Rối loạn ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu vùng dưới vỏ não

Liên quan giữa lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương trên hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ .... Liên quan giữa lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương trên hì

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-o0o -HUỲNH QUỐC HUY

RỐI LOẠN NGÔN NGỮ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU VÙNG DƯỚI VỎ NÃO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-o0o -HUỲNH QUỐC HUY

RỐI LOẠN NGÔN NGỮ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU VÙNG DƯỚI VỎ NÃO

Chuyên ngành: THẦN KINH

Mã số: NT 62722140

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS CAO PHI PHONG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêutrong khóa luận là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Huỳnh Quốc Huy

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh-Việt

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 LƯỢC SỬ VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU 3

1.1 Lược sử các nghiên cứu về mất ngôn ngữ trên bệnh nhân đột quỵ 3

1.2 Lược sử các nghiên cứu về mất ngôn ngữ dưới vỏ 4

1.3 Một số nghiên cứu về mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 7

2 RỐI LOẠN NGÔN NGỮ 8

2.1 Các khái niệm 8

2.2 Giải phẩu học của ngôn ngữ 8

2.3 Cách khám ngôn ngữ 11

2.4 Các rối loạn lời nói và ngôn ngữ: 12

2.5 Đặc tính lâm sàng của mất ngôn ngữ 12

2.6 Chẩn đoán phân biệt một số loại mất ngôn ngữ chính 16

2.7 Định khu tổn thương trong mất ngôn ngữ 17

2.8 Nguyên nhân mất ngôn ngữ 19

2.9 Chẩn đoán phân biệt một số trạng thái rối loạn ngôn ngữ với mất ngôn ngữ: 19

3 HÌNH ẢNH HỌC SỌ NÃO TRONG NHỒI MÁU NÃO 19

3.1 Hình ảnh MRI sọ não trong nhồi máu não 19

3.2 Hình ảnh học CT scan sọ não trong nhồi máu não 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1.Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 26

3.2 Liên quan giữa lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương trên hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 33

3.3 Một số đặc điểm mất ngôn ngữ và liên quan giữa mất ngôn ngữ với vị trí tổn thương trong nhóm bệnh nhânnhồi máu não dưới vỏ có MRI não 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 49

4.2 Liên quan giữa lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương trên hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 54

4.3 Một số đặc điểm mất ngôn ngữ và liên quan giữa mất ngôn ngữ với vị trí tổn thương trong nhóm bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ có MRI não 65

4.4 Hạn chế và thuận lợi của nghiên cứu 65

KẾT LUẬN 66

1 Đặc điểm mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 66

2 Liên quan giữa lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương trên hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 67

KIẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ các vùng ngôn ngữ của não theo kinh điển 9Hình 1.2: Vùng ngôn ngữ Broca’s, vùng ngôn ngữ Wernicke’s và các đường dẫntruyền thần kinh có liên quan 11Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 36

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Tóm tắt phân loại mất ngôn ngữ 17

Bảng 3.1 Liên quan giữa mất ngôn ngữ dưới vỏ và tay thuận 28

Bảng 3.2 Liên quan giữa mất ngôn ngữ dưới vỏ và tổn thương bán cầu ưu thế 28

Bảng 3.3 Liên quan giữa mất ngôn ngữ dưới vỏ và liệt nửa người 30

Bảng 3.4 Phân loại mất ngôn ngữ dựa trên kết quả khám ngôn ngữ theo Weatern Aphasia Battery 32

Bảng 3.5 Phân bố vùng tổn thương theo giải phẫu dựa trên hình ảnh học CTscan và MRI sọ não ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ có mất ngôn ngữ 33

Bảng 3.6 Liên quan giữa mất ngôn ngữ Broca với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 35

Bảng 3.7 Liên quan giữa mất ngôn ngữ Wernicke với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 35

Bảng 3.8 Liên quan giữa mất ngôn ngữ toàn bộ với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 36

Bảng 3.9 Liên quan giữa mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 37

Bảng 3.10 Liên quan giữa mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 37

Bảng 3.11 Liên quan giữa mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 38

Bảng 3.12 Liên quan giữa mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 39

Bảng 3.13 Liên quan giữa mất ngôn ngữ định danh với các vùng tổn thương dưới vỏ trên hình ảnh học 39

Bảng 3.14 Liên quan giữa tổn thương vùng nhân đậu-trụ trước bao trong với mất ngôn ngữ 40

Bảng 3.15 Liên quan giữa tổn thương vùng nhân đậu-trụ sau bao trong với mất ngôn ngữ 41

Bảng 3.16 Liên quan giữa tổn thương vùng nhân đậu-vành tia với mất ngôn ngữ 42 Bảng 3.17 Liên quan giữa tổn thương vùng vành tia với mất ngôn ngữ 43

Bảng 3.18 Liên quan giữa tổn thương vùng nhân đậu-nhân đuôi-trụ trước bao trong với mất ngôn ngữ 44

Bảng 3.19 Liên quan giữa tổn thương vùng nhân đậu-vành tia-trụ sau bao trongvới mất ngôn ngữ 45Bảng 3.20 Liên quan giữa tổn thương vùng đồi thị với mất ngôn ngữ 45Bảng 3.21: Đặc điểm mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhổi máu não vùng dưới vỏ não

có MRI não 46Bảng 3.22: Đặc điểm phân bố các loại mất ngôn ngữ trong nhóm bệnh nhân cóMRI não 47Bảng 3.23: Đặc điểm phân bố tổn thương trong nhóm bệnh nhân có MRI não

47

Bảng 3.24: Liên quan giữa mất ngôn ngữ với vị trí tổn thương trong nhóm bệnh

nhân nhồi máu não dưới vỏ có MRI não 48

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giới tính trong nhóm bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ có mấtngôn ngữ 38Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ có mấtngôn ngữ 39Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ cómất ngôn ngữ 39Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ 42

Biểu đồ 3.5Phân loại mất ngôn ngữ trong nhóm bệnh nhân có mất ngôn ngữ 43Biểu đồ 3.6Phân bố vùng tổn thương dưới vỏ trong nhóm bệnh nhân có mất

ngôn ngữ 44

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

CT Scan: Computed Tomography ScannerMRI: Magnetic Resonance Imaging

PVWM: Periventricular White Matter

SPSS: Statistic Program for Social SciencesTCA: Transcortical Aphasia

TCMA: Transcortical Motor Aphasia

TCSA: Transcortical Sensory Aphasia

WHO: World Health Organization

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Anomia : Mất khả năng gọi tên

Apraxia : Mất phối hợp động tác nói

Arcuate fasciculus : Bó cung

Auditory radiations : Tia thính giác

Computed Tomography Scan : Chụp cắt lớp vi tính

Conducttion Aphasia : Mất ngôn ngữ dẫn truyền

Constructional Agraphia : Mất viết cấu trúc

Coronal : Mặt cắt đứng ngang

Dysarthria : Rối loạn phát âm

Dysphasia : Rối loạn ngôn ngữ

Extrernal capsules : Bao ngoài

Global Aphasia : Mất ngôn ngữ toàn bộ

Lacune infarction : Nhồi máu não lỗ khuyết

Lexical-sematic : Suy giảm về từ vựng

Magnetic Resonance Imaging : Hình ảnh cộng hưởng từ

Paraphasia : Rối loạn dùng từ

Striatocapsular : Vùng thể vân – bao trong

Striato-capsula aphasia : Mất ngôn ngữ có vị trí tổn

thương tại thể vân-bao trong

Temporal isthmus : Eo thái dương

MỞ ĐẦU

Đột quỵ hiện đang là vấn đề phổ biến và cấp thiết, là nguyên nhân gây tửvong đứng hàng thứ ba sau bệnh lý tim mạch và ung thư, trong đó nhồi máu nãochiếm tỷ lệ cao nhất và để lại nhiều di chứng nặng nề [24]

Ở con người, ngôn ngữ là phương tiện chính để diễn đạt suy nghĩ, cảm xúc

và tương tác với người khác Mất hoặc suy giảm chức năng ngôn ngữ gây ranhiều hậu quả xấu như tăng nguy cơ tái phát đôt quỵ, tăng tỉ lệ tử vong, tăng tỉ lệbệnh tật trong ngắn hạn và dài hạn, tăng nguy cơ trầm cảm sau đột quỵ, tăng chiphí điều trị, tăng sự tàn phế sau đột quỵ và sự phụ thuộc, và cũng là yếu tố báotrước nằm viện kéo dài Hơn nữa, mất ngôn ngữ thường không hồi phục hoàntoàn và bệnh nhân phần lớn không thể trở lại công việc trước kia cũng như cáchoạt động xã hội thông thường, tất cả những điều này làm suy giảm chất lượngcuộc sống Tỷ lệ mất ngôn ngữ vào khoảng 15-40% trong số bệnh nhân nhồimáu não Theo một số nhà điều tra, mất ngôn ngữ là một trong những yếu tốquan trọng nhất gây ra chẩn đoán nhầm đột quỵ cấp và dẫn đến điều trị khôngphù hợp, các nhà nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng điều trị sớm mất ngôn ngữ làrất quan trọng vì nó ảnh hưởng lớn đến sự hồi phục toàn bộ của bệnh nhân độtquỵ [22]

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để xác nhận sự tương quan giữa lâmsàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương não ở những bệnh nhân đột quỵ Theocác tác giả Hayward và cộng sự, Kreisler và cộng sự, Yang và cộng sự thì vị trítổn thương não là yếu tố quyết định của một hội chứng mất ngôn ngữ, tuy nhiêncác tác giả khác như Peychinska và cộng sự, Joseph và cộng sự không đồngthuận với ý kiến này[9]

Vai trò cụ thể của những cấu trúc dưới vỏ trong ngôn ngữ vẫn còn đangđược tranh luận Ở các bệnh nhân nhồi máu não, một vài cơ chế được đưa ra đểgiải thích tại sao các tổn thương dưới vỏ não có thể gây ra mất ngôn ngữ Một sốtác giả cho rằng các vùng dưới vỏ này có vai trò trực tiếp trong ngôn ngữ Các

tác giả khác nghĩ rằng tổn thương dưới vỏ gây ra sự mất liên kết thần kinh giữa

vỏ não với các đường dẫn truyền dưới vỏ hoặc các nhân Sự suy giảm chức năngngôn ngữ ở các bệnh nhân nhồi máu não còn có thể giải thích do sự giảm tướimáu các cấu trúc vỏ não do hẹp hay tắc mạch máu lớn có liên quan tại thời điểmnhồi máu vùng dưới vỏ [38], [48]

Hiện nay, các công trình nghiên cứu về mất ngôn ngữ trên bệnh nhân độtquỵ nhồi máu não nói chung, cũng như mất ngôn ngữ trên bệnh nhân nhồi máunão vùng dưới vỏ ở trong nước chưa có nhiều Mất ngôn ngữ chiếm tỉ lệ 15-40%bệnh nhân nhồi máu não, gây ra nhiều hậu quả xấu và cần phải được chẩn đoán

2 Đánh giá sự liên quan giữa lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thương

ở bệnh nhân nhồi máu vùng dưới vỏ não

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 LƯỢC SỬ VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Lược sử các nghiên cứu về mất ngôn ngữ trên bệnh nhân đột quỵ

1.1.1 Nghiên cứu của Bohra V và cộng sự [12]

Khảo sát 260 bệnh nhân đột quỵ nhồi lần đầu, trên 18 tuổi, điều trị tạibệnh viện Govind Ballabh Pant, New Delhi từ 3/2012 đến 3/2013 Tất cả cácbệnh nhân được đánh giá ngôn ngữ bằng Western Aphasia Battery (WAB) phiênbản tiếng Ấn Độ, tổn thương não được đánh giá bằng CT scan hoặc MRI sọ não.Kết quả ghi nhận 27.9% bệnh nhân có mất ngôn ngữ trong nhóm nhồi máu não,26.3% bệnh nhân có mất ngôn ngữ trong nhóm xuất huyết não Loại mất ngônngữ phổ biến nhất là mất ngôn ngữ toàn bộ (33.33%), tiếp theo là mất ngôn ngữBroca (28.3%), mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động (13.3%), mất ngôn ngữ xuyên

vỏ cảm giác (10%), mất ngôn ngữ Wernicke (8.33%) và mất ngôn ngữ định danh(5%) Chỉ một trường hợp mất ngôn ngữ dẫn truyền và không có trường hợp nàomất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp

1.1.2 Nghiêncứu của Brust JC và cộng sự [14]

Khảo sát 850 bệnh nhân, đột quỵ cấp nhập bệnh viện Harlem từ 1971 –

1973, được đánh giá lâm sàng và phân loại mất ngôn ngữ Ghi nhận có 171(21%) trường hợp mất ngôn ngữ, trong đó 57(32%) trường hợp mất ngôn ngữlưu loát, 120 (68%) bệnh nhân mất ngôn ngữ không lưu loát, 9 (8%) bệnh nhânmất ngôn ngữ Broca, 24 (42%) bệnh nhân mất ngôn ngữ Wernicke Đa số trườnghợp mất ngôn ngữ lưu loát là nam giới

Theo dõi trong vòng 4-12 tuần sau khởi phát đột quỵ, 12% bệnh nhân mấtngôn ngữ lưu loát và 32% bệnh nhân mất ngôn ngữ không lưu loát đã chết, trong

số những bệnh nhân còn sống, 74% bệnh nhân mất ngôn ngữ lưu loát cải thiện

và 44% bệnh nhân cải thiện hoàn toàn, 52% bệnh nhân mất ngôn ngữ không lưuloát cải thiện, 13% bệnh nhân cải thiện hoàn toàn Những trường hợp mất ngôn

ngữ có kèm theo liệt nửa người và bán manh đồng danh có tiên lượng xấu Mấtngôn ngữ không lưu loát tiên lượng xấu hơn mất ngôn ngữ lưu loát.

1.1.3 Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồng [1]

Nghiên cứu 166 trường hợp nhồi máu não cấp xảy ra lần đầu, nhập việntại khoa Nội thần kinh B, bệnh viện Nhân Dân 115 Các bệnh nhân được khám

và phân loại lâm sàng mất ngôn ngữ sau đó đối chiếu với vị trí tổn thương trênhình ảnh học MRI sọ não

Kết quả ghi nhận có 37.7% ( 61/166 bênh nhân) mất ngôn ngữ, trong số

đó mất ngôn ngữ Broca chiếm tỉ lệ 41%, mất ngôn ngữ toàn bộ chiếm tỉ lệ32.8%, mất ngôn ngữ Wernicke chiếm tỉ lệ 8.2%, mất ngôn ngữ dẫn truyềnchiếm tỉ lệ 9.8%, mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác chiếm tỉ lệ 4.9% và mất ngônngữ xuyên vỏ vận động chiếm tỉ lệ 3.3% Khảo sát trên hình ảnh học MRI của 61bệnh nhân có mất ngôn ngữ cho thấy tổn thương ở vùng do phần trước nhánhnông của động mạch não giữa chi phối chiếm đa số (21.3%), thấp nhất là tổnthương ở vùng do nhánh sâu của động mạch não giữa chi phối (6.6%)

1.2 Lược sử các nghiên cứu về mất ngôn ngữ dưới vỏ [9]

Mất ngôn ngữ dưới vỏ cho đến nay vẫn còn là một vấn đề đang đượcnghiên cứu và thảo luận

Vai trò của những cấu trúc dưới vỏ trong ngôn ngữ vẫn chưa được hiểuhết Tác giả Marie vào năm 1906 đã đề xuất có vai trò của những cấu trúc dưới

vỏ trong ngôn ngữ

Damasio và cộng sự, Naeser và cộng sự vào năm 1982 đã mô tả nhữngbệnh nhân đầu tiên có mất ngôn ngữ dưới vỏ dựa vào CT scan não và lâm sàng.Năm 1983, Wallesch và cộng sự lần đầu tiên mô tả mất ngôn ngữ xuyên vỏ vậnđộng được gây ra bởi tổn thương ở vùng hạch nền Tất cả các tác giả này nhấnmạnh sự khó khăn khi phân loại mất ngôn ngữ dưới vỏ bằng các thuật ngữ củamất ngôn ngữ vỏ não cổ điển

Damasio và cộng sự vào năm 1982 đã tóm tắt những đặc điểm đặc trưngcủa mất ngôn ngữ dưới vỏ: phát âm khó (dysarthria) không phụ thuộc vào mức

độ trôi chảy của lời nói, thường kèm theo thay đổi ngữ điệu (dysprosody) vàphục hồi nhanh chóng, xuất hiện trước các bất thường về vận động Nhồi máunão vùng dưới vỏ gây mất ngôn ngữ có liên quan đến chi trước bao trong, đầunhân đuôi và phần trước trên của nhân bèo.

Naeser và cộng sự vào năm 1982 đã xác định ba hội chứng mất ngôn ngữkhi có tổn thương ở vùng bao trong và nhân bèo (capsuloputaminal aphasiasyndromes), phụ thuộc vào độ lan rộng của tổn thương vào chất trắng:

(i) Những bệnh nhân có tổn thương ở vùng chất trắng trước và trên có rốiloạn về ngữ pháp, nói chậm và rối loạn vận ngôn, nhưng sự thông hiểu ngôn ngữđược bảo tồn tương tự như những bệnh nhân mất ngôn ngữ Broca

(ii) Những bệnh nhân có tổn thương ở vùng chất trắng phía sau đến tiathính giác (auditory radiations) và eo thái dương (temporal isthmus) cho thấydạng mất ngôn ngữ có lời nói trôi chảy

(iii) Những bệnh nhân có tổn thương cả vùng chất trắng ở trước trên vàvùng chất trắng phía sau thể hiện dạng mất ngôn ngữ toàn bộ

Năm 1987, Alexander và cộng sự đã cố gắng xây dựng một mô hình phânloại về các dạng mất ngôn ngữ dưới vỏ: những tổn thương nhỏ ở vùng thể vân vàcánh tay sau bao trong gây ra mất ngôn ngữ hoặc suy giảm sự tìm từ ngữ (word-finding) ở mức độ nhẹ Trong khi đó, các tổn thương ngoài vùng trên gây ranhiều kiểu rối loạn ngôn ngữ và lời nói, có thể do ảnh hưởng đến các đường chấttrắng liên lạc Mất sự thông hiểu lời nói có thể là kết quả của tổn thương ở đườngthái dương-gối (geniculotemporal pathway) ở eo thái dương và các các đườngliên lạc âm thanh qua thể chai ở vùng chất trắng phía trên cạnh não thất(posterior periventricular white matter (PVWM)) Nếu tổn thương liên quan đếnvùng bao ngoài (extrernal capsules) hay các bó cung (arcuate fasciculus) thì córối loạn về lập lại (repetition), rối loạn về dùng từ (paraphasia), rối loạn về phát

âm Suy giảm ngôn ngữ vận động có thể do tổn thương vùng trước trên củaPVWM hoặc gối bao trong Sự suy giảm khả năng nói có thể do tổn thương vùngtrước trên của PVWM, tổn thương làm mất liên kết vùng Broca với vùng hỗ trợ

vận động, tổn thương chất trắng sâu ở thùy trán trước, tổn thương gây gián đoạnphần trước thể chai.

Một loạt các nghiên cứu khác ở các bệnh nhân đột quỵ dưới vỏ như nghiêncứu của Puel và cộng sự (1984), nghiên cứu của Colombo và cộng sự (1989),nghiên cứu của Nadeau và Crosson (1997) đã không tìm thấy mối tương quangiữa loại mất ngôn ngữ cũng như mức độ mất ngôn ngữ khi so sánh với trí tổnthương não Các nghiên cứu này không củng cố mô hình tương quan lâm sànggiải phẩu của mất ngôn ngữ dưới vỏ được đề xuất bởi Naeser và Alexander.Những tổn thương ở vị trí giải phẩu tương tự nhưng gây ra nhiều dạng rối loạnngôn ngữ khác nhau, và những bệnh nhân có kiểu rối loạn ngôn ngữ giống nhau

có vị trí tổn thương não rất khác nhau

Các nghiên cứu khác gần đây như nghiên cứu của Weiller và cộng sự(1993), nghiên cứu của Mega và Alexander (1994) không xác nhận kiểu rối loạnngôn ngữ đặc biệt kết hợp với vị trí tổn thương riêng biệt dưới vỏ Những hộichứng mất ngôn ngữ không có khác biệt rõkhi vị trí tổn thương ở nhân bèo, nhâncầu nhạt, nhân đuôi và các bó chất trắng khác

Tuy nhiên các nhà nghiên cứu vẫn ghi nhận một số hội chứng rối loạnngôn ngữ dưới vỏ Những trường hợp nhồi máu não vùng thể vân – bao trong(striatocapsular) có một kiểu mất ngôn ngữ tương tự nhau, với suy giảm chứcnăng tạo ngôn ngữ, kết hợp với mất ngôn ngữ định danh Suy giảm chức năngtạo ngôn ngữ biểu hiện bằng bất thường trong lời nói trôi chảy, tăng khoảngngập ngừng trong các câu đơn giản, hay nhại lại lời, nội dung kỳ lạ hay mất nộidung, định danh và tìm từ bị suy giảm, sự lập lại từ và thông hiểu lời nói bìnhthường (theo Mega và Alexander, 1994)

Mức độ mất ngôn ngữ phụ thuộc vào kích thước vùng nhồi máu Tiênlượng của mất ngôn ngữ dưới vỏ thường tốt với sự phục hồi nhanh chóng trong2/3 trường hợp (theo Desmonet và cộng sự, 1991)

1.3 Một số nghiên cứu về mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ

1.3.1 Nghiên cứu của A E Hillis và cộng sự [28]

Khảo sát 24 bệnh nhân thuận tay phải bị nhồi máu não vùng nhân đuôi bêntrái, kèm hoặc không kèm vùng bao trong, nhân bèo sẫm, nhân cầu nhạt và chấttrắng lân cận Các tổn thương nhồi máu não được xác định dựa trên xung DWIMRI sọ não Tất cả bệnh nhân được đánh giá ngôn ngữ bằng bảng đánh giá ngônngữ Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglass và Kaplan, 1972)

Kết quả ghi nhận được 4 bệnh nhân có mất ngôn ngữ Broca, 4 bệnh nhânmất ngôn ngữ Wernicke, 2 bệnh nhân mất ngôn ngữ toàn bộ, 3 bệnh nhân mấtngôn ngữ không phân loại, và 11 bệnh nhân không mất ngôn ngữ

1.3.2 Nghiên cứu của D C Kuljic-Obradovic [35]

Nghiên cứu này khảo sát 32 bệnh nhân đột quỵ có mất ngôn ngữ dưới vỏ.Các bệnh nhân này được chia làm 3 nhóm dựa trên vị trí tổn thương trên CThoặc MRI sọ não: nhóm mất ngôn ngữ có vị trí tổn thương tại thể vân-bao trong(striato-capsula aphasia), nhóm mất ngôn ngữ có vị trí tổn thương tại chất trắngquanh não thất (aphasia associated with white matter paraventricular lesions) vànhóm mất ngôn ngữ có vị trí tổn thương tại đồi thị (thalamic aphasia) Các bệnhnhân được khám lâm sàng thần kinh, chụp CTscan, MRI, được kiểm tra bằng cáctest Mini Mental State Examination, Boston Diagnostic Aphasia Examination,Boston Naming test, Token Test và Verbal Fluency Test Mất ngôn ngữ dưới vỏđặc trưng bởi sự bảo tồn khả năng lập lại, tuy nhiên một số nhóm biểu hiện kiểumất ngôn ngữ khác biệt Mất ngôn ngữ có vị trí tổn thương tại thể vân-bao trong

và nhóm mất ngôn ngữ có vị trí tổn thương tại chất trắng quanh não thất đặctrưng bởi suy giảm lời nói trôi chảy, hiện diện chứng loạn dùng từ (paraphasia),

và bảo tồn sự thông hiểu và định danh Mất ngôn ngữ có vị trí tổn thương ở đồithị đặc trưng bởi sự bảo tồn lời nói trôi chảy, suy giảm sự thông hiểu và địnhdanh đi kèm chứng loạn dùng từ Những kiểu mất ngôn ngữ đặc trưng này chothấy các cấu trúc dưới vỏ góp phần trong việc tổ chức ngôn ngữ Phân tích kết

quả nghiên cứu này cho thấy hầu hết các trường hợp mất ngôn ngữ có vị trí tổnthương ở thể vân-bao trong bị suy giảm về ngữ âm của ngôn ngữ, trái lại cáctrường hợp mất ngôn ngữ có vị trí tổn thương ở đồi thị bị suy giảm về từ vựng(lexical-sematic) của ngôn ngữ.

2 RỐI LOẠN NGÔN NGỮ

2.1 Các khái niệm [10], [37]

Ngôn ngữ, lời nói, suy nghĩ là các khái niệm có thể tách rời nhau Ngônngữ là một hệ thống các biểu tượng được ràng buộc trong mối liên hệ với nhautheo các quy luật về tri giác, sản xuất và xử lý trung ương Lời nói là một quátrình vận động phát âm, là một thành phần của ngôn ngữ Suy nghĩ là thao tác xử

lý các biểu tượng, hình ảnh, trí nhớ hay cảm xúc, suy nghĩ có thể xảy ra màkhông cần các biểu tượng ngôn ngữ

Chức năng ngôn ngữ bao gồm sự hiểu, sự diễn đạt, sự truyền đạt tư tưởng

và cảm giác bằng cách sử dụng các tín hiệu, dấu hiệu, âm thanh, và điệu bộ theocác quy tắc ngữ pháp được thừa nhận Lời nói là nói đến khía cạnh phát âm bằnglời

Mất ngôn ngữ được định nghĩa là mất khả năng hiểu hoặc diễn đạt từ ngữ

để giao tiếp Các con đường cảm giác, vận động có liên quan trong tiếp nhận vàdiễn đạt ngôn ngữ, và trạng thái ý thức, tâm thần còn bình thường

2.2 Giải phẩu học của ngôn ngữ: [4], [5], [6], [44]

Dựa vào mối tương quan giữa các rối loạn ngôn ngữ và các vùng tổnthương não, người ta đưa ra bốn vùng ngôn ngữ chính nằm bao quanh rãnhSylvian ở bán cầu não ưu thế Hai vùng trong đó là những vùng tiếp nhận ngônngữ và hai vùng còn lại là những vùng vận động ngôn ngữ:

Vùng I: tiếp nhận ngôn ngữ nói, nằm ở vùng thái dương sau trên (phần saudiện 22 của Brodmann) và hồi Heschl (diện 41 và 42), vùng này tương ứng vớidiện Wernicke

Vùng II: tiếp nhận ngôn ngữ viết, nằm ở hồi góc (diện 39) ở thùy đínhdưới, trước vùng tiếp nhận thị giác.

Vùng III: thực hiện ngôn ngữ chính nằm ở phần sau hồi trán dưới (diện 44

và 45) và được xem là diện Broca liên quan đến khía cạnh vận động của lời nói

Vùng IV: thực hiện ngôn ngữ viết (còn gọi là vùng Exner) nằm ở phần sauhồi trán thứ hai, quan điểm này còn đang tranh cãi

Các diện vận động và cảm giác có liên hệ phức tạp bằng mạng lưới các sợithần kinh, bó cung đi xuyên qua thùy thái dương và quanh phần sau rãnhSylvius, những đường liên hệ khác đi ngang bao ngoài nhân đậu (chất trắng dưới

vỏ thùy đảo)

Nhiều đường liên kết các vùng vỏ não và hệ thống sợi khác đi vào vùngquanh Sylvian và từ đây phóng chiếu đến vùng khác của não Những vùng tiếpnhận thị giác và cảm giác thân thể phối hợp với nhau trong thùy đính, vùng tiếpnhận thính giác trong thùy thái dương Có những sợi liên kết ngắn nối diệnBroca với vỏ não Rolandic thấp, từ đây phân bố cho bộ phận phát âm như môi,lưỡi, hầu, thanh quản

Diện ngôn ngữ viết phối hợp với bộ phận vận động cơ bàn tay Các diệnquanh rãnh Sylvius cũng liên kết với thể vân, đồi thị và những vùng tương ứngtrong bán cầu không ưu thế thông qua thể chai và mép trước

Hình 1.0.1: Sơ đồ các vùng ngôn ngữ của não theo kinh điển, được đánh số theo bản đồ của Brodmann[8].

Hình 1.0.2: Vùng ngôn ngữ Broca’s, vùng ngôn ngữ Wernicke’s và các đường dẫn truyền thần kinh có liên quan [9]

Hiểu lời nói và tạo ra lời nói:

Đây là quá trình phức tạp, đầu tiên lời nói đi theo bộ phận thính giác ngoạibiên đến nhân ốc tai ở thân não, đến thể gối trong rồi đến diện thính giác nguyênthủy Ngôn ngữ lời nói được giải mã tại diện kết hợp thính giác, diện Wernicke(diện 22) Thông tin sẽ đi từ diện Wernicke đến diện kết hợp vận động, diệnBroca (diện 44 và 45) thông qua bó cung, đây là băng chất trắng nằm sâu tronghồi trên bờ Diện Broca khởi xướng kế hoạch vận động và nó sẽ được truyền đếndiện vận động số 4 để phát âm chữ Diện vận động (phối hợp cùng với diện vậnđộng bổ sung, hạch nền và tiểu não) gửi xung động theo bó vỏ hành đến các cơ

để thực hiện việc phát âm

Đọc và viết:

Đọc tùy thuộc vào kích thích thị giác, xung động đi đến diện thị giácnguyên phát (diện 17), tại diện này chữ viết được giải mã rồi đi đến diện kết hợpthị giác để được xử lý thành từ Các từ được xử lý ở diện kết hợp, hồi góc để giảithích ý nghĩa Nếu chữ được đọc lớn thì thông tin sẽ được truyền từ diện thị giáckết hợp đến diện Broca thông qua bó cung mà không qua hồi góc, từ diện Brocachữ được phát âm ra Ngoài ra, thông tin thị giác từ diện thị giác phải đi qua

phần sau thể chai để được xử lý thêm và đọc lên thông qua vùng ngôn ngữ báncầu trái.

Viết đòi hỏi sự chuyển thông tin ngôn ngữ đi đến diện kết hợp vận độngnằm trên diện Broca và đi đến diện vận động số 4 vùng chi phối tay và cánh tay.Viết chính tả liên quan đến việc chuyển thông tin thính giác từ diện Wernickeđến diện vận động trước, viết chép lại liên quan đến sự chuyển thông tin từ diệnthị giác kết hợp đến diện vận động trước Xung động thị giác không gian cũngrất cần cho sự định hướng ngôn ngữ viết

Các cấu trúc dưới vỏ và vỏ não bán cầu khác:

Thùy đảo, thể vân, đồi thị và chất trắng dưới vỏ có liên quan đến chứcnăng ngôn ngữ Thể vân liên quan đến lời nói và âm điệu, đồi thị liên quan đếnhiểu ngôn ngữ, chất trắng dưới vỏ liên kết các diện ngôn ngữ

Ngoài ra có thể dựa vào một số test để đánh giá ngôn ngữ như: TheBoston Diagnostic Aphasia Examination [25], The Western Aphasia Battery[31], The Bedside Language Examination [30], The Multiling AphasiaExamination [23]

2.4 Các rối loạn lời nói và ngôn ngữ

Các rối loạn lời nói và ngôn ngữ có thể chia thành bốn loại:

Mất ngôn ngữ:mất hoặc giảm khả năng tạo ra và/hoặc mất hay giảm khả năng

hiểu ngôn ngữ nói (hoặc viết), do một tổn thương não mắc phải

Những rối loạn lời nói và ngôn ngữ: do những bệnh có ảnh hưởng đến những

chức năng tâm thần cao cấp, tức là những bệnh gây lú lẩn, mê sảng, sa sút trí tuệ

Ví dụ: do bệnh Alzheimer,

Mất vận ngôn hay loạn vận ngôn: là một khiếm khuyết trong phát âm với các

chức năng tâm thần còn nguyên vẹn, hiểu biết và trí nhớ bình thường

Mất giọng hay khàn giọng: là do một rối loạn thanh quản hoặc thần kinh chi phối

thanh quản Phát âm và các rối loạn ngôn ngữ khác bình thường

2.5 Đặc tính lâm sàng của mất ngôn ngữ [16]

Mất ngôn ngữ Broca (còn gọi là mất ngôn ngữ vận động, mất ngôn ngữ

diễn đạt, mất ngôn ngữ không lưu loát, mất ngôn ngữ trước):

Mất ngôn ngữ Broca gồm giảm lưu loát, thông hiểu tốt và lặp lại khókhăn Đọc lớn khó khăn, viết bất thường bao gồm viết chính tả và sao chép lại.Đây là hội chứng đầu tiên được xác định và là hội chứng tồn tại kéo dài nhất.Mất ngôn ngữ Broca thường gặp nhất là dưới dạng di chứng của một dạng mấtngôn ngữ nặng hơn Tổn thương nền thường ở phần nắp trán, hồi trán giữa, vỏnão vận động thấp, tiểu thùy đính dưới, thể vân ngoài và toàn bộ chất trắng từdưới vỏ cho đến chất trắng quanh não thất Hội chứng này gần như luôn luônkèm với yếu nửa người phải, và mất cảm giác nửa người phải Tuy yếu nửangười phải không bắt buộc phải có do chỉ cần một bó nhỏ chất trắng để đường vỏgai đi qua

Mất ngôn ngữ Wernicke (còn gọi là mất ngôn ngữ cảm giác, mất ngôn

ngữ tiếp nhận, mất ngôn ngữ lưu loát, mất ngôn ngữ sau):

Mất ngôn ngữ Wernicke có đặc điểm là lưu loát tốt, thông hiểu kém và lặplại kém Thể hiện bằng lời nói: lời nói lưu loát với độ dài câu bình thường; cậnngữ pháp với phát âm và nhịp điệu bình thường, mất định danh, cận ngôn ngữ

ngữ âm và ngữ nghĩa, đọc hiểu và nghe hiểu kém, giảm lặp lại và đọc thànhtiếng, chữ viết lưu loát nhưng vô nghĩa Một số bênh nhân nói vô nghĩa, lòngvòng, thiếu các từ quan trọng nhưng không phải là cận ngôn ngữ, được gọi là cácbiệt ngữ mở rộng Hội chứng mất ngôn ngữ Wernicke đầy đủ thường chỉ điểmmột sang thương rộng lớn ở vùng thái dương trên sau, bao gồm hồi thái dươngtrên và giữa, vùng trên bờ và hồi góc, thậm chí có lẽ cả một phần chỗ nối tháidương – chẩm mặt bên.

Khám thần kinh có thể bình thường hay có biểu hiện mất cảm giác vỏ não, gócmanh trên Khi mù lời là ưu thế thì tổn thương chủ yếu ở hồi góc

Mất ngôn ngữ xuyên vỏ (TCA – Transcortical Aphasia)

Mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động (TCMA – Transcortical MotorAphasia): hội chứng kinh điển của mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ là khônglưu loát kèm thông hiểu tốt và lặp lại tốt, thậm chí bình thường Tuy nhiên điểnhình là bệnh nhân không có rối loạn phát âm và rối loạn ngôn điệu như trongbiểu hiện đầy đủ của mất ngôn ngữ không lưu loát, và lời nói không ngữ phápcũng hiếm gặp Phần lớn bệnh nhân mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ bị câmtrong giai đoạn cấp Câm lặng có thể tồn tại vài giờ đến vài tuần Khi nói lạiđược, điểm nổi bật lên đó là khó tạo được câu trả lời; khoảng thời gian chậm trảlời có thể kéo dài thêm và tăng dần với các câu hỏi liên tiếp Sang thương gâymất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ có thể nằm bất cứ nơi đâu ở thùy trán trái từphần nắp cho đến vùng vận động bổ sung Khám thần kinh có thể phát hiện liệtnửa người, mất thực dụng

Mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác (TCSA – Transcortical Sensory Aphasia)

Đặc trưng của mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ là lưu loát tốt, thông hiểukém và lặp lại tốt Đặc điểm kinh điển là lời nói lưu loát, dài và cận ngữ pháp.Các biệt ngữ dài, lặp lại và vô nghĩa thường gặp hơn các biệt ngữ sáng tạo cậnngôn ngữ Cả đọc hiểu và nghe hiểu đều suy giảm Có thể thực hiện một số câulệnh nghe hiểu đơn giản nhưng khả năng này giảm nhanh chóng Có thể gặp hiện

tượng mất nghĩa từ, bệnh nhân không thể xác định được nghĩa của từ mà họ cóthể lặp lại được và dường như có thể nhận ra chúng và nói “đáng lẽ tôi phải biếtchứ” Bệnh nhân mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ có thể lặp lại các từ hoặc cảcâu mà không hiểu nghĩa của chúng Mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ thường

do tổn thương chỗ nối thái dương – đính – chẩm phía sau hồi thái dương trên vàchồng lên phần sau của sang thương vùng Wernicke

Mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp (MTA – Mixed Transcortical Aphasia)

Đặc trưng của mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp là lưu loát giảm, thônghiểu kém và lặp lại tốt Lời nói chứa ít ngôn ngữ tự phát và giới từ Thường gặpcác câu nói ngắn gọn và hiện tượng nhại lời Thông hiểu kém mặc dù một mứcnghe hiểu nào đó thường có thể biểu lộ qua câu hỏi có không, khả năng lặp lạitương đối tốt Các sang thương gây MTA là phối hợp của sang thương TCMA vàTCSA, vùng trán sau bên truocwsvor não vận động và chỗ nối thái dương – đính– chẩm MTA thường gặp do tắc động mạch cảnh gây nhồi máu lưu lượng thấp,ảnh hưởng các phần tận cùng của vùng tưới máu động mạch não giữa Cáctrường hợp MTA kinh điển cũng gặp sau thiếu oxy não

Mất ngôn ngữ dẫn truyền (Conduction Aphasia)

Mất ngôn ngữ dẫn truyền gồm lưu loát tốt, thông hiểu tốt và lặp lại kém.Biểu hiện lâm sàng đầy đủ gồm lời nói lưu loát, cận ngữ pháp, mất định danh,cận ngôn ngữ, kèm thông hiểu tương đối tốt Lặp lại, kể chuyện và đọc thànhtiếng bị xáo trộn bởi cận ngôn ngữ Phần lớn bệnh nhân cận ngôn ngữ có hiệntượng thay thế âm; nói lặp lại và đọc thành tiếng thường làm rối loạn tăng thêm.Mất ngôn ngữ dẫn truyền thường kèm theo mất khả năng viết, giảm đọc hiểumức độ nhất định và mất thực dụng ý tưởng vận động Sang thương gây bệnhthường ở tiểu thùy đính dưới trái, đặc biệt ở hồi trên bờ trước, nói chung là vùngđính – chẩm bên trái (cho đến nay vẫn chưa rõ ràng)

Khám thần kinh có thể ghi nhận triệu chứng vận động, cảm giác, mất thực dụng

ý tưởng vận động

Mất ngôn ngữ toàn bộ (Global Aphasia)

Tất cả các chức năng ngôn ngữ rối loạn trầm trọng (rối loạn ngôn ngữ vậnđộng và rối loạn ngôn ngữ cảm giác) Tổn thương trung tâm ngôn ngữ ở vùngtrước và sau rãnh Rolando Thường gặp trong nhồi máu toàn bộ động mạch nãogiữa bán cầu ưu thế.

Khám thần kinh có liệt nửa người, bán manh đồng danh, rối loạn cảm giác

Mù đọc (Alexia)

Mù đọc không mất viết: bệnh nhân có thể viết nhưng không thể đọc lớn vàhiểu những gì minh viết, không gọi tên màu sắc Tuy nhiên bệnh nhân còn đọcđược tên mẩu tự Khám thần kinh có bán manh đồng danh bên phải Nguyênnhân thường do tắc động mạch não sau bên trái gây nhồi máu vùng cực chẩmtrong, thái dương trong, lồi thể chai

Mù đọc kết hợp mất viết: khả năng đọc từ và mẩu tự đều rối loạn, khókhăn đọc các số Khả năng viết rối loạn nhất là khi viết chính tả Mất ngôn ngữloại này thường chồng lấp với mất ngôn ngữ Wernicke, có bán manh đồng danhbên phải, hội chứng Gerstmann Tổn thương nằm ở chỗ nối thái dương – đínhbán cầu trội, đặc biệt là hồi góc

Mất viết (Agraphia)

Là mất khả năng tạo ra ngôn ngữ viết Bệnh nhân bị mất ngôn ngữ thường

có mất viết ở một mức độ nào đó Có ba thể mất viết: mất viết thùy trán trái gặp

ở bệnh nhân mất ngôn ngữ Broca, mất viết thùy đính – thái dương gặp trongbệnh nhân mât ngôn ngữ Wernicke, mất viết cấu trúc (Constructional Agraphia)

do tổn thương bán cầu phải gây bất thường sự tiếp nhận thị giác không gian Chữviết còn rõ ràng nhưng các chữ có thể chồng lên nhau, đảo ngược, dòng chữnghiên lên trên và lề trái càng rộng ở những dòng kế tiếp

Điếc lời đơn thuần

Đây là rối loạn hiếm gặp, chỉ có tiếp nhận ngôn ngữ nói bị tổn thương,bệnh nhân không hiểu ngôn ngữ nói, không thể lặp lại và không thể viết chính tảđược, tuy nhiên nghe và cảm nhận được âm thanh không phải lời nói như huýtsáo, tiếng chuông điện thoại, tiếng chó sủa Viết tự phát hay hiểu ngôn ngữ viết

bình thường Tổn thương sâu vùng thái dương trên ảnh hưởng đến diện thínhgiác nguyên phát hay con đường từ đó đi đến thể gối trong, có thể tổn thương haibên phần giữa hồi thái dương trên Điếc lời thật ra là rối loạn sự dẫn truyền tínhiệu thính giác đi đến diện giải thích ngôn ngữ.

Mất khả năng gọi tên (Anomia)

Bệnh nhân mất khả năng gọi tên người và đồ vật Khi nhìn các món đồthường bệnh nhân kể công dụng thay vì gọi tên chúng Tổn thương ở thùy tháidương sâu làm gián đoạn đường nối liên diện ngôn ngữ cảm giác và vùng hồi hảimã

Mất ngôn ngữ dưới vỏ (Subcortical Aphasia)

Với sự ra đời của hình ảnh học, các rối loạn ngôn ngữ được tìm thấy trongtổn thương cấu trúc dưới vỏ, đặc biệt là hạch nền và đồi thị Bệnh cảnh lâm sàngtùy thuộc cấu trúc tổn thương Tổn thương đồi thị bên trái gây mất ngôn ngữgiống mất ngôn ngữ Wernicke, nói loạn nhưng còn hiểu lời và lặp lại tốt Tổnthuong thể vân, bao trong, đầu nhân đuôi, bèo sẫm thường gây ra rối loạn phát

âm (dysarthria), lời nói không trôi chảy, khả năng hiểu lời, lặp lại, gọi tên có thểrối loạn nhẹ

2.6 Chẩn đoán phân biệt một số loại mất ngôn ngữ chính

Qua tham khảo phân loại mất ngôn ngữ của một số tác giả, có thể tóm tắt theobảng sau [46], [39], [17], [24]

Lưu loát Thông hiểu Lặp lại Loại mất ngôn ngữ

Lưu loát

Tốt Tốt Mất ngôn ngữ định danh

Kém Mất ngôn ngữ dẫn truyềnKém Tốt Mất ngôn ngữ cảm giác xuyên

vỏKém Mất ngôn ngữ WernickeTốt Tốt Mất ngôn ngữ vận động xuyên

vỏ

Không lưu loát Kém Mất ngôn ngữ Broca

Kém Tốt Mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp

Kém Mất ngôn ngữ toàn bộ

Bảng 1.1: Tóm tắt phân loại mất ngôn ngữ

2.7 Định khu tổn thương trong mất ngôn ngữ

Mất ngôn ngữ Broca: còn nhiều ý kiến chưa thống nhất, nổi bật là một số quan

điểm sau:

Quan điểm cho rằng mất ngôn ngữ Broca là do tổn thương giới hạn trongvùng Broca: là quan điểm phổ biến trước đây [6], [44], [27] và cũng là quanđiểm của một số tác giả trong những năm gần đây [19]

Quan điểm cho rằng mất ngôn ngữ Broca là do tổn thương lớn hơn vùngBroca: là quan điểm phổ biến hiện nay Ngoài vùng Broca và mô não lân cận,các tác giả cho rằng tổn thương gây mất ngôn ngữ Broca còn gồm:

 Thuỳ đảo và vùng thuỳ đảo – nhân đậu [8]

 Những tổn thương ở nhiều vùng rộng lớn phía trước hoặc dọc rãnhRolando Đa số các mất ngôn ngữ dai dẳng và xảy ra sau những tổnthương rộng của bán cầu trái Trong đa số trường hợp, bao gồm cả vùngthái dương - đính sau

 Tổn thương toàn bộ chất trắng từ dưới vỏ đến chất trắng quanh não thất

 Tổn thương bất cứ hồi nào của thuỳ đảo hoặc bờ trên của vỏ não nắp(Opercular Cortex) từ vùng trán dưới đến vùng đính trước Tổn thươngcàng ở phía trước nắp thì loạn sử dụng động tác nói càng chiến ưu thế, đặcbiệt với những rối loạn vùng trán dưới (vùng Broca), nằm kế cận vỏ nãocảm giác – vận động Khi chính vỏ não cảm giác – vận động bị tổn thươngthì loạn vận ngôn và khàn tiếng nổi bật hơn rối loạn ngôn điệu và loạn sửdụng động tác Khi các nhồi máu xảy ra ở phía sau hơn, dọc theo nắpSylvius thì sự kiểm soát cảm giác – vận động chính xác trên vùng phân bố

của miệng – hầu có thể rối loạn, gây những phát âm sai, cũng như rối loạnngôn ngữ nhẹ [6], [34].

 Các cấu trúc vỏ não dọc rãnh Sylvius, thuỳ đảo [44]

Mất ngôn ngữ vận động xuyên vỏ não

 Vỏ não vùng trán, trước và trên vùng Broca [23]

 Vùng vận động bổ sung bên trái, ngay trước vỏ não vận động chính vànằm sâu giữa hai bán cầu [6], [23]

Mất ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ não

Sự cách ly các vùng giác quan còn nguyên vẹn khỏi phần vỏ não còn lạitrên cùng bán cầu là đó sự phá hủy vùng giáp rãnh giữa động mạch não giữa vàvùng động mạch não sau, thường là hậu quả của hạ huyết áp kéo dài, ngộ độc khí

CO hoặc các dạng thiếu oxy mô khác [44]

Tổn thương vùng tiếp giáp của các thuỳ thái dương, thuỳ đính, thuỳ chẩnphía sau hồi thái dương trên và chồng lên phần sau của sang thương vùngWernicke [6]

2.8 Nguyên nhân mất ngôn ngữ

 Tai biến mạch mua máu não: là nguyên nhân thường gặp nhất của mấtngôn ngữ, bao gồm: nhồi máu não, xuất huyết não, huyết khối tĩnh mạchnão [44]

 Migraine: mất ngôn ngữ đôi khi xảy ra trong migraine cổ điển

 U não

 Nhiễm khuẩn khu trú hay lan tỏa

 Cơn động kinh có ổ tổn thương khu trú, mất ngôn ngữ mắc phải do độngkinh (hội chứng Landau – Kleffner) [44]

2.9 Chẩn đoán phân biệt một số trạng thái rối loạn ngôn ngữ với mất ngôn ngữ:

Phân biệt một số trạng thái rối loạn ý thức với mất ngôn ngữ:

3 HÌNH ẢNH HỌC SỌ NÃO TRONG NHỒI MÁU NÃO

3.1 Hình ảnh MRI sọ não trong nhồi máu não [15], [40]

 Giai đoạn cấp

- Nhạy hơn ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não (80%)

- Mất tín hiệu dòng chảy

- Vùng tổn thương giảm tín hiệu trên T1W, cao trên T2W

- Vùng tổn thương tăng tín hiệu trên phim DWI, giảm tín hiệu tươngứng trên ADC

 Giai đoạn bán cấp

- Trên phim chụp không có cản từ: hình ảnh phù nề có tín hiệu thấptrên T1W, cao trên T2W Đôi khi giảm tín hiệu trên T2W do hiệntượng sương mù

- Trên phim chụp có cản từ: hình ảnh tăng quang cuộn não

 Giai đoạn mãn:

- Ổ giảm tín hiệu ở vùng tổn thương

- Teo não (hình ảnh rộng não thất, các rãnh não)

3.2 Hình ảnh học CT scan sọ não trong nhồi máu não [15], [40]

CT scan là một xét nghiệm tối cần thiết trong chẩn đoán, có thể giúp chẩnđoán chính xác nhồi máu hay xuất huyết, là một kỹ thuật khảo sát tương đối antoàn và phải được thực hiện trong mọi trường hợp nghi ngờ đột quỵ

Trong nhồi máu não thì CT Scan có thể phát hiện rất sớm các triệu chứng ( trongvòng 6 tới 12 giờ đầu) nếu được thực hiện đúng kỹ thuật Các máy CT Scan thế

hệ mới có thể phát hiện các triệu chứng của nhồi máu não trong 3 giờ đầu

Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CT scan:

- Xóa mờ nhân đậu

- Dấu ru băng thùy đảo

- Mờ khe Sylvius

- Mờ rãnh vỏ não và giảm đậm độ

Xác định thời gian nhồi máu:

- Giảm đậm độ rất nhẹ: vài giờ

- Giảm đậm độ dễ nhận thấy: vài ngày

- Rất giảm đậm độ: trên một tuần

- Nhuyễn não: trên một tháng

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mẫu

2.1.1.1 Dân số mục tiêu

Bệnh nhân bị nhồi máu não vùng dưới vỏ não

2.1.1.2 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân bị nhồi máu não vùng dưới vỏ nãonhập viện vào khoa bệnh lýmạch máu não củabệnh viện Nhân Dân 115 trong thời gian 11/2017 đến 5/2018

2.1.2.Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não dựa vào lâm sàng và hình ảnhhọcCTscan hoặc MRI sọ não, có vị trí tổn thương ở vùng dưới vỏ

- Nhồi máu não lần đầu tiên, thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc được chọnvào nghiên cứu không quá 7 ngày

- Tình trạng ý thức, tâm thần đủ để thực hiện các test đánh giá ngôn ngữ

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và hợp tác tốt

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có tổn thương nhồi máu nãohố sau, nhồi máu vùng vỏ não

- Có tổn thương não cũ, tổn thương não do nguyên nhân khác không phảinhồi máu não

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tối đa những bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn mẫu

và không có các tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên không xác xuất

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.1 Thu thập thông tin

Bước 1: chọn những bệnh nhân trong dân số nghiên cứu đạt tiêu chuẩnchọn mẫu và không có các tiêu chuẩn loại trừ

2.2.4.2 Công cụ thu thập số liệu

Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

Máy chụp cộng hưởng từ Seimens 1.5 Tesla

Máy chụp CT scan sọ não Seimens

Bảng đọc kết quả hình ảnh học (CT scan hoặc MRI sọ não), so sánh và đốichiếu với kết quả đọc của khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhân Dân 115

2.2.4.3 Người thu thập số liệu

Nghiên cứu viên trực tiếp thu thập số liệu và đánh giá

2.2.5 Định nghĩa và liệt kê các biến số trong nghiên cứu

2.2.5.1 Biến số liên quan dịch tễ

- Tuổi: là biến định lượng, liên tục, đơn vị là năm

- Giới: là biến số định tính, nhận hai giá trị: nam, nữ

- Tay thuận: là biến số định tính, nhận hai giá: thuận tay phải, thuận tay trái

- Bán cầu ưu thế: là biến định tính, nhận hai giá trị: phải, trái

2.2.5.2 Biến số liên quan lâm sàng

- Loại mất ngôn ngữ: là biến định tính, nhận các giá trị sau:

o Mất ngôn ngữ Broca: lời nói trôi chảy kém, lặp lại kém, thông hiểu tốt

o Mất ngôn ngữ Wernicke: lời nói trôi chảy tốt, lặp lại kém, thông hiểukém

o Mất ngôn ngữ toàn bộ: lời nói trôi chảy kém, lặp lại kém, thông hiểukém

o Mất ngôn ngữ xuyên vỏ vận động: lời nói trôi chảy kém, lặp lại tốt,thông hiểu tốt

o Mất ngôn ngữ xuyên vỏ cảm giác lời nói trôi chảy tốt, lặp lại tốt, thônghiểu kém

o Mất ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp: lời nói trôi chảy kém, lặp lại tốt,thông hiểu kém

o Mất ngôn ngữ dẫn truyền: lời nói trôi chảy tốt, lặp lại kém, thông hiểutốt

o Mất ngôn ngữ định danh: lời nói trôi chảy tốt, lặp lại tốt, thông hiểu tốt,định danh kém

- Bên liệt: là biến định tính, nhận giá trị: trái, phải, hai bên

- Mức độ liệt: là biến định lượng, nhận giá trị từ 0/5 đến 5/5 dựa theo thangđiểm của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh Quốc

2.2.5.3 Biến số liên quan hình ảnh học

- Vị trí nhồi máu não vùng dưới vỏ trên hình ảnh học: là biến định tính, gồmmột hoặc một số vùng sau:

Trình tự Công việc Nơi thực hiện Thời gian thực

hiệnChọn mẩu Chọn tất cả các bệnh

nhân đạt tiêu chuẩn

Khoa bệnh lýmạch máu não

11/2017 5/2018

về vị trí tổn thươngnão hình ảnh học

Khoa bệnh lýmạch máunão, khoa chẩnđoán hình ảnhBệnh việnNhân Dân 115

60 phút/bệnhnhân

Xử lý số liệu và

viết luận án

5/2018 –10/2018

Sơ đồ nghiên cứu:

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

2.2.7 Xử trí số liệu

- Số liệu thu thập được sẽ được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

- Thống kê mô tả:

+ Biến định tính

Các biến định tính sẽ được phân nhóm và tính tỉ lệ phần trăm

So sánh tỉ lệ giữa hai biến định tính bằng phép kiểm “Chi-square”, đối vớibiến định tính có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5 dùng phép kiểm “Fisher” Khác biệt

có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

+ Biến định lượng

Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trungbình và độ lệch chuẩn Biến định lượng không có phân phối chuẩn sẽ được trìnhbày dưới dạng trung vị

Chọn mẫu

Thu thập thông tin về dịch

tễ học, lâm sàng, mất ngôn ngữ và hình ảnh học

Xử lý số liệu và viết luận án

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

So sánh giá trị trung bình giữa hai biến định lượng bằng “t-test”, sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

- Phân tích các mối liên quan giữa lâm sàng mất ngôn ngữ và vị trí tổn thươngnão trên hình ảnh học

- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ, hình ảnh và mô tả.

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Chúng tôi thấy việc thực hiện đề tài này không vi phạm vấn đề y đức trongnghiên cứu y sinh học, vì các lý do sau:

- Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp, các hoạt động chẩn đoán và

điều trị hoàn toàn tuân theo phác đồ của bệnh viện

- Trước khi được nhận vào nghiên cứu, thân nhân của bệnh nhân đều được giải

thích kỹ về tình trạng bệnh, về mục đích nghiên cứu, lợi ích và bất lợi khitham gia nghiên cứu, các hoạt động của nghiên cứu, quyền từ chối tham gianghiên cứu… và chỉ nhận vào nghiên cứu khi bệnh nhân và/hoặc thân nhânđồng ý và ký bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu

- Thông tin thu thập được bảo mật và chỉ được phục vụ cho mục đích nghiên

cứu

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành từ 11/2017 đến tháng 7/2018gồm 263 bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ não đạt các tiêu chuẩn chọnbệnh và không có các tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào mẫu nghiên cứu, trong đó

68 bệnh nhân có mất ngôn ngữ và 195 bệnh nhân không mất ngôn ngữ

3.1 Đặc điểm mất ngôn ngữ ở bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ

Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi trong nhóm bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ não có mất ngôn ngữ

Nhận xét:

Trong số những bệnh nhân nhồi máu não vùng dưới vỏ não có mất ngônngữ, tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu từ 36 đến 88, tuổi trung bình củamẩu là 61.57 ± 12.81

Tuổi trung bình của nam (56.66 ± 11.16) thấp hơn nữ giới (66.79 ± 12.52)

sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0.001)

Phân bố số bệnh nhân mất ngôn ngữ theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi ở nhóm bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ não có mất ngôn ngữ

Tuổi < 45 45 < Tuổi < 65 Tuổi > 65

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Tỉ lệ mất ngôn ngữ cao nhất ở nhóm tuổi từ 45 đến 65 tuổi, thấp nhất ởnhóm bệnh nhân nhỏ hơn 45 tuổi.

3.1.3 Liên quan giữa mất ngôn ngữ dưới vỏ và tay thuận

Nhóm mất ngôn ngữ Nhóm không mất ngôn ngữTần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%)Thuận tay phải 64 94.1 176 90.3Thuận tay trái 4 5.9 19 9.7Tổng cộng 68 100 195 100

Bảng 3.1: Liên quan giữa mất ngôn ngữ dưới vỏ và tay thuận

Nhận xét

Tỉ lệ thuận tay phải trong nhóm nhồi máu não vùng dưới vỏ có mất ngônngữ cao hơn nhóm nhồi máu não vùng dưới vỏ không mất ngôn ngữ, tuy nhiênkhác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0.33)

3.1.4 Liên quan giữa mất ngôn ngữ dưới vỏ và tổn thương bán cầu ưu thế

Nhóm mất ngôn ngữ Nhóm không mất ngôn ngữTần số Tỉ lệ (%) Tần số Tỉ lệ (%)Tổn thương bán

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh