Đánh giá ảnh hưởng của không chuẩn bị đại tràng trong phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng

Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cóđối chứng RCT trong phẫu thuật đại trực tràng đã chứng minh rằng CBĐT khônglàm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ so với không CBĐT [65], [31].. Với ngu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN PHẠM HUY HÙNG

ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG NGÃ BỤNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

NGUYỄN PHẠM HUY HÙNG

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ viii

DANH MỤC CÁC HÌNH ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Lịch sử và các phương pháp chuẩn bị đại tràng 4

1.2 Phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng 14

1.3 Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng 16

1.4 Các nghiên cứu ảnh hưởng của CBĐT trước mổ trong phụ khoa 21

1.5 Xu hướng ERAS trong phẫu thuật phụ khoa 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.4 Cỡ mẫu và quy trình chọn mẫu 31

2.5 Phương pháp tiến hành 31

2.6 Biến số nghiên cứu 37

2.7 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 44

2.8 Phương pháp hạn chế sai lệch 44

2.9 Vai trò của người nghiên cứu 45

2.10 Đạo đức nghiên cứu 46

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng tham gia nghiên cứu 47

3.2 Các biến chứng trong và sau phẫu thuật 54

3.3 Đánh giá của PTV về cách CBĐT 55

3.4 Đánh giá của bệnh nhân về cách CBĐT 57

3.5 Phân tích hồi quy đơn biến các yếu tố liên quan đến các biến chứng trong và sau phẫu thuật 59

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 65

4.2 Các biến chứng và các yếu tố liên quan 73

4.3 Đánh giá của PTV và bệnh nhân về cách CBĐT 80

4.4 Hạn chế của nghiên cứu 83

4.5 Những điểm mới và ứng dụng của nghiên cứu 85

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa KỳCDC Centers for Disease Control and Prevention

Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa KỳERAS Enhanced recovery after surgery

Phục hồi sớm sau mổPAI Peritoneal adhesion index

Chỉ số dính trong ổ phúc mạc

Chữ viết tắt Tên đầy đủ

RCT Randomized controlled trial

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứngSCFA Short chain fatty acid

Axit béo chuỗi ngắnVAS Visual Analog Scale

Thang điểm nhìn hình đồng dạngVTE Venous thromboembolism

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm

soát bệnh tật Hoa Kỳ 19

Bảng 1.2 Bảng tóm tắt các nghiên cứu RCT so sánh giữa có và không CBĐT trước mổ 24

Bảng 1.3 Hướng dẫn chăm sóc trước phẫu thuật phụ khoa / ung thư 28

Bảng 2.1 Định nghĩa các biến số 38

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.2 Đặc điểm trước phẫu thuật 49

Bảng 3.3 Các đặc điểm trong phẫu thuật 51

Bảng 3.4 Các đặc điểm sau phẫu thuật 53

Bảng 3.5 Tỷ lệ các biến chứng trong và sau phẫu thuật 54

Bảng 3.6 Sự hài lòng của PTV về cách CBĐT 55

Bảng 3.7 Những khó chịu của bệnh nhân trước phẫu thuật 57

Bảng 3.8 Những khó chịu của bệnh nhân hậu phẫu ngày 1 57

Bảng 3.9 Đánh giá của bệnh nhân về cách CBĐT 58

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tể của mẫu nghiên cứu với các biến chứng trong và sau phẫu thuật 59

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa các đặc điểm trước phẫu thuật với các biến chứng trong và sau phẫu thuật 60

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các đặc điểm trong phẫu thuật với các biến chứng trong và sau phẫu thuật 61

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các đặc điểm sau phẫu thuật với các biến chứng trong và sau phẫu thuật 62

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các yếu tố đánh giá của PTV với biến chứng 63

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các yếu tố đánh giá của bệnh nhân với biến

chứng 64 Bảng 4.1 Các phương pháp phẫu thuật của các nghiên cứu trước 69 Bảng 4.2 Biến chứng cắt tử cung ngã bụng đối với bệnh lành tính 78 Bảng 4.3 Tiêu chí và cách đánh giá của PTV về cách CBĐT ở những nghiên

cứu trước đây 81 Bảng 4.4 Tiêu chí và cách đánh giá của bệnh nhân về cách CBĐT ở những

nghiên cứu trước đây 82 Bảng 4.5 Cỡ mẫu và đối tượng chọn mẫu các nghiên cứu khác 84

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 36

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên nội

soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate 10 Hình 1.2 Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng

Sodium Phosphate 11 Hình 1.3 Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật

Hoa Kỳ 18 Hình 2.1 Chỉ số dính trong ổ phúc mạc (PAI) 34 Hình 3.1 Hình ảnh phẫu trường ở bệnh nhân không CBĐT trước mổ cắt tử

cung ngã bụng 56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hơn một thế kỷ qua, chuẩn bị đại tràng (CBĐT) đã được áp dụng trướckhi phẫu thuật bụng, bao gồm cả phẫu thuật phụ khoa Các bác sĩ lâm sàng đưa ragiả định hợp lý rằng, bằng cách làm giảm tải phân trong lòng đại tràng, họ có thểgiảm nguy cơ biến chứng phẫu thuật, đặc biệt là trong thời đại mà thuốc kháng sinhkhông có sẵn để điều trị bệnh nhiễm trùng nặng Bên cạnh đó, CBĐT còn được cho

là sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết thương, giảm biến chứng của ruột nếu phải

mở ruột bất ngờ và nó sẽ làm tăng khả năng quan sát phẫu trường cũng như chấtlượng cầm nắm ruột khi phẫu thuật [12] Cho đến nay việc CBĐT vẫn còn tiếp tụckhi bệnh nhân được lên kế hoạch phẫu thuật bụng

Vào những năm 1990, các nhà nghiên cứu bắt đầu đặt câu hỏi về giá trị thật sựcủa CBĐT trong thực hành phẫu thuật Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cóđối chứng (RCT) trong phẫu thuật đại trực tràng đã chứng minh rằng CBĐT khônglàm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ so với không CBĐT [65], [31] Trong khuyếncáo về điều trị dự phòng kháng sinh năm 2009 Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ(ACOG) đã lưu ý: “Không có bằng chứng cho thấy việc chuẩn bị ruột cơ học làmgiảm thêm nguy cơ nhiễm trùng” [6]

Trong phẫu thuật phụ khoa lành tính, việc cắt bỏ đại tràng thường không có kếhoạch, thường là do hậu quả của tổn thương đại tràng vô ý hoặc phát hiện bấtthường trong lúc phẫu thuật Các bác sĩ phụ khoa có thể do dự để thách thức thựchành này bởi vì sự lựa chọn phương pháp xử lý tổn thương đại tràng như thế nàothường là do bác sĩ phẫu thuật tiêu hóa quyết định Với nguy cơ tổn thương ruộtthấp xảy ra trong khoảng 0,2 – 1% các trường hợp phẫu thuật phụ khoa [13], [20] vànhững dữ liệu mới về CBĐT trong phẫu thuật cắt đại tràng việc CBĐT trước mổ cóthể không còn cần thiết nữa

Tuy nhiên, đa số bác sĩ phụ khoa vẫn CBĐT trước mổ, giống như nhiều bác sĩphẫu thuật nói chung và đại trực tràng nói riêng Một cuộc khảo sát năm 2011 ở cácbác sĩ ung thư phụ khoa Canada đã báo cáo rằng 47% vẫn thường xuyên CBĐT,mặc dù 77% các bác sĩ phẫu thuật thừa nhận thiếu bằng chứng tốt ủng hộ việcCBĐT [40] Tương tự, mặc dù 95% các bác sĩ phẫu thuật đại trực tràng ở Michiganvào năm 2011 tin rằng dữ liệu chống lại việc CBĐT trước mổ thường quy là hợp lý

về mặt khoa học nhưng chỉ có 50% đồng ý rằng CBĐT là không cần thiết [22] Dữliệu từ Tây Ban Nha tương tự những kết quả này: 77% bác sĩ phẫu thuật xem việcCBĐT là hữu ích hoặc rất hữu ích [33]

Những khảo sát này cho thấy sự khác biệt rất lớn giữa những bằng chứng yhọc và thực hành lâm sàng của phẫu thuật viên (PTV) Khi các chứng cứ chứngminh rằng không cần CBĐT và nguy cơ gây hại cho bệnh nhân có CBĐT, tại saorất nhiều PTV vẫn CBĐT trước phẫu thuật cho bệnh nhân của họ? Các lý do đượcliệt kê bởi các bác sĩ ung thư phụ khoa trong một cuộc khảo sát năm 2011 bao gồmgiảm rò rỉ dịch ruột (31%), cải thiện hình ảnh (37%) Đa số (71%) đồng ý rằng cáchướng dẫn trong việc CBĐT trước mổ sẽ hữu ích nếu có [40] ACOG đã không đưa

ra các hướng dẫn rõ ràng về việc cần thiết hoặc không cần thiết CBĐT trước mổ để

hỗ trợ cho việc ra quyết định của bác sĩ phẫu thuật phụ khoa

Việt Nam cũng không nằm ngoài các xu hướng thực hành lâm sàng trên thếgiới PTV đại trực tràng hầu hết vẫn cho CBĐT trước mổ như một tiêu chuẩn bắtbuộc Mặc dù có một nghiên cứu chứng minh có thể cắt đại tràng trái và nối ngaytrong tình huống cấp cứu mà không cần rửa đại tràng trong mổ an toàn, hiệu quả vàkhả thi [2] Trong phẫu thuật phụ khoa chương trình tại khoa Phụ khoa bệnh việnNhân Dân Gia Định, CBĐT trước mổ được xem là thường quy và không thể thiếukhi chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tại ViệtNam trong CBĐT trước mổ phụ khoa

Với xu hướng giúp bệnh nhân sau mổ phụ khoa / ung thư phụ khoa phục hồinhanh nhằm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ cũng như tiết kiệm chi phí, trên thế giới

các bệnh viện đang dần đưa phác đồ giúp bệnh nhân sau mổ phục hồi nhanh(ERAS) vào thực hành [28], [63] Trong phác đồ này, việc CBĐT trước mổ khôngchỉ không được khuyến cáo mà còn xem như là yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến sựphục hồi của bệnh nhân sau mổ xét về khía cạnh biến chứng lẫn thời gian nằm viện.

Từ bỏ thói quen CBĐT trước mổ phụ khoa chương trình nói chung trong mộtsớm một chiều, ngay ở các nước có nền y khoa tiên tiến, cũng là điều không dễ Cần

có thêm nhiều nghiên cứu để có thêm bằng chứng thuyết phục Vì vậy, trong khoảnthời gian hạn hữu cho phép chúng tôi thực hiện nghiên cứu CBĐT trong phẫu thuậtcắt tử cung ngã bụng, với giả định là có thể mổ cắt tử cung ngã bụng chương trình

an toàn mà không cần CBĐT trước mổ

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có cần thiết CBĐT trước phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng hay không? ảnhhưởng của không CBĐT đối với sự hài lòng của PTV và bệnh nhân như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Lịch sử chuẩn bị đại tràng

Tại các trung tâm ngoại khoa, đại tràng luôn được chuẩn bị rất sạch trước cácphẫu thuật đại trực tràng nhằm giảm các biến chứng nhiễm trùng vùng mổ và bục xìmiệng nối Thói quen này có từ những năm 70 của thế kỷ XX khi những PTV nhưCohn, Nichols và Condon nhấn mạnh việc làm sạch đại tràng nên là một phần tấtyếu trong chuẩn bị trước mổ đại tràng [53], [64], [71] Đối với những ý kiến ủng hộviệc CBĐT trước mổ thì việc CBĐT có vẻ mang lại rất nhiều lợi ích Chẳng hạn,giảm khối lượng phân trong đại tràng, giúp giảm dây nhiễm xoang phúc mạc và vết

mổ trong lúc mổ từ đó làm giảm nhiễm trùng vùng mổ, giảm nhiễm trùng miệng nối

và bục xì miệng nối Hơn nữa, giảm khối lượng phân còn tránh bục miệng nối cơhọc (do phân cứng đi qua làm căng miệng nối) và giúp việc xử lý đại tràng tốt hơntrong mổ Theo thời gian, nhiều phương pháp CBĐT được sử dụng, bao gồm:

CBĐT theo kinh điển

Phương pháp này được dùng trong thời gian dài và đòi hỏi bệnh nhân phảinhập viện trước mổ 3 – 5 ngày, được cho ăn ít chất xơ rồi đến chất lỏng trước mổ

1 – 2 ngày, sau đó bệnh nhân được dùng thuốc xổ trong vài ngày, cuối cùng là thụttháo đêm trước mổ Phương pháp này, dù làm đại tràng rất sạch nhưng lại làm bệnhnhân rất mệt mỏi, bị nhịn đói kéo dài, mất nước điện giải, và tốn kém do nằm việnlâu Phương pháp này hầu như không còn sử dụng trong thực hành hiện nay trên thếgiới [51], [62]

Chế độ ăn nghiêm ngặt

Chế độ ăn sao cho thức ăn được hấp thu hoàn toàn trong ruột non giúp giảmlượng phân tối thiểu trong khi vẫn không bắt bệnh nhân nhịn đói Tuy nhiên,phương pháp này không thực sự giảm lượng phân cũng như lượng vi khuẩn trong

đại tràng Tương tự phương pháp CBĐT theo kinh điển, phương pháp này đòi hỏibệnh nhân phải nằm viện lâu và tuân thủ chế độ ăn riêng biệt, nghiêm ngặt hơn [52].

