Khảo sát tuân thủ điều trị hen ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện nhi đồng 2 từ tháng 11 2018 đến tháng 4 2019

Chúng tôi hy vọng kết quả của nghiên cứu có thể giúp phản ánh thực trạng,nâng cao nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trịdự phòng, áp dụng rộng rãi nhữn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHẠM THỊ MINH HỒNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luậnvăn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nàokhác

TP Hồ Chí Minh, ngày 04 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Trịnh Thị Hồng Vân

M ỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hen ở trẻ dưới 5 tuổi 4

1.2 Tuân thủ điều trị và kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi 17

1.3 Giáo dục tự quản lý hen cho người chăm sóc 23

1.4 Tóm lược các nghiên cứu trong và ngoài nước về vấn đề điều trị dự phòng hen hen ở trẻ 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Dân số nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp chọn mẫu 28

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 28

2.5 Kiểm soát sai lệch 29

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 33

2.8 Các biến số nghiên cứu 34

2.9 Thu thập và xử lý số liệu 40

2.10 Vấn đề y đức 41

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 43

3.2 Khảo sát kiến thức, thái độ của cha mẹ về bệnh hen và điều trị kiểm soát hen hen cho trẻ trước can thiệp 47

3.3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trước và sau can thiệp 50

3.4 Đánh giá thực hành tự quản lý hen trước và sau can thiệp 55

3.5 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng hen trước và sau can thiệp 57

3.6 Xác định tỷ lệ mức độ kiểm soát hen của trẻ trước và sau can thiệp 61

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 63

4.2 Khảo sát kiến thức, thái độ của cha mẹ về bệnh hen và điều trị kiểm soát hen hen cho trẻ trước can thiệp 69

4.3 Đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít trước và sau can thiệp 72

4.4 Đánh giá thực hành tự quản lý hen trước và sau can thiệp 75

4.5 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng hen trước và sau can thiệp 77

4.6 Xác định tỷ lệ mức độ kiểm soát hen của trẻ trước và sau can thiệp 81

4.7 Hạn chế của đề tài 85

KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

1 Phiếu thu thập thông tin ban đầu

2 Phiếu thu thập thông tin lần tái khám

3 Phiếu đánh giá chung

4 Cẩm nang bệnh hen dành cho cha mẹ

5 Nhật ký hen

6 Bản kế hoạch hành động hen

7 Bảng kiểm kiến thức và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

8 Bảng kiểm kiến thức về bản kế hoạch hành động hen

9 Mẫu đồng thuận tham gia nghiên cứu

DANH M ỤC TỪ VIẾT TẮT

T0 : Thời điểm trước can thiệp

T1 : Thời điểm sau 1 tháng can thiệp

T2 : Thời điểm sau 2 tháng can thiệp

T3 : Thời điểm sau 3 tháng can thiệp

AOR : Adjusted Odds Ratio

Tỷ số chênh hiệu chỉnhAPI : Asthma Predictive Index

Chỉ số tiên đoán henBMI : Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thểBTS : British Thoracic Society

Hiệp hội lồng ngực Anh quốc

Thuốc kháng thụ thể leukotrieneMDI : Metered Dose Inhaler

Điểm số z-score cân nặng theo tuổi

WHO : World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giớiWHZ : Weight for Height Z-score

Điểm số z-score cân nặng theo chiều cao

DANH M ỤC BẢNG

1 Bảng 1.1 Triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi 7

2 Bảng 1.2 Chỉ số tiên đoán hen 11

3 Bảng 1.3 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen 11

4 Bảng 1.4 Quyết định điều trị duy trì cho trẻ từ 0 – 2 tuổi 15

5 Bảng 1.5 Chọn lựa điều trị duy trì ban đầu theo mức độ nặng 15

6 Bảng 1.6 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng 16

7 Bảng 1.7 Đánh giá mức độ kiểm soát hen 17

8 Bảng 2.1 Các biến số dịch tễ 34

9 Bảng 2.2 Các biến số tiền căn 34

10 Bảng 2.3 Các biến số lâm sàng 36

11 Bảng 2.4 Biến số kết cuộc 37

12 Bảng 2.5 Lựa chọn dụng cụ hít 38

13 Bảng 3.1 Tiền căn dị ứng 45

14 Bảng 3.2 Số trường hợp trả lời đúng câu hỏi về bệnh hen và điều trị kiểm kiểm soát hen cho trẻ 47

15 Bảng 3.3 Thái độ và những khó khăn của cha mẹ trong vấn đề tái khám 49

16 Bảng 3.4 Thái độ và những khó khăn của cha mẹ khi dùng thuốc dự phòng phòng 49

17 Bảng 3.5 Lựa chọn dụng cụ hít trước can thiệp 50

18 Bảng 3.6 Lỗi sai khi sử dụng dụng cụ hít 51

19 Bảng 3.7 Nguyên nhân sử dụng dụng cụ hít sai kỹ thuật 52

20 Bảng 3.8 Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít sau can thiệp 53

21 Bảng 3.9 Số lần sử dụng dụng cụ hít đúng kỹ thuật trong 3 lần tái khám 54

22 Bảng 3.10 Tình trạng ghi chép nhật ký hen sau can thiệp 55

23 Bảng 3.11 Tình trạng biết xử trí theo bản kế hoạch hành động hen 56

24 Bảng 3.12 Tuân thủ điều trị hen trước can thiệp 57

25 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của cha và tuân thủ điều trị trị 58

26 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ và tuân thủ điều trị 58

27 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa số câu trả lời đúng trong bộ câu hỏi về kiến

kiến thức của cha mẹ và tuân thủ điều trị 58

28 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa vấn đề lo lắng của cha mẹ về tác dụng phụ phụ của thuốc và tuân thủ điều trị dự phòng hen 59

29 Bảng 3.17 Tuân thủ tái khám sau can thiệp 59

30 Bảng 3.18 Tuân thủ dùng thuốc sau can thiệp 60

31 Bảng 3.19 Tuân thủ điều trị dự phòng hen sau can thiệp 60

32 Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát hen trước và sau can thiệp 61

33 Bảng 4.1 Tỷ lệ thừa cân – béo phì trong các nghiên cứu 64

34 Bảng 4.2 Phân bố mức độ kiểm soát hen trong các nghiên cứu 82

35 Bảng 4.3 Phân bố mức độ kiểm soát hen sau can thiệp trong các nghiên cứu cứu 83

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

1 Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi 43

2 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo giới tính 43

3 Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng theo tình trạng dinh dưỡng 44

4 Biểu đồ 3.4 Phân bố đối tượng theo nơi cư trú 44

5 Biểu đồ 3.6 Phân bố trình độ học vấn của cha mẹ 45

6 Biểu đồ 3.5 Phân bố đối tượng theo thời gian điều trị dự phòng 46

7 Biểu đồ 3.9 Phân bố số câu trả lời đúng của mỗi phụ huynh 48

8 Biểu đồ 3.10 Phân bố số lỗi sai kỹ thuật của mỗi phụ huynh 52

9 Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ sử dụng dụng cụ hít đúng kỹ thuật trong thời gian theo theo dõi 54

10 Biểu đồ 3.8 Thay đổi mức độ kiểm soát hen trong thời gian theo dõi 62

11 Sơ đồ 1.1 Tiếp cận chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi 9

12 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33

13 Sơ đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu theo thời gian 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen là bệnh lý mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em và là nguyên nhân bệnh tậthàng đầu gây nghỉ học, cần phải nhập viện hoặc nhập khoa cấp cứu Hen chiếm tỷ

lệ khoảng 1 – 18% dân số ở các nước Tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 5% ở người lớn

và 10% ở trẻ em Ở Việt Nam chưa có con số chính xác và hệ thống về tỷ lệ mắchen cho cả nước Một công trình nghiên cứu ở các vùng và địa phương cho thấy hen

trẻ em có tỷ lệ mắc khoảng 4 – 8% Những năm gần đây, hen trẻ em có xu hướngtăng lên: cứ 20 năm, hen trẻ em tăng lên 2 – 3 lần [1] Hen trẻ em, đặc biệt là trẻdưới 5 tuổi thường gặp nhiều khó khăn trong điều trị Một trong những nguyên nhânchính là do kém tuân thủ điều trị dự phòng cơn hen ở trẻ

Tuân thủ điều trị có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc kiểm soát hen Tuân

thủ điều trị bao gồm 3 thành phần: (1) chấp nhận thực hiện theo khuyến cáo củanhân viên y tế, (2) tuân thủ việc sử dụng thuốc và (3) duy trì trong thời gian dài[23] Tuân thủ điều trị kém liên quan với tăng số lần nhập cấp cứu, số ngày dùngcorticosteroids đường uống và dường như là nguyên nhân thường gặp trong nhữngtrường hợp hen khó kiểm soát [109] Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm

2003 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị ở trẻ em và người lớn chỉ khoảng 50% [112]

Gần đây, ở Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thùy Vân Thảo năm 2015cho thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ngừa cơn ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 1 là55,5% [6] Cũng theo nghiên cứu này, tỷ lệ tuân thủ điều trị dùng thuốc cải thiệnđáng kể sau can thiệp giáo dục Tỷ lệ cha mẹ bệnh nhi có kiến thức, kỹ năng cũngnhư tuân thủ theo dõi hen cho trẻ bằng các phương tiện được cung cấp đều tăng lêntheo thời gian nhưng vẫn chưa đạt tuyệt đối, một số mục chỉ đạt khoảng 50% saucan thiệp

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát sự tuân thủ điều trị dựphòng hen ở trẻ dưới 5 tuổi tại phòng khám hen – Bệnh viện Nhi Đồng 2, đồng thời

tiến hành can thiệp giáo dục có cải tiến từ nghiên cứu nền tảng đã có nhằm nâng cao

tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng ở trẻ Từ đó xác định các nguyên nhân chủ yếu gâykém tuân thủ điều trị, đánh giá hiệu quả của các biện pháp giáo dục trong điều trị dự

phòng Chúng tôi hy vọng kết quả của nghiên cứu có thể giúp phản ánh thực trạng,nâng cao nhận thức của nhân viên y tế về tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị

dự phòng, áp dụng rộng rãi những nội dung và phương tiện giáo dục ra cộng đồng

để tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng cơn hen, đưa đến tăng tỷ lệ kiểm soát hen ở

trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam

M ỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát kiến thức, thái độ của cha mẹ về bệnh hen và điều trị dự phòng hen

2 Xác định tỷ lệ sử dụng dụng cụ hít đúng kỹ thuật trước và sau can thiệp

3 Đánh giá thực hành tự quản lý hen trước và sau can thiệp

4 Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị dự phòng hen trước và sau can thiệp

5 Xác định mức độ kiểm soát hen trước và sau can thiệp

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Định nghĩa

Hen là bệnh lý viêm mạn tính đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào vàthành phần tế bào làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đàm)gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí thở ra làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó

thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể

hồi phục tự nhiên hoặc do dùng thuốc [1], [53]

1.1.2 D ịch tễ

Bệnh nhân hen có thể có những đợt kịch phát đe dọa tính mạng và là gánh nặngđối với bệnh nhân cũng như xã hội Riêng đối với trẻ em, hen là bệnh lý mạn tínhthường gặp nhất, là nguyên nhân bệnh tật chính dẫn đến phải nghỉ học, cần nhập

viện hoặc nhập khoa cấp cứu [53], [83] Hen gây ảnh hưởng giấc ngủ của trẻ, tăng

số ngày nghỉ học, giảm thành tích học tập, mất những cơ hội trong xã hội, hạn chế

hoạt động, ảnh hưởng đến tâm lý cũng như chất lượng cuộc sống của trẻ và giađình Ngoài ra, hen còn làm tăng chi phí chăm sóc y tế của gia đình và xã hội, tăng

số ngày nghỉ làm của người chăm sóc trẻ [96]

Tỷ lệ mắc bệnh trung bình hen trẻ em là 10% Trong những năm gần đây, hen trẻ

em có xu hướng gia tăng: cứ 20 năm tỷ lệ hen trẻ em tăng lên 2-3 lần [1]

Hen ở trẻ dưới 5 tuổi là tình trạng thường gặp Một nghiên cứu tại Mỹ ghi nhận

từ năm 1990 đến 1998 có sự gia tăng tỷ lệ cha mẹ nói rằng con của họ “đã từng khòkhè” (từ 16% lên 29%), “khò khè tái phát” (từ 12% lên 26%), “được chẩn đoánhen” (từ 11% lên 19%) và “nhập viện vì khò khè” (từ 6% lên 10%) Những đợt khòkhè ở trẻ dưới 5 tuổi thường kèm triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên [72], [94]

1.1.3 Ch ẩn đoán

Hen trẻ em, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi thường khó chẩn đoán xác định, điều trịcòn nhiều khó khăn do những nguyên nhân sau [1]:

- Nguyên nhân khò khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định, đặc biệt làkhò khè ở trẻ dưới 1 tuổi thường dễ nhầm với viêm tiểu phế quản Việc

chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khò khè khác rất phức tạp

- Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình, khó xác định

- Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp rất khó thực hiện

vì trẻ nhỏ chưa biết hợp tác

- Việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp hen ở trẻ em dưới 5

tuổi còn gặp nhiều khó khăn

Đôi khi khó có thể chẩn đoán hen một cách tự tin ở trẻ dưới 5 tuổi vì những triệu

chứng hô hấp từng đợt như ho và khò khè cũng thường gặp ở những trẻ không bịhen, đặc biệt trong khoảng từ 0 – 2 tuổi Hơn nữa, không thể đánh giá thường quy

hạn chế luồng khí thở ra ở lứa tuổi này [53], [91]

Vì vậy, chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi chủ yếu dựa vào [53]:

- Các triệu chứng như ho, khò khè, khó thở và những triệu chứng ban đêmhay gây thức giấc

- Sự hiện diện các yếu tố nguy cơ của hen

- Đáp ứng với điều trị phòng ngừa

1.1.3.1 Lâm sàng

Những triệu chứng gợi ý hen ở trẻ dưới 5 tuổi:

- Khò khè:

Khò khè là triệu chứng thường gặp nhất liên quan đến hen ở trẻ dưới 5

tuổi Khò khè tái đi tái lại, khi ngủ hay có yếu tố khởi phát như gắng sức,cười, khóc Cần có sự xác định lại của nhân viên y tế vì cha mẹ có thể mô

tả những tiếng thở khác như là khò khè Trong nghiên cứu trên dân số lớn,17% gia đình không xác định được khò khè là âm thanh như tiếng huýtsáo mặc dù đã được mô tả trong bảng câu hỏi [84], [85]

- Ho:

Ho trong hen là ho khan, tái đi tái lại và/hoặc kéo dài, thường đi kèm với

những đợt khò khè, khó thở Viêm mũi dị ứng cũng có thể gây ho mà

không phải hen Ho về đêm (khi trẻ đang ngủ) hoặc ho khi gắng sức, cười,khóc mà không có nhiễm trùng hô hấp ủng hộ chẩn đoán hen Cảm lạnhthông thường và những bệnh lý đường hô hấp khác cũng có thể gây ho.

- Khó thở:

Cha mẹ có thể mô tả trẻ thở khó, thở mệt Khó thở khi gắng sức và tái đitái lại giúp chẩn đoán hen Ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, khóc và cười đượcxem tương đương với gắng sức ở trẻ lớn

Ngoài ra, còn có những triệu chứng tinh tế và không đặc hiệu khác như hạn chế

hoạt động thể lực, tổng trạng mệt mỏi (có thể do giấc ngủ bị ảnh hưởng), khó bắt

kịp bạn bè đồng trang lứa trong các hoạt động thể chất

Những triệu chứng của hen có thể khởi phát do nhiều yếu tố như gắng sức vàtăng thông khí (cười), lạnh hoặc không khí khô, các chất kích ứng đường thở Sự

hiện diện các yếu tố nguy cơ như tiền căn mắc các bệnh lý dị ứng khác (viêm mũi dịứng, viêm kết mạc dị ứng, viêm da cơ địa, dị ứng thức ăn), cha mẹ bị hen và/hoặc

những triệu chứng khi không cảm lạnh giúp ủng hộ chẩn đoán hen

Tuy nhiên, như đã trình bày ở trên, hen ở trẻ dưới 5 tuổi thường gặp nhiều khókhăn trong chẩn đoán Vì vậy, cần cảnh giác và loại trừ những chẩn đoán phân biệtkhác khi có những dấu hiệu cảnh báo sau [53]:

- Chậm lớn

- Triệu chứng ngay từ thời kỳ sơ sinh hoặc khởi phát rất sớm

- Nôn ói kèm triệu chứng hô hấp

- Khò khè liên tục

- Không đáp ứng với điều trị hen

- Triệu chứng không liên quan với những yếu tố khởi phát điển hình

- Triệu chứng thực thể khu trú tại phổi hoặc triệu chứng tim mạch, ngón taydùi trống

- Giảm oxy máu ngoài bệnh cảnh nhiễm siêu vi

Khám thực thể ngoài cơn hen thường không ghi nhận bất thường Bệnh sử vàkhám lâm sàng nên tập trung vào việc loại trừ các chẩn đoán khác có thể gây triệu

chứng hô hấp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ

Khò khè tái đi tái lại, xảy ra khi ngủ hoặc có yếu tố

khởi phát như gắng sức, cười, khóc, tiếp xúc khóithuốc lá hay khói bụi ô nhiễm

Khó thở Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc

Giảm khả năng hoạt

động

Không thể chạy, chơi, cười với cùng cường độ như

những trẻ khác, hay mệt khi đi bộ (đòi bế)

Tiền căn bản thân hoặc

Không có cận lâm sàng nào giúp chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Một số cận lâm sàng được chỉ định khi nghi ngờ chẩn đoán khác hoặc cần loại

trừ những bất thường về cấu trúc (X quang ngực)

Hô hấp ký rất khó thực hiện ở trẻ dưới 5 tuổi do khả năng hợp tác kém, dao độngxung ký là lựa chọn thích hợp giúp chẩn đoán tình trạng tắc nghẽn, hỗ trợ chẩn đoán

hen Dao động xung ký giúp đo trực tiếp sức cản đường dẫn khí, thực hiện thửnghiệm giãn phế quản và kết luận vị trí tắc nghẽn ngoại biên hay trung ương, kỹthuật đơn giản, có thể tiến hành ở trẻ nhỏ.

1.1.3.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen ở trẻ em dưới 5 tuổi” của Bộ Y tếban hành năm 2016, chẩn đoán hen ở trẻ khi thỏa 5 tiêu chuẩn sau [1]:

1) Khò khè ± ho tái đi tái lại

2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± daođộng xung ký)

3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4 – 8

tuần và xấu đi khi ngưng thuốc)

4) Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát

5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

Đối với trẻ ≤ 2 tuổi, hen được chẩn đoán theo 3 tiêu chuẩn sau [2]:

1) Có bằng chứng tắc nghẽn đường thở: khò khè do bác sĩ xác nhận:

Trẻ < 12 tháng tuổi: khò khè ≥ 3 lần

Trẻ 12 – 24 tháng tuổi: khò khè ≥ 2 lần2) Có đáp ứng với điều trị hen

3) Không có bằng chứng gợi ý chẩn đoán khác

1.1.3.4 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận chẩn đoán hen ở trẻ dưới 5 tuổi [1]

Điều trị thử

Xem xét làm

thêm xétnghiệm dị

ứng

Hô hấp kýhay dao độngxung ký đủtiêu chuẩn

chẩn đoán hen

Đáp ứng?

Đánh giá tuân

thủ điều trịXét nghiệm

khácChuyển chuyên

1.1.4 Phân lo ại hen theo kiểu hình

Có 2 cách phân loại hen theo kiểu hình là phân loại theo triệu chứng và phân loạitheo thời gian

1.1.4.1 Theo triệu chứng

Có 3 kiểu hình hen theo triệu chứng:

- Khò khè khởi phát do siêu vi (khò khè gián đoạn): xảy ra thành từng đợtriêng biệt, thường đi kèm viêm đường hô hấp trên do siêu vi và không cótriệu chứng giữa các đợt

- Khò khè khởi phát do vận động: khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực

gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khỏe mạnh

- Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: khò khè khởi phát do nhiều yếu tố nhưthay đổi thời tiết, vận động, nhiễm siêu vi, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu

chứng giữa các đợt khò khè, thường ở trẻ có cơ địa dị ứng

Cách phân loại này giúp quyết định chọn lựa thuốc điều trị duy trì hen cho trẻ.1.1.4.2 Theo thời gian

Có 3 kiểu hình hen theo thời gian:

- Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi, thường

xảy ra ở trẻ có tiền sử sanh non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốc lá,nhiễm siêu vi tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng

- Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó

- Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi

Cách phân loại này giúp tiên đoán bệnh sau này Ngoài ra, có thể tham khảothêm chỉ số tiên đoán hen (API) API (+) khi có 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêuchuẩn phụ Một trẻ dưới 3 tuổi có từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API (+) cónguy cơ hen thật sự ở độ tuổi 6 – 13 cao hơn 4 – 10 lần trẻ có API (-) Tuy nhiên,trong một phân tích về vai trò của 12 mô hình dự đoán hen bao gồm cả API cho

thấy không có mô hình đơn độc nào có thể vừa tiên đoán và loại trừ hen một cáchchính xác [100]

B ảng 1.2 Chỉ số tiên đoán hen

Cha, mẹ bị hen

Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán)

Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định

bằng bệnh sử hay xét nghiệm dị ứng)

Khò khè không liên quan đến cảm lạnh

Bạch cầu ái toan máu ngoại vi ≥ 4%

Ảnh hưởngthườngxuyên

1.1.6 Đánh giá yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu của hen trẻ em dưới 5 tuổi

1.1.6.1 Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới

Không kiểm soát được triệu chứng hen

Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua.

Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ

Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà hoặc ngoài trời, dị nguyênkhông khí trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt đi kèm với nhiễmsiêu vi

Trẻ hoặc gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế – xã hội

Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc hít thuốc không đúng

1.1.6.2 Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định

Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng

Tiền sử bị viêm tiểu phế quản

1.1.6.3 Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc

Toàn thân: dùng nhiều đợt corticosteroids uống hoặc liều cao corticosteroids hít

Tại chỗ: dùng liều trung bình/cao corticosteroids hít, kỹ thuật hít thuốc khôngđúng, không bảo vệ da hoặc mắt khi dùng corticosteroids phun khí dung hoặc qua

- Kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức hoạt động thể lực bình thường

- Hạn chế đến mức tối thiểu nguy cơ tương lai, giảm nguy cơ đợt kịch phát,duy trì chức năng phổi và sự phát triển của phổi gần như bình thường, hạn

chế tác dụng phụ của thuốc

Muốn đạt được mục tiêu này cần có sự phối hợp giữa nhân viên y tế và ngườichăm sóc trẻ, thông qua một chu trình bao gồm [53]:

- Đánh giá (chẩn đoán, kiểm soát triệu chứng, yếu tố nguy cơ, kỹ thuật sử

dụng dụng cụ hít, tuân thủ điều trị, lựa chọn của cha mẹ)

- Thay đổi điều trị (thuốc, điều trị không dùng thuốc, điều chỉnh các yếu tốnguy cơ có thể thay đổi được)

- Theo dõi đáp ứng gồm hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc.

Những điều trên được thực hiện cùng với việc:

- Giáo dục cha mẹ/người chăm sóc và trẻ (tùy theo độ tuổi)

- Huấn luyện kỹ năng sử dụng dụng cụ hít hiệu quả và khuyến khích tuân

thủ điều trị

- Theo dõi triệu chứng bởi cha mẹ/người chăm sóc

- Kế hoạch hành động được viết sẵn

1.1.7.2 Điều trị không dùng thuốc

Xác định và tránh các yếu tố khởi phát rất quan trọng trong việc phòng ngừa

những đợt cấp hen:

- Nhiễm trùng hô hấp: là yếu tố chính góp phần gây đợt kịch phát hen

Những phương pháp giúp phòng ngừa nhiễm siêu vi đường hô hấp bao

gồm rửa tay thường xuyên, tránh tiếp xúc với người bệnh, ngủ đủ giấc vàchích ngừa vắc xin cúm [32]

- Khói thuốc lá: là chất kích ứng đường thở thường gặp Trẻ tiếp xúc vớikhói thuốc lá có triệu chứng hen nặng hơn và những cơn hen cấp thườngxuyên hơn [13], [89], [110]

- Dị nguyên: những dị nguyên đường hít thường gặp có thể làm hen kém

kiểm soát và gây ra đợt cấp bao gồm dị nguyên từ động vật (chó, mèo),

mạt nhà, gián, nấm

- Ô nhiễm không khí trong và ngoài nhà

- Hoạt động thể lực: hoạt động thể lực có thể gây khởi phát cơn hen cấpnhưng lại có những lợi ích về mặt sức khỏe Vì vậy, cần khuyến khích các

hoạt động thể lực nhưng phải đảm bảo hen được kiểm soát tốt, tăng dần

mức độ gắng sức, khởi động và có thể sử dụng thuốc đồng vận beta 2 tác

dụng ngắn (SABA) trước khi tập để phòng ngừa triệu chứng

Ngoài ra, cần giảm cân ở những trẻ thừa cân, béo phì Hen ở bệnh nhân béo phìthường nặng và khó kiểm soát hơn Bệnh nhân hen có béo phì thường có nhiều bệnh

đồng mắc như rối loạn hô hấp khi ngủ, trào ngược dạ dày – thực quản, hội chứngchuyển hóa và trầm cảm [21], [25], [66].

1.1.7.3 Điều trị dùng thuốc

Chỉ định điều trị điều trị dự phòng [1]:

- Kiểu triệu chứng gợi ý chẩn đoán hen và những triệu chứng này khôngđược kiểm soát và/hoặc trẻ thường có các đợt khò khè (từ 3 đợt trở lêntrong một mùa)

- Trẻ có những đợt khò khè nặng khởi phát do siêu vi dù ít thường xuyên (1– 2 đợt trong một mùa)

- Trẻ đang được theo dõi hen và cần phải sử dụng thường xuyên SABA hít(> 1 – 2 lần/tuần)

- Trẻ vào viện vì cơn hen nặng/nguy kịch

Các loại thuốc điều trị dự phòng hen ở trẻ em:

- Nhóm thuốc kháng thụ thể leukotriens (LTRA): cysteinyl leukotrienes là

những chất gây co thắt phế quản mạnh, làm tăng sản xuất chất nhầy và cáccytokines tiền viêm Chúng được tìm thấy trong máu, chất tiết mũi, đàm

và dịch rửa phế quản ở bệnh nhân hen Montelukast cải thiện triệu chứnghen, giảm tính quá mẫn của phế quản, giảm nhu cầu cần sử dụng thuốcđồng vận beta và corticosteroids ở trẻ mắc hen gián đoạn hay dai dẳng[20], [56]

- Corticosteroids dạng hít (ICS): là chất kháng viêm hiệu quả nhất trongđiều trị hen hiện nay, ức chế hầu hết các giai đoạn trong dòng thác phảnứng viêm, giúp giảm đáp ứng quá mức của phế quản, ngăn ngừa đáp ứnghen muộn và cải thiện chức năng phổi Mặc dù ICS có ảnh hưởng lên tốc

độ tăng trưởng ở trẻ chưa dậy thì trong 1 – 2 năm đầu điều trị, một nghiên

cứu khảo sát tiên lượng lâu dài cho thấy chỉ có khác biệt 0,7% về chiềucao khi trưởng thành [69], [78]

Việc chọn lựa thuốc điều trị dự phòng ở trẻ được chia làm 2 nhóm tùy thuộc vào

độ tuổi, kiểu hình hen và mức độ nặng của hen:

- Đối với trẻ từ 0 – 2 tuổi:

Không đáp ứng:

khám chuyên khoa,ICS liều trung bìnhhay phối hợp LTRA

- Đối với trẻ từ 2 – 5 tuổi:

Gián đoạn SABA hít khi cần

LTRA

Dai dẳng nhẹ ICS liều thấp LTRA

Dai dẳng trung bình ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA

Dai dẳng nặng ICS liều cao ICS liều trung bình + LTRA

Cần lưu ý, trước khi quyết định tăng bậc điều trị phải xem xét những vấn đề sau[53]:

- Xác định triệu chứng gây ra do hen chứ không phải do một bệnh đồng

mắc khác

- Kiểm tra và điều chỉnh kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít

- Bảo đảm tuân thủ điều trị với những thuốc đã kê đơn

- Hỏi yếu tố nguy cơ như tiếp xúc với dị ứng nguyên hay khói thuốc lá

B ảng 1.6 Tiếp cận điều trị duy trì theo mức độ kiểm soát triệu chứng [1]

Bước 4

được kiểmsoát tốt với

liều ICStrung bình

hen nhưngkhôngđược kiểmsoát tốt

với ICS

liều thấp

hen và triệu chứng henkhông kiểm soát tốt, hoặc

có ≥ 3 cơn cấp/năm; hoặc

Kiểu triệu chứng không phù

hợp với hen nhưng các đợtkhò khè xuất hiện thườngxuyên (mỗi 6 – 8 tuần)

giữa các đợtkhông có

hoặc ít triệu

chứngThuốc

Thuốc

thay thế

thấp +LTRA

ThêmLTRATăng liềuICS

Thuốc

cắt cơn SABA hít khi cần (đối với mọi trẻ em)

1.2 Tuân th ủ điều trị và kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi

1.2.1 M ức độ kiểm soát hen

Mục tiêu cuối cùng trong điều trị hen ở trẻ là đạt được kiểm soát hen Kiểm soáthen kém là gánh nặng đối với trẻ và gia đình vì làm tăng tỷ lệ nhập viện, nhập khoa

cấp cứu, tăng số lần cần khám bác sĩ không theo hẹn, giới hạn hoạt động thể lực,

thức giấc về đêm, ảnh hưởng đến thời gian học tập và làm việc [10], [58]

Mức độ kiểm soát hen ở trẻ em được đánh giá thông qua 4 tiêu chí: triệu chứngban ngày, triệu chứng ban đêm, hạn chế vận động do hen và nhu cầu dùng thuốc cắtcơn cấp cứu

Triệu chứng ban ngày kéo dài

trên vài phút, trên 1 lần/tuần

Nhu cầu dùng thuốc cắt cơn điều

trị cấp cứu trên 1 lần/tuần

Thức giấc về đêm hoặc ho về

đêm do hen

Kiểm soát hen tốt vẫn còn là một mục tiêu khó khăn đối với đa số bệnh nhân hentrên toàn thế giới Hội nghị của Nhóm chăm sóc hô hấp ban đầu quốc tế(International Primary Care Respiratory Group) được tổ chức vào năm 2006 và

2007 nhằm xác định những nguyên nhân thường gặp gây tình trạng kiểm soát henkém, bao gồm [58], [62]:

- Chẩn đoán hen sai: trẻ em, đặc biệt là nhóm trẻ dưới 5 tuổi, thường không

thể hợp tác để đo hô hấp ký Vì vậy, chẩn đoán hen chủ yếu dựa vào bệnh

sử, khám lâm sàng và xét nghiệm hỗ trợ Chẩn đoán phân biệt gồm những

nguyên nhân tại đường hô hấp (trên và dưới) cũng như những nguyênnhân ngoài đường hô hấp.

- Tiếp xúc khói thuốc lá, bệnh đồng mắc viêm mũi dị ứng: cả hen và viêmmũi dị ứng có cùng dịch tễ học (hầu hết bệnh nhân hen có viêm mũi dịứng) và những yếu tố khởi phát chung [24], [77], [107] Sự hiện diện củaviêm mũi dự đoán khả năng phát triển của hen [77] Bệnh nhân hen cóviêm mũi khó kiểm soát hen hơn Tình trạng viêm cả đường hô hấp trên

và dưới nên được điều trị nhằm tối ưu tiên lượng về lâm sàng [38], [92].Corticosteroids đường mũi có thể giúp cải thiện kiểm soát hen khi sử dụngcùng ICS mặc dù còn ít bằng chứng ủng hộ

- Lựa chọn dụng cụ hít không đúng và kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít sai: kỹthuật sử dụng dụng cụ hít sai là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân hen, tình

trạng hen càng xấu đi khi số lỗi sai kỹ thuật càng nhiều [52] Nghiên cứu

tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2015 cho thấy tỷ lệ sử dụng dụng cụ hítđúng kỹ thuật chỉ đạt 43,5% [6] Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít cần đượcđánh giá lại vào mỗi lần tái khám Lựa chọn dụng cụ hít cần chú ý đếnhoàn cảnh và sở thích của bệnh nhân, cũng như đơn giản hóa phác đồ điều

trị, tránh phối hợp nhiều loại dụng cụ hít với nhau Khi sử dụng đúng,không có sự khác biệt lâm sàng giữa những loại dụng cụ hít khác nhau[27], [44] Tuy nhiên, mỗi loại dụng cụ đòi hỏi những kỹ thuật khác nhau

nhằm tối ưu hóa thuốc đến phổi Mỗi bệnh nhân cần sử dụng dụng cụ hítchính xác để đạt hiệu quá điều trị tốt nhất

- Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân: tuân thủ điều trị là vấn đề quan trọngkhi điều trị các bệnh mãn tính, khoảng 30 – 50% những thuốc được kê toakhông được sử dụng như hướng dẫn [15], [112] Trong bệnh hen, kémtuân thủ điều trị dự phòng, đặc biệt là ICS rất thường gặp và dường như là

một yếu tố gây hen kém kiểm soát [103], [106]

Một nghiên cứu đăng trên tạp chí hô hấp châu Âu năm 2014 nhằm xác định các

yếu tố nguy cơ gây kiểm soát hen kém ở trẻ cho thấy có mối tương quan giữa tình

trạng hút thuốc của cha mẹ, sử dụng dụng cụ hít sai kỹ thuật với mức độ kiểm soáthen [70].

Tóm lại, đạt được kiểm soát hen tốt là một mục tiêu khó khăn, cần có sự hợp tác

giữa bệnh nhi, người chăm sóc trẻ và nhân viên y tế Trong đó, vấn đề tuân thủ điều

trị, sử dụng dụng cụ hít đúng kỹ thuật luôn được nhắc đến như là những yếu tố quan

trọng góp phần vào việc kiểm soát hen ở trẻ

1.2.2 Tuân th ủ điều trị dự phòng hen

1.2.2.1 Định nghĩa

Tuân thủ điều trị hen bao gồm 3 thành phần [23]:

1) Chấp nhận làm theo khuyến cáo

2) Tuân thủ dùng thuốc

3) Duy trì trong thời gian dài

Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có sự đồng thuận chính thức nào về ngưỡng

cắt dùng để xác định kém tuân thủ điều trị, có thể dao động từ sử dụng < 60% chođến < 100% số thuốc được kê toa [47]

đo lường trong mỗi nghiên cứu Những nghiên cứu lớn của Tổ chức duy trì sức

khỏe (Health Maintenance Organization) một lần nữa khẳng định tỷ lệ kém tuân thủđiều trị cao trong bệnh hen Tuân thủ điều trị kém có liên quan với số lần nhập khoa

cấp cứu, cần dùng corticosteroids đường uống và tổng số ngày uống corticosteroids

Những nhà nghiên cứu đánh giá rằng hơn một nửa số lần nhập viện do hen được ghi

nhận trong thời gian theo dõi có thể tránh được nếu tuân thủ điều trị tốt [23], [109]

Một phân tích gộp lấy dữ liệu từ 10 nghiên cứu ở trẻ em cho thấy tỷ lệ tuân thủdùng thuốc điều trị dự phòng trung bình khoảng 48% và trong một khảo sát gầnđây, chỉ có 55% trẻ hen dai dẳng sử dụng thuốc điều trị dự phòng hàng ngày [43]

Trong một nghiên cứu đoàn hệ tại 3 vùng của Mỹ với 638 trẻ, 1/3 số trẻ được kê toathuốc dự phòng dùng thuốc ≤ 4 lần/tuần [79].

Tại Việt Nam, công trình nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thùy Vân Thảo, năm

2015 cho thấy tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc ngừa cơn là 55,5% [6]

1.2.2.3 Vai trò và mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và kiểm soát hen

Theo khuyến cáo của GINA (2019), khi trẻ kiểm soát hen kém, trước khi cân

nhắc tăng bậc điều trị luôn phải kiểm tra một số yếu tố, trong đó có vấn đề tuân thủđiều trị của bệnh nhân

Tuân thủ điều trị kém có liên quan với kiểm soát hen kém, tăng tỷ lệ nhập viện,

tỷ lệ tử vong do hen, tăng chi phí điều trị Theo ước lượng, tuân thủ điều trị kémlàm tiêu tốn cho hệ thống y tế ở Mỹ khoảng 300 tỷ đô la Mỹ mỗi năm [29]

Tuân thủ điều trị kém dường như là nguyên nhân thường gặp gây kém kiểm soáthen trong những trường hợp hen khó điều trị Theo nghiên cứu của Gamble và cộng

sự, 35% bệnh nhân hen khó điều trị dùng ≤ 50% số thuốc dự phòng được kê toa[109] Những bệnh nhân dùng ≤ 50% số thuốc dự phòng có điểm số chất lượng

cuộc sống thấp hơn đáng kể và 25% số bệnh nhân này có ≥ 3 lần nhập viện trongnăm trước so với chỉ 10% những bệnh nhân dùng hơn một nửa số thuốc được chỉđịnh Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị kém và kiểm soát hen kém càng được ủng

hộ thông qua một nghiên cứu dịch tễ tại Mỹ [105] Trong số 12.636 bệnh nhân nhậpkhoa cấp cứu vì cơn hen cấp, 75% không sử dụng ICS trong năm trước đó và những

bệnh nhân được kê toa ICS chỉ sử dụng trung bình 3 lọ/năm, bằng khoảng một nửa

liều tối thiểu

Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Phước, năm 2012 cho thấy

tỷ lệ kiểm soát hen tốt cao hơn ở nhóm có tuân thủ điều trị [5]

1.2.2.4 Nguyên nhân kém tuân thủ điều trị

Một số nguyên nhân gây kém tuân thủ điều trị được ghi nhận [23]:

- Yếu tố không chủ ý:

Hiểu sai về điều trị

Quên dùng thuốc

Không nhận thức được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị.

Quên hướng dẫn của nhân viên y tế

Không nhớ khi nào cần thay đổi thuốc điều trị

- Yếu tố có chủ ý:

Niềm tin rằng không cần điều trị

Quyết định sử dụng liệu pháp không dùng thuốc khác

Sợ tác dụng phụ

Niềm tin rằng hại nhiều hơn lợi

- Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:

Tín ngưỡng, tôn giáo, văn hóa

Ảnh hưởng bởi những người xung quanh

không phù hợp với hoàn cảnh của từng bệnh nhân Vì vậy, cần phải nhận diện

những nguyên nhân này nhằm có chiến lược tư vấn, điều trị cụ thể, nâng cao chấtlượng điều trị dự phòng cơn hen ở trẻ dưới 5 tuổi

1.2.2.5 Đánh giá tuân thủ điều trị

Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá thông qua thu thập dữ kiện từ bệnh nhi

hoặc cha mẹ (hỏi trực tiếp, bộ câu hỏi, nhật ký theo dõi), đánh giá số thuốc đã sử

dụng (đếm số viên thuốc, cân bình hít), dụng cụ theo dõi điện tử (EMD), xét nghiệm

nồng độ thuốc trong máu, nước tiểu [29]

EMD được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tuân thủ điều trị EMD có một

số hạn chế, trong đó quan trọng nhất là vấn đề chi phí So với EMD, các phươngpháp khác như báo cáo của cha mẹ, bộ câu hỏi, nhật ký theo dõi, cân hộp thuốc hayđếm số viên thuốc đều đánh giá quá mức vấn đề tuân thủ điều trị Ngay cả khi cha

mẹ được hỏi bằng những câu hỏi không mang tính phán xét thì mức độ tuân thủđiều trị cũng không phản ánh chính xác số liệu thu được từ EMD

Tuy nhiên, tại cơ sở chăm sóc y tế thì sổ tự theo dõi là phương tiện sẵn có, giúpcung cấp những thông tin có thể chấp nhận được về sự tuân thủ của bệnh nhân.Ngoài ra, cân bình hít cũng là một phương pháp đơn giản, có thể thực hiện được.Theo nghiên cứu của tác giả Saharajupat và cộng sự về mối tương quan giữa cân

nặng với số nhát xịt trong bình hít định liều (MDI) cho thấy phương pháp cân bìnhhít là một yếu tố đáng tin cậy để đánh giá số nhát xịt còn lại [97] Một nghiên cứukhác vào năm 2015 cũng cho thấy có mối liên hệ giữa cân nặng của bình hít với sốnhát xịt [42]

Tóm lại, có nhiều phương pháp để đánh giá sự tuân thủ điều trị dự phòng hen và

mỗi phương pháp đều có những hạn chế riêng Trong đó, sổ tự theo dõi và đếm sốviên thuốc, cân bình hít là những biện pháp có thể áp dụng được khi theo dõi táikhám ngoại trú ở bệnh nhi hen, giúp xác định một cách tương đối chính xác vấn đềtuân thủ điều trị dự phòng ở trẻ

1.2.2.6 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị [63]

Giáo dục: hướng dẫn rõ ràng về điều trị và kiểm soát bệnh

Theo dõi sự tuân thủ.

Tái khám gần hơn

Đơn giản hóa phác đồ điều trị

Cá thể hóa điều trị phù hợp với đặc điểm của từng bệnh nhân

Chia sẻ, trao đổi những quyết định điều trị

Ngoài ra, một số phương pháp dựa trên những nguyên tắc cơ bản về hành vi có

thể sử dụng để cải thiện tuân thủ điều trị cho bệnh nhi [45]:

- Hướng dẫn cha mẹ liên kết việc dùng thuốc với những hoạt động sinh hoạt

hằng ngày (như vào giờ ăn, giờ đánh răng)

- Hướng dẫn cha mẹ đặt chế độ hẹn giờ trên điện thoại hoặc đồng hồ

- Xác định nguyên nhân, mục tiêu đặc hiệu đối với từng bệnh nhân

- Hướng dẫn cha mẹ khen ngợi khi trẻ hợp tác điều trị

- Hướng dẫn cha mẹ sử dụng những biện pháp giúp nhắc nhở có thể dễdàng nhìn thấy được ở quanh nhà

Gia đình và người chăm sóc trẻ dưới 5 tuổi có triệu chứng khò khè nghi do hen

cần được giáo dục tự quản lý hen Một chương trình giáo dục bao gồm [53]:

- Thông tin cơ bản về hen và những yếu tố ảnh hưởng lên bệnh hen

- Huấn luyện kỹ năng sử dụng dụng cụ hít

- Nhấn mạnh về tầm quan trọng của việc tuân thủ phác đồ điều trị

- Bản kế hoạch hành động hen được viết sẵn

Một chương trình giáo dục thành công cần có sự hợp tác giữa bệnh nhi/ngườichăm sóc và nhân viên Một nghiên cứu phân tích gộp về quan điểm của cha mẹ cho

thấy nhân viên y tế có ảnh hưởng quan trọng lên niềm tin của cha mẹ về bệnh vàđiều trị hen cho trẻ Nhân viên y tế là nguồn đáng tin cậy để đưa ra lời khuyên vềcách vượt qua những khó khăn khi điều trị Giáo dục tự quản lý hen cho thấy có

hiệu quả giúp tăng tuân thủ điều trị Những thành phần quan trọng để chương trìnhgiáo dục tự quản lý hen có hiệu quả bao gồm việc theo dõi thường xuyên, xây dựng

mối quan hệ giữa nhân viên y tế và cha mẹ bệnh nhi, thảo luận về cách nhìn nhận

của cha mẹ đối với bệnh hen, lo lắng và quan tâm của họ, cùng xác định mục tiêu vàchia sẻ những quyết định điều trị [71].

1.3.1 Thông tin v ề bệnh hen

Những thành phần quan trọng trong chương trình giáo dục về hen bao gồm:

Thông tin đơn thuần có thể cải thiện kiến thức về bệnh nhưng không cải thiện kết

cuộc của bệnh Hỗ trợ về mặt tâm lý, xã hội có thể giúp duy trì thay đổi hành vi tích

cực và cần có kỹ năng sử dụng thuốc hiệu quả Tại lần khám đầu tiên, thông tin

bằng lời nói nên kèm với thông tin trên giấy và hình ảnh về bệnh Bệnh nhân và giađình nên được khuyến khích ghi chú lại tất cả những thắc mắc sau khi đọc thông tin

hoặc sau buổi thảo luận và sẽ được giải đáp ở lần khám tiếp theo

1.3.2 Hu ấn luyện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít hiệu quả

Kỹ thuật hít kém gây hen kém kiểm soát, tăng nguy cơ đợt cấp và tăng tác dụng

phụ Hầu hết bệnh nhân (70 – 80%) không thể sử dụng dụng cụ hít đúng Trong

thực hành lâm sàng, nhiều nhân viên y tế cũng không thể mô tả chính xác cách sử

dụng dụng cụ hít mà họ chỉ định Thực hiện kiểm tra và sửa lỗi bằng bảng kiểmchuẩn hóa chỉ tốn 2 – 3 phút nhưng có thể cải thiện kiểm soát hen [16], [51] Mô tả

thực tế là cần thiết để cải thiện kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít Vì vậy nhân viên y tếnên có buồng đệm và bình hít với giả dược Sau khi huấn luyện, kỹ năng sử dụng

dụng cụ hít sẽ giảm dần theo thời gian nên cần kiểm tra và huấn luyện lại thườngxuyên

1.3.3 Tuân th ủ điều trị

Cần nhận diện bệnh nhi kém tuân thủ, các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

và can thiệp để cải thiện sự tuân thủ (mục 1.2 trang 17)

1.3.4 Bản kế hoạch hành động hen viết sẵn

Bao gồm mô tả cách nhận biết những triệu chứng hen đang xấu đi, các thuốc sử

dụng, khi nào và làm cách nào tìm kiếm sự hỗ trợ về y tế Bản kế hoạch hành độnghen đã được khuyến cáo bởi nhiều hiệp hội và các chương trình giáo dục và phòng

ngừa hen trên nhiều quốc gia Một nghiên cứu phân tích dựa trên 26 thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy cung cấp bản kế hoạch hành động là có

lợi, giúp cải thiện kết cuộc về mặt sức khỏe đối với bệnh nhân hen [48]

1.4.1 Các nghiên c ứu nước ngoài

Năm 2017, tác giả Jabeen và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 310 bệnh nhi henđang điều trị nội và ngoại trú Kết quả cho thấy 21,3% bệnh nhi hen kiểm soát hoàntoàn, 22,9% kiểm soát một phần và 55,8% không kiểm soát 44,5% trường hợp kémtuân thủ điều trị Nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và

mức độ kiểm soát hen Trình độ của người chăm sóc không có ảnh hưởng đáng kểlên mức độ tuân thủ điều trị Tuy nhiên, tình trạng kinh tế xã hội kém, thiếu kiến

thức về vấn đề điều trị bệnh, chi phí điều trị cao là những yếu tố nguy cơ chính gâykém tuân thủ và hen kém kiểm soát [65]

Năm 2018, nghiên cứu của Alotaibi và cộng sự khảo sát 231 trường hợp là cha

mẹ hoặc người chăm sóc của bệnh nhi hen từ 1 – 14 tuổi tại Ả Rập Xê Út ghi nhận

hầu hết có kiến thức về bệnh và điều trị dự phòng hen ở mức độ trung bình 88,3%trường hợp tuân thủ sử dụng thuốc Tuy nhiên, có đến 38,1% bệnh nhi không đượctái khám thường xuyên [12]

Cùng năm 2018, Agusala và cộng sự thực hiện nghiên cứu can thiệp giáo dụctrên cha mẹ hoặc người chăm sóc của 102 bệnh nhi ở Mỹ Kết quả cho thấy canthiệp giáo dục có liên quan đáng kể với giảm số ngày nghỉ học (ꭓ2

= 15,56, p <

0,001), số lần nhập khoa cấp cứu và nhập viện (ꭓ2 = 6,20, p = 0,014) Cha mẹ hoặcngười chăm sóc trẻ phản hồi rằng họ cảm thấy hiểu biết hơn, nhận diện được các

yếu tố khởi phát cơn hen (χ2 = 37,03, p < 0,001), xác định được triệu chứng của cơnhen nặng (χ2 = 47,12, p < 0,001), biết xử trí theo bản kế hoạch hành động hen (ꭓ2 =78,67, p < 0,001) và tự tin hơn trong việc điều trị hen cho trẻ (ꭓ2

= 75,38, p < 0,001)[11]

1.4.2 Các nghiên c ứu trong nước

Năm 2011, nghiên cứu của tác giả Trần Thị Bích Loan thực hiện trên 187 bệnhnhi hen dưới 5 tuổi tại phòng khém hen, bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận tỷ lệ hen

kiểm soát hoàn toàn, kiểm soát một phần và không kiểm soát lần lượt là 53%, 42%

và 5% [3]

Cùng năm 2011, tác giả Nguyễn Thanh Phước theo dõi 255 trẻ dưới 5 tuổi bị henđến khám tại phòng khám hen, bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian ít nhất 3tháng Kết quả cho thấy có 39,2% bệnh nhi kiểm soát hoàn toàn, 25,5% kiểm soát

một phần và 35,5% không kiểm soát Trong đó, chỉ có 69,4% bệnh nhi tái khámthường xuyên Nghiên cứu cũng ghi nhận mức độ kiểm soát hen có liên quan với

việc tái khám thường xuyên, kỹ thuật dùng thuốc đúng và tuân thủ điều trị (p =0,001) [5]

Năm 2012, nghiên cứu của tác giả Quan Thủy Tiên gồm 153 bệnh nhi hen từ 2 –

5 tuổi theo dõi tái khám tại phòng khám hen, bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận tỷ lệ

kiểm soát hoàn toàn, kiểm soát một phần và không kiểm soát lần lượt là 19,6%,45,8% và 34,6% Tỷ lệ tái khám thường xuyên chiếm 77,8% Tỷ lệ tuân thủ dùngthuốc tăng dần và đạt 93,5% trong lần tái khám 3 Đa số bệnh nhi dùng thuốc đúng

kỹ thuật, chiếm tỷ lệ 94,8% [8]

Năm 2015, tác giả Nguyễn Thùy Vân Thảo tiến hành can thiệp quản lý hen trên

101 bệnh nhi từ 2 đến dưới 15 tuổi được chẩn đoán và đang điều trị nội trú tại bệnh

viện Nhi Đồng 1 Kết quả cho thấy tỷ lệ hen kiểm soát hoàn toàn tăng dần trong

thời gian theo dõi, đạt 73,3% ở nhóm bệnh nhân đã được chẩn đoán hen và 71,2% ở

nhóm bệnh nhân hen chẩn đoán lần đầu Tỷ lệ tái khám, sử dụng thuốc đúng cách,

biết xử trí theo bản kế hoạch xử trí hen đều tăng dần sau can thiệp [6]

Năm 2018, nghiên cứu của tác giả Lê Ngọc Thư khảo sát trên 361 bệnh nhi hendưới 5 tuổi đến khám và theo dõi tại phòng khám hen, bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi

nhận có 22,4% trẻ kiểm soát hoàn toàn, 46,5% kiểm soát một phần và 31% trẻkhông kiểm soát Tỷ lệ tuân thủ điều trị trước theo dõi là 80% và 27,8% bệnh nhi táikhám không thường xuyên Tỷ lệ dùng thuốc qua buồng đệm đúng kỹ thuật chỉchiếm 51,4% Tuy nhiên, tỷ lệ này cải thiện đáng kể sau theo dõi, đạt 94,3% [7]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Nghiên cứu can thiệp theo dõi dọc

Chọn mẫu theo phương pháp liên tiếp không xác suất

2.4.1 Tiêu chu ẩn đưa vào

Bệnh nhi thỏa tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi: < 5 tuổi

- Được chẩn đoán hen theo 5 tiêu chuẩn:

1) Khò khè ± ho tái đi tái lại

2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± daođộng xung ký)

3) Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4 – 8

tuần và xấu đi khi ngưng thuốc)

4) Có tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát

5) Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác

- Đối với trẻ ≤ 2 tuổi, hen được chẩn đoán theo 3 tiêu chuẩn sau:

1) Có bằng chứng tắc nghẽn đường thở: khò khè do bác sĩ xác nhận:

a Trẻ < 12 tháng tuổi: khò khè ≥ 3 lần

b Trẻ 12 – 24 tháng tuổi: khò khè ≥ 2 lần

2) Có đáp ứng với điều trị hen.

3) Không có bằng chứng gợi ý chẩn đoán khác

- Có chỉ định điều trị dự phòng:

1) Khò khè từ 3 đợt trở lên trong một mùa

2) Khò khè nặng khởi phát do siêu vi

3) Cần dùng SABA hít thường xuyên (> 1 – 2 lần/tuần)

4) Nhập viện vì cơn hen nặng/nguy kịch

- Đang điều trị dự phòng bằng ICS ± montelukast

- Được đưa vào chương trình quản lý và điều trị dự phòng tại phòng khám hen,

Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 11/2018 đến tháng 4/2019

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.4.2 Tiêu chu ẩn loại ra

Không

2.5.1 Sai l ệch chọn lựa

- Định nghĩa rõ ràng đối tượng được đưa vào nghiên cứu

- Chọn mẫu theo đúng tiêu chí đưa vào

2.5.2 Sai lệch quan sát

- Các biến số được định nghĩa rõ ràng và đo lường được

- Thiết kế bộ câu hỏi đúng biến số

- Nghiên cứu viên trực tiếp khám bệnh nhi và thu thập thông tin theo mẫu bệnh án

thống nhất soạn sẵn một cách chính xác và trung thực

Tất cả bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn đưa vào sẽ được thông tin và lấy phiếu chấpthuận tham gia nghiên cứu

Nghiên cứu viên trực tiếp hỏi bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng nhằm thu thậpthông tin về dịch tễ, đánh giá chẩn đoán xác định hen, đánh giá mức độ kiểm soáthen, mức độ tuân thủ điều trị (bao gồm tuân thủ dùng thuốc và tuân thủ tái khám),xác định các nguyên nhân kém kiểm soát hoặc kém tuân thủ (nếu có), đánh giá kiến

thức, thái độ, thực hành của cha mẹ về bệnh hen và điều trị dự phòng hen cho trẻ.Trong đó, bộ 8 câu hỏi về kiến thức được xây dựng dựa trên những câu hỏi trongcác nghiên cứu về kiến thức, thái độ, hành vi của cha mẹ có con bị bệnh hen đăngtrên các tạp chí quốc tế; những quan niệm, hiểu lầm thường gặp khi điều trị dựphòng hen đã được chỉ ra trong các khuyến cáo và nghiên cứu trước đó [6], [7],[12], [19], [53], [59] Tất cả câu hỏi đều được hỏi một cách gợi mở, khách quan,không phán xét nhằm xác định chính xác những khó khăn của cha mẹ bệnh nhitrong quá trình điều trị hen cho trẻ.

Cha mẹ bệnh nhi được giáo dục kiến thức về bệnh, vai trò của tuân thủ điều trị

dự phòng hen, các nguy cơ khi trẻ kém tuân thủ, hướng dẫn lại kỹ thuật sử dụng

dụng cụ hít nếu chưa đúng, phát cẩm nang về bệnh, sổ theo dõi tại nhà, bản kế

hoạch hành động và hướng dẫn cách ghi nhật ký hen [34], ghi lại ngày bắt đầu sử

dụng bình hít dự phòng hiện tại lên vỏ bình hít và làm tương tự mỗi lần thay bìnhhít mới, dặn dò tái khám và đem theo nhật ký hen, bản kế hoạch hành động cùng

với tất cả thuốc bệnh nhi đang sử dụng ở lần tái khám tiếp theo

Bệnh nhi được hẹn tái khám mỗi tháng tại phòng khám hen – Bệnh viện NhiĐồng 2, thời gian theo dõi là 3 tháng, qua 3 lần tái khám Tất cả bệnh nhi được nhắc

nhở ngày tái khám qua điện thoại 1 tuần trước ngày tái khám và sẽ được hỏi lý do

nếu không tái khám đúng hẹn

Tại mỗi lần tái khám, nghiên cứu viên trực tiếp hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đọc

nhật ký hen nhằm đánh giá mức độ kiểm soát trong tháng qua, mức độ tuân thủ điều

trị (bao gồm tuân thủ dùng thuốc và tuân thủ tái khám), xác định các nguyên nhânkém kiểm soát hoặc kém tuân thủ (nếu có), đánh giá lại kiến thức, thái độ, thựchành của cha mẹ về bệnh hen và điều trị dự phòng hen cho trẻ, giáo dục lại nếu cần

Mỗi bệnh nhi được đánh giá về mức độ kiểm soát, mức độ tuân thủ, kiến thức,thái độ, khó khăn của cha mẹ về bệnh hen và điều trị dự phòng hen cho trẻ tại thờiđiểm 3 tháng (sau 3 lần tái khám) Đối với những trường hợp bỏ tái khám trước thờiđiểm kết thúc nghiên cứu, nghiên cứu viên liên lạc qua điện thoại hỏi lý do bỏ táikhám