệt nhau Đồng nhất rủi ro ngụ ý rằng nhữngrủi ro có tính chất trầm trọng so với các rủi ro trung bình phải trả phí cao hơn

- Các nhà bảo hiểm phải có sự lựa chọn rủi ro Về cơ bản, cơ chế bảo hiểm thể

hiện tinh thần đoàn kết giữa các nạn nhân bị tổn thất và những người may mắn không

có rủi ro xảy ra Lý tưởng nhất là nhà bảo hiểm không được loại trừ bất cứ rủi ro nào rakhỏi các đảm bảo của mình Tuy nhiên, thực tế cho thấy, trong hầu hết các loại bảohiểm, một số lượng lớn không bình thường của các loại tổn thất gây nên bởi một số ít

cá nhân do cố ý gian lận nên nhà bảo hiểm có thể từ chối bảo hiểm cho một số loại rủiro

- Sự phân tán rủi ro thể hiện ở việc nhà bảo hiểm phải giám sát sao cho một tổnthất không thể làm thiệt hại đồng thời đến số đông các rủi ro đã được bảo hiểm Nhà bảohiểm phải kiểm tra các mức tích tụ giá trị cao nhất mà nhiều hợp đồng bảo hiểm có thểphải gánh chịu cũng như nắm được toàn bộ số lượng hợp đồng để vào mọi thời điểmbiết được rằng tổn thất lớn nhất có thể xảy ra và mức bồi thường gánh chịu do chính sự

cố này

- Sự phân chia rủi ro được hiểu là sự phân chia thành các lớp số tiền bảo hiểmcho các nhà bảo hiểm khác nhau Cách làm này cho phép giảm bớt các cam kết cho cácnhà bảo hiểm Có hai hình thức phân chia rủi ro là đồng bảo hiểm và tái bảo hiểm Đốivới đồng bảo hiểm, các nhà bảo hiểm cùng nhau chia sẻ rủi ro theo các tỷ lệ ấn địnhtrước trong hợp đồng Còn tái bảo hiểm là hình thức bảo hiểm cho các nhà bảo hiểm

1.1.4 Định phí và dự phòng bảo hiểm

1.1.4.1 Định phí bảo hiểm

Định phí bảo hiểm là việc xác định mức phí cho người tham gia bảo hiểm dựatrên các dữ liệu thống kê về tần suất xảy ra rủi ro và số tiền chi phí cho thiệt hại đã xảy

ra đối với cộng đồng những người được bảo hiểm

Do các rủi ro được bảo hiểm phải mang tính ngẫu nhiên nên thiệt hại do nhữngrủi ro được coi như các biến ngẫu nhiên Dựa vào số liệu thống kê về các thiệt hại trongquá khứ có thể đưa ra được các quy luật phân phối xác suất cho các tổn thất trong tươnglai Với quy tắc hoạt động có tính tương hỗ của bảo hiểm, tổng phí thu được phải đảmbảo đủ chi trả cho các rủi ro trong tương lai Từ việc ước lượng được mức chi dự kiếncho những tổn thất, các nhà bảo hiểm đưa ra được mức phí phải đóng cho mỗi loại bảohiểm

Mức phí được ước lượng dựa vào việc cân bằng mức thu - chi chính là phí bảohiểm thuần được đề cập ở phần trên

Việc phân tích các dữ liệu thống kê cho phép nhà bảo hiểm hiểu rõ hơn về giáthành của các đảm bảo cung cấp cho từng loại khách hàng và có thể khám phá ra nhómcác sản phẩm có giá phù hợp đối với nhà bảo hiểm và có lợi cho khách hàng Sự chuẩn

mực trong biểu phí đảm bảo người được bảo hiểm trả đúng giá bảo hiểm, tương đươngvới tầm vóc của rủi ro, đồng thời không gây ra thiệt hại cho nhà bảo hiểm và làm tổnhại đến tất cả những người tham gia bảo hiểm

Tuy nhiên, việc chỉ dựa vào dữ liệu thống kê cũng chưa đủ chính xác vì thống kêchỉ liên quan đến quá khứ, trong khi các nhà bảo hiểm lại bán ra các đảm bảo chonhững tổn thất trong tương lai Vì vậy, việc định phí bảo hiểm không chỉ dựa vào tầnsuất xuất hiện và các tổn thất trong quá khứ mà còn phải ước tính được các tổn thấtcũng như khả năng xảy ra tổn thất trong tương lai Đây chính là lý do vì sao việc ápdụng các mô hình Toán – Thống kê là thực sự cần thiết trong việc định phí bảo hiểm

1.1.4.2 Dự phòng bảo hiểm

Dự phòng bảo hiểm (nghiệp vụ) là khoản tiền mà doanh nghiệp bảo hiểm phảitrích lập nhằm mục đích thanh toán cho những trách nhiệm bảo hiểm đã được xác địnhtrước và phát sinh từ các hợp đồng bảo hiểm đã giao kết (Điều 96 Luật Kinh doanh bảohiểm) Đối với doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, dự phòng nghiệp vụ bao gồm: dựphòng đối phí chưa được hưởng, dự phòng bồi thường cho khiếu nại chưa giải quyết, dựphòng bồi thường cho các dao động lớn về tổn thất Còn đối với doanh nghiệp bảo hiểmnhân thọ, dự phòng nghiệp vụ bao gồm: dự phòng toán học, dự phòng phí chưa đượchưởng, dự phòng bồi thường, dự phòng chia lãi và dự phòng đảm bảo cân đối

Như vậy, trong các loại dự phòng thì có loại là do pháp luật quy định, có loại là

do ước lượng từ tổn thất Do đó, giống như định phí, việc tính toán cho khoản dự phòngcũng cần được áp dụng phương pháp hiện đại dựa trên ước lượng mức tổn thất có thểxảy ra trong tương lai

1.1.5 Bảo hiểm y tế

1.1.5.1 Các vấn đề chung

BHYT là loại hình bảo hiểm mà nhà bảo hiểm chi trả một phần hoặc toàn bộ chiphí khám chữa bệnh cũng như chi phí thuốc men và chi phí nằm viện BHYT thuộc loạihình bảo hiểm con người nếu căn cứ vào đối tượng được bảo hiểm và thuộc loại hìnhbảo hiểm phi nhân thọ nếu căn cứ vào kỹ thuật bảo hiểm Ngoài ra, BHYT có thể đồngthời thuộc các hình thức bảo hiểm xã hội và bảo hiểm thương mại, hay bảo hiểm tựnguyện và bảo hiểm bắt buộc

Giống như các loại hình bảo hiểm phi nhân thọ, BHYT được quản lý theo kỹthuật phân chia và hợp đồng bảo hiểm thông thường có kỳ hạn một năm Do đó quỹBHYT là quỹ ngắn hạn Tuy nhiên, các tổn thất xảy ra trong BHYT lại gắn liền với sức

Việc ước lượng này sẽ đạt được độ chính xác nhất định nếu sử dụng phươngpháp Toán – Thống kê Đó là quy trình sử dụng các dữ liệu thống kê trong quá khứ

về tần suất cũng như chi phí KCB của người tham gia BHYT, tìm hoặc xây dựng các

mô hình toán phù hợp với số liệu để từ đó đưa ra các kết quả ước lượng đáng tin cậynhất

1.1.5.2 Bảo hiểm y tế ở Việt Nam

Ở Việt Nam hiện nay tồn tại đồng thời hai hình thức BHYT Hình thức thứ nhất

là BHYT xã hội, do nhà nước quản lý, không vì mục tiêu lợi nhuận, được hình thành từnăm 1992 và chính thức được tổ chức thực hiện theo luận từ năm 2008 Hình thức thứhai là BHYT thương mại, được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm, mang mục đích kinhdoanh, hoạt động theo Luật Kinh doanh bảo hiểm từ năm 2000 Cả hai loại hình BHYTnày đều hoạt động với mục đích chung là bù đắp tài chính cho các đối tượng tham giakhi gặp các rủi ro về sức khỏe như ốm đau, bệnh tật, tai nạn Người mua bảo hiểm sẽđược cơ quan bảo hiểm chi trả một phần hay toàn bộ chi phí KCB, thuốc men điều trị

Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008 thì “BHYT hay bảohiểm sức khỏe là một hình thức bảo hiểm mà ở đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quanbảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí muathuốc men khám chữa bệnh.” Có hai loại BHYT, đó là BHYT công/nhà nước và BHYT

tư nhân

Theo Luật BHYT sửa đổi năm 2014 (do Quốc hội ban hành ngày 13/6/2014) thì

“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theoquy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước

tổ chức thực hiện” Luận án sử dụng định nghĩa này

Hai hình thức BHYT cũng giống nhau ở nguyên tắc có đóng có hưởng, đó làngười tham gia BHYT đều phải đóng phí hàng năm để có thể nhận được sự chi trả khirủi ro xảy ra Tuy nhiên, mức đóng BHYT trong chương trình BHYT xã hội thấp hơnrất nhiều so với mức đóng trong chương trình BHYT thương mại Phí đóng khác nhau

giữa hai chương trình là do chương trình BHYT xã hội hoạt động với mục tiêu thực hiệnchính sách của nhà nước là an sinh xã hội, góp phần ổn định đời sống nhân dân, cònchương trình BHYT thương mại hoạt động với mục tiêu lợi nhuận Mức đóng trongchương trình BHYT xã hội được tính dựa vào lương cơ bản của người lao động, trongkhi mức đóng trong chương trình BHYT thương mại lại phải tỷ lệ thuận với mức hưởngtương ứng

Mặc dù thị trường BHYT thương mại đã rất phát triển hiện nay, nhưng độ baophủ của BHYT xã hội lại rất cao Từ năm 1992, hệ thống BHYT Việt Nam được hìnhthành nhưng hạn chế trong một số nhóm đối tượng Vào đầu những năm 1990, chi phítiền túi của người dân cho KCB chiếm tới hơn 70% tổng chi tiêu cho y tế nên có nhữngtác động xấu về vấn đề bình đẳng và bảo vệ tài chính trong KCB Trong gần 30 nămhình thành và phát triển, BHYT Việt Nam đã có rất nhiều cải cách về mặt chính sáchlàm tăng mức bao phủ BHYT và làm giảm chi tiêu tiền túi của người dân trong KCB

Tuy nhiên, tăng mức bao phủ BHYT đồng nghĩa với việc tăng chi tiêu từ quỹBHYT Nếu không ước lượng được những chi phí (tổn thất) KCB của người tham giaBHYT một cách hiệu quả thì việc thâm hụt quỹ BHYT có thể xảy ra và gây ra nhữnghậu quả nghiêm trọng Vấn đề đặt ra là phải tìm ra những công cụ kiểm soát tốt mức độthu chi BHYT và có những dự phòng phù hợp

Mục tiếp theo sẽ tổng quan các mô hình ước lượng và dự báo chi phí KCB đểđưa ra hướng lựa chọn mô hình phù hợp bối cảnh Việt Nam

1.2 Tổng quan các mô hình ước lượng, dự báo chi phí khám, chữa bệnh

Trong mục này, Luận án tập trung tổng quan các mô hình Toán kinh tế được sửdụng trong ước lượng chi phí KCB Phần đầu giới thiệu các mô hình dự báo nói chung,được phân chia dựa trên phạm vi khác nhau của chi phí Phần tiếp theo tổng quan các

mô hình hồi quy trong ước lượng chi phí KCB Và phần cuối cùng dành để phân tíchviệc sử dụng các lớp mô hình tổn thất trong ước lượng chi phí KCB

1.2.1 Các mô hình dự báo chi phí khám, chữa bệnh

Cho tới nay, để dự báo chi phí KCB, các nghiên cứu hiện có đã áp dụng nhiềucách tiếp cận khác nhau Theo Astolfi và cộng sự (2012) thì các mô hình dự báo chi phíKCB có thể được xây dựng ở cấp độ cá nhân theo các nhóm đặc trưng hoặc cho toàn bộdân số Bên cạnh đó, các mô hình cũng có thể chỉ chú trọng vào một loại chi phí KCB

cụ thể (như chi phí KCB trong khu vực công, tư nhân hoặc chi phí tiền túi của hộ giađình cho KCB) Xét theo cách kết hợp đơn vị phân tích, mức độ chi tiết về chi phí KCB

• Các mô hình ở cấp độ vĩ mô (Macro-level models) (Baltagi và Moscone, 2010;Brown và cộng sự, 2009; Oliveira Martins và De la Maisonneuve, 2006; Warshawsky,1994); và

• Các mô hình theo thành phần (Component-based models) (Baltagi và Moscone,2010; Przywara, 2010; Ringel và cộng sự, 2010; Vos và cộng sự, 2007; Racic, 1997)

1.2.1.1 Mô hình mô phỏng vi mô

Lớp mô hình mô phỏng vi mô là lớp mô hình tập trung vào cá nhân, coi nó nhưmột đơn vị phân tích và từ đó mô phỏng toàn bộ cá nhân trong một tổng thể dân số Các

cá nhân được mô phỏng mang các đặc trưng và hành vi đại diện cho tổng thể Các vấnliên quan đến sức khỏe trong toàn bộ cuộc đời mỗi con người (như mang thai và sinhnở; đối mặt với các rủi ro (như bị huyết áp cao, cholesterol hay nghiện thuốc lá; nguy

cơ gia tăng các loại bệnh như ung thư, tiểu đường, tim mạch…) sẽ được mô phỏng lại.Các chi phí KCB liên quan cho mỗi tình huống bệnh tật cũng được mô phỏng và từ đóđưa ra được các ước lượng về chi phí KCB (Zucchelli và cộng sự, 2010)

Ưu điểm của lớp mô hình này là giúp trả lời các câu hỏi chính sách trong dàihạn vì nó tính đến sự tương tác giữa các cá nhân trong tổng thể, các rủi ro có thể xảy

ra và các quá trình chuyển đổi dịch tễ học của dân số (Astolfi và cộng sự, 2012)

Lớp mô hình này yêu cầu lượng dữ liệu lớn, khá chi tiết, có thể phải lấy từ nhiềunguồn khác nhau và cần đến các kĩ thuật thống kê phức tạp để chuẩn hóa sao cho có thể

mô phỏng cho toàn bộ tổng thể nghiên cứu

1.2.1.2 Mô hình ở cấp độ vĩ mô

Ngược lại với lớp mô hình mô phỏng vi mô, lớp mô hình ở cấp độ vĩ mô lại coitổng chi phí KCB như một đơn vị phân tích Mô hình dự báo ở cấp độ vĩ mô được thựchiện dựa vào việc sử dụng các mô hình hồi quy với số liệu chuỗi thời gian hoặc số liệumảng Các dự báo có thể dựa vào việc ngoại suy thuần túy các mô hình thống kê hoặc

có thể dựa vào giá trị dự báo của những biến giải thích quan trọng Ví dụ, Getzen vàPoullier (1992) đã đề xuất phương pháp hồi quy đơn giản để ước lượng và dự báo tổngchi phí KCB theo tốc độ tăng trưởng GDP và tỷ lệ lạm phát trong quá khứ

1.2.1.3 Mô hình theo thành phần

Lớp mô hình theo thành phần dự báo chi phí KCB dựa vào việc phân chia cácđối tượng nghiên cứu theo các thành phần như theo nhóm chi trả, theo nhà cung cấpdịch vụ, theo các dịch vụ đã sử dụng hoặc theo các nhóm đối tượng cá nhân dựa vàocác yếu tố nhân khẩu và phi nhân khẩu

Một lớp mô hình con rất quan trọng trong lớp mô hình này là lớp mô hình dự báotheo đoàn hệ (cohort-based models), trong đó các cá nhân được nhóm lại dựa theo cácđặc điểm nhân khẩu (như tuổi, giới tính) và/hoặc phi nhân khẩu (như tình trạng bệnhtật ) Các mô hình dạng này còn được gọi là mô hình Toán bảo hiểm (actuarial models)hay mô hình mô hình phân mảng/theo lát cắt đặc trưng (cell-based models) Mỗi mảngtrong mô hình được liên kết với chi phí KCB trung bình ước lượng được tương ứng vớitừng nhóm đối tượng Số người trong mỗi nhóm được dự báo có tính đến sự biến độngcủa dân số và cũng được ghi lại trong từng mảng Tổng chi phí KCB cho mỗi nhóm đốitượng sẽ được tính bằng cách nhân chi phí trung bình với số người trong nhóm và từ đósuy ra dự báo cho chi phí của toàn bộ tổng thể (Baltagi và Moscone, 2010; Przywara,2010; Ringel và cộng sự, 2010; Vos và cộng sự, 2007; Racic, 1997)

Lớp mô hình dự báo theo đoàn hệ được sử dụng rộng rãi vì nhiều ưu điểm Thứnhất, việc thực hiện và duy trì không quá phức tạp và ít tốn kém bởi vì lớp mô hình nàyđược xây dựng trên những bảng tính tương tác, đòi hỏi lượng số liệu không nhiều và íttham số Thứ hai, ảnh hưởng của những thay đổi về mặt chính sách có thể được đánhgiá một cách dễ dàng bằng cách thay đổi các tham số chính sách trong mô hình (Ringel

và cộng sự, 2010)

Bằng cách phân chia chi phí KCB theo các thành phần như chăm sóc sức khỏeban đầu, KCB ngoại trú và nội trú, mua thuốc theo đơn, tạo hình thẩm mỹ, thai sản vàcác chi phí khác, Racic (1997) đã đưa ra mô hình dự báo chi phí KCB cho Croatia từ

1996 đến 2011 Trong mô hình có tính đến sự biến động về dân số và sự thay đổi chiphí theo từng năm Tuy nhiên, mô hình không chia nhỏ các nhóm đối tượng dân số theocác yếu tố nhân khẩu hay phi nhân khẩu mà coi tất cả các đối tượng có mức chi nhưnhau

Vos và cộng sự (2007) sử dụng phương pháp phân nhóm dân số theo 20 nhómtuổi (0-4; 5-9 ), giới tính, nhóm chi phí KCB và nhóm bệnh để dự báo chi phí KCB của

Úc trong vòng 30 năm (2003-2033) Chi phí KCB trung bình theo đầu người và số lượtKCB được dự báo dựa trên sự thay đổi của tổng dân số, cấu trúc tuổi của dân số, xuhướng thay đổi của dạng bệnh tật và giá các dịch vụ y tế Tuy nhiên, trong dự báo này

là đánh giá tác động lên một số yếu tố với hai kịch bản là khi có và khi không có chínhsách.

1.2.2 Các mô hình hồi quy ước lượng chi phí khám, chữa bệnh

Các mô hình hồi quy được sử dụng như công cụ toán học hữu ích trong phân tích,ước lượng và dự báo chi phí KCB khi có những thông tin về biến giải thích

Mô hình hồi quy tuyến tính đối với biến chi phí KCB (y, ví dụ: $ = % ' + () là mô hình hồi quy đầu tiên được sử dụng trong ước lượng chi phí KCB do tính đơngiản và dễ thực hiện Các ước lượng bằng phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS –Ordinary Least Squares) có thể tính toán nhanh và dễ dàng bằng các phần mềm thôngdụng ngay cả với hàng trăm biến độc lập và hàng triệu quan sát Tuy nhiên, do đặc trưngcủa số liệu cấp độ cá nhân nên chi phí KCB có các giá trị tăng đột biến gần không (đốivới dữ liệu điều tra hoặc dữ liệu tổng thể), có phân phối không chuẩn, lệch trái và cóđuôi dày bên phải (Deb và cộng sự, 2006; Duan, 1983; Duan và cộng sự, 1983; Jones,2010; Manning, 2012; Manning, 1998; Mihaylova và cộng sự, 2011; Jones, 2017) Do

đó, mô hình hồi quy tuyến tính luôn tồn tại hiện tượng phương sai sai số thay đổi và sai

số là không phân phối chuẩn và vì thế mà các ước lượng ít tin cậy

Một trong những phương pháp khắc phục hiện tượng trên là biến đổi biến chi phí

về dạng có phân phối đối xứng hơn (Carroll và Ruppert, 1988; Manning, 1998) Phươngpháp đổi biến thông dụng nhất là lấy logarit tự nhiên (ví dụ: ln($ ) = % ' + ( ).Phương pháp này giúp cho biến chi phí giảm được độ bất đối xứng, làm cho phân phốicủa biến mới gần với phân phối chuẩn hơn Các ước lượng thu được từ mô hình đổibiến loga chính xác và vững hơn mô hình với biến gốc (Jones, 2010) Tuy nhiên, mộttrong những vấn đề phát sinh khi sử dụng phương pháp này là trường hợp biến chi phí

có giá trị bằng

0 Bên cạnh đó, giá trị ước từ mô hình là loga chi phí Để có được giá trị ước lượng với

biến gốc (chi phí), cần phải đổi biến ngược lại Tuy nhiên, việc lấy hàm e mũ một cách