Tưới rửa toàn bộ đại tràng

Phương pháp này thực hiện tưới rửa toàn bộ ruột bằng dung dịch điện giải quaống thông mũi dạ dày trước ngày mổ đến khi thấy dịch trong ra ở hậu môn Phươngpháp này đầu tiên dùng để điều trị bệnh tả, sau đó được điều chỉnh lại để CBĐT từnăm 1973 Phương pháp này từng được nhìn nhận như một cách CBĐT rất sạchtrong thời gian nhanh, rẻ tiền, hiệu quả tuy có rối loạn nước điện giải Chống chỉđịnh của phương pháp này là tắc ruột, nghi thủng ruột và phình đại tràng nhiễm độc,chống chỉ định tương đối ở người suy thận, suy tim, bán tắc ruột [54], [58]

CBĐT bằng thuốc uống hay CBĐT cơ học

Mặc dù tưới rửa toàn bộ ruột cũng làm sạch đại tràng, nhưng vấn đề giữ nước,đặt ống thông mũi dạ dày và phải sử dụng nhà vệ sinh đặc biệt là những nhược điểmcòn phải cân nhắc Đến cuối những năm 70, giải pháp đường uống để làm sạch đạitràng trước mổ được giới thiệu Phương pháp này hiện nay được gọi như CBĐT cơhọc, từ đây được gọi đơn giản là “chuẩn bị đại tràng” Các chế phẩm dùng để uốngtrong CBĐT cơ học gồm:

Manitol

Là chất đầu tiên được sử dụng Manitol là một oligosaccharide không hấp thụ

và với một dung dịch tỉ lệ 5, 10 hoặc 20%, manitol rút chất dịch vào lòng ruột bằngtác động thẩm thấu Tuy nhiên, manitol được lên men bởi những sinh vật đườngruột dẫn đến gia tăng tỉ lệ các biến chứng sau mổ như nhiễm khuẩn và cháy nổ khi

mở ruột [47]

Polyethylene glycol

Những năm 1980, thuốc làm sạch ruột thông qua việc chuyển chất lỏng thẩmthấu đã được thay bằng thuốc có tác dụng nhuận tràng Năm 1980, Davis và cộng sựgiới thiệu polyethylene glycol như một phương tiện làm sạch đại tràng

Polyethylene glycol là một dung dịch đẳng trương có chứa chất siêu thẩm thấumacrogol và sulphate được hấp thụ và tạo ra bài tiết nước 60 ml/giờ và chuyển điệngiải qua thành ruột.

Qua nhiều năm, nó đã được sử dụng như là một giải pháp không gây rối loạnđiện giải để CBĐT trước phẫu thuật Phương pháp này thường khuyến cáo bệnhnhân nên uống khoảng 4 lít để làm sạch đại tràng mặc dù việc bổ sung bisacodyl cóthể làm giảm số lượng nước phải uống Nhưng thuốc này khó uống do vị mặn củasulphate Khuyết điểm này đã được cải thiện một phần bằng thêm hương liệu vàodung dịch uống Tuy bệnh nhân còn khó chịu do co rút cơ bụng, buồn nôn và nôn,nhưng polyethylene glycol vẫn là một trong những chất phổ biến dùng để CBĐT[69]

Sodium picosulphate

Các chất khác cũng được sử dụng là natri picosulphate, được thủy hoá ở đạitràng và gây ra rút nước vào đại tràng và hấp thu điện giải Citrate magiê được thêmvào để gây tiêu chảy thẩm thấu Nhược điểm của thuốc là có thể gây mất nước và cóthể làm nặng thêm các rối loạn tim mạch và khả năng hình thành các khí gây nổ[49]

Sodium phosphate

Sodium phosphate là một chất thẩm thấu mạnh mẽ làm giảm tiết chất điện giảivào lòng ruột và giảm hấp thu nước Lợi thế của chất này là chỉ dùng số lượng ítnhưng cũng rất thích hợp cho việc CBĐT trước mổ

Tỷ lệ rối loạn điện giải không được ghi nhận dù có thể gây mất kali Áp lựcthẩm thấu cao trên niêm mạc của dạ dày của phosphate có thể gây ra buồn nôn.Điều này có thể được ngăn ngừa bằng cách pha loãng sodium phosphate với nước[73]

Rửa đại tràng trong mổ

Trong những tình huống cấp cứu hoặc khi có chống chỉ định CBĐT như tắcruột do u đại tràng, khi PTV cần quyết định xem nối một thì khả thi hay không dựavào các khía cạnh như máu nuôi đại tràng, tình trạng viêm và kỹ thuật ngoại khoa,thì một trong những tiêu chí cũng ảnh hưởng đến quyết định này là số lượng phântrong đại tràng lúc đó Nếu số lượng phân lớn là yếu tố duy nhất ngăn cản nối mộtthì, thì rửa đại tràng trong mổ có thể được thực hiện Đầu tiên được Windberg giớithiệu năm 1958, phương pháp này đã được sửa đổi trong những năm qua bởi nhiềutác giả khác nhau, mặc dù nguyên tắc vẫn giữ nguyên Nguyên tắc chung là rửa sạchphân khỏi đại tràng gần đến miệng nối Các phương pháp hiện tại đôi khi đòi hỏiphải di động đại tràng góc gan và góc lách, sử dụng một ống rửa đường kính bằngđoạn đại tràng xa và một ống thông Foley đặt qua gốc ruột thừa Phương pháp nàykéo dài thời gian mổ nhưng nó được cho là giúp tránh được phẫu thuật hai, ba thì[66]

Việc CBĐT cho thấy không ích lợi hơn việc không cần CBĐT về khía cạnhcác biến chứng nhiễm trùng sau mổ Tuy nhiên, xu hướng hiện nay áp dụng việc

CBĐT kết hợp kháng sinh đường uống cho thấy kết quả khả quan Trong một tổngkết 8442 bệnh nhân được CBĐT đơn thuần, CBĐT kèm theo dùng kháng sinhđường uống hoặc không cần CBĐT trước mổ cắt đại tràng cho thấy CBĐT kèmtheo dùng kháng sinh đường uống làm giảm tỉ lệ xì miệng nối (OR = 0,57; KTC95%: 0,35–0,94), nhiễm trùng vùng mổ (OR = 0,40; KTC 95%: 0,31–0,53) và liệtruột sau mổ (OR = 0,71; KTC 95%: 0,56–0,90) so với nhóm không CBĐT [17].

CBĐT ở bệnh viện nhân dân Gia Định

CBĐT tại khoa ngoại tiêu hóa

Trước đây bệnh nhân được CBĐT theo cách tiêu chuẩn với một chế độ ănnghiêm ngặt sau đó bệnh nhân được uống thuốc nhuận tràng (polyethylene glycol –Fortrans) hoặc thụt tháo

Trong những năm gần đây, bệnh nhân vẫn được ăn uống bình thường, ngàytrước mổ sẽ được CBĐT với Sodium Phosphate Enema

CBĐT tại khoa Phụ khoa

Tại khoa Phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định hàng năm có khoảng 100trường hợp mổ hở cắt tử cung ngã bụng vì các lý do lành tính, phẫu thuật hay đượcthực hiện là cắt tử cung toàn phần có chừa hay không 2 phần phụ, trước mổ bệnhnhân vẫn được chuẩn bị đại tràng thường quy theo cách tiêu chuẩn

Ngày trước mổ: Được chuẩn bị ruột với 90 mL Sodium Phosphate (2 chaiFleet Phosphosoda) mỗi chai pha trong 1 lít nước uống, liều đầu tiên lúc 10 giờ, liềuthứ 2 lúc 20 giờ Sau khi uống, dặn bệnh nhân đi tiêu cho đến khi hết còn cảm giácmắc đi tiêu

Ngày mổ: 5 giờ sáng ngày phẫu thuật bơm hậu môn Sodium Phosphate Enema(Fleet Enema 133 ml), dặn bệnh nhân đi tiêu cho đến khi hết còn cảm giác mắc đitiêu

1.1.3 Ảnh hưởng của CBĐT

Ảnh hưởng của CBĐT lên mô đại tràng

Có rất ít hiểu biết về ảnh hưởng xấu của các chất CBĐT trên mô đại tràng Từnhững nghiên cứu trước đây, chúng ta chỉ biết ảnh hưởng lâm sàng của thuốcCBĐT về hiệu quả làm sạch đại tràng, biến chứng nhiễm trùng và sự hài lòng củabệnh nhân [26], [29], [65]

Một nghiên cứu của Pockros và cộng sự thừa nhận rằng sự CBĐT vớipolyethylene glycol trước khi nội soi đại tràng gây ra tăng dòng bạch cầu ái toantrong tế bào và phù nề lớp dưới niêm của mô đại tràng Tuy nhiên, tác giả kết luậnrằng so với CBĐT tiêu chuẩn (48 giờ chế độ ăn uống chất lỏng với 240 mlmagnesium citrate và dẫn xuất senna) thì polyethylene glycol không gây ra nhữngthay đổi mô bệnh học trong mô đại tràng Nghiên cứu gần đây của Bingol và cộng

sự [4], Coskun và cộng sự [11] cho thấy ảnh hưởng bất lợi của polyethylene glycol

và natri phosphate trong mô ruột ở chuột như gia tăng hiện tượng viêm, tích tụ thựcbào trong mô ruột

Tuy nhiên, đến nay có rất ít hiểu biết về các hiệu ứng mô bệnh học của CBĐTtrong tình huống phẫu thuật

Ảnh hưởng trực tiếp của CBĐT trên mô đại tràng

Manitol, một trong những chất đầu tiên được sử dụng để CBĐT bị lên menbằng vi khuẩn trong lòng đại tràng dẫn đến những trường hợp nổ ruột khi sử dụngđốt điện Phù nề lớp dưới niêm và vi khuẩn phát triển quá mức cũng được báo cáokhi sử dụng chất này [56]

Tác dụng siêu thẩm thấu mạnh mẽ của sodium phosphate gây tổn thương lớp

bề mặt đường tiêu hóa đi kèm với buồn nôn ở 15-20% bệnh nhân Mất dịch nhiềukhi sử dụng các chất thẩm thấu như natri picosulphate, sodium phosphate vàpolyethylene glycol gây ra hiệu ứng thiếu máu cục bộ và viêm dẫn đến tổn thươngcác tế bào đại tràng[11], [55] Tác giả Lifton vào năm 1984 đã lập luận rằng do

những hiệu ứng trên mà polyethylene glycol có hại hơn mannitol trong việcCBĐT[57] Mặc dù những lập luận này đã bị bác bỏ, rõ ràng không có chất nàotrong số các chất đang được sử dụng hiện nay để CBĐT dường như hoàn toàn vôhại[60].

Hình 1.1 Hình ảnh loét dạng áp-tơ tại đại tràng chậu hông nhìn thấy trên nội

soi đại tràng sau khi chuẩn bị bằng Sodium phosphate

“Nguồn: Hixson, 1995 [55]”

Theo sau bài viết của Meisel và cộng sự xuất bản vào năm 1977 báo cáo vềthay đổi mô bệnh học như hình ảnh bong tróc của biểu mô bề mặt ở đại tràng doviệc sử dụng thuốc xổ và bisacodyl [61], một số tác giả như Zwas và Keefe cũngbáo cáo về tổn thương niêm mạc ruột do chuẩn bị trước khi nội soi đại tràng [45].Những tổn thương áp tơ có thể bị chẩn đoán sai là một bệnh khi nội soi đại tràng.Loét do oxy hoá bởi sự thay đổi dịch bởi các chất thẩm thấu dẫn đến sự mất cânbằng trong hệ thống các chất chống oxy hóa – oxy hóa gây ra các tổn thương trongcác lớp khác nhau của mô đại tràng khi CBĐT

Hình 1.2 Hình ảnh ghi nhận tại đại tràng xích ma sau khi CBĐT bằng

Sodium Phosphate

“Nguồn: Watts, 2002 [70]”

Một nghiên cứu ở 730 bệnh nhân được nội soi đại tràng sau khi được CBĐTbằng Sodium Phosphate cho thấy có 24 bệnh nhân (3,3%) có tổn thương giống loéttrên niêm mạc đại tràng bao gồm 3 bệnh nhân có vết mòn niêm mạc, 21 bệnh nhânloét dạng áp tơ và loét rõ ở 1 bệnh nhân Các thương tổn này thường nhiều nơi Về

mô bệnh học cho thấy 14/24 bệnh nhân có phản ứng viêm hoạt động, 7/24 bệnhnhân bị mất niêm mạc và loét, phù lớp dưới niêm 5/24 bệnh nhân, sung huyết niêmmạc và xuất huyết ở 5/24 bệnh nhân, nốt dạng lympho ở 5/24 bệnh nhân niêm vàloét ở 1/24 bệnh nhân [67]

Tác động gián tiếp của CBĐT trên mô đại tràng

Khi nguồn cung cấp butyrates và các axit béo chuỗi ngắn (SCFA) là các chấtcung cấp năng lượng chủ yếu cho lớp niêm mạc đại tràng giảm sút sẽ xuất hiện cáctổn thương niêm mạc đại tràng

Các axit béo chuỗi ngắn gần đây đã được phát hiện có một số ảnh hưởng quantrong ngoài tác dụng cung cấp nhiên liệu cho đại tràng Những ảnh hưởng này rất đadạng và không hoàn toàn được hiểu rõ Butyrate được sản xuất bởi vi khuẩn khi lênmen các chất xơ không tiêu, tinh bột không tiêu, protein và chất nền sản xuất nội

sinh trong đại tràng Tỷ lệ lên men thay đổi tùy thuộc vào vị trí của đại tràng vớinồng độ cao trong manh tràng và nồng độ thấp hơn trong đại tràng đoạn xa đi kèmvới sự tăng pH phân khi càng xuống thấp Trung bình 300 – 400 mmol được sảnxuất mỗi ngày tương ứng với một lượng 32 – 42 gam carbohydrate tiêu thụ mỗingày [16].

Ảnh hưởng của axit béo chuỗi ngắn

Trong mô đại tràng butyrate là chất thích hợp nhất để được sử dụng như nhiênliệu oxy hoá Việc các tế bào đại tràng ưa thích dùng butyrates làm năng lượngdường như là một hiện tượng mô đặc biệt khi người ta ghi nhận với việc sử dụngnhiều butyrate trong đại tràng đoạn xa và trực tràng Tác dụng dinh dưỡng nàykhông chỉ giới hạn ở sự hấp thu tại chỗ các chất chuyển hóa trong tế bào đại tràng

mà SCFA cũng ảnh hưởng đến số lượng tế bào đại tràng và sự bài tiết các peptideruột ảnh hưởng đến các phân vùng của chất dinh dưỡng trên khắp cơ thể chẳng hạnnhư ổn định glucose và nước, hấp thụ natri và canxi[19]

Hiệu ứng gây phì đại trên mô đại tràng bình thường và hiệu quả bảo vệ chống lại ung thư đại tràng trong điều kiện thí nghiệm

Sự khác biệt giữa hai hiệu ứng được giải thích bởi sự khác biệt của năng lựcchuyển hóa trong tế bào đại tràng bị thoái hóa khi thay đổi từ trao đổi chất hiếu khísang kỵ khí Điều này có thể dẫn đến sự tích lũy và tăng sự nhạy cảm butyrate trongcác tế bào ung thư dẫn đến ngừng tăng trưởng Trong ống nghiệm tác dụng chốngung thư của butyrate xảy ra ở nồng độ 0,5 mM đến 16 mM [24]

Truyền tĩnh mạch butyrate có tác dụng đáng kể chống khối u Trong mộtnghiên cứu mô hình chuột bị ung thư đại tràng di căn gan, McIntyre và Wilson đãbáo cáo về hiệu quả bảo vệ của butyrate chống lại ung thư đại tràng và các hiệu ứngphì gây phì đại của butyrate trên các tế bào ruột [59]

Trong đoạn xa đại tràng có sự thiếu hụt tương đối của các carbohydrate,protein lên men chiếm ưu thế hàng đầu nên có sự hình thành của nhiều isoacid vàaxit valeric Nồng độ tương đối cao isoacid và axit13 valeric kết hợp với giảm nồng

độ của SCFA trong đại tràng đoạn xa có thể đóng một vai trò quan trọng trong mốiliên hệ giữa hàm lượng protein cao, chế độ ăn ít chất xơ và ung thư đại tràng.

Ảnh hưởng trên khả năng vận động của đại tràng

Dường như SCFA có tương quan với chức năng của đại tràng: manh tràng lànơi xảy ra quá trình lên men, đoạn giữa giữ vai trò như chỗ giữ phân giúp quá trìnhlên men, và phần xa để hấp thu nước

SCFA ảnh hưởng lên vận động của manh tràng để giữ lại nhiều phân ở đâylàm tăng cao nồng độ butyrate được sản xuất ra và tăng cường vận động bài tiếtphân trong đoạn xa đại tràng nơi có nồng độ cao của iso-axit và các axit valericnhưng nồng độ của butyrate được sản xuất thấp Trong tần suất ung thư đại tràng, tỉ

lệ cao trong đại tràng đoạn xa, có vẻ như phù hợp tương quan với nồng độ của cácchất bên trên

Trong ruột non, SCFA rút ngắn thời gian vận chuyển từ miệng đến manh tràngvới ảnh hưởng tối thiểu đến hỗng tràng

Năm 2012, Sasaki và cộng sự đã dùng vòng Sitzmarks để đánh giá vận độngcủa đại tràng sau mổ ở hai nhóm có và không có CBĐT, kết quả cho thấy tỉ lệ bàitiết hết các vòng này vào ngày thứ 5 ở nhóm không CBĐT là 49,7% cao hơn hẳnnhóm CBĐT chỉ có 8,8% [36]

Hiệu ứng lành vết thương trên mô bị viêm

Có rất ít khác biệt giữa tổn thương viêm đại tràng ngược dòng và viêm loét đạitràng trên mô học cho thấy có sự liên hệ giữa viêm loét đại tràng và tình trạng thiếuSCFA Sakata và cộng sự trong năm 1987 báo cáo về giảm nồng độ SCFA trongphân ở những bệnh nhân viêm loét đại tràng nhưng bình thường ở những người cóviêm đại tràng do bệnh Crohn [35] Kết quả tích cực đã đạt được bằng cách điều trịviêm đại tràng ngược dòng với SCFA dùng trực tiếp Breuer vào năm 1992 đã báocáo về những bệnh nhân viêm loét đại tràng được điều trị với dung dịch thụt tháobutyrate trong một nghiên cứu có kiểm soát, mù đơn, ngẫu nhiên với giả dược với

kết quả tích cực [5] Ảnh hưởng của butyrate trong điều trị viêm loét đại tràng đượccho là do khả năng làm lành vết thương do tăng sản xuất protein, do butyrate cungcấp thêm năng lượng cho quá trình chuyển hóa.

Sự hài lòng của bệnh nhân với việc CBĐT trước mổ

Những RCT trước đây đã so sánh những chất dùng trong CBĐT về khía cạnhhiệu quả, biến chứng nhiễm trùng trong hoàn cảnh ngoại khoa; về sự thoải mái củabệnh nhân và khả năng chịu đựng của bệnh nhân trong điều kiện soi đại tràng Hầuhết các nghiên cứu này đều cho thấy sự khác biệt rất ít hoặc thậm chí kết quả đốichọi nhau giữa các chất khác nhau dùng trong CBĐT Tuy nhiên, trong hoàn cảnhngoại khoa, hầu như rất ít thông tin về khả năng chịu đựng của bệnh nhân khiCBĐT Theo một nghiên cứu lâm sàng tiến cứu ngẫu nhiên được Oliviera vàWexner thực hiện năm 1997, có vẻ bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate hơn

là polyethylen glycol [30] Một nghiên cứu hồi cứu gồm 111 bệnh nhân so sánhpolyethylene glycol với sodium phosphate do Chaleoykitti thực hiện năm 2002cũng khẳng định kết quả trên Zmora và cộng sự sau khi tổng quan y văn xuất bản

từ 1975 đến 2000 chỉ ra rằng PTV đại trực tràng ở Bắc Mỹ thích sodium phosphatehơn là polyethylene glycol trong CBĐT [74]

Bệnh nhân dễ chấp nhận sodium phosphate có lẽ do bệnh nhân chỉ phải uốnglượng nhỏ thuốc này (75ml) so với polyethylene glycol (2 – 4 lít) Tuy nhiên,sodium phosphate có vẻ gây ra nhiều thay đổi trên mô học hơn so với polyethyleneglycol

1.2.1 Chỉ định cắt tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung có thể được thực hiện qua đường âm đạo, bụng, nội soi,hoặc phẫu thuật robot Cắt tử cung cũng có thể được thực hiện bằng cách kết hợphai trong bốn kỹ thuật này, chẳng hạn như phẫu thuật cắt tử cung ngã âm đạo có nộisoi hỗ trợ hoặc cắt tử cung nội soi kết hợp với đường mổ nhỏ [23]

Hiện nay có năm nhóm bệnh lý cho chỉ định cắt tử cung bao gồm:

 U xơ tử cung

 Xuất huyết tử cung bất thường

 Sa tạng chậu

 Đau hoặc nhiễm trùng vùng chậu: lạc nội mạc tử cung, viêm vùng chậu

 Ung thư hoặc tiền ung thư

Phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng là phẫu thuật được lựa chọn khi phẫu thuậtcắt tử cung ngã âm đạo hoặc nội soi mà tình trạng bệnh lý không cho phép hoặc cơ

sở y tế không có khả năng thực hiện được phẫu thuật này [41], [9]

1.2.2 Kỹ thuật cắt tử cung ngã bụng

Bệnh nhân nằm ngửa hoặc nằm tư thế phụ khoa (được một số bác sĩ phẫuthuật ưa thích để PTV phụ 2 có thể đứng giữa 2 chân của bệnh nhân)

Các bước tiến hành [1]

Thì 1 mở thành bụng: đường rạch da có thể là đường ngang trên vệ hoặc dọc

giữa và được xác định bởi nhiều yếu tố; chẳng hạn như sẹo phẫu thuật lần trước đó,cần thăm dò ổ bụng trên, kích thước và khả năng di động của tử cung và kết quảthẩm mỹ mong muốn Nếu vết mổ trước đó tồn tại, hầu hết các PTV thích sử dụngđường mổ này Nếu vết sẹo trước đó không thể chấp nhận về mặt thẩm mỹ, nó cóthể được cắt bỏ ở đầu hoặc cuối cuộc mổ

Thì 2 cắt các dây chằng: kẹp và cắt dây chằng thắt lưng – buồng trứng, tử

cung – vòi tử cung và các cuống mạch (cắt dây chằng tử cung – buồng trứng nếuchừa buồng trứng), cắt dây chằng tròn hai bên, cắt hai lá dây chằng rộng Khâu lạicác cuống mạch và mỏm cắt

Thì 3 tách và cắt phúc mạc tử cung – bàng quang: Dùng kéo mở phúc mạc

ngang với chỗ bám di động ở eo tử cung và cắt ngang trước đoạn dưới tử cung.Dùng gạc đẩy phúc mạc xuống sâu, giúp đẩy bàng quang ra trước, bộc lộ CTC vàtúi cùng âm đạo trước

Thì 4 cắt dây chằng tử cung – cùng và phúc mạc mặt sau: kéo tử cung ra

trước, bộc lộ hai dây chằng tử cung – cùng và mặt sau CTC Cắt hai dây chằng tửcung – cùng gần chỗ bám ở CTC Tách phúc mạc sau vòng quanh CTC phía trên vàđẩy xuống ngang mức cắt âm đạo

Thì 5 cặp các cuống mạch đi vào tử cung: cặp các động mạch tử cung từng

bên, cắt và khâu cuống mạch Cặp nhánh động mạch CTC, cắt và khâu cuống mạch

Thì 6 cắt âm đạo: Tay trái PTV kéo mạnh tử cung lên trên, tay phải dùng kéo

mở cùng đồ trước hoặc cùng đồ sau Dùng kẹp thẳng cặp mép trước âm đạo để giữ.Tiếp tục cắt vòng quanh sát với chỗ bám âm đạo và CTC từ phía trước sang phải, rasau và qua trái

Thì 7 đóng âm đạo: dùng kim cong và chỉ tiêu khâu qua lớp tổ chức dưới niêm

mạc và niêm mạc âm đạo bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời chữ X

Thì 8 phủ phúc mạc tiểu khung: lau bụng và kiểm tra ổ bụng, kiểm tra niệu

lệ tổn thương bàng quang trong phẫu thuật cắt tử cung ngã bụng là 0,02 – 1% [15].Chấn thương bàng quang có thể xảy ra khi mở phúc mạc ổ bụng hoặc hay gặp hơntrong quá trình bóc tách bàng quang ra khỏi đoạn dưới của tử cung, CTC và phầntrên của âm đạo Tiểu không tự chủ: vai trò của cắt tử cung trong tiểu không tự chủsau đó còn đang có nhiều tranh cải.

Tổn thương ruột

Tổn thương ruột xảy ra trong khoảng 0,2 – 1% các trường hợp [13], [20].Những tổn thương này xảy ra chủ yếu trong quá trình bóc tách các phần dính liênquan đến ruột hoặc bóc tách ở túi cùng Douglas Tổn thương ở lớp thanh mạc khôngcần khâu phục hồi, nhưng tổn thương liên quan đến lớp cơ và hoặc niêm mạc nênđược khâu phục hồi Trong tổn thương đại tràng, không CBĐT trước mổ khôngphải là một chỉ định cho việc mở hậu môn tạm Không có hạn chế, chế độ ăn uốngsau phẫu thuật trừ khi tổn thương ruột và khâu phục hồi ruột

sử dụng để xác định chẩn đoán

Hình 1.3 Phân loại nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ.

“Nguồn: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, 1999 [21]”

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng vùng mổ theo Cơ quan kiểm soát

bệnh tật Hoa Kỳ [21]

Nhiễm trùng vùng mổ nông

Nhiễm trùng xuất hiện trong vòng 30 ngày sau mổ

VÀ

Nhiễm trùng chỉ liên quan đến da hoặc mô dưới da ở vết mổ

VÀ ít nhất MỘT trong các dấu hiệu sau:

1 Chảy mủ từ vết mổ

2 Phân lập được vi khuẩn từ cấy mủ vết mổ nông

3 Một trong những triệu chứng lâm sàng sau: đau hoặc căng tức, sưng khu trú, đỏ,hoặc nóng

VÀ vết mổ được mở rộng chủ động bởi PTV trong trường hợp cấy mủ âm tính.

4 Được chẩn đoán là nhiễm trùng vết mổ nông bởi PTV chính

KHÔNG chẩn đoán là nhiễm trùng vùng mổ các trường hợp sau:

1 Áp-xe do sót chỉ (hiện tượng viêm tối thiểu và tiết dịch tại chân chỉ)

2 Nhiễm trùng sau cắt tầng sinh môn hoặc cắt da qui đầu ở trẻ sơ sinh

4 Được chẩn đoán là nhiễm trùng vết mổ nông bởi PTV chính

KHÔNG chẩn đoán là nhiễm trùng vùng mổ các trường hợp sau:

1 Áp-xe do sót chỉ (hiện tượng viêm tối thiểu và tiết dịch tại chân chỉ)

2 Nhiễm trùng sau cắt tầng sinh môn hoặc cắt da qui đầu ở trẻ sơ sinh

Nhiễm trùng liên quan đến mô mềm trong sâu của vết mổ (ví dụ như cân cơ)

VÀ ít nhất MỘT trong các dấu hiệu sau:

1 Chảy mủ/dịch từ trong sâu vết mổ nhưng không phải từ khoang bụng/tạng trongbụng

2 Vết mổ tự bung hoặc bung chủ động bởi PTV khi bệnh nhân có ít nhất một trongcác dấu hiệu sau: sốt (>38°C), đau khu trú vết mổ, sưng vết mổ trong trường hợpcấy mủ âm tính

3 Ổ áp-xe hoặc các bằng chứng nhiễm trùng khác liên quan đến nhiễm trùng vết

mổ sâu phát hiện được khi khám trực tiếp, khi mổ lại, giải phẫu bệnh hoặc hình ảnhhọc

4 Được chẩn đoán là nhiễm trùng vết mổ sâu bởi PTV chính

VÀ

Nhiễm trùng liên quan đến bất cứ khoang/tạng nào trong bụng hơn chỉ là vết mổđược phát hiện trong mổ

Và ít nhất một trong dấu hiệu sau:

1 Dịch/mủ chảy ra ống dẫn lưu được đặt xuyên vào vết thương thấu bụng

Vùng da xung quanh vết thương thấu bụng bị nhiễm trùng không được xem nhưnhiễm trùng vùng mổ

2 Phân lập được vi khuẩn từ cấy mủ/dịch lấy từ các tạng/xoang bụng.

3 Ổ áp-xe hoặc các bằng chứng nhiễm trùng khác liên quan đến nhiễm trùng vết

mổ sâu phát hiện được khi khám trực tiếp, khi mổ lại, giải phẫu bệnh hoặc hình ảnhhọc

4 Được chẩn đoán là nhiễm trùng vết mổ tạng/xoang bụng bởi PTV chính

“Nguồn: Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, 1999 [21]”

kể trong nhóm CBĐT Không có sự khác biệt đáng kể trong việc đánh giá lĩnh vựcphẫu thuật, khó khăn trong phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và các biến chứng sauphẫu thuật đã có mặt giữa hai nhóm [27]

Năm 2009, tác giả Lijoi và cộng sự trình bày một nghiên cứu có 83 bệnh nhânđược phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm có và không có CBĐT trước mổ nội soi phụkhoa lành tính Các tác giả nhận thấy trước phẫu thuật, đau bụng và khó chịuthường xuyên hơn ở nhóm có CBĐT (p = 0,061 và 0,034) Không có sự khác biệtđáng kể trong phẫu thuật ở khả năng quan sát ruột non và đại tràng Sau phẫu thuật,không có sự khác biệt đáng kể đã được quan sát giữa hai nhóm về đau, buồn nôn,đau bụng, thời gian trung tiện và thời gian nằm viện [18]

Năm 2011, tác giả Yang và cộng sự trình bày kết quả nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên 145 bệnh nhân mổ nội soi phụ khoa chương trình được chuẩn bị vàkhông CBĐT trước mổ Không có sự khác biệt đáng kể đã được quan sát giữa 2

nhóm trong việc đánh giá lĩnh vực phẫu thuật, cầm nắm ruột, mức độ chuẩn bị ruộthoặc khó khăn trong phẫu thuật Chất lượng lĩnh vực phẫu thuật được xếp loại “xuấtsắc” hoặc “tốt” ở 85% phụ nữ trong nhóm uống sodium phosphate và 91% phụ nữtrong nhóm CBĐT (p = 0,43) [43].

Năm 2013, Won và cộng sự làm nghiên cứu giữa ba nhóm không CBĐT (86bệnh nhân), ăn kiêng hai ngày trước mổ (84 bệnh nhân), ăn kiêng hai ngày trước mổ

và CBĐT (87 bệnh nhân) trước mổ nội soi phụ khoa Khả năng quan sát phẫutrường có tốt hơn với ăn kiêng và CBĐT Không khác biệt về thời gian phẫu thuật.Không có khác biệt các triệu chứng: nhức đầu, khát, mệt mỏi, khó chịu, lo lắng[72]

Năm 2014, tác giả Siedhoff so sánh CBĐT và không CBĐT trước mổ nội soicắt tử cung trên 146 bệnh nhân Không có sự khác biệt được tìm thấy cho đánh giữacác nhóm (p = 0,36) [68]

Năm 2014, tác giả Ballard và cộng sự trình bày kết quả nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên 150 bệnh nhân mổ sa sinh dục được chuẩn bị và không CBĐT trước mổ.Không có sự khác biệt trong các đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng và phẫu thuậtgiữa các nhóm (p > 0,05) Đánh giá trong phẫu thuật của PTV là 85% “xuất sắc /tốt” với nhóm có CBĐT so với 90% nhóm không CBĐT (OR=0.59, 95% CI 0.21–1.61; p=0.30) Nhóm CBĐT ít hài lòng hơn so với không CBĐT (OR=0.11, 95% CI0.04–0.35; p<0.001) Đau vùng bụng, mệt mỏi, kích thích hậu môn nhiều hơn ởnhóm CBĐT (tất cả p <0,01) [48]

Năm 2015, tác giả Ryan và cộng sự trình bày kết quả nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên so sánh CBĐT và không CBĐT trước mổ nội soi cắt tử cung trên 78bệnh nhân Không có sự khác biệt trong hình ảnh phẫu thuật, xử lý ruột hoặc dễdàng thao tác giữa hai nhóm Mức độ thoải mái trước và sau phẫu thuật không khácbiệt đáng kể giữa hai nhóm Bác sĩ phẫu thuật đã có thể dự đoán chính xác liệu bệnhnhân có thực hiện CBĐT trong 59% trường hợp [34]

Năm 2016, tác giả Suadee và cộng sự trình bày kết quả nghiên cứu lâm sàngngẫu nhiên so sánh không CBĐT với CBĐT bằng Sodium chloride enema và Soap-suds enema trong mổ hở phụ khoa / ung thư Sự hài lòng của bác sĩ phẫu thuật đượcđánh giá xuất sắc lần lượt là 56,8, 63,1 và 65,8% trong các nhóm không CBĐT,Sodium chloride enema và Soap-suds enema (p = 0,830) Các bệnh nhân trongnhóm không CBĐT được hài lòng hơn đáng kể so với các nhóm khác (p = 0,001)[38].

Năm 2015, tác giả Arnold và cộng sự trình bày một nghiên cứu tổng quanđược thực hiện trên cơ sở dữ liệu Medline (từ 1964), EMBASE (từ 1947), PubMed,thư viện Cochrane, và Google Scholar Nhằm tìm kiếm những thử nghiệm RCT,những nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu và hồi cứu, so sánh giữa không CBĐT vớiCBĐT trước phẫu thuật, việc tìm kiếm được thực hiện đến 5/2014 Bốn mươi banghiên cứu đã được xác định trong các chuyên ngành phẫu thuật khác nhau, trong

đó có 4 RCT về phẫu thuật phụ khoa của các tác giả Muzii, Lijoi, Won, Siedhoff[18], [27], [68], [72], và 1 nghiên cứu về sa sinh dục của tác giả Ballard [48] Cácnghiên cứu phụ khoa báo cáo không có lợi ích khi CBĐT trong thời gian phẫu thuậthoặc cải thiện khả năng phẫu thuật nhưng đã báo cáo trải nghiệm bệnh nhân khóchịu hơn khi có CBĐT RCT từ phẫu thuật đại trực tràng và tiết niệu không chứngminh được giảm tỷ lệ nhiễm trùng và kết quả bệnh nhân được cải thiện khi cóCBĐT [46]

Bảng 1.2 Bảng tóm tắt các nghiên cứu RCT so sánh giữa có và không CBĐT trước

Phương pháp CBĐT

Đánh giá PTV

Kết quả PT

Đánh giá của BN

Muzii 2006

[27]

162 (81/81)

NSPKlànhtính

Uống sodiumphosphate

Không cókhác biệttrongđánh giá

PT và khókhăn khiPT

Khôngkhác biệt

về thờigian PT

Không khácbiệt đau sau

PT, sự khóchịu doCBĐT

Lijoi 2009 [18]

83 (41/42)

NSPKlànhtính

4 liều 58,32gpolyethyleneglycol và 5,69gsodium sulfate,1,69g sodiumbicarbonate,1,46g sodiumchloride, 74gpotassiumchloride pha 1

L nước ngàytrước mổ Ăn ítchất xơ 7 ngày

Không có

sự khácbiệt trongđánh giáPT

Khôngkhác biệt

về thờigian PT

Đau bụng,khó chịunhiều ở nhómCBĐT

Không khácbiệt đau sau

mổ, buồn nôn,đau bụng, thờigian trungtiện, thời giannằm viện

Yang 2011 [43] NS

PK

Uống sodiumphosphate

Không có

sự khác

Khó chịu BNcao hơn đáng

Phương pháp CBĐT

Đánh giá PTV

Kết quả PT

Đánh giá của BN

145 (68/65) lành

tính

Sodiumphosphateenema

biệt trongđánh giá

PT hoặccầm nắmruột

kể nhómCBĐT

3 nhóm: ănlỏng Ăn kiêng

2 ngày trước

mổ ăn kiêng 2ngày trước mổ

và uống sodiumpicosulfate

Khả năngquan sátphẫutrường tốthơn với

ăn kiêng

và CBĐT

Khôngkhác biệt

về thờigian PT

Không cókhác biệt cáctriệu chứng:nhức đầu,khát, mệt mỏi,khó chịu, lolắng

Siedhoff 2014

[68]

146 (73/73)

NScắt tửcung

SodiumphosphateEnema Ănlỏng 24 giờtrước mổ

Không có

sự khácbiệt trongđánh giáPT

Khôngkhác biệt

về thờigian PThoặc máumất

Không cókhác biệttrong các triệuchứng: đói,đầy bụng,mệt, khát,buồn nôn, tiêukhông kiểmsoát

Ballard 2014

[48]

Sasinhdục

Chế độ ăn lỏng

Saline enema x2

Không có

sự khácbiệt trong

Khôngkhác biệt

về thời

Giảm hài lòngcủa BN trongnhóm CBĐT

Phương pháp CBĐT

Đánh giá PTV

Kết quả PT

Đánh giá của BN

150 (75/75) đánh giá

PT

gian PThoặc máumất

Tăng đaubụng, mệtmỏi, đau hậumôn trongnhóm CBĐT

Ryan 2015 [34]

78 (39/39)

NScắt tửcung

UốngMagnesiumcitrate trướcngày mổ

Không cókhác biệttrongđánh giá

PT hoặccầm nắmruột

Không khácbiệt về hàilòng giữa 2nhóm

Sodiumchloride enema

Soap-sudsenema

Không có

sự khácbiệt trongđánh giáPT

Nhóm khôngCBĐT hàilòng hơn cóCBĐT

BN = bệnh nhân; NS = nội soi; PK = phụ khoa; PT = phẫu thuật

Năm 2001 – 2014 Hiệp hội phục hồi sớm sau mổ (ERAS) có nguồn gốc nhómnghiên cứu ERAS Bao gồm các nhóm PTV hàng đầu, nhóm nghiên cứu ERAS đãđược Giáo sư Ken Fearon Đại học Edinburgh Anh và Giáo sư Olle Viện KarolinskaThụy Điển, tập hợp vào năm 2001 để tiếp tục phát triển thêm những ý tưởng được

đưa ra trong những năm 1990 của Giáo sư Henrik Kehlet Đại học Copenhagen ĐanMạch liên quan đến khái niệm chăm sóc phẫu thuật đa phương thức Bên cạnhnhững điều trên, Giáo sư Arthur Revhaug Đại học Tromsö Na Uy, Giáo sư Martinvon Meyenfeldt và Cornlius deJong Đại học Maastricht Hà Lan là thành viên banđầu của Nhóm Nghiên cứu ERAS Nhóm nghiên cứu ERAS đã sớm phát hiện rarằng có rất nhiều truyền thống được sử dụng trong các đơn vị khác nhau Cũng cómột sự khác biệt lớn giữa thực tiễn, thực tế và những gì đã được biết là thực tiễn tốtnhất, dựa trên tài liệu Điều này thúc đẩy nhóm nghiên cứu xem xét quá trình thayđổi từ truyền thống sang thực hành tốt nhất.

Việc thực hiện một cách có hệ thống một phương pháp dựa trên bằng chứng,chẳng hạn như phát triển bởi ERAS, đã làm giảm trung bình khoảng 2,5 ngày nằmviện và giảm các biến chứng đến 50% đối với bệnh nhân được phẫu thuật đại trựctràng Những lợi ích này đạt được bằng cách giảm căng thẳng phẫu thuật, duy trìchức năng sinh lý bình thường sau phẫu thuật, và tăng cường hoạt động sau phẫuthuật Hơn nữa, việc sử dụng đã cho kết quả là tiết kiệm trung bình là $ 2245 (1651

€) cho mỗi bệnh nhân Các phác đồ ERAS đã được xuất bản cho các phẫu thuật trựctràng, tiết niệu, tụy và dạ dày Việc mang lại lới ích đã được chứng minh cho cảbệnh nhân và cả hệ thống chăm sóc sức khỏe, một số nhóm quốc tế hiện đang hợptác với Hiệp hội ERAS để phát triển các phác đồ dành riêng cho phẫu thuật tái tạo

vú và tạo hình thẩm mỹ, ung thư đầu và cổ, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật chỉnhhình

Một đánh giá gần đây trong khoa ung thư phụ khoa cho thấy sự khác biệt rõràng giữa các phác đồ và nhấn mạnh sự cần thiết phải phát triển một hướng dẫnchuẩn, dựa trên bằng chứng Nỗ lực này tạo cơ sở cho Hướng dẫn của ERAS vềchăm sóc trước và trong phẫu thuật trong phẫu thuật phụ khoa / ung thư

Bảng 1.3 Hướng dẫn chăm sóc trước phẫu thuật phụ khoa / ung thư.

chứng

Mức khuyến cáo

Giáo dục và tư

vấn thông tin

trước PT

BN nên thường xuyên được tư vấntrước PT

Hút thuốc:

Cao

Mạnh

Rượu: Trungbình

Vừa phải Mạnh

Chất lỏng nên được cho phép tối đa

2 giờ và chất rắn lên đến 6 giờ trướckhi gây mê

Mạnh

Thuốc trước gây

mê

Cần tránh dùng thuốc an thần đểgiảm lo âu trước mổ

mổ, kết hợp với phương pháp cơ học

Cao Mạnh

Mục Khuyến cáo Mức bằng

chứng

Mức khuyến cáo

BN nên được cân nhắc ngừnghormon thay thế hoặc xem xét cácchế phẩm thay thế trước khi PT

Thấp Yếu

BN nên ngừng thuốc tránh thai trướckhi PT và chuyển sang một hìnhthức ngừa thai khác

Tình trạngbệnh: thấpPhục hồi: cao

PT kéo dài, mất máu nghiêm trọng

Cao Mạnh

BN = bệnh nhân; PT = phẫu thuật

“Nguồn: ERAS, 2015” [63]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Báo cáo hàng loạt ca tiến cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số mục tiêu

Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình cắt tử cung ngãbụng

Dân số nghiên cứu

Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình cắt tử cung ngãbụng tại khoa Phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong thời gian nghiên cứu.Đánh giá có chỉ định này hay không là do hội chẩn duyệt mổ ở khoa Sản Phụ khoadựa trên lâm sàng, hình ảnh và xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ

Dân số chọn mẫu

Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật chương trình cắt tử cung ngãbụng, sau khi nghe tư vấn và đồng ý thực hiện phác đồ không CBĐT trước mổ từtháng 10/2018 đến tháng 3/2019 tại khoa Phụ khoa bệnh viện Nhân Dân Gia Định,thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

Tiêu chuẩn nhận vào

Tất cả bệnh nhân phẫu thuật chương trình tại bệnh viện Nhân Dân Gia Địnhthỏa các tiêu chuẩn sau: