Sử dụng thang điểm aldrete để đánh giá người bệnh tại phòng hồi tỉnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---LÂM HỮU MỸ LỘC SỬ DỤNG THANG ĐIỂM ALDRETE ĐỂ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI TỈNH Ngành: ĐIỀU DƯỠNG Mã số: 8720301 LUẬN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LÂM HỮU MỸ LỘC

SỬ DỤNG THANG ĐIỂM ALDRETE ĐỂ ĐÁNH GIÁ

NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI TỈNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÂM HỮU MỸ LỘC

SỬ DỤNG THANG ĐIỂM ALDRETE ĐỂ ĐÁNH GIÁ

NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI TỈNH

Ngành: ĐIỀU DƯỠNG

Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN VĂN CHINH GS.TS JANE DIMMITT CHAMPION

TP.HCM - 2019

.

LỜI CAM ĐOAN

*****

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trongbất cứ công trình nào khác

Tác giả

Lâm Hữu Mỹ Lộc

.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 SƠ LƯỢC VỀ PHÒNG HỒI TỈNH 5

1.2 NGUỒN NHÂN LỰC DÀNH CHO PHÒNG HỒI TỈNH 5

1.3 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SỰ HỒI TỈNH 6

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ [9] 8

1.4.1 Đề phòng các rối loạn về tuần hoàn và hô hấp 8

1.4.2 Vết mổ 9

1.4.3 Biến chứng hô hấp 9

1.4.4 Biến chứng ở bụng 9

1.4.5 Biến chứng đường tiểu 9

1.4.6 Biến chứng về máu 9

1.4.7 Biến chứng khác 10

1.4.8 Những theo dõi khác 10

1.5 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI TRONG PHÒNG HỒI TỈNH [8] 12

1.5.1 Thay đổi tư thế 12

1.5.2 Phương tiện phải thoải mái, ấm áp 12

1.5.3 Dấu hiệu sinh tồn 13

1.5.4 Theo dõi sự vận động của người bệnh 14

1.5.5 Theo dõi lượng dịch xuất nhập 14

1.5.6 Theo dõi nước tiểu 14

1.5.7 Theo dõi ống dẫn lưu 14

1.5.8 Y lệnh thuốc 14

1.5.9 Liệu pháp dưỡng khí và vấn đề rút nội khí quản 14

1.5.10 Vấn đề đau sau mổ 14

1.5.11 Vấn đề truyền dịch sau mổ 15

1.6 TỔNG QUAN MỘT SỐ HỆ THỐNG ĐIỂM SỐ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CÁC GIAI ĐOẠN HỒI TỈNH 15

1.6.1 Hệ thống điểm số Aldrete 15

1.6.2 Hệ thống thang điểm PADSS (post anaesthetic discharge scoring system) 18

1.6.3 Hệ thống điểm số White fask tracking 19

.

1.8 NHỮNG THUẬN LỢI VÀ HẠN CHẾ CỦA CÁC TIÊU CHÍ CHẤM ĐIỂM

CHUYỂN KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH 21

1.9 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN TRÌ HOÃN CHUYỂN KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH 23

1.10 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 24

1.10.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 24

1.10.2 Tình hình tại Việt Nam 25

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 26

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 26

2.3 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 26

2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU 26

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào: 26

2.4.2 Tiêu chuẩn không chọn vào: 26

2.5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.6 CỠ MẪU 27

2.7 KỸ THUẬT CHỌN MẪU 27

2.8 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 27

2.9 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 28

2.9.1 Quy trình thu thập số liệu: 28

2.9.2 Công cụ nghiên cứu: 29

2.10 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 29

2.11 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 31

2.12 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 32

Chương 3: KẾT QUẢ 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH VÀ CÁC VẤN LIÊN QUAN ĐẾN SỰ HỒI TỈNH 33

3.1.1 Đặc điểm của người bệnh 33

3.1.2 Thời gian người bệnh lưu lại phòng hồi tỉnh 36

3.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NGƯỜI BỆNH LƯU LẠI PHÒNG HỒI TỈNH 38

3.2.1 Các yếu tố liên quan đến thời gian trung bình NB đạt điểm số Aldrete ≥ 9 (T1) 38

3.2.2 Các yếu tố liên quan đến thời gian NB được chuyển khỏi phòng hồi tỉnh (T2) 41

.

3.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian người bệnh ở lại phòng hồi tỉnh sau khi đã

đạt điểm số Aldrete ≥ 9 (∆T) 44

3.3 KHẢO SÁT SỰ HÀI LÒNG CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHI SỬ DỤNG THANG ĐIỂM ALDRETE ĐỂ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH TẠI PHÒNG HỒI TỈNH 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT VÀ CÁC VẤN LIÊN QUAN ĐẾN SỰ HỒI TỈNH 49

4.1.1 Đặc điểm người bệnh 49

4.1.2 Về đặc điểm phẫu thuật và can thiệp vô cảm 49

4.1.3 Ý kiến của bác sĩ gây mê 51

4.2 ĐẶC ĐIỂM HỒI TỈNH CỦA NGƯỜI BỆNH 51

4.2.1 Thời gian người bệnh đạt được điểm số Aldrete ≥ 9 51

4.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian người bệnh được chuyển khỏi phòng hồi tỉnh 54

4.2.3 Các yếu tố liên quan đến thời gian người bệnh ở lại phòng hồi tỉnh sau khi đạt được điểm số Aldrete ≥ 9 55

4.3 ĐÁNH GIÁ SỰ HÀI LÒNG CỦA CỦA ĐIỀU DƯỠNG KHI SỬ DỤNG THANG ĐIỂM ALDRETE ĐỂ ĐÁNH GIÁ NGƯỜI BỆNH 57

4.4 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 58

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 .

hồi tỉnh

.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Các ủy ban chung về chứngnhận chất lượng của các tổchức Chăm sóc sức khỏe

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 1: Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete 18

Bảng 2 1: Biến số và định nghĩa biến số 29

Bảng 3 1: Đặc điểm tiền phẫu của người bệnh (N=177) 33

Bảng 3 2: Đặc điểm phẫu thuật và can thiệp vô cảm (N=177) 35

Bảng 3 3: Đặc điểm về thời gian lưu phòng hồi tỉnh của người bệnh 36 Bảng 3 4: Phương trình hồi quy T2 theo T1 37

Bảng 3 5: Ý kiến của bác sĩ về việc NB chưa được ra khỏi phòng hồi tỉnh sau khi đạt điểm Aldrete ≥ 9 37

Bảng 3 6: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền phẫu với thời gian trung bình đạt được điểm số Aldrete ≥ 9 38

Bảng 3 7: Mối liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật và can thiệp vô cảm với thời gian trung bình NB đạt được điểm số Aldrete ≥ 9 39

Bảng 3 8: Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố liên quan với thời gian trung bình đạt điểm số Aldrete ≥ 9 40

Bảng 3 9: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền phẫu với thời gian người bệnh lưu lại phòng hồi tỉnh (T2) 41

Bảng 3 10: Mối liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật và can thiệp vô cảm với thời gian người bệnh lưu lại phòng hồi tỉnh 42

Bảng 3 11: Mối liên quan giữa ý kiến bác sĩ với thời gian người bệnh được chuyển khỏi phòng hồi tỉnh 43

Bảng 3 12: Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố liên quan với thời gian người bệnh được chuyển khỏi phòng hồi tỉnh 43

Bảng 3 13: Mối liên quan giữa đặc điểm tiền phẫu với thời gian NB ở lại phòng hồi tỉnh sau khi đã đạt được điểm số Aldrete ≥ 9 44

.

Bảng 3 14: Mối liên quan giữa đặc điểm phẫu thuật và can thiệp vô cảm

với thời gian NB ở lại phòng hồi tỉnh sau khi đã đạt được điểm số Aldrete ≥

9 45

Bảng 3 15: Mối liên quan giữa ý kiến bác sĩ với thời gian thời gian NB

ở lại phòng hồi tỉnh sau khi đã đạt được điểm số Aldrete ≥ 9 46

Bảng 3 16: Mô hình hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến thời gian

NB phải ở lại phòng hồi tỉnh sau khi đã đạt được điểm số Aldrete ≥ 9 46

Bảng 3 17: Sự hài lòng của điều dưỡng khi sử dụng thang điểm Aldrete

để đánh giá người bệnh tại phòng hồi tỉnh 47

.

DANH SÁCH BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1: Điểm số Aldrete lúc người bệnh nhập vào phòng hồi

tỉnh 34

.

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1 1: Thang điểm đánh giá mức độ đau 11 Hình 3 1: Mối liên quan giữa T1 và T2 36

.

tử vong hoặc tổn thương xảy ra sau phẫu thuật [43] Các nghiên cứu ở các nướccho thấy tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật ở người bệnh nội trú là 0,4 – 0,8% và tỉ lệbiến chứng là 3-17% [17], 40% biến chứng ở bệnh viện có liên quan đến phẫuthuật và 15% người bệnh được phẫu thuật sẽ trải qua ít nhất một biến chứngvới chảy máu, vấn đề tim mạch, hô hấp và nhiễm trùng [22].

Thời gian hồi tỉnh là giai đoạn đầu của quá trình hồi phục sau mổ, bắtđầu từ khi ngừng các thuốc duy trì mê cho đến khi người bệnh hồi phục tri giác,các phản xạ bảo vệ đường hô hấp Thang điểm Aldrete là tiêu chí lâm sàng cơbản để đánh giá mức độ hồi phục trong giai đoạn này Một vài yếu tố có ảnhhưởng tới quá trình hồi phục sau mổ được Paul F White nêu ra như sau: nữgiới, tuổi cao, thời gian phẫu thuật kéo dài, máu mất đáng kể, sử dụng opioid,đau, nôn sau mổ, có gây tê tủy sống Vì vậy, mỗi người bệnh cần được theo dõithích hợp

Vào năm 1970 khi Aldrete phát triển điểm số để đánh giá NB sau mổ thìkhông có công cụ nào được công nhận để xác định sự an toàn khi chuyển ngườibệnh ra khỏi đơn vị chăm sóc sau gây mê Ông nhận thấy sự cần thiết của loạicông cụ này Vì có thể được sử dụng để chuẩn hóa chăm sóc người bệnh sauphẫu thuật trên toàn thế giới Năm 1995 thang điểm được sửa đổi bằng việc đo

.

độ bão hòa oxy (SaO2) thay vì đánh giá màu sắc niêm mạc và móng tay [11]

Hệ thống thang điểm Aldrete sửa đổi bao gồm năm thông số tri giác, vận động,

hô hấp, tuần hoàn, độ bão hòa oxy Điểm số 0-2 được đưa ra cho từng thông

số, và điểm số tối đa cho hệ thống này là 10 điểm Hệ thống điểm số Aldrete làcông cụ được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá mức độ hồi phục cho ngườibệnh sau gây mê, gây tê hiện nay [42]

Thang điểm Aldrete là một thang điểm dễ sử dụng, đánh giá sự hồi phụccủa NB trong suốt thời gian NB ở lại phòng hồi tỉnh Joint Commission forAccreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), Canadian AnesthetistsSociety (CAS) và Ontario Perianesthesia Nurses Association (OPANA) khuyếnkhích sử dụng thang điểm Aldrete để đánh giá người bệnh trong phòng hồi tỉnh[32],[35] Tại Việt Nam, bệnh viện Đại Học Y Dược cơ sở I và bệnh viện FVđiều dưỡng đã sử dụng thang điểm Aldrete sửa đổi để đánh giá mức độ hồi tỉnhcủa người bệnh tại phòng hồi tỉnh Vì đây là hệ thống điểm số được thiết kế tốtcung cấp hướng dẫn đáng tin cậy cho điều dưỡng để đánh giá người bệnh, thúcđẩy tập trung vào người bệnh, được sử dụng rộng rãi và có sự nhất quán giữabác sĩ gây mê và điều dưỡng trong việc đánh giá NB Điều này giúp đảm bảo

sự an toàn cho người bệnh

Điều dưỡng chăm sóc và theo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh đòi hỏiphải có kỹ năng và chuyên môn, để đáp ứng các yêu cầu cần thiết cho ngườibệnh tại phòng hồi tỉnh Bên cạnh đó, điều dưỡng cũng nên cần có những công

cụ có những tiêu chí cho trước để theo dõi và đánh giá người bệnh một cáchkhách quan và khoa học Thang điểm Aldrete là một thang điểm được chấpnhận phổ biến để đánh giá sự hồi tỉnh của người bệnh sau phẫu thuật Tuy nhiên,

về phía điều dưỡng chưa được thường xuyên sử dụng để đánh giá người bệnhtại phòng hồi tỉnh Sự kết hợp đánh giá bệnh giữa bác sĩ và điều dưỡng dựa trênthang điểm Aldrete chưa phổ biến

.

Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, điều dưỡng cũng chưa được sử dụngthang điểm Aldrete để đánh giá người bệnh Vì thế, tôi tiến hành thực hiện đềtài “Sử dụng thang điểm Aldrete để đánh giá người bệnh tại phòng hồi tỉnh” đểđiều dưỡng sử dụng thang điểm Aldrete để theo dõi mức độ hồi tỉnh của ngườibệnh tại phòng hồi tỉnh

.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Việc điều dưỡng sử dụng thang điểm Aldrete trong đánh giá mức độ hồitỉnh của người bệnh sau phẫu thuật tại khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức Bệnhviện Nguyễn Tri Phương có hiệu quả hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ PHÒNG HỒI TỈNH

Phòng hồi tỉnh được thiết kế khá chuyên biệt, là một khối với phòng mổ.Tốt nhất phòng hồi tỉnh nằm gần các khoa khác như xét nghiệm, chẩn đoánhình ảnh và hồi sức tích cực [8] Phòng hồi tỉnh được thiết kế để cung cấp sựtheo dõi sát và chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật để đảm bảo an toàn chongười bệnh giữa tình trạng gây mê và tình trạng hoàn toàn tỉnh táo trước khingười bệnh được chuyển ra các khoa khác Nguồn nhân lực dành cho phònghồi tỉnh bao gồm bác sĩ gây mê, điều dưỡng và những người hỗ trợ khác Phònghồi tỉnh phải luôn có đủ phương tiện và máy móc cần thiết để theo dõi, điều trị

và cấp cứu người bệnh Thuốc và trang thiết bị cho chăm sóc thường qui vànâng cao phải luôn sẵn sàng [8]

1.2 NGUỒN NHÂN LỰC DÀNH CHO PHÒNG HỒI TỈNH

Nguồn nhân lực dành cho phòng hồi tỉnh là các bác sĩ chuyên ngành gây

mê hồi sức kết hợp với điều dưỡng đã được đào tạo kiến thức và kĩ năng đặcbiệt để chăm sóc người bệnh sau mổ như: rút nội khí quản, hồi sức hô hấp tuầnhoàn, nâng hàm… Bên cạnh đó, bác sĩ gây mê hồi sức và điều dưỡng tại phònghồi tỉnh cũng kết hợp với bác sĩ phẫu thuật để theo dõi và chăm sóc người bệnhđược tốt nhất [8]

Chăm sóc người bệnh tại phòng hồi tỉnh là một chuyên khoa đặc biệt đòihỏi người điều dưỡng vừa phải có kĩ năng vừa phải nắm những vấn đề về mặtgây mê vừa phải nắm những vấn đề về mặt phẫu thuật Vì vậy, người điềudưỡng làm việc trong phòng hồi tỉnh là người nói thay cho người bệnh nhữngyêu cầu cần thiết vừa phải đáp ứng những nhu cầu đó nhất là khi người bệnhđang trong thời gian chịu ảnh hưởng của gây mê, gây tê và có trách nhiệm chămsóc người bệnh sau gây mê cho đến khi họ hoàn toàn có ý thức, gần như trở vềtrạng thái ban đầu [41]

.

