Hiệu quả hướng dẫn kiểm soát hạ đường máu trên người bệnh đái tháo đường típ 2

Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giớicho thấy người bệnh nhân có thể nhận biết được các triệu chứng nhưng thườngkhông biết về nguyên nhân và các biện pháp dự phòng HĐM [44, 57].. Tuy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-PHẠM BIÊN CƯƠNG

HIỆU QUẢ HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT

HẠ ĐƯỜNG MÁU TRÊN NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

TP Hồ Chí Minh - Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-PHẠM BIÊN CƯƠNG

HIỆU QUẢ HƯỚNG DẪN KIỂM SOÁT

HẠ ĐƯỜNG MÁU TRÊN NGƯỜI BỆNH

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2

Ngành: Điều dưỡng

Mã số: 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS VÕ NGUYÊN TRUNG

TS ELIZABETH A ESTERL

TP Hồ Chí Minh - Năm 2019

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 4

1.2 Các phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 7

1.3 Tầm quan trọng của HĐM 11

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến hạ đường máu 23

1.5 Giáo dục sức khỏe 25

1.6 Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu 25

1.7 Mô hình học thuyết trong nghiên cứu 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.4 Bộ công cụ nghiên cứu 30

2.5 Cỡ mẫu 31

2.6 Phương pháp chọn mẫu 32

2.7 Biến số nghiên cứu 32

2.8 Phương pháp tiến hành 43

2.9 Y đức 47

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 49 3.2 Sự thay đổi về kiến thức của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm soát hạ đường

máu trước và sau giáo dục sức khỏe 53

3.3 Sự thay đổi về hành vi của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm soát hạ đường máu trước và sau giáo dục sức khỏe 60

3.4 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi kiểm soát hạ đường máu với đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 62

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 64

4.2 Kiến thức của người bệnh đái tháo đường típ 2 về hạ đường máu 67

4.3 Hành vi kiểm soát hạ đường máu ở người bệnh đái tháo đường típ 2 72

4.4 Mối liên quan giữa kiến thức và hành vi về kiểm soát hạ đường máu với đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 73

4.5 Điểm mạnh và điểm hạn chế của nghiên cứu 74

4.6 Ứng dụng của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AADE Hiệp hội giáo dục Đái tháo đường Hoa Kỳ

ACCORD Nghiên cứu Hành động để kiểm soát nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân

đái tháo đường

ADVANCE Nghiên cứu Đánh giá hiệu quả phối hợp Preterax và Diamicron

dạng giải phóng thay đổi trong đái tháo đường và bệnh lý mạchmáu

DCCT Nghiên cứu Kiểm soát đái tháo đường và biến chứng

UKPDS Nghiên cứu tiến cứu về bệnh đái tháo đường tại Anh

VADT Nghiên cứu bệnh đái tháo đường ở cựu chiến binh

WHO Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BẢNG

Bảng 1 1 Các chỉ số cần kiểm soát trong điều trị ĐTĐ típ 2 8

Bảng 1 2 Phản ứng sinh lý của cơ thể khi hạ đường máu 13

Bảng 1 3 Dấu hiệu và triệu chứng hạ đường máu 14

Bảng 2 1 Biến số nghiên cứu 32

Bảng 3 1 Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3 2 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3 3 Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu 49

Bảng 3 4 Đặc điểm trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3 5 Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3 6 Hoàn cảnh sống của đối tượng nghiên cứu 50

Bảng 3 7 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3 8 Tiền sử gia đình có ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3 9 Biến chứng của ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu 51

Bảng 3 10 Tiền sử cơn HĐM của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3 11 Đặc điểm sử dụng thuốc của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3 12 Nguồn cung cấp thông tin về HĐM cho đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3 13 Điểm trung bình kiến thức về HĐM trước và sau can thiệp 53

Bảng 3 14 Điểm trung bình các tiểu mục kiến thức trước và sau can thiệp 54 Bảng 3 15 Kiến thức tổng quát về HĐM trước và sau can thiệp 54

Bảng 3 16 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết các biến chứng của HĐM trước và sau can thiệp 55

Bảng 3 17 Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức xử trí khi HĐM trước và sau can thiệp 56

Bảng 3 18 Kiến thức sử dụng thuốc trước và sau can thiệp 56

Bảng 3 19 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức sử dụng thuốc 57

Bảng 3 21 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức về theo dõi đườngmáu và tái khám 58Bảng 3 22 Kiến thức về chế độ ăn PN HĐM trước và sau can thiệp 58Bảng 3 23 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức chế độ ăn phòngngừa HĐM 59Bảng 3 24 Kiến thức hoạt động thể lực trước và sau can thiệp 59Bảng 3 25 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các kiến thức hoạt động thể lực củangười bệnh ĐTĐ 60Bảng 3 26 Điểm trung bình hành vi kiểm soát HĐM trước và sau can thiệp 61Bảng 3 27 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết đúng các hành vi kiểm soát HĐM trước

và sau can thiệp 61Bảng 3 28 Mối tương quan giữa kiến thức và hành vi kiểm soát ĐHM 62Bảng 3 29 Hồi quy đa biến giữa mức tăng kiến thức kiểm soát HĐM và đặcđiểm cá nhân 63Bảng 3 30 Hồi quy đa biến giữa mức tăng hành vi kiểm soát HĐM và đặcđiểm cá nhân 63

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1 1 Khung khái niệm lý thuyết của Orem 27

Hình 2 1 Kết quả tính cỡ mẫu theo phần mềm G*Power 3.1.9.2 32

Sơ đồ 2 1 Sơ đồ tóm tắt các bước thực hiện 46

Biểu đồ 3 1 Kiến thức về HĐM trước và sau can thiệp 53

Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết các triệu chứng HĐM 54

Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ bệnh nhân nhận biết các yếu tố nguy cơ của HĐM 55

Biểu đồ 3 4 Hành vi kiểm soát HĐM trước và sau can thiệp 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính không lây quantrọng và gây tỷ lệ tử vong cao trên thế giới [85] Theo liên đoàn đái tháo đườngquốc tế (IDF) năm 2015 thế giới có 425 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và ướctính đến năm 2045 sẽ có gần 700 triệu người mắc bệnh ĐTĐ hay cứ mười ngườilớn sẽ có một người mắc bệnh ĐTĐ, với khoảng 4,8 triệu người tử vong dobệnh ĐTĐ mỗi năm [60] Việt Nam nằm trong nhóm các quốc gia có tỷ lệ giatăng bệnh ĐTĐ nhanh nhất thế giới (8-20%/năm) Theo kết quả điều tra tại ViệtNam năm 2008, tỷ lệ mắc ĐTĐ trong cả nước là 5,7%, riêng tại các thành phốlớn và khu công nghiệp có tỷ lệ từ 7% đến 10% [24] Năm 2015 có khoảng 3,5triệu người mắc bệnh ĐTĐ và theo dự đoán sẽ tăng lên khoảng 6,1 triệu ngườivào năm 2040 [24], [60] ĐTĐ là bệnh lý mạn tính phức tạp, biến chứng đa cơquan và đòi hỏi phải điều trị suốt đời Bệnh nhân ĐTĐ thường đối mặt với cácbiến chứng mạn tính như bệnh mạch máu não, bệnh mạch vành, tổn thươngthận, loét chi, cũng như các biến chứng cấp tính như hôn mê tăng đường máuhoặc hạ đường máu Trong đó hạ đường máu, là một vấn đề thường gặp và cóthể gây tử vong cho người bệnh [12, 56]

Hiện nay, nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng kiểm soát đường máu tích cực cóthể hạn chế, trì hoãn, thậm chí ngăn ngừa các biến chứng mạn tính của bệnhĐTĐ Tuy nhiên, một trong những thách thức cũng như rào cản lớn nhất củaphương pháp điều trị tích cực là gây ra tình trạng hạ đường máu (HĐM) [54]

Hạ đường máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm ởngười bệnh ĐTĐ, có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được pháthiện và điều trị kịp thời Hơn nữa, ở người bệnh cao tuổi và có bệnh tim mạch,HĐM có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tỷ lệ tử vong [23] HĐMkhông chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn gây hoang mang, làm tăng chi phíđiều trị, tăng gánh nặng cho người bệnh, gia đình; từ đó gây tác động xấu trong

vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh cũng như ảnh hưởng đến quá trình điềutrị bệnh của người thầy thuốc Hầu hết các yếu tố nguy cơ và hậu quả của HĐMđều có thể ngăn chặn và phòng ngừa được thông qua giáo dục và nâng cao kiếnthức cho người bệnh và hết chính người bệnh đóng vai trò quyết định trongphòng ngừa và xử lý ban đầu biến chứng HĐM Chính vì vậy người bệnh ĐTĐcần thiết phải có kiến thức và kỹ năng trong phòng ngừa, nhận biết và xử lý banđầu đúng biến chứng hạ đường máu Hiện nay, nhiều nghiên cứu trên thế giớicho thấy người bệnh nhân có thể nhận biết được các triệu chứng nhưng thườngkhông biết về nguyên nhân và các biện pháp dự phòng HĐM [44, 57] Tại ViệtNam, nghiên cứu của Đoàn Thị Vân Anh thực hiện ở bệnh viện Trung ươngHuế năm 2014 cho thấy dưới 50% người bệnh ĐTĐ có kiến thức tốt về HĐM

và cũng dưới 50% có kỹ năng tốt về xử trí, dự phòng HĐM [1] Tuy nghiêncứu chỉ giới hạn ở một nhóm nhỏ người bệnh, nhưng qua đó cũng phản ánhđược phần nào thực trạng người bệnh ĐTĐ vẫn còn chưa thực sự nhận thứcđược tầm quan trọng của tình trạng HĐM có thể xảy ra trong quá trình điều trị.Nhằm mục đích hỗ trợ cho việc điều trị đái tháo đường đạt hiệu quả cao

và an toàn; đồng thời hạn chế đến mức thấp nhất biến chứng HĐM, chúng tôitiến hành nghiên cứu "Hiệu quả việc hướng dẫn kiểm soát hạ đường máu trênbệnh nhân đái tháo đường típ 2"

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Chương trình tư vấn giáo dục sức khỏe về kiểm soát hạ đường máu chongười bệnh ĐTĐ típ 2 có làm thay đổi kiến thức, hành vi về kiểm soát hạ đườngmáu của người bệnh hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Đánh giá hiệu quả của chương trình giáo dục sức khỏe về kiểm soát HĐMcho người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại bệnh viện Quận Thủ Đức

1 Xác định sự thay đổi về kiến thức của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm soát

hạ đường máu trước và sau giáo dục sức khỏe

2 Xác định sự thay đổi về hành vi của người bệnh ĐTĐ típ 2 về kiểm soát hạđường máu trước và sau giáo dục sức khỏe

3 Xác định mối liên quan giữa kiến thức và hành vi về kiểm soát hạ đườngmáu với đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Dịch tễ bệnh đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

Trong những năm gần đây, mô hình bệnh tật trên thế giới đang có chiềuhướng thay đổi, tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng giảm dần và gia tăng tỷ lệ các bệnhkhông lây như tim mạch, ung thư…, trong đó đặc biệt là ĐTĐ và các bệnhchuyển hóa Năm 1995, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn trên toàn thế giới là 4%,ảnh hưởng tới 135 triệu người và dự đoán con số này sẽ lên 9,9% (336 triệungười) vào năm 2030 [7] Theo IDF 2015, trên thế giới đã có 415 triệu ngườimắc bệnh ĐTĐ, và dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu người vào năm 2040 [57], tạo

ra gánh nặng về chi phí y tế cho gia đình và xã hội Chỉ tính riêng năm 2010,chi phí trực tiếp điều trị và dự phòng ĐTĐ là 418 tỷ đô la [59], nhưng đến năm

2015 thì con số này đã tăng lên gấp đôi [68] Ngoài ra, năm 2015 IDF cho thấy

cứ 2 người trưởng thành thì có 1 người mắc bệnh ĐTĐ mà không được chẩnđoán và cứ 6 giây lại có 1 người chết vì bệnh ĐTĐ và các biến chứng Vì vậy,các chuyên gia của WHO nhận định rằng: “Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnhnội tiết và chuyển hóa, mà điển hình là đái tháo đường”

ĐTĐ có xu hướng gia tăng nhanh chóng tại các nước có thu nhập thấp vàtrung bình, trong đó có Việt Nam Theo một cuộc điều tra toàn quốc về ĐTĐcủa Tạ Văn Bình và các cộng sự tiến hành năm 2003, 2,7% dân số mắc bệnhĐTĐ [8] và đến năm 2015, IDF ước tính con số này đã lên tới 5,6% [57] Nhưvậy, chỉ trong vòng 10 năm, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam đã tăng gấp đôi,cao hơn rất nhiều so thế giới Điều đáng báo động là cũng chỉ trong vòng hơn

10 năm từ năm 2005 đến năm 2015, ĐTĐ đã tăng từ vị trí thứ 8 lên vị trí thứ 5trong 10 nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất tại Việt Nam [58] Hơn nữa, gánhnặng tài chính do bệnh ĐTĐ cũng không hề nhỏ Ước tính đến nay Việt Nam

la vào năm 2025 nếu không có những biện pháp can thiệp hiệu quả [6].

1.1.2 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế Giới (WHO): ĐTĐ là một bệnh mạn tính, xảy rakhi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụnginsulin hiệu quả mà nó sản xuất [82]

Theo Bộ Y Tế: ĐTĐ là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau:tăng glucose máu kèm theo những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat,lipid và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận,đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch[11]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ đái tháo đường típ 2

Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ típ 2 là: [11]

 Trên 45 tuổi Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng cao

 Thừa cân, béo phì với BMI ≥ 23

 Béo dạng nam với vòng bụng ≥ 90cm (nam) và ≥ 80cm (nữ)

 Huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc Huyết áp tâm trương ≥ 85mmHg

 Trong gia đình có người mắc ĐTĐ (bố, mẹ, anh chị em ruột, con ruộtmắc ĐTĐ típ 2)

 Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền ĐTĐ

 Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: ĐTĐ thai kỳ, sinh con ≥ 4kg, sẩythai tự nhiên nhiều lần, thai lưu…

 Người có rối loạn Lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9mmol/l vàTriglycerid trên 2,2mmol/l

 Chủng tộc (người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, người

Mỹ bản địa, người trên các bán đảo Thái Bình Dương)

 Bên cạnh đó các yếu tố sau cũng là những điều kiện thuận lợi dẫn đến

ĐTĐ típ 2 như: ít vận động, thói quen ăn nhiều đường, các thuốc làmtăng glucose huyết…

1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ(ADA) năm 2017 Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: [32]

1 Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) Đường huyết đói xácđịnh khi nhị ăn ít nhất 8 giờ

2 Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dL(11,1 mmol/L) Thử nghiệm dung nạp glucose, dùng 75g đường phatrong nước

3 HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L) Xét nghiệm được thực hiện trongphòng thí nghiệm đạt tiêu chuẩn NGSP

4 Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở những bệnh nhân

có triêu chứng tăng gluco máu (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụtcân)

Nếu không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăng đường máu mạntính cần lặp lại xét nghiệm lần thứ 2

1.1.5 Phân loại đái tháo đường

1.1.5.1 Đái tháo đường típ 1

Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn Theothống kê từ các bệnh viện thì tỷ lệ mắc ĐTĐ típ 1 vào khoảng 7- 8% tổng sốngười bệnh ĐTĐ [36]

1.1.5.2 Đái tháo đường típ 2

Đây là loại ĐTĐ thường gặp nhất, phần lớn xảy ra ở người lớn Bìnhthường với bệnh ĐTĐ típ 2, trong cơ thể vẫn còn sản xuất insulin, nhưng các

tế bào không sử dụng nó Đặc trưng của ĐTĐ típ 2 là kháng insulin đi kèm vớithiếu hụt insulin tương đối Ở giai đoạn đầu, những người bệnh ĐTĐ típ 2

dần và người bệnh dần dần lệ thuộc vào insulin để cân bằng đường máu [36].

1.1.5.3 Đái tháo đường thai kỳ

Đây là loại ĐTĐ thường gặp ở một số phụ nữ mang thai (chiếm 1-2%người mang thai), là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào,khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu trong thời gian mang thai [36]

1.1.5.4 Đái tháo đường khác

Nguyên nhân là do khiếm khuyết chức năng tế bào bêta, giảm hoạt tínhcủa insulin do khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nộitiết khác, do thuốc hoặc hóa chất khác, do nhiễm trùng, các thể ít gặp, các bệnhnhiễm sắc thể…dẫn đến bệnh ĐTĐ [11], [36]

1.2 Các phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2

1.2.1 Nguyên tắc chung

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tếnguyên tắc điều trị đái tháo đường gồm: [11]

 Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức

độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng

có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do đái tháo đường

 Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với ngườikhông béo)

 Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trịbệnh đái tháo đường

 Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng chống các rối loạn đông máu…

 Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống

 Để đạt được mục đích này cần dựa vào các loại hình quản lý như sau:Quản lý về dinh dưỡng bằng chế độ ăn hợp lý, tăng cường hoạt độngthể lực thích hợp, điều trị bằng thuốc theo sự hướng dẫn của bác sỹ,

người bệnh tự theo dõi đường máu và tái khám định kỳ.

* Người có biến chứng thận- từ mức có microalbumin niệu HA ≤ 125/75.

** Người có tổn thương tim mạch LDL-c nên dưới 1,7 mmol/l (dưới 70 mg/dl) [10].

1.2.3 Các biện pháp điều trị bệnh đái tháo đường típ 2

1.2.3.1 Thay đổi chế độ ăn

Thay đổi chế độ ăn là cần thiết và hạn chế một số loại thức ăn làm tăngđường huyết Giảm cân giúp hạn chế đề kháng insulin, cải thiện cân bằngchuyển hóa, hạn chế sự rối loạn lipid và làm giảm huyết áp Chế độ ăn được tưvấn điều chỉnh hợp lý cho từng bệnh nhân [81]

Một chế độ ăn thích hợp cần đáp ứng được các yêu cầu [9]:

 Đủ năng lượng cho hoạt động bình thường và phải đáp ứng phù hợp vớinhững hoạt động khác như hoạt động thể lực, hoặc những thay đổi điều

 Tỷ lệ cân đối giữa các thành phần đạm, mỡ, đường.

 Đủ vi chất

 Chia nhỏ bữa ăn và tránh tăng đột ngột glucose máu

 Phối hợp với thuốc điều trị (nếu có)

1.2.3.2 Tăng cường vận động thể lực

Luyện tập thể lực là biện pháp điều trị bắt buộc trong điều trị bệnh đáitháo đường Tập luyện ở mức độ trung bình như đi bộ, đi bộ nhanh, đạp xe đạptrong thời gian từ 30-60 phút, 3-5 lần/tuần (tối thiểu 150 phút/1 tuần) Hoạtđộng thể thao nên bắt đầu với làm ấm cơ thể trong 5-10 phút và không nêndừng lại đột ngột mà chậm dần lại Đi bộ ít nhất 3 lần/tuần cũng sẽ đem lại lợiích tới sức khỏe cho người bệnh [9]

Việc vận động thể lực thường xuyên cũng làm hạn chế sự đề khánginsulin Vận động thể lực được điều chỉnh tùy theo từng lứa tuổi và tình trạngtim mạch của từng bệnh nhân [81]

Người bệnh đang sử dụng insulin hay thuốc hạ glucose máu cần phải biết

về chế độ luyện tập Hạ glucose máu có thể xảy ra trong khi hoạt động thể lực

Do đó, thời gian của hoạt động thể lực sẽ phụ thuộc vào chế độ điều trị của mỗingười bệnh và thói quen của người đó Tổ chức Y tế Thế giới khuyến nghịngười bệnh đái tháo đường type 2 nên có kẹo hoặc đồ uống ngọt ngay cạnh khitập luyện thể thao, đề phòng trường hợp hạ glucose máu xảy ra và người bệnhtrước khi tập thể thao nên ăn một bữa nhỏ trước 30-60 phút [81]

1.2.3.3 Sử dụng thuốc

Các loại thuốc hạ đường huyết thường được chỉ định sau khi chế độ ăn

và vận động thể lực bị thất bại trong việc kiểm soát đường máu Việc sử dụngthuốc luôn luôn đi kèm với các nguyên tắc tiết chế cũng như vận động

Theo phác đồ thường sử dụng, các thuốc sulfamid hạ đường máu đượcchỉ định đầu tiên trên bệnh nhân có cân nặng bình thường hay thừa cân nhẹ,

trong khi các thuốc nhóm biguanid sẽ được lựa chọn đầu tiên đối với bệnh nhânbéo phì.

Nếu tình trạng mất kiểm soát đường máu kéo dài, cần phải tăng liều hayđổi loại thuốc có hoạt lực mạnh hơn, sau đó có thể phối hợp nhiều nhóm thuốckhác nhau Trong trường hợp thất bại, điều trị với insulin đơn thuần hay phốihợp với thuốc viên là biện pháp duy nhất [81]

1.2.3.4 Theo dõi đường máu và tái khám định kỳ

 Tái khám định kỳ ít nhất 1 tháng/1 lần hoặc theo hướng dẫn của bác sỹ

 Theo dõi định kỳ các chỉ số sinh hóa để điều chỉnh chế độ điều chỉnh chongười bệnh [9]

 Theo dõi glucose máu lúc đói thường xuyên tại nhà

 Kiểm tra HbA1C từ 3-6 tháng/ 1 lần

 Khám mắt 6 tháng/ 1 lần với người phát hiện bệnh < 5 năm, 3 tháng/1lần với người phát hiện ≥ 5 năm Chụp đáy mắt 6-12 tháng/1 lần tùy theomức độ tổn thương lâm sàng

 Khám bàn chân: khám lần đầu, sau đó 3-6 tháng/1 lần

 Các chỉ số lipid máu từ 3-6 tháng/1 lần Trường hợp đặc biệt chỉ địnhtheo tình trạng của người bệnh và nhu cầu điều trị

 Thăm dò đánh giá chức năng hệ tim mạch: thường xuyên theo dõi huyết

áp Điện tim 3 tháng/1 lần

1.2.4 Biến chứng

Đái tháo đường là một bệnh tiến triển tịnh tiến, những biến chứng củabệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh [12] Theo nghiên cứu DCCT vàUKPDS, kiểm soát đường máu tối ưu là biện pháp dự phòng lý tưởng nhất đốivới sự phát triển biến chứng ĐTĐ [54, 76] Một khi đã xuất hiện các biến chứng,chi phí gián tiếp để điều trị tình trạng tổn thương cơ quan đích và hạn chế nguy

cơ tử vong tăng theo cấp số nhân, do đó, dự phòng thứ phát biến chứng là một

biện pháp quan trọng giúp làm giảm chi phí điều trị ĐTĐ nói chung [50] Cácbiến chứng ĐTĐ bao gồm:

 Biến chứng cấp tính [12]:

o Hôn mê nhiễm toan ceton

o Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton

o Hôn mê nhiễm toan lactic

o Biến chứng mạch máu nhỏ: bao gồm các biến chứng ở võng mạc(gây mờ mắt, mù lòa), bệnh thận (bệnh lý cầu thận, viêm hoại tửđài bể thận) [16], [25]

Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân ĐTĐ [12].Theo nghiên cứu của Tạ Văn Bình thực hiện năm 2006 tại Bệnh viện Nộitiết trung ương ghi nhận các biến chứng thường gặp ở người trưởng thành mắcĐTĐ là biến chứng mắt (bệnh võng mạc chiếm 23,9%, đục nhân mắt chiếm5,7%, tăng nhãn áp chiếm 0,5%), biến chứng thận (đạm niệu vi thể chiếm13,8%, đạm niệu đại thể chiếm 6,1%, suy thận chiếm 2,1%) và có 53,2% bệnhnhân gặp biến chứng thần kinh ngoại biên [6]

1.3 Tầm quan trọng của HĐM

HĐM là biến chứng thường gặp ở hầu hết người bệnh ĐTĐ típ 1 và nhiềungười bệnh ĐTĐ típ 2 Nếu HĐM không được phát hiện và điều trị phù hợp,người bệnh có thể bị tổn thương thần kinh tạm thời hoặc vĩnh viễn, thậm chí tửvong Hơn nữa, HĐM còn ngăn cản duy trì đường máu tối ưu trong suốt quá

trình điều trị ở hầu hết người bệnh ĐTĐ Hậu quả là người bệnh vẫn mắc phảicác biến chứng mạn tính dù đã được điều trị tích cực Vì vậy, HĐM là nguyênnhân quan trọng trong thất bại kiểm soát đường máu ngắn hạn và dài hạn [29,41].

1.3.1 Định nghĩa

HĐM là tình trạng mất cân bằng giữa hai quá trình cung cấp và tiêu thụglucose trong máu Dấu hiệu giúp chẩn đoán sớm và thường được sử dụng trongthực hành lâm sàng là tam chứng Whipple: triệu chứng của hạ đường máu, nồng

độ đường máu thấp và triệu chứng giảm đi khi nồng độ đường máu trở về bìnhthường [28, 30, 31] Tuy nhiên, một số người bệnh ĐTĐ có triệu chứng HĐMnhưng lại có kết quả đo đường máu bình thường, và một số người bệnh không

có triệu chứng ngay cả khi đường máu thấp (HĐM không triệu chứng) [30] Do

đó, để thống nhất khi chẩn đoán những trường hợp này, hiện nay các hướng dẫnđiều trị định nghĩa HĐM khi nồng độ glucose máu giảm dưới 70 mg/dL (3,9mmol/L) dựa theo tiêu chuẩn của ADA 2005 [12, 29, 35, 46] Khuyến cáo mớicủa ADA năm 2017 đưa ra thêm mức đường máu giảm dưới 54 mg/dL (3,0mmol/L) được coi là HĐM có ý nghĩa lâm sàng, dựa theo khuyến cáo của Nhómnghiên cứu quốc tế về HĐM (IHSG) nhằm thống nhất báo cáo hạ đường máugiữa các nghiên cứu [30, 61]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh và triệu chứng lâm sàng

Hệ thống thần kinh trung ương của con người sử dụng glucose là nguồnnăng lượng chính, nhưng trong điều kiện bình thường nó lại không thể tự tổnghợp hoặc dự trữ glucose Do đó, nếu quá trình cung cấp glucose cho não bộ bịgián đoạn có thể dẫn đến suy giảm ý thức, thậm chí hôn mê và tử vong Vì vậy,

để bảo vệ cơ quan quan trọng này, cơ thể con người có những phản ứng sinh lý

để ngăn chặn tình trạng giảm glucose máu và những hậu quả của nó [5, 40, 79].Bảng 1.2 trình bày dự đoán hoạt động sinh lý của cơ thể khi HĐM ở người

Bảng 1 2 Phản ứng sinh lý của cơ thể khi hạ đường máu [79]

Phân loại Phản ứng sinh lý của cơ thể

Hạ đường máu

72 mg/dL

Giải phóng glucagon và adrenalinGiải phóng hormon tăng trưởngGiải phóng cortisol

Triệu chứng hạ đường máu

và phân hủy glycogen), kết hợp với giảm sử dụng glucose ở các mô ngoại vi [40,79] Tuy nhiên, nếu đường máu tiếp tục giảm thấp hơn, cơ thể bắt đầu xuất hiệntriệu chứng thần kinh tự chủ, là dấu hiệu cảnh báo bệnh nhân cần bổ sungcarbohydrat (Bảng 1.3) Trường hợp bệnh nhân không được điều trị, cơ thể sẽxuất hiện triệu chứng thần kinh trung ương (Bảng 1.3) Nếu tiếp tục không được

bổ sung carbohydrat, hạ đường máu có thể dẫn đến hôn mê, co giật và thậm chí

tử vong Cũng cần lưu ý rằng các ngưỡng glucose máu có thể thấp hơn trênngười bệnh ĐTĐ hoặc người bệnh HĐM thường xuyên, đồng thời cường độgiải phóng các hormon điều hòa ngược có thể thấp hơn ở người cao tuổi, nữ giới

và ở người ít hoạt động thể lực [79]

Thường xuyên HĐM có thể dẫn đến giảm ngưỡng glucose máu của triệuchứng thần kinh tự chủ, đặc biệt ở người bệnh được kiểm soát đường máu chặtchẽ Sự thiếu hụt glucagon kết hợp với giảm giải phóng adrenalin gây ra HĐMkhông có triệu chứng báo trước Cuối cùng, với sự phát triển của HĐM khôngtriệu chứng sẽ dẫn đến tình trạng HĐM trầm trọng hơn [40, 79]

Các cơ chế gây HĐM không triệu chứng của người bệnh ĐTĐ typ 2 baogồm tế bào β thường vẫn giải phóng glucagon bình thường, nhưng khi bệnh tiếntriển, tế bào này cũng dần mất đáp ứng với HĐM kết hợp với giảm giải phóngadrenalin, dẫn đến HĐM không triệu chứng [40, 79].

Bảng 1 3 Dấu hiệu và triệu chứng hạ đường máu [35]

Triệu chứng thần kinh tự chủ Triệu chứng thần kinh trung ương

1.3.3 Phân loại

Phân loại theo ADA và Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ [29]

o Hạ đường máu nặng: là những trường hợp HĐM cần có sự hỗ trợcủa người khác để bổ sung carbohydrat Người bệnh có thể cónhững triệu chứng thần kinh, thậm chí là lú lẫn, hôn mê Không cóngưỡng đường máu cụ thể

o Hạ đường máu có triệu chứng: người bệnh có triệu chứng điển hìnhcủa HĐM, kèm theo kết quả đo nồng độ glucose máu ≤ 70 mg/dL(3,9 mmol/L)

o Hạ đường máu không có triệu chứng: người bệnh không có triệu

chứng điển hình của HĐM, nhưng có kết quả đo nồng độ glucosemáu ≤ 70 mg/dL (3,9 mmol/L).

o Hạ đường máu không chắc chắn: là trường hợp trong suốt thời gianxuất hiện triệu chứng điển hình của HĐM người bệnh không đượckiểm tra nồng độ glucose máu

o Giả hạ đường máu: là trường hợp người bệnh ĐTĐ có xuất hiệntriệu chứng điển hình của HĐM nhưng kết quả đo nồng độ glucosemáu lại > 70 mg/dL (3,9 mmol/L)

Phân loại theo Hiệp hội ĐTĐ Canada và Bệnh viện Bạch Mai

Theo Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Canada (CDA) và Bệnh viện BạchMai, hạ đường máu được phân loại dựa trên triệu chứng và khả năng tự điều trị[3, 35]:

o Hạ đường máu mức độ nhẹ: người bệnh tỉnh, có triệu chứng thầnkinh tự chủ (run tay, đói cồn cào, nhịp tim nhanh…) và có khả năng

tự điều trị Mức đường máu thường từ 3,3 – 3,6 mmol/L

o Hạ đường máu mức độ trung bình: người bệnh có triệu chứng thầnkinh trung ương thiếu glucose (nhìn mờ, giảm khả năng tập trung,

lơ mơ…) nhưng vẫn có khả năng tự điều trị Mức đường máuthường từ 2,8 – 3,3 mmol/L

o Hạ đường máu mức độ nặng: người bệnh có thể mất định hướng,cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê và cần sự trợ giúpcủa người khác Mức đường máu thường dưới 2,8 mmol/L

1.3.4 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

HĐM là hậu quả của sự dư thừa insulin tương đối hay tuyệt đối, nguyênnhân do liều cao hoặc tiêm nhầm insulin, bỏ bữa ăn chính hoặc phụ, hoạt độngthể lực quá sức và uống rượu [34, 37] Cũng cần lưu ý rằng HĐM có thể do đanguyên nhân hoặc do kết hợp với các bệnh lý liên quan như bệnh gan, thận, suy

dinh dưỡng, nhiễm trùng, tiêu chảy, bệnh ác tính hoặc tác dụng không mongmuốn của một số thuốc có khả năng làm giảm nồng độ glucose máu.

 Hạ đường máu do thuốc

Insulin và sulfonylurea là một trong những nguyên nhân phổ biến nhấtgây ra hạ đường máu trên người bệnh ĐTĐ [66] Các sulfonylurea tác dụng kéodài như glibenclamid và chloropropamid có nguy cơ hạ đường máu nặng caohơn các sulfonylurea tác dụng ngắn (như gliclazid, glipizid) [74, 78] Nguyênnhân hạ đường máu liên quan đến insulin và sulfonylurea thường gặp là [5, 23,55]:

 Do sử dụng quá liều insulin hoặc sulfonylurea

 Thời gian sử dụng insulin hoặc sulfonylurea không phù hợp vớibữa ăn

 Loại insulin không thích hợp

 Bất thường hấp thu của insulin tại nơi tiêm:

o Hấp thu nhanh hơn nếu tiêm ở vùng hay vận động

o Bất thường tại vị trí tiêm như teo lớp mỡ dưới da hoặc loạndưỡng mỡ vùng tiêm…

 Sử dụng nhiều insulin tinh khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợp sangcác dạng insulin hỗn hợp hoặc insulin người làm thay đổi tốc độhấp thu

 Chế độ hoạt động thể lực

Nguyên nhân do người bệnh không có kế hoạch tập luyện, hoặc mức độ

và thời gian luyện tập không phù hợp HĐM có thể xảy ra sau 1 – 2 giờ, hoặc

có thể lên đến 17 giờ sau khi tập thể dục [43] Người bệnh có thể tăng nhạy cảmvới insulin hơn sau một thời gian giảm cân hoặc tăng cường luyện tập thể dục

Do đó, trong trường hợp này nên giảm liều insulin, thay vì bổ sung thêmcarbohydrat, tránh trường hợp tăng cân trở lại [55]

 Rượu

Rượu có thể ảnh hưởng đến chức năng gan trong thời gian dài hạn và ngắnhạn Uống rượu với lượng vượt quá mức quy định có thể làm giảm khả năngphân giải glycogen tại gan, gây ra HĐM [23, 55] Điều này đặc biệt quan trọngnếu người bệnh sử dụng insulin hoặc sulfonylurea khi uống rượu nhiều hơn mứckhuyến cáo hàng ngày (2 đơn vị đối với nữ và 3 đơn vị đối với nam, trong đó,

1 đơn vị rượu tương đương với 10ml ethanol hay 25ml rượu 40 độ) Hơn nữa,nếu người bệnh đi ngủ sau khi uống rượu có thể gây ra HĐM khi ngủ nếu khôngđược bổ sung một bữa ăn nhẹ [23]

ăn của cơ thể [23]

Các yếu tố nguy cơ của hạ đường máu

Ngoài những nguyên nhân gây HĐM trên, một số nghiên cứu đã ghi nhậnnhững yếu tố sau có thể làm tăng nguy cơ HĐM trên người bệnh ĐTĐ [23]:

 Người bệnh không hiểu biết hoặc không được hướng dẫn điều trịđầy đủ

 Thới gian mắc bệnh đái tháo đường dài.

 HĐM không triệu chứng cảnh báo

 HĐM ban đêm

 Tiền sử HĐM nặng

 Suy thận và suy gan

1.3.5 Ảnh hưởng của hạ đường máu trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2.

HĐM là một biến chứng quan trọng ở người bệnh ĐTĐ típ 2 Mặc dù tỷ

lệ tử vong do HĐM ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 vẫn chưa được thống kê, nhưng vàitrường hợp đã được ghi nhận [39]

1.3.5.1 Ảnh hưởng của hạ đường máu lên chức năng các cơ quan

Như đã đề cập ở trên, HĐM có thể gây co giật, hôn mê, thậm chí tử vongnếu không được điều trị đúng cách và kịp thời Một số nghiên cứu lâm sàng đãcho thấy mối liên quan giữa HĐM nặng và bệnh tim mạch Kết quả từ nghiêncứu ADVANCE kéo dài 5 năm trên 11.000 bệnh nhân cho thấy HĐM nặng làmtăng nguy cơ biến chứng mạch máu lớn (HR = 2,88; 95% CI = 1,19– 4,19) [16]

và một nghiên cứu gộp trên hơn 900.000 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng cho rằngHĐM nặng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch gấp 2 lần [53]

Ngoài ra, HĐM nặng tái phát nhiều lần cũng có thể là nguyên nhân dẫnđến suy giảm nhận thức vĩnh viễn [42, 63] Trên người bệnh ĐTĐ típ 2, nghiêncứu của Whitmer và các cộng sự chứng tỏ rằng HĐM nặng tái phát nhiều lầnlàm tăng nguy cơ mất trí nhớ ở người cao tuổi [80] Do đó cần cảnh giác cơnHĐM ở trẻ em và người già, những đối tượng có nguy cơ cao bị suy giảm hoặcrối loạn chức năng nhận thức

1.3.5.2 Ảnh hưởng của hạ đường máu đến kinh tế

HĐM gây nhiều tổn thất kinh tế Theo nghiên cứu của Limos Jonsson tạiThụy Điển, mỗi năm tiêu tốn khoảng 4.250.000 euro cho khoảng 30.000 ngườibệnh ĐTĐ típ 2 bị HĐM do thuốc [62]

Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Lành thực hiện tại khoa nội tiết bệnh việnnhân dân 115 năm 2011 ghi nhận tỉ lệ HĐM là 14% và chi phí trung bình chomỗi đợt HĐM là 1.266.010 đồng [17].

1.3.5.3 Ảnh hưởng của hạ đường máu đến chất lượng cuộc sống

HĐM nhẹ có thể gây nhiều triệu chứng khó chịu cho người bệnh như vã

mồ hôi, nhức đầu, chóng mặt, hồi hộp, đánh trống ngực Khi bị HĐM nặng,triệu chứng thần kinh trung ương sẽ xuất hiện với nhiều mức độ, từ giảm trínhớ đến thay đổi tri giác như lơ mơ, hôn mê và thậm chí co giật Nếu thời gianHĐM kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương não không hồi phục Dù tỉ lệ này thấpnhưng một khi xảy ra sẽ để lại di chứng nặng nề Bên cạnh đó HĐM có thể ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống thông qua ảnh hưởng đến chất lượng sức khỏe,

sự hài lòng điều trị và chi phí quản lý bệnh ĐTĐ Chất lượng cuộc sống củangười bệnh không chỉ bị tác động trực tiếp từ HĐM mà còn chịu tác động giántiếp từ sự lo sợ HĐM tái phát [65, 83] Do đó người bệnh có xu hướng thay đổihành vi để làm giảm số lần HĐM trong tương lai nhưng điều này có thể làmhạn chế kết quả kiểm soát đường máu [84]

Ngoài ra, một số tình huống nguy hiểm có thể phát sinh khi người bệnh

bị HĐM dù ở nhà hay ở nơi làm việc (như lái xe, vận hành máy móc) và nguy

cơ té ngã, đặc biệt ở người cao tuổi [86]

1.3.6 Điều trị

Mục tiêu chính của điều trị HĐM là phát hiện và nâng nồng độ glucosemáu lên mức trung bình một cách nhanh chóng, đồng thời cũng tránh điều trịquá liều gây tăng đường máu và tăng cân [35]

Người bệnh ĐTĐ được khuyến cáo tự điều trị khi đường máu ≤70 mg/dL(3,9 mmol/L), bao gồm đo đường máu lặp lại, tránh các hoạt động quan trọngnhư lái xe, bổ sung carbohydrat và điều chỉnh phác đồ điều trị [38]

Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Canada (CDA) và Hướngdẫn của Bệnh viện Bạch Mai, HĐM được điều trị như sau [3, 35]:

 Trường hợp người bệnh còn tỉnh (mức độ nhẹ và trung bình)

 Bổ sung 15g carbohydrat bằng đường ăn uống, như glucose hoặcsaccharose dạng viên, nước trái cây, sữa, đồ ăn nhẹ khác hoặc một bữa

ăn Lưu ý không dùng loại đường hóa học dành riêng cho người đáitháo đường [3] Một số ví dụ về 15g carbohydrat:

o Viên nén glucose 15g

o 15ml (3 muỗng cà phê) đường ăn hòa tan trong nước

o 175ml (3/4 cốc) nước trái cây hoặc nước ngọt

o 15ml (1 muỗng canh) mật ong

 Nếu người bệnh không thấy cải thiện hoặc sau 15 phút đường máu vẫn

< 3.9 mmol/L thì nên được điều trị lặp lại

 Trường hợp HĐM nặng nhưng người bệnh vẫn còn ý thức: Bổsung 20g carbohydrat bằng đường uống Người bệnh nên đượckiểm tra đường máu sau 15 phút và điều trị lặp lại 15g carbohydratnếu đường máu vẫn < 3.9 mmol/L

 Trường hợp người bệnh hôn mê, mất ý thức:

 Bệnh nhân không ở cơ sở y tế: 1 mg glucagon tiêm bắp hoặc tiêm dưới

da Người chăm sóc và người hỗ trợ nên nhanh chóng đưa bệnh nhânđến cơ sở y tế gần nhất

 Đang được điều trị tại cơ sở y tế [3]:

o Tiêm chậm tĩnh mạch 50ml dung dịch glucose ưu trương 20%hoặc 30% trong 1 – 3 phút Có thể tiêm lặp lại cho đến khi bệnhnhân tỉnh trở lại

o Đặt đường truyền tĩnh mạch truyền dung dịch glucose 10% hoặc5%, truyền duy trì đường máu luôn trên 5,5 mmol/L (100 mg/dL)tránh nguy cơ tái phát hạ đường máu

o Nếu bệnh nhân dùng thuốc hạ đường máu có tác dụng kéo dài thì

và theo dõi đường máu ít nhất trong 24 – 72 giờ tùy thuộc vàodược động học của thuốc.

 Sau khi hồi phục người bệnh nên được bổ sung một bữa ăn hoặc

đồ ăn nhẹ để tránh HĐM lặp lại Nếu bữa ăn chính cách xa hơn 1giờ, người bệnh nên được ăn nhẹ (gồm 15g carbohydrat và thựcphẩm chứa protein)

1.3.7 Dự phòng

Theo hướng dẫn của ADA và Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ, phương pháptiếp cận hiệu quả để dự phòng HĐM bao gồm giáo dục người bệnh, thay đổichế độ ăn uống và tập luyện, điều chỉnh phác đồ điều trị, tự giám sát đườngmáu và sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ [72]

Đối với bệnh nhân sử dụng insulin tác dụng kéo dài hoặc phác đồ insulin

cố định, khuyến khích người bệnh nên có chế độ ăn có thể dự đoán trước lượngcarbohydrat Đối với bệnh nhân sử dụng chế độ insulin linh hoạt thì nên tiêmliều phù hợp với lượng carbohydrat cung cấp

– Khuyến cáo bệnh nhân mỗi lần sử dụng bất kỳ loại thuốc hạ đườngmáu nào cũng nên được kết hợp bổ sung carbohydrat

 Tập thể dục

– Bệnh nhân nên theo dõi đường máu trước và sau khi tập thể dục,

và có những biện pháp để ngăn chặn hoặc giảm thiểu HĐM sau

– Đối với người bệnh ĐTĐ kiểm soát tốt nhưng có tiền sử HĐM liênquan đến tập luyện thể dục, có thể nên được điều chỉnh liều insulinvào những ngày tập thể dục.

 Điều chỉnh thuốc

– Có thể cân nhắc điều chỉnh thuốc nếu cần thiết Điều chỉnh thuốc

có thể bao gồm thay thế insulin regular thành insulin tác dụngnhanh (lispro, aspart, glulisin) hoặc thay thế NPH thành insulinnền glargin hoặc detemir

– Sulfonylurea là thuốc đường uống có nguy cơ hạ đường máu caonhất Do đó có thể xem xét thay thế thuốc nhóm khác để giảm tìnhtrạng hạ đường máu

 Giám sát glucose máu

– Người bệnh sử dụng insulin, sulfonylurea, meglitinid: kiểm trađường máu khi có triệu chứng HĐM để xác nhận cần bổ sungcarbohydrat, ghi nhận thông tin và báo cáo cho bác sĩ điều trị đểđiều chỉnh phác đồ cho phù hợp

– Người bệnh sử dụng phác đồ insulin linh hoạt: kiểm tra đường máutrước mỗi bữa ăn, tính toán liều insulin và lượng carbohydrat tiêuthụ cho phù hợp

 Giám sát lâm sàng

– Người bệnh sử dụng insulin, sulfonylurea, meglitinid: các bác sĩ và

– Yêu cầu người bệnh ghi nồng độ đường máu vào một quyển số theodõi, bao gồm ngày, tháng và hoàn cảnh HĐM và xem xét mỗi lầnđến khám.

1.4 Các nghiên cứu liên quan đến hạ đường máu

Các nghiên cứu nước ngoài

Tỷ lệ HĐM được báo cáo thường thấp hơn thực tế vì khó xác định Việcphát hiện HĐM đòi hỏi phải đo nồng độ glucose máu thường xuyên, liên tục vìnếu không, có thể bỏ sót các trường hợp HĐM không triệu chứng Hơn nữa,các nghiên cứu cũng định nghĩa HĐM khác nhau và tiến hành theo phươngpháp hồi cứu, do đó cản trở việc so sánh kết quả giữa các nghiên cứu [87] Mặc

dù HĐM nặng chỉ là một phần nhỏ trong tổng số các trường hợp HĐM, nhưngviệc đánh giá HĐM nặng là đáng tin cậy nhất vì thường được ghi nhận đầy đủ

Một nghiên cứu được tiến hành tại Anh trên 382 bệnh nhân ĐTĐ chothấy người bệnh được điều trị bằng insulin có nguy cơ HĐM cao hơn nhiều sovới các phương pháp điều trị khác [77] Một số nghiên cứu khác cho thấykhoảng 7 – 17% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 sử dụng insulin có HĐM nặng ít nhất 1lần trong quá trình điều trị [27, 64]

Một nghiên cứu của Donnelly ở Scotland năm 2005 trên 267 bệnh nhânĐTĐ đang sử dụng insulin ghi nhận tỷ suất mới mắc HĐM là 16,4 biến cố/người – năm Bên cạnh đó, nghiên cứu Hypos – 1 được tiến hành ở Ý trên 2023bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ước tính xảy ra 0,09 biến cố hạ đường máu nặng/ người– năm và 9,30 trường hợp xuất hiện triệu chứng hạ đường máu / người – năm[51]

Theo một cuộc khảo sát được tiến hành bởi Hiệp hội Nội tiết Hoa Kỳ năm

2011 trên 2530 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thì có 55% bệnh nhân đã gặp hạ đườngmáu ít nhất 1 lần trong quá trình điều trị Nhưng quan trọng hơn, mặc dù nhiềungười bệnh nhận biết được các triệu chứng hạ đường máu, như đổ mồ hôi, run,chóng mặt, nhưng lại không thể xác định được nguyên nhân và các yếu tố nguy

cơ [33].

Một cuộc khảo sát khác tiến hành bởi Hiệp hội giáo dục Đái tháo đườngHoa Kỳ (AADE) năm 2014 trên 1000 bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ típ 1 và típ

2 cho thấy 62% bệnh nhân quan tâm đến hạ đường máu và 89% cho rằng đây

là một vấn đề sức khỏe Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân không có tiền sửHĐM thì khoảng 42% bệnh nhân không thể xác định chính xác được nguyênnhân và 49% không ý thức được rằng uống viên đường có thể điều trị HĐM [26]

Nghiên cứu của Anthony Ejegi được tiến hành ở Nam Phi năm 2015 trên

200 bệnh nhân ĐTĐ cho thấy 50% bệnh nhân có kiến thức tốt về triệu chứngHĐM, tuy nhiên chỉ chưa đến 25% số bệnh nhân biết phải làm gì khi xuất hiệnHĐM [44] Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Ethiopia năm 2012 trên 416bệnh nhân ĐTĐ chỉ ra rằng chỉ có 25% bệnh nhân có kiến thức tốt và cũng chỉkhoảng 20% bệnh nhân có thực hành tốt về dự phòng HĐM [49]

Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, hiện nay chưa có một nghiên cứu nào tìm hiểu về tỷ lệ mắcphải HĐM trong điều trị ngoại trú mà chủ yếu đều tập trung vào đối tượng bệnhnhân đang điều trị nội trú hoặc nhập viện do HĐM

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hằng và cộng sự năm 2013 tại Bệnhviện đa khoa Đồng Nai ghi nhận có 17% bệnh nhân ĐTĐ phải nhập viện vìHĐM 11] Nghiên cứu của Lý Đại Lương được thực hiện vào năm 2007 tạikhoa Nội tiết, Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng hơn 7 tháng đã ghi nhận 76 lượtnhập viện do HĐM 13], tăng cao hơn rất nhiều so với một nghiên cứu hồi cứucủa Nguyễn Bích Phượng trong 3 năm (1995 – 1998) cũng tại khoa này với số

ca HĐM là 64 ca [22]

Nghiên cứu của Trần Nguyệt Minh, Hồ Thị Kim Thanh trên 204 bệnhnhân ĐTĐ đang điều trị nội trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2011ghi nhận có 40,2% bệnh nhân có kiến thức tốt về HĐM và 58,8% bệnh nhân

năm 2014 của Đoàn Thị Vân Anh trên 300 bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú tại Bệnhviện Nội tiết trung ương Huế cho thấy cũng chỉ có 41,7% bệnh nhân có kiếnthức tốt về HĐM và 48,3% bệnh nhân có kỹ năng tốt về xử trí và dự phòngHĐM [1].

Vì vậy, tuy HĐM là một biến chứng rất nguy hiểm ở bệnh nhân ĐTĐnhưng lại chưa thực sự được quan tâm đúng mức và do đó cần thiết phải có mộtbiện pháp giáo dục đầy đủ về HĐM cho bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Quận Thủ Đức Thành phó Hồ Chí Minh là bệnh viện tuyếnquận, phân hạng I trực thuộc UBND Quận Thủ Đức quản lý, tọa lạc tại số 29đường Phú Châu, phường Tam Phú, Quận Thủ Đức Bệnh viện nằm ở khu vựccửa ngõ đông bắc của Thành phố Hồ Chí Minh là vùng giáp ranh với tỉnh BìnhDương và Đồng Nai, trên địa bàn có nhiều tuyến giao thông quan trọng đi qua,mật độ dân cư đông do số lượng dân nhập cư tương đối lớn và là khu vực tậptrung nhiều khu chế xuất, khu công nghiệp lớn Bệnh viện được thành lập từtháng 6 năm 2007 trên cơ sở chia tách Trung tâm y tế Quận thành hai đơn vịTrung tâm y tế dự phòng và bệnh viện Quận Hiện nay Bệnh viện có 48 Khoa,

phòng, tổng số nhân viên hơn 1.550 người Trong đó có 21 khoa lâm sàng, thudung khám và điều trị nội trú 800 giường, trung bình khám bệnh ngoại trúkhoảng 4.000 lượt/ngày.

Bệnh viện Quận Thủ Đức đang quản lý hơn 2.800 hồ sơ bệnh án ngoạitrú bệnh đái tháo đường, trung bình khám và điều trị khoảng 250 bệnh/ngày,chủ yếu là người bệnh đía tháo đường típ 2

Do số lượng bệnh nhân khám bệnh ngày một tăng, cán bộ y tế không cónhiều thời gian để tư vấn, giải thích cho người bệnh được đầy đủ về bệnh vàcác chế độ điều trị Vì vậy ảnh hưởng không nhỏ tới tuân thủ điều trị cũng nhưkiểm soát đường huyết của người bệnh

1.7 Mô hình học thuyết trong nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi ứng dụng mô hình lý thuyết tự chăm sóccủa Bà Dorothea Orem [69]

Mô hình học thuyết của Orem gồm bốn khái niệm liên quan đến hệ thốngchăm sóc sức khỏe người bệnh: Tự chăm sóc, khả năng tự chăm sóc, nhu cầu

về tự chăm sóc, và những thiếu hụt về tự chăm sóc Ngoài ra học thuyết còn có

2 khái niệm liên quan đến điều dưỡng và vai trò của họ đó là cơ sở điều dưỡng

và hệ thống điều dưỡng Bên cạnh đó còn có sự liên kết với các khái niệm đượcgọi là các yếu tố điều kiện cơ bản bao gồm: tuổi, giới tính, trình độ học vấn,tình trạng sức khỏe, yếu tố xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, tình trạng giađình và yếu tố môi trường

KHUNG KHÁI NIỆM LÝ THUYẾT OREM

Hình 1 1 Khung khái niệm lý thuyết của Orem [69]

Trong nghiên cứu, người nghiên cứu sẽ đánh giá hiệu quả chương trìnhgiáo dục sức khỏe tự kiểm soát HĐM của người bệnh ĐTĐ típ 2 thông quađánh giá kiến thức, hành vi của họ trước và sau khi được hướng dẫn Do đó,muốn tự chăm sóc thì người bệnh phải có kiến thức đúng, kỹ năng xử trí đúng

để từ đó họ sẽ có sức khỏe tốt Học thuyết cũng đưa ra các yếu tố dễ làm ảnhhưởng đến khả năng tự chăm sóc của người bệnh: tuổi, giới, trình độ giáo dục,tình trạng sức khỏe, nghề nghiệp, tình trạng hôn nhân và nơi sinh sống, vì thếtrong đề tài này chúng tôi sẽ mô tả liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng này vớikiến thức và hành vi của người bệnh sau khi được giáo dục sức khỏe

Học thuyết cũng chỉ ra rằng khi nhu cầu tự chăm sóc của người bệnh lớnhơn khả năng tự chăm sóc, họ sẽ cần sự giúp đỡ của người khác, đặc biệt là của

Tự chăm sóc

Khả năng tự chăm sóc

Nhu cầu tự chăm sóc

Hệ thống chăm sóc điều dưỡng

Thiếu hụt Các yếu tố

tác động

Các yếu tố tác động

Các yếu tố tác động Các yếu tố

tác động

điều dưỡng Khi tác động của chăm sóc đã hoạt động, hệ thống chăm sẽ đượctạo ra Hệ thống chăm sóc là tất cả các hoạt động và các tác động qua lại củađiều dưỡng và người bệnh trong môi trường thực hành, bảo vệ và điều hòa sựphát triển của tác động tự chăm sóc Hệ thống chăm sóc điều dưỡng có nhiềuloại trong đó có giáo dục nâng đỡ Việc cải thiện kiến thức và kỹ năng thựchành sẽ góp phần làm giảm thiểu các biến chứng ở người bệnh do HĐM gây

ra, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu giả thực nghiệm (Quasi-Experimental Study)

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu: Người bệnh ĐTĐ típ 2 đến khám và điều trị tại bệnh

viện đa khoa Quận Thủ Đức

Dân số chọn mẫu: Người bệnh ĐTĐ típ 2 đang điều trị tại bệnh viện đa

khoa Quận Thủ Đức từ 01/01/2019 đến 01/06/2019

2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào

Người bệnh ĐTĐ được chẩn đoán ĐTĐ típ 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán

và phân loại của ADA 2017

Đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Người bệnh bị câm, điếc, tâm thần, người mắc các bệnh ảnh hưởng đếngiao tiếp

Người bệnh mắc các bệnh ảnh hưởng đến thời gian sống (ung thư, suygan, suy thận giai đoạn cuối)

Người bệnh không đến tái khám và không nghe điện thoại của nghiên cứuviên

2.4 Bộ công cụ nghiên cứu

2.4.1 Thu thập thông tin cá nhân (phụ lục 2)

2.4.2 Đánh giá kiến thức và thực hành kiểm soát HĐM (phụ lục 2)

Bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên các tài liệu hướng dẫn của hiệp hội đáitháo đường Hoa Kỳ (ADA) và một số nghiên cứu trong và ngoài nước

Bộ câu hỏi kiến thức có 22 câu hỏi bao gồm: kiến thức chung về HĐM có

7 câu hỏi, kiến thức về sử dụng thuốc có 4 câu hỏi, kiến thức theo dõi đườngmáu có 3 câu hỏi, kiến thức về chế độ ăn có 4 câu hỏi, kiến thức về hoạt độngthể lực có 4 câu hỏi

Bộ câu hỏi về hành vi tự kiểm soát HĐM có 12 câu hỏi bao gồm: thựchành kiểm tra đường máu có 3 câu hỏi, chế độ ăn có 2 câu hỏi, sử dụng thuốc

có 2 câu hỏi, xử trí HĐM có 2 câu hỏi, tái khám có 1 câu hỏi, tập thể dục có 1câu hỏi, mang theo thẻ cá nhân có 1 câu hỏi, mang theo đường hấp thụ nhanh

Hành vi, mỗi nội dung được đánh giá theo 5 mức độ từ “luôn luôn” được

5 điểm, “thường xuyên” được 4 điểm, “đôi khi ” được 3 điểm, “hiếm khi” được

2 điểm “không bao giờ” được 1 điểm

Hành vi đúng khi trả lời ≥ 70% số điểm (trả lời ≥ 42 điểm, trong tổng điểm

là 60 điểm)

2.4.3 Giáo dục sức khỏe can thiệp (phụ lục 3)

Hình thức: giáo dục sức khỏe nhóm, mỗi nhóm khoảng 5 người bệnh:

1 Đánh giá kiến thức, thực hành của người bệnh lần 1 qua bộ câu hỏisoạn sẵn (phụ lục 2)

(phụ lục 3) gồm:

Nhận thức được những kiến thức về định nghĩa HĐM, nguyên nhân, triệuchứng, các yếu tố nguy cơ, hậu quả của HĐM, phương pháp dự phòng HĐM.Nâng cao khả năng thực hiện đúng các hoạt động tự kiểm soát HĐM qua

sự tác động của nhân viên y tế đã cho thấy mức độ nghiêm trọng của biến chứngHĐM trên người bệnh ĐTĐ típ 2

Củng cố lại kiến thức của bản thân trong quá khứ và kiến thức hiện tại quahọc tập được từ nhân viên y tế về kiểm soát HĐM

Người bệnh tự tin hơn trong việc phòng ngừa, kiểm soát biến chứng HĐM

3 Lượng giá lần 2 về kiến thức và hành vi kiểm soát HĐM Củng cố lạikiến thức và hành vi chưa đúng hay chưa đủ cho người bệnh

2.4.4 Quản lý và phân tích số liệu

Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0

2.5 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu đã được tính theo phần mềm G*Power 3.1.9.2 Sử dụng phépkiểm t test 2 đuôi, so sánh khác biệt trung bình trong một nhóm, với hệ số ảnhhưởng 0.5, lực nghiên cứu 95%, độ tin cậy 95% [47] Cỡ mẫu cần cho nghiêncứu là 57 mẫu Dự kiến mất dấu 20% nên cần ít nhất 70 mẫu để đảm bảo đủmẫu cho mục tiêu nghiên cứu

Hình 2 1 Kết quả tính cỡ mẫu theo phần mềm G*Power 3.1.9.2 2.6 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn chọn bệnh cho đến khi khi đủ cỡmẫu

Những người bệnh đồng ý tham gia sẽ được ký vào bản đồng thuậnnghiên cứu

Mỗi ngày tập hợp 1 nhóm 5 người bệnh qua phòng tư vấn để tư vấnGDSK

2.7 Biến số nghiên cứu

2.7.1 Biến số độc lập

Bảng 2 1 Biến số nghiên cứu TÊN BIẾN LOẠI BIẾN GIÁ TRỊ BIẾN SỐ CÁCH THU THẬP

Thông tin cá nhân