Đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu tỷ lệ hiện mắc và mối liên quan đến hành vi tiêm chích ma túy nguy cơ cao và chất lượng cuộc sống ở những người đang điều trị methadone

38 3.3 Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng chất gây nghiện, tiền sử hành vi quan hệ tình dục, tiền án/ tiền sự và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone 39 3.4 Mố

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐA TRẢI NGHIỆM BẤT LỢI THỜI THƠ ẤU: TỶ

LỆ HIỆN MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH VI TIÊM CHÍCH MA TÚY NGUY

CƠ CAO VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Ở NHỮNG NGƯỜI ĐANG ĐIỀU TRỊ

METHADONE

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: ThS.Kim Xuân Loan

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐA TRẢI NGHIỆM BẤT LỢI THỜI THƠ ẤU: TỶ

LỆ HIỆN MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN ĐẾN HÀNH

VI TIÊM CHÍCH MA TÚY NGUY CƠ CAO VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở NHỮNG NGƯỜI

ĐANG ĐIỀU TRỊ METHADONE

Mã số đề tài:

Chủ nhiệm đề tài

ThS.Kim Xuân Loan

Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT 3

MỤC TIÊU CỤ THỂ 3

GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Thông tin chất dạng thuốc phiện và những nguy cơ khi sử dụng nó 4

1.1.1 Chất dạng thuốc phiện 4

1.1.2 Định nghĩa sử dụng chất gây nghiện trong chương trình điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone 6

1.2 Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (Adverse Childhood Experiences - ACEs) 6

1.2.1 Thông tin cơ bản về Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACEs) 6

1.2.2 Định nghĩa Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACEs) 6

1.2.3 Ảnh hưởng của Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu về sức khỏe và hành vi 9

1.2.4 Vài nét về thang đo trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (Adverse Childhood Experiences- ACEs) 9

1.3 Methadone 10

1.3.1 Thông tin cơ bản về Methadone 10

1.3.2 Quá trình điều trị Methadone 11

1.3.3 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc 12

1.4 Chương trình điều trị các CDTP bằng Methadone tại Việt Nam: 13

1.4.1 Tình hình điều trị Methadone 13

1.4.2 Tình hình điều trị Methadone ở TPHCM 14

1.5 Các nghiên cứu tương tự: 14

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 19

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 19

2.3 Đối tượng nghiên cứu: 19

2.3.1 Dân số mục tiêu: 19

2.3.2 Dân số chọn mẫu: 19

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu: 19

2.3.4 Kỹ thuật chọn mẫu: 20

2.3.5 Tiêu chí chọn mẫu: 22

2.4 Thu thập dữ kiện: 22

2.4.1 Phương pháp thu thập dữ kiện: 22

2.4.2 Công cụ thu thập dữ kiện: 23

2.5 Kiểm soát sai lệch 24

2.5.1 Kiểm soát sai lệch thông tin: 24

2.5.2 Kiểm soát sai lệch chọn lựa: 24

2.6 Xử lý dữ kiện 24

2.6.1 Liệt lê và định nghĩa biến số: 24

Biến số phụ thuộc 24

Biến số độc lập 24

2.6.2 Xử lý dữ liệu 33

2.7 Phân tích dữ liệu: 33

2.7.1 Số thống kê mô tả: 33

2.7.2 Số thống kê phân tích: 34

2.7.3 Kiểm soát nhiễu: 34

2.8 Vấn đề y đức 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone 35

3.2 Kết quả theo dõi sử dụng chất gây nghiện của bệnh nhân trong 12 tháng qua 38

3.3 Mối liên quan giữa tiền sử sử dụng chất gây nghiện, tiền sử hành vi quan hệ tình dục, tiền án/ tiền sự và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone 39 3.4 Mối liên quan giữa quá trình điều trị Methadone của bệnh nhân, sự hài lòng với dịch vụ và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone trong 12 tháng qua 43

3.5 Mối liên quan giữa bệnh kèm theo của bệnh nhân trong quá trình điều trị tại cơ sở và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone 45

3.6 Mối liên quan giữa sức khỏe tâm thần của bệnh nhân trong quá trình điều trị tại cơ sở và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone 46

3.7 Mối liên quan giữa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone 47

3.8 Mối liên quan giữa các yếu tố và việc sử dụng chất gây nghiện bằng mô hình hồi quy đa biến 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Mô tả trên toàn bộ mẫu nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học mẫu nghiên cứu 53

4.1.2 Kết quả sử dụng chất gây nghiện của bệnh nhân trong 12 tháng qua 54

4.1.3 Tiền sử dụng dụng chất gây nghiện của bệnh nhân 55

4.1.4 Quá trình điều trị Methadone của bệnh nhân 56

4.1.5 Sự hài lòng của bệnh nhân về dịch vụ điều trị Methadone 57

4.1.6 Bệnh kèm theo của bệnh nhân trong quá trình điều trị Methadone 57

4.1.7 Đánh giá sức khỏe tâm thần của bệnh nhân 57

4.1.8 Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu của bệnh nhân 58

4.2 Những yếu tố liên quan đến việc tiếp tục sử dụng CGN so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng trong mô hình hồi quy đa biến 59

4.3 Những yếu tố chưa xác định có mối liên quan đến việc sử dụng CGN trong quá trình điều trị Methadone 61

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 64

4.4.1 Điểm mạnh 64

4.4.2 Điểm hạn chế 65

4.5 Tính mới và tính ứng dụng của đề tài: 65

4.5.1 Tính mới của đề tài: 65

4.5.2 Tính ứng dụng của đề tài: 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa tiền án/ tiền sự của bệnh nhân và việc sử dụng chất gâynghiện trong quá trình điều trị Methadone (n=158) 41

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa tiền sử hành vi quan hệ tình dục của bệnh nhân và việc

sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone (n=158) 41

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa quá trình điều trị Methadone của bệnh nhân và việc sửdụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone trong 12 tháng qua (n=158) 43

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa sự hài lòng với dịch vụcủa bệnh nhân trong quá trìnhđiều trị tại cơ sở và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone(n=158) 44

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa bệnh kèm theo của bệnh nhân trong quá trình điều trị tại

cơ sở và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone (n=158)45Bảng 3.10 Mối liên quan giữa sức khỏe tâm thần của bệnh nhân trong quá trình điềutrị tại cơ sở và việc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone(n=158) 46Bảng 3.11 Mối liên quan giữa từng dạng trải nghiệm về ngược đãi và việc sử dụngchất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone (n=158) 47Bảng 3.12 Mối liên quan giữa từng dạng trải nghiệm rối loạn chức năng gia đình vàviệc sử dụng chất gây nghiện trong quá trình điều trị Methadone (n=158) 47

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa từng dạng trải nghiệm về xã hội và việc sử dụng chấtgây nghiện trong quá trình điều trị Methadone (n=158) 49

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu và việc sử dụng chấtgây nghiện trong quá trình điều trị Methadone (n=158) 50

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEs Adverse Childhood

Experiences Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu

AIDS Acquired Immune

CDTP Chất dạng thuốc phiện Chất dạng thuốc phiện

FHI360 Family Health International Tổ chức Sức khỏe gia đình quốc tế

HBV Hepatitis B virus Vi-rút viêm gan siêu vi B

HCV Hepatitis C virus Vi-rút viêm gan siêu vi C

HIV Human Immuno-deficiency

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới có 246 triệu người từ 15 đến 64 tuổi sử dụng một loại ma túy bấthợp pháp Trong số những người tiêm chích ma túy có khoảng 1,65 triệu người nhiễmHIV Ước tính khoảng 187.100 trường hợp đã tử vong có liên quan đến ma túy vàonăm 2013 [49] Điều này đặt một gánh nặng lên hệ thống y tế công cộng về việcphòng ngừa, điều trị và chăm sóc bệnh nhân có rối loạn sử dụng ma túy và những hậuquả sức khỏe của họ cùng những ảnh hưởng nghiêm trọng về kinh tế và ổn định xãhội