đơn giản không phải lúc nào cũng cho ước lượng tốt (tức là ước lượng không chệch,vững) (Neyman và Scott, 1960) Để có được ước lượng tốt hơn cho biến chi phí, Duan(1983) đã đưa ra một phương pháp ước lượng phi tham số (Smearing factor) vì nó giúp

Để phù hợp với số liệu, nhiều biến được biến đổi về dạng có phân phối đối xứnghơn và cho kết quả ước lượng tốt hơn so với hồi quy bằng biến gốc Tuy nhiên, cách đổibiến này không mang lại hiệu quả cao và gây ra vấn đề đổi biến ngược Để khắc phụctình trạng này, mô hình trung bình mũ có điều kiện (ECM - Exponential ConditionalMean với dạng hàm +($ |% ) = - = exp (% ')) được sử dụng với giả thiết

về mối quan hệ phi tuyến của biến chi phí trong mô hình hồi quy Một trong những ưuđiểm của mô hình này là ta có thể ước lượng trực tiếp biến gốc mà không cần đổi biến.Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tác động của biến độc lập trong mô hình là tác động theo tỷ lệchứ không phải tác động có tính chất cộng (Gilleskie và Mroz, 2004) Mô hình ECM cóthể được ước lượng theo nhiều cách như bình phương nhỏ nhất phi tuyến (NLS –Nonlinear Least Squares), ước lượng tựa hợp lý tối đa (QML – Quasi MaximumLikelihood) hay phương pháp mô men tổng quát (GMM - Generalised Method ofMomments) (Mihaylova và cộng sự, 2011)

Mô hình hồi quy tuyến tính tổng quát (GLM – Generalised Linear Model)(Nelder và Baker, 1972) là lớp mô hình chiếm ưu thế trong ước lượng chi phí KCB (ví

dụ, xem Blough và cộng sự, 1999; Buntin và Zaslavsky, 2004; Jones, 2010; Jones,2017; Manning, 2012; Manning và cộng sự, 2005; Martins và cộng sự, 2006) Mô hìnhGLM được xác định bởi hai thành phần: i) thành phần thứ nhất là hàm liên kết biểudiễn mối quan hệ giữa kỳ vọng có điều kiện của biến phụ thuộc và các biến độc lập(2(- ) =

các phân phối này thuộc họ phân phối mũ Thành phần này giúp xác định mối liên hệgiữa phương sai và kỳ vọng có điều kiện của biến phụ thuộc (3($ |% ) = 4(- )).Những ưu điểm của mô hình GLM là giá trị ước lượng được tính trên giá trị gốc củabiến, không đòi hỏi sự đổi biến ngược lại và cho phép điều chỉnh phương sai sai số thayđổi thông qua sự lựa chọn của họ phân phối Lớp mô hình này phù hợp với mô hình hóachi phí (chẳng hạn với lựa chọn phân phối Gamma) cũng như mô hình hóa số lượt KCBvới lựa chọn phân phối Poisson hay nhị thức âm (Cameron và Johansson, 2004;Winkelmann,

2004) Mô hình GLM với hàm liên kết loga và phân phối gamma được sử dụng phổ biếntrong mô hình hóa chi phí KCB (Blough và cộng sự, 1999; Buntin và Zaslavsky, 2004;Jones, 2010; Jones, 2017; Manning, 2012; Manning và cộng sự, 2005; Martins và cộng

sự, 2006; Moran và cộng sự, 2007) Trong các nghiên cứu có sử dụng mô hình GLM để

mô hình hóa chi phí KCB, Manning và cộng sự (2005) tập trung mở rộng họ các phân

phối; Basu và Rathouz (2005) và Blough và cộng sự (1999) lại phân tích sâu về mối liên

hệ giữa trung bình và phương sai Để đưa ra lựa chọn hàm liên kết, Basu and Rathouz(2005) gợi ý sử dụng mở rộng bán tham số của mô hình GLM - mô hình với phươngtrình ước lượng mở rộng (EEE - Extended Estimating Equation models) thông qua việc

6 7