Triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản tần suất và các yếu tố nguy cơ

Với mong muốn xác định tần suất TCTNVĐ ởbệnh nhân BTNDDTQ ở nước ta cũng như giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến TCTNVĐ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Triệu chứng trà

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN HOÀNG DIỆU TRÂM

TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC VỀ ĐÊM Ở BỆNH NHÂN TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN:

TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN HOÀNG DIỆU TRÂM

TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC VỀ ĐÊM Ở BỆNH NHÂN TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY- THỰC QUẢN: TẦN SUẤT VÀ CÁC YẾU TỐ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệuthống kê và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ nghiên cứu nào khác

Học viên

Nguyễn Hoàng Diệu Trâm

MỤC LỤC

Danh mục các từ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ anh, việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số định nghĩa liên quan đến nghiên cứu 4

1.1.1 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 4

1.1.2 Triệu chứng trào ngược về đêm 4

1.2 Dịch tễ học 6

1.2.1 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 6

1.2.2 Triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản 7

1.3 Cơ chế bệnh sinh 8

1.4.1 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản 8

1.4.2 Triệu chứng trào ngược về đêm 9

1.4 Các yếu tố nguy cơ của triệu chứng trào ngược về đêm 11

1.4.1 Đặc điểm nhân trắc học 11

1.4.2 Thói quen sinh hoạt 13

1.4.3 Các yếu tố khác 15

1.5 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng trào ngược về đêm 19

1.6 Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản 21

1.7 Ảnh hưởng bất lợi của triệu chứng trào ngược về đêm 23

1.7.1 Tổn thương thực thể 23

1.7.2 Chất lượng cuộc sống 25

1.8 Tình hình nghiên cứu về triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Vấn đề y đức 39

2.4 Lưu đồ nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Tần suất triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản 42

3.2 Đặc điểm dân số học 42

3.3 Đặc điểm lâm sàng 43

3.4 Đặc điểm nội soi 48

3.5 Các yếu tố liên quan với triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản 49

Chương 4: BÀN LUẬN 56

4.1 Tần suất triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản 56

4.2 Đặc điểm dân số học 58

4.3 Đặc điểm lâm sàng 59

4.4 Các yếu tố liên quan với triệu chứng trào ngược về đêm ở ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản 64

4.4 Điểm mạnh, tính ứng dụng và điểm hạn chế của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

quản

EGJ The esophagogastric junction Chỗ nối thực quản dạ dày

disease questionnaire

Bảng câu hỏi bệnh trào ngược dạdày thực quản

H pylori Helicobacter pylori

LES Lower esophagus sphincter Cơ vòng thực quản dưới

tràng

TLESR Transient Lower Esophageal

Sphincter Relaxation

Giãn cơ vòng thực quản dướithoáng qua

UES Upper esophagus sphincter Cơ vòng thực quản trên

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Tần suất của triệu chứng trào ngược về đêm 7 Bảng 2.1: Bộ câu hỏi GERDQ được sử dụng trong chẩn đoán BTNDDTQ 31 Bảng 3.1: Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản 44 Bảng 3.2 Đặc điểm nội soi của nhóm nghiên cứu chung và nhóm bệnh nhân

có triệu chứng trào ngược về đêm 48 Bảng 3.3 Tuổi trung bình, giới tính, trình độ học vấn giữa nhóm bệnh nhân có

và không có triệu chứng trào ngược về đêm 50 Bảng 3.4 So sánh BMI trung bình, tình trạng béo bụng giữa nhóm bệnh nhân

có và không có triệu chứng trào ngược về đêm 50 Bảng 3.5 So sánh thói quen sinh hoạt giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm 51 Bảng 3.6 So sánh bệnh phối hợp tăng huyết áp, hen phế quản giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm 52 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm 52 Bảng 3.8 So sánh đặc điểm nội soi giữa nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng trào ngược về đêm 53 Bảng 3.9 Kết quả phân tích hồi quy đa biến 54 Bảng 4.1: Tần suất các triệu chứng xuất hiện về đêm ở bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản có triệu chứng trào ngược về đêm 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Lý do khám bệnh 43 Biểu đồ 3.2 Tiền căn có triệu chứng trào ngược điển hình 43 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ và tần suất các triệu chứng trào ngược về đêm 45 Biểu đồ 3.4: Phân bố điểm GERDQ ở bệnh nhân có triệu chứng trào ngược về đêm 46 Biểu đồ 3.5 Ảnh hưởng của triệu chứng trào ngược về đêm đến giấc ngủ 46 Biểu đồ 3.6 Số kiểu rối loạn ở bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ do triệu chứng trào ngược về đêm 47

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 : Tần suất lưu hành BTNDDTQ trên thế giới năm 2014 6 Hình 1.2: Các yếu tố căn nguyên của bệnh trào ngược dạ dày thực quản 9 Hình 1.3: Vị trí tương đối của EGJ theo tư thế nằm 15 Hình 1.4: Cơ chế thoát vị hoành trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản 16 Hình 1.5: Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có TNCTNVĐ so với dân số chung 25 Hình 1.6: Chất lượng cuộc sống giữa nhóm bệnh nhân BTNDDTQ có và không có TCTNVĐ 26 Hình 2.1: Viêm thực quản do trào ngược theo phân loại Los Angeles 1999 35 Hình 2.2: Thực quản Barrett 36 Hình 2.3: Đánh giá nếp van thực quản dạ dày theo phân độ Hill 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (BTNDDTQ) đã được biết từ hơn 3 thập

kỷ nay và hiện đang phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới [45] Đây là một vấn đề tuykhông mới nhưng đã không ngừng biến đổi trong lĩnh vực dịch tễ học, chẩn đoán vàđiều trị Tần suất của BTNDDTQ vào khoảng 10 – 20% ở các nước châu Âu [22].Mặc dù ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể về tần suất BTNDDTQ trong cộng đồngnhưng với lối sống và chế độ ăn ngày càng có xu hướng tây hóa như hiện nay, tầnsuất BTNDDTQ được dự đoán có thể sẽ tăng thêm trong tương lai [2]

Triệu chứng của BTNDDTQ rất đa dạng [38] Triệu chứng trào ngược vềđêm (TCTNVĐ) là tình trạng rất thường gặp ở bệnh nhân BTNDDTQ Tổng quan

hệ thống dựa trên 5 nghiên cứu gốc từ cộng đồng tại Hoa Kỳ của Gerson và Fassvào năm 2009 cho thấy tần suất của triệu chứng ợ nóng về đêm ở bệnh nhânBTNDDTQ khoảng 54% [36] Một nghiên cứu đoàn hệ của Gaddam và cộng sự(cs) tại Hoa Kỳ năm 2011 đã ghi nhận rằng TCTNVĐ được báo cáo ở 3/4 số bệnhnhân BTNDDTQ [35] Cho đến nay, chưa có sự đồng thuận về định nghĩa củaTNTNVĐ Theo Karamanolis và cs, bệnh nhân được xem là có TCTNVĐ nếu cóchứng ợ nóng và/hoặc ợ trớ xảy ra khi nằm ngủ vào ban đêm [51]

TCTNVĐ ở BTNDDTQ đã được chứng minh là có liên quan đến biểu hiệnnghiêm trọng của BTNDDTQ như: Viêm thực quản do trào ngược (VTQTN), chíthẹp thực quản, thực quản Barrett, ung thư biểu mô tuyến thực quản và có thể dẫn tớikết cục lâm sàng tệ hơn so với BTNDDTQ chỉ có triệu chứng ban ngày đơn thuần[19], [23] Bên cạnh đó, TCTNVĐ còn là yếu tố gây gây rối loạn giấc ngủ, làm suygiảm chất lượng cuộc sống, làm giảm hiệu suất công việc [20], [26] Hơn nữa, liệupháp điều trị hiện tại cho BTNDDTQ dường như ít hiệu quả trong việc kiểm soátcác TCTNVĐ do liệu pháp điều trị không thể loại bỏ hoàn toàn các triệu chứng[65] Mặc dù TCTNVĐ khá phổ biến và có những tác động đáng kể, tuy nhiên,trong thực hành lâm sàng, tầm quan trọng của TCTNVĐ vẫn chưa được đánh giá

đúng mức [28].