1.3 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SỰ HỒI TỈNH

Giai đoạn hồi tỉnh là một quá trình liên tục được bắt đầu ngay khi ngườibệnh rời khỏi phòng mổ NB không thể được cho là hoàn toàn hồi phục cho đếnkhi tình trạng sinh lý của họ được trở lại như lúc trước phẫu thuật Toàn bộ quátrình này có thể mất nhiều ngày, nhưng có thể chia làm ba giai đoạn:

Phục hồi sớm hoặc phục hồi giai đoạn I Giai đoạn này bắt đầu từ lúcngưng gây mê cho đến khi NB được phục hồi về hô hấp, tuần hoàn, tri giác vàvận động NB trong giai đoạn này cần được theo dõi sát nên giai đoạn này đượcdiễn ra tại phòng hồi tỉnh với đội ngũ nhân viên được được đào tạo chuyên biệt.Khi đã đạt được tiêu chuẩn của hồi phục giai đoạn I, người bệnh được chuyểnđến phục hồi giai đoạn II Giai đoạn này được diễn ra tại khoa trại, người bệnhđược ăn uống, nghĩ ngơi và nhận được chăm sóc từ nhân viên y tế cho đến khi

họ sẵn sàng xuất viện Phục hồi giai đoạn III được diễn ra tại nhà của ngườibệnh cho đến khi họ hoàn toàn hồi phục Giai đoạn này có thể mất đến 6 tuần[36]

Về mặt truyền thống, giai đoạn I của quá trình hồi phục được diễn ra tạiđơn vị chăm sóc sau gây mê tức là phòng hồi tỉnh và giai đoạn II của quá trìnhhồi phục được diễn ra tại lầu trại hoặc khoa ngoại Với các thuốc và kỹ thuật

.

gây mê hiện đại thì giai đoạn I có thể được hoàn tất ngay khi người bệnh rờikhỏi phòng mổ Điều này cho phép người bệnh được chuyển trực tiếp đến khoatrại mà không qua phòng hồi tỉnh Với cách tiếp cận này thì làm tăng lên đáng

kể các bệnh phẫu thuật ngoại trú

Ở mỗi giai đoạn của quá trình hồi phục thì có những tiêu chí để đảm bảorằng người bệnh đạt an toàn để chuyển sang giai đoạn phục hồi tiếp theo

Ở phục hồi giai đoạn I thì hệ thống điểm số Aldrete được sử dụng đểđánh giá mức độ hồi tỉnh của NB và là tiêu chí được chấp nhận phổ biến đểngười bệnh được chuyển khỏi phòng hồi tỉnh [8]

Với các loại thuốc mê và kỹ thuật gây mê mới thì cho phép NB tỉnhnhanh hơn nên giai đoạn I được hoàn tất sớm hơn Người bệnh có thể đượcchuyển trực tiếp qua giai đoạn II còn gọi là bỏ qua đơn vị hồi sức sau gây mê

Ở những người bệnh nội soi đơn giản được duy trì với desflurance hoặcservoflurance, thì điểm số Aldrete đạt được 10 nhanh hơn đáng kể so với nhữngngười bệnh được duy trì với propofol Vì vậy, với những người bệnh đạt đượcđiểm 10 của Aldrete nhanh đáng kể thì người bệnh được xem xét đánh giá bằng

hệ thống điểm số Fast track để NB được chuyển trực tiếp sang giai đoạn II củahồi phục không cần phải qua phòng hồi tỉnh

 Phân loại người bệnh theo hiệp hội gây mê hồi sức hoa kỳ

(ASA)

Hệ thống phân loại tình trạng sức khỏe người bệnh được phát triển đểcung cấp cho các bác sĩ lâm sàng một phân loại đơn giản về tình trạng của ngườibệnh và có thể hữu ích trong việc dự đoán các nguy cơ phẫu thuật Phân loạiASA bắt nguồn từ năm 1941 và được sửa đổi nhiều lần và phiên bản mới nhấtđược phê duyệt vào ngày 15 tháng 10 năm 2014

ASA I : Người bệnh khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo.

.

ASA II : Người bệnh mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức

năng các cơ quan trong cơ thể

ASA III : Người bệnh mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến chức năng

các cơ quan trong cơ thể

ASA IV : Người bệnh mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa đến tính

mạng của người bệnh và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể

ASA V : Người bệnh đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù

mổ hay không mổ

ASA VI : Người bệnh đã chết não, có thể lấy cơ quan để ghép.

Thêm chữ E vào trong ASA nếu là những ca bệnh cấp cứu [24]

1.4 CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ [9]

1.4.1 Đề phòng các rối loạn về tuần hoàn và hô hấp.

Để đề phòng viêm tắc tĩnh mạch, tắc tim phải, nhồi máu động mạch phổi,phải chú ý không để viêm nhiễm ở chỗ tiêm tĩnh mạch, phải cho người bệnhdậy sớm, cử động sớm chân tay Ngay khi người bệnh mới về buồng, ngườithầy thuốc phải bắt đầu xoa bóp các chi cho người bệnh Sau đó tập cho ngườibệnh cử động chân tay Trường hợp cần thiết, phải dùng các loại thuốc chốngđông máu như heparin

Các rối loạn hô hấp, nếu không phát hiện và điều trị kịp thời có thể dẫnđến tử vong Ngay sau mổ, nếu người bệnh chưa tỉnh thì cứ để người bệnh nằmngửa hoặc cổ gập ra trước, lưỡi có thể tụt ra sau làm tắc đường hô hấp, có thểdẫn đến xẹp phổi Ngoài ra, đau ở vết mổ làm người bệnh thở yếu, có thể dẫnđến xẹp phổi Nên đặt một chắn lưỡi hoặc cho người bệnh nằm nghiêng đểphòng tránh tắc nghẽn đường thở

Sau mổ phải luôn luôn thay đổi tư thế cho người bệnh, bắt người bệnhphải thở mạnh, tập thở cho bệnh nhân Vỗ mạnh vào hai đáy phổi và bảo người

.

Bục: Xuất hiện muộn từ nửa tháng đến 1 tháng

Nhiễm trùng: Trong tuần đầu sau mổ hoặc trễ hơn nếu có dùng kháng sinh

1.4.3 Biến chứng hô hấp.

1.4.3.1 Xẹp phổi: xảy ra 10 - 20% sau những đại phẫu, là biến chứng thườnggặp trong phẫu thuật lồng ngực Xảy ra trong những ngày đầu sau mổ

1.4.3.2 Viêm phổi: Thường là hậu quả của xẹp phổi

1.4.3.3 Thuyên tắc và nhồi máu phổi: tần suất 0,1 - 0,2% Thường sau phẫuthuật vùng bụng, chậu, chi dưới Những yếu tố thuận lợi khác gồm: béo phì,bệnh tim, viêm tắc tĩnh mạch

1.4.4 Biến chứng ở bụng.

Liệt ruột

Dãn dạ dày cấp

Áp xe dưới cơ hoành: thường thứ phát sau thủng tạng rỗng

1.4.5 Biến chứng đường tiểu.

Sự ứ đọng nước tiểu cấp sau mổ

1.4.6 Biến chứng về máu.

Rối loạn chảy máu và đông máu

Chảy máu bất thường: Nguyên nhân chảy máu thường gặp trong mổ vàhậu phẫu là bệnh gan, phản ứng tán huyết do truyền máu, truyền nhiều máu cóchất citrate hay dextran, rối loạn fibrinogen - fibrinolysin, bệnh ưa chảy máu,cầm máu không kỹ

.

1.4.7 Biến chứng khác.

1.4.7.1 Sốt: Giải quyết nguyên nhân và xử trí

1.4.7.2 Buồn nôn và nôn ói

Làm giảm triệu chứng này người bệnh sẽ dễ chịu và ngăn được rối loạnnước điện giải Thường do dùng morphine

Điều trị triệu chứng: Ngày nay, ondansetron là thuốc chống nôn rất hiệuquả có thể sử dụng để phòng và điều trị buồn nôn, ói mửa sau mổ Đặc biệt đốivới nhóm nguy cơ cao: phụ nữ trẻ, người có tiền căn nôn ói trong lần mổ trước,người thường say tàu xe, nên dùng thuốc trong thời gian dẫn đầu gây mê đểphòng ngừa

Những yếu tố gây nên tình trạng nôn ói là tác dụng phụ của các loại thuốcgiảm đau và các thuốc gây tê Năm 2015 tác giả Nguyễn Quốc Anh nghiên cứu

về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật thì tỷ lệ NB nôn ói chiếm 13,3% [6].1.4.7.3 Nấc cục

Nấc cục tạo bởi bất cứ nguyên nhân nào gây kích thích đường lên hoặcxuống của thần kinh hoành, có thể do rối loạn hệ thần kinh trung ương, timmạch, hô hấp hoặc tiêu hóa, suy thận, nhiễm trùng

1.4.7.4 Táo bón

Thường gặp sau mổ Vận động sớm sẽ làm cho nhu động ruột hoạt độngbình thường

1.4.8 Những theo dõi khác.

1.4.8.1 Đau sau phẫu thuật

Đau thường xảy ra sau mổ nhất là ở giai đoạn hồi tỉnh Vì vậy, cần chú

ý các phương pháp giảm đau tốt

Đánh giá mức độ đau của NB: Dựa vào thang điểm VAS tại phòng hồi tỉnh

.

Hình 1 1: Thang điểm đánh giá mức độ đau

+ 0 điểm: không đau

+ 1-3 điểm: đau nhẹ

+ 4-7 điểm: đau nhiều

+ 8-10 điểm: đau không chịu nổi

1.4.8.2 Hạ thân nhiệt

Theo hiệp hội điều dưỡng gây mê của Mỹ (ASPAN) định nghĩa nhiệt độbình thường là nhiệt độ trung tâm của cơ thể dao động từ 36 ℃– 38℃ (96,8℉ -100,4℉) [31], hơi khác so với phạm vi từ 36,5℃-37,5℃ (97,7℉-99,5℉) đượcthành lập bởi viện sức khỏe và lâm sàng quốc gia (NICE) Và theo định nghĩacủa NICE phân biệt rõ hơn về hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt nhẹ là ở nhiệt độtrung tâm từ 35℃ đến 35,9℃ Hạ thân nhiệt vừa phải là 34℃ đến 34,9℃ và hạthân nhiệt nghiêm trọng khi nhiệt độ trung tâm ≤ 33,9℃ Vậy theo ASPAN,NICE có thể nói hạ nhiệt độ khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể < 36℃ [39]

Nhiệt độ cơ thể thường được dao động trong một biên độ rất thấp Cơchế điều nhiệt chính ở người là đổ mồ hôi, co mạch và run rẩy Các loại thuốcgây mê làm giảm đáng kể nhiệt độ cơ thể gây ra hạ thân nhiệt Gây tê cũng ảnhhưởng đến trung tâm điều nhiệt, và ngăn ngừa co mạch và run rẩy Do đó,những người bệnh gây mê hoặc gây tê không được giữ ấm trở nên bị hạ thânnhiệt thường là 1 – 2 độ [45]

THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ ĐAU

Không đau đau nhẹ đau trung bình đau nhiều đau dữ dội đau không chịu nổi

ở lại phòng hồi tỉnh, và giảm sự hài lòng của người bệnh [33], [45].

Vì vậy, hạ thân nhiệt ở NB phẫu thuật là một biến chứng có khả năng phòngngừa được và đòi hỏi người chăm sóc trực tiếp cần phải theo dõi sát NB [29]

1.5 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI TRONG PHÒNG HỒI TỈNH [8].

Thời gian sau mổ, nhất là thời gian khi người bệnh còn tác dụng củathuốc dùng trong gây mê, gây tê và phẫu thuật, còn gọi là thời gian thoát mê,thoát tê rất quan trọng Đây là giai đoạn của nhiều rối loạn về sinh lý trên cáctạng chính yếu của cơ thể người bệnh, bao gồm các biến chứng về hô hấp, tuầnhoàn, thần kinh trung ương, tiêu hóa, thận niệu cho đến hệ vận động xươngkhớp, cũng như hệ nội tiết… Để phát hiện sớm các tai biến, biến chứng xảy ratrong thời gian này, người bệnh cần phải được theo dõi chăm sóc một cách đặcbiệt với các bác sĩ, điều dưỡng có khả năng và kinh nghiệm và có đầy đủ cácthiết bị và phương tiện để theo dõi người bệnh

1.5.1 Thay đổi tư thế.

Sau mổ thường tình trạng hô hấp, tuần hoàn của người bệnh chưa thật ổnđịnh nên những thay đổi tư thế đột ngột có thể dẫn đến tụt huyết áp, trụy timmạch và người bệnh rơi vào tình trạng sốc rất nguy hiểm Di chuyển ngườibệnh từ bàn mổ sang giường một cách nhẹ nhàng

1.5.2 Phương tiện phải thoải mái, ấm áp.

Tại phòng hồi tỉnh giường nằm phải êm, chắc chắn, có thanh chắn haibên Tùy vào tình trạng người bệnh mà đặt người bệnh ở tư thế thích hợp

Trời rét phải có mền đủ ấm, máy sưởi

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Mùa nóng hay mùa lạnh không khí trong phòng hồi tỉnh phải thoáng, luôn

Quần áo người bệnh mặc sau mổ phải đủ rộng rãi, dễ thấm nước, dễ thayđổi, vật liệu vải nên dùng vật liệu bông hơn là sợi nhân tạo, sợi ny-lon

Nếu người bệnh chưa tỉnh, phản xạ ho, phản xạ vùng thanh quản chưa

có phải đặt người bệnh nằm nghiêng một bên, đầu ngửa, nghiêng về bên phải

là tốt nhất, có một gối kê vào mang tai, hoặc người bệnh nằm ngửa có một gốimỏng lót dưới vai cho cổ và đầu ngửa ra sau Tư thế nằm nghiêng là tư thế thíchhợp nhất cho người bệnh còn mê để tránh tắc nghẽn đường hô hấp do rớt lưỡihay nôn ói, tư thế nằm nghiêng là an toàn

1.5.3 Dấu hiệu sinh tồn.

Những dấu hiệu sinh tồn cần phải được theo dõi khi người bệnh vừa đượcgây mê – phẫu thuật gồm có:

có chênh lệch với mạch đập hay trùng khớp

độ chênh lệch giữa các trị số này phải được lưu ý

đến khi thật sự ổn định Sau đó, theo dõi mỗi 15-20 phút hay lâu hơn tùy vàotừng trường hợp cụ thể

thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc giảm đau đã dùng trong gây mê vì những thuốcnày có ảnh hưởng đến sự tỉnh táo

máu ở vết thương hay ống dẫn lưu, cũng như đánh giá khối lượng tuần hoàn

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.5.4 Theo dõi sự vận động của người bệnh.

Thường sau khi gây mê, người bệnh dù chưa được tỉnh cũng phải đượcvận động thụ động, như xoay trở mỗi bên khoảng thời gian cứ 30 phút, cho đếnkhi người bệnh tự cử động, vận động được

Người bệnh phải được khuyến khích, tập thở tự thở thật sâu, thở chậm,giữ từng hơi thở, tập thở thật sâu, tập ho mạnh để khạc đờm ra ngoài

1.5.5 Theo dõi lượng dịch xuất nhập.

1.5.6 Theo dõi nước tiểu.

1.5.7 Theo dõi ống dẫn lưu.

1.5.8 Y lệnh thuốc.

1.5.9 Liệu pháp dưỡng khí và vấn đề rút nội khí quản.

Rút nội khí quản ngay tại phòng mổ nếu người bệnh tỉnh sớm ngay saukhi mổ xong và đạt các chỉ số cần thiết

Cũng có thể rút nội khí quản sau một thời gian, tại phòng hồi tỉnh khingười bệnh tỉnh hẳn, đáp ứng đúng y lệnh, hết tác dụng của thuốc giãn cơ

Luôn cho người bệnh thở dưỡng khí sau mổ để tăng tỉ lệ dưỡng khí hítvào Chỉ cho người bệnh thở khí trời khi người bệnh đã tỉnh táo hoàn toàn,không khó thở, những dấu hiệu sinh tồn thật sự ổn định

1.5.10 Vấn đề đau sau mổ.

Dự phòng và điều trị đau sau mổ là một vấn đề lớn trong công tác chămsóc người bệnh sau mổ Cần phải đánh giá đúng mức độ đau của người bệnh.Mức độ đau phụ thuộc vào ngưỡng đau và loại phẫu thuật mà NB được làm.Cần nên nhớ rằng thuốc giảm đau, nhất là thuốc giảm đau nhóm morphinique,nên được cho theo giờ, cho trước khi có cơn đau xảy đến thì hiệu quả giảm đaucủa nó được cao hơn, không nên đợi lúc người bệnh xuất hiện cảm giác đaumới dùng thuốc thì hiệu quả không cao

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

1.5.11 Vấn đề truyền dịch sau mổ.

Truyền dịch sau mổ là để bù thể tích dịch thiếu do nhịn ăn, uống, dịchtruyền cung cấp một ít năng lượng để giảm dị hóa

Các loại dịch truyền có thể được dùng sau mổ trong điều kiện hiện nay

là Ringer lactate, dung dịch Ringer lactate/Glucose 5%, dung dịch NaCl 0.9%,Glucose 5%, 10%

Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch glucose đẳng trương vì ngườibệnh có nguy cơ ngộ độc nước nhất là ở trẻ em, bệnh mổ thần kinh sọ não

Không nên cung cấp quá nhiều dung dịch NaCl 0.9% vì thận sẽ khôngthải hết sodium và sau mổ cơ thể có khuynh hướng giữ muối

1.6 TỔNG QUAN MỘT SỐ HỆ THỐNG ĐIỂM SỐ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CÁC GIAI ĐOẠN HỒI TỈNH.

Ở mỗi giai đoạn của sự hồi tỉnh thì có một tiêu chuẩn và các tiêu chí đểđánh giá NB sẵn sàng chuyển sang giai đoạn tiếp theo của sự hồi tỉnh

1.6.1 Hệ thống điểm số Aldrete

Trong giai đoạn I của sự hồi tỉnh, là giai đoạn bắt đầu ngay khi ngườibệnh được ngừng gây mê cho đến khi người bệnh được hồi phục các phản xạbảo vệ và chức năng vận động Ở giai đoạn này người bệnh cần được theo dõisát vì sau mổ có những rối loạn chức năng của các cơ quan quan trọng trong cơ

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Hệ thống điểm số Aldrete được sửa đổi sau năm 1995 bao gồm đánh giá hôhấp, tuần hoàn, tri giác, vận động, độ bão hòa oxy Sự sửa đổi này cũng để đápứng với sự gia tăng của các phẫu thuật ngoại trú, người bệnh được về trongngày [11],[10] Hệ thống điểm số này được sử dụng để đánh giá sự sẵn sàngcủa người bệnh để chuyển người bệnh từ giai đoạn hồi tỉnh I sang giai đoạn hồitỉnh II, từ khi ngừng gây mê cho đến khi chức năng phản xạ và chức năng vậnđộng được quay trở lại Tại hầu hết tất cả các bệnh viện, giai đoạn I của hồi tỉnhdiễn ra tại phòng hồi tỉnh.

Không chỉ có hệ thống điểm số Aldrete mà còn có một vài hệ thống điểm

số khác cũng được phát triển và thử nghiệm [20], [28] Vào năm 1980, mộtcông cụ khác cũng được phát triển tại Chicago đó là R.E.A.C.T Từ viết tắt nàybao gồm các tham số của hô hấp (Respiratory), năng lượng (Energy), sự tỉnhtáo (Alertness), tuần hoàn (Circulation) và nhiệt độ (Temperature) Một vài giớihạn đã được quan sát với công cụ R.E.A.C.T Người tạo ra nó đã thừa nhậnrằng thang điểm này không thích hợp để theo dõi những thay đổi cấp tính như

là loạn nhịp tim, chảy máu [26] Công cụ này chỉ được khuyến khích sử dụngsau khi các vấn đề đã được giải quyết Đây là một giới hạn của công cụ này bởi

vì các biến chứng về tim mạch và hô hấp xảy ra thường xuyên ở phòng hồi tỉnh.Điểm số của công cụ R.E.A.C.T cũng thiếu một tham số để ghi oxy, một tham

số có trong hệ thống điểm số Aldrete

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Ở một nghiên cứu vào năm 2018 ở Ấn Độ về việc so sánh 2 hệ thốngđiểm số Aldrete sửa đổi và Fast track để đánh giá sự hồi tỉnh của những NBphẫu thuật nội soi dưới gây mê Qua nghiên cứu này chỉ ra rằng hệ thốngđiểm số Aldrete rất tốt và phù hợp để đánh giá sự hồi tỉnh của NB tại phònghồi tỉnh [13]

Một nghiên cứu khác về sự đồng thuận của các tiêu chí để theo dõi NB

đủ điều kiện để chuyển khỏi phòng hồi tỉnh thì các chuyên gia cho rằng cần cómột hệ thống điểm số khác phù hợp hơn Tuy nhiên, những ý kiến này vẫn chưađược sự chấp nhận rộng rãi Vì thế, hiện nay hệ thống tính điểm Aldrete sửađổi vẫn được sử dụng như là tiêu chuẩn để NB được xuất ra khỏi phòng hồitỉnh Tuy nhiên, vẫn phải dựa trên thực tế lâm sàng của NB hơn là chỉ chămnhìn vào điểm số của công cụ này

Theo Nguyễn Văn Chinh thì để người bệnh đủ tiêu chuẩn để chuyển khỏiphòng hồi tỉnh ngoài việc đạt điểm Aldrete ≥9 thì cần phải theo dõi các vấn đềkhác trên người bệnh như nôn ói, đau và các biến cố khác Người bệnh cần phảiđược đảm bảo an toàn để được chuyển ra khỏi phòng hồi tỉnh Người bệnh đượcchuyển khỏi phòng hồi tỉnh khi sử dụng thang điểm Aldrete sửa đổi khi không

có đau, nôn ói hay buồn nôn [8]

Mặc dù, Hệ thống tính điểm Aldrete ra đời vào năm 1970 và được sửađổi vào năm 1995 nhưng theo nhiều nghiên cứu thì hệ thống tính điểm này vẫnphù hợp để đánh giá NB tại phòng hồi tỉnh và hiện nay vẫn được các chuyêngia khuyến cáo sử dụng

Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete [10]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Bảng 1 1: Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete.

Màu sắc da

Hồng Xanh xao hoặc tím Tím tái

SpO2> 92% khí trời SpO2> 90% khí trời SpO2 < 90% oxy

2 1 0

Hô hấp

Thở sâu và ho được Thở nông Ngưng, tắt thở

Thở sâu, ho thoải mái Khó thở, thở nông Ngưng thở

2 1 0

Tuần hoàn

Huyết áp ± 20% mức bình thường

Huyết áp ± 20-50% mức bình

thường Huyết áp thay đổi lớn hơn 50%

mức bình thường

Huyết áp ± 20% mức bình thường Huyết áp ± 20-50% mức bình

thường Huyết áp thay đổi hơn 50% mức

bình thường

2 1

2 1 0

Vận động

Vận động cả bốn chi Vận động hai chi dưới Không nhúc nhít

Vận động cả bốn chi Vận động hai chi dưới Không nhúc nhít

2 1 0

1.6.2 Hệ thống thang điểm PADSS (post anaesthetic discharge scoring system).

Một khi giai đoạn I của sự hồi tỉnh được hoàn tất, cân bằng nội môi trong

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

tỉnh giai đoạn III thì hệ thống điểm số PADSS được sử dụng [20] Ở giai đoạnnày được đánh giá là hoàn tất khi NB được sẵn sàng để về nhà Ở hệ thống tínhđiểm PADSS này cũng đánh giá NB ở các thông số là dấu hiệu sinh tồn, vậnđộng, buồn nôn và nôn ói, đau, chảy máu vết mổ Một khi NB đạt điểm thì NBđược xem xét là phù hợp để chuyển sang giai đoạn hồi tỉnh tiếp theo Ở một sốnơi chỉ ra rằng những thang điểm như thế này thì thật là cần thiết để chuyển

NB hoặc cho NB xuất viện hoặc nếu điểm số chỉ đạt được 8 thì có thể chấpnhận được với điều kiện NB được nhắc nhở, được giáo dục và được theo dõitheo dõi chăm sóc từ xa Điều này được thực hiện ở một số nơi có khoa phẫuthuật trong ngày [35]

PADSS là một hệ thống tính điểm lâm sàng dựa trên các tiêu chí xuấtviện rõ ràng, ngắn gọn và được tiêu chuẩn hóa Hiện nay, PADSS đang được

sử dụng để đánh giá sự sẵn sàng xuất viện về nhà sau các phẫu thuật về trongngày Trong một nghiên cứu sử dụng PADSS để đánh giá NB nội soi dạ dàyđại tràng dưới tác dụng an thần thì hệ thống tính điểm PADSS thích hợp đểđánh giá người bệnh [48]

1.6.3 Hệ thống điểm số White fask tracking.

Fast – tracking được sử dụng để theo dõi người bệnh cho các phẫu thuậtngoại trú được thực hiện ở một vài tổ chức y tế từ năm 1990 Fast – trackingđược đề cập đến khi người bệnh được chuyển trực tiếp từ phòng mổ đến đơn vịchăm sóc ngoại trú Như vậy, Với Fast tracking khi người bệnh đạt các tiêu chí

sẽ bỏ qua giai đoạn I tại phòng hồi tỉnh [50] Những tiêu chí của Fast Trackingđược đề nghị bởi White khi ông kết hợp các tiêu chí của cả 2 hệ thống điểm sốAldrete và hệ thống chấm điểm PADSS Để đạt được các tiêu chí Fast trackingthì người bệnh phải đạt được ít nhất 12 điểm (cao nhất là 14 điểm), với khôngmột thông số nào < 1 điểm [51]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Một nghiên cứu năm 2015 của Rice và cộng sự cho thấy hiệu quả khi sửdụng Fast track để đánh giá và theo dõi người bệnh phẫu thuật ngoại trú [44].Tuy nhiên, không phải tất cả các người bệnh đều thích hợp để sử dụng Fasttracking Vì thế, một số lượng lớn NB vẫn yêu cần phải trải qua hồi tỉnh giaiđoạn I tại phòng hồi tỉnh Khi đó, hệ thống điểm số Aldrete vẫn được khuyếnkhích sử dụng để theo dõi và đánh giá NB ở giai đoạn này

Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ loại trừ những người bệnhkhông trải qua giai đoạn hồi tỉnh tại phòng hồi tỉnh

Trước các chuẩn tính điểm trên, thì các tiêu chuẩn lâm sàng đã được sửdụng để đánh giá người bệnh Ngày nay, việc sử dụng kết hợp với hệ thốngđiểm Aldrete và hệ thống tính điểm PADSS được phổ biến, nhưng chỉ sử dụngthang điểm hoặc chỉ tiêu chí lâm sàng thì không cho phép sẵn sàng đi đến giaiđoạn tiếp theo của sự hồi tỉnh

Hệ thống tính điểm Aldrete và PADSS được chấp nhận sử dụng rộng rãi

để đánh giá NB sau phẫu thuật [25] Với sự ra đời và phát triển của hình thứcphẫu thuật ngoại trú thì một số tác giả đắn đo rằng liệu hệ thống điểm số Aldrete

có thích hợp để đánh giá và theo dõi người bệnh không? Để trả thì một ngiêncứu năm 2015 đã chỉ ra rằng Aldrete phù hợp để đánh giá người bệnh phẫuthuật ngoại trú có lưu lại tại phòng hồi tỉnh [23]

1.7 TIÊU CHUẨN CHUYỂN KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH.

Tiêu chuẩn chuyển về phòng bệnh thường do mỗi đơn vị quy định Tuynhiên, sau đây là một số tiêu chuẩn tối thiểu:



Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Người bệnh phải đạt ít nhất là 9 điểm theo thang điểm Aldrete thì mới

đủ điều kiện về phòng an toàn [8]

1.8 NHỮNG THUẬN LỢI VÀ HẠN CHẾ CỦA CÁC TIÊU CHÍ CHẤM ĐIỂM CHUYỂN KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH.

Làm việc tại khu vực phòng hồi tỉnh thì thường bận rộn và phải đáp ứngđược nhu cầu của phòng hồi tỉnh Điều quan trọng là thường xuyên xem xét cácquy trình hiện tại, cập nhật các tiêu chuẩn mới được đưa ra Có nhiều lợi íchcho cả điều dưỡng và người bệnh khi sử dụng tiêu chí tính điểm dựa trên chứng

cứ này Tuy nhiên, với tất cả những tiêu chí thì cũng có những hạn chế Ưuđiểm của hệ thống tính điểm này là dễ sử dụng và dễ theo dõi người bệnh, vìthao tác được lặp đi lặp lại Tập trung theo dõi những cải thiện trên lâm sàngcủa người bệnh Mặc dù, những tiêu chí để chấm điểm là một công cụ đáng tincậy nhưng chúng không thay thế được sự phán đoán và kinh nghiệm làm việccủa điều dưỡng trong việc đánh giá người bệnh Bảng bên dưới sẽ cho thấy lợiích của việc sử dụng hệ thống điểm số thì nhiều hơn những hạn chế Sử dụngcác tiêu chí như hệ thống tính điểm của Aldrete và PADSS thì được sự ủng hộcủa Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO), Canadian Anesthetists Society (CAS) [27] và Ontario PerianesthesiaNurses Association (OPANA) [18], [25], [19]

Những ích lợi và những hạn chế của việc sử dụng những tiêu chí chotrước để theo dõi và đánh giá người bệnh tại phòng hồi tỉnh:

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

 Lợi ích của những tiêu chí chấm điểm chuyển bệnh về phòng:

 Hệ thống tính điểm lâm sàng được thiết kế tốt để cung cấp nhữnghướng dẫn lâm sàng đáng tin cậy để điều dưỡng đánh giá

 Sử dụng tiêu chí chấm điểm theo tiêu chuẩn của của JCAHO vàOPANA

 Độ tin cậy của các tiêu chí ghi điểm cao

 Hệ thống chấm điểm hiệu quả và dễ sử dụng cho các nhóm tuổi khác nhau

 Thúc đẩy việc chăm sóc tập trung vào người bệnh

 Tiêu chí ghi điểm của Aldrete và PADSS được chấp nhận rộng rãi,cung cấp sự nhất quán giữa các điều dưỡng cũng như bác sĩ

 Tránh được sự chậm trễ không cần thiết trong việc chuyển người bệnh

 Sử dụng tiêu chí chấm điểm theo sự khuyến nghị của CAS

 Hệ thống chấm điểm là thực tế, dễ nhớ và lặp đi lặp lại trong suốt thờigian người bệnh lưu lại phòng

 Có thể theo dõi được tiến độ hoặc có thể sử dụng để kiểm tra, nghiên cứu

 Các tiêu chí chấm điểm đánh giá được tất cả các thông số của hồi tỉnh

để đảm bảo sự an toàn cho người bệnh và sẵn sàng để người bệnh được chuyểnđến giai đoạn phục hồi tiếp theo

 Hạn chế của những tiêu chí chấm điểm chuyển bệnh về phòng:

 Hệ thống tính điểm không bao gồm các tiêu chí cụ thể các yêu cầu Ví

dụ, người bệnh cần phải lưu lại phòng hồi tỉnh nếu người bệnh có nguy cơ cao

bị bí tiểu Trong những trường hợp này, Những hướng dẫn bổ sung cần đượcxây dựng thêm

 Dấu hiệu sinh tồn sau mổ có thể không chính xác nếu giá trị trước mổbất thường (huyết áp cao trước phẫu thuật liên quan đến lo lắng)

Sử dụng cách tính điểm số để đánh giá người bệnh thì dễ dàng để theodõi liên tục sự cải thiện tình trạng lâm sàng của người bệnh Vì người bệnh

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

được theo dõi liên tục và xác định khi nào thì người bệnh sẵn sàng để đượcchuyển sang giai đoạn tiếp theo của quá trình hồi tỉnh Sẽ tránh được nhữngbiến chứng không mong muốn xảy ra vì người bệnh đã được xử trí kịp thời

Mặc dù, các tiêu chí chấm điểm là những công cụ đáng tin cậy nhưng nócũng không thay thế được những phán đoán hoặc những đánh giá của bác sĩhoặc điều dưỡng Một ví dụ minh chứng cho điều này, người bệnh có thể phùhợp với tất cả các tiêu chí để chuyển sang giai đoạn tiếp theo, nhưng bác sĩ phẫuthuật chỉ định rằng người bệnh cần ở lại thêm vài giờ sau mổ, vì người bệnhnày có nguy cơ bị tăng thân nhiệt ác tính Một ví dụ khác của sự hạn chế làngười bệnh sau phẫu thuật là những người già Hầu hết họ là những người cósức khỏe yếu, tiểu đường, tim mạch và có các vấn đề về suy giảm chức năngthận Vì thế, cần phải lưu ý khi sử dụng các tiêu chí chấm điểm cho nhữngtrường hợp này

Những hệ thống tính điểm sẽ tập trung vào các mục tiêu để chuyển khỏigiai đoạn này để đi đến giai đoạn tiếp Vậy vẫn có thể thất bại nếu chúng ta chỉchăm nhìn vào các tiêu chí chấm điểm mà không nhìn vào người bệnh [25]

1.9 MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN TRÌ HOÃN CHUYỂN KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH.

Có một số nghiên cứu gần đây về tình trạng trì hoãn người bệnh ở trongphòng hồi tỉnh vì nhiều lý do Trong đó có những lý do không liên quan đếnlâm sàng như thủ tục hành chính, quá tải công việc ở tại phòng hồi tỉnh và cáckhoa trại khiến họ không có thời gian để cho người bệnh ra khỏi phòng hồi tỉnh

chìa khóa để cung cấp sự an toàn cho người bệnh Nó đã được chứng minh rằngbất kì các lỗi nào trong giao tiếp cũng có thể ảnh hưởng đến sự an toàn củangười bệnh [47] Nên việc sử dụng hệ thống tính điểm khách quan sẽ giúp cácđiều dưỡng có cơ sở để theo dõi mức độ hồi phục của người bệnh sau mổ và có

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

và mục đích của thang điểm, từ đó có sự nhất quán cũng như đánh giá ngườibệnh một cách chính xác và hiệu quả [23].

Năm 2018 một nghiên cứu của Shraya Banerjee và cộng sự về việc sửdụng điểm số Aldrete và các tiêu chí Fast track để đánh giá sự hồi tỉnh cho cácngười bệnh phẫu thuật nội soi Kết quả cho thấy cả hai hệ thống điểm số nàydường như tốt ngang nhau trong việc đánh giá sự hồi phục cho những ngườibệnh sau phẫu thuật nội soi gây mê [13]

Anuj Jain và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu và được báo cáo vào năm

2018 về việc sử dụng các tiêu chí cho trước để đánh giá người bệnh so vớiphương pháp chuyển bệnh theo truyền thống Kết quả thu được rằng ở nhữngngười bệnh phẫu thuật ngoại trú thời gian chuyển khỏi phòng hồi tỉnh dựa trêncác hệ thống tính điểm Aldrete và White fast track nhanh hơn đáng kể so vớiphương pháp đánh giá truyền thống, mà lại không làm ảnh hưởng đến sự antoàn của người bệnh [52],[14]

Irwin Brown DO và cộng sự thực hiện nghiên cứu về việc cho điềudưỡng sử dụng một bộ các tiêu chí được xác định trước để theo dõi và đánh giángười bệnh tại phòng hồi tỉnh thì có làm giảm thời gian người bệnh phải ở lạiphòng hồi tỉnh mà không làm ảnh hưởng đến sự an toàn của người bệnh không

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Kết quả nhận được là thời gian người bệnh phải ở lại phòng hồi tỉnh thấp hơnđáng kể Điều dưỡng sử dụng những tiêu chí chấm điểm cho trước làm giảm24% thời gian người bệnh phải ở lại phòng hồi tỉnh Việc điều dưỡng sử dụngnhững tiêu chí chấm điểm cho trước giúp cho điều dưỡng có những cơ sở khoahọc để theo dõi và đánh giá người bệnh, đồng thời cũng giúp cho điều dưỡngtập trung theo dõi sự hồi tỉnh trên từng người bệnh [14]

1.10.2 Tình hình tại Việt Nam.

Thang điểm Aldrete là một tiêu chí lâm sàng cơ bản để đánh giá sự hồitỉnh của người bệnh tại phòng hồi tỉnh và được khuyến khích sử dụng ở một sốbệnh viện

Bệnh viện đại học y dược năm 2012 đã quy định về việc sử dụng thangđiểm Aldrete để làm tiêu chuẩn chuyển khỏi phòng hồi tỉnh cho những ngườibệnh sau phẫu thuật tại khoa gây mê hồi sức [1]

Bệnh viện FV điều dưỡng đã sử dụng thang điểm Aldrete để đánh giámức độ hồi tỉnh cho người bệnh sau phẫu thuật và đạt được những hiệu quảnhất định: điều dưỡng tự tin hơn trong việc đánh giá người bệnh, cũng như cónhững tiêu chí rõ ràng để theo dõi người bệnh

Rất nhiều những nghiên cứu về lĩnh vực gây mê có liên quan đến sự hồitỉnh thì các tác giả đều sử dụng thang điểm Aldrete như là tiêu chuẩn để đánhgiá sự hồi tỉnh của người bệnh [4], [5]

Tuy nhiên, các nghiên cứu để đánh giá hiệu quả sử dụng thang điểm thì

ít được quan tâm Và việc điều dưỡng sử dụng thang điểm này để đánh giá vàtheo dõi người bệnh tại phòng hồi tỉnh chưa có sự phổ biến, chủ yếu phụ thuộcvào quyết định của bác sĩ gây mê

Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, đứng về phía góc độ của điều dưỡngthì thang điểm Aldrete chưa được điều dưỡng sử dụng để đánh giá mức độ hồitỉnh của người bệnh

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

2 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 05 năm 2019 tại bệnh việnNguyễn Tri Phương Tp.HCM Địa chỉ: 468 Nguyễn Trãi, Phường 8, Quận 5,Thành phố Hồ Chí Minh

Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương là bệnh viện công lập, đa khoa hạng Icủa thành phố Hồ Chí Minh Phòng hồi tỉnh tại bệnh viện Nguyễn Tri Phươngđược nằm trong khoa phẫu thuật gây mê hồi sức Phòng hồi tỉnh tiếp nhận ngườibệnh ngay sau phẫu thuật Người bệnh được chăm sóc và theo dõi cho đến khingười bệnh đạt được các tiêu chí chuyển khỏi phòng hồi tỉnh thì được chuyểnsang khoa ngoại

2.3 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU

Người bệnh sau phẫu thuật có trải qua giai đoạn hồi tỉnh tại phòng hồitỉnh của khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện Nguyễn Tri PhươngTp.HCM

2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

2.4.1 Tiêu chuẩn chọn vào:

Các người bệnh đủ 18 tuổi trở lên

Phẫu thuật chương trình, được chăm sóc và được theo dõi tại phòng hồi tỉnh.Phân loại ASA I, II, III

2.4.2 Tiêu chuẩn không chọn vào:

Người bệnh phẫu thuật cấp cứu

Người bệnh chỉ dùng an thần và tê tại chỗ

Có chỉ định chuyển ICU sau phẫu thuật

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

2.5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các người bệnh phẫu thuật có trải qua giai đoạn hồi tỉnh tại phònghồi tỉnh của khoa phẫu thuật gây mê hồi sức bệnh viện Nguyễn Tri Phươngtrong khoảng thời gian từ tháng 03 năm 2019 đến tháng 05 năm 2019 Khôngbao gồm các người bệnh nhỏ hơn 18 tuổi, có chỉ định chuyển ICU, người bệnhphẫu thuật cấp cứu, người bệnh có phẫu thuật thần kinh, người bệnh chỉ dùng

an thần hoặc gây tê tại chỗ

2.8 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Bước 1: Xin phép hội đồng y đức Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Bước 2: Xin phép ban giám đốc, hội đồng khoa học và hội đồng y đức

tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, phòng điều dưỡng, trưởng khoa, điều dưỡngtrưởng khoa Gây Mê Hồi Sức để được phép thực hiện nghiên cứu

Bước 3: Hướng dẫn điều dưỡng sử dụng thang điểm Aldrete sửa đổi để

đánh giá NB tại phòng hồi tỉnh Việc hướng dẫn điều dưỡng sử dụng được thựchiện như sau:

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Trước khi thực hiện nghiên cứu, nghiên cứu viên xin phép điều dưỡngtrưởng và trưởng khoa để gặp các điều dưỡng viên tại phòng hồi tỉnh để hướngdẫn điều dưỡng viên sử dụng thang điểm Điều dưỡng được hướng dẫn cụ thểtừng nội dung, ý nghĩa và cách sử dụng thang điểm Sau khi hướng dẫn xong,nghiên cứu viên chọn bệnh và đánh giá trên một người bệnh làm mẫu Sau đó,các điều dưỡng được thực hành sử dụng thang điểm để đánh giá trên ngườibệnh cụ thể dưới sự hướng dẫn của nghiên cứu viên Sau khi tất cả các điềudưỡng tại phòng hồi tỉnh được thực hành sử dụng thang điểm Aldrete sửa đổithì nghiên cứu viên lượng giá lại bằng cách cho điều dưỡng sử dụng thang điểm

để đánh giá trên một người bệnh cụ thể và điều dưỡng viên thực hiện đúng và

đủ thì quy trình được hoàn tất

Bước 4: Thực hiện các bước trong quy trình thu thập số liệu.

2.9 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.9.1 Quy trình thu thập số liệu:

Bước 1: Chọn người bệnh tại phòng hồi tỉnh, là người bệnh bắt đầu được

nhận tại phòng hồi tỉnh được theo dõi cho đến khi người bệnh chuyển khỏiphòng hồi tỉnh

Bước 2: Điều dưỡng viên đánh giá sự hồi tỉnh của người bệnh bằng thang

điểm Aldrete sửa đổi, dựa vào thang điểm Aldrete sửa đổi để ghi nhận thời gian

và điểm số theo tình trạng của bệnh nhân Cho đến khi điểm số Aldrete ≥ 9,điều dưỡng báo lại với bác sĩ gây mê để kiểm tra lại điểm số cũng như để bác

sĩ gây mê ra quyết định trên người bệnh có được chuyển khỏi phòng hồi tỉnhhay không Nghiên cứu viên sẽ thu thập các số liệu bằng công cụ “Phiếu thuthập số liệu bệnh nhân” Cho đến khi người bệnh được ra khỏi phòng hồi tỉnhthì quy trình được hoàn tất Nghiên cứu viên sẽ ở tại khoa và cùng với điềudưỡng để theo dõi người bệnh và hỗ trợ khi cần thiết

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.