Đánh giá hiệu quả của phương pháp tập thể dục sớm sau mổ lấy thai

Songsong đó, bên cạnh tình trạng đau sau mổ, rối loạn nhu động ruột sau phẫu thuậtbụng hở trong sản phụ khoa thường xảy ra và kéo dài từ 1 đến 3 ngày gây racác triệu chứng như chướng bụn

TRƯƠNG THỊ ÁNH TUYẾT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP TẬP THỂ DỤC SỚM

SAU MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS VŨ THỊ NHUNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu mà tôi đã thực hiện, tất cảnhững số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực vàchưa có ai công bố trong bất cứ một công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả

Trương Thị Ánh Tuyết

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Đối chiếu Anh Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ và hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam 4

1.2 Những vấn đề thường gặp cho sản phụ sau mổ lấy thai 5

1.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ lấy thai 14

1.4 Các phương pháp điều trị liệt ruột cơ năng sau mổ lấy thai 21

1.5 Các bài tập vận động sớm 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3 Cỡ mẫu 31

2.4 Phương pháp chọn mẫu 32

2.5 Cách tiến hành và thu thập số liệu 33

2.6 Xử lý số liệu 41

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ 46

3.3 Hiệu quả phục hồi nhu động ruột sớm sau mổ 48

3.4 Biến cố bất lợi và mức độ hài lòng của sản phụ 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53

4.2 Hiệu quả giảm đau sau mổ 58

4.3 Hiệu quả phục hồi nhu động ruột sớm sau mổ 66

4.4 Biến cố bất lợi và sự hài lòng của sản phụ 68

4.5 Đánh giá nghiên cứu 68

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Thông tin cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia

nghiên cứu

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu

Phụ lục 3: Bảng phân bố ngẫu nhiên - Danh sách sản phụ tham gia nghiên

cứu

Phụ lục 4: Quyết định về việc công nhận tên đề tài và người hướng dẫn học

viên chuyên khoa cấp II

Phụ lục 5: Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh

của Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

Phụ lục 6: Quyết định về việc cho phép tiến hành đề tài nghiên cứu khoa học

của Bệnh viện Hùng Vương

Phụ lục 7: Quyết định về việc thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp

chuyên khoa cấp II

Phụ lục 8: Kết luận của Hội đồng chấm luận văn chuyên khoa cấp II.Phụ lục 9: Bản nhận xét luận văn của Phản biện 1, Phản biện 2.Phụ lục 10: Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn.

IASP International Association for the Study of PainNHS National Health Service

NSAIDs Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

TAP block Transverse Abdominis Plane (TAP) Block

VDS Verbal Description Scale

ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

Adverse Drug Reaction Tác dụng phụ của thuốc

International Association for the

Study of Pain

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

National Health Service Trung tâm chăm sóc sức khỏe

cộng đồng tại AnhNonsteroidal Anti-inflammatory

Drugs

Thuốc kháng viêm không steroid

Numerical Rating Scale Thang điểm cường độ đau dạng

sốTransverse Abdominis Plane

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1. Tình hình mổ lấy thai ở các bệnh viện 2008 [8] 4

Bảng 1.2. Thời gian đường tiêu hóa trở lại hoạt động bình thường sau phẫu thuật vùng bụng [9] 12

Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu 38

Bảng 3.1. Đặc điểm dân số - xã hội 44

Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng 45

Bảng 3.3. Thay đổi điểm VAS sau mổ 47

Bảng 3.4. Tổng số thuốc giảm đau sử dụng trong 3 ngày sau mổ 47

Bảng 3.5. Thời điểm sản phụ đi lại và trung tiện lần đầu tiên sau mổ 48

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa khả năng đi lại sớm (trước 32 giờ) và trung tiện sớm (trước 33 giờ) ở nhóm I 49

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa khả năng đi lại sớm (trước 32 giờ) và trung tiện sớm (trước 33 giờ) ở nhóm II 49

Bảng 3.8. Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và phục hồi nhu động ruột sớm (trước 33 giờ) ở nhóm I 50

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và phục hồi nhu động ruột sớm (trước 33 giờ) ở nhóm II 50

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và khả năng đi lại sớm của sản phụ sau mổ (trước 32 giờ) ở nhóm I 51

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa phương pháp vô cảm và khả năng đi lại sớm của sản phụ sau mổ (trước 32 giờ) ở nhóm II 51

Bảng 3.12. Mức độ hài lòng về phương pháp tập thể dục của sản phụ ở nhóm can thiệp 52

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Trang

Hình 1.1. Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung, âm đạo,

tầng sinh môn 7

Hình 1.2. Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS 11

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ sản phụ có điểm đau VAS khi nghỉ ≤ 3 sau MLT 46

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ phục hồi nhu động ruột sớm (< 36 giờ) sau mổ 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) hiện nay là một kỹ thuật rất phổ biến Tỉ lệ MLT ngàycàng tăng trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng [8] Với tỉ lệ MLTngày càng gia tăng như hiện nay, nhu cầu chăm sóc sức khỏe cũng như tâm lýcủa sản phụ sau MLT ngày càng được quan tâm, chú ý

Sản phụ sinh mổ gặp nhiều vấn đề khó khăn hơn so với phụ nữ sinh thườngqua ngả âm đạo, nổi bật là tình trạng đau và liệt ruột sau mổ [30] Khi điều tra

về những gì sản phụ sợ và mong muốn sau MLT thì đau chính là yếu tố liênquan nhiều nhất [35] Bên cạnh việc ảnh hưởng lên thể chất và tinh thần của sảnphụ, đau sau mổ có thể làm cho người mẹ mất nhiều khả năng chăm sóc con,ảnh hưởng không tốt lên mối quan hệ mẹ - con vừa được thiết lập [16] Songsong đó, bên cạnh tình trạng đau sau mổ, rối loạn nhu động ruột sau phẫu thuậtbụng hở trong sản phụ khoa thường xảy ra và kéo dài từ 1 đến 3 ngày gây racác triệu chứng như chướng bụng, đau bụng, nôn ói, khó thở, khó ngủ…Tìnhtrạng liệt ruột cơ năng kéo dài làm cho sản phụ sau MLT thêm mệt mỏi, ănuống ít, bụng chướng làm căng đau, vết mổ lâu lành, từ đó có thể làm chậm tiếtsữa, ảnh hưởng đến việc chăm sóc và nuôi con của họ

Nhiều phương pháp được đưa ra để cải thiện tình trạng đau, liệt ruột cơnăng sau mổ, bao gồm phương pháp dùng thuốc và không dùng thuốc [26],[39].Trong liệu pháp không dùng thuốc thì châm cứu đã được thực hiện, vận độngsớm sau mổ đang được quan tâm Vận động sớm sau mổ sẽ giúp tăng trươnglực cơ, kích thích máu lưu thông dễ dàng nên có thể ngừa biến chứng tắc mạch.Ngoài ra, sự vận động sớm làm tăng dung tích sống còn và duy trì chức năng

hô hấp cũng như cải thiện chức năng nhu động ruột Năm 2012, Karakaya vàcộng sự (cs) [13] tiến hành thử nghiệm lâm sàng áp dụng phương thức vận độngsớm trên 50 sản phụ sau MLT, kết quả cho thấy nhóm sản phụ vận động sớmsau MLT cần ít thuốc giảm đau hơn để kiểm soát cảm giác đau tại vết mổ Năm

2015, nghiên cứu của Kaur và cs cho thấy nhóm sản phụ vận động sớm sauMLT phục hồi nhu động ruột sớm hơn so với nhóm chứng, thể hiện qua việctrung tiện sớm (62,5% so với 10%) và ăn uống lại sớm (80% so với 17,5%)trong vòng 1 giờ sau vận động Đồng thời nghiên cứu cũng cho thấy rằng việcvận động sớm sau MLT giúp sản phụ thoải mái hơn, có thể cho con bú và giữtrẻ sơ sinh một cách độc lập không bị phụ thuộc vào người khác [29].

Hiện nay có nhiều bài tập vận động sớm được áp dụng cho bệnh nhân sau

mổ bụng nói chung và MLT nói riêng Để vận động sản phụ vận động sớm sauMLT, Khoa Hậu sản A thuộc Bệnh viện Hùng Vương đã lựa chọn bài tập thểdục được chuyển thể từ bài tập thể dục của khoa vật lý trị liệu của Bệnh việnNorthumbria [22] thuộc Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại Anh (NHS).Bài tập này đã vận động sản phụ đi lại sớm Sự hồi phục nhanh về thể chất vàtinh thần giúp giảm đau và sớm có nhu động ruột, giảm thời gian nằm viện,giảm chi phí điều trị Chính vì thế, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giáhiệu quả của phương pháp tập thể dục sớm sau mổ lấy thai”, với câu hỏi nghiên

cứu đặt ra là: "Tập thể dục sớm sau mổ lấy thai có tác dụng giảm đau và phục hồi sớm nhu động ruột hay không?".

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình mổ lấy thai trên thế giới và tại Việt Nam

Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua mộtvết mổ ở thành tử cung đang nguyên vẹn Định nghĩa này không bao hàm việc

mổ bụng lấy một thai ngoài tử cung nằm trong ổ bụng hoặc lấy một thai nhi đãrơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do vỡ tử cung [1],[2]

Trên thế giới trong khoảng 3 thập kỷ gần đây, số trường hợp sanh mổ tiếptục tăng cao Theo WHO thì tỉ lệ MLT từ 5-7% những năm 70 đã tăng đến 25-30% vào năm 2003 [20],[49],[50] Trong một cuộc khảo sát thực hiện năm 2007-

2008 ở 122 bệnh viện công và tư chọn ngẫu nhiên ở các nước Châu Á về tỉ lệMLT cho thấy đứng đầu là Trung quốc 46%, thứ hai là Việt nam 36%, TháiLan 30%, thấp nhất là Campuchia 15% [34]

Tại Việt Nam vào những năm 60, tỉ lệ mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ SảnTrung Ương là 9%, đến năm 2005 tỉ lệ này tăng đến 40% [34] Theo Vũ DuyMinh, tổng số ca sinh trong năm 2008 tại Bệnh viện Từ Dũ là 51.244 ca, trong

đó số ca mổ lẩy thai là 23.776, chiếm tỉ lệ 46% [5]

Bảng 1.1 Tình hình mổ lấy thai ở các bệnh viện 2008 [8]

Tên bệnh viện Tỉ lệ mổ lấy thai (%)

Phụ sản Trung ương 35 - 40%

Tại Bệnh viện Hùng Vương, theo số liệu thống kê trong 3 năm qua: năm

2016, tổng số ca sanh là 36.817 ca, MLT là 16.222 ca nên chiếm tỉ lệ 44%.Trong năm 2017, tỉ lệ MLT chiếm 48% Năm 2018, tỉ lệ MLT là 48,3%

Theo đó, khi tỉ lệ MLT ngày càng gia tăng thì số sản phụ sau MLT ngàycàng đông, cộng đồng này ngày càng được chú ý chăm sóc trong vấn đề phụchồi sau MLT.

1.2 Những vấn đề thường gặp cho sản phụ sau mổ lấy thai

1.2.1 Đau sau mổ lấy thai

1.2.1.1 Đặc điểm đau

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng của Hannah và cs năm

2002 báo cáo về tình trạng đau bất kể vị trí (từ đau bụng, đau vùng đáy chậu,đau lưng, đau đầu) ở 1.596 sản phụ ba tháng sau MLT là 27,3% trong nhómMLT chủ động [21] Bốn nghiên cứu đoàn hệ với 4.749 sản phụ ở Úc [11],[47], ở

Mỹ [38] và Scotland [17] báo cáo về triệu chứng đau từ tháng thứ hai kéo dài đến

18 tháng sau MLT Những sản phụ MLT có nhiều khả năng đau bụng (RR =1,76, KTC 95%: 1,24 - 2,50), và đau sâu trong ổ bụng (RR = 1,89, KTC 95%:1,29 - 2,79) [23] hơn so với những phụ nữ sinh thường ở ba tháng sau sinh.Các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau MLT:

- Tâm lý trước mổ: lo âu, trầm cảm, lo sợ, rối loạn giấc ngủ

- Tình trạng sinh lý của sản phụ: đau trước mổ

- Đặc điểm phẫu thuật: đường rạch da, phẫu thuật nặng, thời gian mổ

- Phương pháp giảm đau trong lúc mổ: lượng thuốc giảm đau, cách dùng,thời gian dùng thuốc giảm đau

- Chất lượng chăm sóc sau mổ: tập vật lý trị liệu, có nhu động ruột trở lạisớm, vận động

1.2.1.2 Cơ chế đau

Phẫu thuật làm phá vỡ sự toàn vẹn của cơ thể, ngoài khía cạnh sinh họccòn ảnh hưởng đến khía cạnh tâm lý - xã hội - tinh thần Nỗi ám ảnh lớn nhấtsau mổ chính là phản ứng đau [23],[31] MLT là một trong những phẫu thuật gây

ra nhiều đau đớn Khi điều tra về những gì sản phụ sợ và mong muốn sau MLTthì đau chính là yếu tố liên quan nhiều nhất [35] Thời gian đau có thể kéo dài

trong 24-48 giờ, nhưng có thể kéo dài hơn tùy thuộc vào cách sản phụ có thểchịu được và phản ứng lại với cơn đau Một nghiên cứu cho thấy sản phụ cảmthấy mức độ đau đớn cao hơn trong 24 giờ đầu sau MLT Không có sự khácbiệt về cường độ đau giữa MLT chủ động và MLT cấp cứu [28] Một nghiên cứu

ở Úc của Stephanie Brown năm 1998 cho thấy 63% phụ nữ MLT cấp cứu và59% phụ nữ MLT chủ động báo cáo triệu chứng đau kéo dài đến tháng thứ 6-7sau sinh [11]

Bệnh nhân sau phẫu thuật cảm nhận đau do tổn thương nhiều mô (da,xương, dây chằng, gân, và các tạng) dẫn đến kích thích các tế bào thần kinh tạichỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học đến kích thích đầu tận cùng thầnkinh và làm tăng tính thấm mao mạch, gây phóng thích norepinephrine, từ đótạo ra và phóng thích một số chất trung gian như prostaglandin, bradykinin,serotonin và histamine Các chất trung gian hóa học này tác động lên thụ cảmthể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau Cácđường cảm giác tương ứng với đau dẫn truyền các thông tin từ mô tổn thươngđến hệ thần kinh trung ương (thụ cảm đau ở hệ viền, vùng dưới đồi, đồi thị,nhân đuôi, hạch hạnh nhân, cấu trúc lưới của não giữa và các cấu trúc cao hơn)

và tuỷ sống (những thụ thể này được tìm thấy ở sừng sau tuỷ sống nhất là ởchất keo) Sự nhạy cảm của các cấu trúc thần kinh ngoại biên và trung ươnglàm khuếch đại và kéo dài cảm giác đau sau phẫu thuật Bên cạnh đó, các thụcảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi Với đa số các loại thụ cảm thể,khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi với kích thích

đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứngbằng với kích thích trước đó Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thìcác thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngàycàng giảm và làm tăng cảm giác đau Vì vậy, về lâu dài đau cấp tính là một yếu

tố nguy cơ phát triển thành đau mạn tính

Cảm giác đau sau mổ lấy thai bao gồm phần bản thể và nội tạng Đau bảnthể từ thụ cảm thể trong vết thương bụng ở cả phần da và phần sâu được truyềnđến nhánh trước thần kinh tủy sống ở T10 - L1, những sợi này chạy ở thànhbụng giữa lớp cơ ngang bụng và chéo trong Đau nội tạng từ kích thích thụ cảmthể tử cung hướng tâm qua đám rối thần kinh hạ vị vào tủy sống ở T10 - L1.

Hình 1.1 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung, âm đạo,

tầng sinh môn

* Nguồn: Hình 389 Những đường dẫn truyền thần kinh trong sinh đẻ, trang 414

ATLAS giải phẫu người – [Nhà xuất bản Y học 1999 – FRANK H.NETTER MD].

Trải nghiệm đau gắn liền với nhiều kết cục tiêu cực tức thời và dài hạn [10].Bên cạnh việc ảnh hưởng lên thể chất và tinh thần của sản phụ, đau sau mổ cóthể làm cho người mẹ mất nhiều khả năng chăm sóc con, ảnh hưởng không tốtlên mối quan hệ mẹ - con vừa được thiết lập [16].

1.2.1.3 Hậu quả không điều trị đau

* Ngắn hạn:

- Gây đau khổ về thể chất và tinh thần cho người bệnh

- Gây rối loạn giấc ngủ

- Ảnh hưởng lên hệ tim mạch: tăng huyết áp, nhịp tim nhanh

- Tăng tiêu thụ oxy, nguy hiểm tính mạng khi bệnh nhân có bệnh mạchvành kèm theo

- Giảm nhu động ruột

- Ảnh hưởng chức năng hô hấp: dễ xẹp phổi, viêm phổi ứ đọng

- Hạn chế vận động làm gia tăng nguy cơ huyết khối (đau sau mổ là mộttrong những nguyên nhân chủ yếu làm bệnh nhân chậm vận động)

* Lâu dài:

- Nguy cơ phát triển thành đau mạn tính

- Đặc biệt, đau sau mổ gây thay đổi hành vi ở trẻ em trong một thời giandài sau phẫu thuật gây đau

* Chúng ta phải điều trị đau cho các sản phụ vì:

- Quyền căn bản của con người!

- Giảm cơn đau và chịu đựng của sản phụ

- Giảm biến chứng liên quan đến đau (giúp sản phụ thở, ho, vận động dễdàng hơn)

- Giảm tiến triển thành đau mạn tính

- Tăng sự hài lòng cho sản phụ

- Hồi phục nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị

- Tăng hiệu quả và chất lượng cuộc sống

1.2.1.4 Thang điểm đánh giá đau

Định nghĩa đau của Hiệp hội nghiên cứu đau Quốc tế (IASP) năm 1994:

“Đau là một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về cảm xúc, chủ yếu đi kèmtheo tổn thương tổ chức hoặc mô tả như là một tổn thương tổ chức, hoặc cảhai” Ngay từ định nghĩa đau đã cho thấy “đau” là một phạm trù thuộc chủ quancủa người bệnh Do đó việc chẩn đoán và lượng giá đau rất phức tạp và khóthống nhất Đó là nguyên nhân tồn tại song song rất nhiều thang điểm chẩnđoán, lượng giá đau Dưới đây, là một số thang điểm được công nhận và ápdụng tương đối phổ biến:

* Thang điểm đau gồm 10 mục đánh giá:

0- Không đau

1- Đau rất nhẹ, hầu như không cảm nhận và nghĩ đến nó, thỉnh thoảng đaunhẹ

2- Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh

3- Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong công việc, vẫn có thểthích ứng với nó

4- Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc.5- Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnhnhân vẫn có thể làm việc

6- Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khótập trung

7- Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạthàng ngày của bệnh nhân Ảnh hưởng đến giấc ngủ

8- Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều

9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được

10- Đau không thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng

* Thang điểm đau bằng lời nói (Verbal Description Scale - VDS):

- Thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau, đau nhẹ, đau vừa phải,đau dữ dội, đau rất dữ dội cho đến đau tệ nhất mà BN có thể tưởng tượng rađược

- BN tự lượng giá mức độ đau của mình tương ứng trong 6 mức độ đau

* Thang điểm cường độ đau dạng số (Numerical Rating Scale - NRS):

- Thang này có 11 vạch, điểm 0 tương ứng với không đau cho đến điểm

10 là điểm đau nhất mà BN có thể tưởng tượng được

- BN tự lượng giá rồi trả lời bằng số ứng với mức độ đau của mình từ 1đến 10 điểm

* Thang điểm cường độ đau dạng nhìn đồng dạng (Visual Analog Scale

- VAS):

- Cấu tạo và cách sử dụng: là một thước dài có 2 mặt Một mặt trống không

số, một đầu là mức không đau, một đầu là mức đau nhất mà BN có thể tưởngtượng được Một mặt được chia 11 vạch với 10 mức độ đau Sau khi so sánh,

BN di chuyển con trỏ từ đầu không đau đến mức đau tương ứng của mình, BS

sẽ biết điểm đau của họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ 0 đến điểm BNđánh dấu

- Ưu điểm: VAS là công cụ quản lý đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm

và so sánh với lần đánh giá trước VAS là công cụ đánh giá tốt sự thay đổicường độ đau

- Nhược điểm: không áp dụng cho người rối loạn chức năng nhận thức, ýthức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay

Hình 1.2 Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS 1.2.2 Nhu động ruột sau mổ lấy thai

1.2.2.1 Liệt ruột cơ năng

Tình trạng liệt ruột sau phẫu thuật là một rối loạn tạm thời rất thường gặpsau các phẫu thuật ổ bụng, còn gọi là liệt ruột cơ năng (hay liệt ruột sinh lý) sauphẫu thuật Đây là rối loạn gây đình trệ tạm thời sự vận động của ống tiêu hóadẫn đến mất nhu động ruột, dẫn đến tích lũy khí và chất lỏng trong lòng ruột,bệnh nhân không trung tiện và đại tiện sau phẫu thuật (nhưng chưa phải là tắcruột hoàn toàn), tình trạng này xảy ra trong khoảng 1-3 ngày sau mổ Đối vớiphẫu thuật sản phụ khoa mở bụng hở, sản phụ cũng thường không có nhu độngruột trong 1-3 ngày đầu sau mổ

Bảng 1.2 Thời gian đường tiêu hóa trở lại hoạt động bình thường sau phẫu

thuật vùng bụng [9]

Tạng Thời gian liệt ruột sinh lý Biểu hiện sau khi có

nhu động ruột

Thông thường, tình trạng liệt ruột cơ năng sau phẫu thuật có thể tự phụchồi Nhu động dạ dày phục hồi sau 24-48 giờ, trong khi nhu động của đại tràngphục hồi sau 48 giờ Tuy nhiên, sự phục hồi của nhu động ruột nhanh hơn haychậm hơn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như thời gian vận động trở lại, chế

độ ăn, biến chứng sau phẫu thuật…

Phục hồi nhu động ruột sau phẫu thuật được định nghĩa là có âm ruột, cảmthấy đói, trung tiện, giảm đầy hơi chướng bụng [6] Ngược lại, khi tình trạngkhông có nhu động ruột kéo dài quá 2 ngày đối với ruột non và quá 3 ngày đốivới đại tràng thì gọi là liệt ruột kéo dài sau mổ

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Liệt ruột cơ năng sau phẫu thuật có cơ chế bệnh sinh phức tạp [37]:

+ Biến đổi hoạt động điện của dạ dày ruột sau phẫu thuật: Hoạt động điệnbình thường tại dạ dày và ruột non bị khiếm khuyết sau phẫu thuật, cụ thể, biểu

đồ sóng điện ở dạ dày không đều và chậm Hoạt động điện ở đại tràng cũng bịảnh hưởng sau phẫu thuật và trở về bình thường 3 ngày sau phẫu thuật

+ Vai trò của hệ thần kinh tự chủ: Bình thường, kích thích hệ thần kinhphó giao cảm làm tăng nhu động ruột, trong khi kích thích hệ giao cảm thì ứcchế nhu động ruột Những nghiên cứu trước đây cho thấy ảnh hưởng của hệgiao cảm trong quá trình bệnh sinh của liệt ruột sau phẫu thuật Ngoài ra, còn

có vai trò của hệ thần kinh không thuộc adrenergic cũng như không thuộccholinergic

+ Vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh, yếu tố nội tại và hormone:Một loạt các chất dẫn truyền thần kinh, các yếu tố nội tại và hormone đã được

đề xuất là có đóng góp vào sinh bệnh học của biến chứng liệt ruột sau phẫuthuật, mặc dù không có yếu tố nào được chứng minh rõ ràng là chịu trách nhiệmđến liệt ruột Các peptide gây co mạch ở ruột tác động ức chế lên các nơ-ronthần kinh cholinergic ở dạ dày, làm giảm hoạt động dạ dày Chất dẫn truyềnthần kinh có liên quan đến cảm giác đau cũng được giả thuyết là có vai trò trongliệt ruột sau phẫu thuật

+ Vai trò của đáp ứng viêm: Schwarz và cộng sự đã phát hiện thấy sự hiệndiện của cyclooxygenase 2 (COX-2) trong các đại thực bào thường trú sau phẫuthuật ruột ở chuột Sự gia tăng biểu hiện COX-2 dẫn đến tăng mứcprostaglandin trong khoang phúc mạc và tuần hoàn Kết quả là sự co bóp hỗngtràng giảm đã được quan sát thấy trong thực nghiệm Tác dụng này có thể đảongược khi dùng các chất ức chế COX-2

+ Ảnh hưởng của gây mê gây tê trong phẫu thuật:

- Tất cả các loại thuốc gây tê gây mê đều có ảnh hưởng đến nhu động ruột

[41] Các tác nhân gây mê tác động mạnh nhất lên đoạn ruột nào phụ thuộc nhiềuvào tích hợp thần kinh Đáng chú ý nhất là đại tràng không có khoảng nối giữacác tế bào, làm cho nhu động của đại tràng dễ bị thuốc gây mê ức chế

- Hiện tượng làm rỗng dạ dày chậm trễ được quan sát thấy sau khi tiếp xúcvới thuốc gây mê Atropine, halothane đều làm giảm hoạt động làm trống dạdày Hậu quả là có thể dẫn đến hít sặc, tăng nguy cơ buồn nôn và nôn sau phẫuthuật, và giảm hấp thu thuốc [42],[44]

+ Hậu quả của giảm vận động sau phẫu thuật: Sự giảm vận động sau phẫuthuật chủ yếu dẫn đến chướng bụng do ứ hơi ở đại tràng

1.2.2.3 Nguyên nhân gây liệt ruột kéo dài

Liệt ruột kéo dài sau mổ do những nguyên nhân sau:

+ Nhiễm trùng huyết

+ Viêm phúc mạc hậu phẫu

+ Sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau gây nghiện, antacid, amitriptyline,chlorpromazine

+ Rối loạn nước và điện giải (giảm Natri, Kali, Magie huyết thanh, giảm

áp lực thẩm thấu huyết tương)

+ Thiếu máu

+ Nhồi máu cơ tim

+ Viêm phổi

+ Chấn thương nặng

+ Xuất huyết nội

1.3 Các phương pháp giảm đau sau mổ lấy thai

Morphine ngoài màng cứng: Mặc dù hầu hết các ca MLT chủ động đượcthực hiện với gây tê tủy sống, nhưng những trường hợp mổ lấy thai khác thườngthực hiện ở sản phụ đang chuyển dạ và đã có đặt catheter ngoài màng cứng đểgiảm đau sản khoa Đối với những bệnh nhân này, các catheter ngoài màngcứng có thể được sử dụng cho morphine ngoài màng cứng để giảm đau sauphẫu thuật Nghiên cứu so sánh morphine khoang dưới nhện và ngoài màngcứng cho thấy hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ như nhau.Tuy nhiên,morphine tủy sống thường thích hợp hơn ngoài màng cứng do liều opioid thấphơn và do đó ít có khả năng thuốc qua trẻ sơ sinh.

Ngoài ra còn có Morphine tiêm mạch chậm hay tiêm bắp

1.3.1.2 Opioids

Opioid chỉ nên dành cho những trường hợp đau nặng hơn, khi kết hợpgiảm đau với opioid khoang dưới nhện và các thuốc bổ trợ không opioid khácsớm mà không đủ giảm đau Các thuốc opioid tĩnh mạch không giảm đau tốtbằng với opioid uống, mà lại có nhiều tác dụng phụ hơn và sự đi lạ bị hạn chếsau MLT; do đó, việc sử dụng opioid uống được ưu tiên Oxycodone,hydrocodone và tramadol là các opioid uống thường dùng sau MLT Codeinkhông được khuyến cáo vì sự biến đổi về chuyển hóa và dược học ở mẹ và trẻ

sơ sinh có thể ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau và tác dụng phụ Opioid tĩnhmạch nên dành cho bệnh nhân đau nặng hoặc không dung nạp bằng đườnguống

Acetaminophen không gây tác dụng phụ trên sự kết tập tiểu cầu, khônggây loét hoặc xuất huyết tiêu hóa, không gây tác dụng phụ trên tim, thận, hôhấp.

Có thể cho trước, trong hoặc sau phẫu thuật Sau mổ nên chuyển sangđường uống khi có thể Giảm liều hoặc không sử dụng nếu suy gan Hiệu quảgiảm đau tốt khi nghỉ ngơi và vận động Do hiệu quả giảm đau tốt nên thườngđược sử dụng rộng rãi trong giai đoạn hậu phẫu và giảm được khoảng 20%dùng opioid, với tác dụng phụ tối thiểu và có thể dùng kéo dài 2-3 ngày sau mổlấy thai

Liều sử dụng: trung bình 10-15 mg/kg, tối đa 4 g/ngày (60 mg/kg/ngày);khoảng cách tối thiểu giữa hai lần cho thuốc là 4 giờ

Chất đối kháng: N-acetyl cystein

1.3.1.4 Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)

NSAIDs là thành phần then chốt trong giảm đau đa phương thức giai đoạnhậu phẫu NSAIDs làm giảm điểm số đau, đặc biệt liên quan đến đau có thắtnội tạng Sử dụng NSAIDs làm giảm 30-50% dùng opioid và có thể giảm tầnsuất liên quan đến tác dụng phụ của opioids Sử dụng NSAIDs không chọn lọc

có liên quan đáng kể về mặt thống kê chảy máu phẫu thuật, và nên sử dụng thậntrọng ở bệnh nhân có nguy cơ tăng chảy máu

Diclofenac, dẫn chất của acid phenylacetic, là một thuốc chống viêmkhông steroid có tác dụng chống viêm, giảm đau và giảm sốt mạnh Thuốc

có tác dụng giảm đau do ức chế men cyclo-oxygenase (COX), từ đó ức chếtổng hợp prostaglandin PGF2 alpha (PGF2α) làm giảm tính cảm thụ củacác ngọn sợi thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêmnhư bradykinin, histamin, serotonin Đặc biệt, Diclofenac đặt trực tràngthường được lựa chọn để giảm đau sau mổ lấy thai với hai lý do chính:thuốc được bài tiết rất ít vào sữa mẹ; đường đặt trực tràng là một lựa chọnthích hợp để tránh trường hợp buồn nôn và nôn sau phẫu thuật

Các phản ứng bất lợi thường được mô tả trong các báo cáo về tác dụngphụ của thuốc (ADR) liên quan đến Diclofenac là phù mi mắt và mẩn ngứa.Các phản ứng này đã được ghi nhận trong Dược thư Quốc gia Việt Nam (2009),với tỉ lệ xảy ra từ 1/1000 - 1/100 Phản ứng phù và dị ứng da do Diclofenacthường xuất hiện trong khoảng 1-4 giờ sau khi dùng thuốc Trong một số trườnghợp, phản ứng có thể xuất hiện tức thời (sau 15 phút) hoặc xảy ra muộn (sau 24giờ) Các biểu hiện phản ứng thường giảm sau khi ngừng thuốc một vài giờhoặc cũng có thể kéo dài vài ngày Một số ít bệnh nhân có thể gặp các triệuchứng nặng hơn trên hô hấp như co thắt phế quản, khó thở; có thể do hậu quảcủa sự ức chế COX gây tích tụ acid arachidonic và tăng chuyển thànhleukotrien

Cơ sở dữ liệu về phản ứng có hại của Tổ chức Y tế Thế giới (Vigibase)năm 2011 ghi nhận 5.780 báo cáo phản ứng có hại liên quan đến Diclofenac.Trong đó, có 1.600 báo cáo về phản ứng phù (28%), 2.216 báo cáo về phản ứng

dị ứng ngoài da (38%) và 301 báo cáo về phản ứng khó thở (5,2%) Cơ sở dữliệu ADR của Việt Nam năm 2011 ghi nhận 83 báo cáo về phản ứng có hại liênquan đến Diclofenac, trong đó có 26 báo cáo về phản ứng phù (31%), 34 báocáo về phản ứng dị ứng ngoài da (41%) và 11 báo cáo về phản ứng khó thở(13,2%)

Theo số liệu cung cấp từ Bệnh viện Hùng Vương, trong quý I/2013, toànbệnh viện có khoảng 5.200 trường hợp được chỉ định sử dụng Diclofenac giảmđau sau mổ sinh, trong đó có 22 trường hợp gặp phản ứng phù mắt và/hoặc mẩn

đỏ chiếm tỉ lệ 0,42%

Về liều dùng Diclofenac trong trường hợp giảm đau sau mổ, Dược thưQuốc gia Việt Nam (2009) khuyến cáo dùng liều 100 mg đặt trực tràng ngày 2lần (liều tối đa khuyến cáo là 200 mg/ngày)

Các nghiên cứu về ức chế COX2 cho giảm đau sau mổ lấy thai cho hiệuquả giảm đau giới hạn, do đó chỉ sử dụng cho những bệnh nhân mà không dùngđược NSAIDs không chọn lọc

* Kết hợp Acetaminophen và thuốc kháng viêm nonsteroid:

Acetaminophen và các thuốc kháng viêm nonsteroid sẽ hiệu quả hơn khidùng kết hợp để giảm đau sau mổ lấy thai ở bệnh nhân không có chống chỉđịnh Acetaminophen và kháng viêm nonsteroid tốt nhất nên cho cùng một thờiđiểm để bệnh nhân không gián đoạn thuốc và điều dưỡng cũng không quá tảicông việc

1.3.2 Phương pháp gây tê cục bộ

* Tiêm thấm vết mổ:

Tiêm thấm vết mổ là phương pháp thường dùng để bổ sung giảm đau chophẫu thuật bụng Một số loại thuốc đã được nghiên cứu như là chất bổ trợ cóthể để truyền vào vết mổ trong gây tê cục bộ Dexamethasone 16 mg thêm vàocùng thuốc tê cho nhỏ giọt vào dưới da ở vết mổ để kéo dài giảm đau so với chỉdùng thuốc tê đơn độc Diclofenac (300 mg trên 48 giờ) nhỏ giọt vào vết mổcho giảm đau hơn cùng liều cho tĩnh mạch Nhỏ giọt Magnesium sulfate (750

mg bổ trợ cho Ropivacaine) kéo dài thời gian giảm đau hơn chỉ dùng thuốc tê

mà không liên kết với bất kỳ tác dụng phụ nào Thêm Ketorolac (30 mg trên 48giờ) cùng với thuốc tê nhỏ giọt vào vết mổ liên kết với những mức thấp nhấtcác chất trung gian gây viêm cũng như ít đau và giảm đau sau mổ lấy thai

* Phong bế cơ ngang bụng và cơ vuông thắt lưng (TAP block):

Giảm đau không có ý nghĩa và lợi ích hạn chế opioid trong Tap blockthông thường sau MLT ở sản phụ được dùng morphin trong khoang dưới nhện

Ở những sản phụ được gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống và ngoài màngcứng không dùng morphin, TAP blocks có thể cải thiện đáng kể đau hậu phẫu

và giảm dùng opioid TAP blocks có tác dụng giảm đau tương tự dùng thuốc têtruyền nhỏ giọt liên tục ở vị trí vết mổ Thời gian phong bế cảm giác với mộtliều TAP block giới hạn từ 6-12 giờ, tác dụng giảm đau trung bình 9.5 giờ (8,5

- 11,9 giờ) TAP blocks cũng dùng hiệu quả cho giảm đau sau mổ ở bệnh nhânkhông đáp ứng với giảm đau thông thường

1.3.3 Phương pháp vận động sớm

Bên cạnh mô thức điều trị giảm đau bằng thuốc thì liệu pháp không dùngthuốc cũng đóng vai trò quan trọng trong điều trị giảm đau sau MLT Hiệu quảcủa vận động sớm sau mổ ngày càng được quan tâm, trên hậu phẫu mổ bụngkhông liên quan thai kỳ nói chung và hậu phẫu MLT nói riêng

Trên các bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật lớn bao gồm phẫu thuật tim,phẫu thuật mở ngực và mở bụng, vai trò của tập thể dục trước mổ đã được nhiềunghiên cứu chứng minh đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh, giảm tỉ lệ tửvong, rút ngắn thời gian nằm viện và phục hồi chức năng Gần đây, vai trò củatập phục hồi chức năng ở giai đoạn hậu phẫu ngày càng được quan tâm Nhiềunghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của tập thể dục sớm trên việc giảm thờigian nằm viện và giảm biến chứng sau mổ, như nghiên cứu của Kose NM và cs(2013) [33], Dronkers JJ và cs (2013) [14], Thomas J và cs (2014) [25]

Ngày nay, một số nghiên cứu trên thế giới khảo sát hiệu quả của vận độngsớm trên việc phục hồi sau MLT cho kết quả rất khả quan, như:

Năm 2012, Karakaya và cs [13] tiến hành thử nghiệm lâm sàng áp dụngphương thức vận động sớm trên 50 sản phụ sau MLT, kết quả cho thấy nhóm

sản phụ vận động sớm sau MLT cần ít thuốc giảm đau hơn để kiểm soát cơnđau tại vết mổ.

Năm 2014, Jyoti V Dube và cs [27] khảo sát hiệu quả của việc áp dụng bàitập hít thở sâu, tập ho và bài tập chân cho các sản phụ sau mổ lấy thai, kết quảcho thấy nhóm sản phụ vận động sớm sau MLT với bài tập trên (áp dụng ngayvào ngày phẫu thuật) có mức độ đau ít hơn so với nhóm chứng (vận động vàongày thứ 3 sau phẫu thuật)

Năm 2015, tác giả Tetti Solehati và cs [45] ở Indonesia khảo sát hiệu quảcủa kỹ thuật thư giãn Benson trong việc giảm đau sau mổ lấy thai Nhóm tácgiả thiết kế nghiên cứu tiền cứu, phân nhóm ngẫu nhiên có đối chứng, không

mù đôi với cỡ mẫu là 60 sản phụ sau MLT, 30 sản phụ phân vào nhóm canthiệp và 30 sản phụ làm nhóm chứng Kỹ thuật Benson yêu cầu sản phụ phảihít thở sâu và lặp lại tên một vị Thánh mà họ tin cậy, kỹ thuật này giúp cho sảnphụ giảm lo âu, giảm căng cơ và từ đó giúp giảm đau gián tiếp Việc hít thở sâu

là một hình thức tập thể dục cho phổi, cơ hoành và thành bụng Kết quả thuđược là mức độ đau tính theo thang điểm VAS ở nhóm can thiệp giảm có ýnghĩa thống kê so với nhóm chứng Điểm VAS trước khi can thiệp ở nhómchứng là 4,43 cm, giảm xuống còn 4,40 cm (1 phút), 4,27 cm (12 giờ), 4,10 cm(24 giờ), 4,00 cm (36 giờ), 3,93 cm (48 giờ), 3,83 cm (60 giờ), 3,67 cm (72 giờ)

và 3,51 cm (84 giờ) Trong khi đó, điểm VAS ở nhóm can thiệp ban đầu là 4,97

cm, giảm xuống còn 4,90 cm (1 phút), 4,23 cm (12 giờ), 3,57 cm (24 giờ), 3,03

cm (36 giờ), 2,77 cm (48 giờ), 2,73 cm (60 giờ), 2,67 cm (72 giờ) và 2,63 cm(84 giờ)

Năm 2016, tác giả Gursen C và cs ở Thổ Nhĩ Kỳ [18] tiến hành nghiên cứutrên 24 sản phụ sau MLT được tập thể dục với đai Kinesio thu được nhiều lợiích hơn nữa trong việc giảm đau và phục hồi cơ thành bụng so với nhóm sảnphụ chỉ tập thể dục đơn thuần sau MLT

1.3.4 Giảm đau sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Hùng Vương

Trong 24 giờ sau mổ (ngày 0): sử dụng thuốc giảm đau theo y lệnh phòngmổ: truyền tĩnh mạch 3 chai Paracetamol 1g cách 6 giờ với tốc độ 100 giọt/phút và tiêm bắp 1 ống Morphin 10 mg

Từ ngày 2 đến ngày 3 sau MLT tại khoa Hậu sản thì dùng thuốc Diclofenac

100 mg nhét hậu môn 2 lần trong ngày

1.4 Các phương pháp điều trị liệt ruột cơ năng sau mổ lấy thai

1.4.1 Nguyên tắc chung

Theo quan niệm điều trị cũ, bệnh nhân phải nhịn ăn hoàn toàn, nuôi dưỡngbằng đường truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu Ngày nay, quan điểm điều trịmới đối với liệt ruột cơ năng sau MLT chủ yếu tập trung vào 2 vấn đề chính,

đó là cho ăn sớm qua đường miệng và tập vận động sớm

Bệnh nhân được khuyến khích ăn sớm ngay sau phẫu thuật khi bệnh nhântỉnh táo hoàn toàn và đường tiêu hóa bắt đầu hoạt động Trong những giờ đầubệnh nhân được uống nước, sau đó có nhu động ruột biểu hiện bằng đói bụngthì bệnh nhân được ăn cháo và súp loãng Khi bệnh nhân trung tiện được thìcho bệnh nhân ăn đặc dần với số lượng tăng dần, cho ăn sớm sẽ làm nhanh phụchồi nhu động ruột hơn

Bên cạnh đó, trong giai đoạn hậu phẫu, vận động sớm đã được chứng minh

là giúp bệnh nhân tránh được liệt ruột và nguy cơ dính ruột Nhân viên y tếđộng viên bệnh nhân ngồi dậy sớm và có thể vận động quanh giường ngay sau

mổ từ ngày thứ hai trở đi sẽ giúp cho ruột được lưu thông và sớm phục hồi nhuđộng ruột Khi ruột hoạt động lại sớm sẽ trượt lên nhau và tránh được dính

1.4.2 Các phương pháp điều trị

1.4.2.1 Châm cứu

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hà năm 2010 tại Bệnh viện HùngVương [6] về hiệu quả khôi phục sớm nhu động ruột sau phẫu thuật sản phụkhoa bằng châm cứu, cho kết quả như sau: 33,8% sản phụ phục hồi nhu động

ruột nhờ vào điều trị tập vận động đơn thuần, và tỉ lệ sản phụ phục hồi sớm nhuđộng ruột (24-48 giờ) điều trị bằng châm cứu kết hợp tập vận động còn cao hơnnữa đạt 57,67%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tại Bệnh việnHùng Vương, sản phụ sau MLT 72 giờ mà chưa trung tiện sẽ được châm cứu.

1.4.2.2 Nhai kẹo cao su

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp lớn của Li S và cs năm 2013 phân tích

dữ liệu từ 17 nghiên cứu trên toàn thế giới trên 1.374 bệnh nhân được phẫuthuật ổ bụng [36] Kết quả cho thấy các bệnh nhân sau phẫu thuật ổ bụng và đượccho nhai kẹo cao su, thời gian phục hồi chức năng hoạt động cơ học của ruộtnhanh hơn nhóm bệnh nhân không nhai kẹo cao su thể hiện qua các thông số:thời gian để bệnh nhân bắt đầu đi đại tiện trở lại ngắn hơn 13 giờ; thời gian đểbệnh nhân bắt đầu trung tiện lại ngắn hơn 8 giờ; thời gian nằm viện sau phẫuthuật bụng cũng ngắn lại 17 giờ

Nghiên cứu của Bệnh viện Đại học Thomas Jefferson tại Hoa Kỳ năm

2017 trên 3.000 sản phụ sinh mổ, cho thấy các sản phụ có nhai kẹo cao su đãtrung tiện trong khoảng 23 giờ sau mổ so với 29,5 giờ ở sản phụ không nhaikẹo cao su [12]

1.4.2.3 Vận động sớm

Năm 2015, nghiên cứu của Kaur và cộng sự [29] cho kết quả nhóm sản phụvận động sớm sau MLT phục hồi nhu động ruột sớm hơn so với nhóm chứng,thể hiện qua việc trung tiện sớm (62,5% so với 10%) và ăn uống lại sớm (80%

so với 17,5%) trong vòng 1 giờ sau vận động sớm Đồng thời nghiên cứu cũngcho thấy rằng việc vận động sớm sau MLT giúp cải thiện sự thoải mái cho sảnphụ, giúp sản phụ cho con bú và giữ trẻ sơ sinh một cách độc lập [29]

Nghiên cứu của Gursen C và cs năm 2016 [18] trên 120 sản phụ sau MLTvới gây tê ngoài tủy sống, nhằm đánh giá hiệu quả của vận động tại giường vànhai kẹo cao su trên việc phục hồi nhu động ruột (có âm ruột trở lại), đầy hơi

và xuất viện sớm Kết quả chưa thấy sự khác biệt giữa 3 nhóm tập thể dục tại

giường, nhai kẹo cao su và nhóm chứng (điều trị theo phác đồ bệnh viện), do

cỡ mẫu ở mỗi nhóm còn khá nhỏ (40 mẫu cho mỗi nhóm)

Năm 2015, tác giả Tetti Solehati và cs [45] ở Indonesia yêu cầu sản phụphải hít thở sâu và lặp lại tên một vị Thánh mà họ tin cậy Bài tập: chỉ hít thởkhông có vận động

Bài tập thể dục của khoa vật lý trị liệu của Bệnh viện Northumbria [22]

thuộc Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại Anh (NHS) để hướng dẫncho sản phụ sau MLT gồm hít thở sâu và vận động sớm

1.5.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các chuyên gia phục hồi chức năng sau mổ khuyên ngườibệnh sau mổ ổ bụng cần vận động sớm bắt đầu ngay từ ngày đầu sau mổ [4]:+ Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các vận động chức năng trên giường.Khuyến khích bệnh nhân ngồi dậy sớm, bắt đầu với ngồi tựa vào tường hoặcthành giường, sau đó ngồi sát mép giường, buông thõng chân

+ Chuyển từ giường sang ghế tựa cạnh giường

+ Tập đi lại xung quanh giường, quanh phòng, tự đi vào nhà vệ sinh càngsớm càng tốt

+ Tăng dần quãng đường đi trong những ngày tiếp theo

+ Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các bài tập vận động chi trên, chi dưới

và thân mình ở tư thế nằm, ngồi và đứng cạnh giường Những bài tập này chỉ

có vận động sớm nhằm giúp bệnh nhân lấy lại sức mạnh cơ, tăng sức bền, tăng

mức độ dung nạp oxy và cũng giúp dự phòng được các biến chứng do bất độngsau mổ.

Nói chung, có nhiều bài tập vận động sớm được áp dụng cho bệnh nhânsau mổ bụng nói chung và mổ lấy thai nói riêng, còn bài tập phối hợp giữa hítthở và vận động còn ít

Tại khoa Hậu sản A thuộc Bệnh viện Hùng Vương đã lựa chọn bài tập thểdục được chuyển thể từ bài tập thể dục của khoa vật lý trị liệu của Bệnh việnNorthumbria [22] thuộc Trung tâm chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại Anh (NHS)

để hướng dẫn cho sản phụ sau mổ lấy thai vận động sớm Lý do chúng tôi chọnbài tập này là vì bài tập có sự kết hợp của hít thở và vận động Chi tiết bài tậpbao gồm năm bước, trong đó ba động tác tập tại giường trước khi cho sản phụngồi dậy đó là tập thở, xoay cổ chân cẳng chân và thót bụng, với mục đích kíchthích máu lưu thông dễ dàng nên có thể ngừa biến chứng tắc mạch, làm tăngdung tích sống còn và duy trì chức năng hô hấp cũng như cải thiện chức năngnhu động ruột sau đó là các bước ngồi thẳng lưng, bước xuống giường và điđược thực hiện vào ngày 0 đến ngày 2 hậu phẫu mổ lấy thai

từ để cảm nhận được luồng khí đi vào bụng.

- Bước 2: Xoay cổ chân, cẳng chân

+ Mục đích: gia tăng sự lưu thông của máu trong cơ thể, đặc biệt là ở chân

và ngăn ngừa tình trạng chuột rút

- Bước 4: Ngồi thẳng lưng

+ Mục đích: giúp cảm thấy khỏe hơn mặc dù khó thực hiện

+ Cách luyện tập:

Gập gối vừa phải, nghiêng người sang một bên đồng thời xoay gối theo Xoay đầu lại và dùng hai tay chống đỡ để nâng người lên tư thế ngồi Ởthao tác đầu tiên khi nhón người dậy, vết thương có thể bị động và gây đaunhưng hãy tiếp tục chống tay để ngồi dậy Giữ tư thế này trong chốc lát

Ở tư thế này hãy dùng hai tay chống đỡ cơ thể để dịch chuyển hông vềsau theo ý muốn Ngồi càng thẳng lưng càng tốt Thở sâu và bắt đầu nâng ngườilên Giữ yên tư thế này và thở 5 nhịp sau đó thả lỏng

- Bước 5: Bước ra khỏi giường

+ Mục đích: giúp có thể đứng thẳng và bước đi dễ dàng

đó quay lại giường để nghỉ rồi bắt đầu lại

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có đối chứng

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Sản phụ sau MLT

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Sản phụ sau MLT tại Bệnh Viện Hùng Vương

- Sản phụ nghe hiểu, đọc và viết được tiếng Việt

2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ

- Sản phụ có tiền căn phẫu thuật ngực bụng

- Có biến chứng trong lúc mổ như tổn thương bàng quang, tổn thươngruột, băng huyết phải truyền máu

- Sản phụ tiếp tục được giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màngcứng trong vòng 24 giờ sau mổ đang được nghiên cứu tại Bệnh viện HùngVương