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TCTNVĐ ở bệnh nhân BTNDDTQ[20], [35], [79] Hiện nay, tại Việt Nam, chưa ghi nhận nghiên cứu khảo sát riêngbiệt về TCTNVĐ Đa số các nghiên cứu về TCTNVĐ hiện tại đã xác định được tầnsuất của TCTNVĐ và tác động của nó lên chất lượng cuộc sống, tuy nhiên thông tin

về các yếu tố dự báo độc lập của TCTNVĐ vẫn còn hạn chế Fass và cs đã xác địnhmột số yếu tố có liên quan đến TCTNVĐ như: chỉ số khối cơ thể (BMI), uống nướcgiải khát có ga, ngủ ngáy, ngủ ngày, mất ngủ, tăng huyết áp, hen phế quản, sử dụngnhóm thuốc benzodiazepine [28] Với mong muốn xác định tần suất TCTNVĐ ởbệnh nhân BTNDDTQ ở nước ta cũng như giúp ích cho các bác sĩ lâm sàng chú ý

hơn đến TCTNVĐ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Triệu chứng trào ngƣợc

về đêm ở bệnh nhân trào ngƣợc dạ dày – thực quản: tần suất và các yếu tố nguy cơ"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tần suất và các yếu tố nguy cơ của triệu chứng trào ngược về đêm ởbệnh nhân trào ngược dạ dày thực quản

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1/ Xác định tần suất triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnh nhân trào ngược

dạ dày thực quản

2/ Đánh giá các yếu tố nguy cơ của triệu chứng trào ngược về đêm ở bệnhnhân trào ngược dạ dày thực quản

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU

1.1.1 Bệnh trào ngược dạ dày thực quản

Theo Hội nghị đồng thuận Montreal năm 2006: BTNDDTQ là một tình trạng

bệnh lý khi chất chứa trong dạ dày trào ngược gây triệu chứng khó chịu và/hoặcbiến chứng Theo đồng thuận này, triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân là hộichứng thực quản điển hình với chứng ợ nóng và ợ trớ [86]

Theo hội nghị đồng thuận châu Á – Thái Bình Dương năm 2008: BTNDDTQ

là bệnh lý do chất chứa trong dạ dày trào ngược vào thực quản gây ra triệu chứng ợnóng/nóng ngực và những triệu chứng khác [31]

Theo khuyến cáo của Hội Tiêu hóa Thế giới năm 2015: BTNDDTQ được

định nghĩa là các triệu chứng khó chịu đủ để gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộcsống của một cá nhân hoặc là tổn thương hoặc các biến chứng do sự trào ngược củadịch vị lên thực quản, hầu họng và/hoặc đường hô hấp [44]

1.1.2 Triệu chứng trào ngược về đêm

Hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất trong quan điểm tiếp cận, xử trí bệnhnhân BTNDDTQ có TCTNVĐ Ngay cả thuật ngữ trào ngược về đêm cũng khôngthống nhất giữa các nghiên cứu Theo y văn nước ngoài, TCTNVĐ được biết đến

với một số tên gọi như “nighttime gastroesophageal reflux disease – Nightime GERD”, “nocturnal GER symptoms”, “nocturnal acid reflux”, “abnormal recumbent reflux”,… Trong đó, “nighttime” cũng như “nocturnal” đều hàm ý là khoảng thời

gian bao gồm: thời gian khi đang cố gắng vào giấc ngủ, khi đang ngủ, khi vừa thứcgiấc [36], [60]

Một số thuật ngữ khác có liên quan đến nghiên cứu: đợt trào ngược, thời gianphơi nhiễm acid Chúng tôi xác định một đợt trào ngược (reflux events) khi pH thựcquản giảm xuống < 4,0 và sau đó trở lại pH ≥ 4,0 Thời gian phơi nhiễm aicd (acid

exposure time) là phần trăm thời gian pH thực quản < 4,0 trong khoảng 24 giờ [36].

Theo các nghiên cứu trước đây, tần suất TCTNVĐ ở bệnh nhân BTNDDTQdao động từ 25 – 79% Sở dĩ, có sự dao động trong một khoảng lớn như vậy là dotiêu chuẩn chẩn đoán xác định TCTNVĐ còn thiếu sự đồng thuận trong y văn [54]

- Năm 2001, Farup định nghĩa TCTNVĐ là tình trạng bệnh nhận bị thức giấc

về đêm do các triệu chứng của BTNDDTQ như ợ trớ, ợ nóng, ho khan, khóthở, đau ngực khi ngủ và/hoặc có các triệu chứng vào buổi sáng khi thức dậynhư: buồn nôn, nôn khi đánh răng, đắng miệng, khàn giọng, mất tiếng [26]

- Vào năm 2003, theo một nghiên cứu do Tổ chức Gallup thay mặt Hiệp hộitiêu hóa Hoa Kỳ thực hiện, bệnh nhân BTNDDTQ bị ợ nóng ít nhất một đêmmỗi tuần thì được xem là có TCTNVĐ [79]

- Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm được thực hiện bởi Fass và csvào năm 2004, TCTNVĐ được định nghĩa là chứng ợ nóng khiến bệnh nhânthức giấc về đêm ít nhất 2 lần mỗi tháng [28]

- Trong một nghiên cứu năm 2007, Dubosis đã được ra các khái niệm:

“frequent nocturnal symptoms of gatro-oesophageal reflux disease” (GERD

– FNS) tức BTNDDTQ có TCTNVĐ thường xuyên: BTNDDTQ có triệu

chứng ≥ 2 đêm trong tuần vừa qua Ngoài ra, “minimal nocturnal symptoms

of oesophageal reflux disease” và “no nocturnal symptoms of oesophageal reflux disease” là cho trường hợp BTNDDTQ có TCTNVĐ 1

gatro-đêm hoặc không có gatro-đêm nào trong tuần vừa qua [20]

- Một nghiên cứu khác cũng trong năm 2007 của des Varannes và cs địnhnghĩa bệnh nhân có TCTNVĐ là bệnh nhân triệu chứng ợ nóng và/hoặc ợ trớxảy ra ít nhất 1 đêm trong tuần qua [92]

- Vào năm 2010, theo Dean và cs, chẩn đoán này được xác định khi bệnh nhânBTNDDTQ có triệu chứng xảy ra ≥ 1 đêm/tuần đối với những bệnh nhân chỉ

có triệu chứng về đêm hoặc ≥ 2 đêm/tuần đối với những bệnh nhân có cảtriệu chứng ngày và đêm Mặc dù mang tính chặt chẽ và rõ ràng nhưng địnhnghĩa này khá phức tạp, khó áp dụng [19]

- Theo Gaddam năm 2011, bệnh nhân BTNDDTQ bị thức giấc về đêm do ợnóng hoặc ợ trớ thì được xem là có TCTNVĐ [35].

- Năm 2013, Karamanolis và cs đưa ra khái niệm TCTNVĐ là tình trạng bệnhnhân có triệu chứng ợ nóng và/hoặc ợ trớ xảy ra khi nằm ngủ vào ban đêm[51] Định nghĩa này tương tự như nghiên cứu của des Varannes [92] trước

đó và định nghĩa này tiếp tục được sử dụng trong nghiên cứu của Chen và cs[16] năm 2017 cũng như nghiên cứu của Hagg và cs [39] năm 2019.

Như vậy, định nghĩa bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ khi bệnh nhân cótriệu chứng trào ngược (ợ nóng và/hoặc ợ trớ) ≥ 1 đêm trong tuần vừa qua là địnhnghĩa được sử dụng nhiều nhất trong khoảng thời gian gần đây Định nghĩa này lấy

2 triệu chứng ợ trớ và ợ nóng là trung tâm của triệu chứng trào ngược về đêm Đâycũng chính là 2 triệu chứng điển hình của BTNDDTQ [44]

1.2 DỊCH TỄ HỌC

1.2.1 Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản

Hình 1.1 : Tần suất lưu hành BTNDDTQ trên thế giới được năm 2014.Nguồn: El-Serag, 2014 [22]

BTNDDTQ có tần suất lưu hành khác nhau tùy theo vùng địa dư và chủngtộc Tần suất BTNDDTQ cao nhất ở Bắc Mỹ, tiếp đến là Nam Mỹ, châu Âu, châu Á

và cuối cùng là châu Phi Sự khác biệt này có thể do cách định nghĩa và thực hànhchẩn đoán khác nhau Tuy nhiên, đây cũng có thể là khác biệt thật sự do yếu tố môitrường và di truyền học [22], [45] Trong những nằm gần đây, tần suất BTNDDTQ

ở châu Á nói chung cũng như Việt Nam nói riêng đang có xu hướng tăng dần Điềunày được giải thích sự thay đổi về lối sống xã hội theo xu hướng tây hóa (chế độ ănnhiều dầu mỡ, ăn quá gần giấc ngủ, stress, BMI cao, hội chứng chuyển hóa giatăng) và khả năng nhận diện tốt hơn tổn thương VTQTN trên nội soi [2], [90]

1.2.2 Triệu chứng trào ngƣợc về đêm ở bệnh nhân BTNDDTQ

Bảng 1.1: Tần suất của triệu chứng trào ngược về đêm

(n)

Tần suất (%)

Farup và cs [26] 2001 Hoa kỳ BTNDDTQ (1284) 74

Cộng đồng (9181) 10Shaker và cs [79] 2003 Hoa Kỳ BTNDDTQ (1000) 79Fass và cs [28] 2004 Hoa Kỳ Cộng đồng (15699) 25des Varannes và cs [92] 2007 Pháp BTNDDTQ (3058) 64,4

Cộng đồng (36663) 5,4

Cộng đồng (2603) 12,1Gaddam và cs [35] 2011 Hoa Kỳ BTNDDTQ (979) 73,2Karamolis và cs [51] 2013 Hy Lạp BTNDDTQ (236) 65Chen và cs [16] 2017 Đài Loan BTNDDTQ (651) 71,7

Ở bệnh nhân BTNDDTQ, triệu chứng về đêm rất phổ biến Hầu hết, các bệnhnhân BTNDDTQ đều trải qua cả triệu chứng ban ngày và ban đêm, và việc gặp phảimột bệnh nhân chỉ có triệu chứng ban ngày hoặc ban đêm đơn thuần là tương đốihiếm [68]

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.3.1 Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản

Thực quản có hai chức năng chính: một là vận chuyển thức ăn từ miệng đến dạdày và hai là ngăn cản dòng trào ngược của các chất chứa trong dạ dày ruột lên lạiphía trên Dòng trào ngược từ dạ dày lên thực quản bị ngăn lại bởi cơ vòng thựcquản và góc Hiss [8], [12]

- Cơ vòng thực quản trên (upper esophagus sphincter – UES) hoạt động dưới sựkiểm soát có ý thức, được sử dụng khi thở, ăn, nôn mửa

- Cơ vòng thực quản dưới (lower esophagus sphincter – LES) hoạt động khôngnằm trong sự kiểm soát tự nguyện Các yếu tố ảnh hưởng đến LES:

 Tăng trương lực cơ: một số hormones như vasopressin, noradrenalin,gatrin, thức ăn giàu protein

 Giảm trương lực cơ: làm suy yếu hoặc gây ra tình trạng tình trạng giãn

cơ vòng thực quản dưới thoáng qua (transient lower esophagealsphincter relaxation - TLESR) Các yếu tố này bao gồm: thức ăn cay,thức ăn nóng, nhiều dầu mỡ, trái cây có múi, hành tây, bạc hà, cà chua,uống nhiều bia, rượu, nước giải khát có ga, kẹo socola, thuốc giãn phếquản, thuốc chẹn canxi, thuốc ngủ, hút thuốc lá, người thừa cân, béophì, thoát vị hoành, đái tháo đường và phụ nữ có thai

Sự kiện chính trong bệnh sinh của BTNDDTQ là tình trạng trào ngược dịch

vị từ dạ dày lên thực quản Các cơ chế bệnh sinh của BTNDDTQ bao gồm: trên,dưới, bản thân chỗ nối dạ dày – thực quản [2], [90]

- Cơ chế ở phía trên chỗ nối dạ dày – thực quản (do thực quản giảm khả năngthải trừ dịch vị bị trào ngược)

- Cơ chế phía dưới chỗ nối dạ dày – thực quản quản (do chậm làm trống dạdày hoặc tăng áp lực trong ổ bụng)

- Cơ chế do bản thân chỗ nối dạ dày – thực quản không còn đảm bảo chứcnăng của hàng rào chống trào ngược, bao gồm: TLESR, giảm trương lực củaLES hoặc do các thay đổi bất thường về mặt giải phẫu học của vùng dạ dày

thực quản (thường đi kèm với thoát vị hoành) TLESR là tình trạng cơ vòngthực quản dưới giãn nhưng không khởi phát bởi động tác nuốt, không đi kèmvới sóng nhu động thực quản và thường có thời gian kéo dài hơn 10 giây.Đây là cơ chế chính trong bệnh sinh của BTNDDTQ ở bệnh nhân châu Á.Điều này lý giải đặc điểm BTNDDTQ ở châu Á thường không có tổn thươngtrên nội soi hoặc chỉ có VTQTN ở mức độ nhẹ.

Hình 1.2: Các yếu tố căn nguyên của bệnh trào ngược dạ dày thực quản.Nguồn: Granderath, 2006 [37]

1.3.2 Triệu chứng trào ngƣợc về đêm

Bệnh nhân BTNDDTQ có nhiều đợt trào ngược acid về đêm hơn so vớinhững người khỏe mạnh [59] Trong một thời gian dài trước đây, từng có quan điểmcho rằng các đợt trào ngược vào ban đêm có cơ chế bệnh sinh tương tự như vào banngày bởi vì nó đều là những triệu chứng của cùng một bệnh Tuy nhiên, ngày càng

có sự công nhận của các chuyên gia tiêu hóa về tầm quan trọng của trào ngược vềđêm và sự khác biệt về cơ chế bệnh sinh giữa trào ngược vào ban đêm và vào banngày [68] Theo nghĩa đó, TCTNVĐ thực sự là một tình trạng nghiêm trọng, đáng

để tìm hiểu kĩ Các cơ chế bệnh sinh của TCTNVĐ được đề xuất hiện tại, bao gồm:

- Thứ nhất: Bình thường, phần lớn lượng acid dạ dày bị trào ngược được loại

bỏ khỏi thực quản bằng nhu động thực quản nguyên phát hoặc thứ phát,

trong khi ion H+ còn sót lại trong thực quản được trung hòa bởi bicarbonatecủa nước bọt và các tuyến dưới niêm mạc thực quản Vào ban đêm khi ngủ,chúng ta hầu như không nuốt và nước bọt cũng không tiết ra liên tục, từ đólàm giảm đáng kể nhu động nguyên phát và một lượng lớn bicarbonate Điềunày đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của TCTNVĐ [16].

- Thứ hai: Tư thế nằm khiến cho thực quản nằm ngang với dạ dày, không còn

vai trò của trọng lực để kéo acid bị trào ngược xuống Acid dễ dàng tràongược vào thực quản và bị lưu giữ lại tại thực quản lâu hơn, thậm chí có thểdâng lên tới tận họng, miệng Theo Fornari và cs, các trường hợp acid bị tràongược di chuyển đến thực quản đoạn gần (trên LES 17 cm) chiếm 6% cácbệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ được khảo sát [32] Nghiên cứu củaLee cũng cho kết quả rằng phần lớn các đợt trào ngược acid về đêm có tínhacid yếu và đạt đến thực quản đoạn gần [59] Stanciu và Bennett đã chứngminh rằng so với những bệnh nhân ngủ ở tư thế nằm ngang, những bệnhnhân ngủ ở tư thế nâng cao đầu giường (bằng cách sử dụng khối nâng 28 cm)

có thời gian pH thực quản < 5 ít hơn, số đợt trào ngược ít hơn, thời gian thảitrừ acid nhanh hơn và từ đó giảm xuất hiện TCTNVĐ [83] Hiệu quả củaviệc nâng cao đầu giường trong điều trị TCTNVĐ ở BNTNDDTQ cũng đãđược chứng minh trong nghiên cứu của Khan và cs [55]

- Thứ ba: Dạ dày vào ban đêm thường có xu hướng thừa ra một lượng acid.

Với người bị BTNDDTQ, lượng dư thừa acid trong dạ dày vào ban đêm caohơn so với người bình thường, cộng thêm với tình trạng dạ dày vẫn hoạtđộng, co bóp nhẹ làm tăng lượng acid trong dạ dày ngay trong khi ngủ [46]

- Ngày nay, quan điểm về vai trò của túi acid dịch vị sau ăn góp phần làm rõtính phổ biến và sự nghiêm trọng của TCTNVĐ Túi acid được hình thànhkhoảng 70 ml trong vòng 15 phút và kéo dài đến 90 phút sau bữa ăn [13],[62] Bữa ăn tối thường là bữa ăn lớn nhất trong ngày (đặc biệt là với thóiquen của người Việt Nam), nên có khả năng túi aicd dịch vị sẽ nằm cao hơn

và lớn hơn Hila và cs đã chứng minh mối liên quan mật thiết giữa TCTNVĐ

và bữa ăn tối và nhận thấy mức độ nghiêm trọng của triệu chứng phụ thuộcvào khoảng thời gian ăn – ngủ [41].

Như vậy, khác với trào ngược ban ngày, trào ngược về đêm có thời gian thảitrừ acid thường kéo dài và được giải quyết chậm hơn, làm tăng độ dài đoạn thựcquản bị tiếp xúc acid và khoảng thời gian tiếp xúc trực tiếp giữa niêm mạc thựcquản với acid Chính điều này làm tăng tần suất xuất hiện các biến chứng cũng nhưtăng biểu hiện triệu chứng ngoài thực quản ở bệnh nhân có TCTNVĐ [31], [68]

1.4 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC VỀ ĐÊM

Một số tài liệu đã đề cập đến các yếu tố có liên quan của TCTNVĐ, từ đógiúp định hướng cho việc phòng và điều trị bệnh Theo Fass và cs, BMI tăng, tiêuthụ nước giải khát có ga, ngáy và buồn ngủ ban ngày, mất ngủ, tăng huyết áp, hen

và sử dụng benzodiazepines được chứng minh là yếu tố dự báo đáng kể cho chứng

1.4.1.2 Giới

Hiện nay, các nghiên cứu cho thấy rằng tỷ lệ nam/nữ gần như bằng nhau ở

bệnh nhân BTNDDTQ nói chung, nhưng nam giới chiếm ưu thế hơn ở bệnh nhânVTQTN và thực quản Barrett [5], [6] Phân tích đơn biến trong nghiên cứu củaFass cho thấy có giới nam có liên quan đến việc giảm nguy cơ bị chứng ợ nóng khingủ (Tỷ số chênh (TSC) = 0,89, KTC95%: 0,83 – 0,96); tuy nhiên, trong phân tích

