Lâm sàng và điều trị viêm hạch bạch huyết ở trẻ em do vắc xin bcg

Lưu đồ điều trị viêm hạch bạch huyết sau tiêm vắc-xin BCG theo Hội Các bệnh truyền nhiễm Nhi khoa Ả Rập Saudi .... Từ thực tế này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Lâmsàng và điều trị viê

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ ĐỨC DUY

LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM HẠCH BẠCH HUYẾT Ở TRẺ EM

DO VẮC-XIN BCG

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI

MÃ SỐ: NT 62 72 07 35

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS BS TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêngtôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được công bố trong bất kì công trình nào khác

VŨ ĐỨC DUY

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt i

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh ii

Danh mục các bảng iii

Danh mục các biểu đồ v

Danh mục các sơ đồ vi

Danh mục các hình vii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh lao và vắc-xin BCG 3

1.2 Giải phẫu hạch bạch huyết vùng nách 12

1.3 Định nghĩa và phân loại viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG 14

1.4 Chẩn đoán 16

1.5 Điều trị 20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.4 Công cụ thu thập số liệu 35

2.5 Liệt kê và định nghĩa biến số 35

2.6 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu 43

2.7 Y đức 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 45

3.1 Đặc điểm bệnh nhi 45

3.2 Đặc điểm lâm sàng 51

3.3 Đặc điểm siêu âm 57

3.4 Điều trị và kết quả 58

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 71

4.1 Đặc điểm bệnh nhi 71

4.2 Đặc điểm lâm sàng 77

4.3 Điều trị và kết quả 82

4.4 Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 92

KẾT LUẬN 93

KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Một số hình ảnh thực tế

- Bảng thu thập số liệu

- Chuẩn cân nặng theo tuổi của WHO

- Chấp thuận của Hội đồng Y đức

- Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

- Giấy cam đoan chấp nhận thủ thuật, phẫu thuật và gây mê hồi sức

- Danh sách bệnh nhi

Viêm hạch Viêm hạch bạch huyết

TIẾNG NƯỚC NGOÀI

UNICEF United Nations Children's Fund

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH

Định danh bằng thể thực khuẩn Phage typing

Tỉ lệ bao phủ tiêm chủng Immunization coverage

Trực khuẩn kháng acid Acid-fast bacillus (AFB)Vắc-xin sống giảm độc lực Live attenuated vaccineViêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG BCG lymphadenitis

Viêm hạch không nung mủ/

Viêm hạch đơn giản

Non-suppurative/

Simple lymphadenitis

i

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Tỉ lệ các biến chứng sau tiêm chủng vắc-xin BCG 11

Bảng 1.2 Các nhóm hạch bạch huyết vùng nách 13

Bảng 1.3 Đặc điểm phân biệt lao hạch và viêm hạch do vắc-xin BCG 20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi theo nhóm cân nặng theo tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhi theo nơi cư trú và nơi tiêm vắc-xin BCG 47

Bảng 3.3 Tóm tắt 5 trường hợp có tiền căn viêm hạch do BCG 48

Bảng 3.4 Phân bố theo vị trí hạch khiến người nhà đưa bé đến khám 51

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhi theo số vị trí hạch viêm 52

Bảng 3.6 Đường kính hạch theo vị trí 55

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhi theo đường kính hạch lớn nhất 55

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhi theo dấu hiệu nung mủ khi khám lần đầu 56

Bảng 3.9 Liên quan giữa đường kính hạch và dấu hiệu nung mủ 56

Bảng 3.10 Số lượng hạch theo vị trí trên siêu âm 57

Bảng 3.11 Diễn tiến bệnh qua 6 tháng theo dõi 60

Bảng 3.12 Đặc điểm của hạch mới phát hiện trong quá trình theo dõi 62

Bảng 3.13 Số lần rạch thoát mủ 63

Bảng 3.14 Biến chứng sau rạch thoát mủ 63

Bảng 3.15 Chỉ định phẫu thuật ở những trẻ đã rạch thoát mủ 66

Bảng 3.16 Các chỉ định phẫu thuật 67

Bảng 3.17 Đặc điểm cuộc mổ 67

Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 68

Bảng 3.19 So sánh tỉ lệ nhiễm trùng và sẹo xấu giữa nhóm được rạch thoát mủ và nhóm được phẫu thuật cắt hạch 69

Bảng 3.20 Kết quả điều trị chung 70

Bảng 4.1 Đặc điểm về cỡ mẫu và giới trong các nghiên cứu 71

Bảng 4.2 Thời gian phát hiện bệnh theo một số nghiên cứu 73

Bảng 4.3 Tỉ lệ phần trăm vị trí hạch theo một số nghiên cứu 79

Bảng 4.4 Đường kính hạch và tỉ lệ nung mủ theo một số nghiên cứu 80

Bảng 4.5 Tỉ lệ các hình thức thoát mủ 82

Bảng 4.6 Một số đặc điểm theo dõi bệnh của các nghiên cứu 83

Bảng 4.7 So sánh các kết quả rạch thoát mủ 86

Bảng 4.8 So sánh tỉ lệ các biến chứng sau mổ 89

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 1.1 Mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu năm 2015 5

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo thời gian phát hiện bệnh 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo cân nặng lúc sinh 46

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhi có tiền căn gia đình 50

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhi đến khám theo tính chất hạch viêm 52

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhi theo từng vị trí hạch viêm 53

Biểu đồ 3.6 Số lượng hạch viêm theo vị trí 54

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhi theo kết quả theo dõi 62

Biểu đồ 4.1 Tỉ lệ phần trăm trẻ có tiền căn gia đình so với cỡ mẫu 77

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Trang

Sơ đồ 3.1 Tóm tắt quá trình điều trị viêm hạch bạch huyết do BCG 59

Sơ đồ 3.2 Quá trình điều trị của các trường hợp tiến triển thành hạch mủ 60

Sơ đồ 3.3 Quá trình điều trị của các trường hợp tạo đường rò 61

Sơ đồ 3.4 Quá trình điều trị của các trường hợp rỉ dịch kéo dài sau rạch 64

Sơ đồ 3.5 Quá trình điều trị của các trường hợp tạo đường rò sau rạch 65

i

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Mycobacterium tuberculosis - Trực khuẩn kháng acid 3

Hình 1.2 Sinh lý bệnh của lao phổi 4

Hình 1.3 Tử suất ước tính ở người bệnh lao không mang HIV năm 2015 6

Hình 1.4 Tỉ lệ bao phủ của vắc-xin BCG năm 2015 8

Hình 1.5 Dẫn lưu bạch huyết của chi trên 14

Hình 1.6 Viêm hạch không nung mủ 16

Hình 1.7 Viêm hạch nung mủ 16

Hình 1.8 Hạch có vùng phản âm trống bên trong và tăng âm phía sau 18

Hình 1.9 Lưu đồ điều trị viêm hạch bạch huyết sau tiêm vắc-xin BCG theo Hội Các bệnh truyền nhiễm Nhi khoa Ả Rập Saudi 25

Hình 2.1 Lưu đồ khám và điều trị viêm hạch bạch huyết do BCG tại bệnh viện Nhi đồng 1 30

Hình 2.2 Tư thế bệnh nhi 34

Hình 3.1 Sẹo rạch thoát mủ còn hở da 49

Hình 3.2 Hạch nách trái tái phát sau 7 tháng rạch thoát mủ 50

Hình 3.3 Vùng thượng đòn trái có 3 hạch viêm 54

Hình 3.4 Hình ảnh siêu âm hạch viêm mất cấu trúc rốn hạch, phản âm kém ở trung tâm và các nốt vôi hóa ở ngoại biên 58

Hình 3.5 Hạch thượng đòn trái tăng kích thước và nung mủ sau 4,5 tháng theo dõi 61

Hình 3.6 Tạo đường rò sau rạch thoát mủ 65

Hình 4.1 Tái khám sau 2 lần hạch nách nung mủ tự vỡ 84

Hình 4.2 Hạch nung mủ trước rạch và nhiễm trùng sau rạch mủ 87

Hình 4.3 Nhiễm trùng vết mổ do sót chỉ 90 Hình 4.4 Hở vết mổ và lành sẹo xấu sau điều trị 91

MỞ ĐẦU

Vắc-xin Bacille Calmette-Guérin được phát triển thành công và bắt đầu

sử dụng trong phòng chống lao từ năm 1921 Đây là một trong những vắc-xinđầu tiên được đưa vào Chương trình Tiêm chủng mở rộng của Tổ chức Y tếThế giới từ năm 1974 nhằm tăng cường khả năng phòng ngừa bệnh lao củanhân loại [30], [44], [65] Vắc-xin này có vai trò quan trọng trong ngăn ngừabệnh lao kê và lao màng não tại các quốc gia đang phát triển [11], [46]

BCG được xem là loại vắc-xin an toàn bởi tỉ lệ các phản ứng bất lợiđược ghi nhận là khá thấp [11], [30], [32], [64] Các phản ứng bất lợi nàyphần lớn là các phản ứng tại chỗ như viêm hạch vùng, áp-xe vùng tiêm và loéttại nơi tiêm [47], [62], [65] Viêm hạch bạch huyết do BCG là phản ứng bấtlợi phổ biến nhất của vắc-xin này [8], [11], [30]

Viêm hạch do BCG biểu hiện dưới dạng nung mủ và không nung mủ

Hạch viêm không nung mủ được xem là dạng diễn tiến tốt vì đa số trường

hợp sẽ tự khỏi không cần điều trị, kể cả với thuốc kháng lao [20], [30], [52]

Hạch viêm nung mủ đã và đang được điều trị bằng nhiều phương pháp.

Trước đây, người ta dùng thuốc kháng lao để điều trị nhưng các thuốc này đã

được chứng minh là không thể ngăn ngừa sự hình thành cũng như không rút

ngắn quá trình diễn tiến của hạch viêm nung mủ [22], [24], [30] Chọc hút mủ

bằng kim hiện được ghi nhận là có khả năng rút ngắn tiến trình lành, ngăn

ngừa vỡ hạch hoặc phản ứng tạo đường rò của hạch nung mủ cũng như cho

kết quả thẩm mỹ tốt [8], [10], [15], [22], [30], [52] Phẫu thuật cắt hạch được

xem là điều trị triệt để nhất với thời gian lành thương ngắn Tuy vậy, trẻ sẽphải đối mặt với các nguy cơ của gây mê hoặc thương tổn thần kinh hay mạchmáu lớn, tụ dịch hay tụ máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ v.v [4] nhất là khi

hạch viêm dính nhiều với mô xung quanh Đây cũng là lí do khiến hầu hết cácnghiên cứu chỉ đồng ý thực hiện phẫu thuật này với trường hợp hạch nung mủvới nhiều hạch viêm, hạch đã tạo đường rò hoặc sau hai hay ba lần chọc hút

mủ thất bại [8], [10], [30], [49], [52], [62] Rạch thoát mủ không được khuyến

cáo vì phương pháp này gây chảy dịch mủ kéo dài, lành vết thương không tốt

và tạo sẹo xấu [15], [22], [30], [49], [52]

Tại Việt Nam nói chung và BV Nhi Đồng 1 - TP.HCM nói riêng, hiệnchưa có nghiên cứu nào mô tả đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cũng như đánh giákết quả của quá trình điều trị hạch viêm do BCG Vì vậy, dù đây là một bệnhthường gặp ở phòng khám nhưng các bác sĩ ngoại nhi đến nay vẫn chưa cóhướng xử trí thống nhất Từ thực tế này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Lâmsàng và điều trị viêm hạch bạch huyết ở trẻ em do vắc-xin BCG” nhằm trả lờicâu hỏi: “Các phương pháp điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG cóhiệu quả không?” Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi gồm:

- Mục tiêu tổng quát: Mô tả đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả

điều trị viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG ở trẻ em

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO VÀ VẮC-XIN BCG

1.1.1 Trực khuẩn lao và bệnh lao

Bệnh lao ở người do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên [3],

[40], [43] Mycobacteria là nhóm vi khuẩn hình que, hiếu khí tuyệt đối và cóthời gian phân chia tương đối dài, khoảng 15 – 22 giờ [3]

Cấu tạo hóa học của vi khuẩn lao có tới 40% là lipid, chúng liên kếtchặt chẽ với cấu trúc vách tế bào làm cho vi khuẩn có tính đề kháng với cáctác nhân lý-hóa học của môi trường, đặc biệt là tính kháng acid, kị nước vàtăng trưởng dồn cục với tốc độ chậm Một khi vi khuẩn đã bắt màu cácphương pháp nhuộm đặc biệt như phương pháp Ziehl-Neelsen hoặc phươngpháp nhuộm lạnh Kinyoun, màu phẩm nhuộm rất khó bị tẩy bằng hỗn hợpacid cồn nên được gọi là “trực khuẩn kháng acid” [3], [45], [64]

Hình 1.1 Mycobacterium tuberculosis - Trực khuẩn kháng acid

“Nguồn: Mario, 2012” [45].

Vi khuẩn lao xâm nhập cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp Khi nói, hohoặc hắt hơi, các hạt mang vi khuẩn lao từ người bị bệnh lao phổi được pháttán ra không khí Các hạt lớn (> 10m) nhanh chóng rơi xuống hoặc bị lắngđọng lại ở niêm mạc mũi, miệng, hầu rồi bị loại ra ngoài; trong khi các hạtnhỏ (< 5 – 10m) có thể lơ lửng hàng giờ trong không khí và vào được tậnphế nang của người bị phơi nhiễm để tạo nên ổ vi khuẩn đầu tiên Khi đó, hệthống miễn dịch tế bào được kích hoạt với việc sinh ra tế bào lympho, hoạthóa đại thực bào để bất hoạt chúng Yếu tố thuận lợi cho sự lây truyền chính

là sự tiếp xúc gần gũi với nguồn bệnh [1], [3], [40], [45], [64] Ước tính mộtbệnh nhân lao phổi sẽ tiếp xúc với trung bình 10 – 15 người khỏe mạnh mỗinăm [64]

Hình 1.2 Sinh lý bệnh của lao phổi

“Nguồn: Kim, 2013” [40].

Nếu cơ thể trở nên yếu hơn do suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch,điều trị thuốc ức chế miễn dịch, nghiện rượu, nhiễm khuẩn khác hoặc cácbệnh phổi khác như bệnh bụi phổi thì vi khuẩn mới có khả năng tái hoạt động

và gây bệnh [3], [39], [40], [45] Ước tính khoảng 5 – 10% những ngườinhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao hoạt động, nhưng nếu không điều trị thìmột nửa trong số này sẽ tử vong [40], [45], [64] Hai thể lao diễn tiến nhanh

và đe dọa tính mạng nhất là lao kê và lao màng não, đặc biệt đối với nhũ nhi

và trẻ nhỏ [40], [64], [66]

Bệnh lao đã được biết từ hàng thiên niên kỉ nhưng đến nay vẫn giếtchết hàng triệu người mỗi năm và là một trong 10 nguyên nhân gây tử vonghàng đầu [66], [67], [71] Theo ước tính của WHO, hàng năm có gần mộtphần ba dân số thế giới bị nhiễm trực khuẩn lao và trong năm 2015, cókhoảng 10,4 triệu trường hợp bệnh lao mới (trong đó, khoảng 1 triệu bệnhnhân là trẻ em) làm cho 1,4 triệu người tử vong (170.000 trường hợp là trẻem)

Biểu đồ 1.1 Mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu năm 2015

“Nguồn: World Health Organization, 2017” [67].

Trên 95% số trường hợp bệnh và tử vong được ghi nhận ở các nướcđang phát triển, trong đó, chỉ riêng 6 quốc gia là Ấn Độ, Indonesia, Nigeria,Pakistan, Trung Quốc và Nam Phi đã chiếm 60% tổng số bệnh nhân toàn cầu[66], [68].

Hình 1.3 Tử suất ước tính ở người bệnh lao không mang HIV năm 2015

“Nguồn: World Health Organization, 2016” [66].

Theo báo cáo của WHO, sau năm 2015, Việt Nam nằm trong nhóm 30quốc gia mang gánh nặng bệnh lao cao Tỉ lệ mắc phải ước tính là137/100.000 dân và tử suất ước tính 17/100.000 dân (không kể trường hợp lao

ở người nhiễm HIV) Chỉ riêng trong năm 2016, ngân sách quốc gia của ViệtNam đã chi khoảng 71 triệu USD cho công tác phòng - chống lao [66] Các sốliệu trên cho thấy cuộc chiến với bệnh lao của Việt Nam nói riêng và toànnhân loại nói chung vẫn còn kéo dài với nhiều khó khăn trước mắt Trong bốicảnh đó, phòng ngừa bệnh lao ngày càng mang một ý nghĩa to lớn

1.1.2 Vắc-xin BCG

Sơ lược lịch sử 1.1.2.1.

Vắc-xin phòng bệnh lao đã được Albert Calmette (1863 – 1933) vàCamille Guérin (1872 – 1961) bắt đầu nghiên cứu từ năm 1900 tại ViệnPasteur ở Lille, Pháp Từ năm 1908, các ông này nghiên cứu chủng lao bò

(Mycobacterium bovis) độc lực cao và sau 13 năm, họ tạo thành công dòng vi

khuẩn sống giảm độc lực không còn khả năng gây bệnh cho người, được gọi

là “Bacillus Calmette-Guérin” - nghĩa là “trực khuẩn Calmette-Guérin” [2],[11], [40], [43], [64]

Năm 1921, BCG lần đầu tiên được sử dụng trên người và được ghinhận là không có phản ứng phụ nghiêm trọng nào [2], [11], [40], [43], [64].Năm 1948, Hội nghị Quốc tế về BCG đầu tiên tại Paris đã khẳng định tínhhiệu quả và an toàn của vắc-xin này [40] Từ đó, Tổ chức Y tế Thế giới vàQuỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc đã khuyến khích việc sử dụng vắc-xin BCG ởnhiều nước và đến năm 1974, vắc-xin này chính thức có mặt trong Chươngtrình Tiêm chủng mở rộng của WHO [11], [40] Tỉ lệ bao phủ của vắc-xinBCG trên dân số toàn cầu đã nhanh chóng đạt trên 80% với khoảng 100 triệutrẻ được tiêm chủng mỗi năm [64]

Tại Việt Nam, BCG chính thức được đưa vào Chương trình Tiêmchủng mở rộng vào năm 1985 và kể từ năm 1990, chương trình chỉ sử dụngvắc-xin sản xuất bởi Viện Pasteur TP HCM và Viện Pasteur Nha Trang [2],[72] Tỉ lệ bao phủ của vắc-xin này ở Việt Nam từ năm 2004 đến 2014 theoước tính của WHO và UNICEF là không thấp hơn 92% và đạt 97% dân sốvào năm 2015 [69]

Hình 1.4 Tỉ lệ bao phủ của vắc-xin BCG năm 2015

“Nguồn: World Health Organization, 2016” [66].

Hiệu quả bảo vệ 1.1.2.2.

Kết quả các nghiên cứu về hiệu quả bảo vệ của vắc-xin BCG rất thayđổi, phụ thuộc nhiều yếu tố như phương pháp nghiên cứu, chủng BCG, chủngtộc, mức độ phơi nhiễm với nguồn bệnh lao và tình trạng nhiễm cácMycobacteria không điển hình [2], [46] Clemens tổng kết 8 thử nghiệm cộngđồng và ghi nhận hiệu quả bảo vệ rất thay đổi trong khoảng từ 0% đến 80%[18] Nhiều báo cáo khác từ những năm 1930 đã khẳng định hiệu quả phòngbệnh tốt của vắc-xin BCG [19], [40], [46] Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ rarằng vắc-xin có hiệu quả bảo vệ cao đối với lao màng não và lao kê với tỉ lệ

64 – 89% và 75 – 78% tương ứng [2], [11], [19], [40], [64] Theo ghi nhậncủa WHO, đây là hai thể nặng, diễn tiến nhanh và thường gây tử vong nhất ởnhũ nhi và trẻ nhỏ [64], [66] BCG không phòng ngừa nhiễm trùng tiên phát

và sự tái hoạt của vi khuẩn nội sinh tiềm ẩn nhưng ngăn vi khuẩn lan tràn từ ổnhiễm nguyên phát đến các nơi khác theo đường máu và bạch huyết [2], [40]

Đường dùng và liều dùng 1.1.2.3.

BCG được dùng đầu tiên qua đường uống, nhưng khi tiếp xúc với dịch

vị, nồng độ trực khuẩn sống bị giảm từ 10 – 100 lần nên cần phải dùng liềucao từ 10 – 300mg Chính vì vậy, rất khó để biết được liều tác dụng chínhxác; hơn nữa, giá thành lại cao và dễ gây viêm hạch cổ nên đã bị ngưng sửdụng hoàn toàn trên thế giới từ năm 1973 Sau đó, phương pháp tiêm trong da

ở nơi bám tận của cơ delta được sử dụng với liều thấp hơn mà vẫn cho đápứng miễn dịch tốt Tuy vậy, kĩ thuật tiêm này có thể khó thực hiện chính xác

ở trẻ sơ sinh nên dễ gây biến chứng viêm hạch vùng tiêm Kĩ thuật tiêm dưới

da dù cho phản ứng lao tố tốt, đơn giản hơn kĩ thuật tiêm trong da nhưng cũnghay tạo thành áp-xe và sau đó là sẹo co rút tại chỗ tiêm Từ thập niên 1940,Hashimoto đã dùng phương pháp châm nhiều mũi để đưa vắc-xin vào vị trí rấtnông trên da bằng nhiều mũi kim Phương pháp này đã cho thấy hiệu quảphòng bệnh rõ ràng cùng với tỉ lệ phản ứng bất lợi khá thấp [2], [25], [40],[64] Tuy vậy, khi so sánh với phương pháp tiêm trong da về tính sinh miễndịch, các nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp tiêm trong da có tính sinh miễndịch tốt hơn và hiệu quả bảo vệ khỏi những thể lao nặng cao hơn so vớiphương pháp châm nhiều mũi [7], [14], [29], [34] Các phương pháp khác,như rạch nông trên da, chủng vắc-xin bằng kim 2 mũi cho kết quả rất thayđổi, thậm chí còn bị cho là không đủ để tạo miễn dịch Hiện nay, WHO vàUNICEF khuyến cáo sử dụng đường tiêm trong da vì liều dùng thấp, kiểmsoát được chính xác liều lượng vắc-xin sử dụng, đồng thời cho đáp ứng sinhmiễn dịch tốt [2], [7], [14], [25], [40], [64]

Liều lượng cần dùng sẽ thay đổi tùy chủng vắc-xin và tuổi của đốitượng được tiêm vắc-xin nhằm làm tăng đến tối đa hiệu quả bảo vệ và giảmđến tối thiểu các tác dụng phụ không mong muốn Đa số các nhà sản xuấtvắc-xin khuyến nghị sử dụng liều 0,05ml cho nhũ nhi và 0,1ml cho trẻ trên 1

tuổi cũng như người lớn [25], [40] WHO cũng khuyến cáo trong Chươngtrình Tiêm chủng mở rộng rằng trẻ cần được tiêm một liều BCG duy nhấtcàng sớm càng tốt sau khi sinh (kể cả các trẻ có HIV dương tính nhưng khôngbiểu hiện triệu chứng) tại các nước có gánh nặng bệnh lao cao Tại nhữngnước có gánh nặng bệnh lao thấp, người ta chỉ tiêm phòng bệnh lao cho trẻ sơsinh và nhũ nhi thuộc nhóm nguy cơ cao, trẻ lớn có phản ứng lao tố âm tínhhoặc những người tiếp xúc gần gũi với người bệnh lao đa kháng thuốc [25],[64].

Hiện nay, Chương trình Tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam đang sửdụng vắc-xin BCG do Viện Vắc-xin và Sinh phẩm Y tế (Nha Trang) sản xuất.Vắc-xin này sẽ được tiêm một lần duy nhất cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổikhông bị nhiễm HIV hoặc trẻ nhiễm HIV nhưng không có triệu chứng Vị trítiêm trong da tại vùng giữa 1

3trên và 2

3dưới, mặt ngoài chếch sau cánh tay trái,phía dưới vùng cơ delta Liều lượng sử dụng là 0,05mg, tương đương 0,1mldung dịch vắc-xin tại Việt Nam, sao cho tại vị trí tiêm nổi lên một nốt sẩnđường kính 4 – 5mm là đạt yêu cầu Những trẻ suy giảm miễn dịch bẩm sinhhoặc có triệu chứng lâm sàng của bệnh HIV/AIDS thì không được tiêm vắc-xin Các chống chỉ định tương đối bao gồm: trẻ sinh non, đang nhiễm khuẩncấp tính, vừa trải qua một đợt bệnh cấp tính hoặc nhiễm virus cúm, sởi [1]

Phản ứng bất lợi 1.1.2.4.

Ở 90 – 95% trẻ được tiêm chủng, một sang thương dạng sẩn sẽ xuấthiện tại chỗ tiêm từ 2 tuần sau tiêm rồi loét ra, chảy dịch, kín miệng, đóng vảy

và lành hẳn vào khoảng 2 – 5 tháng sau, để lại trên da một vết sẹo nhỏ màutrắng, có thể hơi lõm [1], [40], [65], [70] Vi khuẩn theo mạch bạch huyết đếnhạch bạch huyết của vùng tiêm làm hạch lớn lên ở mức độ dưới lâm sàng,nghĩa là không sờ thấy khi thăm khám [61] Phản ứng tại chỗ tiêm và tại hạch

1

vùng như trên không phải là biến chứng của tiêm chủng, có thể xuất hiện kể

cả khi kĩ thuật tiêm được thực hiện chính xác với liều vắc-xin phù hợp nênkhông cần can thiệp điều trị [61], [65]

BCG được xem là loại vắc-xin an toàn bởi tỉ lệ các phản ứng bất lợiđược ghi nhận là khá thấp nhưng rất thay đổi, nhìn chung là từ 0,5 đến 100 trẻtrong 1.000 trường hợp tiêm chủng Tỉ lệ này phụ thuộc vào đường dùng và kĩnăng của người tiêm chủng, đặc điểm của chủng BCG và liều dùng của vắc-xin cũng như tuổi và tình trạng miễn dịch của đối tượng được tiêm chủng(Bảng 1.1) [11], [24], [30], [32], [40], [46], [64], [70] Các chủng “mạnh” vàliều dùng cao ở trẻ nhỏ thì nguy cơ có phản ứng bất lợi cao hơn [24], [30],[64], [70] Thời gian xuất hiện phổ biến của các phản ứng bất lợi là 2 thángsau chủng ngừa nhưng cũng có trường hợp được ghi nhận trên 12 tháng [62]

Bảng 1.1 Tỉ lệ các biến chứng sau tiêm chủng vắc-xin BCG

Viêm hạch nhiều nơi, sang thương lan tỏa

Sang thương lan tỏa gây tử vong 0,0019 – 0,0156 0,0006 – 0,0072

“Nguồn: Kim, 2013” [40].

Có thể phân loại các phản ứng này theo vị trí: phản ứng tại chỗ và phảnứng lan tỏa [47], [62], [65]

- Các phản ứng tại chỗ gồm có viêm hạch vùng, áp-xe vùng tiêm,

loét > 1cm tại nơi tiêm Chúng thường gặp hơn so với phản ứng lan tỏa

và thường được điều trị bằng cách chọc hút, rạch tại chỗ, phẫu thuậtvà/hoặc các thuốc kháng lao [47], [62] Theo Venkataraman [62], cáctrường hợp này có thể được điều trị bảo tồn với tỉ lệ thành công là 95%

- Các phản ứng lan tỏa gồm viêm xương, viêm tủy xương, bệnh

BCG lan tỏa, hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch và một số phảnứng rất hiếm gặp khác; nhưng nếu có thì thường nặng và đa số là ở cáctrẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải, nhất là khi suy giảmmiễn dịch tế bào [47], [56], [59] Phần lớn trường hợp xuất hiện trongvòng 6 tháng sau khi chủng ngừa, đáp ứng kém với điều trị và tỉ lệ tửvong được ghi nhận khá cao là 71 – 85% [56], [59], [62]

Chính vì tỉ lệ mắc phải của các phản ứng bất lợi do tiêm vắc-xin rấtthấp và phần lớn trường hợp thường tự giới hạn nên các nguy cơ của vắc-xinnày thực tế không thể nào so sánh với hàng ngàn trẻ em được cứu sống khỏicác thể lao nặng như lao màng não và lao kê mỗi năm [46]

1.2 GIẢI PHẪU HẠCH BẠCH HUYẾT VÙNG NÁCH

Các hạch bạch huyết vùng nách nằm vùi trong lớp mô mỡ Các hạchnày nhận dẫn lưu bạch huyết từ chi trên và một phần ngực, đặc biệt là vùng

vú với 75% bạch huyết từ vú được dẫn lưu về đây [4], [35] Có khoảng 20 –

30 hạch bạch huyết vùng nách, được phân thành các nhóm sau (Bảng 1.2)[33], [35]:

- Lớp mỡ gần nền của hố nách.

sau-Phần lớn cánh tay, ngoại trừ những mạch bạch huyết chạy theo tĩnh mạch đầu.

Một phần đến hạch trung tâm và hạch dưới đòn, một phần đến các hạch cổ sâu dưới.

- Phần sau dưới của cổ.

- Vai.

- Vùng lưng trên.

Nhóm hạch trung tâm.

- Thành ngực trước và bên.

- Tuyến vú.

Một phần đến hạch trung tâm và một phần đến hạch dưới đòn.

- Nằm một phần phía sau phần trên

cơ ngực bé và một phần trên bờ trên cơ này.

- Các mạch bạch huyết dọc tĩnh mạch đầu.

- Phần ngoại vi phía ngoài của vú.

- Các nhóm hạch khác.

- Các mạch bạch huyết ly tâm hợp lại thành thân dưới đòn

và đổ trực tiếp vào chỗ nối của tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch dưới đòn; bên trái có thể đổ vào ống ngực tại nền cổ.

- Một ít đổ vào các hạch cổ sâu dưới.

Hình 1.5 Dẫn lưu bạch huyết của chi trên

“bình thường” với một sự tăng kích thước “bất thường” - tức là một phản ứngbất lợi [61] Các hạch nách và cổ bình thường có kích thước không quá 1cm[27], [28] Theo tổng kết của Goraya [30] và Phác đồ của Hội Các bệnhtruyền nhiễm Nhi khoa Ả Rập Saudi [24], do chưa có sự thống nhất về kích

5

thước cũng như thời điểm xuất hiện của hạch viêm nên người ta đề nghị sửdụng thuật ngữ “viêm hạch bạch huyết do vắc-xin BCG” ở những trẻ đã đượctiêm BCG khi hạch bạch huyết tại vùng tiêm vắc-xin to lên đủ để sờ thấy,thường là khi đường kính hạch ≥ 1cm và gây lo lắng cho người nhà bệnh nhi[24], [30] Nếu vắc-xin được tiêm ở vùng cơ delta thì các hạch nách, hạchthượng đòn và hiếm hơn là hạch cổ thấp cùng bên sẽ bị ảnh hưởng [22], [24],[30], [40] Vị trí tiêm vắc-xin càng cao thì hạch bị ảnh hưởng sẽ ở vị trí caohơn [22]

Viêm hạch do BCG gồm 2 dạng biểu hiện lâm sàng là nung mủ vàkhông nung mủ [11], [24], [30], [61], [70]:

- Viêm hạch không nung mủ hay viêm hạch đơn giản là dạng khởi

đầu, không dính vào da, không làm đổi màu da trên hạch và đa số sẽthoái triển sau vài tuần mà không để lại di chứng nào Trong vài trườnghợp, hạch có thể lớn nhanh và tiến triển thành dạng nung mủ [22], [30].Hạch viêm nào xuất hiện trước 2 tháng kể từ khi tiêm chủng thì dễ tiếntriển thành hạch nung mủ hơn [30]

- Viêm hạch nung mủ là dạng hạch lớn nhanh, tụ mủ bên trong và

biểu hiện bằng dấu phập phều khi thăm khám, đỏ và sưng nề vùng datrên hạch Một số trẻ có thể quấy khóc và hạn chế cử động tay trái.Hạch nung mủ chiếm 30% đến 80% các trường hợp viêm hạch doBCG Nếu không điều trị, hạch viêm nung mủ có xu hướng tự vỡ mủ,tạo đường rò rồi để lại sẹo xấu, sẹo lồi với một tiến trình lành vếtthương kéo dài nhiều tháng [22], [24], [30], [31]

Hình 1.6 Viêm hạch không nung mủ

“Nguồn: Chan, 2011” [22].

Hình 1.7 Viêm hạch nung mủ

“Nguồn: Pal, 2015” [52].

1.4 CHẨN ĐOÁN

1.4.1 Các yếu tố nguy cơ của viêm hạch do BCG

Sự hình thành viêm hạch do BCG phụ thuộc rất nhiều yếu tố liên quanđến vắc-xin và cá thể được tiêm vắc-xin [30], [40], [49], [64]

Các yếu tố thuộc về vắc-xin gồm có:

- Độc lực còn lại của dòng vắc-xin Các chủng vắc-xin “mạnh” như

Pasteur 1173 P2 hay Danish 1331 có tính sinh miễn dịch mạnh hơn, vìthế có khả năng gây viêm hạch cao hơn các chủng “yếu” như Glaxo

1077 hoặc Tokyo 172-1

- Lượng vi khuẩn sống còn lại trong vắc-xin thành phẩm.

- Liều vắc-xin sử dụng Liều dùng cao hơn thì dễ gây viêm hạch

7

- Tuổi lúc được tiêm chủng Trẻ sơ sinh có nguy cơ bị viêm hạch,

nhất là dạng nung mủ, cao hơn các lứa tuổi khác Do vậy, liều vắc-xinđược WHO khuyến cáo dành cho trẻ sơ sinh chỉ bằng một nửa so vớitrẻ lớn và người lớn

- Đáp ứng miễn dịch với vắc-xin Tình trạng suy giảm miễn dịch

liên quan với tăng khả năng bị các phản ứng bất lợi tại chỗ và, quantrọng hơn, các biểu hiện bệnh BCG lan tỏa sau khi tiêm vắc-xin

- Đặc điểm dân số Các đặc điểm di truyền của chủng tộc và kĩ

năng của người tiêm chủng cũng góp phần vào sự khác biệt của tỉ lệviêm hạch tại các quốc gia khác nhau

- Vị trí tiêm vắc-xin Nếu vắc-xin được tiêm vào mô dưới da thì

nguy cơ gây viêm hạch, cũng như các phản ứng bất lợi khác, cao hơntiêm đúng vào trong da

1.4.2 Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm hạch do BCG là một chẩn đoán lâm sàng Thường thìchỉ cần hạch vùng ở cùng bên tiêm vắc-xin tăng kích thước đơn thuần màkhông tìm thấy nguyên nhân nào khác là đủ để chẩn đoán Các tổng kết củaGoraya [30], Chan [22] và Phác đồ của Hội Các bệnh truyền nhiễm Nhi khoa

Ả Rập Saudi [24] đưa ra những đặc điểm hướng đến chẩn đoán viêm hạch doBCG sau đây:

- Hạch to ở cùng bên cánh tay tiêm chủng BCG

- Thường khởi phát trong khoảng từ 2 tuần đến 6 tháng, chủ yếu là

2 đến 4 tháng sau tiêm chủng

- Trẻ không quá 2 tuổi

- Đa số xảy ra ở hạch nách; hạch thượng đòn hoặc hạch cổ cũng cóthể gặp đơn độc hoặc kèm theo hạch nách

- Vùng mô trên hạch không nhạy cảm đau

- Không có triệu chứng toàn thân như sốt, ăn kém, suy dinh dưỡnghoặc sụt cân và triệu chứng hô hấp.

- Không có các triệu chứng thực thể đáng kể khác như nổi hạch ởvùng khác - không thuộc vùng dẫn lưu bạch huyết tương ứng vị trí tiêmvắc-xin, hoặc gan, lách to

Các cận lâm sàng có vai trò rất hạn chế và không được chỉ định thườngquy, nhất là nếu trẻ tăng trưởng tốt, không có dấu hiệu gì khác đặc biệt khithăm khám và không có tiền sử suy giảm miễn dịch trong gia đình Xétnghiệm huyết học, X-quang ngực và phản ứng lao tố không giúp nhiều chochẩn đoán Siêu âm có thể ghi nhận vị trí, số lượng, đường kính hạch, giớihạn, các vùng vôi hóa, hoại tử trong hạch, hình ảnh phản âm trống bên tronghạch và tăng âm phía sau của hạch nung mủ Xét nghiệm tế bào học của dịchhút từ hạch viêm không quá khác biệt so với hạch lao Dù không cần thiếtphải khẳng định bằng xét nghiệm vi sinh học, nhưng nếu thấy được trực

khuẩn kháng acid trong mẫu phết hoặc thấy có Mycobacterium bovis trong

mẫu cấy từ hạch bệnh sẽ giúp chứng thực đó là hạch viêm do BCG Xác địnhchính xác BCG chỉ có thể làm được bằng kĩ thuật định danh bằng thể thựckhuẩn hoặc phân tích gen [22], [24], [30], [41], [52], [60]

Hình 1.8 Hạch có vùng phản âm trống bên trong và tăng âm phía sau.

“Nguồn: Tsang, 2012” [60].

9

1.4.3 Chẩn đoán phân biệt với lao hạch

Lao hạch là thể lao ngoài phổi thường gặp nhất, chiếm 5 – 9% tổng sốcác trường hợp bệnh lao Hơn 90% hạch lao ngoại biên nằm ở vùng đầu và

cổ, gồm hạch vùng tam giác cổ trước và sau, hạch thượng đòn, hạch dưới hàm

và đôi khi là hạch trước tai và hạch dưới cằm [38] Lao hạch nách đơn thuầncực kì hiếm gặp [22] Trong từng nhóm hạch, thường có nhiều hạch tăng sinh

và xảy ra ở 2 bên, nhất là đối với trẻ nhỏ Hạch lao có thể gặp ở bất kì lứa tuổinào nhưng đỉnh tuổi khoảng 20 đến 40 tuổi [26], [38] Trẻ em thường có tiền

sử tiếp xúc với nguồn bệnh lao [38]

Triệu chứng thường gặp nhất là hạch không đau và diễn tiến chậm Lúcđầu, hạch chắc và di động [1] Nếu không được điều trị, các hạch tiếp tục tolên với kích thước trung bình là 3cm - có khi đến 8cm, dính thành chùm vàdính vào da phía trên Cuối cùng, da đổi màu đỏ tía, trung tâm hạch mềm rarồi vỡ mủ gây loét hoặc tạo đường rò ra da trong ít hơn 10% trường hợp Cáctriệu chứng kèm theo như sụt cân, sốt, chán ăn, mệt mỏi và khó chịu gặp ở 19– 60% trường hợp tùy nghiên cứu [26], [38]

Lao phổi tiến triển kèm theo trên X-quang có thể gặp ở 50 – 80% trẻ

em bị lao hạch cổ [38] trong khi hạch viêm do BCG thì không kèm theo hìnhảnh lao phổi trên X-quang [22] Phản ứng lao tố được mong chờ sẽ dươngtính sau khi chích ngừa ở những trẻ không suy giảm miễn dịch nên khônggiúp phân biệt với lao hạch Kĩ thuật PCR truyền thống không đủ để phân biệt

M bovis và M tuberculosis mà phải dùng kĩ thuật định danh bằng thể thực

khuẩn hoặc phân tích gen [22], [52]

Các thuốc kháng lao là cho thấy đáp ứng tốt đối với lao hạch [38] trongkhi lại không có tác dụng đối với tình trạng viêm hạch do BCG [17], [20],[49], [50], [55] Chúng tôi tóm tắt các đặc điểm kể trên qua Bảng 1.3

Bảng 1.3 Đặc điểm phân biệt lao hạch và viêm hạch do vắc-xin BCG

- Đối với viêm hạch không nung mủ, cần ngăn ngừa tiến triển đếndạng nung mủ

- Khi đã có hiện tượng nung mủ thì cần đẩy nhanh tiến trình lành vàngăn sự tự vỡ mủ, tạo đường rò [30]

1

1.5.2 Phương pháp điều trị và biến chứng

Có 4 phương pháp đã và đang được sử dụng

Thuốc kháng lao và thuốc kháng sinh 1.5.2.1.

Các thuốc kháng lao đã được sử dụng từ rất lâu Một số nghiên cứu mô

tả đã ghi nhận hiệu quả của Isoniazid và Erythromycin trong điều trị [21],[23], [54] Dù vậy, các nghiên cứu thử nghiệm có nhóm chứng xác định rằngthuốc kháng lao không tác động đến khả năng tiến triển nung mủ cũng nhưkhông rút ngắn thời gian lành bệnh của cả 2 thể viêm hạch [9], [17], [20],[49], [50], [55] Ngoài ra, viêm hạch không nung mủ là dạng phản ứng lànhtính và thuốc không những không làm thay đổi diễn tiến bệnh mà còn có thể

có các tác dụng phụ không mong muốn như đau bụng, buồn nôn, nôn, ù tai,chóng mặt, thậm chí gây sốc phản vệ nên đa số chỉ cần theo dõi sát là đủ [1],[17], [20], [22], [30], [31], [52], [58]

Thuốc kháng sinh được sử dụng nếu hạch viêm nung mủ là do bội

nhiễm các vi khuẩn sinh mủ như Staphylococcus aureus hoặc Streptococcus

pyogenes với vai trò là một phương pháp điều trị đơn độc hoặc hỗ trợ cho

phẫu thuật [22], [24]

Chọc hút bằng kim 1.5.2.2.

Như đã đề cập, viêm hạch nung mủ nếu không được điều trị sẽ tự vỡ

mủ và hình thành đường rò, về sau sẽ gây sẹo xấu khi lành [22], [24], [30],[31] Chọc hút bằng kim ngoài giá trị là một phương pháp chẩn đoán còn làmột chọn lựa điều trị hiệu quả nhằm ngăn ngừa biến chứng xì rò mủ cũng nhưrút ngắn thời gian lành của sang thương [10], [22], [31], [55] Các nghiên cứucho thấy đa số trường hợp chỉ cần một lần chọc hút là đủ với tỉ lệ khỏi bệnh là

66 – 93% [16], [22], [31], [52], [55] Biến chứng được ghi nhận của phươngpháp này là tái phát và rò mủ do chọc hút ngay trên ổ mủ [52], [58]

Kĩ thuật chọc hút được các tác giả tiến hành như là một thủ thuật dànhcho bệnh nhi ngoại trú Trước tiên, trẻ được thoa thuốc mỡ chứa Xylocainekhoảng một giờ trước khi chọc hút [58] Bác sĩ dùng một tay giữ cố định trênhạch, một tay đâm kim 18 – 23G từ cách rìa của hạch 2 – 3cm qua mô dưới dađến hạch rồi từ từ hút mủ nhằm phòng ngừa biến chứng rò mủ do chọc hút.

Ấn nhẹ nhàng trên hạch viêm để vừa hỗ trợ cho động tác hút, vừa hướng dẫnchọc hút theo nhiều hướng khác nhau cho đến khi không còn mủ chảy ra [10],[16], [52], [58]

Như vậy, chọc hút mủ là phương pháp đơn giản giúp đạt được mục tiêulàm lành nhanh sang thương cũng như ngăn ngừa các biến chứng của tìnhtrạng tự rò mủ

Phẫu thuật cắt hạch 1.5.2.3.

Phẫu thuật cắt hạch là phương pháp triệt để nhằm lấy đi toàn bộ hạchviêm đồng thời giúp lành vết thương sớm và sẹo mổ thẩm mỹ hơn [6], [22],[36] Tuy vậy, bệnh nhi phải đối mặt với những nguy cơ của gây mê cũng nhưchảy máu, tổn thương cấu trúc thần kinh hoặc mạch máu quan trọng, tụ máuhay tụ dịch sau mổ hoặc nhiễm trùng vết mổ v.v Các nguy cơ này cao hơnđáng kể ở nhũ nhi khi so sánh với các trẻ thuộc nhóm tuổi lớn hơn [4], [22],[30], [48] Phẫu thuật cắt hạch được khuyên dùng với hạch viêm nung mủ như

là biện pháp cuối cùng sau khi chọc hút mủ ≥ 2 lần mà không khỏi, nhất là khihạch dính thành chùm, nhiều hạch trong hố nách mà không thể chọc hút hếthoặc khi hạch đã tự vỡ tạo đường rò [6], [22], [24], [30] Phẫu thuật cắt hạchcũng được xét chỉ định ở nhóm hạch không nung mủ có đường kính từ 3cmtrở lên và tồn tại kéo dài 6 – 9 tháng vì chúng thường không tự thoái triển [6],[24] Sự phối hợp thuốc kháng lao sau phẫu thuật được xác định là không cólợi ích gì thêm [30]

Rạch và dẫn lưu mủ 1.5.2.4.

Rạch và dẫn lưu mủ đơn thuần đã được báo cáo là gây rỉ dịch kéo dàisau thủ thuật vì không thoát lưu hết được các chất gây viêm [22], [30] Do đó,vết rạch cần được vệ sinh kĩ lưỡng và thay băng mỗi ngày tại bệnh viện hoặcphòng khám cho đến khi lành hẳn Dù vậy, kết quả lành vết thương không tốtvới sẹo lồi xấu trong khoảng thời gian từ 3 đến 6 tháng [16], [22], [30]

1.5.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về điều trị bệnh

Năm 1987, Caglayan [17] so sánh giữa nhóm được điều trị bằng thuốckháng lao gồm 36 bệnh nhi được sử dụng Erythromycin, 21 trẻ được sử dụngIsonizid và 21 trẻ được dùng Isoniazid kết hợp Rifampin với nhóm gồm 42bệnh nhi không sử dụng thuốc Tác giả nhận thấy không có sự khác biệt vềdiễn tiến nung mủ cũng như tự rò mủ giữa 2 nhóm bệnh nhân và giữa cácbệnh nhân được sử dụng các loại thuốc khác nhau Năm 1991, Baki [9]nghiên cứu 92 bệnh nhi gồm 26 trẻ được cắt hạch, 16 trẻ được dùng Isoniazidkết hợp phẫu thuật, 17 trẻ chỉ được dùng Isoniazid và số trẻ còn lại khôngđược can thiệp điều trị Kết quả cho thấy phẫu thuật cắt hạch là phương phápđiều trị tốt cho trường hợp có hạch nung mủ và thuốc kháng lao không rútngắn được tiến trình điều trị bệnh

Nghiên cứu của Caglayan [16] năm 1991 ghi nhận trong 27 trường hợphạch viêm nung mủ chưa vỡ và được chọc hút thì có 20 bệnh nhi khỏi hoàntoàn sau đó mà không cần can thiệp thêm bằng một phương pháp khác Sau

đó, Banani và Alborzi [10] tiến hành thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ở cáctrẻ bị viêm hạch nung mủ đã chứng minh nhóm được chọc hút mủ có tỉ lệkhỏi bệnh sau 6 tháng cao hơn và tỉ lệ hình thành đường rò thấp hơn so vớinhóm chứng với các kết quả tương ứng là 95% so với 65% và 7% so với 44%.Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Đồng thời, thời gian lành bệnh của các trẻ được chọc hút mủ là 6,7 tuần, ngắnhơn một nửa so với 11,8 tuần của nhóm không can thiệp điều trị.

Hengster và cộng sự [36] nhấn mạnh vai trò của phẫu thuật cắt hạch,nhất là những hạch viêm có rò mủ ra mô xung quanh hoặc vỡ mủ ngoài da vớithời gian lành vết thương được rút ngắn đáng kể so với điều trị bảo tồn là 4tuần so với 28 tuần Năm 2005, tác giả Nazir [49] khi đánh giá kết quả điều trị

60 trẻ bị viêm hạch bạch huyết do BCG đã nhận xét rằng các thuốc kháng laokhông có hiệu quả, nhất là khi hạch > 3cm, biểu hiện dấu hiệu viêm trên da vàkhi đó, phẫu thuật cắt hạch nên được chỉ định Nghiên cứu của Abdulhameednăm 2009 cho thấy tỉ lệ khỏi bệnh sau phẫu thuật cắt hạch là 93% [6]

Năm 2011, Chan [22] mô tả kết quả của 11 trẻ bị viêm hạch nung mủtrong thời gian 5 năm Cả 5 trường hợp được rạch thoát mủ đều liền sẹo xấu,trong đó có 2 trường hợp sẹo lồi mà 1 trẻ cần phải cắt sẹo thẩm mỹ sau đó.Trong 6 trường hợp được chọc hút mủ, 5 trẻ khỏi bệnh sau khoảng 1 – 6tháng và 1 trẻ bị tái phát sau chọc hút nên được chuyển rạch thoát mủ

Các báo cáo gần đây có xu hướng nghiên cứu phương pháp chọc hút

mủ nhiều hơn Năm 2015, Suliman [58] ghi nhận thời gian khỏi bệnh trungbình ở 15 trẻ được chọc hút mủ là 3,25 tháng với số lần rạch trung bình là 2,4lần Cùng năm đó, Pal [52] nhận thấy phương pháp chọc hút mủ có hiệu quả ở91,67% bệnh nhi và 66,67% trẻ chỉ cần 1 lần chọc hút Đến 2017, Kumar [42]báo cáo thời gian khỏi bệnh trung bình sau chọc hút dài hơn so với khi hạch

tự vỡ mủ, tương ứng là 11 tháng và 6,7 tháng

Tóm lại, nhiều nghiên cứu trên thế giới đã và đang được tiến hànhnhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị, hướng đến một tiếngnói chung trong vấn đề này Năm 2015, Hội Các bệnh truyền nhiễm Nhi khoa

Hình 1.9 Lưu đồ điều trị viêm hạch bạch huyết sau tiêm vắc-xin BCG

theo Hội Các bệnh truyền nhiễm Nhi khoa Ả Rập Saudi.

“Nguồn: Elsidig, 2015” [24].

Không nung mủ Nung mủ

Phẫu thuật

KHỎI BỆNH

Hạch ≥ 3cm, kéo dài ≥ 6 - 9 tháng Thất bại2 lần

VIÊM HẠCH DO VẮC-XIN BCG

NHIỄM BCG

LAN TỎA

VIÊM HẠCH SAU TIÊM BCG

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Mô tả hàng loạt trường hợp bệnh tiến cứu

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.3 Cỡ mẫu

Với thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh nhằm mô tả đầy đủđặc điểm lâm sàng cũng như kết quả điều trị bệnh, chúng tôi tiến hành lấytrọn mẫu đưa vào nghiên cứu

2.2.4 Tiêu chí chọn mẫu

Tiêu chí đưa vào 2.2.4.1.

Tất cả những bệnh nhi thỏa các tiêu chuẩn sau:

- Được tiêm vắc-xin BCG theo Chương trình Tiêm chủng mở rộng tạiViệt Nam

- Được chẩn đoán là viêm hạch vùng do BCG dựa trên các tiêu chuẩnsau đây [22], [24]:

 Hạch ≥ 1cm ở nách, thượng đòn, vai hoặc vùng cổ thấp bên trái

 Vùng mô trên hạch không nhạy cảm đau

 Không có triệu chứng toàn thân như sốt, ăn kém, suy dinh dưỡnghoặc sụt cân, triệu chứng hô hấp

 Không có các triệu chứng thực thể đáng kể khác như nổi hạch ởvùng khác (không thuộc vùng dẫn lưu bạch huyết tương ứng vị trítiêm vắc-xin) hoặc gan, lách to

- Được điều trị và theo dõi tại Khoa Ngoại Tổng hợp và Khoa Điều trịtrong ngày của BV Nhi Đồng 1 - TP.HCM từ tháng 11/2017 đếntháng 4/2018

- Cha mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại ra 2.2.4.2.

- Những bệnh nhi nổi hạch không ở bên trái hoặc nổi hạch nhiều nơikhác nhau (không thuộc vùng dẫn lưu bạch huyết tương ứng củavùng cơ delta cánh tay trái)

- Những bệnh nhi có tiền sử bản thân hoặc gia đình bị suy giảm miễndịch bẩm sinh hay mắc phải hoặc đã được chẩn đoán lao

- Các trường hợp mất theo dõi hoặc không đủ thông tin nghiên cứu

2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tập hợp các bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu vào nghiên cứu

từ tháng 11/2017 đến hết tháng 1/2018 Các bệnh nhi được chẩn đoán, điều trị

và theo dõi trong thời gian này và kéo dài đến hết tháng 4/2018

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Người nghiên cứu thu thập thông tin trong các lần khám và phẫu thuậttheo Bảng thu thập số liệu sẵn có (Phụ lục 2) Các thông tin ghi nhận gồm:Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

o Tiền sử gia đình về viêm hạch do BCG.

- Triệu chứng cơ năng:

o Tuổi lúc phát hiện

o Vị trí, đường kính hạch lúc mới phát hiện

o Sự thay đổi kích thước hạch

o Dấu tụ mủ, thời gian tụ mủ, cách thoát mủ (nếu có)

o Thời gian khỏi bệnh

o Điều trị trước đó và kết quả

o Triệu chứng đi kèm

- Triệu chứng thực thể:

o Số lượng, vị trí hạch viêm

o Đường kính hạch viêm được đo bằng thước dây

o Dấu hiệu tụ mủ, cách thoát mủ (nếu có)

o Đường rò, tình trạng lành thương (nếu có)

- Siêu âm: ghi nhận các đặc điểm: