Hiệu quả giảm đau của điện châm hoa đà giáp tích s1, s2, s3, s4 trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp longo

Bệnh trĩ có thể là một tổn thương nhỏ nhưng đa số trường hợp bệnhnhân thường đến khám muộn khi bệnh đã gây ra những biến chứng, đặc biệt là những tổn thương viêm tắc, tụ máu búi trĩ gây

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-LƯU QUỐC HẢI

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA ĐIỆN CHÂM HOA ĐÀ GIÁP TÍCH S1, S2, S3, S4 TRÊN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT TRĨ

THEO PHƯƠNG PHÁP LONGO

Chuyên ngành: Y học cổ truyền

Mã số: CK 62 72 60 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THỊ SƠN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

BSCKI Lưu Quốc Hải

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 7

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10

1.1 Tổng quan về bệnh trĩ 10

1.2 Tổng quan về huyệt hoa đà giáp tích 21

1.3 Tổng quan về tiết đoạn thần kinh 26

1.4 Cảm giác đau 28

1.5 Tổng quan về điện châm 30

1.6 Cơ chế thần kinh cơ bản giảm đau của châm cứu 34

1.7 Những công trình nghiên cứu khoa học có liên quan 36

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 40

2.4 Trang thiết bị 51

2.5 Xử lý số liệu 53

2.6 Y đức 53

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Các đặc điểm chung của bệnh nhân 54

3.2 Kết quả 58

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 62

4.2 Tác dụng giảm đau sau mổ 66

4.3 Đạo đức trong nghiên cứu 73

4.4 Hạn chế nghiên cứu 73

4.5 Giá trị và ứng dụng của đề tài 74

KẾT LUẬN 75

ĐỀ XUẤT 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đau nhìn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới 54

Bảng 3.2: Đặc điểm về nghề nghiêp 55

Bảng 3.3 Thời gian trung bình bị trĩ ở hai nhóm 55

Bảng 3.4 Thời gian trung bình một ca mổ 56

Bảng 3.5 Thời gian phục hồi cảm giác từ sau mổ gây tê tủy sống 56

Bảng 3.6 Tác dụng phụ của gây tê tủy sống 57

Bảng 3.7: Đặc điểm về phân loại trĩ 57

Bảng 3.8 So sánh hiệu quả giảm đau thao thang điểm VAS ở 2 nhóm 58

Bảng 3.9 So sánh lƣợng thuốc Panalgene codein (acetaminophen 500mg + codein 30mg) sử dụng ở hai nhóm (tính theo viên) nhóm chứng và nhóm can thiệp (n=42) theo từng thời điểm 0 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 36 giờ sau khi ra khỏi phòng hậu phẫu 60

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Trĩ nội trĩ ngoại 13

Hình 1.2: Biểu tượng cảm giác đau bằng khuôn mặt 18

Hình 1.3: Phác đồ điều trị đau tại Bv Y học Cổ truyền 20

Hình 1.4: Sơ đồ vị trí huyệt Hoa Đà giáp tích C1 – S4 22

Hình 1.5: Vị trí huyệt Hoa Đà giáp tích C1 – S4 trên bề mặt da 23

Hình 1.6 Sơ đồ hệ thống huyệt Hoa Đà giáp tích chủ trị bệnh các vùng cơ thể 25

Hình 1.7 Sơ đồ cấu tạo tiết đoạn thần kinh 26

Hình 1.8 Sơ đồ vùng cảm giác da mặt sau cơ thể chi phối bởi các rễ thần kinh tủy sống 27

Hình 1.9 Sự liên quan giữa tủy gai và các đốt sống 28

Hình 1.10 Đường ức chế cảm giác đau và dẫn truyền hướng tâm 29

Hình 1.11 Hình thể của các dòng xung [25] 32

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình tiến hành nghiên cứu 40

Hình 2.2 Vị trí châm cứu 45

Hình 2.3 Quy trình thực hiện nghiên cứu 47

Hình 2.4 Máy châm cứu 52

Hình 2.5 Thước đo thang diểm đau VAS 52

Biều đồ 3.1 So sánh hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS ở 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp (n=42) theo từng thời điểm 0 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 36 giờ sau khi ra khỏi phòng hậu phẫu 59

Biều đồ 2 So sánh lượng thuốc Panalgene codein (acetaminophen 500mg + codein 30mg) sử dụng ở hai nhóm (tính theo viên) ở 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp (n=42) theo từng thời điểm 0 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 36 giờ sau khi ra khỏi phòng hậu phẫu 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là bệnh mạn tính thường gặp và đứng hàng đầu chiếm 87%trong các bệnh lý của vùng trực tràng hậu môn, bất kể độ tuổi nào cũng có thểphát bệnh, thường gặp ở lứa tuổi 20-40, nữ gặp nhiều hơn nam Trên thế giới,tần suất mắc bệnh trĩ khoảng 5-25% dân số và trên 50 tuổi tỷ lệ mắc là 50%

Bệnh trĩ có thể là một tổn thương nhỏ nhưng đa số trường hợp bệnhnhân thường đến khám muộn khi bệnh đã gây ra những biến chứng, đặc biệt

là những tổn thương viêm tắc, tụ máu búi trĩ gây khó chịu ảnh hưởng đến sứckhỏe, tinh thần, khả năng lao động, chất lượng sống của bệnh nhân;

Một nghiên cứu năm 2009 ở Việt Nam bệnh trĩ chiếm 45,39% ở nhữngngười sau 50 tuổi và khoảng 50% bệnh nhân trĩ trong nhóm này không đápứng điều trị nội khoa phải mổ Bệnh chiếm khá cao, đứng hàng thứ 3 trongcác bệnh thuộc hệ thống tiêu hoá và đứng đầu trong các bệnh ở hậu môn trựctràng [1],[2]

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị từ nội khoa đến ngoại khoa,như phương pháp tiêm búi trĩ hoặc mổ là phương pháp điều trị triệt để Tuynhiên sau mổ trĩ, vấn đề đau sau mổ, sự chậm lành vết thương, chảy máu sau

mổ, táo bón, bí tiểu sau mổ vẫn là những vấn đề quan tâm hiện nay của cảngười bệnh và nhân viên y tế, dẫn đến việc phải chăm sóc vết mổ kéo dài, gâybất tiện, khó chịu và tốn kém cho người bệnh; cho đến nay nó vẫn còn là nỗi

ám ảnh đối với người bệnh sau khi mổ trĩ Mổ bằng phương pháp mới nhấttuy đã có nhiều cải tiến so trước và đã được điều trị giảm đau trước khi hếtthuốc tê nhưng đau ít 68%, đau vừa 27,7%, đau nhiều 4,3% và không cótrường hợp nào không đau sau mổ Nghiên cứu có 32% đau sau mổ từ mức độvừa đến nhiều và thường có các thương tổn kèm theo [3],[4]

Đã có nhiều nghiên cứu giảm đau sau mổ và nhiều sáng kiến được đề

dưới dạng ngoại trú thì vấn đề giảm đau trở nên đặc biệt quan trọng [26].Hiện nay có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ nói chung, sau mổ trĩ nóiriêng, từ dùng thuốc đến không dùng thuốc, gây tê tủy sống phong bế thầnkinh tại chỗ đến sử dụng các phương pháp xoa bóp, mát xa, vật lý trị liệu.Việc giảm đau đa mô thức kết hợp giữa phương pháp sử dụng và không sửdụng thuốc đang là nhu cầu cấp thiết và là xu hướng của thế giới vì đạt đượchiệu quả giảm đau đồng thời giảm liều, giảm tác dụng phụ của thuốc giảmđau và tăng sự hài lòng của bệnh nhân Hơn 80% bệnh nhân dù chỉ sử dụngopioid; lần đầu nhưng hầu hết thường bị táo bón (40%), buồn nôn (30%),buồn ngủ (29%) Bệnh nhân sử dụng NSAIDs có triệu chứng biểu hiện đườngtiêu hóa chiếm 62,5% ca nhập viện hàng năm, NSAIDs cũng là một trongnhững yếu tố nguy cơ tim mạch nguy hiểm Sau mổ trĩ tuy được điều trị giảmđau nhưng hầu hết bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau, chít hẹp hậu môn sau

mổ, bí tiểu, tiêu són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn và ảnhhưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống là mối quan ngại cho bệnh nhân vàphẫu thuật viên Vì vậy, tìm ra một liệu pháp hỗ trợ giảm đau tối ưu nhất chobệnh nhân luôn là mối quan tâm [27],[28]

Điện châm là một phương pháp điều trị không dùng thuốc an toàn và đã

có nhiều công trình nghiên cứu trước đây thực hiện đánh giá hiệu quả củađiện châm trong giảm đau sau mổ Việc ứng dụng phương pháp kết hợp giữađiện châm và giảm liều thuốc giảm đau đặc biệt là thuốc giảm đau thuộcnhóm opioid nhằm mang lại hiệu quả giảm đau, giảm tác dụng phụ và các vấn

đề sau mổ như táo bón, bí tiểu, chảy máu sau mổ cho bệnh nhân là vấn đềquan tâm trong phẫu thuật đặc biệt là sau mổ trĩ Do vậy, nghiên cứu “Hiệuquả giảm đau của điện châm huyệt Hoa Đà giáp tích S1, S2, S3, S4 trên bệnhnhân sau phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp Longo” được thực hiện tại khoaNgoại phụ - Bệnh viện Y học Cổ Truyền TPHCM

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Điện châm Hoa Đà giáp tích S1, S2, S3, S4 có tác dụng giảm đau trênbệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp longo?

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả giảm đau của điện châm Hoa Đà giáp tích S1, S2,S3, S4 trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ theo phương pháp Longo tại khoaNgoại phụ - Bệnh viện Y học Cổ truyền Tp.HCM

Mục tiêu cụ thể:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS của điện châmHoa Đà giáp tích S1, S2, S3, S4 trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ theophương pháp Longo

2 Xác định lượng thuốc giảm đau sử dụng của phương pháp điện châmHoa Đà giáp tích S1, S2, S3, S4 trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ theophương pháp Longo

3 Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điện châmHoa Đà giáp tích S1, S2, S3, S4 trên bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ theophương pháp Longo

1.1.1 Chẩn đoán bệnh trĩ:

a Cơ năng [8]:

Phân: Đi ngoài ra máu là triệu chứng thường gặp nhất và là lý do khiến

bệnh nhân phải đến các cơ sở y tế khám bệnh Đó là loại máu đỏ tươi dướidạng: máu dính theo phân, máu nhỏ giọt, máu thành tia

Đau, vướng tức: Có cảm giác nặng tức ở hậu môn, mót rặn Đau hậu

môn: thường là biểu hiện của cơn trĩ cấp hoặc tắc mạch trĩ Có ba trường hợp:

 Trĩ ngoại tắc mạch: khối máu tụ do nghẽn tắc mạch nằm dưới dahậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn

 Trĩ nội tắc mạch: (hiếm gặp) Biểu hiện cơn đau dữ dội trong ốnghậu môn.

 Sa trĩ tắc mạch: Đau dữ dội vùng hậu môn, khó đẩy búi trĩ vàolòng hậu môn, thường phù nề, tiến triển thành hoại tử

Búi trĩ: Đi ngoài thấy búi trĩ sa ra ngoài hậu môn, lúc đầu tự co lên, về

sau đẩy mới lên và cuối cùng thường xuyên sa ra ngoài Đây là cơ sở để phân

độ trĩ

b Thực thể: [8],[9]:

Thăm trực tràng: Là động tác bắt buộc để không bỏ sót các bệnh khác

ở hậu môn mà trĩ chỉ là một triệu chứng, đặc biệt là ung thư trực tràng

+ Búi trĩ mềm, vị trí thường ở các điểm 3, 7, 11 giờ (tư thế sản khoa).+ Búi trĩ cứng do huyết khối, có trường hợp huyết khối cả đám tĩnhmạch trĩ

Soi hậu môn – trực tràng: Thấy búi trĩ màu tím, chân búi trĩ nằm trên

hay dưới đường lược - cơ sở để phân định trĩ nội hay trĩ ngoại – và cần phảiphát hiện các bệnh lý khác liên quan tới vùng hậu môn – trực tràng

Khám toàn thân: Nhằm phát hiện các bệnh kết hợp khác (nếu có) 1.1.2 Biến chứng:

Chảy máu nhiều lần, kéo dài gây thiếu máu

Rối loạn chức năng cơ thắt: Do yếu cơ thắt, không giữ được phân vàhơi, ngược lại là trường hợp ghi nhận do co thắt quá mức

Gây các bệnh thứ phát kèm theo: Nứt hậu môn, viêm hậu môn, trựctràng, viêm hốc tuyến gây áp xe quanh hậu môn – trực tràng, trĩ bội nhiễm

Biến chứng xa: Có thể gây huyết khối di chuyển lên mạc treo gây

1.1.3 Phân loại:

a Phân loại theo lâm sàng:

Cách phân loại của Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng trong nghiên cứu năm

2003 “Điều tra bệnh trĩ ở miền Bắc Việt nam”:[12],[30]

Trĩ nội: Gốc búi trĩ nằm trên đường lược Trĩ được phân độ:

Độ 1: Búi trĩ sa xuống dưới đường lược, căng ra nhưng rút lại khi thưgiãn Bệnh nhân thường được điều trị bằng cách thay đổi chế độ ăn, bao gồm

ăn nhiều chất xơ Nếu bệnh không giảm, có thể chích xơ búi trĩ hay thắt dâythun

Độ 2: Búi trĩ sa ra mép hậu môn nhưng tự rút vào Bệnh nhân dượcđiều trị bằng chích xơ hay thắt dây thun

Độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài hậu môn và phải dùng tay đẩy vào Tùy vàokích thước búi trĩ và các triệu chứng kèm theo, bệnh nhân có thể được chích

xơ, thắt dây thun hay phẫu thuật

Độ 4: Búi trĩ sa ra ngoài thường trực và không rút vào được Điều trịphẫu thuật cắt trĩ được chỉ định

Trĩ ngoại: Gốc búi trĩ nằm dưới đường lược

Trĩ nội – trĩ ngoại: Hai búi trĩ này trên một bệnh nhân nhưng hoàn toànđộc lập

Trĩ hỗn hợp: Gồm cả trĩ nội và trĩ ngoại, hai búi trĩ thông nhau

Trĩ vòng: Búi trĩ sa xuống hình vành khăn, chiếm hết cả vòng hậu môn.Trĩ tổng hợp: Tổ chức trĩ bị chuyển đổi sang trạng thái bệnh lý do yếu

tố cơ học (bộ phận cơ học cố định- nâng đ : xơ, cơ, dây chằng lỏng lẻo) vàyếu tố mạch máu (lưu lượng máu vượt sức chứa: về quá nhiều, đường tải bịtắc nghẽn) làm biến dạng cấu trúc của hậu môn trực tràng

Hình 1.1: Trĩ nội trĩ ngoại.

(Nguồn: Bệnh học ngoại khoa Đại học Y dược TPHCM)

b Phân loại theo chỉ định phẫu thuật:

Trĩ ngoại: Trĩ ngoại không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuậttrừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành những cụcmáu đông nằm trong các búi trĩ Phẫu thuật điều trị tắc mạch trong cấp cứu làrạch lấy cục máu đông Ngay sau mổ bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và hết đaungay

Trĩ nội: Các phương pháp áp dụng cho trĩ nội:

+ Độ 1: Chích xơ hoặc làm đông bằng nhiệt

+ Độ 2: Làm đông bằng nhiệt, thắt bằng dây thun hay cắt trĩ

+ Độ 3: Thắt bằng dây thun hay cắt trĩ

+ Độ 4: Cắt trĩ

Trĩ sa nghẹt (trĩ nội tắc mạch sa ngoài hậu môn, thường nhóm này gặp

ngâm nước ấm cho đến khi búi trĩ hết phù nề, tại chỗ ổn định, sau đó mới mổcắt trĩ.[7],[31].

1.1.4 Phương pháp mổ trĩ hiện na

Longo gọi là tạo hình hậu môn trực tràng có thể sửa chữa được sa niêmmạc đồng thời cắt đứt cuống mạch cung cấp máu cho trĩ nội và đã điều trị cókết quả cho trên 400 bệnh nhân, chủ yếu là trĩ nội độ 2, 3.[31], [32],[33]

Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị trĩ Các phương pháp cắttrĩ kinh điển thường gây đau nhiều, trong giai đoạn hậu phẫu hay xảy ra cácbiến chứng như chảy máu, sưng nề, hẹp hậu môn.Những hiểu biết mới về sinh

lý bệnh: các búi trĩ được cho là một phần cơ thể học bình thường góp phầnquan trọng trong việc đóng kín lỗ hậu môn, khó kiểm soát sự tự chủ trong đạitiện Vì lý do này, nhiều kỹ thuật phẫu thuật mới được áp dụng để thay thếcho phẫu thuật cắt trĩ - phẫu thuật trên đường lược: Năm 1998 Longo đề nghịphương pháp cắt niêm mạc trên đường lược bằng máy khâu trong điều trị trĩ

sa Hussein AM năm 2001 khâu cố định niêm mạc trên đường lược 1,5 cmvào cơ thắt trong, cột niêm mạc phía trên vào trong chỗ khâu để kéo các búitrĩ vào ống hậu môn Tại Việt nam, một số tác giả như Nguyễn Mạnh Nhâm,Nguyễn Trung Vinh, Lê Quang Nhân đã báo cáo “phẫu thuật Longo cải biên”bằng cách khâu gấp 1 vòng niêm mạc và dưới niêm mạc phía trên đườnglược

Năm 2008 Nguyễn Trung Tín trình bày phương pháp khâu triệt mạchtreo trĩ trong điều trị trĩ vòng Khâu triệt mạch treo trĩ là kỹ thuật kết hợp cócải biên giữa phương pháp khâu treo của Hussein và phẫu thuật cắt khoanhniêm mạc của Longo mục đích là nhằm cố định trĩ vào cơ vòng trong, kéo môtrĩ vào trong ống hậu môn, làm giảm lượng máu đến mô trĩ và làm xẹp búi.Dụng cụ stapler vừa cắt bỏ vừa khâu nối ngay một khoanh niêm mạc trực

tràng trên đường lược nên kỹ thuật may về chiều cao và độ sâu của khoanhniêm mạc phải được kiểm soát chặt chẽ, tránh làm tổn thương cấu trúc thànhtrực tràng, âm đạo [34]

Gây tê tủy sống bằng Bupvicanain 5mg và Fenilhaml lnj 25mcg/2ml.Chỉ định :[7],[8]

1 Trĩ nội độ 2-3 và độ 4, kể cả trĩ vòng

2 Sa niêm mạc

3 Trong trường hợp trĩ nội độ 4 to, có kết hợp trĩ ngoại (trĩ hỗn hợp) :

sử dụng kỹ thuật Milligan Morgan lấy bỏ 3 búi trĩ chính (thường ở 3H, 8H,11H) các búi trĩ còn lại sẽ sử dụng kỹ thuật cải tiến

Chăm sóc và điều trị sau mổ :[13],[26]

– Kháng sinh dự phòng

– Giảm đau

– Nhuận tràng

1.1.5 Đau sau mổ trĩ

a Cơ chế gâ đau

Đau là một cảm giác khó chịu và là trải nghiệm cảm xúc xuất hiện cùnglúc với sự tổn thương thực thể hay tiềm tàng của các mô tế bào, hoặc được mô

tả giống như các tổn thương này (IASP).[35]

Đau sau mổ trĩ là cơn đau liên quan đến thụ thể cảm nhận đau như đaubản thể xảy ra ở da, cơ, gân và đau cơ quan nội tạng xảy ra ở hậu môn.Thôngtin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đauchuyên biệt, đó là các tận cùng thần kinh tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơthể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành các tạng Các thụ cảm thể này

tổn thương Bao gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau sau:[14],[15],[16],[27] cơ học, hóa học, nhiệt, áp lực.Thụ thể nhận cảm đau không có tínhthích nghi, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảmđau ngày càng bị hoạt hóa Do đó ngư ng đau ngày càng giảm và làm tăngcảm giác đau Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ýnghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổnthương gây đau đang tồn tại.

Đau sau mổ trĩ còn do vết mổ trĩ nằm ngay ở vùng lược, da cạnh hậumôn là những vùng rất nhạy cảm vết thương thường được để hở khâu kín mộtphần hoặc khâu kín toàn bộ nhưng tỷ lệ bung chỗ khâu cũng không phải là ít.Thêm vào đó là vai trò kích thích nhiễm khuẩn do phân, dịch ruột thườngxuyên đi qua cũng như yếu tố co thắt của cơ tròn [36],[21]

Khi mổ trĩ gây tổn thương tế bào, mô làm giải phóng ra các chất trunggian hóa học như: histamin, prostaglandin, bradykinin chính các hóa chấttrung gian này lại đóng vai trò như những tác nhân gây viêm mới, gây ranhững tổn thương tổ chức, rối loạn tuần hoàn và chuyển hóa tiếp theo Cáchóachất trung gian gây viêm tích lũy hoạt hóa các đầu tận cùng thần kinh dẫntruyền cảm giác đau về trung khu thần kinh Đồng thời các hóa chất gây viêmnày gây thoát mạch phù nềvà cũng chính phù nềgây chèn ép vào các tận cùngthần kinh [37]

Đau do tổn thương thực thể cũng có sự tham gia các các yếu tố giaocảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều hòa vận mạch, ra mồ hôi, thay đổinhiệt độ da, rối loạn dinh dư ng da, giảm vận động làm cho đau càng trầmtrọng hơn Các neurone giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hưởng tớicác sợi thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thầnkinh, dọc theo sợi trục hoặc rễ sau Một trong những đáp ứng thần kinh vớichấn thương là sự tăng cường hoạt động của các thụ thể giải phóng adrenalin

alpha (tức thụ thể alpha) tại các neurone dẫn truyền đau [38]

Mức độ đau sau mổ luôn phụ thuộc vào tính chất và mức độ phẫu thuật,phương pháp gây tê đã thực hiện, ngoài ra còn liên quan đến tâm sinh lý màtrong đó các yếu tố văn hóa và xã hội cũng có vai trò của nó Để giảm đau sau

Tính lượng morphine hoặc lượng thuốc giảm đau mà bệnh nhân sửdụng sau mổ Đây là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trongcác nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của một thuốc hoặc một phương phápgiảm đau

Phương pháp giảm đau chủ quan

Đau là cảm giác chủ quan của bệnh nhân nên khó đánh giá chính xác vàphụ thuộc vào ngư ng chịu đau của từng người

Đánh giá mức độ đau theo Goligher [25].

- Độ A: Không đau Không cần dùng thuốc giảm đau

- Độ B: Đau ít Chỉ cần dùng thuốc giảm đau Paracetamol uống

- Độ C: Đau vừa Dùng thuốc giảm đau chích Paracetamol 3 ngày đầusau mổ, sau đó dùng thuốc giảm đau Paracetamol uống

- Độ D: Đau nhiều Cần dùng thuốc giảm đau chích (Paracetamol,Diclofenac) nhiều hơn 3 ngày sau mổ

Nhiều tác giả thường sử dụng thang điểm VAS để đánh giá đau sau mổtrĩ.

Đánh giá đau theo thang điểm đau bằng nhận hình đồng dạng (Visual Analog Scale – VAS).

Thước đo độ đau VAS là một thước đo có độ dài 10 cm Một đầu đượcđánh số 0, đầu kia đánh số 10 Bệnh nhân được yêu cầu định vị trên thướctương ứng với mức độ đau của mình Khoảng cách từ chỗ bệnh nhân chỉ đếnđiểm từ điểm 0 chính là điểm VAS Trong đó điểm 0 tương ứng với mức hoàntoàn không đau và điểm 10 tương ứng với mức độ đau nhất mà bệnh nhân cóthể tưởng tượng

Hiện nay thang điểm VAS đã được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu

về đau để đánh giá mức độ đau bởi tính đơn giản, dễ sử dụng, dễ theo dõi,phản ánh được mức độ đau của bệnh nhân trong các loại đau bao gồm đau saumổ

Hình 1.2: Biểu tượng cảm giác đau bằng khuôn mặt

1.1.6 Giảm đau sau mổ trĩ

Giảm đau sau mổ là một biện pháp điều trị không những đem lại cảmgiác dễ chịu về thể xác cũng như tinh thần, giúp bệnh nhân lấy lại cân bằng

tâm sinh lý, mà còn có ý nghĩa nâng cao chất lượng điều trị (chóng lành vếtthương, giảm nguy cơ bội nhiễm vết thương sau mổ, vận động sớm, giảmnguy cơ tắc mạch, rút ngắn thời gian nằm viện) [27],[35]

Giảm đau tốt bệnh nhân phục hồi lại sức khoẻ sớm, có thể tự chăm sóc.Quả thực, tuy đã có rất nhiều cố gắng, nhiều tiến bộ, nhưng trong thực hànhlâm sàng người bệnh vẫn đau nhất là ở những lần đi đại tiện đầu tiên

1.1.7 Các công trình nghiên cứu về giảm đau sau mổ trĩ:

Một nghiên cứu sau mổ trĩ giảm đau trên 47 bệnh nhân, 25 được giảmđau bằng metronidazole, 22 chỉ sử dụng giả được, sau nghiên cứu nhómnghiên cứu thu nhận thời gian triệu chứng đau giảm so với nhóm chứng sửdụng giả dược.[28]

Một nghiên cứu đánh giá giảm đau sau mổ trĩ, một nhóm cho điều trịkháng độc tố Botulinum toxin và một nhóm điều trị giả dược, hai nhóm cùngđược điều trị giảm đau như nhau: 20ml Bupivacaine, cocomadol(acetaminophen 500 mg+ 30 mg codein), sau 20 giờ bệnh nhân ở hai nhómđều có nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau morphine kể từ sau mổ cả hai nhóm.[40]

Một nghiên cứu trên 120 bệnh nhân giảm đau sau mổ trĩ chia 2 nhóm:nhóm 1 60 bệnh nhân điều trị điện châm huyệt Thừa Sơn 30 phút sau mổ vànhóm 2 60 bệnh nhân giảm đau bằng thuốc Naproxen VAS thay đổi ở cácthời điểm 5 giờ, 48 giờ và 72 giờ sau phẫu thuật Nhóm châm cứu VAS lúc 5giờ, 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ (6,78 ±2,12, 5,56 ± 1,87, 4,34 ± 2,23 và 3,15 ±2,11) thấp hơn nhóm thuốc (7,56 ± 2,01, 6,23 ± 1,15, 5,57 ± 2,21 và 4,34 ±2,12) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (tất cả P <0,05)

Nghiên cứu “Hiệu quả giảm đau của nhĩ châm trên bệnh nhân sau mổ

truyền Tp.HCM năm 2017 cho thấy nhĩ châm cũng có hiệu quả giảm đau rõrệt cho bệnh nhân sau mổ trĩ.

1.1.8 Phác đồ điều trị sau mổ trĩ tại tại bệnh viện YHCT TPHCM

Hình 1.3: Phác đồ điều trị đau tại Bv Y học Cổ truyềnBệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Tp.HCM đƣợcchẩn đoán bị Trĩ có chỉ định phải phẫu thuật > đƣợc nhập viện, kiểm tra sinhhiệu, làm các xét nghiệm về sinh hóa hóa máu, thời gian đông máu, nội soi

Bệnh nhân đƣợc tiến hành gây tê tủy sống, sau đó phẫu thuật tại phòng

mổ của Khoa Ngoại Phụ - Bệnh viện Y học Cổ truyền Tp.HCM

Sau mổ: Bệnh nhân đƣợc sử dụng thuốc giảm đau Voltaren(Diclofenac75mg) tiêm bắp 1 ống khi ra phòng hậu phẫu

Sau mổ 4 giờ đến 16 giờ: bệnh nhân đƣợc sử dụng Panalgene codein(acetaminophen 500mg + codein 30mg) 1 viên * uống 4 lần, mỗi lần một viêncách nhau 4 giờ Trong thời gian sử dụng thuốc giảm đau, nếu bệnh nhân đauquá không chịu đƣợc cơn đau có thể sử dụng thêm thuốc giảm đau Panalgenecodein (acetaminophen 500mg + codein 30mg) nếu cần thiết do bác sĩ chỉđịnh

Từ 20 giờ đến 48 giờ Panalgene codein (acetaminophen 500mg +codein 30mg) 1 viên *uống 3 lần, mỗi lần một viên cách nhau 8 giờ

Chuẩn

bị MỔ

Para + codein sau mỗi 4h MỔ

Voltarel 75mg tiêm bắp

Sau mổ 1h

Phòng bệnh (8h sáng sau mổ 1 ngày)

0 h

1 6 8

h

2 4

3 2

4 0

Para + codein sau mỗi 8h

Chuẩn

bị MỔ

Para + codein sau mỗi 4h MỔ

Voltarel 75mg tiêm bắp

Sau mổ 1h

Phòng bệnh (8h sáng sau mổ 1 ngày)

0 h

1 6 8

h

2 4

3 2

4 0

Xuất viện

Para + codein sau mỗi 8h

Phác đồ có thể thay đổi tùy theo mức độ đau của bệnh nhân mà có bổsung thêm thuốc.

1.2 TỔNG QUAN VỀ HUYỆT HOA ĐÀ GIÁP TÍCH

1.2.1 Lịch sử:

- Huyệt Hoa Đà giáp tích xuất xứ từ “Trửu hậu bị cấp phương” do CátHồng viết, Hoa Đà giáp tích là những ngoại kỳ huyệt, ngày nay được xếp vàonhững huyệt ngoại kinh “Giáp” có nghĩa là ở bên hay bên cạnh “Tích” cónghĩa là cột sống

Những huyệt này nằm dọc hai bên cột sống, còn được gọi là Hoa Đàgiáp tích (Huatuojiaji) bởi người ta cho rằng Hoa Đà là vị thầy thuốc đã pháthiện ra và là người đầu tiên dùng tới nó, huyệt này có tên Hán Việt khác: Đàtích, Giáp tích

1.2.2 Vị trí các hu ệt Hoa Đà giáp tích:

Vị trí xưa: hai bên cột sống lưng chính giữa 1 huyệt xương lớn, đo ramỗi bên 1 thốn (Trửu hậu bị cấp phương)

Trong các tài liệu xưa, những huyệt Hoa Đà giáp tích gồm tổng cộng

34 huyệt Mỗi bên có 17 huyệt Các huyệt có vị trí từ dưới gai sau đốt sốngngực thứ 1 (T1) đến dưới gai sau đốt sống thắt lưng 5 (L5); từ đường giữa cộtsống đo ra 0,5 thốn

Vị trí nay: từ dưới gai sau đốt sống cổ thứ 1 (C1) đến dưới gai sau đốtsống cùng 4 (S4), đường giữa cột sống đo ngang ra 0,5 thốn, mỗi bên có 28huyệt, hai bên cộng 56 huyệt

Các nhà châm cứu ngày nay có sắp xếp và phân chia như sau: từ xương

cổ thứ nhất (C1) đến xương thắt lưng thứ 5 (L5), từ dưới mỗi gai đốt sống đo

ra mỗi bên 0.5 – 1 thốn, có 1 cặp Hoa Đà giáp tích Cộng cả hai bên phải trái

là 48 huyệt Những huyệt từ xương cùng 2 – 4 cũng đo như trên (có sách lấy

Hình 1.4: Sơ đồ vị trí huyệt Hoa Đà giáp tích C1 – S4

Hình 1.5: Vị trí huyệt Hoa Đà giáp tích C1 – S4 trên bề mặt da

1.2.3 Tương quan giữa vị trí các tác dụng trị liệu của hu ệt Hoa Đà giáp tích:

Huyệt Hoa Đà giáp tích ở đốt sống cổ 1 – cổ 4: trị bệnh ở đầu

Huyệt Hoa Đà giáp tích ở đốt sống cổ 1 – cổ 7: trị bệnh cổ gáy

Huyệt Hoa Đà giáp tích ở đốt sống cổ 4 – ngực 1: trị bệnh ở chi trên.Huyệt Hoa Đà giáp tích ở đốt sống cổ 3 – ngực 9: trị bệnh ở nội tạng,xoang ngực, thành ngực

Huyệt Hoa Đà giáp tích ở đốt sống ngực 5 – thắt lưng 5: trị bệnh nộitạng của xoang bụng

Huyệt Hoa Đà giáp tích ở đốt sống ngực 11 – đốt sống cùng 2: trị bệnh

1.2.4 Phương pháp châm hu ệt Hoa Đà giáp tích:

Châm thẳng: dùng khi châm vào rễ thần kinh thì hơi hướng mũi kimvào bên trong một chút, sâu 1,5 thốn (ở đốt sống cổ, lưng) và 2,5 thốn (ở đốtthắt lưng) khi kích thích tại chỗ có cảm giác như điện giật tới tứ chi hoặc lan

ra 2 bên sườn

Châm xiên: trong trường hợp khi bị viêm khớp đốt sống thì nên châmmũi kim lên trên đốt sống, dưới da sâu 1 - 1,5 thốn, hoặc châm huyệt nàyxuyên qua huyệt kia 2 - 3 thốn khi kích thích có cảm giác căng tức tại chỗ[20]

Hình 1.6 Sơ đồ hệ thống huyệt Hoa Đà giáp tích chủ trị bệnh các vùng cơ thể

1.3 TỔNG QUAN VỀ TIẾT ĐOẠN THẦN KINH

1.3.1 Định nghĩa

Thần kinh tủy sống có 31 đôi dây, mỗi đôi dây chia ra làm hai ngànhtrước và sau, chi phối vận động, cảm giác một vùng cơ thể gọi là một tiết đoạn

Sự cấu tạo thần kinh này gọi là sự cấu tạo tiết đoạn thần kinh [21]

1.3.2 Giải phẫu sinh lý của tiết đoạn thần kinh

Hình 1.7 Sơ đồ cấu tạo tiết đoạn thần kinhKhi nội tạng có bệnh người ta thấy có hiện tượng tăng cường cảm giácvùng da cùng tiết đoạn với nó như cảm giác đau, thay đổi điện sinh vật , hiệntượng này xảy ra do những sợi thần kinh giao cảm bị kích thích xung động dẫntruyền vào tủy lan tỏa vào các tế bào cảm giác sừng sau tủy sống gây ra nhữngthay đổi về cảm giác ở vùng da Mặt khác những kích thích giao cảm làm comạch, sự cung cấp máu ở vùng da ít đi làm điện trở da giảm xuống gây ra nhữngthay đổi về điện sinh vật Trên cơ sở này Zakharin (Liên Xô) và Head (Anh) đãthiết lập được một giản đồ về sự liên quan giữa vùng da và nội tạng; đây cũng lànguyên lý chế tạo các máy đo điện trở vùng da và máy dò kinh lạc Ví dụ về sựliên quan giữa các nội tạng và tiết đoạn thần kinh: tim tương ứng với tiết đoạnT1-T3, dạ dày tương ứng với tiết đoạn T5-T9, trực tràng tương ứng với S2-S4.Vậy nội tạng có tổn thương dùng châm cứu tác động vào các vùng da trên cùngmột tiết đoạn với nội tạng sẽ chữa được các bệnh ở nội tạng [21]

1.3.3 Vùng da chi phối bởi tiết đoạn thần kinh

Da là lớp bao phủ bề mặt cơ thể, có độ dày thay đổi tùy theo vị trí Diệntích trung bình của da người khoảng 1,5m2, có khoảng 3,5 triệu điểm thu nhậnkích thích gây đau Các điểm này phân bố không đều trên toàn bộ bề mặt da vàtập trung ở chân lông, tóc, râu [22]

Cơ thể gồm có 7 khoanh tủy cổ, 12 khoanh tủy ngực, 5 thắt lưng và 5cùng Khi bị tổn thương các khoanh tủy này đều gây liệt 2 chi dưới Mỗi khoanhtủy đều có chức năng hoạt động phản xạ các nhóm cơ riêng, chi phối cảm giácriêng [19] Mỗi một dây thần kinh tủy chi phối cảm giác cho một vùng da nhấtđịnh gọi là các khoanh da (dermatomes) chi phối cảm giác theo sơ đồ cơ thể

Hình 1.8 Sơ đồ vùng cảm giác da mặt sau cơ thể chi phối

bởi các rễ thần kinh tủy sống

Hình 1.9 Sự liên quan giữa tủy gai và các đốt sống

1.4 CẢM GIÁC ĐAU

Đau là một kinh nghiệm về cảm giác và cảm xúc khó chịu kết hợp vớimột tổn thương mô có sẵn hoặc tiềm tàng, xảy ra ở một phần cơ thể Bao gồmnhững thành phần cảm giác, tình cảm (affective), nhận thức (cognitive) vàhành vi ứng xử thay đổi tùy từng cá thể [23]

1.4.1 Các đường dẫn tru ền cảm giác đau

Các đầu tận cùng thần kinh không myeline ở mô da, cơ, khớp, thànhcác tạng tiếp nhận các thông tin về cảm giác đau Các thông tin về cảm giácđau được dẫn truyền tiếp theo trong các dây thần kinh gọi là các sợi hướngtâm sơ cấp được tạo thành từ các sợi A, A, A, và sợi C

Các thông tin về cảm giác đau được dẫn truyền theo các sợi hướng tâm

sơ cấp đến sừng sau tủy sống Sau đó các thông tin về cảm giác đau được tiếp

tục dẫn truyền theo các cấu trúc thần kinh xuất phát từ các neuron mà trục của

nó bắt chéo ở vùng tủy và đi theo ngã tư đối bên của tủy lên cấu trúc ở cáctầng cao hơn của hệ thần kinh trung ương như đồi thị và vỏ não

Hình 1.10 Đường ức chế cảm giác đau và dẫn truyền hướng tâm

(Nguồn: http://www.dieutridau.com)

1.4.2 Sự điều biến các thông tin về cảm giác đau

Sự dẫn truyền các thông tin về cảm giác đau thường xuyên được kiểmsoát

a Cơ chế kiểm soát đau tại tủ

Cơ chế ức chế điện thần kinh:

Năm 1965 Ronald Melzack và Patrick Wall đưa ra lý thuyết “kiểm soátcổng”: A, C → Dẫn truyền cảm giác đau

A, A → Dẫn truyền cảm giác xúc giác và ức chế dẫn truyền cảm giác

Kích thích đau nhẹ → A → Cổng đóng → Đau ngắn.

Kích thích đau mạnh → A, C → Cổng mở → Đau kéo dài

Cơ chế hóa thần kinh:

- Năm 1977 Jesssel và Iversen đưa ra lý thuyết:

Chất P (11 acid-amin) được tổng hợp từ hạch sống, tham gia vào việcdẫn truyền đau, bị ức chế bởi các endomorphine (enképhaline vàendomorphine) Từ đó người ta phát hiện ra thụ thể chất gây nghiện (ì, , ) rồiđến các thuốc giảm đau gây nghiện (tăng cường cơ chế giảm đau của cácendomorphine)

b Cơ chế kiểm soát đau tại Não:

Hệ thống đường đi xuống não – tủy:

Năm 1969 D Reynolds kích thích vùng thân não (gồm những neuronchứa nhiều sérotonine) sẽ ức chế các neuron dẫn truyền cảm giác đau ở vùngtủy, như vậy sérotonine là chất dẫn truyền thần kinh ức chế cảm giác đau

Cơ chế kiểm soát ức chế lan tỏa:

Năm 1979 D Le Bars cho rằng người ta có thể gây giảm cái đau nàybằng cách gây ra một cái đau khác Hiện nay được ứng dụng như trong châmcứu [6],[15],[24]

1.5 TỔNG QUAN VỀ ĐIỆN CHÂM

Điện châm là phương pháp dùng một dòng điện nhất định tác động lêncác huyệt châm cứu để phòng và chữa bệnh Dòng điện được tác động lênhuyệt qua kim châm, hoặc qua các điện cực nhỏ đặt lên da vùng huyệt

Đây là phương pháp kết hợp chặt chẽ giữa phương pháp chữa bệnhbằng châm cứu (của YHCT) với phương pháp chữa bệnh bằng dòng điện (củaYHHĐ) Do đó phương pháp điện châm có đặc điểm:

Sử dụng tác dụng chữa bệnh của huyệt vị, kinh lạc

Sử dụng tác dụng điều trị của dòng điện

Muốn phát huy đầy đủ hiệu quả của phương pháp điều trị điện trênhuyệt nhất thiết phải vận dụng nghiêm chỉnh học thuyết kinh lạc nói riêng vànhững lý luận đông y nói chung Đồng thời phải có hiểu biết đầy đủ và vậndụng chặt chẽ những tác dụng sinh lý, bệnh lý của các loại dòng điện.

Trong điều trị bằng phương pháp điện châm, chỉ mới dùng phổ cậpdòng điện một chiều và dòng xung điện

1.5.1 Những phương pháp điều trị trên hu ệt :

Hiện nay có 4 nhóm phương pháp điều trị điện: [12]

 Điện trường tĩnh điện và ion khí

 Dòng điện một chiều đều

 Các dòng điện xung tần số thấp, điện thế thấp

 Các dòng điện cao tần

1.5.2 Các d ng điện ung tần số thấp, điện thế thấp:

a Tác dụng sinh lý của các d ng điện xung:

Tác dụng kích thích: nhờ vào sự lên xuống của cường độ xung (độ dốclên xuống càng dựng đứng bao nhiêu thì kích thích càng mạnh)

Tác dụng ức chế cảm giác và giảm trương lực cơ: tác dụng này đếnnhanh khi tần số xung lớn hơn 60Hz Tần số gây ức chế tốt nhất là 100 -150Hz

Từ những tác dụng chung nhất nêu trên, do đặc điểm về hình thể,cường độ và tần số xung của các dòng điện xung mà:

Dòng Faradic (xung gai nhọn, Hz: 100): chủ yếu tác dụng kích thíchmạnh Tuy nhiên nếu dùng lâu thì gây ức chế

Dòng Leduc (xung hình chữ nhật, Hz: 100 - 1000): tùy tần số, thời gianxung, thời gian nghỉ mà có tác dụng hưng phấn hay ức chế mạnh hơn

Dòng Lapicque (xung hình lư i cày, độ dốc lên xuống thoai thoải), ứng

Dòng Bernard (xung hình sin; 50 - 100Hz): ứng dụng tốt cho nhữngtrường hợp cơ và thần kinh bị thương tổn Tuy nhiên dòng 50Hz có tác dụngkích thích trội hơn, dòng 100Hz có tác dụng ức chế trội hơn Tác dụng điệnphân của dòng Bernard cũng mạnh.

Dòng giao thoa thực tế có tần số từ 10 - 100Hz phát sinh ra trong tổchức ở sâu: nó chỉ tác dụng đến những bộ phận ở sâu, không tác dụng trêncảm giác bề mặt da nên có thể tăng cường độ đến mức gây co cơ ở sâu màbệnh nhân có thể chịu được dễ dàng Tác dụng ức chế hay hưng phấn tùy tầnsố.[15]

Hình 1.11 Hình thể của các dòng xung [25]

b Những chỉ định chính của d ng điện xung:

 Kích thích các cơ bại liệt

 Chống đau

 Tăng cường tuần hoàn ngoại vi, khi có hiện tượng co thắt mạch,phù nề, sung huyết tĩnh mạch

1.5.3 Các cách điều trị trên hu ệt:

a Dùng kim dẫn điện vào hu ệt:

Cách thực hiện: sau khi châm kim vào huyệt theo đúng thủ thuật cầnchâm, cho cực điện tiếp xúc với kim để kim dẫn điện vào thẳng tổ chức

Đặc điểm:

Dòng điện được kim dẫn trực tiếp tới các tổ chức tế bào của cơ thể.Dòng điện được kích thích vào những chỗ gọi là huyệt (nơi có khả năng

tiếp nhận các kích thích từ bên ngoài để chữa bệnh (YHCT), nơi có một mẫncảm đặc biệt (YHHĐ).

Diện tích của cực điện tiếp xúc với cơ thể hết sức nhỏ (0,1-0,5 cm2),mật độ điện trên một đơn vị diện tích trở nên cao Chính vì thế mà chỉ đưavào huyệt một công suất điện hết sức nhỏ cũng vẫn gây ra một tác dụng kíchthích mạnh

Khi dùng dòng diện một chiều đều, tổ chức quanh kim sẽ bị bỏng hóahọc (dù rất nhỏ) Sau khi rút kim, ảnh hưởng của bỏng vẫn còn tồn tại mộtthời gian và trở thành một kích thích thường xuyên đối với huyệt Nhờ vậykhoảng cách 2 lần châm cho một huyệt có thể kéo dài ra rất hợp với điều trịbệnh mạn tính

b Tiến hành kích thích điện trên kim:

Kiểm tra lại máy móc trước khi vận hành, tất cả các núm điện phải ở vịtrí số 0 (công tắc đóng)

Trên các kim đã châm, chọn lắp điện cực theo yêu cầu của chữa bệnh,nối điện cực vào kim

Bật công tắc cho máy chạy, xem đèn báo, vặn núm điều khiển côngsuất điện kích thích tăng từ từ, đạt đến mức độ yêu cầu của điện thế và cường

độ thích ứng với từng người bệnh (người bệnh có cảm giác dễ chịu hay hơicăng tức, chịu đựng được) Người thầy thuốc có thể thấy vùng kích thích điện

co nhịp nhàng, giao động kim điều hòa

1.5.4 Liệu trình điện châm :

Liệu trình chữa bệnh bằng điện châm nói chung cũng giống như châmcứu, thủy châm Thời gian của mỗi lần châm cứu là 20 phút

Sau khi bệnh nhân được mổ trĩ chuyển ra phòng Hậu phẫu, sáng hômsau tiến hành châm cứu vào buổi sáng và buổi chiều trong 2 ngày liên tiếp sau

Điều trị cần dựa vào sự tiếp thu kích thích của từng người bệnh, trongtừng bệnh, từng lúc, đối với từng loại dòng điện mà quyết định Nói chungcần theo dõi, đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi châm cứu.

Trung bình một ngày có thể châm hai lần hay cách nhau 12 tiếng

Khi gặp người bệnh có cơn đau liên tục, có thể ngày điện châm vài lần.[15]

1.5.6 Tai biến và cách ử trí, đề ph ng :[15]

Tai biến của kích thích điện: đối với dòng xung điện thì hầu như rất íttai biến Nếu người bệnh thấy khó chịu, chóng mặt thì ngừng kích thích điệnđồng thời rút kim ra ngay

1.6 CƠ CHẾ THẦN KINH CƠ BẢN GIẢM ĐAU CỦA CHÂM CỨU [42]

Châm cứu đã được chấp nhận để điều trị hiệu quả cơn đau mãn tínhbằng cách chèn kim vào "điểm châm cứu" cụ thể (huyệt) trên cơ thể bệnhnhân Trong những thập kỷ qua, sự hiểu biết của chúng ta về cách bộ não xử

lý giảm đau châm cứu đã trải qua sự phát triển đáng kể Châm cứu giảm đauđược biểu hiện chỉ khi cảm giác phức tạp (đau nhức, tê liệt, nặng nề và căngthẳng) của châm cứu ở bệnh nhân xảy ra sau thao tác châm cứu Hướng dẫnchâm cứu (MA) là việc chèn một kim châm cứu vào ngay vào huyệt, sau đó làvặn kim lên và xuống bằng tay Trong MA, tất cả các loại sợi khả năng(Abeta, Adelta và C) được kích hoạt Trong châm cứu điện (EA), một dòngkích thích thông qua kim được đưa vào được đưa vào huyệt Dòng điện đủmạnh để kích thích Abeta và một phần sợi Adelta có thể gây ra tác dụng giảmđau Tín hiệu châm cứu đi lên chủ yếu thông qua tủy sống xuyên tâm thần đếnnão Nhiều hạt nhân não tạo ra một mạng lưới phức tạp liên quan đến việcđiều trị giảm đau châm cứu, bao gồm hạt nhân magnhe (NRM),periaqueductal xám (PAG), locus coeruleus, arcuate hạt nhân (Arc), khu vực

tiền sử, hạt nhân submedius, hạt nhân, hạt nhân accumbens, Khử trùng hạtnhân, khu vực vách ngăn, amygdale, vv Giảm đau châm cứu về cơ bản làbiểu hiện của các quá trình tích hợp ở các mức khác nhau trong CNS giữa cácxung lực từ vùng đau và xung từ các huyệt Trong thập kỷ qua, nghiên cứusâu sắc về cơ chế thần kinh cơ bản giảm đau châm cứu chủ yếu tập trung vàochất nền tế bào và phân tử và hình ảnh não chức năng và đã phát triển nhanhchóng Các phân tử tín hiệu đa dạng góp phần làm trung gian giảm đau châmcứu, như pioid opioid (thụ thể mu-, delta và kappa), glutamate (thụ thểNMDA và AMPA / KA), 5- hydroxytryptamine, và octapeptidecholecystokinin Trong số này, các peptide dạng opioid và các thụ thể củachúng trong con đường sừng lưng của Arc-PAG-NRM đóng một vai trò thenchốt trong việc làm giảm các thuốc giảm đau châm cứu Việc giải phóng cácpeptid opioid gợi lên bằng phương pháp châm cứu điện là phụ thuộc vào tần

số EA tại 2 và 100Hz tạo ra giải phóng enkephalin và dynorphin trong tủysống, tương ứng CCK-8 đối kháng với thuốc giảm đau châm cứu Sự khácbiệt cá nhân của thuốc giảm đau châm cứu được kết hợp với các yếu tố ditruyền di truyền và mật độ của các thụ thể CCK Các vùng não liên quan đếngiảm đau châm cứu được xác định trong các thí nghiệm trên động vật đã đượcxác nhận và khám phá thêm trong não người bằng phương tiện chụp ảnh chứcnăng Giảm đau EA có khả năng kết hợp với quy định đối kháng của nó đểkích hoạt cột sống cột sống Con đường tín hiệu PTX- sesntive Gi / o protein

và MAP kinase qua trung gian cũng như các sự kiện hạ lưu NF-kappaB, c-fos

và c-jun đóng vai trò quan trọng trong giảm đau EA Giảm đau EA có khảnăng kết hợp với quy định đối kháng của nó để kích hoạt cột sống cột sống.Con đường tín hiệu PTX-sesntive Gi / o protein và MAP kinase qua trunggian cũng như các sự kiện hạ lưu NF-kappaB, c-fos và c-jun đóng vai trò

định đối kháng của nó để kích hoạt cột sống cột sống Con đường tín hiệuPTX-sesntive Gi / o protein và MAP kinase qua trung gian cũng như các sựkiện hạ lưu NF-kappaB, c-fos và c-jun đóng vai trò quan trọng trong giảm đauEA.

1.7 NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN

Từ việc tra cứu các tài liệu trong và ngoài nước đã thể hiện chưa cócông trình nào khảo sát châm tê huyệt Hoa Đà giáp tích với mục đích xácđịnh được vùng ảnh hưởng ngoài da do huyệt chi phối Tuy nhiên, trên thếgiới cũng có một số công trình nghiên cứu liên quan về huyệt Hoa Đà giáptích để điều trị đau và hầu hết là các công trình nghiên cứu thử nghiệm lâmsàng không đối chứng, áp dụng nhiều cách châm khác nhau

Các tác giả Wang WZ, Zhao L [28], MacPherson H, Thorpe L, Thomas

K, Campbell M [25], Du Y, Li D [22], Jiang Z, Li C, Li Y [24], Wang S, Lai

X, Lao J [27], Zhang Y [30], Shen X, Xu X, Zhuang W [26], Zhao J [29], đãnghiên cứu và kết luận huyệt Hoa Đà giáp tích có tác dụng tốt trong điều trịbệnh lý dạ dày, tử cung, cảm sốt và đau lưng

Theo tác giả Joseph M Helms, từ 1960 đến 1995 có 3425 đề tài châmcứu khảo sát về đau và trong số đó chỉ có 2 đề tài của cùng một tác giả ápdụng châm cứu giảm đau cho bệnh nhân, thực hiện vào các năm 1985 và

1990, kết quả báo cáo châm cứu trong một giới hạn nào đó có giúp giảm đau.Sau đó tác giả Kenneth A Conklin tổng quan lại các nghiên cứu trong nhữngnăm từ 1970 trở về sau, có rất nhiều đề tài nghiên cứu dùng nhiều cách châmkhác nhau, từ châm theo Y học cổ truyền Trung Hoa đến châm cứu phối hợpđiện châm, phối hợp thuốc Tây

Năm 2007, tác giả Hoy Ping Yee Chan nghiên cứu trên bệnh nhân độtquị và cho rằng châm huyệt Hoa Đà giáp tích tạo ra nhiều tác dụng như thông

hệ thống kinh mạch, điều hòa lưu thông khí huyết cũng như tăng cường lưuthông máu tại chỗ và cải thiện dinh dư ng cho các mô xung quanh [23].

Các nghiên cứu này đều cho kết quả châm cứu có tác động giảm đaucho trên người bệnh, mức độ giảm đau tùy thuộc vào loại tác động, vào độnặng nhẹ của bệnh

Ở Việt Nam, tại thành phố Hồ Chí Minh đã có những công trình nghiêncứu huyệt Hoa Đà giáp tích:

Năm 1999, luận án tốt nghiệp cao học của bác sĩ Hồ Thị Thanh Thủy[20], đã báo cáo một nghiên cứu so sánh giữa hai cách châm cổ điển và châmhuyệt Hoa Đà giáp tích trên bệnh nhân bị viêm gân cơ trên vai, các bệnh nhânđược chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm, áp dụng 2 công thức châm So sánh kếtquả thấy kiểu châm hệ Hoa Đà giáp tích cho kết quả tốt hơn

Năm 2003, luận án tốt nghiệp chuyên khoa 2 của bác sĩ Hồ Ngọc Hồng[7], cũng báo cáo hiệu quả của cách châm tê huyệt này trên bệnh nhân đau dotổn thương thần kinh hậu Zona, kết quả đạt được cũng tốt, hiệu quả giảm đau

rõ Tuy nhiên do bệnh ít nên không chọn được nhóm chứng

Năm 2005, luận án tốt nghiệp cao học của bác sĩ Lê Trần Sơn Châu [2],báo cáo hiệu quả cách châm tê nhóm huyệt Hoa Đà giáp tích trên bệnh nhânđau do ung thư vùng đầu mặt cổ, ung thư phổi, gan, dạ dày, tụy, tiền liệttuyến, manh tràng Tác giả chọn huyệt Hoa Đà giáp tích tương ứng với tiếtđoạn thần kinh của vùng bị đau Kết quả đạt được là tốt, hiệu quả giảm đauđạt được nhiều nhất trong vòng 6 giờ sau khi châm

Các nghiên cứu này phần lớn khảo sát hiệu quả giảm đau của châm têtrên những bệnh lý đau khó như: ung thư hay zona nhưng chưa nghiên cứu tácdụng sinh lý của huyệt Hoa Đà giáp tích

{ Z (1 -  /2) [2P 2 (1-P 2 )] + Z (1-  ) [P 1 (1-P 1 ) + P 2 (1-P 2 )] }2

n =

-(P 1 - P 2 )2

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng

Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Khoa ngoại phụ - Bệnh viện Y học Cổtruyền thành phố Hồ Chí Minh (Phòng hậu phẫu)

Thời gian nghiên cứu: Tháng 12/2018 đến tháng 6/2019

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

C mẫu nghiên cứu: So sánh hai số trung bình

P1: Tỷ lệ cải thiện đau của nhóm chứng 60%

P2: Tỷ lệ cải thiện đau mong muốn của nhóm can thiệp là 90%

Sai lầm loại 1, alpha = 0,05

Sai lầm loại 2: beta = 0,1

Tỷ số mẫu (nhóm can thiệp/nhóm chứng): 1

Cỡ mẫu được tính cho mỗi nhóm như sau:

Nhóm chứng: 42 bệnh nhân được nhận điều trị giảm đau sau mổ trĩtheo phác đồ điều trị giảm đau hiện hành

Nhóm can thiệp: 42 bệnh nhân được nhận điều trị giảm đau sau mổ trĩtheo phác đồ điều trị giảm đau hiện hành kết hợp điện châm giáp tíchS1,S2,S3,S4.

 Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống

* Tiêu chuẩn loại:

 Mổ Longo có cắt hay đốt trĩ hay da thừa kèm theo

 Bệnh lý tâm thần: rối loạn lư ng cực, rối loạn trầm cảm, tâmthần phân liệt

 Có đau mạn tính trước mổ và hoặc sử dụng thường xuyên cácthuốc giảm đau: Morphin, corticoid, NSAID, acetaminophen

 Nghiện hoặc phụ thuộc các opioid, rượu

* Tiêu chuẩn ngưng:

 Xuất hiện cảm giác khó chịu: Vã mồ hôi, hoa mắt, bồn chồn,buồn nôn, tay chân lạnh, ngất → xử trí theo phác đồ vựng châmcủa Bệnh viện

 Đau nhiều không đồng ý tiếp tục tham gia