đa biến thì giới tính không còn có ý nghĩa [28] Theo Gaddam và cs, không có sựkhác biệt đáng kể về giới tính giữa 2 nhóm có và không có TCTNVĐ [35]

1.4.1.3 Béo phì

Thời gian gần đây, béo phì được đề cập đến ở BTNDDTQ và được xem làyếu tố nguy cơ không những đối với các nước Âu Mỹ, mà đang có khuynh hướnggia tăng ở các nước châu Á [62] Một số nghiên cứu đã báo cáo tần suất các triệuchứng BTNDDTQ cũng như thời gian tiếp xúc giữa niêm mạc thực quản với acidgia tăng theo chỉ số BMI [62] Nghiên cứu của Vaishnav vào năm 2016 cho thấy tỷ

lệ lưu hành và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng của BTNDDTQ tăng lênkhi tăng chỉ số BMI và tác giả cũng ghi nhận VTQTN có mối tương quan đáng kểvới tăng BMI [85] Có nhiều cơ chế giải thích cho sự liên quan giữa béo phì vàBTNDDTQ Có thể kể ra một vài giả thuyết như béo phì làm tăng áp lực ổ bụng,gây gia tăng áp lực trong dạ dày, tăng tần suất giãn và giảm áp lực LES Thậm chí,béo phì còn làm tổn thương đoạn nối dạ dày thực quản và tăng nguy cơ thoát vịhoành dạng trượt, thậm chí làm tăng lượng acid trào ngược lên thực quản [74]

Béo bụng thể hiện qua số đo vòng eo tăng hoặc tỷ số eo/mông cao, liên quanđến nhiều nguy cơ về chuyển hóa và tim mạch, Chứng béo bụng được cho là quantrọng, thậm chí còn hơn cả BMI trong mối tương quan với BTNDDTQ [74] Điềunày đã được chứng minh thông qua nghiên cứu của Kang và cs [50]

Nghiên cứu của Fass là nghiên cứu đầu tiên chứng minh có mối liên quangiữa tăng BMI và chứng ợ nóng khi ngủ (TSC = 1,17, KTC95%: 1,07 – 1,29) [28].Theo Gaddam và cs, chỉ số BMI có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biếnnhưng không phải là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TCTNVĐ ở bệnh nhânBTNDDTQ [35]

1.4.2 Thói quen sinh hoạt

1.4.2.1 Bữa ăn tối muộn

Bữa ăn tối muộn là bữa ăn tối cách khi đi ngủ 2 – 3 giờ [34], [71] Trongmột nghiên cứu, 32 bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình được lựa chọn,

có bữa ăn tối lúc 6 giờ tối và trong vòng 2 giờ trước khi đi ngủ ở 2 đêm liên tiếp.Sau khi theo dõi pH thực quản 48 giờ, tác giả nhận thấy: Sau bữa ăn tối muộn, có sựtăng đáng kể các đợt trào ngược vào ban đêm (p = 0,002), đặc biệt ở nhóm bệnhnhân có thừa cân hoặc thoát vị hoành [71] Kết quả từ một nghiên cứu tại Nhật Bảnnăm 2005, khoảng thời gian ăn tối – ngủ ở bệnh nhân mắc BTNDDTQ ngắn hơnngười bình thường (p = 0,0005) Những bệnh nhân có khoảng thời gian ăn tối – ngủdưới 3 giờ có tần suất xảy ra TCTNVĐ cao hơn ở những bệnh nhân có khoảng thờigian ăn tối – ngủ trên 4 giờ (TSC = 7,45, KTC 95%: 3,38 – 16,4) [34] Theo nghiêncứu của Hila và cs, sự hiện diện của thức ăn trong dạ dày gây nên tình trạngTLESR, và điều này sẽ gây ra hiện tượng trào ngược Những bệnh nhân có một bữa

ăn trong vòng 2 giờ trước khi nằm xuống giường có nguy cơ trào ngược cao gấp2,46 lần so với những người có bữa ăn cuối cùng cách khi nằm xuống trên 2 giờ[41] Theo Fornari và cs, ở những bệnh nhân bị trào ngược về đêm, tình trạng tràongược acid xảy ra thường xuyên hơn ở nửa đầu của giấc ngủ so với nửa sau [32]

1.4.2.3 Rượu

Như đã biết, pH acid của rượu làm giảm trương lực của LES và làm tăng tràongược dạ dày thực quản [74] Mặc dù vậy, nghiên cứu của Fass và cs cũng nhưnghiên cứu của des Varannes và cs đều ghi nhận tiêu thụ đồ uống có cồn không phải

là yếu tố nguy cơ của TCTNVĐ [28], [92]

1.4.2.4 Tiêu thụ nước giải khát có gas

Nước giải khát có gas có thể gây ợ nóng do hàm lượng acid và quá trìnhcacbonat hóa của chúng Feldman và Barnett đã thực hiện một nghiên cứu so sánhmối quan hệ giữa độ acid của các thức uống phổ biến với chứng ợ nóng và kết luậnrằng nước giải khát có gas có giá trị pH thấp nhất trong số các thức uống được khảosát và tình trạng giảm pH có tương quan với điểm số ợ nóng [29] Theo Fass, trong

số các thói quen xã hội khác nhau đã được đề xuất để thúc đẩy trào ngược dạ dàythực quản (thuốc lá, rượu bia, nước giải khát có gas), chỉ có nước giải khát có gas là

có liên quan đến chứng ợ nóng khi ngủ (TSC = 1,24, KTC95%: 1,07 – 1,45) [28]

1.4.2.5 Tư thế ngủ

Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh rằng ngủ ở tư thế nằm nghiêng bêntrái làm giảm tình trạng trào ngược về đêm so với ngủ ở tư thế nằm ngửa; ngược lại,ngủ ở tư thế nằm nghiêng bên phải có liên quan đến tăng phơi nhiễm acid Sự khácbiệt này đã được lý giải là do sự thay đổi tương đối vị trí giải phẫu của chỗ nối thựcquản dạ dày (EGJ: the esophago – gatric junction) theo tư thế nằm Khi nằm ở tưthế nghiêng bên phải, EGJ nằm ngay dưới dịch và thức ăn chứa trong lòng dạ dày,

là điều kiện thuận lợi để các chất này dễ trào lên trên thực quản cũng như làm thờigian thải trừ acid bị trào ngược chậm hơn Nằm ở tư thế nằm nghiêng bên trái có thểlàm giảm trào ngược do tạo sự tách biệt giữa EGJ với dịch và thức ăn trong lòng dạdày [56], [80] Nghiên cứu của Khoury và cs cho kết quả nằm nghiêng về bên tráilàm giảm tiếp xúc trực tiếp với acid ở thực quản đến 71% [56] Nghiên cứu củaAllampati cho thấy: Việc sử dụng một thiết bị hỗ trợ tư thế khi nẳm ngủ (PTD:positional therapy device) giúp làm giảm đáng kể các triệu chứng trào ngược vềđêm và cải thiện chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân BTNDDTQ vẫn còn

triệu chứng về đêm dù đã điều trị PPI liều tối ưu [11] Trong hướng dẫn điều trịTCTNVĐ năm 2018, nâng cao đầu giường và tránh nằm nghiêng phải là nhữngphương pháp được khuyến cáo [75].

Hình 1.3: Vị trí tương đối của EGJ theo tư thế nằm Nguồn: Shay, 2007 [80]

1.4.3 Các yếu tố khác

1.4.3.1 Thời gian mắc bệnh trào ngƣợc dạ dày – thực quản

Theo Fass, thời gian mắc BTNDDTQ ít có giá trị nhiều trong việc tiên lượngbệnh vì bệnh nặng thường tập trung ở những bệnh nhân lớn tuổi, nhưng nhóm bệnhnhân này thường ít khi có triệu chứng điển hình nên việc xác định thời gian mắcbệnh dựa trên triệu chứng rất khó khăn [28] Nghiên cứu của Nocon và cs cho thấy

tỷ lệ ợ nóng ban đêm cao hơn ở những bệnh nhân có thời gian mắc BTNDDTQ lâuhơn [65] Theo Gaddam, thời gian có triệu chứng ợ trớ > 5 năm làm tăng nguy cơxuất hiện TCTNVĐ lên 1,7 lần (KTC95%: 1,2 – 2,4 với p = 0,004) [35]

1.4.3.2 Thoát vị hoành

Thoát vị hoành là một trong những yếu tố sinh lý bệnh quan trọng củaBTNDDTQ vì làm tổn thương trực tiếp hàng rào chống trào ngược ở vùng nối dạdày thực quản Ngoài ra, thoát vị hoành còn làm giảm ngưỡng kích thích để xảy rahiện tượng TLESR, giảm khả năng dung nạp của LES với áp lực trong dạ dày, đồngthời làm tăng hiện tượng trào ngược acid lên thực quản do ứ đọng trong túi thoát vị.Các nghiên cứu hiện tại đều khẳng định vai trò quan trọng của thoát vị hoành trên

bệnh nhân bị VTQTN mức độ nặng, hẹp thực quản và thực quản Barrett [37], [52].

Hình 1.4: Cơ chế của thoát vị hoành trong bệnh trào ngược dạ dày thực quảnNguồn: Richter, 2016 [74]

Sự kết hợp của thoát vị hoành với BTNDDTQ đã được ghi nhận rõ ràng, tuynhiên nghiên cứu kiểm tra vai trò của nó trong TCTNVĐ vẫn còn giới hạn Ở bệnhnhân BTNDDTQ có thoát vị hoành lớn có 40% túi acid nằm trên cơ hoành trongsuốt thời gian nghiên cứu và 60% trường hợp có sự di chuyển vị trí của túi acid vàotrong túi thoát vị ở phía trên cơ hoành [13] Chính sự thay đổi vị trí này của túi acidkết hợp với tư thế nằm càng làm gia tăng sự trào ngược [35] Điều này góp phầngiải thích vai trò của thoát vị hoành với sự xuất hiện TCTNVĐ Theo Karamanolis

và cs, người bị thoát vị hoành có nhiều khả năng xuất hiện các TCTNVĐ hơn so vớinhững người không bị thoát vị hoành (78,6% so với 51,8%, p = 0,0001) Ợ nóngban đêm được báo cáo bởi 59,2% bệnh nhân thoát vị hoành so với 43,8% bệnh nhânkhông bị thoát vị hoành (p = 0,033), trong khi đó, ợ trớ ban đêm được báo cáo bởi60,2% bệnh nhân thoát vị hoành so với 39,3% bệnh nhân không thoát vị hoành (p =0,003) Hơn nữa, các TCTNVĐ xảy ra thường xuyên hơn và được phân loại ở mức

độ nghiêm trọng hơn ở bệnh nhân bị thoát vị hoành so với những bệnh nhân không

bị thoát vị hoành Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chiều dài thoát vịhoành với mức độ nghiêm trọng của chứng ợ nóng và ợ trớ về đêm (p = 0,006 và p

= 0,0008) [51] Nghiên cứu của Gaddam cũng cho thấy một mối liên quan đáng kểgiữa sự tái phát của TCTNVĐ và sự hiện diện của thoát vị hoành [35].

1.4.3.3 Nếp van thực quản dạ dày

Hàng rào chống trào ngược dạ dày thực quản với nếp van thực quản dạ dày

(NVTQDD), tức là “gatroesophageal flap valve” đã được đề cập hàng thế kỉ nhưng

gần đây, Hill đã đưa ra cách nhìn mới về mặt hình thể học với nếp van của vùng nốinày và đưa ra hệ thống phân độ Hill từ độ I đến độ IV dựa trên nội soi nhưng cũngphản ảnh được tương đối chính xác hình thể học của vùng nối này [42] NVTQDDbất thường là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với BTNDDTQ (TSC = 2,93; KTC95%: 1,76 - 4,88) và VTQTN (TSC = 3,41; KTC 95%: 1,78 - 6,53) [73] Koch và

cs khi theo dõi bệnh nhân BTNDDTQ bằng phương pháp trở kháng nội mạc đakênh (Multichannel intraluminal impedance monitoring MII) ghi nhận số đợt tràongược tư thế nằm ở bệnh nhân có NVTQDD độ I, độ II, độ III, độ IV lần lượt là:

10 ± 8.2, 8 ± 9.7, 21.2 ± 21.5, 34.6 ± 21.8 Nghiên cứu này cũng cho thấy có mốiliên quan có ý nghĩa thống kê giữa phân độ Hill và tình trạng trào ngược ở tư thếnằm (p < 0,002) Điều này cho thấy rằng bệnh nhân BTNDDTQ có tình trạng tràongược khi nằm cũng như trào ngược về đêm có sự thay đổi bất thường vềNVTQDD [57]

1.4.3.4 Nhiễm Helicobacter pylori

Mối quan hệ giữa BTNDDTQ và nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) vẫn

là chủ đề tranh luận Cho đến nay, không có mối quan hệ nhân quả rõ ràng nào được

thiết lập giữa nhiễm H pylori và BTNDDTQ mặc dù qua một số báo cáo người ta ghi nhận tỷ lệ nhiễm H pylori dường như thấp hơn ở bệnh nhân BTNDDTQ có

VTQTN qua nội soi [78] Điều này được lý giải bằng sự giảm tiết acid dạ dày khi bị

viêm teo dạ dày do nhiễm H pylori Tuy nhiên, sự ảnh hưởng này sẽ biến thiên tùy theo chủng H pylori bị nhiễm và tình trạng viêm ưu thế ở vùng hang vị hay thân vị Theo Waldum, nhiễm H pylori ở hang vị làm tăng tiết acid dạ dày do tăng giải phóng gatrin từ tế bào G, trong khi đó nhiễm H pylori kéo dài ở niêm mạc tiết acid

vùng thân vị sẽ dẫn đến teo niêm mạc và giảm sự bài tiết acid dạ dày [87]

1.4.3.6 Tăng huyết áp

Nghiên cứu của Fass và cs năm 2001 ghi nhận: tăng huyết áp là yếu tố nguy

cơ độc lập của chứng ợ nóng về đêm (TSC = 1,27, KTC95%: 1,10 – 1,47) [28]

1.4.3.7 Hen phế quản

Hen làm cho bệnh nhân ho kéo dài, khiến bệnh nhân cố thở ra gây tăng áplực ổ bụng dẫn đến trào ngược các chất trong dạ dày [14] Các đồng vận beta 2 vàtheophyllin làm giảm trương lực của LES Glucocorticoid làm tăng dịch dạ dày.Corticoid dạng hít (ICS) làm kích thích thanh quản mạn tính, gây ho và khan tiếng[14] VTQTN được tìm thấy ở 40% bệnh nhân hen phế quản [84] Hen do tràongược thường dễ khởi phát cơn hen do những đợt trào ngược về đêm Điều này đãđược chứng minh trong nghiên cứu của Fass thông qua mối liên quan có ý nghĩathống kê giữa hen phế quản và chứng ợ nóng về đêm [28] Một nghiên cứu kháccũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hen phế quản bị thức giấc về đêm do chứng ợ nóngcao hơn so với bệnh nhân không bị hen (TSC = 4,5, KTC 95%: 2,7 – 7,7) [81]

1.4.3.8 Rối loạn giấc ngủ

Ở người bình thường có giấc ngủ ổn định thường không có các đợt tràongược dạ dày thực quản [60] Theo Poh và cs, TLESR không xảy ra trong giấc ngủ

ổn định, nhưng chúng có thể xảy ra khi giấc ngủ bị kích thích hay có rối loạn giấcngủ [72] Theo Fass, khoảng một phần tư các đối tượng có rối loạn giấc ngủ báocáo ợ nóng trong khi ngủ [28] Nghiên cứu của Herdman và cs cho thấy trong sốnhững người có TCTNVĐ, nhóm rối loạn giấc ngủ có thời gian thực quản tiếp xúcvới acid lâu hơn nhóm có giấc ngủ bình thường [40] Một nghiên cứu khác đượctiến hành trên những bệnh nhân bị rối loạn giấc ngủ và không có triệu chứng củaBTNDDTQ vẫn cho thấy có tình trạng tăng phơi nhiễm acid ở niêm mạc thực quản

về đêm so với những bệnh nhân không bị rối loạn giấc ngủ [70] Theo Hung và cs,thời gian thực quản tiếp xúc với acid ở bệnh nhân có rối loạn giấc ngủ cao hơn bệnhnhân không có rối loạn giấc ngủ (3,7 ± 2,4 so với 1,9 ± 0,9, P = 0,04) [43]

1.4.3.9 Sử dụng thuốc

Fass và cs đã nghiên cứu tác động của thuốc đến sự xuất hiện ợ nóng về đêm

Ba nhóm thuốc được khảo sát gồm thuốc chống trầm cảm, thuốc chẹn kênh calci vàbenzodiazepin Kết quả ghi nhận được chỉ có benzodiazepin là liên quan đến chứng

ợ nóng về đêm (TSC = 1,50) [28] Không rõ tại sao benzodiazepines cho thấy mốiliên quan mạnh hơn với chứng ợ nóng khi ngủ so với các loại thuốc khác trong khi

cả 3 nhóm thuốc này đều có cùng cơ chế là ảnh hưởng đến LES, gây nên TLESR.Một câu giải thích, có thể không đầy đủ là: Benzodiazepin được sử dụng phổ biếnnhư một loại thuốc ngủ, do đó đối tượng sử dụng nhóm thuốc này thường có rốiloạn giấc ngủ tiềm tàng Chính sự kết hợp của benzodiazepin và tình trạng mất ngủgóp phần làm gia tăng tần suất các đợt trào ngược dạ dày thực quản về đêm [28]

1.4.3.10 Trình độ học vấn

Fass và cs ghi nhận rằng trình độ học vấn đại học – sau đại học là yếu tố làmgiảm nguy cơ xuất hiện ợ nóng về đêm (TSC = 0,74, KTC95%: 0,64 – 0,86) [28]

1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC VỀ ĐÊM

Theo Karamanolis và cs, bệnh nhân được xem là có TCTNVĐ nếu có triệuchứng ợ nóng và/hoặc ợ trớ xảy ra khi nằm ngủ vào ban đêm [51] Bên cạnh đó,như đã trình bày ở phần cơ chế bệnh sinh, bệnh nhân có TCTNVĐ có xu hướng giatăng đáng kể các triệu chứng ngoài thực quản so với những bệnh nhân chỉ bị tràongược ban ngày đơn thuần Những bệnh nhân có TCTNVĐ có thể thức giấc vào banđêm vì ho khan, khó thở,… tỷ lệ này chiếm đến 29% [79] Nghiên cứu của Orr và

cs cũng cho kết quả tương tự [68] Tuy nhiên, theo Nocon và cs, trào ngược về đêmkhông liên quan đến sự xuất hiện triệu chứng ngoài thực quản [65] Ngoài ra, theoHung và cs, trào ngược acid có thể xảy ra đáng kể vào ban đêm mà không có biểuhiện kinh điển của chứng ợ nóng và ợ trớ [43] Các triệu chứng về đêm, bao gồm:

- Ợ nóng: là cảm giác nóng rát vùng mũi ức, lan dọc theo sau xương ức, lanđến cổ, thường xảy ra khi người bệnh nằm hoặc cúi người ra trước, sau bữa

ăn (đặc biệt là khi ăn quá no, ăn thức ăn có nhiều gia vị chua, cay, nhiều dầu

mỡ, socola, uống nhiều bia rượu) [2] Ợ nóng là triệu chứng phổ biến nhất

của triệu chứng trào ngược về đêm [28], [69], [79].

- Ợ trớ: Cảm giác này được nhận biết bởi một dòng dịch từ dạ dày chảy ngượclên miệng và vùng hầu họng mà không cần một sự cố gắng nào từ bệnh nhân.Thông thường, bệnh nhân mô tả dịch trào ngược có vị chua kèm theo một ítthức ăn chưa được tiêu hóa Triệu chứng ợ trớ này nếu xảy ra thường xuyênthường sẽ khó kiểm soát bằng thuốc hơn triệu chứng ợ nóng [74] Các đợttrào ngược acid về đêm xuất hiện ở BTNDDTQ có ợ trớ nhiều hơn ởBTNDDTQ không có ợ trớ (79,7% so với 49,8%, p < 0,0001) [15]

- Đau ngực: đau ngực do trào ngược dạ dày thực quản rất khó phân biệt vớiđau ngực do tim Triệu chứng này được mô tả là cảm giác đau bóp nghẹthoặc nóng, bỏng rát sau xương ức, ngay trước ngực lan lên cổ, lên hàm, lan

ra cánh tay thậm chí lan ra sau lưng, có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, triệuchứng đau giảm đi một cách tự nhiên hoặc sau khi dùng các thuốc trung hòaacid Triệu chứng này thường xảy ra đột ngột về đêm hoặc khi nằm xuốnghoặc khi cẳng thẳng [33], [86] Đau ngực không do tim là triệu chứng phổbiến và được coi là dấu hiệu đặc trưng, quan trọng ở BTNDDTQ của ngườichâu Á Người ta ước tính có khoảng 40 – 45 % bệnh nhân BTNDDTQ cótriệu chứng này Nguyên nhân của biểu hiện này là do acid trào ngược từ dạdày lên thực quản đã kích thích vào đầu mút các sợi thần kinh trên niêm mạcthực quản gây nên cảm giác đau ở vùng ngực [63]

- Ho khan: Trào ngược gây ho do hít phải chất tiết từ dạ dày, kích thích phản

xạ từ cây phế quản – thực quản hoặc tăng nhạy đường thở với kích thích nộisinh Chẩn đoán ho do trào ngược là một chẩn đoán loại trừ, sau khi đã đi tìmcác nguyên nhân gây ho khác, đặc biệt là ở vùng dịch tễ nhiễm lao cao nhưnước ta Ngoài ra, nghĩ nhiều đến ho do trào ngược khi ho khởi phát saugắng sức, ho sau một bữa ăn thịnh soạn, ho sau khi nằm, bệnh nhân khônghút thuốc lá, X – quang phổi bình thường, nội soi dạ dày – thực quản có tổnthương do trào ngược [4] Nghiên cứu của Emillson và cs năm 2016 cho thấy

tỷ lệ ho khan về đêm ở bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ là 29,2% [24]

- Khó thở: Đáp ứng viêm liên quan đến yếu tố nội sinh (dịch, acid, pepsin,mật) gây kích thích co thắt phế quản [4], [91] Theo Emillson và cs,TCTNVĐ có liên quan đến việc khởi phát mới các triệu chứng hô hấp banngày và ban đêm như khò khè, khó thở, đau ngực và ho khan (TSC = 3,0,KTC95%: 1,6 – 5,6) [25] Một nghiên cứu khác cũng của tác giả và cs ghinhận tỷ lệ khó thở về đêm ở bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ là 8,3%[24] Tỷ lệ này trong nghiên cứu của des Varannes lên đến 17,7% [92].

- Các triệu chứng khác: buồn nôn/nôn, mắc nghẹn, cảm giác vướng ở cổ(globus pharyngeus), khó chịu ở cổ họng [82] Theo Shaker và cs, triệuchứng hắng giọng “throat clearing” được báo cáo bởi 39% trong số 1000người được hỏi, trong khi ho mãn tính, khàn giọng và hen được báo cáo với

tỷ lệ lần lượt là 16%, 18% và 13% Ngoài ra, cũng theo Shaker cảm giác khóchịu tại cổ họng đã được báo cáo ở 50% bệnh nhân có TCTNVĐ [79]

- Ngoài ra, theo Farup và cs [26], một số bệnh nhân trào ngược về đêm vẫn cóthể không có triệu chứng gì vào ban đêm để rồi khó chịu với những triệuchứng xuất hiện vào sáng hôm sau, như:

 Viêm thanh quản do trào ngược: khàn tiếng, vướng cổ, đau họng, cảmgiác vướng ở cổ Tổn thương do trào ngược thường là viêm thành sauthanh quản và tổn thương 1/3 sau của dây thanh âm vì vùng này nằmgần UES nên dễ tiếp xúc với dịch trào ngược

 Ợ trớ: cảm giác chua miệng, đắng miệng sau khi ngủ dậy; buồn nôn,nôn khan khi đánh răng

1.6 CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN

Khác với loét dạ dày tá tràng và ung thư dạ dày, BTNDDTQ không có tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán xác định [2] Trên thực tế lâm sàng để chẩn đoánBTNDDTQ, chúng ta có thể sử dụng một số phương pháp như sau:

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng trào ngược điển hình.

Chẩn đoán BTNDDTQ khi có sự hiện diện của ợ nóng và/hoặc ợ trớ ít nhất 2

lần mỗi tuần [45] Cần lưu ý triệu chứng trào ngược điển hình ít khi nào là thanphiền chính của bệnh nhân Việt Nam mắc BTNDDTQ Dành thời gian mô tả triệuchứng ợ nóng hoặc ợ trớ để người bệnh nhận biết, góp phần làm tăng độ nhạy chẩnđoán bệnh [2].

Chẩn đoán dựa trên bảng điểm BTNDDTQ (Gastroesophageal reflux disease questionnaire: GERDQ)

GERDQ là công cụ bổ sung hữu ích để chẩn đoán BTNDDTQ trong chămsóc ban đầu và giúp tiên đoán khả năng VTQTN Việc thực hiện GERDQ là giảmnhu cầu nội soi tiêu hóa trên và cải thiện việc sử dụng các xét nghiệm TheoJonasson và cs, GERDQ có giá trị tiên đoán dương tính 92% (KTC95%: 86 – 97)nhưng giá trị tiên đoán âm tính 22% (KTC95%: 13 – 34); độ nhạy 76% (KTC95%:

66 – 84) nhưng độ đặc hiệu 33% (KTC95%: 17 – 53) [48] Theo tác giả Jones,GERDQ được dùng để chẩn đoán BTNDDTQ với điểm cắt là 8 điểm [49]

Chẩn đoán dựa trên phương pháp điều trị thử với thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Điều trị thử bằng PPI liều chuẩn được xem như một phương pháp chẩn đoánBTNDDTQ của vùng châu Á – Thái Bình Dương Phương pháp này chỉ nên được

sử dụng khi bệnh nhân không có các triệu chứng báo động [31]

Chẩn đoán bằng cách theo dõi pH thực quản 24 giờ

Giá trị của phương pháp này tương đối hạn chế đối với các trường hợpBTNDDTQ không có tổn thương trên nội soi vì 30% các trường hợp này có thể chokết quả nằm trong giới hạn bình thường [90]

Chẩn đoán bằng nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng

Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng là kỹ thuật có thể được tiến hành ởphần lớn bệnh nhân để đánh giá tình trạng niêm mạc thực quản, dạ dày, tá tràng và

nhiễm H pylori [38] Dù VTQTN rất đặc hiệu để chẩn đoán BTNDDTQ nhưng độ

nhạy của nội soi trong chẩn đoán khá hạn chế [90] Do đó, phương pháp thăm dònày nên được để dành cho các trường hợp lâm sàng có triệu chứng báo động hoặctriệu chứng không điển hình Theo đồng thuận hội nghị châu Á – Thái Bình Dương[31], bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau cần được thăm dò sớm bằng nội soi:

- ≥ 40 tuổi

- Nuốt khó nặng dần

- Nuốt đau

- Sụt cân không chủ ý

- Thiếu máu (mới xuất hiện)

- Nôn ra máu và/hoặc đi tiêu phân đen

- Tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày hoặc ung thư thực quản

- Sử dụng các thuốc nhóm kháng viêm giảm đau không steroid dài ngày

1.7 ẢNH HƯỞNG BẤT LỢI CỦA TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC VỀ ĐÊM

Những đợt trào ngược dạ dày thực quản bộc phát về ban đêm gây nên tácđộng đáng kể hơn so với trào ngược ban ngày, tình trạng này không chỉ khiến ngườibệnh giảm sút sức khỏe và tinh thần mà còn là sự cảnh báo bệnh đang diễn tiến theo

xu hướng ngày một nặng hơn [19], [28], [47]

1.7.1 Tổn thương thực thể

Trào ngược dạ dày thực quản về đêm đã được chứng minh là có liên quanđến các dạng nghiêm trọng của BTNDDTQ, đặc biệt với các biểu hiện ngoài thựcquản cũng như các biến chứng của BTNDDTQ [18], [23]

1.7.1.1 Viêm đường hô hấp

Theo Emilsson và cs, chỉ một lượng nhỏ dịch acid trào lên tới đường hô hấptrên cũng có thể gây ra tình trạng viêm họng, viêm mũi xoang, viêm phế quản phổi.Cũng theo tác giả, bệnh nhân có TCTNVĐ thì nguy cơ dịch acid trào lên đường hôhấp cao hơn và thời gian tiếp xúc giữa acid với niêm mạc đường hô hấp cũng kéodài hơn [23] Chính vì vậy, bệnh nhân mắc TCTNVĐ có nguy cơ mắc các bệnh vềkhoang miệng hoặc hô hấp như: khàn giọng, đau họng, thở khò khè, ho mãn tính,hen…cao hơn so với những bệnh nhân không có TCTNVĐ [27], [68] Nghiên cứucủa Schioler và cs cho thấy BTNDDTQ có TCTNVĐ có liên quan đến sự gia tăng1,6 lần tỷ lệ phát triển viêm mũi không nhiễm trùng NIR (non-infectious rhinitis) ởngười trưởng thành sau 10 năm theo dõi (KTC95%: 1,0 – 2,5) [76] Những bệnhnhân có TCTNVĐ dai dẳng có nhiều dấu hiệu của viêm thanh quản hơn so với

những người không có TCTNVĐ (5,1 ± 2,3 so với 3,9 ± 2,2, p = 0,02) [23] Cáctriệu chứng hen và viêm phế quản phổ biến hơn ở bệnh nhân trào ngược dạ dày thựcquản về đêm so với nhóm chứng (54% so với 29%, p = 0,01 và 60% so với 26%, p

< 0,01) cũng như làm nặng thêm các triệu chứng hô hấp (19% so với 5%, p = 0,04)[24] BTNDDTQ về đêm còn liên quan đến sự phát triển của các biến chứng ngoàithực quản của BTNDDTQ như hen và xơ phổi vô căn [27] Một nghiên cứu tiềncứu theo dõi trong vòng 9 năm cho thấy bệnh nhân BTNDDTQ có TCTNVĐ daidẳng tăng nguy cơ bị hen (TSC = 2,33, KTC95%: 1,12 - 4,87) và các triệu chứngcủa hội chứng ngưng thở khi ngủ (TSC = 2,0, KTC95%: 1,0 – 3,7) [25]

1.7.1.2 Viêm thực quản do trào ngƣợc

VTQTN được xác định bằng nội soi khi thấy tổn thương của niêm mạc thựcquản đoạn xa Tổn thương niêm mạc thực quản ở ngay đoạn trên hoặc tại chỗ nốithực quản – dạ dày là dấu hiệu nội soi tin cậy nhất của viêm thực quản Các dấuhiệu khác như: sung huyết ở chỗ nối dạ dày-thực quản hay đường Z không đềukhông được tin cậy trong chẩn đoán VTQTN [52] Theo Nocon và cs thì chứng ợnóng ban đêm có liên quan đến sự xuất hiện của VTQTN (TSC = 1,67, KTC 95%:1,29 – 2,15) [65] Mức độ nghiêm trọng của VTQTN có liên quan đến sự hiện diệncủa TCTNVĐ Khi theo dõi pH thực quản 24 giờ ở 37 bệnh nhân bị VTQTN so với

20 người bình thường, Adachi và cs nhận thấy: bệnh nhân VTQTN độ C và

LA-D có tổng số đợt trào ngược acid về đêm cao hơn so với người bình thường và bệnhnhân VTQTN độ LA-A và LA-B Bệnh nhân có TCTNVĐ có thời gian trào ngượcmỗi đợt dài hơn (> 5 phút) và thời gian thanh thải acid kéo dài hơn ở bệnh nhânVTQTN độ LA-C và LA-D [10] Số đợt trào ngược kéo dài hơn 5 phút ở bệnh nhânmắc BTNDDTQ khi nằm ngửa được xác định là yếu tố dự báo quan trọng nhất củaVTQTN [36] Như vậy, TCTNVĐ không chỉ liên quan và làm tăng nguy cơVTQTN mà còn làm tăng khả năng xuất hiện VTQTN mức độ nặng

1.7.1.3 Thực quản Barrett

Định nghĩa thực quản Barrett thay đổi theo thời gian và hiện vẫn chưa có sựthống nhất hoàn toàn trong chẩn đoán Tại hội nghị đồng thuận châu Á – Thái Bình

Dương 2016, tiêu chuẩn chẩn đoán thực quản Barrett là sự thay thế biểu mô vảybình thường bằng biểu mô trụ, đặc điểm này phải thấy rõ trên nội soi (≥ 1cm trênchỗ nối dạ dày thực quản) và phải được xác nhận bằng mô học [30] Tiêu chuẩnPrague C & M là hệ thống dùng để mô tả thực quản Barret trên nội soi, bằng cách

đo mức độ lan rộng theo chu vi C và mức độ lan rộng tối đa M của chuyển sảnBarrett so với đường nối thực quản dạ dày [88] Theo Fennerty, có mối liên hệ giántiếp giữa tình trạng thực quản tăng tiếp xúc với acid về đêm và chiều dài của thựcquản Barrett [17] Tuy nhiên, theo Gaddam và cs , không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê về tỷ lệ mắc thực quản Barrett ở 2 nhóm bệnh nhân có hoặc không cóTCTNVĐ (p = 0,19) [35]

1.7.1.4 Ung thƣ biểu mô tuyến thực quản

Tình trạng niêm mạc thực quản tiếp xúc với acid vào ban đêm lâu dài có thểlàm tăng nguy cơ ung thư [17] Sự hiện diện của TCTNVĐ là một yếu tố nguy cơquan trọng của ung thư biểu mô tuyến thực quản [58] Một nghiên cứu gần đây chobiết, TCTNVĐ làm tăng 30% nguy cơ mắc ung thư thực quản so với trào ngược banngày [17], [67]

1.7.2 Chất lƣợng cuộc sống

Hình 1.5: Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có TNCTNVĐ so với dân sốchung Nguồn: Farup, 2001 [26]

Các TCTNVĐ khiến bệnh nhân phải thức giấc Không những vậy, cảm giácnóng rát khiến giấc ngủ không được sâu, gây cho người bệnh cảm giác khó chịu,mệt mỏi, mọi sinh hoạt ăn uống, nghỉ ngơi đều bị ảnh hưởng [26].

Dubois và cs đã ghi nhận những bệnh nhân có TCTNVĐ bị suy giảm cả vềchất lượng giấc ngủ và năng suất làm việc vào ngày hôm sau so với những ngườichỉ có triệu chứng ban ngày đơn thuần và cũng suy giảm đáng kể trong mọi lĩnh vựctheo đánh giá Short Form-36 Health Survey về chất lượng cuộc sống [20]

Hình 1.6: Chất lượng cuộc sống giữa nhóm bệnh nhân BTNDDTQ có và

không có TCTNVĐ Trong đó, GERD-FNS: frequent nocturnal symptoms of gatroesophageal reflux disease và GERD-NNS: minimal/no nocturnal symptoms of gatroesophageal reflux disease Nguồn: Dubois, 2007 [20].

1.7.2.1 Rối loạn giấc ngủ trong đêm

Như một sự bù trừ, cơ thể sẽ tiết ra nước bọt để trung hòa lượng acid bị tràongược Điều này khiến cho động tác nuốt từ gần như không có trong khi ngủ sẽ xuấthiện, gây nên các sóng kích thích trên điện não đồ và có thể khiến bệnh nhân thứcgiấc về đêm [60]

Các báo cáo gần đây cho thấy BTNDDTQ về đêm liên quan đến việc giảm

chất lượng giấc ngủ cũng như gây ra nhiều rối loạn giấc ngủ khác Các rối loạn liênquan đến giấc ngủ như: ngáy, ngủ ngày, mất ngủ được xem là có liên quan chặt chẽvới các báo cáo ợ nóng trong khi ngủ [28].

Theo nghiên cứu của Gerson và cs, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữabệnh nhân BTNDDTQ có và không có triệu chứng ợ nóng về đêm đối với các thông

số liên quan đến giấc ngủ bao gồm: khả năng có được một giấc ngủ ngon, khó khăn

để bắt đầu giấc ngủ, thức dậy về đêm, mất ngủ, mệt mỏi do thiếu ngủ và buồn ngủban ngày [36] Một khảo sát của Shaker và cs năm 2003 trên 1.000 người bị ợ nóngcho thấy có 79% người được hỏi có triệu chứng ban đêm Trong số những ngườinày, 75% có các triệu chứng ảnh hưởng đến giấc ngủ, 63% nghĩ rằng chứng ợ nóngảnh hưởng đến khả năng ngủ ngon, 39% cho biết họ ngủ bất cứ khi nào có thể vàongày hôm sau, và 34% cho biết họ phải ngủ trên ghế hoặc trong tư thế ngồi [79].Một nghiên cứu khác cũng ghi nhận có đến hơn hai phần ba số người bị ợ nóng ≥ 3đêm mỗi tuần được báo cáo là bị thức giấc trong đêm do ợ nóng [79] Tần suất xảy

ra rối loạn giấc ngủ tăng lên cùng với sự gia tăng tần suất ợ nóng mỗi tuần [36], [79] Ngoài ra, trào ngược về đêm có liên quan đến việc gây rối loạn giấc ngủ mặc

dù bệnh nhân có thể không có biểu hiện lâm sàng của trào ngược [70]

Trào ngược acid về đêm có thể đóng một vai trò trong việc gây rối loạn giấcngủ ở những bệnh nhân bị BTNDDTQ và ở hầu hết những bệnh nhân này, rối loạngiấc ngủ và chất lượng cuộc sống có thể được cải thiện rõ rệt bằng cách cải thiệncác triệu chứng trào ngược vào ban đêm bằng liệu pháp ức chế acid [60] Thangđiểm đánh giá chất lượng giấc ngủ PSQI (Pittsburgh sleep quality index) có mốitương quan với thời gian thực quản tiếp xúc với acid về đêm (r = 0,32, p = 0,02)[43].

1.7.2.2 Khả năng làm việc ngày sau

Phụ nữ có chứng trào ngược về đêm tăng nguy cơ mắc chứng buồn ngủ vàoban ngày gấp 4,2 lần so với nhóm không có (KTC95%: 1,9 – 9,2) [39] TheoDubois và cs, TCTNVĐ ảnh hưởng có ý nghĩa đến hiệu suất công việc của ngày

hôm sau [20] Theo tổ chức Gallup, trong số những bệnh nhân có triệu chứng tràongược về đêm tái diễn, có đến 40% người bị giảm khả năng hoạt động và 60% bịthay đổi trạng thái tinh thần vào ngày hôm sau [79].

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƢỢC VỀ ĐÊM Ở BỆNH NHÂN BỆNH TRÀO NGƢỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN

1.8.1 Thế giới và khu vực

Vào năm 2004, Fass và cs ghi nhận 25% dân số Hoa Kỳ mắc phải chứng ợnóng về đêm Tác giả cũng tìm thấy các yếu tố dự báo cho chứng ợ nóng ban đêm,bao gồm BMI tăng, tiêu thụ nước giải khát có ga, ngáy và buồn ngủ ban ngày, mấtngủ, tăng huyết áp, hen và sử dụng benzodiazepines [28]

Vào năm 2013, một nghiên cứu đoàn hệ đánh giá 979 bệnh nhân BTNDDTQtại Hoa Kỳ của Gaddam và cs cho thấy tần suất TCTNVĐ là 73,2% Kết quả phântích đa biến trong nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ độc lập đối với TCTNVĐbao gồm: mức độ ợ nóng, tần suất ợ nóng, tần suất ợ trớ, thời gian có triệu chứng ợtrớ kéo dài ≥ 5 năm và sự hiện diện của thoát vị hoành [35]

Vào năm 2017, Chen và cs tiến hành khảo sát trên 651 bệnh nhânBTNDDTQ và ghi nhận tỷ lệ có TCTNVĐ là 71,7% Theo tác giả bệnh nhân cóTCTNVĐ bị suy giảm đáng kể chất lượng giấc ngủ Nghiên cứu ghi nhận BMI cao

là yếu tố nguy cơ của TCTNVĐ Đồng thời, tác giả nhận thấy nhóm trào ngược kếthợp và nhóm trào ngược về đêm thì có trình độ học vấn cao hơn nhóm chỉ có tràongược ban ngày đơn thuần [16]

1.8.2 Việt Nam

BTNDDTQ ở Việt Nam chủ yếu là thể không có tổn thương hoặc có tổnthương mức độ nhẹ trên nội soi [2] Do đó, mục tiêu điều trị hàng đầu là kiểm soáttriệu chứng Mặc dù, ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về BTNDDTQ nhưng tínhđến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào đề cập đến TCTNVĐ Vì thế, nghiêncứu này góp phần cung cấp thông tin cho các bác sĩ tiêu hóa trong vấn đề phát hiện

và kiểm soát TCTNVĐ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân ngoại trú được chẩn đoán BTNDDTQ và được chỉ định nộisoi thực quản - dạ dày - tá tràng tại khoa nội soi, bệnh viện Đại học Y Dược Thànhphố Hồ Chí Minh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- > 18 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán BTNDDTQ khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩnsau:

 Tổng điểm GERDQ ≥ 6 điểm [3]

 Viêm thực quản do trào ngược được chẩn đoán trên nội soi dạ dàythực quản

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiền căn phẫu thuật ở thực quản, dạ dày

- Xuất huyết tiêu hóa trên trong vòng 24 giờ

- Tổn thương thực quản cấp tính do hóa chất, thuốc hay tác nhân cơ học

- Bệnh nhân xơ gan có biến chứng dãn tĩnh mạch thực quản Bệnh nhân từngđược chẩn đoán ung thư dạ dày, ung thư thực quản

- Đã từng dùng thuốc ức chế bơm proton trong vòng 2 tuần và/hoặc khángsinh, bismuth trong vòng 4 tuần trước thời điểm nội soi

- Bệnh nhân mắc vấn đề về sức khỏe tâm thần không thể trả lời các câu hỏitrong phiếu điều tra

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang, mô tả

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa nội soi bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng2/2019 đến tháng 6/2019

2.2.3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính dựa trên công thức ước đoán từ tỷ lệ trong quần thể

2

2 ) 2 / 1

d

P P

Z

n: cỡ mẫu tối thiểu cần điều tra

a: xác xuất sai lầm loại 1, chọn a = 0,05 thì Z = 1,96

Chọn mẫu thuận tiện

Theo mẫu phiếu điều tra

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

- Máy nội soi: máy Video Olympus GIF – H180 có camera và máy vi tính lưutrữ hình ảnh và kết quả

- Người thực hiện nội soi: các bác sĩ tại khoa nội soi, bệnh viện Đại học YDược Thành phố Hồ Chí Minh

- Bảng điểm GERDQ: Với mỗi câu hỏi trong GERDQ, bệnh nhân chọn mộttrong số 4 câu trả lời (0 ngày, 1 ngày, 2 – 3 ngày, 4 – 7 ngày) tùy theo tần sốxuất hiện của triệu chứng trong 7 ngày vừa qua Điểm GERDQ được tínhbằng cách cộng điểm ở mỗi câu hỏi lại với nhau với tổng điểm từ 0 đến 18

Bảng 2.1: Bộ câu hỏi GERDQ được sử dụng trong chẩn đoán BTNDDTQ

Nguồn: Quách Trọng Đức, 2014 [2]

Số ngày có triệu chứng trong 1 tuần vừa

Nóng rát giữa ngực sau xương ức (Ợ nóng) 0 1 2 3

Ợ nước chua hay thức ăn từ dạ dày lên cổ

Đau ở giữa vùng bụng trên (Đau thượng vị) 3 2 1 0

Khó ngủ vào ban đêm do ợ nóng và/hoặc ợ

Uống thêm thuốc khác (ngoài toa bác sĩ) để

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: (do nghiên cứu viên thực hiện)

Các bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng tiêu hóa trên, có chỉ định nội soi thựcquản - dạ dày - tá tràng tại khoa nội soi được nghiên cứu viên hỏi bệnh, lựa chọn đểtham gia nghiên cứu dựa trên tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập các thông tin về đặc điểm nhân trắc học của đối tượng nghiên cứunhư tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, vòng bụng, vòng mông; các yếu tố liên quanđến thói quen sinh hoạt như hút thuốc lá, uống rượu bia, nước giải khát có ga, thóiquen ăn tối muộn; bệnh phối hợp: tăng huyết áp, hen phế quản

Hỏi, đánh giá triệu chứng trào ngược điển hình, sử dụng bộ câu hỏi GERDQ

để chẩn đoán BTNDDTQ, hỏi các triệu chứng trào ngược xảy ra về đêm

Bước 2: (do bác sĩ khoa nội soi thực hiện)

Tất cả các bệnh nhân có chỉ định nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng sẽ