Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu các nghiệm pháp lâm sàng so với kết quả mri 3 0 tesla khớp vai trong chẩn đoán rách chóp xoay

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANHCặp đôi lực Force couple Chóp xoay Rotator cuff Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery Gân dưới gai Infraspinatus tendon, IS Gân dưới vai Subsc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * * * *

NGUYỄN DOÃN HƢNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG SO VỚI KẾT QUẢ MRI 3.0 TESLA KHỚP VAI TRONG CHẨN ĐOÁN RÁCH CHÓP XOAY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực, khách quan

và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Doãn Hƣng

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Lịch sử về rách chóp xoay 4

1.2 Giải phẫu gân chóp xoay 4

1.3 Mạch máu 6

1.4 Thần kinh 8

1.5 Hình dạng mỏm cùng vai, khoang dưới mỏm cùng vai và sự tương quan của chóp xoay 9

1.6 Chức năng của gân chóp xoay 11

1.6.1 Động tác dạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo 11

1.6.2 Động tác khép vai 11

1.6.3 Động tác xoay trong và xoay ngoài 11

1.6.4 Cơ sinh học chóp xoay 12

1.6.5 Cơ chế tổn thương chóp xoay 14

1.6.6 Sinh lý bệnh rách chóp xoay 15

1.7 Yếu tố chẩn đoán 16

1.7.2 Bệnh sử 16

1.7.3 Lâm sàng 17

1.7.4 Cận lâm sàng 25

1.7.5 Chẩn đoán phân biệt 29

1.7.6 Phân loại rách chóp xoay 29

1.8 Điều trị 31

1.8.1 Điều trị bảo tồn 31

1.8.2 Điều trị phẫu thuật rách chóp xoay 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2 Đối tượng nghiên cứu 33

2.3 Phương pháp khám lâm sàng 35

2.4 Đánh giá kết quả 42

2.5 Định nghĩa biến số 43

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 45

2.7 Phương pháp phân tích số liệu 45

2.8 Trang thiết bị 46

2.9 Vấn đề y đức 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 48

3.2 Đặc điểm lâm sàng 52

3.3 Kết quả CHT 3.0 tesla khớp vai 56

3.4 Độ nhạy và độ đặc hiện của các nghiệm pháp 57

Chương 4: BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm nghiên cứu 71

4.1.1 Tuổi 71

4.1.2 Giới tính 71

4.1.3 Thời gian khởi phát bệnh 72

4.1.4 Tay thuận và tay bị tổn thương 73

4.1.5 Cơ chế tổn thương 73

4.2 Đặc điểm lâm sàng 74

4.2.1 Lý do vào viện 74

4.2.2 Dấu hiệu teo cơ và điểm đau khớp vai 74

4.2.3 Kết quả của các nghiệm pháp khám khớp vai 75

4.2.4 Đặc điểm hình ảnh học của CHT 3.0 khớp vai 80

4.3 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp 81

4.3.1 Độ nhạy và độ đặc hiệu các nghiệm pháp cho gân trên gai 81

4.3.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu các nghiệm pháp gân dưới gai, tròn bé và gân dưới vai 84

4.3.3 Nghiệm pháp cho hội chứng cấn và hẹp khoang dưới mỏm cùng 86 4.4 Nhận xét về kỹ thuật khám 88

4.5 Nhược điểm của đề tài 89

KẾT LUẬN 90

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Cặp đôi lực Force couple

Chóp xoay Rotator cuff

Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery

Gân dưới gai Infraspinatus tendon, IS

Gân dưới vai Subscapularis tendon

Gân nhị đầu Biceps tendon

Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS

Gân tròn bé Teres minor tendon

Giảm máu nuôi Hypovascularisation

Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng

vai

Impingement syndrome

Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval

Khoảng tin cậy Confidence interval

Nghiệm pháp cánh tay rơi Drop arm test

Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator

Rách rất lớn Massive tear

Rách toàn phần bề dày chóp xoay Full-thickness rotator cuff tear

Tổn thương sụn viền trên từ trước ra

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1: PROTOCOL chụp Khớp vai 34

Bảng 2.2: Thông số kỹ thuật các xung dùng trong CHT 34

Bảng 2.3: Biến số nền 43

Bảng 2.4: Biến số về đặc điểm chung 43

Bảng 2.5: Biến số về đặc điểm lâm sàng 43

Bảng 2.6: Biến số về đặc điểm hình ảnh CHT 44

Bảng 3.1: Lý do vào viện 51

Bảng 3.2: Triệu chứng teo cơ 52

Bảng 3.3: Các điểm đau khớp vai 52

Bảng 3.4 Khám vận động khớp vai và sức cơ gấp 53

Bảng 3.5: Các nghiệm pháp đánh giá gân 54

Bảng 3.6: Các nghiệm pháp đánh giá gân 54

Bảng 3.7: Các nghiệm pháp đánh giá gân 55

Bảng 3.8: Các nghiệm pháp đánh giá gân 55

Bảng 3.9: Kết quả chóp xoay trên CHT 3.0 tesla khớp vai 56

Bảng 3.10: Hình dạng mỏm cùng vai 56

Bảng 3.11: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Empty 57

Bảng 3.12: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Empty 57

Bảng 3.13: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Empty Can 58

Bảng 3.14: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Empty Can 59

Bảng 3.15: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Empty Can 59

Bảng 3.16: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Full Can 60

Bảng 3.17: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Full Can 60

Bảng 3.18: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Full Can 61

Bảng 3.19: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Full Can 61

Bảng 3.20: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Full Can 62

Bảng 3.21: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Jobe 62

Bảng 3.22: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Jobe 63

Bảng 3.23: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Jobe 63

Bảng 3.24: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Jobe 64

Bảng 3.25: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Jobe 64

Bảng 3.26: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Dropping 65

Bảng 3.27: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Patte 65

Bảng 3.28: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Napoleon 66

Bảng 3.29: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Cánh tay rơi 66

Bảng 3.30: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Speed 67

Bảng 3.31: Độ nhạy độ đặc hiệu của nghiệm pháp Speed 67

Bảng 3.32: Tổn thương chóp xoay 68

Bảng 3.33: Kích thước khoang dưới mỏm cùng 68

Bảng 3.34: Nghiệm pháp Hawkins 69

Bảng 3.35: Nghiệm pháp Yocum 69

Bảng 3.36: Nghiệm pháp Neer 70

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi các trường hợp trong mẫu nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.3: Thời gian mắc bệnh 49

Biểu đồ 3.4: Phân bố tay thuận trong nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.5: Phân bố vai bị bệnh trong nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.6: Cơ chế bệnh sinh 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Giải phẫu học gân cơ chóp xoay 5

Hình 1.2 Giải phẫu mặt sau gân chóp xoay 6

Hình 1.3 Giải phẫu mạch máu vùng vai 7

Hình 1.4: Giải phẫu thần kinh vùng vai 8

Hình 1.5: Hình dạng mỏm cùng vai 9

Hình 1.6 Giải phẫu khoang dưới mỏm cùng 10

Hình 1.7: Hướng kéo và chức năng của các gân chóp xoay 14

Hình 1.8 Sơ đồ nguyên nhân tổn thương chóp xoay của Mansat 15

Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe 17

Hình 1.10 Nghiệm pháp Empty can 18

Hình 1.11 Nghiệm pháp Full can 18

Hình 1.12 Nghiệm pháp Patte 19

Hình 1.13 Nghiệm pháp Dropping 19

Hình 1.14 Nghiệm pháp Gerber 20

Hình 1.15 Nghiệm pháp Napoleon 20

Hình 1.16: Nghiệm pháp cánh tay rơi 21

Hình 1.17: Nghiệm pháp Hawkins 22

Hình 1.18: Nghiệm pháp Neer 22

Hình 1.19: Nghiệm pháp Yocum 23

Hình 1.20: Nghiệm pháp Speed 23

Hình 1.21: Nghiệm pháp Yergason 24

Hình 1.22: Nghiệm pháp O‟Brien 24

Hình 1.23: Nghiệm pháp Apprehension 25

Hình 1.24: Hình ảnh X-Quang khớp vai bình thường 25

Hình 1.25: XQ khớp vai tư thế Lamy 26

Hình 1.26: Rách toàn bộ bề dày gân trên gai 28

Hình 1.27: Rách mặt khớp gân trên gai 28

Hình 1.28: Rách mặt hoạt dịch gân trên gai 29

Hình 1.29: Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng 31

Hình 2.1: Nghiệm pháp Jobe 36

Hình 2.2: Nghiệm pháp Empty can 36

Hình 2.3 Nghiệm pháp Full can 37

Hình 2.4 Nghiệm pháp Patte 38

Hình 2.5 Nghiệm pháp Dropping 38

Hình 2.6 Nghiệm pháp Napoleon 39

Hình 2.7 Nghiệm pháp Cánh tay rơi 40

Hình 2.8 Nghiệm pháp Hawkins 40

Hình 2.9 Nghiệm pháp Neer 41

Hình 2.10 Nghiệm pháp Yocum 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chóp xoay là một phức hợp ở khớp vai bao gồm 4 gân cơ: gân cơ trêngai, gân cơ dưới gai, gân cơ dưới vai, gân cơ tròn bé Cấu trúc này đóng gópmột phần quan trọng vào hoạt động phức tạp của khớp vai Tổn thương củachóp xoay là một trong những yếu tố thường gặp nhất gây suy yếu khớp vai,làm giảm hay mất hoàn toàn tầm vận động khớp vai Trong đó tổn thương chủyếu là rách tại nơi bám tận của gân [32], [35]

Do đặc điểm cấu trúc giải phẫu học và cơ sinh học, tổn thương ráchchóp xoay thường xảy ra tại gần nơi bám tận ở mấu động lớn trong đó chủyếu là rách gân cơ trên gai và gân dưới gai, ít hơn là rách gân tròn bé, ráchgân dưới vai trong cả một cấu trúc chóp xoay thì hiếm gặp chỉ khi có rách lanrộng [35]

Trên thế giới có một số nghiên cứu về tỉ lệ rách chóp xoay như ráchgân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% → 40% trên cộng đồng dân sốtrên 40 tuổi [56] Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [30].Tổn thương rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớpvai, làm yếu trương lực cơ của các cơ quanh khớp vai, gây ảnh hưởng đếnsinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân

Tại Việt Nam vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị tổn thương chóp xoaymới chỉ được quan tâm từ những năm 2000 đến nay

Trong lâm sàng không phải tất cả những tổn thương khớp vai, đau khớpvai và hạn chế vận động khớp vai đều có tổn thương chóp xoay khớp vai.Trong thực tế khám và điều trị tổn thương chóp xoay chúng tôi thấy còn rấtnhiều trường hợp bị bỏ sót bệnh lý khớp vai đặc biệt là tổn thương chóp xoay

Tại Việt Nam, tổn thương chóp xoay được quan tâm ngày càng nhiều,

phương pháp điều trị tổn thương chóp xoay như tác giả Hoàng Mạnh Cường

“Đánh giá kết quả sử dụng nội soi và đường mổ nhỏ điều trị rách chóp xoay”luận văn chuyên khoa II,năm 2009, và tác giả Tăng Hà Nam Anh „Kết quảđiều trị rách chóp xoay qua nội soi‟ luận án Tiến sĩ năm 2014

Để chấn đoán sớm rách chóp xoay các tác giả đề ra các cách tiếp cậnlàm sao chẩn đoán chính xác rách chóp xoay trước khi phẫu thật như cácnghiệm pháp trên lâm sàng, XQ, siêu âm, chụp CHT

Tuy nhiên, theo tác giả Nitin B Jain (2017) [42], Philippe Collin(2015) [44] thì giá trị chẩn đoán của các nghiệm pháp trong chẩn đoán ráchchóp xoay có độ nhạy và độ đặc hiệu rất khác nhau

Đồng thời Jean-Sébastien Roy: Nghiên cứu về độ nhạy và độ đặc hiệucủa CHT trong chẩn đoán rách chóp xoay cho kết quả khá cao với độ nhạy90% và độ đặc hiệu 90%

Hay theo Ehab A độ nhạy trong rách bán phần 84,6%, rách toàn phần100%, độ đặc hiệu trong rách bán phần là 92,6%, rách toàn phần 88,2%, và độchính xác trong rách bán phần là 90%, rách toàn phần 95%

Từ những kết quả trên, câu hỏi đặt ra là độ nhạy và độ đặc hiệu các nghiệmpháp lâm sàng trong chẩn đoán rách chóp xoay như thế nào? Nghiệm phápnào cho giá trị chẩn đoán tốt nhất?

Hiện tại trong nước chưa có một nghiên cứu nào tổng kết độ nhạy, độđặc hiệu và các giá trị tiên đoán của các nghiệm pháp khám gân cơ chóp xoay

so với tiêu chuẩn vàng là nội soi chẩn đoán Tuy nhiên, hiện nay chỉ định nộisoi chẩn đoán tổn thương chóp xoay là một chỉ định can thiệp, rất tốn kém vànhiều yếu tố biến chứng Do đó việc nghiên cứu và tổng kết các kết quả lâmsàng so với hình ảnh học của CHT khớp vai làm chỉ số tham chiếu là cần thiết

và có ý nghĩa khoa học trong thực tế lâm sàng của chuyên ngành chấn thươngchỉnh hình

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiệm pháp lâm sàng so vớikết quả MRI 3.0 Tesla khớp vai làm chỉ số tham chiếu trong chẩn đoán ráchchóp xoay

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử về rách chóp xoay

Năm 1834 Smith đã mô tả rách gân chóp xoay sau chấn thương

Năm 1924 Meyer đưa ra giả thuyết giải thích về cơ chế rách chóp xoay.Năm 1934 Codman đã đúc kết 25 năm quan sát của ông về gân chópxoay và nhấn mạnh đến hiện tượng rách gân trên gai

1.2 Giải phẫu gân chóp xoay

Chóp xoay là tên gọi chung cho 4 gân bám vào đầu trên xương cánh taybao gồm: gân trên gai, gân dưới vai, gân dưới gai, gân tròn bé

Cơ trên gai có nguyên ủy ở hố trên gai, chạy vòng ra phía ngoài và phíatrước ngay dưới dây chằng quạ cùng và bám tận vào củ lớn xương cánh tay

Cơ trên gai được che phủ bởi cơ thang, phần gân cơ trên gai được cơ Deltache phủ [7], [8]

Cơ dưới gai có nguyên ủy từ hố dưới gai và bám tận vào củ lớn xươngcánh tay sau gân trên gai

Cơ tròn bé có nguyên ủy từ phần giữa của bờ ngoài xương bả vai vàbám tận vào phần sau, dưới của củ lớn xương cánh tay

Cơ dưới vai có nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới gai và bờ trong xương bảvai bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính vào bao khớp vai

Đối với diện bám của gân trên gai và gân dưới gai vào củ lớn xươngcánh tay được nhiều tác giả quan tâm nhiều nhất vì tỷ lệ tổn thương của haigân này khá cao [56], [30], diện bám của gân trên gai và gân dưới gai có phầnchồng lấn lên nhau rất khó để phân biệt như đánh giá của tác giả Minagawa[39] và Dugas [17], bề ngang trung bình của gân trên gai từ trong ra ngoàitheo nghiên cứu trên xác của Tierney là 16,9mm (từ 12-25mm) tính từ mặtsụn ra điểm tận cùng của gân Bề ngang của gân dưới gai tính luôn cả phần

bao khớp theo tác giả Dugas 13,4mm, Michizuki 10,2mm, bề ngang gân dướigai thực sự sẽ nhỏ hơn nếu trừ đi phần bao khớp Theo tác giả Ide [22] thìdiện bám của gân dưới vai có hình như dấu phẩy và bề ngang diện bám là16-26,3mm.

Hình 1.1 Giải phẫu học gân cơ chóp xoay [6]

Theo các tác giả Nhật bản Minagawa [39], và Mochizuki [40] cho thấygân trên gai và gân dưới gai khi đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫnvào nhau tạo thành 1 phức hợp gân bám vào củ lớn xương cánh tay Khi cácsợi gân đan xen lẫn nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một cáp chóp xoay cóđiểm bám ở ngay sau rãnh nhị đầu là phần đầu của điểm bám gân trên gai vàchạy ra sau tận cùng ở điểm bám gân dưới gai, phần cáp chóp xoay này phântán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo vệ phần gân vô mạch, mỏng của gântrên gai và gân dưới gai [12] Như vậy có thể thấy là dù rách gân trên gai haygân dưới gai nhưng phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này vẫn còntác dụng ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ sự phân bố lực trải đều trêncáp chóp xoay, nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt sẽ làm giảm hẳn sự truyền lực

Hình 1.2 Giải phẫu mặt sau gân chóp xoay [40]

1.3 Mạch máu

Mạch máu cung cấp cho các cơ chóp xoay xuất phát từ các nhánh củađộng mạch trên vai, động mạch mũ cánh tay trước, động mạch mũ cánh taysau Các nhánh của động mạch dưới vai, động mạch cùng vai ngực và độngmạch trên chỏm

Động mạch mũ cánh tay sau và động mạch trên vai thông nối với nhau

ở phía sau chóp xoay để cung cấp máu chủ yếu cho các gân dưới gai và trònbé

Động mạch mũ cánh tay trước tiếp cận với bề mặt trước của chóp xoaytrên gân dưới vai và thông nối với động mạch mũ cánh tay sau trên đầu dàigân nhị đầu Nhánh lớn của động mạch cánh tay trước (động mạch cung)vòng nơi rãnh gian củ và đi vào chỏm xương cánh tay Nhánh lớn động mạchcánh tay trước cung cấp máu cho đầu dài gân nhị đầu

Một nhánh của động mạch cùng vai ngực cũng cung cấp máu cho phầntrên của chóp xoay đặc biệt là gân trên gai, các mạch máu nhỏ này cũng thôngnối với động mũ cánh tay

Nhánh của động mạch nách là động mạch dưới vai và động mạch trênchỏm cũng cung cấp máu cho phần trước của chóp xoay.

Codman 1934 đã mô tả một vùng nguy cơ thiếu máu nuôi nằm khoảng1,5cm cách chổ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai Rathbun[45] chỉ ra rằng sự thiểu dưỡng của vùng này tăng lên theo tuổi và theo tầnsuất sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơdưới gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai

Hình 1.3 Giải phẫu mạch máu vùng vai [6]

1.4 Thần kinh

Cơ trên gai được chi phối bởi thần kinh trên vai sau khi đi xuyên qua

hố gai ngay dưới dây chằng ngang vai

Cơ dưới gai được chi phối bởi thần kinh trên vai

Cơ tròn bé được chi phối bởi thần kinh nách đi ngay bờ dưới của cơtròn bé và ra phía sau qua lỗ tứ giác

Cơ dưới vai được chi phối bởi phần trên và dưới của thần kinh dưới vaixuất phát từ cột sau

Hình 1.4: Giải phẫu thần kinh vùng vai [6]

1.5 Hình dạng mỏm cùng vai, khoang dưới mỏm cùng vai và sự tương quan của chóp xoay

Mỏm cùng vai về hình dạng được chia làm 3 dạng theo Bigliani

+ Dạng I: phẳng không có móc chiếm tỉ lệ 17%

+ Dạng II: cong chiếm tỉ lệ 43%

+ Dạng III: có móc lớn phía trước chiếm tỉ lệ 40%

Hầu hết các tổn thương chóp xoay đều liên quan đến mỏm cùng dạng

II, III

Hình 1.5: Hình dạng mỏm cùng vai [36]

Khoang dưới mỏm cùng vai được định nghĩa là khoang nằm giữa cungđòn cùng quạ ở phía trên và phía dưới là chỏm xương cánh tay được bao bọcbởi các gân chóp xoay Khoang này chứa đây chằng cùng quạ tạo nên một

tấm trần vững chắc cho khớp vai, trong đó cho phép chóp xoay có thể trượtđược theo tất cả các hướng vận động khớp vai.

Dây chằng cùng quạ có nguyên ủy từ mỏm quạ và bám tận vào mỏmcùng tại bờ trước Dây chằng này tạo nên thành phần chủ yếu của mặt nôngcủa giao diện vận động vai – cánh tay Nó được xem như là dây chằng lò xocủa vai duy trì được mối liên hệ bình thường giữa mỏm cùng vai với mỏmquạ Dây chằng cùng – quạ đôi khi cũng góp một phần và hội chứng bắt chẹncủa chóp xoay khi cánh tay gấp ra trước

Túi hoạt dịch dưới mỏm cùng vai có nhiệm vụ như một tấm đệm giữa

củ lớn xương cánh tay và cung cùng – quạ khi cử động dạng cánh tay Mọiyếu tố làm cho túi cùng dầy lên đều có thể tạo nên hiện tượng bắt chẹn dướimỏm cùng vai khi cánh tay dạng

Hình 1.6 Giải phẫu khoang dưới mỏm cùng [6]

1.6 Chức năng của gân chóp xoay

1.6.1 Động tác dạng vai và khái niệm nút chặn mềm dẻo

Động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ thì một mình cơ Delta không thể thựchiện được Theo Bonnel [55], tự bản thân cơ Delta không thể vận động dạngcánh tay đựợc vì ở những người rách lớn chóp xoay khi cơ Delta co sẽ kéochỏm xương cánh tay lên trên, tác giả đã đưa ra ví dụ về tác dụng của cơDelta và cơ trên gai như sau: nếu chúng ta xem xương cánh tay như một cáithang dựng sát tường, cơ Delta như một sợi dây treo vào thang khi ta kéo dâylên thì cái thang sẽ chạy lên và không dạng được Nếu chúng ta đặt một nútchặn đầu trên của thang thì khi kéo dây lên một đầu thang bị chặn lại do đó sẽlàm thang dạng ra, nút chặn này phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay

và nút chặn này là cơ trên gai Như vậy khi bắt đầu cơ Delta co thì các cơchóp xoay sẽ co làm cho chỏm xương cánh tay ép vào ổ chảo xương bả vai vàcánh tay mới dạng được

1.6.2 Động tác khép vai

Cơ thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố địnhxương bả vai, khi xương bả vai được cố định thì cánh tay mới có thể khép bởinhóm cơ dưới gai, cơ dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn Để tránh chỏmxương cánh tay trật xuống dưới, các cơ Delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơtam đầu, cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm

1.6.3 Động tác xoay trong và xoay ngoài

Động tác xoay ngoài cánh tay được thực hiện bởi cơ tròn bé, cơ dướigai, vì sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ trật ra phíasau hay ít ra mất vững ở phía sau Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tácdụng định tâm Ở động tác xoay trong các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ ngựclớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện

Như vậy chức năng chung của chóp xoay là: xoay cánh tay, ép chỏmxương cánh tay vào ổ chảo, tạo nên sự cân bằng các lực cơ.

Khi các gân chóp xoay bị tổn thương thì chúng không thực hiện đượcchức năng của chúng một cách chính xác thì sự bắt chẹn lặp đi lặp lại của các

mô trên chỏm xương cánh tay bởi vì chỏm xương cánh tay sẽ thúc vào mỏmcùng vai và dây chằng quạ-cùng Basmajian (1970) chức năng quan trọng củachóp xoay là ngăn cản sự bán trật của khớp ổ chảo xương cánh tay ở tư thếđứng thẳng khi tay xách vật nặng, ban đầu người ta cho rằng lực kéo thẳnggóc của cơ Delta, cơ tam đầu và cơ nhị đầu sẽ áp chỏm xương cánh tay vào ổchảo Nhưng sau khi nghiên cứu qua điện cơ thì cho thấy các cơ này không cótác dụng như vậy, thay vào đó là do các tác động của các cơ chóp xoay

1.6.4 Cơ sinh học chóp xoay

Gân trên gai có diện tích mặt cắt ngang trung bình là 5,72cm² và cánhtay mô men khoảng 2,2cm, góc của gân tạo với diện xương vai là khoảng70°->80° nhờ đó có tác dụng hướng tâm chỏm xương cánh tay vào ổ chảo khicách tay dạng Ngoài ra cơ trên gai còn tạo nên lực ép từ trên xuống làm hạnchế sự dịch chuyển lên trên của chỏm xương cánh tay

Gân dưới gai và tròn bé có diện tích mặt cắt ngang trung bình là13,74cm², các nghiên cứu trên điện cơ cho thấy các cơ này cũng có tác dụngtrong động tác dạng cánh tay Tuy nhiên vai trò chủ yếu của chúng là xoayngoài cánh tay và tạo nên một lá chắn làm vững phía sau của khớp vai

Gân dưới vai có diện tích mặt cắt ngang trung bình là 16,3cm², ngoàitác dụng xoay trong chỏm xương cánh tay, nó còn có tác dụng hạn chế sựdịch chuyển ra phía trước của chỏm xương cánh tay [28]

Khái niệm cặp đôi lực: chức năng đầu tiên của các gân chóp xoay là tạo

sự cân bằng các cặp đôi lực trên khớp vai cánh tay Các cặp đôi lực được địnhnghĩa là các cặp lực tác động lên một vật làm xoay được vật đó [12], Bonnel

[55] đưa ra khái niệm khớp có sự định tâm xoay động ba chiều có nghĩa làtâm chỏm xương cánh tay luôn luôn được vào tâm ổ chảo xương bả vai ngay

cả khi khớp vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba mặt phẳng Đểđạt được sự cân bằng động này các cặp đôi lực này phải tạo ra được hai mô-men lực bằng nhau về cường độ như đối nhau về hướng, đối với khớp vai có

25 cặp cơ đối lực tác động liên tiếp trên khớp vai, khớp cùng đòn, khớp ứcđòn, xương bả vai lồng ngực Milch [37] xác định được sự tổ chức cơ theokiểu hình nón vùng khớp vai, có ba hình nón cơ như vậy và các đỉnh hình nónđều nằm ở chỏm xương cánh tay Trong đó hình nón nhỏ nhất được tạo bởigân trên gai, gân dưới gai, gân tròn bé, gân dưới vai Hình nón lớn nhất đượctạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, đầu đài gân cơ nhị đầu và các sợi nôngcủa cơ Delta, và hình nón trung gian được tạo bởi cơ tròn lớn, cơ ngực lớn, cơlưng rộng và các sợi sâu cơ Delta

Chỏm xương cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp

ổ chảo xương bả vai rất nông ổ chảo xương bả vai tuy được làm sâu thêm bởisụn viền nhưng bản thân các thành phần này cũng không đủ để giữ vững khớpvai Tham gia giữ vững khớp vai còn có các dây chằng bao khớp và các gân

cơ quanh khớp vai

Để đảm bảo việc giữ vững khớp vai và cho phép khớp vai có tầm vậnđộng rộng có sự tham gia của các cơ tham gia định tâm chỏm trong hoạt độngkhớp vai Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ vữngkhớp vai trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ Delta và phần chóp xoay bêndưới bao gồm gân cơ dưới gai, gân cơ tròn bé và gân cơ dưới vai, trong mặtphẳng ngang thì là cặp gân cơ dưới vai phía trước và gân cơ dưới gai và gân

cơ tròn bé phía sau, và tác dụng như là một nút chặn mềm dẻo của gân trêngai [3]

Hình 1.7: Hướng kéo và chức năng của các gân chóp xoay [36]

1.6.5 Cơ chế tổn thương chóp xoay

Theo các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng tổn thương chóp xoayđều do 3 yếu tố chính: chấn thương, ngoại lai, nội sinh [34]

Tổn thương chóp xoay do chấn thương thường xảy ra sau một chấnthương cấp tính, phần lớn các tác giả đều cho rằng bản thân gân chóp xoay đãtổn thương vi thể từ trước đó (do thoái hóa gân, hội chứng bắt chẹn, hẹpkhoang mỏm cùng…) khi bị một lực tác động đủ mạnh dẫn đến rách

Tổn thương chóp xoay do yếu tố ngoại lai thường là do hẹp khoangdưới mỏm cùng vai do sự bất thường của cung cùng quạ hoặc thoái hóa khớpcùng đòn hay do bản thân gân phì đại phù nề dẫn đến chóp xoay bị kích thích

và cọ xát liên tục dẫn đến rách [41]

Tổn thương chóp xoay do yếu tố nội sinh do liên quan đến vần đề máunuôi [45] hay các vấn đề về chuyển hóa tiến triển theo tuổi tác dẫn đến rách.Mansat đề nghị một sơ đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của gân chópxoay

Hình 1.8 Sơ đồ nguyên nhân tổn thương chóp xoay của Mansat

mô gân còn nguyên, theo thời gian gân chóp xoay sẽ rách toàn phần Sự thoáihóa và sử dụng quá mức kèm theo sự bào mòn các yếu tố ngoại lai hay sự quátải của các lực lệch tâm có thể thúc đẩy thêm rách chóp xoay

1.7 Yếu tố chẩn đoán

1.7.1 Dịch tễ

Rách chóp xoay là bệnh lý hay gặp vùng khớp vai, theo Goutalier [56]ước chừng có khoảng 40% người bệnh trên 50 tuổi bị rách bán phần bề dàygân chóp xoay và khoảng 10% bệnh nhân bị rách chóp xoay hoàn toàn Theonhiên cứu của Ellman tỉ lệ bệnh nhân trên 40 tuổi chiếm 96,5% và tuổi trungbình là 60 tuổi [18], độ tuổi trung bình của các nghiên cứu của Levy là 57,5tuổi, Liu 58 tuổi, Hoàng Mạnh Cường (2009) [2] tuổi trung bình là 53,7 tuổi,

và Tăng Hà Nam Anh (2014) [1] tuổi trung bình là 53.5 tuổi, như vậy nhữngbệnh nhân trên 40 tuổi bị đau dai dẳng khớp vai nhất là sau chấn thương màkhông có gãy xương cũng như trật khớp vai thì rách chóp xoay là yếu tốkhông thể bỏ qua

và gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ

+ Đau nhiều về đêm lúc gần sáng, không thể nằm nghiêng lên vai đaukhiến bệnh nhân mất ngủ, đôi khi bệnh nhân phải dậy đi lại và xoa bóp vùngvai

+ Cảm giác yếu mỏi và đau khi xách vật nặng hoặc khi nhấc cánh taylên quá đầu hoặc với các tư thế dạng

1.7.3 Lâm sàng

Có hay không teo cơ trên gai và cơ dưới gai khi quan sát ở hố trên gai

và hố dưới gai so sánh với bên đối diện

Ấn vào mấu động, rãnh nhị đầu có thể đau lan tỏa hoặc đau nhói

Vận động thụ động của bệnh nhân ít bị hạn chế và vận động chủ động

có thể bị hạn chế đặc biệt trong động tác dạng và đưa cánh tay ra trước

Hiện nay có rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về các cách thămkhám về tổn thương chóp xoay với độ nhạy và độ đặc hiệu rất khác nhau

Có rất nhiều nghiệm pháp khám tổn thương chóp xoay và có rất nhiềutên gọi khác nhau cho mỗi gân chóp xoay

Nghiệm pháp cho gân trên gai:

+ Nghiệm pháp Jobe: nghiệm pháp Jobe có giá trị tiên đoán dương 84%

và giá trị tiên đoán âm 58%

Hình 1.9 Nghiệm pháp Jobe [19]

+ Nghiệm pháp Empty Can: độ nhạy: từ 44-100% và độ đặc hiệu: từ50-99%.

Hình 1.10 Nghiệm pháp Empty can [43]

+ Nghiệm pháp Full Can: độ nhạy: 66% và độ đặc hiệu: 64%

Hình 1.11 Nghiệm pháp Full can [43]

Nghiệm pháp gân dưới gai và gân tròn bé:

+ Nghiệm pháp Patte: Collin P [44] độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 72%

Hình 1.12 Nghiệm pháp Patte [27]

+ Nghiệm pháp Dropping (xoay ngoài cánh tay có đối kháng 0°): độnhạy: 35%-100% và độ đặc hiệu: 89%-98% [14], [26], [52]

Hình 1.13 Nghiệm pháp Dropping [16]

Nghiệm pháp gân dưới vai:

+ Nghiệm pháp Gerber: độ nhạy và độ đặc hiệu là 100% nếu rách hoàntoàn gân dưới vai

Hình 1.14 Nghiệm pháp Gerber [43]

+ Nghiệm pháp Napoleon: độ nhạy: 43%-76% và độ đặc hiệu: 99% [29], [31]

93%-Hình 1.15 Nghiệm pháp Napoleon [16]

Nghiệm pháp rách lớn và hoàn toàn chóp xoay:

+ Nghiệm pháp cánh tay rơi: độ nhạy: 4,4%-34,9% và độ đặc hiệu:77,5%-100% [44]

Hình 1.16: Nghiệm pháp cánh tay rơi [19]

Hội chứng cấn:

Hội chứng cấn là tình trạng cấn liên tục của gân trên gai, túi hoạt dịchdưới mỏm cùng – dưới cơ delta và gân nhị đầu giữa chỏm xương cánh tay vàcung cùng – quạ gây đau vai

Cung cùng quạ bao gồm mặt dưới của 1/3 trước mỏm cùng vai, dâychằng cùng – quạ, 1/3 trước mỏm quạ, khớp cùng đòn và đầu xa xương đòn.Khi khớp vai ở tư thế dạng và xoay ngoài tối đa hoặc đưa ra trước và xoaytrong, gân chóp xoay và các mô xung quanh sẽ bị cấn ở dưới cùng cùng quạ,rách chóp xoay xảy ra do bị cấn mạn tính dưới cung cùng – quạ và gân trêngai bị tổn thương nhiều nhất

Các nghiệm pháp khám cho hội chứng cấn:

+ Nghiệm pháp Hawkins: độ nhạy và độ đặc hiệu 64% - 48% [42]

Hình 1.17: Nghiệm pháp Hawkins[43]

+ Nghiệm pháp Neer: độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 60%-58%[42]

Hình 1.18: Nghiệm pháp Neer [27]

+ Nghiệm pháp Yocum

Hình 1.19: Nghiệm pháp Yocum [27]

Các nghiệm pháp khám cho gân nhị đầu, sụn viền:

+ Nghiệm pháp Speed: nghiệm pháp dương tính khi tạo ra đau do viêmgân nhị đầu hay mất vững do rách sụn viền, yếu do đứt gân nhị đầu Độ nhạy:49%-71% và độ đặc hiệu: 60%-85% [42]

Hình 1.20: Nghiệm pháp Speed [27]

+ Nghiệm pháp Yergason: nghiệm pháp dương tính khi tạo ra đau doviêm gân nhị đầu hay tạo ra tiếng clicking với rách dây chằng ngang.

Hình 1.21: Nghiệm pháp Yergason [27]

+ Nghiệm pháp O‟Brien: nghiệm pháp dương tính khi tạo ra đau khixoay trong và giảm đau khi xoay ngoài Đau sâu trong vai là tổn thương sụnviền, đau nông là khớp cùng đòn

Hình 1.22: Nghiệm pháp O‟Brien [27]

+ Nghiệm pháp Apprehension: nghiệm pháp dương tính khi tạo ra đauhay lo sợ trật khớp.

Hình 1.23: Nghiệm pháp Apprehension [27]

1.7.4 Cận lâm sàng

X-Quang thường quy: X-Quang khớp vai ở tư thế thẳng, cánh tay trungtính, khuỷu gập 90°, phim đặt sau vai, phim này cho thấy củ lớn xương cánhtay, khoang dưới mỏm cùng với xương cánh tay phải lớn hơn 7mm và hai bênchênh nhau không quá 2mm Phim này thường ít có giá trị trong chẩn đoántrừ khi rách toàn phần chóp xoay lâu ngày làm chỏm xương cánh tay nhô lêncao

Hình 1.24: Hình ảnh X-Quang khớp vai bình thường [47]

X-Quang khớp vai thẳng cánh tay xoay ngoài: phim này cho phép nhìnthấy được bờ trước củ lớn xương cánh tay và rãnh nhị đầu.

X-Quang khớp vai thẳng cánh tay xoay trong: phim này cho phép nhìnthấy bờ sau củ lớn xương cánh tay là nơi bám tận của gân dưới gai và gântròn bé

X-Quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy: được Lamy mô tả từ năm 1949,bệnh nhân chụp tư thế đứng, mặt quay vào bàn, nghiêng ra trước 45°->60°,mặt ngoài vai được chụp tựa vào phim, khuỷu tay gấp 90° và đưa ra sau đểtránh chồng xương cánh tay lên xương bả vai, tia nằm ngang và tập trung ởkhớp vai, phim này cho phép thấy được xương bả vai thành hình chữ Y vànằm ngoài lồng ngực, ở tư thế này cho phép đánh giá hố trên gai và hố dướigai và hình dạng mỏm cùng vai

Hình 1.25: X-Quang khớp vai tư thế Lamy[47]

CHT: là kỹ thuật khảo sát tổn thương khớp vai hiệu quả và phổ biếntrên thế giới hiện nay, tuy nhiên trước đây tại Việt Nam đây là kỹ thuật côngnghệ cao nên ít được chỉ định với chi phí một lần chụp khá cao, hiện tại CHTđược phổ biến khá rộng rãi tại các bệnh viện trên cả nước

Đối với CHT: độ nhạy trong chẩn đoán rách chóp xoay toàn phần là100% và độ đặc hiệu là 100%, và chẩn đoán rách chung là 93% theo Goodwin

và Traughber [48] Trong nghiên cứu của Lambert A (2009) [31] thì giá trịtiên đoán của CHT rách toàn phần là 100% và rách bán phần là 92% vàMagee T (2009) [3] thì độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 3.0 tesla trong chẩnđoán rách toàn phần gân trên gai là 92% và 100%, rách bán phần là 68% và100%

Theo Waldt S (2007) [49] độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT 3.0 teslatrong chẩn đoán rách chóp xoay là: độ nhạy và độ đặc hiệu trong rách bánphần là 80% và 97%, trong rách toàn phần là 96% và 99%

Đối với chụp cộng hưởng từ có chất tương phản nội khớp, theo mộtnghiên cứu phân tích tổng hợp của Jesus (2009) [25] trên 65 báo cáo về độnhạy, độ đặc hiệu của CHT, CHT có chất tương phản nội khớp và siêu âmtrong chẩn đoán rách chóp xoay, ông kết luận rằng kỹ thuật CHT có chấttương phản nội khớp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán ráchchóp xoay bán phần và toàn bộ bề dày và tác giả Phan Châu Hà (2012) [4] độnhạy và độ đặc hiệu của rách bán phần chóp xoay mặt khớp trên CHT có chấttương phản nội khớp và phẫu thuật nội soi tương ứng 81,8% và 88,2% Ráchbán phần mặt hoạt dịch là 66,7% và 91,5% và rách toàn bộ bề dày chóp xoaytương ứng 93,3% và 98,2%

Tuy nhiên CHT có chất tương phản nội khớp là một kỹ thuật chẩn đoánhình ảnh có xâm lấn tối thiểu, có nguy cơ biến chứng và thêm chi phí chobệnh nhân

Trong rách chóp xoay được phân ra:

- Rách toàn bộ bề dày gân

- Rách bán phần gân:

+ Rách mặt hoạt dịch+ Rách nội gân

Vị trí rách gân:

- Gân cơ trên gai: thường gặp nhất Rách lớn lan đến gân cơ dưới gai

- Gân cơ dưới gai: hiếm khi rách đơn độc

- Gân cơ dưới vai: tổn thương khi rách nhiều hoặc chấn thương nặng

- Gân cơ tròn bé: hiếm khi tổn thương

Hình 1.26: Rách toàn bộ bề dày gân trên gai [31]

Hình 1.27: Rách mặt khớp gân trên gai [31]