Các yếu tố liên quan mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride

Bảng mô tả các phương pháp điều trị trong dân số nghiên cứu theo mức độ nặng của VTC do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 ...... Mối liên quan giữa yếu tố tiền căn bệnh lý v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến:

- Ban Giám Hiệu và Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Đại

học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- Ban Giám Đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp, Phòng Nghiên cứu Khoa

học và Phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Chợ Rẫy

- Ban Lãnh Đạo khoa Nội Tiêu hóa - Bệnh viện Chợ Rẫy, cùng các Bác

sĩ và toàn thể nhân viên đang công tác tại khoa

- TS Võ Duy Thông, Người đã trực tiếp hướng dẫn, nhận xét, giúp đỡ

và tận tình chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Đã nhiệt tình tạo mọi điều kiện thuận lợi, quan tâm và giúp đỡ để tôi cóthể hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình và những người bạn thân đã giúp

đỡ và động viên tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốtnghiệp này

Do thời gian thực hiện có hạn, kiến thức chuyên môn còn nhiều hạn chếnên luận văn tôi thực hiện chắc chắn không tránh khỏi những thiếu sót nhấtđịnh Tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báo của Quý Thầy

Cô trong Hội đồng để có thể thực hiện và hoàn chỉnh luận văn một cách tốtnhất Đó sẽ là hành trang quý giá giúp tôi hoàn thiện kiến thức của mình.Một lần nữa, Tôi xin chân thành cảm ơn!

Người thực hiện luận văn

(ký tên)

Nguyễn Thị Mộng Trinh .

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do chính tôi biênsoạn và thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS

Võ Duy Thông Các số liệu và kết quả đạt được trong luận văn hoàn toàn dựatrên sự trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất cứ côngtrình nào khác

Người thực hiện luận văn

(ký tên)

Nguyễn Thị Mộng Trinh

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, sơ đồ và biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM TỤY CẤP 4

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tụy 4

1.1.2 Định nghĩa, cơ chế và nguyên nhân viêm tụy cấp 6

1.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp 8

1.1.4 Chẩn đoán và biến chứng viêm tụy cấp 10

1.1.5 Các chỉ số tiên lượng nặng và đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp 11 1.2 VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE 14

1.2.1 Chuyển hoá triglyceride 14

1.2.2 Sinh bệnh học của viêm tụy cấp do tăng triglyceride 19

1.2.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride 23

1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE 24

1.3.1 Điều trị nội khoa 25

1.3.2 Điều trị ngoại khoa 27

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE 27

1.4.1 Trên thế giới 27

1.4.2 Trong nước 31

.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 33

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 34

2.5 CÁC BIẾN SỐ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 37

2.6 KIỂM SOÁT SAI LỆCH THÔNG TIN 48

2.7 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 48

2.8 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 70

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ 97

HẠN CHẾ 98

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APTT Activated partial

thromboplastin time

Thời gian thromboplastintừng phần hoạt hóa

ALT Alanine aminotransferase

AST Aspartate aminotransferase

BISAP Bedside Index of Severity

in Acute Pancreatitis

Chỉ số độ nặng cạnhgiường trong viêm tụy cấp

BUN Blood Urea Nitrogen Nitơ urê trong máu

CRP C – reactive protein Protein C phản ứng

CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính

Severity Index

Chỉ số độ nặng trên cắt lớpđiện toán

DKA Diabetic Ketoacidosis Toan ceton đái tháo đường

ERCP Endoscopic Retrograde

CholangiopancreatographyProcedures

Chụp mật tụy ngược dòngqua nội soi

Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu

HDL High-density lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng cao

hyperosmolar state

Tình trạng tăng thẩm thấutăng đường máu

IDL Intermediate density

lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng trungbình

PSTI Pancreatic secretory trypsin

inhibitor

Ức chế bài tiết trypsin củatụy

SIRS Systemic Inflammatory

Response Syndrome

Hội chứng đáp ứng viêmtoàn thân

SPINK1 Serine Protease Inhibitor,

Kazal type 1

Ức chế men proteaseserine, Kazal loại 1TAP Trypsinogen activation

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Độ nặng của viêm tụy cấp theo phân loại Atlanta hiệu chỉnh 2012

12

Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng liên quan mức độ nặng của viêm tụy cấp trong đánh giá ban đầu 12

Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid máu nguyên phát theo Fredrickson 18

Bảng 1.4 Nguyên nhân tăng triglyceride máu 19

Bảng 2.1 Các biến số dùng trong nghiên cứu 37

Bảng 2.2 Đánh giá suy tạng theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh 46

Bảng 2.3 Bảng tiêu chuẩn chẩn đoán DKA và HHS của Mỹ 47

Bảng 2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn và tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 48

Bảng 3.1 Phân bố tuổi trung bình và nhóm tuổi theo giới tính 50

Bảng 3.2 Phân bố chỉ số khối cơ thể trong dân số nghiên cứu theo phân loại Châu Á – Thái Bình Dương 52

Bảng 3.3 Phân bố đặc điểm tiền căn theo giới tính 52

Bảng 3.4 Mô tả các đặc điểm lâm sàng trong dân số nghiên cứu 54

Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm sinh hóa - huyết học trong dân số nghiên cứu 55

Bảng 3.6 Phân bố đặc điểm về hình ảnh học trong dân số nghiên cứu 57

Bảng 3.7 Các thang điểm tiên lượng dùng trong nghiên cứu 59

Bảng 3.8 Tần suất và tỷ lệ các biến chứng trong nghiên cứu 60

Bảng 3.9 Bảng mô tả kết cục của viêm tụy cấp do tăng triglyceride 61

Bảng 3.10 Bảng mô tả phân độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 62

Bảng 3.11 Bảng mô tả các phương pháp điều trị trong dân số nghiên cứu theo mức độ nặng của VTC do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 62

.

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ tăng triglyceride và phân độ nặng củaviêm tụy cấp do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 64Bảng 3.13 Mối liên quan giữa yếu tố tiền căn bệnh lý và phân độ nặng củaviêm tụy cấp do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 64Bảng 3.14 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và phân độ nặng của viêmtụy cấp do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 65Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng và phân độ nặng củaviêm tụy cấp do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 66Bảng 3.16 Mối liên quan giữa một số đặc điểm cận lâm sàng đã biết và phân

độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 67Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các thang điểm tiên lượng và phân độ nặng củaviêm tụy cấp do tăng triglyceride theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 68Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước 70Bảng 4.2 Đặc điểm giới tính so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước 71Bảng 4.3 Đặc điểm về BMI so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước 72Bảng 4.4 Đặc điểm về tiền căn so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước 73Bảng 4.5 Đặc điểm lâm sàng so với một số nghiên cứu trong và ngoài nước 77

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Hình

Hình 1.1 Giải phẫu tụy 5

Hình 1.2 Hình ảnh cấu trúc tụy 5

Hình 1.3 Con đường hoạt hoá và điều hòa hoạt hóa trypsinogen thành trypsin 6

Hình 1.4 Con đường hoạt hóa trypsinogen thành trypsin và các tiền men khác 6

Hình 1.5 Hình ảnh CT bụng trong khảo sát viêm tụy cấp với CTSI (từ trái qua phải) lần lượt là 4, 6 và 5 điểm 14

Hình 1.6 Chuyển hóa triglyceride thành axit béo cho gan 16

Hình 1.7 Con đường chuyển hóa ngoại sinh và nội sinh của lipid 17

Hình 1.8 Cơ chế bệnh sinh của VTC do tăng TG liên quan đến sự tích trữ quá mức AB tự do, hoạt động của hệ thống đáp ứng viêm và gen 22

Sơ đồ Sơ đ ồ 1.1 Tóm tắt quá trình đi ều trị và phòng ngừa viêm tụy cấp do tăng triglyceride 25

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ thu thập số liệu 36

Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 51

Biểu đồ 3.2 Phân bố nghề nghiệp trong dân số nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng chuyển tuyến 53

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một trong những bệnh lý đường tiêu hóa thườnggặp nhất ở khoa cấp cứu của các bệnh viện, bệnh nhân (BN) thường nhập việnvới bệnh cảnh đau bụng cấp tính, diễn tiến từ nhẹ đến nặng và có thể đe dọatính mạng của người bệnh

Tại Hoa Kỳ năm 2009, ước tính chi phí điều trị cho BN VTC nhập viện là2,6 tỷ đô la [82] Gần đây, tỷ lệ mắc VTC dao động từ 4,9 đến 73,4/100.000dân và có xu hướng gia tăng [39], [42], [82] Ở Châu Á, tỷ suất mới mắc hàngnăm khoảng 28,8 – 42,8/100.000 dân [33] Tỷ lệ VTC nặng gần đây khá cao,dao động từ 14,6 – 25% [1] VTC thể nhẹ, thường tự giới hạn và hồi phục trongvòng 3 đến 5 ngày, có tỷ lệ tử vong dưới 1% Trong khi đó, VTC thể nặng có

tỷ lệ tử vong có thể lên đến 30 đến 40% [47], [78], [80]

Cơ chế gây ra VTC do các nguyên nhân khác nhau là không giống nhau

vì vậy có thể đưa đến đặc điểm bệnh cảnh và phương pháp điều trị đặc hiệukhác nhau Do vậy, việc xác định chính xác nguyên nhân là quan trọng và cầnthiết Trong những năm gần đây, VTC do tăng TG đang ngày càng được quantâm và nghiên cứu nhiều hơn [2], [3], [6], [7], [42], [50], [70], [84] Trước đây,VTC do tăng TG được xem là nguyên nhân ít gặp, do vậy thường bị bỏ sót, dễđưa đến bệnh cảnh lâm sàng nặng nếu không được điều trị kịp thời và dễ đưađến VTC tái phát nếu không kiểm soát tốt [2], [84] Nồng độ TG từ 1000 –

2000 mg/dL là yếu tố nguy cơ cao gây ra VTC [22] Mức TG máu >1000 mg/dL

có nguy cơ dẫn đến VTC là 5% và >2000 mg/dL thì nguy cơ là 10 – 20% [12],[70] Theo một nghiên cứu hồi cứu ở Trung Quốc (2009 đến 2013), tỷ lệ VTC

do tăng lipid máu tăng gần như gấp đôi từ 13% lên 25,6% [93] Theo các nghiêncứu của Goyal H [31], He W [34], Navarro S [56], Nawaz H [57], Vipperla K[85], Wan J [86] và Wang Q [87], VTC do tăng TG hoặc có tăng TG làm tăngnguy cơ biến chứng tại chỗ, VTC tái phát, tần suất biến chứng nhiều hơn so với .

các nguyên nhân khác (VTC hoại tử, suy hô hấp, suy thận cấp…) và tử vongcao hơn.

Tại Việt Nam, hiện có một vài nghiên cứu về VTC tăng TG đã và đangđược nghiên cứu sâu hơn Theo nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt (2006) [3], tỷ

lệ VTC có tăng TG (>150 mg/dL) là 58,9%; trong đó VTC do tăng TG (>1000mg/dL) là 10,1%; có mối liên quan giữa tăng TG, uống rượu với VTC tái phát

và hoại tử tụy với mức TG > 500 mg/dL, rượu có vai trò nhiều hơn trong VTChoại tử và chưa đánh giá được mức ảnh hưởng của sự tăng TG máu trên độnặng của VTC theo các thang điểm; Nguyễn Thanh Liêm (2010) [6], tỷ lệ VTC

có tăng TG (>150mg/dL) là 79,6%; VTC do tăng TG (>1000 mg/dL) là 11,3%;trong đó mức TG máu ≥ 500mg/dL liên quan đến VTC nặng thường gặp là suy

hô hấp cấp, suy thận cấp và không có mối liên quan giữa tăng TG máu và VTCnặng theo tiêu chuẩn Ranson; Hoàng Đức Chuyên (2012) [2] ghi nhận đặc điểmlâm sàng và cận lâm sàng trong VTC do tăng TG giống với VTC do các nguyênnhân khác và cần lưu ý trên BN có một số yếu tố nguy cơ gây tăng TG; Võ ThịLương Trân (2018) [7], VTC do tăng TG (>1000 mg/dL) là 21,9% và không

có sự khác nhau về triệu chứng lâm sàng, biến chứng và diễn tiến của bệnh sovới các nguyên nhân khác Kết quả của các nghiên cứu không giống nhau vềảnh hưởng của TG trên độ nặng của bệnh và biến chứng giữa VTC do tăng TGvới từng mức tăng TG cũng như khi so sánh với nguyên nhân khác và chưa cónhiều nghiên cứu xem xét đến các yếu tố riêng biệt liên quan đến độ nặng trongbệnh cảnh của VTC do tăng TG theo phân độ của Atlanta hiệu chỉnh năm 2012

Để góp phần làm rõ hơn và có thêm thông tin về đặc điểm của bệnh đồngthời xác định yếu tố nào liên quan đến độ nặng của VTC do tăng TG, từ đó cóthêm dữ liệu giúp nhận diện sớm, tránh bỏ sót cũng như hỗ trợ cho quá trìnhđiều trị và theo dõi bệnh đạt hiệu quả tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài: “Các yếu tố liên quan mức độ nặng của VTC do tăng TG”.

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN VTC do tăng TG.

2 Xác định các yếu tố liên quan đến mức độ nặng của VTC do tăng TGtheo phân độ Atlanta hiệu chỉnh 2012

.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM TỤY CẤP

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý tụy [25], [81]

Tụy là một cơ quan nằm trong ổ bụng, sau phúc mạc, vắt ngang trướccột sống thắt lưng, chếch lên trên sang trái, đi từ đoạn D2 tá tràng đến cuốnglách Tụy nặng khoảng 80g, có màu trắng nhạt, trung bình mỗi ngày tụy có thểtiết ra 0,8 lít dịch Kích thước tụy thay đổi, trung bình là 15 x 6 x 3 cm

Tụy gồm có bốn phần: đầu, cổ, thân và đuôi tụy Ống tụy chính (còn gọi

là ống Wirsung) là một ống nằm dọc suốt chiều dài của tụy và dẫn lưu dịch tụy

đổ vào tá tràng Chỗ ống tụy nối vào tá tràng gọi là bóng Vater Ống mật chủthường kết hợp với ống tụy tại hoặc gần bóng Vater Nơi đổ ra của ống tụy vàống túi mật được tạo bởi cơ vòng Oddi

Tụy được cung cấp máu bởi các động mạch lách, động mạch mạc treotràng trên và động mạch gan chung Máu tĩnh mạch đổ về các tĩnh mạch lách

và tĩnh mạch mạc treo tràng trên rồi đổ vào tĩnh mạch cửa

Hai chức năng chính của tụy là chức năng ngoại tiết và nội tiết bởi 2 loại

mô chính: mô tụy ngoại tiết (tiết dịch tụy) đổ vào tá tràng và các tiểu đảoLangerhans (tiết hormon) đổ thẳng vào máu

Tế bào ngoại tiết có rất nhiều các hạt nhỏ chứa enzyme tiêu hóa dạngtiền chất (chủ yếu là trypsinogen, chymotrysinogen, lipase và amylase) Khi cókích thích thích hợp, các men tụy sẽ được tiết vào ống tụy và đổ vào đoạn D2của tá tràng Hiện tượng hoạt hóa men tụy luôn luôn được khởi phát bằng quátrình biến đổi tiền men trypsinogen thành trypsin Trypin đến lượt nó sẽ hoạthóa tất cả các men tụy còn lại thành dạng hoạt động để hấp thu thức ăn quaniêm mạc ruột

Nằm trong nhu mô của tụy ngoại tiết là các nhóm nhỏ tế bào, gọi là tiểuđảo Langerhans Các loại tế bào chính gồm tế bào alpha (tiết glucagon), tế bào

beta (tiết insulin), tế bào delta (tiết somatostatin) và tế bào F (tiết polypeptide)

Tế bào sao được tạo thành trực tiếp từ cấu trúc biểu mô bên trong tuyến tụy,trong tình trạng viêm mạn các tế bào này thúc đẩy hiện tượng viêm và xơ hóa

Insulin có tác dụng làm giảm đường huyết Axit béo tự do và amino axittrong máu tăng cũng gây bài tiết insulin

Glucagon điều hòa đối kháng với insulin diễn ra đặc thù ở tế bào gan (lygiải và tổng hợp đường) và thúc đẩy quá trình oxy hóa chất béo tạo thể ceton

Somatostatin ức chế sự bài tiết của nhiều hormon trong đó có glucagon

và insulin của tụy Polypeptide của tụy chức năng chưa được biết rõ

Hình 1.1 Giải phẫu tụy

“Nguồn: Yamada's Textbook of Gastroenterology 6th Edition” [22]

Hình 1.2 Hình ảnh cấu trúc tụy

“Nguồn: Pathogenic mechanisms of pancreatitis” [52]

.

1.1.2 Định nghĩa, cơ chế và nguyên nhân viêm tụy cấp

*TAP (Trypsinogen activation peptide): chuỗi axit amin hoạt hóa trypsinogen

Hình 1.3 Con đường hoạt hoá và điều hòa hoạt hóa trypsinogen thành

trypsin Nguồn: “Trypsin Activation Peptide (TAP) in Acute Pancreatitis:

From Pathophysiology to Clinical Usefulness” [27]

Hình 1.4 Con đường hoạt hóa trypsinogen thành trypsin và các tiền men

khác Nguồn: “Trypsin Activation Peptide (TAP) in Acute Pancreatitis: From

Pathophysiology to Clinical Usefulness” [27]

VTC là tình trạng viêm của tụy do tổn thương tế bào acinar và gây ratình trạng hoại tử tụy, đáp ứng viêm hệ thống và suy các cơ quan [33] Viêmtụy được xem là VTC trừ khi có các dấu hiệu của viêm tụy mạn được phát hiệntrên CT bụng hoặc chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi [3], [4]

Tuyến tụy có thể tự bảo vệ qua các cơ chế:

- Bài tiết các men tụy dưới dạng tiền men và chỉ có tác dụng sau khi đượchoạt hoá ở tá tràng Các men hoạt hóa trypsinogen thành trypsin: enterokinase(tá tràng), tự hoạt hóa trypsinogen, phospholipase A2 (dịch mật), cathepsin B(acinar tụy) và cytokinase (men tế bào)

- Tụy còn tiết ra các men ức chế (PSTI/SPINK1) và khả năng ức chế này

có giới hạn

Việc này có ý nghĩa hết sức quan trọng vì các men hoạt động có khả năngtiêu hủy protein của chính tuyến tụy Bất cứ tình trạng bệnh lý nào gây ra sựhoạt hóa men tụy ngay trong lòng mô tụy và vượt qua cơ chế bảo vệ của tụy thì

sẽ gây ra viêm tụy

Nguyên nhân:

VTC là nguyên nhân hàng thứ 5 gây tử vong trong bệnh viện Sỏi, rượu

và tăng TG là ba nguyên nhân thường gặp nhất [22], [82], [88] Ngoài ra còn

có thể gặp các nguyên nhân khác (thuốc, sau ERCP, nhiễm trùng,…) [96]

VTC do sỏi khi quan sát thấy sỏi mật hoặc sỏi bùn trên siêu âm hoặc CTbụng và không có tiền sử uống rượu, chiếm 40 – 50% [33], [56]

VTC do rượu chiếm 20 – 30%, VTC khởi phát sau uống rượu trong vòng

48 giờ và loại trừ các nguyên nhân khác VTC do rượu tùy thuộc vào lượngrượu, thời gian dung nạp rượu và độ nhạy cảm về cơ địa (>80g rượu/ngày) [22],[35], [66]

Tăng TG nặng (>1000 mg/dL hay 11,3 mmol/L) thì cần nghi ngờ VTC

do tăng TG VTC do tăng TG liên quan đến VTC tái phát, biến chứng hệ thống .

và tỷ lệ tử vong cao do vậy cần phải được đánh giá sớm để nhận diện mức độnặng của bệnh [33].

Khoảng 10 – 20% trường hợp không thể xác định nguyên nhân TheoTolstrup, thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập của VTC và cần khuyến cáo BNVTC bỏ hút thuốc lá [22]

1.1.3 Lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp

- Tràn dịch màng phổi, thường là bên trái, có thể cả hai bên

- Dấu Grey – Turner, dấu Cullen là dấu hiệu của xuất huyết sau phúc mạc

- Nhu động ruột giảm hoặc mất [4]

Cận lâm sàng

Định lượng men tụy [53], [54]:

- Amylase máu bắt đầu tăng sau 1 giờ, tăng nhanh trong 12 giờ đầu và về

bình thường sau 3 – 5 ngày Amylase máu tăng gấp ba lần giới hạn trên bìnhthường có độ đặc hiệu cao để chẩn đoán VTC Độ đặc hiệu và độ nhạy lần lượt

là 95% và 61%

- Lipase máu có độ nhạy như amylase máu nhưng đặc hiệu hơn Lipase

máu tăng sớm, song song với amylase máu nhưng kéo dài hơn (8 – 14 ngày)

Độ đặc hiệu trên 95% và độ nhạy dao động từ 55 – 100%

Các xét nghiệm chỉ điểm quá trình viêm có ý nghĩa tiên lượng trong VTC:bạch cầu tăng và CRP tăng lên vào ngày thứ hai sau khởi phát VTC [4]

Ure máu có thể tăng do tình trạng mất nước và suy thận cấp

Đường máu tăng do giảm tiết insulin, tăng tiết catecholamin và glucagon.Bilirubin có thể tăng khi có tắc nghẽn hoặc viêm phù nề đầu tụy

LDH máu tăng > 350 UI/L thì có ý nghĩa tiên lượng nặng

Số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính.Hct tăng do tình trạng cô đặc máu Ở thể nặng có thể có hiện tượng đôngmáu rải rác trong lòng mạch

Chẩn đoán hình ảnh:

- Xquang bụng không sửa soạn giúp chẩn đoán phân biệt và gợi ý một số

nguyên nhân (sỏi mật dạng calci hóa, nốt vôi hóa ở tụy (rượu), ) [4]

- Siêu âm bụng có giá trị cao trong tìm sỏi mật và giãn ống mật Độ nhạy

phát hiện sỏi túi mật cao (95%) hơn sỏi đường mật (50%) Ngoài ra siêu âmcòn giúp ích trong việc theo dõi biến chứng của VTC Hạn chế của siêu âm làkhảo sát cấu trúc tụy và quanh tụy kém do ảnh hưởng hơi trong ruột, thể trạngmập, hạn chế trong đánh giá biến chứng hoại tử tụy và xung quanh tụy [17]

- CT là một công cụ tốt nhất hiện tại trong đánh giá ban đầu và theo dõi

BN VTC CT có thể bình thường trong 30% VTC nhẹ, nhưng luôn bất thườngtrong VTC vừa hay nặng CT có độ nhạy cao, cho hình ảnh rõ hơn siêu âm,không bị ảnh hưởng bởi hơi và vôi hóa Chụp CT sớm có thể không đánh giáđược độ nặng của bệnh dựa trên hình ảnh học Một số BN sẽ cho hình ảnh hoại

tử tụy giả do hiện tượng phù mô kẽ và co mạch máu nếu chụp CT trong 24 –

48 giờ sau khởi phát triệu chứng và khi lặp lại CT có thể cho hình ảnh bìnhthường Tuy nhiên chụp CT khẩn sẽ cần thiết nếu nghi ngờ thủng ruột, thiếumáu ruột hay nghi ngờ biến chứng sớm, BN không đáp ứng với điều trị và VTCthể nặng [17]

.

- Cộng hưởng từ (MRI) đánh giá tổn thương ngoài tụy và hoại tử tụy như

CT Tuy nhiên, MRI đắt tiền hơn và thực hiện lâu hơn CT MRI có độ nhạy đến90% trong phát hiện sỏi mật và ít chống chỉ định hơn CT (suy thận, thai kỳ).MRI có hiệu quả trong đánh giá VTC nhẹ, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trongphát hiện bệnh lý đường mật và bất thường tụy bẩm sinh [17]

- ERCP không có vai trò trong chẩn đoán VTC, dùng để chẩn đoán và điều

trị VTC do sỏi mật tồn tại kéo dài và bệnh lý cơ vòng oddi Siêu âm qua nội soi

có ích trong một số trường hợp VTC, như phát hiện sỏi đường mật, sỏi bóngVater, phân biệt u nhỏ ở tụy, u bóng Vater,

1.1.4 Chẩn đoán và biến chứng viêm tụy cấp

Chẩn đoán xác định VTC khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn [22], [82]:

- Đau bụng cấp kiểu tụy: Đột ngột đau bụng vùng trên rốn, lan ra sau lưng.

- Amylase máu và hoặc lipase máu tăng gấp 3 lần giới hạn trên bình

thường;

- Xét nghiệm hình ảnh học phù hợp (siêu âm bụng, CT và hoặc MRI bụng) Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cấp cứu ngoại khoa gây đau bụng cấp: thủng tạng rỗng, nhồi máu

mạc treo, tắc ruột cấp, viêm túi mật cấp, phình động mạch chủ bóc tách

Bệnh nội khoa gây đau bụng cấp: nhồi máu cơ tim, viêm phổi, nhiễm

toan ceton do đái tháo đường, cơn đau do viêm loét dạ dày tá tràng

Biến chứng

Biến chứng tại chỗ gồm tụ dịch cấp tính quanh tụy, hoại tử tụy, viêm tụyhoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy, suy giảm chức năng thoát của dạ dày, huyếtkhối tĩnh mạch cửa và hoại tử ruột Mô tả biến chứng tại chỗ theo Atlanta hiệuchỉnh dựa trên hình ảnh học của CT bụng có cản quang [5], [13], [22], [68]

Biến chứng hệ thống: Khởi phát đợt kịch phát bệnh lý nội khoa mạn tínhliên quan đến VTC như bệnh động mạch vành, bệnh phổi mạn tính… [13], [82]

1.1.5 Các chỉ số tiên lượng nặng và đánh giá độ nặng của viêm tụy cấp

- Tiêu chuẩn về độ nặng của VTC theo phân độ Atlanta hiệu chỉnh 2012(bảng 1.1) [13], [68], [82]: Phân loại Atlanta 1992 được xem như mộtđồng thuận toàn cầu và hệ thống trong phân loại độ nặng của VTC, tuynhiên trong phân loại này có một vài định nghĩa gây nhầm lẫn, không xétđến đ ịnh nghĩa rõ ràng về suy tạng, biến chứng hệ thống, tụ dịchtụy/quanh tụy và diễn tiến tự nhên của VTC Bằng sự hiểu biết tốt hơn

về cơ chế bệnh, VTC hoại tử và kết cục của nó, công cụ chẩn đoán hìnhảnh, do vậy năm 2012 hiệu chỉnh lại phân lọai Atlanta Atlanta cải tiếncho thấy sự phù hợp, định nghĩa rõ ràng về phân loại độ nặng VTC bằngviệc sử dụng yếu tố lâm sàng dễ nhận diện, tiêu chuẩn hình ảnh rõ ràng,khái niệm tụ dịch quanh tụy và tụy cho phép thuật ngữ phù hợp tất cảnghiên cứu và dễ tiếp cận trên lâm sàng Thời điểm vào viện, cần nhậndiện một BN có khả năng VTC nặng vì yêu cầu điều trị sớm, có kế hoạchchăm sóc chuyên sâu cũng như các nhà chuyên khoa nhận diện những

BN cần chuyển đi đến nơi chăm sóc đặc biệt, dựa trên phân nhóm Atlantahiệu chỉnh bằng sự hiện diện suy cơ quan dai dẵng và biến chứng tại chỗhoặc hệ thống Atlanta hiệu chỉnh cho thấy thời điểm đánh giá độ nặngcủa VTC thuận lợi mỗi 24h, 48h và 7 ngày Biến chứng tại chỗ khôngcần thiết đ ánh giá trong 7 ngày đ ầu của bệnh vì biến chứng hoại tửtụy/quanh tụy không rõ ràng trong vài ngày đầu của bệnh, những thayđổi về mặt hình ảnh học hay hoại tử tụy không cho thấy sự tương xứngvới độ nặng của suy cơ quan trong VTC và biến chứng tụ dịch quanh tụyhay hoại tử tụy trong tuần lễ đầu tiên không yêu cầu điều trị Phân loạiAtlanta hiệu chỉnh 2012 thuận lợi cho các nhà lâm sàng trong việc tiếpcận, theo dõi và quản lý BN VTC cũng như thuận tiện dùng trong nghiêncứu bởi sự định nghĩa rõ ràng cho từng tiêu chí

.

Bảng 1.1 Độ nặng của viêm tụy cấp theo phân loại Atlanta hiệu chỉnh 2012

Suy tạng thoáng qua(< 48 giờ) và hoặc cóbiến chứng tại chỗhoặc hệ thống

Suy tạng kéo dài(> 48 giờ): suy một

cơ quan hoặc đa cơ

Suy tạng kéo dài(> 48 giờ): suy một

cơ quan hoặc đa cơ

quan

- Đánh giá suy tạng theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh khi có ít nhất 2điểm trở lên, nghĩa là có suy ít nhất một trong ba cơ quan thận, hô hấp

và tim mạch (bảng 2.2, trang 45) [13], [68], [82]

Bảng 1.2 Đặc điểm lâm sàng liên quan mức độ nặng của viêm tụy cấp trong

đánh giá ban đầu [82]

2; rối loạn tri giác;Bệnh đồng mắc

tiến tăng; tăng creatinine

ngoài tụy lớn hoặc nhiều ổ

- Dấu hiệu tiên lượng nặng trong 24 giờ đầu [1], [28], [43], [79]:

• Nhiệt độ > 380 C hoặc < 360 C

• Nhịp tim > 90 lần/phút

• Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

• Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000/mm3+ A (Age): Tuổi > 60

+ P (Pleural effusion): Tràn dịch màng phổi

- Chỉ số VTC không nặng theo HAPS trong 30 phút đầu sau nhập viện khithỏa cả ba tiêu chuẩn sau [48], [69]: Bụng không đề kháng, hematocritbình thường (< 43% ở nam và < 39,6% ở nữ) và creatinine bình thường

- Chỉ số độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính vùng bụng (CTSI) dựa trên điểm

số Balthazar và điểm số hoại tử [43], [63]

Điểm Balthazar được tính dựa trên 5 mức độ từ 0 đến 4 điểm (A = 0, B

= 1, C = 2, D = 3 và E = 4)

+ A: Tụy bình thường

+ B: Tụy to khu trú hay lan tỏa bao gồm hình dạng không đều, khôngđồng nhất của tuyến tụy, giãn cấu trúc ống tụy, tụ dịch trong tuyếntụy và không viêm quanh tụy

+ C: Như B và có viêm quanh tụy

+ D: Như C và có tụ dịch đơn độc

+ E: Như C và có nhiều ổ tụ dịch quanh tụy, có khí trong tụy, sau phúc mạc. .

Điểm số hoại tử dựa trên sự có mặt và phạm vi vùng hoại tử: 0 = khônghoại tử; 2 = hoại tử dưới 30%; 4 = hoại tử đến 50%; 6 = hoại tử trên 50%.CTSI = Điểm Balthazar + Điểm số hoại tử.

Chia làm 3 mức độ: VTC nhẹ (0 – 3 điểm)

VTC trung bình (4 – 6 điểm)VTC nặng (7 – 10 điểm)

1.2 VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE

1.2.1 Chuyển hoá triglyceride

Các lipid được lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein.Lipoprotein bao gồm cholesterol ester hóa và không ester hóa, TG,phospholipid và protein TG là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, làester của glycerol và 3 axit béo TG được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua conđường glycerophosphate, TG ở gan sẽ được phóng thích vào huyết tương dướidạng VLDL và 90% TG trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh Sau bữa

Hình 1.5 Hình ảnh CT bụng trong khảo sát viêm tụy cấp với CTSI (từ trái qua

phải) lần lượt là 4, 6 và 5 điểm “Nguồn: CT Evaluation of Acute Pancreatitis

and its Prognostic Correlation with CT Severity Index” [63]

ăn, TG dưới dạng chylomicron sẽ tăng cao trong 1 – 2 giờ đầu, cao nhất sau 4– 5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [2], [33], [64]

Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá TG thành

2 phần: ngoại sinh và nội sinh Sau bữa ăn, lipid bị thủy phân thành AB và đượcester hóa để tạo TG (lõi chylomycron) và tiếp tục được vận chuyển đến mô cơ

và mô mỡ TG còn lại trong chylomicron tiếp tục vận chuyển đến gan để tạo

AB bên trong tế bào gan Glucose được sử dụng cho quá trình tổng hợp lipid

để tạo ra AB AB được hoạt hóa để tạo thành các phân tử acyl-coenzym A, trảiqua quá trình oxy hóa hoặc được đưa vào lipid phức hợp TG tổng hợp tại chỗ

có thể được lưu trữ trong các giọt lipid nội bào hoặc đóng gói vào VLDL vàvận chuyển vào máu Khi nhịn ăn, TG nội bào được huy động từ tế bào mỡ và

tế bào gan để giải phóng các sản phẩm AB Trong tình trạng thiếu dinh dưỡng

và kháng insulin, nồng độ AB trong gan tăng lên do quá trình ly giải lipid tăngcường trong các tế bào mỡ, dẫn đến tăng AB lưu thông trong máu và tăng tổnghợp lipid ở gan AB thừa trong máu không thể được tiêu thụ bởi các con đườngoxy hóa mà thay vào đó được hướng tới việc tổng hợp TG, dẫn đến tăng lưutrữ TG gan và sản xuất thừa VLDL [12], [33]

Tăng TG phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp và dị hóa của cáclipoprotein Gồm tăng TG máu nguyên phát và thứ phát:

- Tăng TG máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp, liên

quan đến gen và yếu tố môi trường như chế độ ăn giàu chất béo – đường, rốiloạn chuyển hóa và tổng hợp TG

Tăng lipid máu gồm 5 loại (type): I, II, III, IV và V (bảng 1.3) Tănglipid máu chủ yếu do tăng TG thường xảy ra ở type I, IV và V VTC do tăng

TG xảy ra tự phát ở type I, IV và ở type V cần có yếu tố thúc đẩy

Type I do rối loạn di truyền lặn bởi sự thiếu lipoprotein lipase (LPL)hoặc Apo CII và đồng yếu tố của LPL Khi LPL thiếu hụt làm gia tăng .

chylomicron và làm tăng TG Thường liên quan đến hội chứng chylomicronmáu gia đình và VTC có thể xảy ra từ lúc nhỏ.

Type IV là dạng rối loạn di truyền trội làm tăng bài tiết VLDL và giảmbài tiết insulin vì vậy làm gia tăng AB tự do trong máu và làm tăng TG Rốiloạn lipid máu type IV được biết như bệnh tăng TG máu gia đình hoặc bệnhtăng lipid máu hỗn hợp gia đình

Type V (tăng TG máu hỗn hợp tiên phát) không hiện diện độc lập và cần

có yếu tố thúc đẩy (tiêu thụ rượu, estrogen, ĐTĐ, chất béo cao…) Type V cóthể đi kèm biểu hiện gan lách to, ĐTĐ và VTC Một số type IV có thể trở thànhtype V Type V có giảm hoạt động LPL là một dạng rối loạn di truyền trội trongkhi type V có thiếu Apo CII là một dạng rối loạn tự phát và thường liên quanđến tăng TG thứ phát VTC xảy ra ở tuổi trưởng thành gặp ở type IV hoặc V

Hình 1.6 Chuyển hóa triglyceride thành axit béo cho gan

“Nguồn: Triglyceride metabolism in the liver” [9]

- Tăng TG máu thứ phát: gây ra bởi ĐTĐ không được kiểm soát hoặc

không được biết trước đó, béo phì (thường bị tăng TG type V), hội chứngchuyển hóa, tiêu thụ rượu (thường rối loại lipoprotein type IV và V), thai kỳ,suy giáp (hiếm), hormon estrogen và một số thuốc (tamoxifen, thiazide,sulfonamide, NSAIDS, azathioprine, ức chế beta, ) [33]

o ĐTĐ là nguyên nhân thứ phát thường gặp ở những BN VTC do tăng TG.Theo Khảo Sát Nghiên Cứu về Sức Khỏe và Dinh Dưỡng Quốc Gia(NHANES), tần suất ĐTĐ có mức TG bình thường (5,2%) thấp hơn ởnhóm TG từ 500 đến 2000 mg/dL (14,6%) Sự thiết hụt insulin góp phầncho sự ly giải mô mỡ và giải phóng các AB tự do từ đó tạo ra nhiềuVLDL ở gan, gây ức chế hoạt động LPL ở mô ngoại biên và làm tăng

TG Ngoài ra, tình trạng đề kháng insulin dẫn đến sự tăng AB tự do đếngan, tăng sản xuất VLDL, giảm tổng hợp Apo B và tăng insulin máu thúcđẩy tổng hợp TG ĐTĐ làm tăng nguy cơ VTC gấp 1,5 đến 2,5 lần [70]

Hình 1.7 Con đường chuyển hóa ngoại sinh và nội sinh của lipid Nguồn:

“Lipoprotein classification, metabolism, and role in atherosclerosis” [64]

.

o Thai kỳ có thể gây ra tăng TG, mức TG đạt đỉnh ở tam cá nguyệt thứ banhưng hiếm khi vượt quá 300 mg/dL (3,3 mmol/L) Điều này không đủkhả năng gây ra VTC và hầu hết VTC do tăng TG trên phụ nữ có thailiên quan đến rối loạn TG máu gia đình.

o Rượu không rõ là nguyên nhân trực tiếp gây tăng TG máu hay là yếu tốlàm bùng phát trên một người đã có sẵn rối loạn lipid máu Liều rượugây tăng TG thường ở những người uống rượu thường xuyên Mộtnghiên cứu gần 8000 BN, cho thấy khoảng 8 – 20% những người dungnạp rượu với lượng từ 3 đến 9 đơn vị rượu hoặc nhiều hơn mỗi ngày cómức TG tăng trên 227 mg/dL Tăng TG máu trên một BN uống rượu hầuhết thoáng qua và xem như là một hiện tượng phụ Tăng TG liên quanđến rượu do làm tăng VLDL có hoặc không có chylomicron máu Rượulàm tăng tổng hợp VLDL ở gan, tăng thải trừ TG khỏi VLDL vàchylomicron ở tạng đồng thời làm giảm hoạt động LPL, giảm quá trìnhtổng hợp lipid và oxy hóa glucose ở mô mỡ [70], [94]

o Thuốc estrogen (liệu pháp thay thế, ngừa thai) làm tăng sản xuất VLDL

ở gan, làm giảm nồng độ LPL ở gan dẫn đến làm giảm thải trừ TG khỏituần hoàn và làm tăng TG do tăng đề kháng insulin Thuốc estrogen cóthể làm giảm 40% sự nhạy cảm insulin kèm theo tăng nồng độ AB tự do,cholesterol, TG trong máu và có đáp ứng theo liều [29], [70]

Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid máu nguyên phát theo Fredrickson [65]

Bảng 1.4 Nguyên nhân tăng triglyceride máu [65], [94]

Đái tháo đường

Sử dụng nhiều rượu bia

Suy giápThai kỳBéo phìHội chứng thận hưSuy thận

Đa u tủyLupus, bệnh lưu trữ glycogen

Suy giảm betalipoprotein gia đìnhTăng lipid máu hỗn hợp gia đình

Thiếu LPLThiếu Apo CIISản xuất quá nhiều Apo CIIISản xuất quá nhiều Angiopoietin-like protein 3 (ANGPLT3)Bệnh lưu trữ Cholesteryl ester

1.2.2 Sinh bệnh học của viêm tụy cấp do tăng triglyceride [33]

VTC do tăng TG không nằm ngoài cơ chế của VTC Các nghiên cứuthực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy đặc trưng bởi sự giải phóng các hóachất trung gian gây viêm như Interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 cùng với sự hoạthóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bàolympho Cơ chế trong VTC do tăng TG chưa được biết rõ, tuy nhiên sự tăngcao quá mức của TG và sự thủy phân TG bởi lipase tụy dẫn đến giải phónglượng lớn AB tự do trong tụy là được chấp nhận rộng rãi Các nghiên cứu gầnđây cho thấy, VTC do tăng TG liên quan đến sự tích trữ quá mức AB tự do,hoạt động của hệ thống đáp ứng viêm và liên quan đến gen (hình 1.7)

Vai trò axit béo tự do

Tế bào acinar của tụy giàu lipase, men thủy phân TG thành AB tự do vàglycerin Khi AB tự do trong máu cao, chúng sẽ kết hợp mixen tạo thành xàphòng gây nên tình trạng thiếu máu tụy và toan hóa, có thể kích hoạt phản ứngviêm, giải phóng calci vào trong tế bào và gây nên sự hoại tử cho tế bào Trongmôi trường axit, các AB tự do gây hoạt hóa cathepsin – B trong ty thể biến đổi .

trypsinogen thành trypsin gây nên tình trạng tự tiêu hủy và tổn thương tụy.Thêm nữa, các AB tự do gây độc trực tiếp cho tế bào acinar và tế bào nội môthành mạch dẫn đến sự phá hủy mạch máu, suy giảm điều hòa nội mô và kíchhoạt hệ thống đông máu Vì vậy, AB tự do là một trong các yếu tố nhận biếtrộng rãi trong cơ chế đầu tiên của VTC do tăng TG.

Độ nặng của VTC do tăng TG phụ thuộc vào mức độ đáp ứng viêm vàtình trạng tổn thương tế bào tụy Hầu hết các trường hợp tăng TG là thoángqua, trở về bình thường sau 2 – 3 ngày và phụ thuộc nguyên nhân Tuy nhiêntăng TG nặng hoặc rất nặng và lipase tăng trên 3 lần giới hạn trên bình thườngchứng tỏ lượng AB tự do rất cao

Đáp ứng viêm

AB không bão hòa gây tăng phóng thích các hóa chất trung gian gâyviêm trong VTC bao gồm tumor necrosis factor α (TNF-α), IL-6, IL-10, CXCligand 1 (CXCL1), CXCL2 và protein hóa ứng động (MCP-1) Hóa chất trunggian đóng vai trò trong giai đoạn sớm của VTC do tăng TG Những nghiên cứulâm sàng cho thấy hiệu quả lọc máu cải thiện tình trạng VTC do tăng TG cụ thểlàm giảm TNF-α và tăng IL-10 Điều này cho thấy liệu pháp chống viêm có thểđược sử dụng để giảm bớt độ nặng VTC do tăng TG

Rối loạn vi tuần hoàn

Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng đã chứng minh sự thay đổi của vituần hoàn tụy là một trong các cơ chế chính trong sinh bệnh học của VTC dotăng TG Tăng TG đóng một vai trò quan trọng trong rối loạn vi tuần hoàn tụydẫn đến việc giải phóng một số lượng lớn chất co mạch - thromboxane A2(TXA2) và giảm bài tiết chất giãn mạch – prostaglandin (PGI2) gây nên sự mấtcân bằng của TXA2/PGI2 Ngoài ra, BN bị tăng lipid máu có nguy cơ co thắt

vi mạch và giải phóng các hóa chất trung gian gây viêm làm tổn thương mô.Rối loạn vi tuần hoàn tụy trong VTC do tăng TG rất phức tạp, bao gồm sự bài

tiết cục bộ của các yếu tố vận mạch, tăng tính thấm thành mạch, thiếu máu cục

bộ, đông máu nội mạch và kết dính bạch cầu Tăng TG máu mãn tính có thểlàm chậm lưu lượng máu của tuyến tụy, gây ứ đọng và ảnh hưởng đến cấu trúcnội mô mạch máu Sự kết hợp của các yếu tố cấp tính như rượu và tắc nghẽnống tụy thì sự tổn thương của vi tuần hoàn trong tụy càng trở nên trầm trọng

Quá tải calci và lưới mô nội chất

Sự di chuyển của calci vào trong bào tương là cần thiết trong cả cơ chếsinh lý và bệnh lý diễn ra ở tế bào acinar Nồng độ calci trong tế bào chất caokéo dài gây ra tình trạng quá tải Ca2+ trong ty thể, dẫn đến oxy hóa màng vàchết tế bào Thiếu LPL, tăng TG và hoặc AB tự do trong máu cao kích thíchgây tăng Ca2+ kéo dài trong ty thể, đáp ứng cho sự phá hủy tế bào acinar gây raVTC Mạng lưới nội chất là nơi chính yếu để xử lý protein nội bào, lưu trữ calci

và cực kỳ nhạy cảm với yếu tố gây stress Nồng độ calci nội bào tăng đáng kểkèm biểu hiện tăng protein liên quan đến stress mạng lưới nội chất và làm nặngthêm VTC

Stress oxy hóa

Stress oxy hóa đã được xác định là một yếu tố quan trọng trong sự khởiđầu của VTC, góp phần vào phản ứng viêm toàn thân Nồng độ cao của dạngoxy phản ứng trên (ROS) gây độc tế bào và hoại tử tụy (ở mức độ thấp có vaitrò kích hoạt phản ứng viêm) ROS có thể đóng vai trò trung gian gây hiệntượng viêm thông qua sự kích hoạt, di chuyển và bám dính của bạch cầu vàtăng biểu hiện của protein hoạt hóa bạch cầu, cytokine và các phân tử bám dính.Stress oxy hóa đã được chứng minh bằng sự peroxy hóa lipid và sự suy giảmglutathione trong mô hình VTC Tăng lipid máu do chế độ ăn có liên quan đếnstress oxy hóa và tình trạng oxy hóa phản ứng được coi là yếu tố chính gây tổnthương mô và phản ứng viêm trong VTC Tăng TG có thể làm giảm sản xuấtcác sản phẩm chống oxy hóa như superoxide effutase và glutathione peroxidase .

trong mô tụy, đồng thời làm tăng các sản phẩm oxy hóa như catalase vàoxynitride Sự mất cân bằng giữa chất chống oxy hóa và oxy hóa sau đó sẽ bắtđầu phản ứng viêm và làm nặng thêm tổn thương tụy.

Quá tải calci và stress oxy hóa tạo thành một vòng lẩn quẩn làm nặngthêm tình trạng của BN VTC do tăng TG

Gen

Tăng TG máu nguyên phát chủ yếu do suy giảm chức năng ly giải củachylomicron và liên quan đến đột biến các gen liên quan như LPL, Apo CII,lipase maturation factor 1 và GPIHBP1 (glycosylphosphatidylinositolanchored high density lipoprotein binding protein 1) Đột biến LPL đã đượcnhận diện ở những BN VTC do tăng TG Ngoài ra, Apo E, yếu tố điều hòamàng CFTR (cystic transmembrane conductance regulator) và TNF còn liênquan đến nguy cơ VTC do tăng TG Vì vậy, tái tổ hợp virus ở người có thểđược áp dụng trong điều trị sớm cho VTC do tăng TG

Hình 1.8 Cơ chế bệnh sinh của VTC do tăng TG liên quan đến sự tích trữ quá

mức AB tự do, hoạt động của hệ thống đáp ứng viêm và gen

“Nguồn: Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis progress on

disease mechanisms and treatment modalities”[33].

*ROS (reactive oxygen species): dạng oxy phản ứng

1.2.3 Chẩn đoán viêm tụy cấp do tăng triglyceride

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán chung của VTC khi đạt 2 trên 3 tiêu chuẩn:

- Đau bụng cấp kiểu tụy;

- Amylase và hoặc lipase máu tăng gấp 3 lần giới hạn trên bình thường;

- Hình ảnh học phù hợp (Siêu âm bụng, CT bụng và/hoặc MRI bụng).

VTC do tăng TG nên được nghĩ đến ở những BN có VTC và các yếu tốnguy cơ gây tăng TG máu (kiểm soát ĐTĐ kém, rượu, béo phì, thai kỳ, tiền căntăng TG gia đình,…)

VTC do tăng TG khi TG trong máu vượt quá 1000 mg/dL (11,3 mmol/L)

và loại trừ các nguyên nhân VTC khác (sỏi, giun )

Lâm sàng VTC do tăng TG giống bệnh cảnh lâm sàng chung của VTC.Nghiên cứu gần đây, cho thấy VTC do tăng TG có một số đặc điểm khác khi

so sánh với nguyên nhân khác [94]

BN VTC do tăng TG thường gặp ở những người trẻ, giới nam, BMI cao,chế độ ăn giàu chất béo, có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và suy cơ quannhiều hơn

Biểu hiện nốt xanthoma vùng cơ duỗi cánh tay, chân, mông và sau lưng.Nhiễm lipid võng mạc có thể tìm thấy ở những BN có nồng độ TG > 4000mg/dL (45 mmol/L) Tĩnh mạch và động mạch ở võng mạc, thường vùng đáymắt, phát triển có màu hồng nhạt bởi hiện tượng tán xạ ánh sáng do lượng lớnchylomicron và không ảnh hưởng đến khả năng nhìn của người bệnh

Có thể đi kèm tình trạng gan lách to và triệu chứng thần kinh tại chỗ.Mẫu huyết thanh trước và sau khi làm lạnh qua đêm sẽ xuất hiện một chấtnổi trên bề mặt giống như lớp kem, khi đem huyết thanh đó đi kiểm tra, nồng

độ TG thường trên 10 mmol/L

Một số lưu ý về cận lâm sàng trong VTC do tăng TG:

.

Xét nghiệm lipid máu: TG tăng ≥ 1000 mg/dL, cholesterol có thể tănghoặc bình thường, trong đại đa số là tăng và đặc biệt là trong rối loạn lipid máuhỗn hợp (Cholesterol, LDL tăng và HDL giảm).

Amylase có thể bình thường giả tạo khi TG trong máu tăng > 500 mg/dL

và có thể do xuất hiện hiện tượng kháng amylase Pha loãng mẫu huyết thanh

có thể làm giảm sự nhiễu của TG Lipase ít bị ảnh hưởng bởi sự tăng TG máu.Thêm nữa, lipase tăng trong máu kéo dài hơn amylase, do đó lipase máu là mộtxét nghiệm được dùng để chẩn đoán và theo dõi VTC tốt hơn

Natri máu giảm giả tạo do TG tăng cao trong máu thay thế thành phầnnước chứa natri Calci máu tăng trong VTC nặng có thể là do giảm albuminmáu (phản ứng với AB tạo thành xà phòng (các vết nến))

CRP, RDW (red blood cell distribution width) là yếu tố tiên đoán độclập trong VTC Tỉ số CRP/Albumin máu > 16,28 có giá trị tiên đoán tử vongđáng kể với độ nhạy 92,1% và độ đặc hiệu 58,0% (theo Kaplan, 2017) [33]

1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE [33]

Hiện tại chưa có khuyến cáo điều trị cho VTC do tăng TG Không có sựkhác nhau đáng kể trong quản lý và điều trị chung giữa VTC do tăng TG vàVTC do nguyên nhân khác Nguyên tắc chung là bù dịch, cho tụy nghỉ ngơi,nhịn ăn, giảm đau, dinh dưỡng sớm, điều chỉnh rối loạn điện giải, chống sốc,điều trị biến chứng và nguyên nhân Các phương pháp điều trị hạ lipid máu baogồm insulin, heparin, lọc máu và thuốc hạ lipid máu

Quản lý VTC do tăng TG trong pha cấp là quan trọng vì giảm được biếnchứng và tử vong cho BN Liệu pháp heparin và insulin có hiệu quả đáng kểnhưng nếu dùng lâu dài sẽ có hiệu quả ngược lại Phương pháp lọc máu có thểcải thiện kết cục lâm sàng Liệu pháp gen là điều trị mới ở những BN VTC dotăng TG liên quan đến hội chứng chylomicron máu gia đình nhưng hiệu quảngắn và đắt Ngăn ngừa VTC do tăng TG bằng đa phương pháp Cải thiện lối

sống là quan trọng nhất và kiểm soát các yếu tố thứ phát như ĐTĐ, sử dụngrượu, thuốc gây tăng TG

1.3.1 Điều trị nội khoa

Giảm TG là biện pháp điều trị loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quảcao Mục tiêu là giảm TG < 500 mg/dL (5,7 mmol/L) Đối với BN tăng TGtype I giảm TG < 200 mg/dL (2,26 mmol/L) để phòng ngừa VTC tái phát

+ Thay huyết tương là phương pháp loại bỏ TG nhanh nhất, hiệu quả cao

và cải thiện triệu chứng đáng kể ở BN VTC do tăng TG Lấy bỏ huyết tươngcủa người bệnh sau đó bù lại thể tích huyết tương bị loại bỏ bằng plasma tươiđông lạnh hoặc albumin 5% với thể tích tương đương Số lần thay huyết tươngphụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng của BN, có thể từ 1 – 3 lần Đánh giá TG saumỗi lần lọc máu và tiếp tục cho đến khi TG < 500 mg/dL Chỉ định thay huyết

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt quá trình điều trị và phòng ngừa viêm tụy cấp do tăng

triglyceride “Nguồn: Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: progress on disease mechanisms and treatment modalities” [33]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

tương ở BN VTC do tăng TG: TG > 1000 mg/dL (11,3 mmol/L), hạ calci máu,nhiễm toan lactic, SIRS trầm trọng, suy cơ quan hoặc đa cơ quan.

+ Insulin truyền tĩnh mạch khi BN không lọc máu được và đường huyết

> 500 mg/dL Liều khởi đầu: Insulin regular pha trong chai Glucose 5% truyềntĩnh mạch với tốc độ 0,1 – 0,3 UI/Kg/giờ để duy trì đường huyết 150 – 200mg/dL Theo dõi đường huyết mỗi 4 giờ và TG máu mỗi 12 – 24 giờ Ngưnginsulin khi TG <500 mg/dL Insulin có tác dụng giảm TG <500 mg/dL khoảng

từ 3,5 đến 4 ngày Insulin làm giảm TG bằng cách làm tăng hoạt động LPL, ứcchế lipase ở mô mỡ ngăn cản sự ly giải TG thành AB tự do đi vào tuần hoàn

+ Vai trò của heparin ở những BN VTC do tăng TG còn gây tranh cãi.Heparin kích thích giải phóng men LPL từ nội mạc mạch máu vào hệ tuần hoàn,men này làm tăng chuyển hóa chylomicron thành glycerol và AB tự do Nếudùng lâu dài heparin có thể làm mất LPL trên bề mặt các tế bào nội mô làm cạnkiệt kho dự trữ LPL kết quả là làm tăng chylomicron và tăng nguy cơ chảy máu

+ Các thuốc uống hạ lipid máu nên dùng ngay khi BN dung nạp:

Fibrate là thuốc hạ lipid đầu tay để điều trị BN tăng TG máu tiên phát

và nó có hiệu quả giảm 50% TG so với mức TG ban đầu và tăng HDL.Gemfibrozil 600mg x 2 lần/ngày hoặc Fenofibrate 160mg/ngày [65]

Nhóm statin giảm TG tới 10 – 33%, nên dùng phối hợp với các nhómtrên sẽ làm tăng hiệu quả điều trị, đặc biệt trong trường hợp rối loại lipid máugia đình thể phối hợp [65]

Nhóm niacin không hiệu quả bằng nhóm fibrate, giảm TG từ 25 –30% Nên dùng liều thấp 300mg/ngày sau đó tăng dần liều 2 – 4g/ngày [65]

Omega 3 (4g/ngày) là một dạng AB không no (dầu cá), tuy chưa cónghiên cứu nào điều trị đơn độc để giảm mỡ máu nhưng khi điều trị phối hợpvới các thuốc trên có thể có tác dụng giảm từ 23 – 45% mức TG

1.3.2 Điều trị ngoại khoa [49]

Chỉ định ERCP: VTC do sỏi kèm viêm đường mật, VTC do sỏi kèm tắcnghẽn đường mật

Chỉ định dẫn lưu qua da hoặc dẫn lưu qua nội soi: biểu hiện lâm sàngxấu đi hoặc nghi ngờ mạnh VTC hoại tử nhiễm trùng, cụ thể sau 4 tuần kể từthời điểm khởi phát bệnh, tiếp tục suy cơ quan mà không có biểu hiện của hoại

tử nhiễm trùng, cản trở đường thoát của dạ dày, tắc nghẽn mật hoặc ruột gây rabởi biến chứng hoại tử thành hóa kích thước lớn, nang giả tụy có triệu chứnghoặc tiếp tục phát triển; sau 8 tuần vẫn tiếp tục đau bụng hoặc không thoải mái

Chỉ định phẫu thuật: hội chứng khoang bụng, chảy máu cấp tính khi canthiệp nội mạch không thành công, thiếu máu ruột hoặc viêm túi mật hoại tử cấptính sau VTC, dò ruột vào ổ tụ dịch quanh tụy và đứt ống tụy.Thời gian canthiệp trì hoãn sau 4 tuần kể từ thời điểm khởi phát bệnh cho tỷ lệ tử vong ít hơn

Chiến lược phẫu thuật: hoại tử tụy nhiễm trùng dẫn lưu qua da là lựachọn đầu tiên và phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cắt bỏ mô hoại tử qua nội soi có

tỷ lệ biến chứng suy tạng sau phẫu thuật ít hơn

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG

TRIGLYCERIDE

1.4.1 Trên thế giới

Theo Navarro S và cộng sự (2004) [56], hồi cứu 19 BN VTC do tăng TG

so sánh với 19 BN VTC do sỏi Giá trị amylase và lipase máu có thể ít hữudụng trong chẩn đoán VTC do tăng TG (26% và 58%) hơn VTC do sỏi (58%

và 79%) VTC do tăng TG ghi nhận tiền căn tăng TG gia đình, tiền căn VTC,biến chứng nhiều hơn và nặng hơn, không ghi nhận các trường hợp tử vong vàthời gian nằm viện dài hơn

Theo Baranyai T và cộng sự (2010) [14], nghiên cứu 29 BN VTC dotăng TG (≥ 1000 mg/dL) (1/2007 – 12/2009), trong đó có 3 BN tái phát 7 lầnBản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

và 30,3% có liên quan chế độ ăn không hợp lý; 57,6% có tiền căn uống rượu;38,1% ĐTĐ; 9,1% sỏi mật và 27,3% có huyết thanh dưỡng trấp TG trung bình

là 47,24 mmol/L Tỷ lệ amylase và lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường chiếm54,5% và 58,8% VTC hoại tử 26,9% và nang giả tụy 30,7% Không có sự khácnhau về triệu chứng lâm sàng giữa VTC do tăng TG với nguyên nhân khác.Insulin, heparin, lọc máu và fibrate có hiệu quả giảm lipid và triệu chứng lâmsàng Giảm TG cần thiết ngăn ngừa tái phát

Theo Xiao-LiZhang [98], hồi cứu 224 BN VTC tăng TG từ năm 2007đến năm 2011 Chia làm 2 nhóm VTC tăng TG, nhóm TG > 1000 mg/dL (122BN) và TG từ 500 – 1000 mg/dL (102 BN) 100 BN VTC do mật và 99 BNVTC do rượu làm nhóm chứng Kết quả không có sự khác nhau về triệu chứnglâm sàng, VTC do TG > 1000 mg/dL thì nặng hơn nhóm VTC có TG từ 500 –

1000 mg/dL, VTC do mật và do rượu TG ³ 500 mg/dL nên nghĩ đến là nguyênnhân của VTC nếu ở đó không tìm thấy yếu tố khác Độ nặng VTC liên quantrực tiếp tới mức độ gia tăng của TG và dường như VTC do tăng TG làm giatăng tình trạng bệnh nặng hơn so với nguyên nhân khác

Theo Vipperla K, Somerville C và cộng sự [85], hồi cứu trên 121/225

BN VTC có mức TG ≥ 500 mg/dL (1/2001 đến 8/2013) tại Trung tâm Y khoacủa Đại học Pittsburgh Hầu hết BN tuổi trung niên (44 ± 12,7), nam giới(70%), da trắng (78%), trong đó mức tăng TG ≥ 1000 mg/dL chiếm 48% VTC

do tăng TG có tần suất cao của các yếu tố thứ phát làm tăng TG TG > 1000mg/dL tăng nguy cơ biến chứng tại chỗ và phát triển viêm tụy mạn (16,5%).VTC tái phát (32%) xảy ra ở những BN kiểm soát kém ĐTĐ, rượu và TG

Theo Amblee A (2003 – 2013) [10], hồi cứu 1157 ca TG ≥ 1000 mg/dL,

so sánh đặc điểm cơ bản và yếu tố nguy cơ giữa nhóm có và không có VTC.Tuổi trung bình là 49,2 ± 11,5 tuổi; nam giới 75,6%; 31,6% là người Mỹ ChâuPhi; 38,4% là người Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha; 22,7% là người Cáp-Ca;