Tỉ lệ và các yếu tố liên quan thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1 từ 6 2017 5 2018

44 Bảng 3-10: Đặc điểm dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.. Trong quá trình thực hành lâm sàng chúngtôi nhận thấy số lượng bệnh nhân đến khám vì thiếu má

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

TP HỒ CHÍ MINH – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trongcông trình nghiên cứu nào khác

TRẦN ANH HUẤN

MỤC LỤC

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng sức khỏe toàn cầu 4

1.2.Sinh bệnh học 5

1.3.Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng 6

1.4.Nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt 11

1.5.Điều trị và phòng ngừa 17

1.6.Một số nghiên cứu về đặc điểm trẻ TMTS 22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1.Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.Đối tượng nghiên cứu 24

2.3.Cỡ mẫu 24

2.4.Phương pháp chọn mẫu 25

2.5.Định nghĩa biến số 25

2.6.Phân loại biến số thống kê 31

2.7.Phương pháp thu thập dữ liệu 34

2.8.Xử lý và phân tích dữ liệu 35

2.9.Vấn đề y đức 35

2.10.Khả năng khái quát hóa và ứng dụng 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 36

3.1.Tỉ lệ và nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 36

3.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 39

3.3.Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 57

4.1.Tỉ lệ và nguyên nhân bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 57

4.2.Đặc điểm dịch tễ, tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiêu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 59

4.3.Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 70

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 74 PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CDC Center for Disease Control

RDW Red cell distribution width Độ phân phối hồng cầu

IMCI Integrated Management

of Childhood Illness Xử trí lồng ghép các bệnh trẻBreast milk Sữa mẹ

Non- formula cow’s milk Sữa bò tươi hay sữa tươiFormula milk Sữa công thức

Complementary feeds Bữa ăn dặmNutritious Snacks Bữa ăn bổ dưỡng nhẹ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1: Ngưỡng hemoglobin thiếu máu theo tuổi 8

Bảng 1-2: Triệu chứng cận lâm sàng trong quá trình diễn tiến bệnh 10

Bảng 1-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi 11

Bảng 1-4: Liên hệ giữa cân nặng lúc sanh và dự trữ sắt của trẻ 12

Bảng 1-5: Đặc điểm sắt ở trẻ đủ tháng và đẻ non 12

Bảng 1-6: Lượng sắt trong một số loại thức ăn thức ăn 14

Bảng 1-7: Sắt trong một số loại thức ăn 15

Bảng 1-8: Chẩn đoán phân biệt một số nguyên nhân TMHCNNS 17

Bảng 2-1: Đánh giá dinh dưỡng 27

Bảng 2-2: Chế độ ăn theo tuổi 28

Bảng 2-3: Phân loại biến số thống kê 31

Bảng 3-1: Tỉ lệ TMTS và thalassemia theo tuổi 37

Bảng 3-2: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt 38

Bảng 3-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi 38

Bảng 3-4: Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 40

Bảng 3-5: Đặc điểm tiền sử của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 41 Bảng 3-6: Đặc điểm chế độ ăn của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 42

Bảng 3-7: Đặc điểm chế độ ăn thiếu chất ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 43

Bảng 3-8: Đặc điểm nhóm thức ăn thiếu của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 43

Bảng 3-9: Đặc điểm tuổi, Hb ở nhóm bệnh nhân TMTS ăn thiếu đạm hoặc rau-trái cây với nhóm ăn thiếu cả 2 nhóm đạm và rau-rau-trái cây 44

Bảng 3-10: Đặc điểm dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân bị thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 45

Bảng 3-11: Đặc điểm trẻ thiếu máu thiếu sắt ăn vật không phải thức ăn 47

Bảng 3-12: Triệu chứng mô kém nuôi dưỡng ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt 47

Bảng 3-13: Đặc điểm dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu hồng cầu

nhỏ nhược sắc 48

Bảng 3-14: Các dấu hiệu khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm 52

Bảng 3-15: Kết quả phân tích hồi quy Logistic 54

Bảng 3-16: Đặc điểm dịch tễ, tiền sử bệnh nhân TMTS theo mức độ thiếu máu 55

Bảng 3-17: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TMTS theo mức độ thiếu máu 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt 36

Biểu đồ 3-2: Tỉ lệ các nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt 37

Biểu đồ 3-3: Nguyên nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt 39

Biểu đồ 3-4 : Đặc điểm lý do nhập viện vì triệu chứng thiếu máu của trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc 46

Biểu đồ 3-5: Tương quan giữa Hb và MCV 49

Biểu đồ 3-6: Tương quan giữa Hb và MCH 49

Biểu đồ 3-7: Tương quan giữa Hb và RDW 50

Biểu đồ 3-8: Tương quan giữa Hb và ferritin 50

Biểu đồ 3-9: Tương quan giữa Hb và số lượng tiểu cầu 51

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1-1: Tỉ lệ thiếu máu ở trẻ em trước tuổi đi học ở các nước 5

Hình 2-1: Lưu đồ tiến hành nghiên cứu 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu thiếu sắt (TMTS) thuộc nhóm bệnh lý thiếu máu do dinh dưỡngkhông chỉ gặp ở nước đang phát triển mà còn cả những nước phát triển Theo TổChức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) thiếu máu dinh dưỡng do thiếu sắt là một bệnhthiếu máu có tỉ lệ mắc bệnh cao trên thế giới, bệnh thường ở trẻ em, phụ nữ tuổisinh đẻ, và phụ nữ mang thai Nguyên nhân gây TMTS có thể do cơ thể khôngnhận đủ lượng sắt cần thiết từ khẩu phần, do mất máu, nhiễm giun, rối loạn hấpthu sắt và lượng sắt nhập không đáp ứng đủ nhu cầu tăng trưởng của cơ thể Trướckhi biểu hiện thiếu máu bệnh nhân đã có hiện tượng thiếu sắt và có thể đã ảnhhưởng đến hoạt động của hệ thống miễn dịch làm trẻ dễ bị nhiễm trùng, cũng như

hệ thống thần kinh khiến trẻ bứt rứt, quấy khóc, giảm trí nhớ, giảm hoạt động thểchất và suy giảm nhận thức [20], [33], [62] Thiếu sắt đã góp phần gây ra hơn

20000 ca tử vong mỗi năm ở trẻ em dưới 5 tuổi [21], [33] Theo TCYTTG mộtphần tư dân số thế giới, hơn 2 tỉ người, bị thiếu máu, đa số là trẻ em dưới 5 tuổi vàphụ nữ, phần lớn thiếu máu này là do thiếu sắt TCYTTG cũng cho biết 50% bệnhnhân thiếu sắt sẽ diễn tiến thành TMTS Tình trạng TMTS tỉ lệ nghịch với tìnhtrạng kinh tế, tăng cao ở những nước kém và đang phát triển trong đó có Việt Nam(2003) là 40-50% [70], Ấn Độ (2014) là 31%[46], Trung Quốc (2004) là 32,5%[78] Tuy nhiên ở những nước phát triển vẫn ghi nhận một tỉ lệ TMTS nhất địnhnhư ở Hoa Kỳ (2002) là 2-3%[12], [22], thường xảy ra ở nhóm trẻ sống trongnhững gia đình nghèo đói, người Mỹ gốc Phi, nhóm người nhập cư [22] Tại ViệtNam, theo Nguyễn Văn Nhiên và cộng sự (cs) (2008), nghiên cứu 243 trẻ từ 12 tới

72 tháng tuổi, tại vùng nông thôn Việt Nam tỉ lệ thiếu máu là 55,6% [74] Theobáo cáo của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia (VDDQG), tỉ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5tuổi năm 2008 là 29,2% Ở TP Hồ Chí Minh (TP HCM) là 11,9 % Nghiên cứucủa Phan Thị Liên Hoa và cs (2009) tại Huế, khảo sát 779 trẻ dưới 5 tuổi ghi nhận

tỉ lệ thiếu máu do dinh dưỡng là 34,5%, tuổi thường gặp là dưới 24 tháng, đa phần

là thiếu máu nhẹ, yếu tố nguy cơ là chế độ ăn không phù hợp[3] Laillou và cs(2012) khảo sát 586 trẻ từ 6 tháng tới 75 tháng tại Việt Nam chỉ thấy tỉ lệ thiếu

máu là 9,1%, thiếu sắt là 12,9%, trong đó nhóm từ 6 tháng tới 17 tháng chiếm tỉ lệcao nhất, nhóm trẻ sống trong gia đình có thu nhập thấp tỉ lệ thiếu sắt cao hơnnhóm khác[48] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2017), khảo sát 500 trẻ dưới

5 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh ghi nhận tỉ lệ TMTS là 19,6%, namchiếm đa số (63,3%), tuổi thường gặp là 6-24 tháng, đa phần thiếu máu nhẹ(86,7%), yếu tố nguy cơ là sanh non, gia đình co thu nhập không ổn định, chế độ

ăn không phù hợp[2].Tại bệnh viện Nhi Đồng (BVNĐ1) TMTS khá phổ biến trongbệnh lý huyết học, tuy nhiên chỉ có 1 nghiên cứu về đặc điểm TMTS được thựchiện năm 2003 của Trương Tạ Xuân Thuý khảo sát trên 72 bệnh nhi TMTS ghinhận phần lớn trẻ dưới 36 tháng tuổi (53%), nguyên nhân chính là chế độ ăn khôngphù hợp (96%), đa phần trẻ có hoàn cảnh gia đình nghèo (71%)[6]

TMTS là vấn đề sức khỏe toàn cầu, là thách thức ở nhiều quốc gia đặc biệtChâu Á và Châu Phi trong đó có Việt Nam Tình trạng kinh tế chậm phát triển, chế

độ ăn thiếu sắt, nhiễm giun, sanh non, suy dinh dưỡng từ lâu được coi là yếu tốnguy cơ và nguyên nhân của TMTS Trong quá trình thực hành lâm sàng chúngtôi nhận thấy số lượng bệnh nhân đến khám vì thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

và được chẩn đoán TMTS khá cao dẫn đến những câu hỏi cần làm sáng tỏ như sau:

Tỉ lệ TMTS là bao nhiêu trong nhóm bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhượcsắc, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những bệnh nhân này như thế nào vànhững yếu tố nào liên quan tới TMTS Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu nàyvới mong muốn khảo sát tỉ lệ, đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, nguyênnhân và các yếu tố liên quan với TMTS ở bệnh nhân trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng

1 trong giai đoạn thành phố đang trên đà phát triển về kinh tế và văn hóa như hiệnnay, từ đó có thể giúp các bác sĩ lâm sàng có được cái nhìn thực tế về tình trạngTMTS ở trẻ em và có hướng can thiệp xử trí kịp thời

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỉ lệ và các yếu tố liên quan tới TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồngcầu nhỏ nhược sắc đến khám tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 6/2017-5/2018

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ, nguyên nhân TMTS ở trẻ em bị thiếu máu hồng cầu nhỏnhược sắc

2 So sánh tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, tiền sử, chế độ dinh dưỡng, lâm sàng, cậnlâm sàng của trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc do thiếu sắt với trẻ thiếu máuhồng cầu nhỏ nhược sắc không thiếu sắt

3 Xác định các yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng liên quan tới TMTS ởtrẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng sức khỏe toàn cầu

TMTS nằm trong nhóm bệnh thiếu máu do dinh dưỡng, đây là nhóm nguyênnhân thiếu máu thường gặp ở trẻ em không chỉ ở nước đang phát triển mà còn ởcác nước phát triển Bệnh chiếm tỉ lệ cao ở trẻ dưới 2 tuổi, nhất là dưới 12 thángkhi chế độ ăn sữa đang chuyển sang chế độ ăn dặm và ăn thô như người lớn Sắt

là một trong những nguyên liệu giúp tổng hợp hemogobin của hồng cầu, khi thiếusắt hồng cầu không tổng hợp đủ hemoglobin (Hb) dẫn đến thiếu máu hồng cầu nhỏnhược sắc và tình trạng thiếu máu ngày càng nặng sẽ ảnh hưởng đến sự phát triểnthể chất và trí tuệ của trẻ nếu không được xử trí kịp thời[43], [64] TMTS là mộtvấn đề sức khỏe cộng đồng đã và đang được quan tâm ở nhiều quốc gia trong đó

có Việt Nam

Theo TCYTTG ước đoán ¼ dân số thế giới, khoảng 2 tỉ người, bị thiếu máu

Đa số là trẻ em dưới 5 tuổi và phụ nữ tuổi sinh đẻ, phần lớn thiếu máu này là dothiếu sắt Tại Hoa Kỳ có 7-9% trẻ dưới 3 tuổi có thiếu sắt (TS) và 2-3% có TMTS,thường xảy ra ở nhóm trẻ sống trong những gia đình nghèo đói, người Mỹ gốc Phi,nhóm người nhập cư[12], [22]

Tại Ấn Độ: Theo Kumar và cs (2014) khảo sát 1000 trẻ tại miền Bắc Ấn Độ

tỉ lệ thiếu máu là 69,6%, TMTS là 31%[46]

Tại Trung Quốc: Theo Zhu và cs (2004) khảo sát 9118 trẻ từ 7 tháng tới 7tuổi, tại 31 tỉnh, tỉ lệ thiếu sắt là 32,5%, tỉ lệ TMTS là 7,8%, cao nhất ở trẻ nhũ nhi(TS 44,7%, TMTS 20,8%), kê tiếp là trẻ từ 1-3 tuổi (TS 35,9%, TMTS 7,8%), vàtrẻ từ 4 tới 7 tuổi (TS 26,5%, TMTS 3,5%) [78]

Tại Việt Nam: Theo Nguyễn Văn Nhiên và cs (2008), nghiên cứu 243 trẻ

từ 12 tới 72 tháng tuổi, tại vùng nông thôn Việt Nam tỉ lệ thiếu máu là 55,6%[74],theo VDDQG (2008), tỉ lệ thiếu máu ở trẻ dưới 5 tuổi là 29,2%, còn ở TP Hồ ChíMinh là 11,9 %, trên 50% trẻ bị thiếu máu là do thiếu sắt Theo Laillou và cs (2012)khảo sát 586 trẻ từ 6 tháng tới 75 tháng tại Việt Nam, tỉ lệ thiếu máu là 9,1%, thiếu

sắt là 12,9 %, trong đó nhóm từ 6 tháng tới 17 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất, nhóm trẻsống trong gia đình có thu nhập thấp tỉ lệ thiếu sắt cao hơn nhóm khác[48].

Tỉ lệ trẻ em thiếu máu trước tuổi đi học ở các nước[58]

Hình 1-1: Tỉ lệ thiếu máu ở trẻ em trước tuổi đi học ở các nướcBình thường (<5%)

Nhẹ (5-19,9%)Trung bình (20-39,9%)Nặng (>40%)

Không có số liệu

1.2 Sinh bệnh học [5], [43], [64]

Sắt là chất dinh dưỡng thiết yếu của con người Phân bố sắt trong cơ thể:75% trong hem protein (hemoglobin, myoglobin), 22% trong hemosiderin, ferritin,3% trong enzyme (catalase, cytochrome) Bình thường lượng sắt của cơ thể là 4,5g

ở người lớn trong đó: 2,5g trong hemoglobin, 0,4 g dưới dạng myoglobine ở cơ,1,5g dưới dạng sắt dự trứ (ferritin), và 0,1g trong các men chuyển hóa (catalase,

cytochrome) Lượng sắt ở cơ và các men không thay đổi, luôn cố định Lượng sắttrong hemoglobin và ferritin thay đổi thường xuyên, có thể tăng gây tích tụ hoặcgiẳm gây TMTS.

Hồng cầu là nguồn cung cấp sắt chính cho cơ thể Trong 100 ml máu có 15ghemoglobin chứa 50mg sắt Với tổng số 5000 ml máu, người lớn có khoảng 2500

mg sắt trong hồng cầu Đời sống trung bình của hồng cầu là 100 ngày do đó cókhoảng 1% hồng cầu bị phá hủy mỗi ngày và giải phóng 25 mg sắt cho cơ thể.Lượng này được đưa vào dự trữ và đủ để tái tạo hồng cầu

Ngoài ra sắt còn được cung cấp qua thức ăn Sự hấp thu sắt qua niêm mạc

tá tràng rất hạn chế chỉ khoảng 10% lượng sắt ăn vào Mỗi ngày người bình thườngchỉ hấp thu khoảng 1 mg sắt đủ để thải 0,4 mg theo nước tiểu và 0,6 mg theo mật.Lượng sắt được hấp thu có thể tăng trong một số trường hợp

Trẻ em đang phát triển: 1,5- 2 mg/ngày

Phụ nữ thời kỳ kinh nguyệt: 5 mg/ngày

Phụ nữ có thai: 7 mg/ngày

Ở người có bệnh xuất huyết lượng sắt hấp thu tăng theo đòi hỏi của tủy đểtái tạo hồng cầu, do đó nếu thức ăn không cung cấp đủ sắt dễ dẫn đến thiếu máu,

ở người bị thiếu máu mạn, lượng sắt hấp thu cũng tăng

Chuyển hóa sắt: Sắt ăn vào được hấp thu qua tá tràng rồi vào máu Sau đó,sắt nhờ transferrin vận chuyển đi đến các mô cần sử dụng sắt và lượng sắt dư thừađược dự trữ dưới dạng ferritin và hemosiderine

1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng [5], [43], [64]

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng

Xuất hiện từ từ và phụ thuộc mức độ thiếu sắt Trẻ thiếu máu mức độ nhẹđến trung bình thường không có triệu chứng, chỉ thay đổi trên kết quả xét nghiệm,những trẻ thiếu máu nặng thường có triệu chứng sau

Liên quan đến giảm sắt ở các men catalase, peroxydase cytochrome và nhất

là mono-amine-oxydase (MAO) gây rối loạn thần kinh: Trẻ hay quấy khóc, vật vã,chán ăn, ngủ ít, sinh hoạt chậm chạp, kém minh mẫn, chóng mặt, nhức đầu, ù tai,hay quên

Liên quan đến giảm sắt ở các cơ: Giảm trương lực cơ, chậm biết ngồi, chậmbiết đứng, biết đi, bắp thịt nhão, bụng chướng, tim đập nhanh, có tiếng thổi cơ năngcủa thiếu máu, suy tim…

Liên quan đến giảm dự trữ sắt: Thiếu máu, da xanh do giảm tổng hợphemoglobin, tăng phản ứng phục hồi chức năng tạo máu của gan, lách gây gan lách

to ở trẻ nhũ nhi, tăng phản ứng sinh sản của tủy (đưa nhiều bạch cầu, tiểu cầu, hồngcầu non, hồng cầu lưới ra ngoại vi) và giảm chất lượng hồng cầu (nhược săc, kíchthước nhỏ) và giảm chất lượng bạch cầu (bạch cầu đa nhân kém thực bào và diệt

vi trùng, bạch cầu lympho T và B giảm tính miễn dịch) làm cho trẻ dễ bị nhiễmtrùng Trẻ có thể bị sốt do bội nhiễm hoặc do tăng phản ứng phục hồi chức năngtạo máu

Thiếu máu nặng có thể kèm triệu chứng mô kém nuôi dưỡng gây dễ rụngtóc, chẻ ngọn, xơ và bạc màu, móng tay móng chân gây biến dạng, lõm, có sọc,gây đau nhức xương, ở da gây da khô, lưỡi mất gai

Các triệu chứng lâm sàng mất đi rất nhanh sau điều trị đặc hiệu, nhất là cáctriệu chứng có liên quan tới men chuyển hóa

Phát triển thần kinh: Trẻ nhũ nhi thiếu sắt có thể chậm phát triển tâm thần,suy giảm khả năng nhận thức ở trẻ thanh thiếu niên Thiếu sắt cũng có thể ảnhhưởng bất lợi đến hành vi, chỉ số thông minh của trẻ và có thể góp phần vào sựphát triển rối loạn tăng động kém chú ý (ADHD), đáng lưu ý nhiều hậu quả về thầnkinh không phục hồi sau khi điều trị sắt đầy đủ[9], [23]

Ăn vật lạ không phải thức ăn (hội chứng Pica): Là hiện tượng trẻ ăn nhữngvật không phải là thứ ăn như đất, giấy, đá, cát Cơ chế vì sao thiếu sắt gây ra

hiện tượng này hiện chưa rõ, có thể xảy ra ở trẻ thiếu sắt không có thiếu máu vàmất đi nhanh chóng sau điều trị sắt [60], [76].

Huyết khối: TMTS được báo cáo có liên quan với huyết khối tĩnh mạch não,

là biến chứng hiếm gặp, cơ chế chưa rõ ràng, có thể liên quan với tình trạng tăngtiểu cầu (khi tiểu cầu trên 1 triệu/mm3)[17]

1.3.2 Biểu hiện cận lâm sàng

Hemoglobin (Hb) thấp theo tuổi Dựa vào bảng ngưỡng Hb thiếu máu theotuổi (TCYTTG)

Bảng 1-1: Ngưỡng hemoglobin thiếu máu theo tuổi

và MCV thấp là xét nghiệm sàng lọc tốt cho thiếu sắt

Phết máu ngoại biên: Dòng hồng cầu giảm, kích thước nhỏ, nhược sắc,không có mảnh vỡ hồng cầu, không hình cầu bia, không hình dạng bất thường,hồng cầu đa sắc không tăng Dòng bạch cầu hạt và lympho bào có số lượng và hình

dạng trong giới hạn bình thường Eosinophils bình thường hay tăng (theo dõinhiễm ký sinh trùng) Dòng tiểu cầu bình thường, hay hơi tăng nhẹ.

Hồng cầu lưới: Hồng cầu lưới thường bình thường (1 - 2%), nhưng khiTMTS nặng do xuất huyết, hồng cầu lưới có thể tăng 3 - 4%

Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu có thể tăng hoặc giảm, giảm tiểu cầu hiếm gặpthường trong TMTS nặng, tăng tiểu cầu thường gặp cơ chế chưa rõ, có lẽ do phảnứng tuỷ với tình trạng thiếu máu

Tủy đồ: Không được chỉ định để chẩn đoán TMTS, nếu được thực hiện sẽthấy dòng hồng cầu tăng sinh, hồng cầu non nhược sắc, không thấy hemosiderintrong tủy, dòng tiểu cầu cũng có thể tăng sinh do phản ứng của thiếu máu ngoại vi

Protoporphyrin tự do trong hồng cầu (FEP): Hồng cầu không tổng hợp được

Hb, do đó FEP tăng Giá trị bình thường FEP là 15,5 ± 8,3 mg/dl Giới hạn trên là

Sắt huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm: Hấp thu sắt trong ngày,

sử dụng sắt cho tổng hợp hemoglobin, lượng dự trữ sắt, lượng sắt từ sự phá hủyhồng cầu Nồng độ sắt huyết thanh thể hiện sự cân bằng giữa việc sắt vào và ra

khỏi tuần hoàn Sắt huyết thanh có giá trị bình thường rộng, thay đổi nhiều theotuổi và thay đổi nhiều trong ngày (có thể dao động tới 100 mg/dl trong ngày) Do

đó sắt huyết thanh không còn được sử dụng cho chẩn đoán thiếu sắt nữa[64]

Triệu chứng cận lâm sàng trong quá trình diễn tiến bệnh:

Bảng 1-2: Triệu chứng cận lâm sàng trong quá trình diễn tiến bệnh

Quá trình

Giai đoạn Bình

thường

Báo động

Tiềm ẩn

Toàn phát

Transferrin huyết thanh (µg/ml) 330 360 390 410

Xét nghiệm khác tìm nguyên nhân như máu ẩn trong phân, soi phân tìmgiun móc

1.4 Nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt [5], [30], [64]

1.4.1 Nguyên nhân

Thiếu sắt là kết quả của cân bằng sắt âm tính kéo dài, có thể do không đủlượng sắt (do hàm lượng sắt trong chế độ ăn không đủ hoặc hấp thu không đủ), dotăng nhu cầu về sắt hoặc mất sắt mạn tính do chảy máu

Bảng 1-3: Nguyên nhân thiếu máu thiếu sắt theo tuổi

(tháng)

thêm

Tăng nhu cầu <6 Sinh non, nhẹ cân, tim

bẩm sinh tím, đa hồng cầu

Tiền sử sinh, lâmsàng tim bẩm sinhGiảm cung

cấp

6-12 Chế độ ăn không phù hợp Chế độ ăn

Mất máu rỉ rả Trẻ lớn Viêm dạ dày ruột, polype

ruột, nhiễm giun móc,rong kinh

Nội soi tiêu hóa,tìm giun

móc/phân…

Thiếu cung cấp

- Yếu tố nguy cơ trước sanh: Sau khi sanh, trẻ khỏe mạnh đủ tháng có dự trữ sắtkhoảng 75 mg/kg (2/3 số này trong hemoglobin) và có hemoglobin trung bình từ15-17g/dl Những trẻ này thường đủ lượng sắt cho 5-6 tháng đầu

Một số tình trạng trước sanh làm tăng nguy cơ TMTS trong 3-6 tháng đầusau sanh, do sự giảm dữ trữ sắt lúc sanh

+ Mẹ thiếu sắt

+ Sanh non

+ Đa thai

+ Điều trị erythropoietin cho trẻ sanh non có thiếu máu

+ Xuất huyết trước hoặc trong khi sanh ở mẹ hoặc con

+ Truyền máu song thai

+ Suy dinh dưỡng bào thai

Mẹ thiếu sắt trong giai đoạn mang thai tăng nguy cơ TMTS ở trẻ TheoKumar và cs (2008) khảo sát ở Ấn Độ với 55 bà mẹ thiếu máu thấy rằng lượngsắt trong máu cuống rốn trẻ tương ứng với nồng độ hemoglobin và ferritin huyếttương của mẹ[45]

Trẻ sanh non tăng nguy cơ TMTS do tổng thể tích máu lúc sanh thấp hơn trẻ đủtháng, tăng mất máu qua việc lấy máu xét nghiệm, hấp thu sắt kém từ đường tiêuhóa[24]

Bảng 1-4: Liên hệ giữa cân nặng lúc sanh và dự trữ sắt của trẻ[5]

hồng cầu lúc sanh xuống mức bình thường, do đó tình trạng TMTS ít gặp trongnhững tháng đầu.

- Chế độ ăn:

Sắt chủ yếu được cung cấp từ 2 nguồn thực phẩm chính là sắt heme và sắtkhông heme Sắt heme từ hemoglobin và myoglobin Nguồn thực phẩm giàu sắtheme là thịt, cá, tiết Sắt heme có thể được hấp thu dễ dàng ở ruột và ít bị ảnhhưởng bởi sự có mặt của một số chất làm tăng hay cản trở hấp thu sắt

Sắt không heme, có nhiều trong các loại thực phẩm nguồn gốc thực vật(khoảng 85%) và thường khó hấp thu Để có thể được hấp thu, sắt không hemephải được tách rời khỏi thức ăn ở phần trên ruột non thành dạng hòa tan, sau đógắn với protein vận chuyển (transferrin) đi qua màng tế bào thành ruột Quá trìnhgiải phóng sắt thành dạng tự do trong ruột trước khi hấp thu phụ thuộc nhiều vàocác yếu tố tăng cường hoặc ức chế hấp thu sắt có mặt trong thức ăn

Từ tháng thứ 2-3 dự trữ sắt của mẹ giảm dần và trẻ cần được bổ sung sắtqua thức ăn, mỗi ngày trung bình 0,8 mg ở trẻ đủ tháng và 1 mg ở trẻ thiếu tháng

Vì sắt không được hấp thu tự do qua niêm mạc ruột, bình thường chỉ khoảng 10%sắt trong thức ăn được hấp thu Nên lượng sắt trong thức ăn phải từ 8-10 mg/ngày.Thức ăn chủ yếu của trẻ nhũ nhi là sữa Sữa rất ít sắt (0,4-1,5 mg/lít sữa mẹ và 0,2-0,6 mg/lít sữa bò) Tỉ lệ hấp thu sắt của sữa mẹ tốt hơn sữa bò Pizarro và cs(1991)khảo sát ở Chile với 854 trẻ 9 tháng tuổi tỉ lệ TMTS cao nhất ở nhóm trẻ nuôi bằngsữa bò tươi không thêm sắt (20%), trung bình ở nhóm nuôi bằng sữa mẹ (15%),thấp nhất ở nhóm nuôi bằng sữa công thức giàu sắt (0,6%)[61]

Việc hấp thu sắt tại tá tràng phụ thuộc loại thức ăn, sắt từ heme như trongthịt, cá hấp thu tốt hơn (30%) so với nguồn sắt không heme như rau củ (10%) Sắt

từ heme hấp thu không bị ảnh hưởng bởi một số thành phần trong chế độ ăn nhưnguồi sắt không heme Một số thành phần trong chế độ ăn ảnh hưởng hấp thu sắt,vitamin C làm tăng hấp thu sắt, một số chất giảm hấp thu sắt: Tannate trong trà,

thức ăn nhiều phosphates và phytates như trong các loại hạt Do đó trẻ có chế độ

ăn toàn thức ăn thực vật nguy cơ cao thiếu sắt[35], [36]

Trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa bò tươi dễ thiếu sắt hơn trẻ được nuôi bằngsữa sữa mẹ hay sữa công thức giàu sắt do nhiều cơ chế: Sữa bò tươi ít sắt (0,2-0,6mg/lít sữa bò), sắt trong sữa bò khó hấp thu hơn sữa mẹ, thành phần đạm nguyênchất trong sữa bò dễ gây phản ứng viêm tại ruột ở trẻ đặc biệt trẻ dưới 12 thángtuổi làm mất máu rỉ rả qua đường ruột[35], [79] Do đó không nên cho trẻ sử dụngsữa bò tươi dưới 12 tháng tuổi, và say 12 tháng tuổi không sử dụng quá 600-700

ml sữa bò tươi/ngày, trẻ nên được bổ sung nguồn thức ăn động vật, thực vật giàusắt

Bảng 1-6: Lượng sắt trong một số loại thức ăn thức ăn[5]

Bảng 1-7: Sắt trong một số loại thức ăn[34]

Thoát vị thực quản, túi thừa meckel, bệnh polyp ruột, viêm dạ dày-ruột, sử dụngaspirin hay thuốc kháng viêm nonsteroid, nhiễm giun móc…

Bệnh giun móc từ lâu đã được biết đến là nguyên nhân gây mất máu tại ruộtnon dẫn tới tình trạng TMTS và suy dinh dưỡng Biểu hiện lâm sàng chính củabệnh giun móc là thiếu máu, hậu quả là gây mất máu mạn tính ở ruột Giun móc

có mặt ở tất cả các nước trong vùng nhiệt đới và cần nhiệt đới, trên thế giới cókhoảng 900 triệu người mắc bệnh giun móc và khoảng 60.000 người chết hàngnăm Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm giun móc cũng khác nhau và phân vùng theo điềukiện thổ nhưỡng Tỉ lệ nhiễm ở phía Bắc khoảng 30-40%, phía Nam khoảng 10-20%, chủ yếu tập trung ở những người làm nông: Trồng hoa màu, cây ăn trái, vườn

cà phê… Các tỉnh vùng đồng bằng sông Cửu Long có tỉ lệ nhiễm thấp, các tỉnhthuộc miền Đông Nam Bộ có tỷ lệ nhiễm cao có thể lên tới 50% [4] Tỉ lệ nhiễmgiun móc ở một số vùng nước ta còn khá cao: 50,34% ở Củ Chi, 22% ở Hố Nai(Đồng Nai), 39,1% ở công nhân cao su Xà Bàng (Đồng Nai)[5]

Nghiên cứu của Nguyen và cs (2006) cho thấy nhiễm giun móc là yếu tốthực sự có liên quan đến thiếu máu, cứ 1000 trứng giun/gam phân tăng lên thìlượng Hb sẽ giảm đi 2,4 g/dl [55] Theo Artemis và cs (2008) chỉ cần nhiễm giunmóc nhẹ là đã xuất hiện dấu hiệu thiếu máu Đối với những trường hợp nhiễm nặng

và trung bình thì hầu như đều có thiếu máu và sau điều trị giun móc tình trạng thiếumáu được cải thiện [44], [56]

- Sắt không vào được trong tủy xương: Mặc dù dự trữ sắt bình thường nhưng sắtkhông vào được tủy xương, do các nguyên nhân: Không có transferrine bẩm sinh,hémosidérose pulmonaire (sắt bị giữ ở tổ chức phổi), viêm nhiễm do vi trùng, docác bệnh tự miễn, bệnh lý ác tính cũng có thể cản trở vận chuyển sắt vào tủy

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc có thể gặp trong bệnh khác:

- Ngộ độc chì: Hồng cầu có hạt ái kiềm, tăng lượng chì trong máu và lượngprotophorphyrin trong nước tiểu

- Bệnh không có transferrine bẩm sinh: Sắt dự trữ không được vận chuyển vàotủy, trong máu không tìm thấy transferrine.

- Thalassemia: Ferritin bình thường hoặc tăng, điện di hemoglobin bất thường

- Nhiễm trùng kéo dài: Cũng có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc nhưng cả sắthuyết thanh và khả năng vận chuyển sắt của huyết thanh đều giảm, lượng ferritinehuyết tương bình thường hoặc tăng

Bảng 1-8: Chẩn đoán phân biệt một số nguyên nhân TMHCNNS

Atransferrin Bình thường Bình thường Transferrin = 0

1.5 Điều trị và phòng ngừa [5], [30], [64]

1.5.1 Điều trị

Mục tiêu điều trị: Đạt Hb bình thường và tái lập lại dữ trữ sắt của cơ thể.

Nguyên tắc điều trị: Bù sắt và điều trị nguyên nhân.

Điều trị chủ yếu bằng chế độ ăn giàu đạm và sắt, kết hợp với thuốc có sắt.Tránh tình trạng lạm dụng thuốc, vì có thể gây biến chứng tích tụ sắt Sắt dướidạng thức ăn được hấp thụ theo nhu cầu của cơ thể, còn sắt dưới dạng thuốc, muốisắt hóa trị 2 (ferreux) có tỉ lệ hấp thụ cao hơn (15% thay vì 10%) và không ngừnghấp thu mặc dù bệnh nhân hết thiếu sắt Ngược lại, nếu chế độ ăn không được cảithiện, sắt vào máu sắt không được sử dụng vì thiếu đạm Điều trị bằng đường uống

là tốt nhất, liều sắt nguyên tố 4-6 mg/kg/ngày, chia làm 3 lần uống cách xa bữa ăn.Nếu có rối loạn tiêu hóa do tác dụng phụ của thuốc có thể uống trong bữa ăn nhưng

cần tăng tổng liều thêm l/3 Để tăng hấp thụ sắt ở ruột nên kết hợp uống vitamin

C, giảm lượng sữa trong bữa ăn đối với trẻ nhũ nhi và tăng cường chế độ ăn đạm

Điều trị cụ thể

Loại thuốc: Những muối sắt hóa trị 2 (sắt sulfate, sắt gluconate, sắtascorbate, sắt lactate, sắt succinate, sắt fumarate, sắt glycine sulfate ) đều có hiệuquả Muối sắt hóa trị 3 không được sử dụng do khẳ năng hấp thu kém

Liều: 1,5-2 mg/kg sắt nguyên tố 3 lần mỗi ngày, trẻ lớn sắt sulfate (0,2g)hay sắt gluconate (0,3g) 3 lần mỗi ngày, sẽ cung cấp 100-200 mg sắt nguyên tố.Đối với trẻ có tác dụng phụ đường tiêu hóa sử dụng sắt 1 lần mỗi ngày có thể dungnạp tốt hơn mà vẫn đạt hiệu quả

Thời gian: 10-12 tuần để tái lập lại dự trữ sắt và ferritin huyết thanh về bìnhthường

Đáp ứng: Hb khi bắt đầu điều trị càng thấp thì đáp ứng tăng hồng cầu lưới

và tăng Hb càng cao Đỉnh tăng hồng cầu lưới vào ngày 5-10 sau điều trị sắt, sauđỉnh tăng hồng cầu lưới này, Hb tăng trung bình 0,25-0,4 g/dl/ngày hay hematocrittăng 1%/ngày trong 7-10 ngày đầu tiên sau đó Hb tăng chậm: 0,1-0,5 g/dl/ngày

Thất bại với điều trị sắt uống: Nguyên nhân có thể

- Tuân thủ điều trị kém: Không uống sắt hoặc uống không đều, việc uống sắt cóthể được xác minh bằng thay đổi màu sắc phân thành màu nâu đen, hoặc thửnghiệm sắt trong phân

- Liều sắt không đủ

- Không đủ thời gian

- Mất máu kéo dài, không nhận biết

- Chẩn đoán sai: Nguyên nhân khác gây thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc khácnhư thalassemia

- Bệnh lý khác đi kèm làm giảm hấp thu sắt ở ruột như tình trạng viêm mạn, bệnhviêm ruột, bệnh lý ác tính, bệnh lý gan, thận, thiếu những vi chất khác như acidfolic, vitamin B12

- Giảm hấp thu ở ruột do Ph dạ dày cao như sử dụng thuốc antacid, anti H2, ứcchế bơm proton.

Tác dụng phụ: Táo bón, tiêu chảy, nôn ói, miệng cảm giác vị kim loại, đauquặn bụng Dù phân có màu sậm nhưng điều này không làm xét nghiệm máu ẩntrong phân dương giả

Điều trị đường tiêm.

Chỉ định:

- Không tuân thủ điều trị, kém dung nạp đường uống, thất bại điều trị đường uống

- Bệnh lý đường ruột nặng (như bệnh viêm ruột) mà khi bù sắt đường uống có thểlàm trầm trọng thêm bệnh hoặc không hấp thu sắt được, sau phẫu thuật cắt dạ dàyhoặc phẫu thuật nối tắt qua tá tràng…

- Xuất huyết mạn (như bệnh rối loạn đông máu di truyền, rong kinh, tiểu huyếtsắc tố mạn) hay mất máu mức độ quá nhanh nên điều trị đường uống không thể bùkịp

- TMTS nặng cần phải bù sắt nhanh chóng

- Bệnh nhân thiếu máu sau điều trị erythropoietin, để đảm bảo cung cấp lượng sắtđầy đủ và ổn định

- Thiếu sắt ở bệnh nhân có suy tim

- Thay thế cho truyền máu khi bệnh nhân không đồng ý truyền máu

Thuốc:

Tiêm bắp: Sắt-dextran, một dạng sắt nguyên tố truyền tĩnh mạch cũng có thể tiêmbắp Thuốc an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt

Liều: Được tính theo công thức sau

Hemoglobin mục tiêu – hemoglobin bệnh nhân x thể tích máu x3,4x1,5

100Trong đó: Thể tích máu = 80 ml/ kg cân nặng

Truyền tĩnh mạch:

Muối sắt gluconate sử dụng truyền tĩnh mạch hiệu quả và khá an toàn Sắtdextran không nên được sử dụng đường tĩnh mạch bởi vì kém an toàn và cần phảitest liều trước khi sử dụng Liều từ 1- 4 mg/kg/tuần.

Tác dụng phụ: Nhức đầu, đau cơ và khớp, buồn nôn, chóng mặt, phát ban,sốt, và ớn lạnh có thể xảy ra khi truyền sắt đường tĩnh mạch, một số bệnh nhân cóphản ứng phản vệ cần cấp cứu Đối với tiêm bắp phản ứng da tại chỗ tiêm có thểxảy ra, thường thoáng qua và mất đi sau vài tuần

Truyền máu: TMTS diễn tiến mạn tính, bệnh nhân thường ít biểu hiện triệu

chứng giai đoạn thiếu máu nhẹ, khi thiếu máu nặng mới biểu hiện triệu chứng rõràng Đa phần bệnh nhân dung nạp tốt với tình trạng thiếu máu và hiếm khi phảitruyền máu thậm chí TMTS mức độ nặng Do đó chỉ định truyền máu ở bệnhnhân TMTS khi Hb dưới 4 g/dl hay trẻ có biểu hiện rối loạn chức năng tim mạch,suy hô hấp, lừ đừ, bú kém Việc truyền máu nên được thực hiện thận trọng truyềnlượng ít thời gian dài với lượng hồng cầu lắng là 5ml/kg trong 3-4 giờ để tránhgây suy tim

- Sau 36 - 48 giờ: Có hiện tượng đáp ứng của tủy xương, hồng cầu non, hồng cầulưới ra ngoại vi.

- Sau 48 - 72 giờ: Tỉ lệ hồng cầu lưới tăng, đạt đỉnh cao sau 5 - 7 ngày điều trị rồigiảm dần

- Sau 4 - 30 ngày: Tăng Hb máu 0,5 g/dl mỗi ngày

- Sau 1 - 3 tháng: Phục hồi dự trữ sắt Do đó, cần tiếp tục cung cấp sắt liền trong

1 - 2 tháng sau khi các chỉ số huyết học đã trở về bình thường để củng cố dự trữsắt

1.5.2 Phòng ngừa thiếu sắt [13], [15], [16]

Khuyến cáo lượng sắt cần cung cấp theo tuổi

- Nhũ nhi:

+ Đủ tháng: 1 mg/kg/ngày (tối đa 15 mg)

+ Sanh non: 2-4 mg/kg/ngày (tối đa 15 mg)

- Trẻ >1 tuổi

+ 1 tuổi – 3 tuổi: 7 mg/ngày

+ 4-8 tuổi: 10 mg/ngày

+ 9-13 tuổi: 8 mg/ngày

Khuyến cáo cung cấp sắt

- Trẻ nhũ nhi đủ tháng: Bú mẹ hoàn toàn trong 4-6 tháng đầu, nên được bổ sungthêm sắt từ tháng thứ 4 (sắt nguyên tố 1 mg/kg mỗi ngày, tối đa 15 mg), cho tớikhi trẻ có thể ăn đầy đủ lượng thức ăn giàu sắt

- Trẻ sanh non bổ sung sắt từ tuần thứ 2 sau sanh (sắt nguyên tố 2-4 mg/kg/ngày,tối đa 15 mg) và tiếp tục cho tới 1 năm đầu, Sau 4-6 tháng tuổi tập ăn dặm bằngnguồn thức ăn giàu sắt[80]

- Trẻ nhũ nhi không được bú mẹ hoặc bú mẹ 1 phần, chỉ sử dụng sữa công thứcgiàu sắt (12 mg/L sữa ), Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ khuyến cáo không dùngsữa công thức ít sắt cho trẻ nhũ nhi (định nghĩa < 6,7 mg sắt/L sữa )[11] Có ít nhất

4 nghiên cứu chỉ ra rằng không có ảnh hưởng bất lợi khi sử dụng sữa công thứcgiàu sắt so sữa công thức ít sắt [15]

- Khi trẻ 6 tháng tuổi, khuyến khích sử dụng thêm thức ăn giàu vitamin C (nhưtrái cây, nước ép cam quýt, dưa đỏ, dâu tây, cà chua, rau xanh đậm), Sau 6 thángxem xét cho trẻ ăn thức ăn từ thịt Sắt trong heme dễ hấp thu hơn sắt trong thựcvật.

- Không sử dụng sữa tươi cho trẻ dưới 12 tháng[50]

- Trẻ từ 1-5 tuổi không nên dùng quá 600 ml sữa tươi mỗi ngày Có giới hạn này

vì nguy cơ thiếu sắt tăng ở trẻ dùng trên 600-700 ml sữa tươi mỗi ngày Trẻ nên

sử dụng thức ăn đặc giàu sắt và dễ hấp thu trong chế độ ăn hàng ngày[10]

1.6 Một số nghiên cứu về đặc điểm trẻ TMTS

Nghiên cứu của Salama và cs (2017) tại Ai Cập, khảo sát 40 trẻ từ 6 thángtới 2 tuổi, TMHCNNS, ghi nhận 77,5% bệnh nhân là TMTS, còn lại là thalassemia

Tỉ lệ TMTS:TMHCNNS-KTS là 3,4:1 Nguyên nhân đa phần do dinh dưỡng Yếu

tố nguy cơ chính ở trẻ TMTS là chế độ ăn không cung cấp đủ sắt, sanh non, ăndặm trễ, sử dụng sữa tươi sớm <12 tháng, nhiễm kí sinh trùng, sanh ra từ mẹ bịthiếu máu[65]

Nghiên cứu của Kandhro và cs (2017) tại Pakistan gồm 3030 trẻTMHCNNS, 69,3% bệnh nhân là TMTS, còn lại là thalassemia Tuổi chủ yếu dưới

cơ là gia đình có thu nhập thấp, chế độ ăn thiếu sắt[46]

Nghiên cứu của Tri Kusumastuti và cs (2014) khảo sắt 85 trẻ thiếu sắt từ 6tháng tới 59 tháng, tại Indonesia, ghi nhận tuổi thường gặp là 24-59 tháng (80%),

Giữa chỉ số Hb và ferritin có tương quan tuyến tính nghịch, mức độ tương quanyếu[73].

Nghiên cứu của Moshe và cs (2013) khảo sát 263 trẻ từ 18 tháng tới 6 tuổitại Israel ghi nhận tuổi thường gặp TMTS là 18-36 tháng, trẻ có chế độ ăn thiếuđạm có nguy cơ thiếu sắt gấp 4 lần trẻ ăn đủ đạm[53]

Nghiên cứu của Trương Tạ Xuân Thuý (2003) khảo sát 72 trẻ TMTS tại BVNĐ1, tỉ lệ nam:nữ là 2:1, đa phần trẻ đến từ các tỉnh ngoài TPHCM (70%), đa phần

là dân tộc kinh, lý do nhập viện chủ yếu là da xanh (59,8%), yếu tố nguy cơ là chế

độ ăn không đủ sắt, gia đình có thu nhập thấp, sanh non[6]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hà (2017), khảo sắt 500 trẻ dưới 5 tuổi tạibệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, tỉ lệ TMTS là 19,6%, nam chiếm đa số(63,3%), tuổi thường gặp 6-24 tháng, đa phần thiếu máu nhẹ (86,7%), yếu tố nguy

cơ là sanh non, gia đình có thu nhập không ổn định, chế độ dinh dưỡng không phùhợp[2]

Nghiên cứu của Phan Thị Liên Hoa và cs (2009) tại Huế, khảo sát 779 trẻdưới 5 tuổi, tỉ lệ thiếu máu do dinh dưỡng là 34,5%, tuổi thường gặp dưới 24 tháng,

đa phần là thiếu máu nhẹ, yếu tố nguy cơ là chế độ ăn không phù hợp, mẹ không

bổ sung sắt giai đoạn mang thai[3]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả có phân tích

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc từ 6 tháng tới 16 tuổikhám tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 6/2017-5/2018

2.2.2 Dân số nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân thiếu máu được xác định thiếu sắt tại BVNĐ1 từ 5/2018

6/2017-2.2.3 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện tại khoa Sốt Xuất Huyết và phòng khám ngoại chẩnkhoa Sốt Xuất Huyết BVNĐ1 từ 6/2017 - 5/2018

𝒅𝟐

Trong đó

N: cỡ mẫu Số ca thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

α: Xác suất sai lầm loại 1, là 0,05

Z: Trị số phân phối chuẩn, 𝒁𝟏−∝/𝟐= 1,96

d: Sai số cho phép = 5% (độ tin cậy 95%)

p: Là tỉ lệ TMTS trong thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, chọn p=50% vìchưa có nghiên cứu tương tự xác định tỉ lệ TMTS ở trẻ thiếu máu hồng cầu nhỏnhược sắc tại BVNĐ1, lựa chọn p=0,5 để cỡ mẫu lớn nhất.

Cỡ mẫu cần cho tỉ lệ TMTS trong thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc là 385bệnh nhân có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc

2.4 Phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Tiêu chí chọn mẫu

- Tuổi: Từ 6 tháng tới 16 tuổi

- Tiêu chuẩn thiếu máu: Hb<10g/dl

- Tiêu chuẩn hồng cầu nhỏ nhược sắc:

+ Hông cầu nhỏ: MCV<80 fl

+ Nhược sắc: MCH < 28 pg

2.4.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ bị thiếu máu và sốt nhiễm trùng: CRP ≥ 10 mg/L

- Trẻ bị thiếu máu đã được truyền máu trong 2 tháng nay

2.5 Định nghĩa biến số

2.5.1 Biến số chính

- Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc: Hb<10g/dl, MCV<80fl, MCH < 28 pg

- Thiếu máu thiếu sắt

+ Hb<10g/dl, MCV<80 fl, MCH < 28 pg

+ Phết máu ngoại biên phù hợp TMTS: Hồng cầu kích thước nhỏ, nhược sắc,không hồng cầu bia, không mảnh vỡ hồng cầu Dòng bạch cầu đa nhân trung tính,lympho bào có kích thước và hình dạng bình thường Dòng tiểu cầu bình thườnghoặc tăng nhẹ

+ Ferritin < 15 µg/L đối với trẻ >5 tuổi, ferritin < 12 µg/L đối với trẻ ≤ 5 tuổi[59].+ CRP<10mg/L

+ Điện di Hb bình thường:

HbA1≥95%, HbA2≤3,5%, HbF≤1-2%.

Không có Hb bất thường: Hb Bart, Hb H, Hb E, Hb C

Phân độ thiếu máu:

2.5.2.1 Các biến số dịch tễ và tiền căn

- Tuổi: Tính theo tháng tuổi từ lúc sanh cho đến lúc nhập viện Gồm 3 nhómtuổi

+ Dưới 3 tuổi

+ Từ 3 tuổi tới 8 tuổi

+ Trên 8 tuổi

- Giới: Nam, nữ

- Dân tộc: Kinh, dân tộc khác

- Nơi ở: Thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM), nơi khác

- Hoàn cảnh gia đình nghèo: Có giấy chứng nhận hộ nghèo của địa phương

- Trình độ học vấn của cha mẹ, người bảo hộ hoặc người trực tiếp nuôi dưỡngbao gồm 3 nhóm trình độ

mg albendazole trong 3 ngày hoặc uống một liều duy nhất 400mg albendazole

- Tình trạng dinh dưỡng: Đánh giá theo tiêu chuẩn cuả TCYTTG

Bảng 2-1: Đánh giá dinh dưỡng

Tình trạng dinh

dưỡng

Suy dinh dưỡng CC/T hoặc CN/T hoặc

BMI = cân nặng của bệnh nhân (kg)/chiều cao bệnh nhân2(m2) CC/T: Cânnặng theo tuổi, CC/T: Chiều cao theo tuổi, CN/CC: Cân nặng theo chiều cao

- Sanh non: Tuổi thai <37 tuần khi sinh

- Sữa tươi là sữa động vật như bò còn nguyên chất được tiệt trùng, đóng hộp vàkhông được bổ sung các thành phần dinh dưỡng khác

- Chế độ ăn không phù hợp: Thỏa 1 trong các tiêu chí sau:

+ Trẻ sử dụng sữa tươi thời điểm dưới 12 tháng

+ Trẻ trên 12 tháng sử dụng sữa tươi > 600 ml/ngày

+ Ăn dặm trễ: Trẻ > 6 tháng chưa tập ăn dặm chỉ dùng sữa

+ Ăn không đủ chất lượng: Khi thiếu ít nhất 1 trong 4 nhóm chất: tinh bột, chấtđạm, chất béo, rau-trái cây, hoặc dùng thức ăn chế biến sẵn mà không rõ thànhphần, chất lượng từ sau 6 tháng tuổi

+ Ăn không đủ số lượng theo theo khuyến cáo TCYTTG về chế độ ăn của trẻtheo tháng tuổi (phụ lục 3)

Trẻ từ 6-9 tháng tuổi ăn dưới 1 chén thức ăn/ngày

Trẻ từ trên 9 tháng tới 12 tháng tuổi ăn dưới 1,5 chén thức ăn/ngày

Trẻ trên 12 tháng tới 24 tháng ăn dưới 2,5 chén thức ăn/ngày

Trẻ trên 24 tháng ăn dưới 3 chén thức ăn/ngày

Bảng 2-2: Chế độ ăn theo tuổi

Loại thức ăn cần thiết Số lượng ăn

Vài muỗng- ½bát

Bú mẹ theo nhu cầu và

ăn dặm2-3 lần trong ngày

9-12 tháng

Bú mẹ khi trẻ đòi, ănbột đặc, thêm thịt độngvật, dầu, rau củ, và tráicây

- Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm nhợt, chóng mặt, nhức đầu, mệt, hồi hộp

- Dấu hiệu mô kém nuôi dưỡng: Có khi bệnh nhân có 1 trong các biểu hiện sau+ Da: Khô, bong tróc da

+ Móng: Dẹt, lõm, mất bóng

+ Tóc: Gẫy, rụng, bạc màu.

+ Lưỡi: Trơn bóng, mất gai

- Gan to: Sờ thấy bờ dưới của gan cách hạ sườn phải ≥ 2 cm

- Lách to: Sờ thấy lách dưới hạ sườn trái

Phân độ lách to theo Hackett+ Độ 1: Lách mấp mé bờ sườn

+ Độ 2: Cực dưới lách chưa quá ½ khoảng cách giữa rối và bờ sườn trái

+ Độ 3: Cực dưới lách quá ½ khoảng cách giữa rối và bờ sườn trái

+ Độ 4: Cực dưới lách quá rốn

+ Độ 5: Cực dưới lách tới xương mu

- Ăn vật không phải thức ăn (hội chứng Pica): Trẻ có thói quen ăn vật không phải

là thức ăn như đất, cát, đá, giấy, tóc

- Rong kinh: Trẻ có kinh đúng chu kỳ, nhưng kinh kéo dài trên 7 ngày[1]

- Rong huyết: Trẻ ra máu âm đạo nhưng không đúng chu kỳ kinh[1]

- Tiêu chảy kéo dài: Trẻ đi tiêu phân lỏng nước trên 3 lần/ngày, kéo dài trên 4tuần[18], [67]

- Tiền căn phẫu thuật đường tiêu hóa: Trẻ có phẫu thuật đường tiêu hóa gây hộichứng ruột ngắn đã được xác định qua giấy xuất viện từ bệnh viện

- Chảy máu mũi tái diễn: Có ít nhất 5 lần chảy máu mũi trong 1 năm[41], [52]

2.5.2.3 Biến số cận lâm sàng

- Trong lô nghiên cứu mức độ thiếu máu dựa vào nồng độ Hb (g/dl) được chiathành 3 nhóm:

+ Thiếu máu nhẹ: Hb ≥9 g/dl

+ Thiếu máu trung bình: Hb ≥6g/dl và Hb < 9 g/dl

+ Thiếu máu nặng khi Hb< 6g/dl

- MCV (fl): Hồng cầu nhỏ khi < 80 fl

- MCH (pg): Nhược sắc khi <28 pg

- RDW (%) tăng: >14,5%

- Tiểu cầu tăng khi số tiểu cầu > 450,0 x103/μl

- Bạch cầu ái toan (eosinophil) tăng khi > 500/ μl

- Ferritin (μg/L) thấp [59], [64]

+ Ferritin <12 μg/L đối với trẻ ≤5 tuổi

+ Ferritin < 15 μg/L đối với trẻ >5 tuổi

- CRP tăng khi: ≥10 mg/L

- Phết máu ngoại biên nghi TMTS khi

+ Dòng hồng cầu giảm, kích thước nhỏ, nhược sắc, không có mảnh vỡ hồng cầu,không hình cầu bia, không có hình dạng bất thường (hồng cầu hình cầu, elip…),hồng cầu đa sắc không tăng

+ Dòng bạch cầu hạt và lympho bào có số lượng và hình dạng trong giới hạn bìnhthường

+ Dòng tiểu cầu bình thường, hay hơi tăng nhẹ

- Máu ẩn trong phân: có kết quả máu ẩn trong phân dương tính

- Soi phân bất thường: Có hồng cầu, bạch cầu, ấu trùng, trứng giun móc

- Xuất huyết tiêu hoá

+ Có triệu chứng đau thượng vị, đi cầu phân đen, kết quả máu ẩn trong phândương tính

+ Được chẩn đoán xác định xuất huyết tiêu hoá bởi bác sĩ chuyên khoa tiêu hoá

- Nghi nhiễm kí sinh trùng: Công thức máu có eosinophil>500/µl và không cótiền căn bệnh lý dị ứng, hen suyễn

- Các thể bệnh thalassemia: Theo chẩn đoán cuối cùng của trẻ tại phòng khámngoại chẩn hoặc tại khoa Sốt Xuất Huyết khi xuất viện

2.6 Phân loại biến số thống kê

Bảng 2-3: Phân loại biến số thống kê