Tại Việt Nam, con số người nghiện ma túy đã vượt quá 201.180 người [46].Ngoài thuốc phiện như Heroin là những chất gây nghiện được sử dụng nhiều nhất thì

ma túy tổng hợp nhóm chất kích thích dạng Amphetamine (ATS) đặc biệt làMethamphetamine, Cocaine, Cần sa đã và đang xuất hiện ngày càng nhiều [2].Trong các nỗ lực nhằm hạn chế tác động của chất dạng thuốc phiện (CDTP) gây ra,nổi bật có chương trình điều trị nghiện bằng Methadone hiện đang được phổ biến tạinhiều quốc gia Tháng 3/2016, Việt Nam đã có 57/63 tỉnh, thành với 241 cơ sở điềutrị Methadone cung cấp dịch vụ cho 44.479 người bệnh [11] Riêng TPHCM có 16

cơ sở điều trị Methadone đã tiếp nhận 3.473 bệnh nhân Tuy nhiên, bệnh nhân khônghoàn toàn tránh khỏi việc tiếp tục sử dụng các loại chất gây nghiện trong khi đangđiều trị Methadone [34, 41, 42] Số liệu từ nhiều nghiên cứu tại Trung Quốc và ViệtNam cho thấy có từ 10,4-75% bệnh nhân tiếp tục sử dụng chất gây nghiện trong quátrình điều trị Điều này được lý giải một phần do sự phụ thuộc rất lớn vào loại chấtgây nghiện, ngoài ra các yếu tố xã hội cũng có liên quan như tình trạng đói nghèo[44], tuổi càng cao, thời gian tham gia điều trị kéo dài thì tỷ lệ tiếp tục sử dụng chấtgây nghiện cũng cao hơn [34, 36, 51] Các yếu tố như số năm đi học, hôn nhân, họcvấn, hoạt động phạm tội, việc làm, bỏ liều cũng được phát hiện có liên quan đáng kể[16, 35]

Kết quả từ nghiên cứu của Tổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế (FHI360) tạiViệt Nam, bệnh nhân đang điều trị ARV có xu hướng sử dụng nhiều hơn so với ngườikhông điều trị ARV dù có sự điều chỉnh liều, liều Methadone thấp cũng là một yếu

tố trực tiếp làm tăng nguy cơ bệnh nhân có cảm giác thèm nhớ và quay lại sử dụng

CDTP Họ có khả năng dừng và ra khỏi chương trình cao gấp 26 lần so với ngườikhông sử dụng [5].

Tại Việt Nam, dù rằng chương trình Methadone cũng là chương trình mới, tuynhiên cũng đã có nhiều nghiên cứu về bệnh nhân chương trình này Tuy nhiên, cácnhà nghiên cứu hầu như thường tập trung vào tỷ lệ bệnh nhân tái sử dụng chất gâynghiện và các yếu tố trong chương trình, yếu tố xã hội hiện tại của bệnh nhân mà ítchú ý đến những yếu tố trong quá khứ, những trải nghiệm đã xảy ra trong quá trìnhtrưởng thành có thể tiếp tục tác động đến sức khỏe, hành vi của họ trong tương lai vàđây cũng có thể là những thách thức trong chương trình điều trị sử dụng chất Nhữngyếu tố này bao gồm: bị lạm dụng, thiếu quan tâm, bị ngược đãi, gia đình không ổnđịnh Đây đều là những trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACEs) có thể dẫn đến hành

vi sử dụng ma túy như các nhà nghiên cứu khác đã chứng minh Với một số nghiêncứu tại Mỹ [14, 22], họ đã đưa ra tỷ lệ từng trải qua ngược đãi thể chất hoặc lạm dụngtình dục là 31% và họ cũng chứng minh được với những bệnh nhân có trải nghiệmnày khả năng họ sử dụng chất gây nghiện thường xuyên là 4,6 lần [27] Đồng thời,trong nghiên cứu này cũng đề cập đến việc tiếp tục sử dụng các chất gây nghiện khác,ngoài Heroin như Methamphetamine, Benzodiazepine là những chất gây nghiện mớinổi trong thời gian gần đây với hướng nghiên cứu hồi cứu, có thể lý giải cụ thể hơn

về lý do bệnh nhân tiếp tục sử dụng chất gây nghiện

Nghiên cứu này của chúng tôi sẽ là một tài liệu hữu ích cho quá trình điều trịbệnh nhân, đồng thời cung cấp thông tin cho việc đưa ra chính sách phù hợp nhưchương trình dự phòng sử dụng chất gây nghiện, khuyến nghị những nhà quản lý để

có kế hoạch điều trị phù hợp hơn với những bệnh nhân tái sử dụng chất gây nghiệntrong quá trình điều trị thay vì đưa họ ra khỏi chương trình Với Quận 6 là một trong

ba quận đầu tiên thí điểm chương trình điều trị thay thế nghiện CDTP bằngMethadone tại TPHCM và cả nước Đồng thời đây cũng là quận có nhiều người

nghiện Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu bệnh chứng:

Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu và sử dụng chất gây nghiện ở bệnh nhân đang điều trị Methadone tại Quận 6, thành phố Hồ Chí Minh năm 2016” Đồng thời đề tài này

cũng sẽ là một nguồn tài liệu mới mẻ cho các công trình nghiên cứu sau này

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu có phải là yếu tố nguy cơ đến việc sử dụngchất gây nghiện ở bệnh nhân đang điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone tại Cơ

sở điều trị Methadone Quận 6, thành phố Hồ Chí Minh năm 2016 hay không?

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định mối liên quan giữa đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu và việc sử dụngchất gây nghiện ở bệnh nhân đang điều trị thay thế các CDTP bằng Methadone tạiQuận 6, thành phố Hồ Chí Minh năm 2016

MỤC TIÊU CỤ THỂ

So sánh nguy cơ có đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu ở nhóm sử dụng chất gâynghiện và nhóm không sử dụng ở bệnh nhân đang điều trị thay thế các CDTP bằngMethadone tại Quận 6, thành phố Hồ Chí Minh năm 2016

GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Nguy cơ sử dụng chất gây nghiện ở bệnh nhân đang điều trị thay thế nghiệnCDTP bằng Methadone có đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu là cao hơn so với nhómkhông có đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 Thông tin chất dạng thuốc phiện và những nguy cơ khi sử dụng nó

1.1.1 Chất dạng thuốc phiện

 Định nghĩa chất dạng thuốc phiện

“Chất dạng thuốc phiện (opiats, opioid) là tên gọi chung cho nhiều chất nhưthuốc phiện, Morphine, Heroin, Methadone, Buprenorphine, Codein, Pethidine,Fentanyle, có biểu hiện lâm sàng tương tự và tác động vào cùng điểm tiếp nhận tương

tự ở não [1]”

“Các chất dạng thuốc phiện là những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảmmạnh); thời gian tác dụng nhanh nên người bệnh nhanh chóng xuất hiện triệu chứngnhiễm độc hệ thần kinh trung ương; thời gian bán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiềulần trong ngày và nếu không sử dụng lại sẽ bị hội chứng cai [1]”

Vì vậy, người nghiện CDTP (đặc biệt Heroin) luôn dao động giữa tình trạngnhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng cai) nhiềulần trong ngày, là nguồn gốc dẫn đến những hành vi nguy hại cho bản thân và nhữngngười khác [1]

 Định nghĩa nghiện chất dạng thuốc phiện

Theo Bảng phân loại bệnh quốc tế ICD-10 định nghĩa: Nghiện CDTP là khi

có sự hiện diện đồng thời ít nhất 3 trong 6 yếu tố trong 12 tháng trước

- Cảm giác thèm nhớ hoặc bắt buộc phải sử dụng chất gây nghiện

- Cảm thấy khó khăn hoặc không thể kiểm soát được việc sử dụng chất gâynghiện

- Có hội chứng cai khi ngưng sử dụng chất gây nghiện

- Có sự dung nạp chất gây nghiện

- Từ bỏ những thú vui khác và chỉ tập trung vào việc sử dụng chất gây nghiện

- Tiếp tục sử dụng chất gây nghiện ngay cả khi biết rõ tác hại của nó [52]

 Thông tin cơ bản về Heroin

Heroin là một loại thuốc gây nghiện có tác dụng giảm đau, được chế biến từMorphine, một chất tự nhiên từ cây thuốc phiện châu Á Heroin tinh khiết là một chấtbột màu trắng Heroin trên thị trường thường là màu nâu trắng bởi vì nó được phaloãng hoặc cho thêm các tạp chất, có nghĩa là cùng một chất như mỗi liều là khácnhau [48].

Heroin thường được sử dụng bằng đường tiêm, ngoài ra còn có hút, hít [48]

Heroin có thể làm cho người dùng cảm thấy hưng phấn đột xuất, cùng với mộtcảm giác ấm áp và thư giãn Người sử dụng cũng sẽ cảm thấy vượt qua những mệtmỏi về thể chất hay tinh thần, giảm đau hoặc giảm lo âu [48]

 Những nguy cơ khi sử dụng Heroin

Tác động ngắn hạn: Buồn nôn, nôn, buồn ngủ, không có khả năng tập trung và

sự thờ ơ Heroin là chất gây nghiện nếu lạm dụng có thể sẽ bị phụ thuộc về thể chất

và tâm lý [48]

Tác động dài hạn: Nhiều ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, có thể dẫnđến hư hỏng tĩnh mạch nếu sử dụng qua đường tiêm chích và bệnh gan Khi ngườidùng có hành vi dùng chung kim tiêm nên có thể tăng nguy cơ lây nhiễm HIV/AIDS,viêm gan và các bệnh truyền nhiễm khác [48]

Đặc biệt, nếu người dùng đột ngột ngưng sử dụng Heroin sẽ dẫn đến hội chứngcai như: đau bụng, tiêu chảy, run, hoảng loạn, chảy nước mũi, ớn lạnh và đổ mồ hôi[48]

Khi dùng Heroin, người sử dụng có nguy cơ dùng quá liều, có thể dẫn đến hôn

mê và tử vong do ức chế hô hấp

Tại Việt Nam loại chất gây nghiện chủ yếu được sử dụng vẫn là Heroin Tuynhiên, theo Cơ quan Phòng Chống Tội phạm và Ma túy của Liên Hợp Quốc(UNODC) trên thế giới có sự gia tăng của những loại chất gây nghiện khác như matúy tổng hợp, nhóm chất kích thích dạng Amphetamine (ATS) đặc biệt làMethamphetamine (ma túy đá), Cocaine, Cần sa và các chất hướng thần khác đã vàđang xuất hiện ngày càng nhiều, tiêu biểu là khu vực Đông Nam Á trong đó có Việt

Nam [2] Điều này gây không ít khó khăn trong công tác điều trị cho những ngườinghiện này khi mà đội ngũ nhân lực cho lĩnh vực này còn rất hạn chế.

1.1.2 Định nghĩa sử dụng chất gây nghiện trong chương trình điều trị nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone

Trong nghiều nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại Trung Quốc ở các tỉnhnhư Quảng Châu, Vân Nam, Tứ Xuyên và Quảng Đông trên một lượng lớn các bệnhnhân đang tham gia chương trình điều trị thay thế nghiện CDTP bằng Methadone việc

sử dụng chất gây nghiện trong chương trình được xác định khi có bất kỳ một lần nào

đó bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính trong 30 ngày trước ngàythực hiện nghiên cứu [34, 44, 51] Tuy nhiên khi thực hiện nghiên cứu bệnh chứngnày, chúng tôi xác định bệnh nhân tiếp tục sử dụng chất gây nghiện khi có ít nhất mộtlần có xét nghiệm nước tiểu dương tính với chất gây nghiện được cơ sở điều trị theodõi trong 12 tháng qua

1.2 Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (Adverse Childhood Experiences - ACEs)

1.2.1 Thông tin cơ bản về Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACEs)

Trong những năm qua, trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACEs) là một chủ đềphổ biến về y tế công cộng, giáo dục, sức khỏe tâm thần, nhi khoa, luật pháp trên thếgiới Tuy nghiên, khái niệm ACEs lại khá mới tại Việt Nam Từ những công trìnhnghiên cứu đầu tiên đã cho cái nhìn tổng quát và những kết quả đáng quan tâm đốivới xã hội, đặc biệt là ngành y tế công cộng Cuộc khảo sát lớn từ năm 1995 đến 1997của Trung Tâm Kiểm Soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) tiến hành trên 17.337 đối tượng

từ phòng khám béo phì Kaiser Permanente ở San Diego về những chấn thương thờithơ ấu[29] hay nghiên cứu trên 9.508 người lớn vào năm 1998 của tác giả Vincent J.Felitti và cộng sự của mình đã tìm thấy hơn 50% số đối tượng có trải qua những bấtthời trước khi tròn 18 tuổi [26]

1.2.2 Định nghĩa Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACEs)

Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACEs) theo CDC là một khái niệm rộng cócác cơ sở chính là căng thẳng hoặc chấn thương thời thơ ấu như lạm dụng, bỏ bê,chứng kiến bạo lực gia đình, hoặc lớn lên với rượu hoặc lạm dụng chất gây nghiện

khác, bệnh tâm thần, bất hòa của cha mẹ, hoặc có người nhà là tội phạm Nó đượcnhận định có thể là một con đường dẫn đến tăng nguy cơ của hành vi không lànhmạnh, nguy cơ bạo lực hoặc tái nạn nhân, bệnh tật và tử vong sớm do sự suy giảmtrong nhận thức và tình cảm [13].

Một nghiên cứu tại Úc cho rằng ACEs là những trải nghiệm đau thương có thể

là kết quả của bạo lực, lạm dụng thể chất hoặc tình dục trẻ em, hoặc bạo lực gia đình,kết quả của thiên tai, tai nạn hoặc chiến tranh Trẻ nhỏ cũng có thể gặp sự căng thẳng,chấn thương sau việc điều trị y tế đau đớn hay sự mất mát đột ngột của cha mẹ / ngườichăm sóc [45]

Những nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng 10 trải nghiệm hoặc chấnthương thời thơ ấu sau có tác động bất lợi đáng kể đến sức khỏe con người và xã hội[13], bao gồm:

 Rối loạn chức năng gia đình

- Chứng kiến bạo lực gia đình

- Rượu hoặc lạm dụng chất trong gia đình

- Có thành viên trong gia đình bị tâm thần hoặc tự tử

- Bất hòa trong hôn nhân của cha mẹ (bằng chứng là ly dị)

- Có thành viên trong gia đình bị tống giam

Ngược đãi về thể chất: Điều này có nghĩa là gây ra hoặc cố gắng gây ra đau

đớn thể xác hoặc vết thương Nó có thể là kết quả của đấm, đánh đập, đá, đốt cháy[45] Tổn hại trẻ bị coi là ngược đãi thể chất ngay cả khi cha mẹ hoặc người chămsóc đã không có ý định làm tổn thương con cái của họ [30] Tuy nhiên, một số nướcvẫn còn tranh luận về những gì được coi là ngược đãi thể chất và cách giáo dục con

cái Theo Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Mỹ, đánh đòn là một hành động kỷ luật miễn

là nó là hợp lý và không gây thương tích cho trẻ [23]

Ngược đãi tinh thần: Được định nghĩa như là một tổ hợp các hành vi của cha

mẹ hoặc người chăm sóc có thể gây trở ngại nghiêm trọng cho sự phát triển nhậnthức, tình cảm, tâm lý, xã hội của một đứa trẻ Điều này có thể dưới hình thức cô lập,hắt hủi, khủng bố, hoặc khai thác một đứa trẻ [45] Những hành vi bao gồm nhữnglời chỉ trích, đe dọa, từ chối, làm hoảng sợ, làm bẽ mặt

Lạm dụng tình dục trẻ em: Điều này bao gồm một loạt các hành vi tình dục

diễn ra giữa một đứa trẻ và người lớn tuổi hoặc giữa một đứa trẻ và người khác màbao gồm các hành động như sờ mó, xâm nhập bộ phận sinh dục trẻ em, loạn luân,cưỡng hiếp, tiếp xúc không đứng đắn của cha mẹ hoặc người chăm sóc [23] Hay mộtđịnh nghĩa được sử dụng phổ biến là: "Bất kỳ hoạt động tình dục giữa một đứa trẻ vàmột người lớn hơn ít nhất 5 tuổi" [37]

Bỏ bê trẻ em: Điều này xảy ra khi cha mẹ hoặc người chăm sóc không cung

cấp cho trẻ những thứ trẻ cần phù hợp với lứa tuổi của trẻ, mặc dù người lớn có thể

đủ khả năng để cung cấp hoặc có thể đề nghị sự giúp đỡ của người khác hoặc tổ chứckhác Bỏ bê có thể hiểu là không được cung cấp thực phẩm, quần áo và chỗ ở [45].Ngoài ra còn có bỏ bê về nhu cầu được giáo dục, chăm sóc y tế và sự yêu thương đốivới trẻ

Bắt nạt: Là khi một người trẻ hoặc một nhóm người trẻ nói hoặc làm những

việc không tốt hoặc không làm hài lòng đối với một người trẻ khác Bắt nạt cũng cóthể hiểu là khi một người trẻ bị trêu ghẹo nhiều và người đó không hài lòng, hoặc khimột người trẻ bị cô lập có mục đích Bắt nạt không phải là khi 2 người trẻ có cùngsức khỏe tranh cãi hoặc đánh nhau, hoặc khi trêu ghẹo theo cách thân thiện hoặc vui

vẻ [23]

1.2.3 Ảnh hưởng của Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu về sức khỏe và hành vi

Các nhà nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng ACEs có thể là nguy cơcủa nhiều vấn đề sức khỏe, bao gồm [13, 22, 24, 30, 40, 50]:

- Nhiễm trùng đường tiết niệu

- Viêm gan/ bệnh về gan

Một nghiên cứu được thực hiện tại các nước đang phát triển cụ thể là

Phillippines vào năm 2010 với mục tiêu tìm mối liên quan giữa các trải nghiệm bấtlợi thời thơ ấu với các hành vi nguy cơ và các bệnh mãn tính, kết quả cho thấy vớinhững đối tượng có đa trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu thì tăng các hành vi nguy cơảnh hưởng đến sức khỏe như: tự tử, sử dụng chất gây nghiện bất hợp pháp, hútthuốc lá, uống rượu, có thai ngoài ý muốn [40]

1.2.4 Vài nét về thang đo trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (Adverse Childhood Experiences- ACEs)

Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi quốc tế (ACE-IQ) năm 2008, gồm 30 câu hỏiđược phát triển bởi Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và KaiserPermanente vào năm 1997 chuẩn hóa từ nghiên cứu về Trải nghiệm bất lợi thời thơ

ấu nghiên cứu về bảo vệ trẻ em, bỏ bê, lục đục trong gia đình, ngược đãi thể chất vàtiếp xúc với bạo lực công cộng [23]

1.3 Methadone

1.3.1 Thông tin cơ bản về Methadone

Methadone được phát triển bởi các nhà khoa học người Đức vào cuối thập niên

30 thế kỉ XX, được cơ quan kiểm soát Dược phẩm và Thực phẩm của Hoa Kỳ vàonăm1947 như một loại thuốc giảm đau Bắt đầu từ năm 1950 thì Methadone đã đượcdùng để điều trị cho người cai nghiện chất dạng thuốc phiện, thường là Heroin [31,39] Năm 1964, các nhà khoa học người Mỹ tin rằng nghiện chất dạng thuốc phiện(CDTP) là một “bệnh chuyển hóa”, gây khó khăn cho bệnh nhân trong việc ngưng sửdụng chất [53]

Methdone tiếp tục được sử dụng với tác dụng giảm đau, chống ho cho đến khingười ta thấy rằng khi điều trị duy trì, hàng ngày với một liều uống nhất định thì cóthể làm giảm việc sử dụng CDTP của người nghiện và giúp họ họat động, làm việcbình thường [17] Năm 1965, báo cáo của Dole và Nyswander được xuất bản đầu tiên

về nghiên cứu ở New York trình bày về trên 22 bệnh nhân được điều trị bằng liệupháp điều trị duy trì có giám sát Nghiên cứu này đã chứng minh được tác dụng cólợi của Methadone là: (1) làm giảm hội chứng cai cơn nghiện ma túy và (2) giúp tạo

ra đủ độ dung nạp để ngăn cản tác dụng phê thuốc của Heroin Năm 1972, hai nhàkhoa học này đã xuất bản công trình nghiên cứu trên 25.000 bệnh nhân tham gia điềutrị Nên họ được xem như là những người tiên phong của liệu pháp điều trị thay thếnghiện bằng Methadone [9, 39]

Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như cácCDTP khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương vàkhông gây khoái cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ)nên chỉ cần sử dụng 1 lần trong 1 ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai.Methadone có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [1]

Với những hiệu quả tích cực được chứng minh thì Methadone đã được sử dụng gần

40 năm nay như một chương trình trọng tâm trong điều trị nghiện CDTP ở nhiều quốcgia như Mỹ, Pháp, Đức, Úc, Hồng Kông giúp cải thiện tình trạng sức khỏe cho bệnhnhân và trật tự an toàn xã hội [6]

1.3.2 Quá trình điều trị Methadone

 Giai đoạn dò liều: thường là 2 tuần đầu điều trị

Khởi liều: Liều khởi đầu từ 15-30mg tùy thuộc vào kết quả đánh giá độ dung nạp

CDTP của người bệnh (liều trung bình là 20mg)

Điều chỉnh liều methadone trong giai đoạn dò liều: Đánh giá bệnh nhân hàng ngày

trước khi cho liều methadone, nếu người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc sau khi sử dụngliều khởi đầu thì phải giảm liều điều trị, Sau mỗi 3-5 ngày điều trị, nếu vẫn còn biểuhiện hội chứng cai có thể tăng thêm từ 5-10mg/lần tổng liều tăng trong 1 tuần khôngvượt quá 20mg, phải hội chẩn khi cần tăng liều với tốc độ nhanh hơn trong một sốtrường hợp cần thiết

 Giai đoạn điều chỉnh liều: từ tuần thứ 3 của quá trình điều trị và có thể kéo

dài từ 1 đến 3 tháng

Liều điều trị sẽ được tiếp tục điều chỉnh đến khi người bệnh đạt được liều có hiệu quả(là liều làm hết hội chứng cai, giảm thèm nhớ, ngăn tác dụng của việc sử dụng heroin

và không gây ngộ độc)

Bác sỹ phải đánh giá người bệnh trước khi quyết định tăng hoặc giảm liều methadone,

có thể tăng từ 5-15mg/lần sau mỗi 3-5 ngày điều trị với điều kiện tổng liều tăng khôngvượt quá 30mg/ tuần

 Giai đoạn điều trị duy trì:

Liều duy trì (liều có hiệu quả tối ưu): Là liều có hiệu quả và phong tỏa được tác dụng

gây khoái cảm của heroin (hết thèm nhớ heroin) Liều hiệu quả tối ưu khác nhau ởtừng người bệnh, một số bệnh lý đồng diễn, tình trạng đặc biệt (có thai, đa nghiện)

và sử dụng các thuốc có tương tác với methadone

Liều duy trì thông thường: 60-120mg/ngày, liều duy trì thấp nhất 15 mg/ngày; liềucao nhất có thể lên tới 200-300 mg/ngày, cá biệt có những người bệnh liều cao hơn300mg/ngày

Giai đoạn điều trị duy trì được xác định khi: người bệnh được sử dụng liều có hiệu

quả tối ưu duy trì trong ít nhất 4 tuần liên tục và không tái sử dụng CDTP trong ítnhất 4 tuần liên tục

Tiêu chuẩn đánh giá liều duy trì là phù hợp: khi người bệnh có những dấu hiệu sau:

- Hết hội chứng cai

- Giảm đáng kể sự thèm nhớ CDTP

- Không tái sử dụng hoặc không còn khoái cảm (phê) khi sử dụng lại CDTPđôi khi còn có thể gây khó chịu cho người bệnh

- Không có dấu hiệu nhiễm độc

Liều điều trị duy trì có thể thay đổi khi: người bệnh có sử dụng đồng thời các chất

gây nghiện khác, do thay đổi chuyển hoá, hấp thu và thải trừ methadone do tương tácthuốc, mắc các bệnh đồng diễn, có thai [1]

1.3.3 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc

 Tác dụng không mong muốn

Các tác dụng không mong muốn phổ biến của Methadone bao gồm táo bón,khô miệng và tăng tiết mồ hôi

Các triệu chứng: rối loạn giấc ngủ, buồn nôn, nôn, giãn mạch và gây ngứa, rốiloạn kinh nguyệt ở phụ nữ, chứng vú to ở đàn ông, rối loạn chức năng tình dục, giữnước, tăng cân ít gặp hơn và có thể không liên quan đến Methadone [1]

Nhiều bệnh nhân đang điều trị Methadone cũng đồng thời được điều trịHIV/AIDS hoặc các bệnh lý khác kèm theo, do vậy cần lưu ý đặc biệt đến các tươngtác giữa thuốc Methadone với các thuốc khác như: thuốc kháng Retrovirus (ARV),thuốc điều trị lao, thuốc điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, thuốc an thần, gây ngủ,thuốc giảm đau các loại Đặc biệt tương tác giữa thuốc Methadone với những thuốctác động vào hệ thống men cytochrome P450 (CYP450) có thể dẫn tới:

- Giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị duy trì bằng Methadone

- Giảm hiệu quả của liệu pháp điều trị ARV

- Ngộ độc thuốc Methadone.

- Xuất hiện các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị

- Giảm tuân thủ điều trị [1]

Khi sử dụng Methadone với các thuốc khác, có thể làm tăng hoặc giảm chuyển hóa Methadone

Các thuốc cảm ứng men cytochrome P450 của gan làm tăng chuyển hóaMethadone do đó làm giảm nồng độ Methadone trong máu [8], hậu quả là có khảnăng xuất hiện các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai [1]

Các thuốc ức chế men cytochrome P450-3A làm giảm chuyển hóa Methadone

do đó làm tăng nồng độ Methadone trong máu [8], hậu quả là có khả năng xuất hiệncác dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc Methadone Mặc dù có thể gây tăng nồng độMethadone trong máu sau khi sử dụng các loại thuốc này nhưng rất hiếm khi xuấthiện các triệu chứng lâm sàng như buồn ngủ [1]

Một số thuốc hướng thần như nhóm benzodiazepines có thể làm tăng tác dụngcủa Methadone do đồng tác dụng [8]

Một số thuốc kháng HIV (nevirapine, efavirenz ) làm tăng chuyển hóaMethadone dẫn đến làm giảm nồng độ Methadone trong máu [8]

Rượu đồng tác dụng với Methadone trên hệ hô hấp gây nguy cơ suy hô hấp[8]

1.4 Chương trình điều trị các CDTP bằng Methadone tại Việt Nam:

1.4.1 Tình hình điều trị Methadone

Từ việc thí điểm chương trình điều trị các CDTP bằng Methadone tại hai địađiểm nổi bật về nghiện là Hải Phòng và TPHCM, đến hiện tại cả nước đã có đến57/63 tỉnh, thành phố có cơ sở điều trị Methadone 244 cơ sở này đã cung cấp dịch

vụ cho cho 44.479 người bệnh, tương đương 54,39 % chỉ tiêu Chính phủ đề ra [11].Chương trình đã đạt được những thành công đáng ghi nhận cho bản thân những bệnhnhân tham gia chương trình cũng như với gia đình của họ và cả cộng đồng Theo đánhgiá của tổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế (FHI360) năm 2014 về hiệu quả của

chương trình thí điểm sau 2 năm theo dõi trong đó nổi bật là giảm việc sử dụng matúy của bệnh nhân tuy nhiên việc này không triệt để, nhiều bệnh nhân vẫn tiếp tục sửdụng với tỷ lệ từ 19-26% sau 6 tháng điều trị, tăng tỷ lệ có việc làm lên 54% sau 12tháng cùng nhiều thành quả khác [5].

Ngoài ra việc bệnh nhân tham gia chương trình cũng làm giảm tội phạm liênquan đến ma túy, tỷ lệ người bệnh tự báo cáo có các hành vi vi phạm pháp luật đãgiảm từ 40,8% xuống 1,34% sau 2 năm điều trị [10]

1.4.2 Tình hình điều trị Methadone ở TPHCM

Cùng với Hải Phòng, Chính phủ và các nhà tài trợ phi chính phủ đã triển khaicác chương trình can thiệp đối với dịch HIV tại TPHCM, bao gồm: can thiệp giảmtác hại, tư vấn và hỗ trợ cho chương trình dự phòng và điều trị nghiện, và chăm sóc

và điều trị HIV/AIDS Chương trình thí điểm điều trị MMT được bắt đầu triển khai

ở 3 phòng khám tại Quận 4, Quận 6, và Quận Bình Thạnh trong tháng 5/2008 [5].Cho đến tháng 3 năm 2016, TPHCM đã có 16 cơ sở, phòng khám điều trị Methadone,cung ứng dịch vụ cho 3.473 bệnh nhân trên toàn địa bàn [11] trong tổng số khoảng11.953 người nghiện có hộ khẩu tại TPHCM [4] Quận 6 là một trong những quận có

số người nghiện cao trên địa bàn TPHCM số bệnh nhân được cơ sở tiếp nhận điều trịkhá lớn và ổn định từ khi chương trình mới thí điểm

Tác động của ACEs đối với việc sử dụng ma túy đã được nhiều nước nghiêncứu Đặc biệt là nguy cơ sử dụng ma túy, trong đó có Heroin của những người cóACEs Tác giả Shi Huang và đồng nghiệp của mình đã tiến hành nghiên cứu với 6.504bệnh nhân tại Mỹ về ngược đãi thời thơ ấu và việc sử dụng ma túy bất hợp pháp, chothấy ngược đãi thể chất, lạm dụng tình dục và bỏ bê có làm tăng khả năng sử dụng

ma túy đến gần 2 lần [28] Một nghiên cứu với mẫu 416 bệnh nhân nữ được chọn từ

14 phòng khám tại New York về lạm dụng tình dục thời thơ ấu, bạo lực với bạn tình

và stress của bệnh nhân nữ đang điều trị Methadone, kết quả là có đến 57% đối tượngbáo cáo bị lạm dụng tình dục thời thơ ấu, 38% đối tượng bị ngược đãi thể chất thờithơ ấu, 90% phụ nữ từng bị bạo lực tình dục, đặc biệt tỷ lệ sử dụng ma túy trongchương trình lên đến 64%, họ cho rằng điều này có thể khó khắc phục do ảnh hưởng

lâu dài và sự hạn chế trong việc hỗ trợ bệnh nhân giải quyết các vấn đề [25] Nhữngcon số này có ý nghĩa cảnh báo không chỉ trong chương trình điều trị Methadone màcòn cho toàn xã hội về tính phổ biến của những bất lợi thời thơ ấu.

Trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu được tiến hành để tìm hiểu về vấn đề

sử dụng chất nghiện khi đang tham gia chương trình điều trị thay thế nghiện cácCDTP bằng Methadone, đặc biệt là Trung Quốc Năm 2014, một nghiên cứu về việctiếp tục sử dụng ma túy trong quá trình điều trị Methadone tại Trung Quốc với 19.026bệnh nhân cho kết quả: 39,4% bệnh nhân sử dụng ma túy khi đang điều trị Methadone

Sự tham gia của bệnh nhân là một yếu tố ảnh hưởng mạnh mẽ, trong đó với sự thamgia thấp làm tăng gần 6 lần số chênh tiếp tục sử dụng ma túy, hay đối với tham giavừa, tình trạng kinh tế nghèo là hơn 2 lần Và việc nhìn thấy bạn bè sử dụng là 4 lần.Mặt khác, người ta lại thấy rằng không có sự thay đổi trong hành vi tình dục Điềunày rất khó để giải thích Vì có thể đối tượng không sử dụng bao cao su khi có nhiềubạn tình hoặc là đang trong mối quan hệ một vợ một chồng Các nhà khoa học cũngnghi ngờ rằng có thể có sự sai lệch chọn lựa khi có một số phòng khám không đượcđưa vào nghiên cứu do không thu thập đầy đủ số liệu Và một điểm đáng lưu ý làngười dùng có thể sử dụng các chất khác mà không phải là CDTP như Amphetaminehoặc cần sa, mà không được xét nghiệm do vấn đề chi phí Mối quan hệ tốt với giađình và việc bệnh nhân có việc làm ảnh hưởng tích cực đến việc sử dụng ma túy trongchương trình [44]

Cũng tại Trung Quốc, một nghiên cứu theo dõi 2 năm dựa vào cộng đồng trên

4 nhóm phương pháp điều trị và nhận được tỷ lệ sử dụng chất gây nghiện là 24,4% bệnh nhân Qua phân tích đa biến, người ta thấy rằng việc tuân thủ tham gia

13,8-tư vấn, loại can thiệp, số năm sử dụng ma túy có liên quan đến việc tái sử dụng trongchương trình MMT Số năm nghiện ma túy lâu hơn cũng là một yếu tố nguy cơ choviệc sử dụng chất gây nghiện Tuy nhiên với thiết kế nghiên cứu theo dõi có thể xảy

ra nhiều sai lệch chọn lựa [42]

Tại Vân Nam, Trung Quốc, người ta tiến hành trên 2.121 bệnh nhân trongchương trình MMT về vấn đề sử dụng Heroin và Methamphetamine bất hợp pháp vànhận được kết quả là 10,4% bệnh nhân chỉ dương tính với morphine, 12,9% bệnh

nhân chỉ dương tính với Methamphetamine, 9,2% dương tính cả morphine vàMethamphetamine Điểm đặc biệt trong nghiên cứu này là họ đã tìm ra mối liên quangiữa dân tộc và việc tiếp tục sử dụng chất nghiện Đối tượng tham gia chương trình

ít hơn một năm có khả năng sử dụng cao hơn đối tượng tham gia hơn một năm Đồngthời liều Methadone thấp (1-39 mg/ngày), bệnh nhân nhiễm HIV, tình trạng hôn nhân,việc làm, tuổi lần đầu tiên sử dụng chất cũng có liên quan đến việc sử dụng chấtnghiện trong MMT Tuy nhiên, với thiết kế cắt ngang tác giả không thể kết luận mốiliên quan nhân quả của vấn đề Và nghiên cứu đã sử dụng dữ liệu tự báo cáo về sốlượng các đối tác tình dục, tuổi sử dụng chất lần đầu tiên, do đó có thể thông tin đãkém chính xác [51]

Năm 2012, các tác giả Li Li, Chunqing Lin, Dai Wan, Linglin Zhang, andWenhong Lai tiến hành đề tài nghiên cứu về việc đồng thời sử dụng Heroin trongnhững bệnh nhân tham gia MMT trên 178 bệnh nhân tại phòng khám Tứ Xuyên,Trung Quốc đã cho thấy một tỷ lệ rất cao bệnh nhân đồng thời sử dụng Heroin khitham gia chương trình MMT vào khoảng 45% Họ đã thống kê được rằng đối vớibệnh nhân không có thành viên trong gia đình hay bạn bè sử dụng ma túy thì namgiới có khả năng sử dụng Heroin nhiều hơn phụ nữ trong chương trình MMT Vàngược lại, phụ nữ sử dụng nhiều hơn nam giới khi có thành viên gia đình hoặc bạn

bè sử dụng ma túy Nghiên cứu này cũng có những mặt hạn chế trong thiết kế cắtngang, dẫn đến khó kết luận mối liên quan nhân quả của vấn đề Các dữ liệu cũngdựa trên sự tự báo cáo, do đó có thể xảy ra sai lệch thông tin Và cuối cùng, kết quảnày thu được từ một tỉnh nên khó có thể đại diện cho tình hình sử dụng Heroin củabệnh nhân trong chương trình MMT cả Trung Quốc [34]

Tại Quảng Đông, Trung Quốc, nghiên cứu theo dõi 12 tháng được tiến hànhtrên 6.848 bệnh nhân đang điều trị Methadone với kết cuộc là sử dụng Heroin trongquá trình điều trị và tìm kiếm các yếu tố liên quan Kết quả cho thấy 75% bệnh nhântiếp tục sử dụng Heroin nhiều hơn một lần trong vòng 12 tháng đầu tiên sau khi bắtđầu điều trị Và các nhà nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan giữa sự bất hòa trongquan hệ gia đình với vấn đề tiếp tục sử dụng Heroin, tình trạng nhiễm HIV, có nhiềubạn tình, lớn tuổi và giới nữ cũng có thể dẫn đến khả năng đồng thời sử dụng Heroincao hơn Tuy nhiên, các dữ liệu dựa vào sự tự báo cáo của bệnh nhân, đặc biệt những

thông tin nhạy cảm như sử dụng ma túy hay quan hệ tình dục vì thế có thể bệnh nhân

có thể báo cáo sai hoặc giấu giếm sự thật Bệnh nhân từ chối xét nghiệm nước tiểuhoặc có trường hợp từ bỏ tham gia chương trình Đồng thời, tại Trung Quốc có sự giatăng của nhiều loại thuốc mới, đặc biệt là tình trạng lạm dụng Methamphetamine tănglên chỉ đứng sau Heroin nhưng nghiên cứu này không tập trung vào việc sử dụngMethamphetamine [36]

Trong đánh giá của Tổ chức Sức khỏe Gia đình Quốc tế (FHI360) vào thángđiều trị thứ 6, tại Hải Phòng có 19% bệnh nhân còn sử dụng Heroin trong khi ở Tp

Hồ Chí Minh là 26% Nhưng sau 2 năm tỷ lệ này lại là 22,9% và 14,6% tại Hải Phòng

và Tp Hồ Chí Minh Kết quả này có thể cần được lý giải một cách cẩn trọng Một sốbệnh nhân bị bắt do có hoạt động liên quan đến việc dùng ma túy, có thể họ đã dùngHeroin, việc này không thể xác thực được Điều này có thể dẫn đến việc ước tính thấpcủa tỷ lệ người dùng Heroin trong nghiên cứu Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân vẫn dùngHeroin trong nghiên cứu này cao hơn đáng kể so với ước tính của cơ sở điều trị, ướctính này căn cứ trên kết quả xét nghiệm nước tiểu tìm các chất dạng thuốc phiện.Trong suốt thời gian nghiên cứu, các điểm điều trị chỉ tiến hành xét nghiệm nước tiểuđịnh kỳ đối với những bệnh nhân nghi đang sử dụng ma túy Vậy điều này dẫn đếnkhả năng số lượng bệnh nhân tiếp tục sử dụng Heroin trong khi điều trị có thể caohơn trong nghiên cứu này Nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân đang điều trị ARV

có xu hướng dùng ma túy nhiều hơn so với những người không điều trị ARV, mặc

dù tăng liều và liệu pháp điều trị liều cao hơn đã được áp dụng Điều này có thể lýgiải vì tương tác thuốc ARV làm giảm nồng độ methadone trong máu Đặc biệt liềudùng Methadone của đối tượng trong nghiên cứu được cho là thấp do nhiều nguyênnhân, trong đó có nguy cơ quá liều Methadone (bệnh nhân hôn mê) và tác dụng phụtrong quá trình điều trị [5] Điều này có thể là yếu tố trực tiếp làm bệnh nhân có cảmgiác thèm nhớ và quay lại sử dụng Heroin Nghiên cứu cũng đề cập đến mối liên quangiữa việc sử dụng Heroin và yếu tố bỏ trị [5] Hoạt động tình dục của bệnh nhân cũngtăng lên theo thời gian điều trị Việc sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục cũngđược cải thiện hơn trước Tuy nhiên, tỷ lệ này cũng chỉ ở mức 41,5% trên tất cả cácđối tượng Trong đó, tỷ lệ sử dụng bao cao su ở bệnh nhân dương tính với HIV trongtất cả các lần quan hệ với bạn tình ở khoảng 66,9% Mặt khác, tỷ lệ bệnh nhân tiếp

tục dùng ma túy trong nghiên cứu này thấp hơn so với các nghiên cứu khác trên thếgiới, tuy nhiên chiều hướng giảm dùng ma túy được báo cáo là tương tự nhau [5].

Một nghiên cứu thực hiện tại Quận 4, TPHCM năm 2010 về kết quả điều trịMethadone sau hai năm triển khai chương trình đối với 337 bệnh nhân tại Phòngkhám ngoại trú Quận 4 Đa phần đối tượng của nghiên cứu là nam (93%), tuổi trungbình là 18-30(60,7%) với thời gian nghiện ma túy trung bình là 4-6 năm Tỷ lệ nhiễmHIV là 50,9%, 7 bệnh nhân lao, 36% bệnh nhân đang điều trị ARV, nhiễm trùng cơthường hội có liều cao hơn bệnh nhân không điều trị ARV, nhiễm trùng cơ hội vàthời gian dò liều cũng dài hơn Tỷ lệ có tác dụng phụ là 32%, đa phần là táo bón(86%) Thông qua nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sử dụng ma túy trongchương trình là 8,6% Kết quả khả quan nhất sau điều trị 12 tháng là 78% bệnh nhân

có việc làm [7]

Với những nghiên cứu sử dụng thiết kế theo dõi thời gian từ 1 năm trở lên tỷ

lệ bệnh nhân sử dụng chất gây nghiện thu được tương đối cao thực tế tỷ lệ này trongnhững nghiên cứu cắt ngang khảo sát trong thời gian ngắn thì rất thấp Đồng thời chủyếu nhà nghiên cứu chú tâm đến Heroin trong khi các chất ma túy tổng hợp đang dầnphổ biến trong giới trẻ Việc khảo sát những trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu của bệnhnhân chưa được quan tâm trong khi những nghiên cứu trên thế giới đã chứng minhđược nguy cơ sử dụng chất gây nghiện trên đối tượng chịu những trải nghiệm này

CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu Bệnh chứng

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: tháng 5-6 năm 2016.

- Địa điểm: Cơ sở điều trị Methadone Quận 6, thành phố Hồ Chí Minh.

2.3 Đối tượng nghiên cứu:

Hồ Chí Minh vào thời điểm nghiên cứu

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Công thức tính cỡ mẫu trong nghiên cứu[3]:

n = {Z(1−α 2⁄ )√[2P2(1 − P2)] + Z(1−β)√[P1(1 − P1) + P2(1 − P2)]}2

(P1− P2)2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu cần cho nghiên cứu, đơn vị tính là người

α: Xác suất sai lầm loại I, α=0,05 => 𝑍1−𝛼 2⁄ = 1,96

ß: Xác suất sai lầm loại II, ß=0,2 => 𝑍1−𝛽 = 0,84

P1: Tỷ lệ phơi nhiễm trong nhóm bệnh

Với P2=0,25: Tỷ lệ báo cáo về có lạm dụng về thể chất hoặc tình dục thời thơ ấu ởngười nghiện Heroin nhưng không tiếp tục sử dụng chất gây nghiện khi đang điều trị

thay thế CDTP, được tham khảo từ nghiên cứu thực hiện tại thành phố New York,

Mỹ: “Tuổi thơ bị lạm dụng và việc sử dụng chất: Sự khác nhau theo mức độ sử dụng”

[27]

𝑃1 = 𝑂𝑅 𝑃2

𝑂𝑅 𝑃2+ (1 − 𝑃2) = 0,5OR=3: Với dữ liệu từ nghiên cứu trên cho thấy từng có tiền sử bị lạm dụng bất kỳhình thức nào có thể dẫn đến việc sử dụng chất gây nghiện lên đến 4,6 lần, riêng đốivới ngược đãi thể chất là 3,8 lần [27]

Vậy cỡ mẫu của nghiên cứu tính được từ công thức trên là: 50 người ở nhómbệnh và 100 người ở nhóm chứng

2.3.4 Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn mẫu bắt cặp theo nhóm tuổi và nhóm thời gian điều trị là phương phápđược dùng cho việc chọn mẫu Các đối tượng trong cả hai nhóm bệnh và chứng sẽđược chọn ra từ bệnh án

350 bệnh nhân ở cơ sở

điều trị

272 bệnh nhân đang ở giai đoạn duy trì

86 bệnh nhân vẫn sử

dụng chất gây nghiện

186 bệnh nhân không sử dụng chấy gây nghiện

Sàng lọc kết quả sử dụng chất gây nghiện trong 12 tháng qua từ bệnh án

Chọn ngẫu nhiên và bắt cặp yếu tố nhóm tuổi và nhóm thời gian điều trị

105 bệnh nhân thuộc nhóm chứng

53 bệnh nhân thuộc

nhóm bệnh

 Tiêu chí loại ra:

- Bệnh nhân tham gia điều trị sau tháng 1/2015

- Những người câm, điếc không trả lời được câu hỏi

 Bước 2: Chọn người tham gia nghiên cứu

- Đối tượng trong hai nhóm bệnh và chứng được lọc ra ngay từ đầu theo tiêuchuẩn chọn mẫu dựa vào bệnh án của đối tượng tại phòng khám cung cấp

- Những bệnh nhân trong danh sách chọn mẫu sẽ được tư vấn viên tại cơ sởđiều trị giới thiệu về nghiên cứu này và chuyển gởi đến người phỏng vấn

- Tất cả đối tượng được mời sẽ được nghiên cứu viên giải thích cụ thể và đầy

đủ trước khi tham gia nghiên cứu Nếu đồng ý, họ sẽ ký vào thỏa thuận tham giathông qua phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

 Bước 3: Phỏng vấn ACEs và các thông tin

- Lần lượt từng đối tượng được chọn sẽ được mời trả lời phiếu câu hỏi ACEs

và các thông tin tại phòng tư vấn điều trị Methadone của phòng khám, dự kiến thựchiện trong 7 ngày

- Các thông tin trong điều trị khác sẽ được thu thập từ bệnh án của bệnh nhânđược sự chấp thuận từ bệnh nhân, trung tâm y tế dự phòng và trưởng phòng khám

- Thời gian trung bình để trả lời phiếu câu hỏi là từ 15-25 phút

- Bộ câu hỏi được mã hóa bằng mã số bệnh nhân và được lưu trữ bảo mật

2.4.2 Công cụ thu thập dữ kiện:

Phỏng vấn trực tiếp qua

bộ câu hỏi có cấu trúc

Trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu sẽ được hỏi qua một phiếu câu hỏi có cấu trúc

từ bộ câu hỏi của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) Phiếu câu hỏi baogồm 8 phần chính:

 Bỏ bê tinh thần: 2 câu

 Bỏ bê thể chất: 3 câu

 Rối loạn chức năng gia đình: 8 câu

 Ngược đãi tinh thần: 2 câu

 Ngược đãi thể chất: 2 câu

 Lạm dụng tình dục: 4 câu

 Bị bắt nạt: 2 câu

 Bạo lực: 4 câu

Sức khỏe tâm thần của bệnh nhân được đánh giá bằng cách sử dụng thang đo

10 tiêu chí Kessler (K-10) [33] đã được đánh giá và sử dụng trong quần thể bệnh nhânđiều trị thay thế CDTP bằng Methadone tại Việt Nam

2.5 Kiểm soát sai lệch

2.5.1 Kiểm soát sai lệch thông tin:

- Định nghĩa rõ ràng và cụ thể các biến số

- Chọn địa điểm, thời gian hợp lý cho đối tượng tham gia nghiên cứu

2.5.2 Kiểm soát sai lệch chọn lựa:

- Chọn nhóm bệnh và chứng theo đúng mục tiêu nghiên cứu và tiêu chí chọnmẫu đã đề ra

Ngược đãi tinh thần là biến nhị giá, gồm 2 giá trị “Có” hoặc “Không”, được đánh

giá thông qua 2 câu hỏi: Cha mẹ hoặc người bảo hộ hoặc thành viên khác có:

- La hét hoặc chửi rủa, sỉ nhục bạn hoặc làm bạn bẽ mặt?

- Đe dọa từ bỏ bạn hoặc đuổi bạn ra khỏi nhà?

Có 5 đáp án cho mỗi câu trả lời:

Lạm dụng thể chất là biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không, được đánh giá thông

qua 2 câu hỏi : Cha mẹ hoặc người bảo hộ hoặc thành viên khác có:

- Tát, đá, đấm hoặc đánh đập bạn?

- Làm tổn thương bạn bằng gậy, roi, dùi cui, dao ?

Có 5 đáp án cho mỗi câu trả lời:

Bệnh nhân được xem là bị lạm dụng thân thể, nếu trả lời “nhiều lần” ở 1 trong

2 câu hỏi trên.

Lạm dụng tình dục là biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không, đươc đánh giá thông

qua 4 câu hỏi: Người lớn hơn bạn ít nhất 5 tuổi đã bao giờ từng:

- Sờ hoặc vuốt ve bạn một cách kích dục khi bạn hoàn toàn không muốn?

- Bạn đã sờ hoặc chạm họ một cách kích dục khi bạn hoàn toàn khôngmuốn?

- Cố gắng quan hệ tình dục với bạn qua đường miệng, hậu môn hoặc âmđạo khi bạn hoàn toàn không muốn?

- Thật sự quan hệ tình dục với bạn qua đường miệng, hậu môn hoặc âm đạokhi bạn hoàn toàn không muốn.

Có 5 đáp án cho mỗi câu hỏi:

Bệnh nhân được xem là bị lạm dụng tình dục nếu trả lời “nhiều lần” hoặc

“vài lần” hoặc “một lần” của 1 trong 4 câu hỏi trên.

Bỏ bê thể chất: là biến nhị giá gồm 2 giá trị có và không, được đánh giá thông qua 3

câu hỏi: Cha mẹ hoặc những người lớn trong gia đình đã:

- Không cho tôi đầy đủ thức ăn khi họ có thể làm được điều đó dễdàng

- Quá say rượu hoặc say thuốc đến nỗi không chăm sóc tôi

- Không cho tôi đến trường ngay cả khi trường học có sẵn

Có 5 đáp án cho mỗi câu hỏi, cách tính điểm như sau:

Bệnh nhân được xem là bị bỏ bê thể chất nếu trả lời “nhiều lần” của 1 trong

3 câu hỏi trên.

Bỏ bê tinh thần là biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không, được đánh giá thông

qua 2 câu hỏi: Cha mẹ hoặc người giám hộ:

- Hiểu những vấn đề mà tôi đang gặp phải và những lo lắng của tôi

- Thật sự biết bạn đang làm gì lúc rãnh rỗi, khi bạn không đi học hoặckhông đi làm.

Có 5 đáp án cho mỗi câu hỏi, cách tính điểm như sau:

1 Chưa bao giờ

2 Hiếm khi

3 Thỉnh thoảng

4 Thường xuyên

5 Luôn luôn

Bệnh nhân được xem là bị bỏ bê tinh thần khi trả lời “chưa bao giờ” hoặc

“hiếm khi” ở 1 trong 2 câu hỏi trên.

Gia đình có tiền sử lạm dụng chất gây nghiện là biến nhị giá, gồm 2 giá trị:

- Cha mẹ bạn từng ly thân/ ly dị?

- Cha/ mẹ hoặc người giám hộ của bạn đã mất?

Nếu bệnh nhân trả lời có ở 1 trong 2 câu hỏi trên thì được cho là có cha mẹ

ly thân/ ly dị/ qua đời.

Chứng kiến bạo lực gia đình là biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không, được đánh

giá thông qua 3 câu hỏi: Thấy hoặc nghe thấy cha/mẹ/thành viên khác trong gia đìnhbị:

- La hét hoặc chửi rủa, bị sỉ nhục hoặc bị làm bẽ mặt?

- Tát, đá, đấm hoặc bị đánh đập?

- Làm tổn thương bằng một vật như cây gậy, chai, dùi cui, dao, roi ?

Có 5 đáp án cho mỗi câu hỏi, cách tính điểm như sau:

Bệnh nhân được xem là có chứng kiến bạo lực gia đình khi trả lời “nhiều lần”

ở câu 1 hoặc “nhiều lần” hoặc “vài lần” ở câu 2 hoặc câu 3 trong 3 câu trên.

Bị bắt nạt là biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không, được đánh giá thông qua câu

hỏi bao nhiêu lần bị bắt nạt theo 5 đáp án:

Bệnh nhân được xem là có bị bắt nạt khi trả lời “nhiều lần”.

Đánh nhau: là khi 2 người có cùng sức mạnh hoặc quyền lực đánh nhau Là biến nhị

giá, gồm 2 giá trị có hoặc không, được đánh giá thông qua câu hỏi bao nhiêu lần bịbắt nạt theo 5 đáp án

Chứng kiến bạo lực cộng đồng là biến nhị giá, gồm 2 giá trị có hoặc không, được

đánh giá thông qua 3 câu hỏi: Thấy hoặc nghe thấy người nào bị:

- Đánh ở ngoài đời?

- Đâm hoặc bị bắn ở ngoài đời?

- Đe dọa bằng dao hoặc súng ở ngoài đời?

Có 5 đáp án cho mỗi câu hỏi, cách tính điểm như sau:

Trình độ học vấn là biến thứ tự, gồm 3 giá trị:

1 Dưới Trung học cơ sở

2 Trung học cơ sở

3 Từng Trung học phổ thông trở lên

Nghề nghiệp là biến danh định được xác định trong 12 tháng qua, gồm 2 giá trị:

3 Dựa hoàn toàn vào gia đình

Nhà ở là biến danh định, gồm 3 giá trị:

1 Một mình

2 Gia đình riêng (vợ/ chồng/ con)

3 Gia đình chung (bố/ mẹ/ anh/ chị)

 Tiền sử cai nghiện CDTP

Số lần đã cai nghiện là biến định lượng liên tục được tính bằng đơn vị lần.

 Hành vi nguy cơ liên quan đến sử dụng chất

Tiền sử sử dụng Heroin tiêm chích là biến nhị giá, gồm 2 giá trị: