Nghiên cứu tính đa hình gen mã hóa thụ thể vitamin d trong một số thể bệnh lâm sàng do nhiễm vi rút viêm gan b

Sự biểu hiện của VDR trên nhiều tế bào miễn dịch và nhiều mô cơ quan khác nhau trong cơ thể, do đó thôngqua VDR mà Vitamin D có thể liên quan đến các con đường tín hiệu sinh học,đáp ứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS TS.

Lê Hữu Song và PGS TS Đỗ Tuấn Anh, những người Thầy đã tận tìnhhướng dẫn và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Điều dưỡng viên tại Viện lâmsàng các bệnh truyền nhiễm – Bệnh viện TƯQĐ 108; Khoa Truyền nhiễmbệnh viện Quân y 103; Khoa tiêu hóa - Bệnh viện TWQĐ 108 và Bệnh việnQuân Y 103 đã cung cấp mẫu bệnh phẩm cho nghiên cứu này Tôi cũng xingửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn kỹ thuật viên Khoa sinh học phân tử -Bệnh viện TWQĐ 108 đã hướng dẫn tôi thực hiện các xét nghiệm sinh họcphân tử

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận án đãđóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và người thân đãluôn ủng hộ, động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong suốt quá trìnhhoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày tháng 04 năm 2021

Học viên

Nguyễn Khuyến

dẫn khoa học của tập thể nhóm nghiên cứu và cán bộ hướng dẫn Các số liệu,kết quả trình bày trong luận án này là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu có điều gìsai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày tháng 4 năm 2021

Tác giả luận án

Nguyễn Khuyến

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B VÀ TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG 3

1.1.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.2 Quá trình tiến triển bệnh ở người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính.5 1.2 TỔNG QUAN VỀ VITAMIN D 7

1.2.1 Bản chất hóa học và chuyển hóa của vitamin D 7

1.2.2 Vai trò của vitamin D trong hệ miễn dịch của cơ thể 11

1.3 SỰ THIẾU HỤT VITAMIN D 13

1.3.1 Dịch tễ học về tình trạng thiếu vitamin D 13

1.3.2 Thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính 15

1.3.3 Mối liên quan giữa thiếu hụt vitamin D và xơ gan 16

1.3.4 Mối liên quan giữa thiếu hụt vitamin D và ung thư biểu mô tế bào gan 17

1.4 ĐA HÌNH GEN VDR VÀ BỆNH LÝ GAN DO NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B MẠN TÍNH 18

1.4.1 Các biến thể đa hình của VDR 18

1.4.2 Tính đa hình gen VDR trong viêm gan mạn do nhiễm vi rút viêm gan B 21

1.4.3 Đa hình gen VDR và xơ hóa gan 23

1.5.1 Định nghĩa đa hình đơn nucleotide 26

1.5.2 Phương pháp điện di 27

1.5.3 Phương pháp realtime PCR 31

1.5.4 Phương pháp giải trình tự Sanger 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán các nhóm bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính 33 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 36

2.1.5 Phân loại mức độ xơ gan và ung thư gan 37

2.1.6 Mẫu bệnh phẩm nghiên cứu 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Thiết kế và sơ đồ nghiên cứu 39

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 40

2.3 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 51

2.4 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 52

2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 53

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 53

3.1.2 Đặc điểm phân bố về tuổi của các nhóm nghiên cứu 53

3.1.3 Phân bố giới tính của các nhóm nghiên cứu 53

3.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân viêm gan B 54

3.2 PHÂN BỐ KIỂU GEN VÀ ALEN CỦA CÁC BIẾN THỂ VDR

APAI, FOKI, TAQI VÀ BSMI Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 54

3.2.1 Đa hình VDR ApaI 55

3.2.2 Đa hình VDR FokI 66

3.2.3 Đa hình VDR BsmI 68

3.2.4 Đa hình VDR TaqI 71

3.3 PHÂN BỐ HAPLOTYPE Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 73

3.3.1 Phân bố haplotype (FokI/BsmI/ApaI/TaqI) ở các nhóm nghiên cứu .73

3.3.2 Mối liên quan giữa các haplotype và các chỉ số cận lâm sàng 77

3.4 ĐẶC ĐIỂM VỀ NỒNG ĐỘ VITAMIN D Ở CÁC NHÓM NGHIÊN CỨU 77

3.4.1 Thiếu hụt vitamin D ở nhóm khỏe mạnh và nhóm bệnh nhân 77

3.4.2 Thiếu hụt vitamin D ở nhóm bệnh nhân viêm gan B mạn tính, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan 78

3.4.3 Phân bố nồng độ vitamin D theo kiểu gen của các biến thể VDR 82 3.4.4 Mối liên quan giữa biến thể VDR và nồng độ vitamin D với các thông số cận lâm sàng 84

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86

4.1 ĐA HÌNH GEN VDR TRONG BỆNH LÝ VIÊM GẠN MẠN TÍNH DO VI RÚT VIÊM GAN B 88

4.1.1 Mối liên quan giữa tính đa hình gen VDR đối với nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B và biểu hiện lâm sàng 88

4.1.2 Mối liên quan giữa tính đa hình gen VDR và mức độ nặng của bệnh lý gan mạn tính 96

4.2 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC HAPLOTYPE CỦA VDR VÀ VIÊM GAN B MẠN TÍNH 97

KẾT LUẬN 109KIẾN NGHỊ 111DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUCỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 112TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Các từ viết tắt

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Phân bố kiểu alen của bốn biến thể theo khu vực địa lý 19

1.2 Phân tích tổng hợp của Uitterlinden và cộng sự 21

2.1 Đánh giá chức năng gan theo Child - Pugh 37

2.2 Phân chia giai đoạn ung thƣ gan theo phân loại Barcelona 37

2.3 Trình tự các mồi đặc hiệu thực hiện tetra primer ARMS-PCR 49

2.4 Trình tự các mồi đƣợc sử dụng trong kỹ thuật giải trình tự gen 50

3.1 Phân bố về tuổi ở các nhóm nghiên cứu 53

3.1 Phân bố giới tính ở các nhóm nghiên cứu 53

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan B 54

3.3 Phân bố kiểu gen biến thể VDR ApaI giữa các nhóm nghiên cứu 56

3.4 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B 57

3.5 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ viêm gan B mạn tính 58

3.6 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ xơ gan 59

3.7 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ xơ gan 60

3.8 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ ung thƣ biểu mô tế bào gan 61

3.9 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ ung thƣ biểu mô tế bào gan 62

3.10 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ ung thƣ biểu mô tế bào gan 63

3.11 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ ung thƣ biểu mô tế bào gan 64

3.12 Đa hình VDR ApaI và nguy cơ tiến triển bệnh gan 65

3.13 Phân bố kiểu gen của biến thể VDR FokI ở các nhóm đối tƣợng nghiên cứu 67

3.14 Phân bố kiểu gen của biến thể VDR BsmI ở các nhóm đối tƣợng nghiên cứu 70

3.15 Phân bố kiểu gen của biến thể VDR TaqI ở các nhóm đối tƣợng nghiên cứu 72

nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính 733.17 Phân bố các haplotype điển hình ở các nhóm bệnh nhân 743.18 Phân bố các haplotype điển hình ở nhóm bệnh nhân UTBMTBG và

nhóm không UTBMTBG 753.19 Phân bố các haplotype điển hình ở nhóm bệnh nhân VGBMT và

UTBMTBG+XG 763.20 Thiếu hụt vitamin D ở nhóm khỏe mạnh và nhóm bệnh nhân 773.21 Phân bố thiếu hụt vitamin D theo nhóm bệnh 783.22 Phân loại mức độ thiếu hụt vitamin D ở nhóm chứng và nhóm bệnh 803.23 Mức độ thiếu hụt vitamin D theo các nhóm bệnh 813.24 Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D theo giới tính ở nhóm người khỏe mạnh 813.25 Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D theo giới tính ở người nhiễm vi rút viêm

gan B 82

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

1.1 Tình hình dịch tễ nhiễm VRVGB trên thế giới 4

1.2 Phân bố số ca mắc viêm gan B theo quốc gia 4

1.3 Tỉ lệ mắc mới (A) và tử vong (B) của UTBMTBG trong tổng số các bệnh ung thư trên thế giới 6

1.4 Tỉ lệ mắc mới ung thư gan ở Việt Nam 7

1.5 Sơ đồ tóm tắt quá trình chuyển hóa vitamin D trong cơ thể 9

1.6 Tóm tắt cơ chế chứng minh vai trò của vitamin D trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể 11

1.7 Phân bố tình trạng thiếu hụt vitamin D trên thế giới 14

1.8 Minh họa cấu trúc của VDR và vị trí các các biến thể 19

1.9 Nguyên lý phương pháp Tetra-primer ARMS PCR 30

2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 39

2.2 Máy PCR thường thực hiện kĩ thuật Tetra-primer ARMS 44

2.3 Máy giải trình tự gen ABI 3130 XL 16 kênh màu 45

2.4 Hệ thống máy chạy Elisa 45

3.1 Hình ảnh điện di sản phẩm PCR đại diện xác định kiểu gen ApaI 55

3.2 Giải trình tự đại diện xác định kiểu gen của biến thể ApaI 56

3.3 Hình ảnh điện di sản phẩm PCR đại diện xác định kiểu gen FokI 66

3.4 Giải trình tự đại diện xác định kiểu gen của biến thể FokI 66

3.5 Hình ảnh điện di sản phẩm PCR đại diện xác định kiểu gen BsmI 68

3.6 Giải trình tự đại diện xác định kiểu gen của biến thể VDR BsmI 69

3.7 Hình ảnh điện di sản phẩm PCR đại diện xác định kiểu gen TaqI 71

3.8 Giải trình tự đại diện các kiểu gen của biến thể TaqI 71

3.9 So sánh đặc điểm sinh hóa giữa các haplotype phổ biến 77

3.11 Phân bố nồng độ vitamin D giữa có nhóm bệnh nhân nhiễm

VRVGB mạn tính 79

3.12 Nồng độ vitamin D nhóm viêm gan B mạn và nhóm UTBMTBG+XG 79 3.13 Nồng độ vitamin D ở nhóm bệnh UTBMTBG và không UTBMTBG 80 3.14 Phân bố nồng độ vitamin D theo kiểu gen của biến thể ApaI 82

3.15 Phân bố nồng độ vitamin D theo kiểu gen của biến thể FokI 83

3.16 Phân bố nồng độ vitamin D theo kiểu gen của biến thể BsmI 83

3.17 Phân bố nồng độ vitamin D theo kiểu gen của biến thể TaqI 84

3.18 Mối tương quan giữa kiểu gen ApaI với các chỉ số cận lâm sàng 84

ĐẶT VẤN ĐỀ

Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B(VRVGB) cao trên thế giới với tỷ lệ HBsAg dương tính dao động từ 10-20%trong cộng đồng [1] Diễn biến tự nhiên và hậu quả lâm sàng của nhiễmVRVGB rất đa dạng có thể là người mang vi rút không triệu chứng, viêm gan

B mạn tính (VGBMT), xơ gan (XG) và ung thư biểu mô tế bào gan(UTBMTBG) Yếu tố và nguyên nhân nào dẫn đến những diễn biến và hậuquả lâm sàng khác nhau đó cho đến nay vẫn còn nhiều tranh luận Bằng chứngcho thấy VRVGB là vi rút không gây tổn thương trực tiếp tế bào gan, tổnthương gan là do hậu quả của quá trình đáp ứng miễn dịch của cơ thể chốnglại vi rút

Vitamin D được xem là một hormone steroid có vai trò quan trọng trongviệc điều hòa chuyển hóa canxi và phosphate cần thiết cho quá trình chuyểnhóa xương và nhiều chức năng sinh học khác trong đó có chức năng miễndịch Chức năng của vitamin D được thực hiện thông qua sự liên kết với thụthể vitamin D (vitamin D receptor, VDR) VDR là một thụ thể, khi được kíchhoạt thông qua các trình tự đặc hiệu nằm ở các vùng gen khởi động sẽ điềuhòa sự biểu hiện phiên mã của các gen đích Sự biểu hiện của VDR trên nhiều

tế bào miễn dịch và nhiều mô cơ quan khác nhau trong cơ thể, do đó thôngqua VDR mà Vitamin D có thể liên quan đến các con đường tín hiệu sinh học,đáp ứng miễn dịch trong nhiều bệnh lý bao gồm ung thư, rối loạn chuyển hóa

và bệnh truyền nhiễm [2]

Trong số các biến thể của gen mã hoá VDR (VDR), người ta thấy bốn biến thể: FokI (rs2228570C>T), BsmI (rs1544410T>C), ApaI (rs7975232G>T) và

TaqI (rs731236T>C) là có liên quan nhiều đến cơ chế bệnh sinh của một số

bệnh lý mạn tính, ung thư, truyền nhiễm [3], [4] Tuy nhiên, trong bệnh lý

nhiễm VRVGB thì kết quả nghiên cứu vẫn còn chưa thống nhất [5], [6], [7],[8], [9] Thêm vào đó, các nghiên cứu cho thấy thiếu hụt vitamin D là rất phổbiến ở bệnh nhân viêm gan do các nguyên nhân khác nhau [10], [11] Tuynhiên, cơ chế sinh lý bệnh liên quan giữa vitamin D với viêm gan vẫn chưađược làm sáng tỏ [12], [13], [14], [15], [16].

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu mối liên quan giữa các

biến thể FokI, BsmI, ApaI và TaqI của VDR cũng như ảnh hưởng của thiếu

hụt vitamin D huyết thanh đối với bệnh lý viêm gan do nhiễm VRVGB Do

đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tính đa hình gen mã hóa thụ

thể vitamin D ở một số thể bệnh lâm sàng do nhiễm vi rút viêm gan B” với

hai mục tiêu sau:

TaqI) gen mã hóa thụ thể vitamin D với tình trạng viêm gan mạn, xơ gan

và ung thư gan do nhiễm VRVGB.

mạn, xơ gan và ung thư gan do nhiễm VRVGB.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN B VÀ TIẾN TRIỂN LÂM SÀNG

1.1.1 Tình hình nhiễm vi rút viêm gan B trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) có khoảng hai tỷngười đã phơi nhiễm với VRVGB, trong đó ước tính có khoảng 257 triệungười nhiễm VRVGB mạn tính (khoảng 3,5% dân số toàn cầu) và có đến 780nghìn người tử vong hàng năm do các biến chứng của nó [17] Mặc dù tỷ lệnhiễm VRVGB đã được kiểm soát thông qua chương trình tiêm chủngvaccine mở rộng, tuy nhiên gánh nặng bệnh tật do nhiễm VRVGB mạn tínhvẫn còn là một thách thức rất lớn [17] Cho tới nay, VGBMT vẫn là một trongnhững bệnh truyền nhiễm xuất hiện phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là ởnhững nước đang phát triển

Tỷ lệ người nhiễm VRVGB mạn tính thay đổi theo khu vực địa lý và cóthể khác nhau ngay trong cùng một quốc gia Như tại Ấn độ tỷ lệ ngườinhiễm VRVGB giao động từ 5% đến 75% tùy theo khu vực Tương tự nhưvậy Brazil và Tây Ban Nha cũng có sự khác biệt về tỷ lệ HBsAg (+) giữa cáckhu vực [18]

Đông39triệuNam Á

Đông(39 Namtriệu) Á

iệu Toàn thế giới

Tây DươngTháiBình

(115Dươngtriệu)

ChâuPhi(60triệu)

Hình 1.1 Tình hình dịch tễ nhiễmvi rút viêm gan B trên thế giới

* Nguồn: theo WHO (2017) [17].

Hình 1.2 Phân bố số ca mắc viêm gan B theo quốc gia

* Nguồn: theo Razavi-Shearer D và cs (2018) [19].

Tại Việt Nam

Việt Nam nằm trong khu vực nhiễm VRVGB cao, thống kê của WHOnăm 2017 cho thấy có khoảng hơn 7.000.000 người nhiễm VRVGB mạn tính,tương đương với 8% dân số Cũng theo WHO, hàng năm có khoảng 0,5% số

ca tử vong liên quan đến nhiễm VRVGB

Tỷ lệ người mang HBsAg ở Việt Nam phân bố khác nhau phụ thuộc vàotừng tỉnh thành Ngoài ra, sự khác nhau giữa các tiêu chí lựa chọn như chọnđối tượng nghiên cứu, độ tuổi, giới tính hay khác nhau về trình độ kĩ thuậtphát hiện bệnh ở các thời kì dẫn đến các kết quả dịch tễ học khác nhau Theođiều tra của Trịnh Thị Ngọc [20], tỷ lệ HBsAg (+) trong nhóm bệnh nhânviêm gan là 82,5% Như vậy, có thể thấy ở Việt Nam, nhiễm VRVGB là cănnguyên chính dẫn đến viêm gan

Theo các mô hình dự đoán của WHO, tỷ lệ VGBMT sẽ giảm từ 8,4%năm 2015 còn khoảng 6,3% năm 2030, tương đương với giảm gần 2 triệungười mắc bệnh Tuy nhiên, các ước tính cũng chỉ ra rằng tỉ lệ bệnh nhân ungthư gan trên nền nhiễm VRVGB tăng tuyến tính từ 21.900 năm 1990 lên58.650 trong năm 2025, đồng thời tỉ lệ tử vong của các bệnh lý liên quan đếnVRVGB tăng từ 12.600 năm 1990 lên 40.000 trong năm 2025 [21]

1.1.2 Quá trình tiến triển bệnh ở người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính

Nhiễm VRVGB có thể dẫn đến các biểu hiện lâm sàng khác nhau baogồm viêm gan cấp, VGBMT, XG và UTBMTBG Nguy cơ tiến triển XG vàUTBMTBG từ VGBMT tích lũy theo thời gian Khoảng 10% đến 20% bệnhnhân VGBMT có nguy cơ phát triển thành XG trong vòng 5 năm [22] và hầuhết các trường hợp UTBMTBG (70%-80%) xảy ra ở bệnh nhân XG do nhiễmVRVGB [23] Mặt khác, XG cũng là nguyên nhân ngày càng gia tăng gánhnặng bệnh tật và tử vong với ước tính khoảng 1,03 triệu ca tử vong mỗi nămtrên toàn thế giới [24] Khoảng 53% các trường hợp UTBMTBG trên toàn

thế giới là hậu quả lâm sàng của nhiễm VRVGB [25] UTBMTBG là mộttrong những bệnh lý ác tính đứng thứ 6 về tỉ lệ mắc phải và đứng thứ 2 về tỉ lệ

tử vong trên thế giới Theo Globan 2018, mỗi năm có hơn 800.000 ca đượcchẩn đoán UTBMTBG, trong đó nam giới chiếm 2/3, ngoài ra có hơn 700.000người chết vì căn bệnh ác tính này (Hình 1.3) Thời gian sống thêm 5 nămcủa UTBMTBG giảm từ 60% ở giai đoạn khởi phát xuống dưới 10% ở giaiđoạn cuối

Theo một thông báo gần đây, tỷ lệ phát sinh UTBMTBG tại Việt Namcao thứ 3 trên thế giới trong số gần 200 quốc gia trong thống kê này và chỉđứng sau Mongolia và Lào Tính trên cả hai giới, UTBMTBG đã vượt quaung thư phổi và chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số các bệnh ung thư tại ViệtNam với hơn 25 nghìn trường hợp mới mắc năm 2018 Tính riêng nam giớithì số ca mới mắc UTBMTBG năm 2018 là gần 20 nghìn trường hợp (Hình1.4) Tỉ lệ tử vong của căn bệnh này cũng đứng hàng thứ nhất chiếm 23,56%tổng số ca tử vong do ung thư

A

Khác

Tử cung

Buồng trứng

Thực quản

GAN

Hình 1.3 Tỉ lệ mắc mới (A) và tử vong (B) của ung thƣ biểu mô tế bào

gan trong tổng số các bệnh ung thƣ trên thế giới

* Nguồn: theo Bray, F và cs (2018) [26].

Ung thư gan

Hình 1.4 Tỉ lệ mắc mới ung thư gan ở Việt Nam

* Nguồn: theo Bray, F và cs (2018) [26]

1.2 TỔNG QUAN VỀ VITAMIN D

1.2.1 Bản chất hóa học và chuyển hóa của vitamin D

1.2.1.1 Bản chất hóa học và nguồn cung cấp vitamin D

Vitamin D là một nhóm các secosteroid tan được trong chất béo, có chức

năng làm tăng cường khả năng hấp thu canxi và phosphat ở đường ruột

Trong tự nhiên, vitamin D gồm 2 loại là Cholecalciferol (vitamin D3) - dẫn

suất 27 nguyên tử carbon của cholesterol và Ergocalciferol (vitamin D2) - dẫn

suất 28 nguyên tử carbon của sterol ergosterol thực vật Trong đó, dạng

vitamin D3 chiếm 90% và chủ yếu được sản xuất khi da tiếp xúc trực tiếp vớiánh nắng mặt trời (vì thế nó còn được gọi là "vitamin ánh nắng") [27] Quátrình tổng hợp vitamin D3 này xảy ra dưới tác động của tia cực tím trong ánhnắng mặt trời với bước sóng 290 - 315 nm Khác với vitamin D3, lượngvitamin D2 hấp thụ không phụ thuộc vào ánh sáng mặt trời mà nguồn cungcấp thứ yếu vitamin D là từ thức ăn Vitamin D2 không được tổng hợp trong

cơ thể mà một lượng nhỏ vitamin D2 (Ergocalciferol) trong cơ thể được thunhận từ thực vật Như vậy, nồng độ vitamin D trong cơ thể phụ thuộc rất lớnvào mùa, lối sống, đặc điểm màu da - chủng tộc, yếu tố di truyền

Việc tổng hợp vitamin D khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, cùng vớiviệc hấp thụ từ chế độ ăn uống đều giúp duy trì nồng độ thích hợp của vitaminnày trong huyết thanh Vitamin D theo nghĩa hẹp thì nó không phải là mộtvitamin thiết yếu trong chế độ ăn, bởi vì hầu hết động vật có vú đều có thể tựtổng hợp đủ cho cơ thể khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời Một chất chỉ đượcphân loại là vitamin thiết yếu khi nó không thể được cơ thể tổng hợp đủ, màphải nạp vào thông qua việc ăn uống

1.2.1.2 Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể

Cả hai dạng vitamin D3 và vitamin D2 (viết chung là vitamin D) đều là dạngkhông có hoạt tính Để trở thành các chất có hoạt tính sinh học, chúng cần trảiqua quá trình biến đổi tuần tự thành chất trung gian (calcidiol, 25(OH)D) rồi trởthành chất có hoạt tính sinh học (calcitriol, 1,25(OH)2D) thông qua phản ứnghydroxyl hóa xảy ra ở gan và thận Tại gan, quá trình hydrocyl hóa(hydroxylation) được thực hiện bởi 2 enzymes: CYP2R1 và CYP27A1.Cholecalciferol (vitamin D3) được chuyển hóa thành calcidiol, còn được gọi làcalcifediol, 25-hydroxycholecalciferol, hoặc 25-hydroxyVitamin D3 [25(OH)D3].Trong khi đó, Ergocalciferol (vitamin D2) được chuyển hóa thành 25-hydroxyErgocalciferol, còn được gọi là 25-hydroxy-vitamin D2

[25(OH)D2] Đây là hai chất chuyển hóa đặc trưng của vitamin D được đonồng độ trong huyết thanh để xác định tình trạng vitamin D của một người.Quá trình hydroxylation này xảy ra tại gan tạo thành một cơ chất trung gian làcalcidiol, 25-(OH)D Calcidiol sau đó được chuyển thành dạng hoạt tínhcalcitriol ở thận và nó có tính chất như một hormone trong máu [28] và giảiphóng vào hệ thống tuần hoàn dưới tác dụng xúc tác của enzyme 1-α-hydroxylase (CYP27B1) (Hình 1.5) Nồng độ calcitriol được điều hòa chặtchẽ trong vòng phản hồi âm tính ở thận, bao gồm sự ức chế CYP27B1 bởinồng độ cao của calcitriol và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF-23)

và kích thích enzyme CYP24A1 (24-hydroxylase) chuyển hóa calcitriol thànhdạng không hoạt động, hòa tan trong nước, sau đó được bài tiết qua mật

Tia cực Da

Chế độ ăn/bổ sung vi lượng

Cá, thịt, sản

phẩm bơ sữa,

trứng…

miễn dịch

Hình 1.5 Sơ đồ tóm tắt quá trình chuyển hóa vitamin D trong cơ thể

* Nguồn: theo Keane, J.T và cs (2018) [29].

Tổng hợp vitamin D nội sinh xảy ra chủ yếu thông qua tiếp xúc với ánhsáng mặt trời tạo ra tiền vitamin D3 Nó được hydroxyl hóa ở gan và sau đó ởthận, tạo ra 1,25D (1,25 dihyroxy vitamin D), dạng vitamin D sinh lý hoạtđộng ở các vị trí đích trong xương và tế bào miễn dịch, cũng như tế bào gan.Chú thích: CYP = cytochrom P450, UVB = tia cực tím B, hν = biểu thị phảnứng quang hóa.

1.2.1.3 Vai trò sinh lý của vitamin D

Vitamin D lần đầu tiên được phát hiện vào thế kỉ 20 với chức năng làmột tiền hormone Vitamin D tham gia duy trì ổn định nồng độ ion canxi(Ca2+) và phosphat (PO43-) trong máu Khi nồng độ Ca2+, PO43- trong máugiảm, sản xuất 1,25(OH)2D ở thận tăng lên thông qua các cơ chế khác nhau.Giảm nồng độ PO43- trong máu hoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận và giảm nồng

độ Ca2+ máu kích thích bài tiết hormone cận giáp trạng [30] - hormone gâyhoạt hóa 1α-hydroxylase ở thận Hoạt hóa 1α-hydroxylase dẫn đến tăng sảnxuất 1,25(OH)2D, hormone này làm tăng hấp thụ Ca2+ và PO43- từ ruột vàomáu, tăng tái hấp thụ Ca2+ ở thận Dưới tác động của PTH và 1,25(OH)2D tếbào tạo xương (osteoblast) được hoạt hóa và gây chuyển tế bào tiền hủyxương (preosteoclast) thành tế bào hủy xương trưởng thành (osteoclast) Tếbào hủy xương trưởng thành gây tiêu xương và giải phóng Ca2+ và PO43- vàomáu Kết quả của các quá trình trên dẫn đến tăng nồng độ hai ion này trongmáu Ngược lại, khi nồng độ hai ion này trong máu tăng, sản xuất1,25(OH)2D ở thận giảm và các quá trình làm tăng 2 ion này trong máu ở trêngiảm đi Calcitriol, dạng chuyển hóa có hoạt tính của vitamin D, lưu hànhtrong tuần hoàn như một hormone giúp điều chỉnh nồng độ canxi vàphosphate trong máu và thúc đẩy sự phát triển khỏe mạnh và tái tạo củaxương Ngoài ra, Calcitriol cũng ảnh hưởng đến chức năng thần kinh-cơ và

hệ miễn dịch của cơ thể

1.2.2 Vai trò của vitamin D trong hệ miễn dịch của cơ thể

Ngoài vai trò quan trọng đối với điều hòa chuyển hóa canxi vàphosphate rất cần thiết cho quá trình chuyển hóa xương, vai trò của vitamin Dđối với hệ miễn dịch cơ thể đã được đề cập đến lần đầu tiên cách đây hơn 30năm khi phát hiện ra VDR Khả năng thực hiện chức năng của vitamin Dtrong cơ thể được điều khiển thông qua sự biểu hiện của VDR, bao gồm cácphản ứng điều hòa miễn dịch, phát triển tế bào và biệt hóa tế bào VDR thuộc

họ thụ thể nhân nội bào và đóng vai trò là một yếu tố điều khiển sự phiên mãcủa các gen Ngoài ra, các nghiên cứu chỉ ra VDR được biểu hiện trên hơn 35loại mô tế bào khác nhau, kể cả trên các đại thực bào và các tế bào B và tế bào

T [31], [32], [33] Vì vậy, vitamin D và VDR được xem là các yếu tố quantrọng liên quan đến các cơ chế sinh lý bệnh trong một số bệnh truyền nhiễm,ung thư và các rối loạn chuyển hóa… [14], [34], [35]

GIẢM

- Biệt hóa tế bào

- Sản xuất IgG, IgM

- Tăng sing

Hình 1.6 Tóm tắt cơ chế chứng minh vai trò của vitamin D trong đáp

ứng miễn dịch của cơ thể

* Nguồn: theo Baeke, F và cs (2010) [33].

Các nghiên cứu đã chỉ ra tác dụng quan trọng của vitamin D trong hệmiễn dịch bẩm sinh cũng như trong hệ miễn dịch thu nhận Một dẫn chứngcho việc này là vitamin D có khả năng điều hòa biểu hiện của các gen thuộc tếbào miễn dịch bẩm sinh như gen CAMP với khả năng tạo ra chất khángkhuẩn Cathelicidin tiêu diệt vi khuẩn lao hay tụ cầu vàng.

Vitamin D tác động tới những thành phần khác nhau của miễn dịch bẩmsinh và miễn dịch thu nhận Nó kích thích phản ứng miễn dịch bẩm sinh thôngqua việc tăng cường các phản ứng hóa học và thực bào của đại thực bào cũngnhư sản xuất các protein kháng khuẩn như cathelicidin Đối với miễn dịchthu được, vitamin D ức chế biểu hiện bề mặt của kháng nguyên phức hợpMNKM-II và các phân tử đồng kích thích, ngoài việc sản xuất các cytokineIL-12 và IL-23, do đó gián tiếp chuyển sự phân cực của các tế bào T từ kiểuhình Th1 và Th17 sang kiểu hình Th2 Ngoài ra, vitamin D tác động trực tiếpđến phản ứng của tế bào T, bằng cách ức chế sản xuất các cytokine Th1 (IL-2

và IFN-g), cytokine Th17 (IL-17 và IL-21) và kích thích sản xuất cytokineTh2 (IL-4)

Ở bệnh nhân VGBMT, vitamin D có khả năng ức chế phản ứng viêm và

quá trình xơ hóa gan Điều này đã được chứng minh qua các quan sát trên môhình thực nghiệm ở những con chuột đã bị loại bỏ thụ thể cảm thể VDR, làm ảnhhưởng đến chức năng của vitamin D [36], [37] Sự tương tác giữa vitamin

D và thụ thể của nó VDR có thể điều chỉnh phản ứng miễn dịch liên quan đếnsinh bệnh học của nhiều loại ung thư [38] Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mốiliên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh và UTBMTBG [39], [40], [41],[42] Vitamin D có thể ức chế sự phát triển của các dòng tế bào UTBMTBG

trong các nghiên cứu in vitro và in vivo [43]

[45] Do đó, người ta lấy mức nồng độ vitamin D huyết thanh ≥30 ng/mL lànồng độ bình thường trong huyết thanh Dựa trên các nghiên cứu về nồng độvitamin D trong cộng đồng, sự thiếu hụt vitamin D được phân loại như sau:thiếu hụt rất nặng (<10 ng/ml), thiếu hụt nặng (<20 ng/ml), thiếu hụt nhẹ-vừa(20–30 ng/ml), đủ (>30ng/ml) [28].

Ở những nước phát triển, sự thiếu hụt vitamin D xuất hiện rất phổ biếnvới gần một nửa dân số bị ảnh hưởng [28] Hơn nữa, theo đánh giá toàn cầu

về tình trạng thiếu vitamin D ở những phụ nữ tiền mãn kinh và bị loãng

xương cho thấy rằng 24% phụ nữ có lượng vitamin D thiếu hụt nghiêm trọng(<10ng/ml), trong đó vùng trung tâm và miền Bắc của châu Âu là hai khu vực

có tỉ lệ thiếu hụt cao nhất [46] Tình trạng tương tự đã được báo cáo trongmột nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại 61 vùng khác nhau tại Mỹ, vớitổng số 1536 những người phụ nữ tiền mãn kinh thì 52% có nồng độ vitamin

D <30 ng/ ml và 18% có nồng độ vitamin D <20 ng/ ml [44]

Dân số nói chung

Phụ nữ mang thai

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D

<20 ng/mL

Hình 1.7 Phân bố tình trạng thiếu hụt vitamin D trên thế giới

* Nguồn: theo Hossein-nezhad, A và cs (2013) [47].

Sự thiếu hụt vitamin D không chỉ phổ biến trên các thành phố nằm ởmiền Tây hay miền Bắc mà còn xuất hiện nhiều ở châu Phi và châu Á [48],[49], [50], [51] Tại châu Á, nồng độ vitamin D trong huyết thanh được khảosát trên hai nghiên cứu lớn thực hiện theo chương trình quốc gia bao gồm:Trung Quốc (3262 ca) [50], Hàn Quốc (6925 ca) [48] Với ngưỡng thiếu hụtđược xác định là <20ng/ ml, các nghiên cứu trên chỉ ra Trung Quốc là khuvực có tỉ lệ thiếu hụt cao nhất với 69%, tiếp theo đó là Hàn Quốc (nam giới là47% và nữ giới là 65%) [48] Tại Việt Nam, những nghiên cứu gần đây với cỡmẫu nhỏ chỉ ra sự thiếu hụt vitamin D dao động trong khoảng từ

16 đến 63% [49], [52]

Sự thiếu hụt vitamin D ở châu Phi được giải thích bởi yếu tố sắc tố da,trang phục truyền thống thường bao kín người, ngoài ra còn bị ảnh hưởngbởi các bệnh truyền nhiễm phổ biến (lao, HIV/AIDS, sốt rét) [53], [54],

[55], [56] Trong kết quả phân tích trên đối tượng người lớn (8415 ca) đượctiến hành ở người Mỹ da màu đã chỉ ra rằng sự thiếu vitamin D trong tổng sốngười Mỹ gốc Phi có tỉ lệ rất cao là 81%, nhưng tỉ lệ này chỉ chiếm 28% ởnhững người Mỹ gốc châu Âu [57] Các báo cáo đó đã nói lên rằng sắc tố da

là yếu tố rất quan trọng trong việc làm giảm khả năng sinh tổng hợp vitaminD

1.3.2 Thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính

Tỷ lệ thiếu hụt vitamin D > 90% đã được báo cáo trong rất nhiều nghiêncứu ở các bệnh nhân có bệnh lý gan mạn tính do các nguyên nhân khác nhau[13], [58], [59], [60] Thiếu hụt vitamin D được cho là có thể ảnh hưởng xấuđến chức năng gan và thúc đẩy quá trình tiến triển bệnh lý viêm gan đến xơgan [61] Thiếu hụt vitamin D có thể tác động đến hiệu quả điều trị liệu phápkháng vi rút, làm giảm đáp ứng vi rút trong điều trị bằng IFN ở bệnh nhânviêm gan do VRVGB và VRVGC [13], [14], [62], [63]

Vitamin D có mối liên quan chặt chẽ đến mức độ hoạt động của VRVGB.Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng nồng độ vitamin D thấp có thể dẫn đến

sự thất bại trong việc kiểm soát nhân lên của VRVGB [49], [64], [65], [66].Ngoài ra, các nghiên cứu cũng cho thấy nồng độ vitamin D có mối tươngquan thuận với nồng độ albumin và số lượng tiểu cầu, tương quan nghịch vớinồng độ ALT ở bệnh nhân viêm gan mạn tính [13], [35], [59] Nồng độvitamin D<10 ng/ml là yếu tố tiên lượng đánh giá mức độ nghiêm trọng củacác bệnh gan mạn tính [15], [67]

Yu R và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu tìm hiểu sự liên quan giữanồng độ vitamin D và sự đáp ứng vi rút duy trì ở các người bệnh nhiễmVRVGB mạn tính được điều trị bởi liệu pháp kháng vi rút (nucleot(s)ide hayNUCs) hoặc liệu pháp kết hợp IFNα và NUCs [68] Tỷ lệ đáp ứng vi rút duytrì (SVR) ở tuần thứ 104 là 67% ở nhóm vitamin D <30ng/mL và 82% ởnhóm vitamin D > 30ng/mL, p<0,001) Tuy nhiên, kết quả của Chan H.L và

cộng sự đưa ra lại không thống nhất với nghiên cứu trên Tác giả đã chỉ rangưỡng giá trị cơ bản của vitamin D không liên quan đến kết quả điều trị ởnhững bệnh nhân sử dụng thuốc tenofovir disoproxil fumarate (TDF) kết hợpvới Peg-IFNα hoặc điều trị riêng bằng TDF hoặc Peg-IFNα [13].

1.3.3 Mối liên quan giữa thiếu hụt vitamin D và xơ gan

Để chứng minh vitamin D có vai trò ức chế quá trình viêm và xơ hóa ganngười ta đã thí nghiệm bất hoạt hoàn toàn (knockout) gen VDR của chuột vàquan sát thấy chuột sẽ tự phát triển thành XG [36], [37] Nghiên cứu cũng chothấy vitamin D có tác dụng làm giảm sự biểu hiện các yếu tố sinh collagen vàchức năng của TGFB1 và SERPINE1 [69] Hơn nữa, vitamin D ức chế trựctiếp sự tăng sinh và chức năng của các tế bào stellate gan và làm giảm xơ hóagan trong mô hình động vật [37] Một số bằng chứng ủng hộ có sự liên quantuyến tính nghịch giữa nồng độ vitamin D với bệnh XG do viêm gan siêu vimạn tính [49], [61] Cụ thể hơn, mức độ biểu hiện cao của các thụ thể Toll-like ở gan (TLR2 và TLR4) có thể dẫn đến tăng cường sản xuất yếu tố hoại tửkhối u alpha (TNFa) trong VGCMT [69] Cytokine này được biết đến có vaitrò trong sự phát triển xơ hóa gan Các nghiên cứu in-vivo gần đây đã ghinhận về việc giảm sản xuất TNFa bởi các tế bào đơn nhân, đại thực bào và các

tế bào đuôi gai của tủy được điều trị bằng vitamin D [70], [71] Một nghiêncứu khác cho thấy rằng vitamin D có mối tương quan tuyến tính nghịch vớimức độ biểu hiện TLR2 và TLR4 [72]

Mặc dù, tỷ lệ thiếu hụt vitamin D trong các bệnh gan mạn tính và XG đãđược ghi nhận một cách rõ ràng, nhưng mối liên hệ gây bệnh của nó với xơhóa gan tiến triển vẫn còn gây tranh cãi Có bằng chứng về mối liên hệ đáng

kể của nồng độ vitamin D với mức độ rối loạn chức năng gan Các nghiên cứucũng chỉ ra rằng có mối tương quan nghịch của nồng độ vitamin D với chỉ sốChild-Pugh và MELD (Model for End-Stage Liver Disease) Ngoài ra, thiếuvitamin D đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ tử vong nói chung vànhiễm trùng ở bệnh nhân XG Mối liên quan giữa vitamin D và XG cho thấy

1.3.4 Mối liên quan giữa thiếu hụt vitamin D và ung thư biểu mô tế bào gan

Đã có nhiều nghiên cứu phân tích ảnh hưởng của khu vực địa lý đối vớikhả năng mắc các bệnh ung thư Trong đó, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của cácbệnh ung thư thường xuất hiện cao hơn ở khu vực phía Bắc, nơi có ánh sángmặt trời bị hạn chế do vị trí địa lý [73], [74] Các nghiên cứu dịch tễ học đãchỉ ra rằng sự thiếu hụt vitamin D có thể làm tăng nguy cơ ung thư đại tràng,ung thư vú và ung thư buồng trứng [75], [76], [77], [78] Tuy nhiên, cho đếnnay chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin Dtrong huyết thanh với tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của UTBMTBG trên nền bệnhnhân VGBMT

Trong một nghiên cứu cắt ngang gần đây tại Việt Nam, một lượng lớntrường hợp thiếu vitamin D được ghi nhận ở bệnh nhân UTBMTBG trên nềnnhiễm VRVGB [49] Các thể đa hình đơn nucleotit khác nhau ở các gen liênquan đến các con đường truyền tín hiệu vitamin D [họ cytochrome P450 2phân nhóm R (CYP2R1) và 7-dehydrocholesterol reductase (DNKMR7)] đãđược nghiên cứu Kết quả đã cho thấy các đa hình này có mối liên quan đến

sự thiếu hụt vitamin D ở các bệnh nhân UTBMTBG do nhiễm VRVGC [39].Tiếp đó, một nghiên cứu tiến cứu với cỡ mẫu lớn đã đánh giá mối tươngquan giữa nồng độ vitamin D và khả năng mắc UTBMTBG trong số 520.000người tại 10 thành phố ở châu Âu [79] Ở nghiên cứu này đã phát hiện ra 204trường hợp phát triển thành UTBMTBG trong vòng 10 năm theo dõi, vớinguyên nhân chủ yếu là do nhiễm VRVGC và VRVGB Trong đó, các tác giảnhận thấy nồng độ vitamin D huyết thanh có tỉ lệ nghịch với nguy cơ phátsinh UTBMTBG Nghiên cứu này có kết quả tương đồng với một nghiên cứu

tiến cứu khác trên 200 bệnh nhân UTBMTBG phát triển trên nền bệnh nhânnhiễm VRVGC và VRVGB Nghiên cứu cho thấy nồng độ vitamin D trongmáu ở các bệnh nhân UTBMTBG thường ở mức thấp; ngoài ra những bệnhnhân có nồng độ vitamin D càng thấp thì tiên lượng bệnh xấu hơn trong đápứng với các phương pháp điều trị ung thư gan [80] Tỷ lệ sống sót của bệnhnhân UTBMTBG với nồng độ vitamin D trong huyết thanh <10ng/ml thấphơn đáng kể so với bệnh nhân có nồng độ >10 ng/ml Từ các minh chứng trên

có thể nhận thấy sự thiếu hụt vitamin D có mối liên quan đối với sự tiến triểncũng như là một yếu tố tiên lượng xấu đối với UTBMTBG

1.4 ĐA HÌNH GEN VDR VÀ BỆNH LÝ GAN DO NHIỄM VI RÚT

VIÊM GAN B MẠN TÍNH

Hoạt tính sinh học của vitamin D được điều hòa thông qua sự tương tácvới VDR Trong quá trình này, vitamin D như một phối tử (ligand) tương tácvới VDR và kích hoạt VDR liên kết với vùng điều hòa của gen mục tiêu Tiếp

đó là quá trình hình thành các phức hợp protein có vai trò quan trọng trongquá trình phiên mã các gen đích Việc kích hoạt các mạng lưới gen mục tiêu

sẽ hình thành nên các đáp ứng sinh học đặc hiệu Các đáp ứng này đóng vaitrò điều khiển các quá trình chuyển hóa khoáng chất cũng như kiểm soát quátrình phát triển và phân chia của các tế bào Trong cơ thể, thụ thể VDR khôngchỉ đươc biểu hiện trên các tế bào T, tế bào B, các đại thực bào mà còn trênhơn 30 dòng tế bào khác nhau [32], [33]

1.4.1 Các biến thể đa hình của VDR

Cấu trúc gen của VDR lần đầu được mô tả vào năm 1997 bởi Miyamoto

K.và các cộng sự, nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 12 (12q12–14), cókích thước hơn 100 kb Các nghiên cứu đã khám phá ra hơn 200 vị trí đa hình

của gen mã hóa VDR (VDR) Tuy nhiên có 4 điểm đa hình được nghiên cứu nhiều hơn bao gồm: FokI C>T (F/f) trên exon II, BsmI T>C (B/b) và ApaI G>T (A/a) trên intron VIII nằm giữa exon VII và IX, TaqI T>C (T/t) trên

Hình 1.8 Minh họa cấu trúc của VDR và vị trí các các biến thể

* Nguồn: theo Uitterlinden, A.G.và cs (2004) [4].

Tuy nhiên, các số liệu thu đƣợc không thống nhất và khác nhau giữacác khu vực nghiên cứu Nghiên cứu phân tích dữ liệu lớn vào năm 2004 củaUitterlinden A.G và cộng sự đã cho thấy sự phân bố khác nhau về các thể đahình này [4]

Bảng 1.1 Phân bố kiểu alen của bốn biến thể theo khu vực địa lý

trí bắt đầu dịch mã sẽ bị thay đổi Dạng f sẽ tạo thêm vị trí ATG mới trước 3

codon so với vị trí bắt đầu dịch mã của VDR, từ đó sẽ bổ sung thêm 3 acid

amin trong chuỗi protein so với dạng F (trình tự là ACG) [81] Điều đáng chú

ýlà FokI có thể là một dấu ấn sinh học độc lập, không có mối liên kết với các thể đa hình khác của VDR Đã có nhiều công bố với các kết quả khác nhau về ảnh hưởng của đa hình FokI với chức năng của VDR Trong một nghiên cứu bởi Arai H và cộng sự năm 1997 đánh giá khả năng hoạt động của FokI trên

dòng tế bào Hela, thể F có hoạt tính cao hơn gấp 1,7 lần so với biến thể dài f[82] Tuy nhiên, kết quả của Gross C và cộng sự phân tích lại cho kết quả

khác biệt với nghiên cứu trên Họ đã phân tích sự khác biệt alen FokI đối với đặc điểm kích hoạt phiên mã của VDR trên dòng tế bào COS-7 Các kết quả

khảo sát cho thấy không có sự khác biệt về khả năng gắn các phối tử vitamin

D, liên kết với các chuỗi DNA và khả năng điều hòa phiên mã của VDR ở thể

F và f là không khác biệt [81] Tuy nhiên, sau đó nhiều tác giả cũng có kết quảtương tự với Arai H và cs khi chỉ ra rằng thể F tức chuỗi acid amin ngắn tácđộng đến quá trình phiên mã mạnh mẽ hơn các chuỗi acid amin dài thể f, từ

đó tăng mức độ biểu hiện của VDR [4]

1.4.1.2 Biến thể VDR BmsI – ApaI – TaqI

Ba điểm đa hình BmsI, ApaI và TaqI đều nằm gần đoạn 3’UTR, là vùng

quan trọng trong việc biểu hiện gen cũng như quy định đến sự ổn định củamRNA Khi mRNA của VDR càng ổn định, khả năng biểu hiện của VDR ởcác tế bào đích cũng như tương tác của tế bào với vitamin D càng tăng Vì ba

đa hình này nằm khá gần nhau cùng với vị trí ở đầu 3’ như vậy, các nghiêncứu thường khảo sát cùng một lúc các đa hình này cùng với các kiểu gen đơnbội (haplotype) của nó Nghiên cứu dữ liệu lớn về hai haplotype baT và BAtcủa Uitterlinden và cộng sự đã cho thấy đối với mỗi dòng tế bào khác nhau thìảnh hưởng của các haplotype này sẽ khác nhau [4]

Bảng 1.2 Phân tích tổng hợp của Uitterlinden và cộng sự

* Nguồn: theo Uitterlinden, A.G và cs (2004) [4].

Có thể thấy rằng mặc dù sự ảnh hưởng của các đa hình FokI, BmsI, ApaI

và TaqI đối với cấu trúc và chức năng của VDR có kết quả không ổn định trên

các mô hình nghiên cứu khác nhau, các thể đa hình này ít nhiều làm thay đổi

chức năng của VDR, dẫn đến các bất thường trong hệ miễn dịch Vì vậy, đã có nhiều nghiên cứu lớn về ảnh hưởng của các biến thể của VDR trên các bệnh

lý ung thư như ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư gan; các bệnhtruyền nhiễm, trong đó có cả bệnh viêm gan do VRVGB

1.4.2 Tính đa hình gen VDR trong viêm gan mạn do nhiễm vi rút viêm

gan B

Nhóm tác giả từ Trung Quốc thực hiện nghiên cứu trên 212 bệnh nhânviêm gan tự miễn, 244 trường hợp không có dấu hiệu có kháng thể HBsAg,

391 ca viêm gan B mạn [5] Kết quả cho thấy tần suất xuất hiện alen C của đa

hình FokI trên nhóm VGBMT chiếm 45,8%, cao hơn có ý nghĩa so với hai nhóm còn lại (P = 0,01) Hơn nữa, tần suất của kiểu gen FokI TT, TC và CC ở

người nhiễm VRVGB mạn tính (tương ứng là 30,7%, 47,1% và 22,2%) cũngkhác biệt có ý nghĩa so với nhóm đã khỏi (41,0%, 41,5% và 17,5%, P=0,03).Tác giả cũng chỉ ra rằng kiểu gen CC và TC tăng nguy cơ trở thành viêm ganmạn tính gấp 1,57 lần khi bệnh nhân nhiễm VRVGB (OR=1,57, P=0,01).Ngoài ra, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về haloptype TC và TT của

TaqI/FokI giữa nhóm VGBMT và các nhóm còn lại [5] Kết quả phân tích trên

tương tự trên nhóm bệnh nhân người Hán ở Trung Quốc với 184 ca VGBMTcùng với 205 NKM không bị nhiễm VRVGB Kiểu gen FF của FokI thườngxuất hiện trên nhóm bệnh nhân nhiễm VRVGB so với nhóm người khôngnhiễm (OR=1,95, P<0,05)

Một nghiên cứu khác tìm hiểu ảnh hưởng của các đa hình ApaI và TaqI

đối với việc lây truyền VRVGB từ mẹ sang con Nhóm đối tượng nghiên cứubao gồm 102 trẻ em có độ tuổi trung bình 9,17, trong đó có 33 trẻ VGBMT,

36trẻ âm tính với HBsAg và 33 trẻ mắc nhiễm VRVGB mạn tính không triệu

chứng Kết quả cho thấy alen a của biến thể ApaI cùng với haplotype aT

-ApaI/TaqI xuất hiện nhiều hơn ở nhóm trẻ em không nhiễm VRVGB so với

nhóm tiến triển thành VGBMT [6] Từ nghiên cứu này có thể thấy khả năngcảm nhiễm của VRVGB và khả năng tiến triển lên VGBMT ở trẻ có mẹ bị

nhiễm VRVGB mạn tính cũng phụ thuộc vào các đa hình VDR Ngoài ra cũng

có thể hiểu rằng các biến thể này có ý nghĩa trong việc kháng lại VRVGB từcác giai đoạn rất sớm

VGBMT tiềm ẩn là một thể lâm sàng phổ biến với các đặc điểm sau:HBsAg âm tính, anti-HBc dương tính hoặc âm tính, HBV DNA mức thấp cóthể phát hiện (thường <200 IU/mL) hoặc có thể không được phát hiện tronghuyết thanh tuy nhiên VRVGB vẫn tồn tại trong tế bào gan Nhiễm VRVGBtiềm ẩn có thể khiến bệnh nhân không phát hiện và điều trị kịp thời các tiếntriển của bệnh như XG, ung thư gan Khảo sát trên nhóm người Iran nhiễmVRVGB tiềm ẩn vào năm 2010 cho thấy có ý nghĩa thống kê sự khác biệt trên