Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm mũi xoang do nấm tại bệnh viện chợ rẫy từ tháng 7 2017 đến tháng 5 2018

Dạng xâm lấn có tổn thươngxương hoặc xâm lấn phá hủy lớp dưới niêm mạc và có thể xâm lấn các cơquan lân cận như mũi, mắt và vùng sàn sọ gây nhiều biến chứng nguy hiểmvới tỷ lệ tử vong ca

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI QUANG HOÀN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

TỪ THÁNG 7/2017 ĐẾN THÁNG 5/2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

MAI QUANG HOÀN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quảnêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác

MAI QUANG HOÀN

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Việt Nam 5

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG 6

1.2.1 Giải phẫu hốc mũi 6

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi 10

1.3 SINH LÝ MŨI XOANG 14

1.3.1 Cấu tạo mô học và vai trò của niêm mạc mũi xoang 14

1.3.2 Sinh lý bệnh của viêm mũi xoang 16

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM 17

1.4.1 Định nghĩa 17

1.4.2 Cơ chế bệnh sinh 17

1.4.3 Nguyên nhân 17

1.4.4 Yếu tố thuận lợi 18

1.5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM 18

1.5.1 Đặc điểm lâm sàng các thể bệnh 19

1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 24

1.5.3 Chẩn đoán vi nấm 26

1.5.4 Điều trị và tiên lượng 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 33

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Cỡ mẫu 33

2.2.3 Biến số nghiên cứu 34

2.2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu 38

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 38

2.2.6 Xử lý số liệu 41

2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 42

3.1.1 Phân bố theo tuổi 42

3.1.2 Phân bố theo giới 43

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 44

3.1.4 Tiền căn bệnh lý đi kèm 45

3.1.5 Tiền căn điều trị bệnh lý mũi xoang 46

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 47

3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 47

3.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 48

3.3 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 53

3.3.1 Kết quả xác định vi nấm trong tổ chức nghi nấm 53

3.3.2 Định danh vi nấm qua giải phẫu bệnh 53

3.3.3 Kết quả giải phẫu bệnh niêm mạc mũi xoang 54

3.3.4 Phân loại thể bệnh theo giải phẫu bệnh 55

3.4 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ 55

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57

4.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 57

4.1.2 Phân bố theo nghề nghiệp 57

4.1.3 Thời gian mắc bệnh 58

4.1.4 Tiền căn bệnh lý nội khoa 58

4.1.5 Tiền căn bệnh lý điều trị bệnh lý mũi xoang 59

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 60

4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 61

4.3.1 Hình ảnh nội soi mũi xoang 61

4.3.2 Hình ảnh CT scan mũi xoang 62

4.4 ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC 64

4.4.1 Kết quả xác định vi nấm trong tổ chức nghi nấm 64

4.4.2 Định danh vi nấm qua giải phẫu bệnh 64

4.4.3 Kết quả giải phẫu bệnh niêm mạc mũi xoang 65

4.4.4 Phân loại thể bệnh theo giải phẫu bệnh 66

4.5 ĐẶC ĐIỂM VỀ ĐIỀU TRỊ 68

KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

dị ứng do Aspergillus

immunodeficiency syndrome) Hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải ở người

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thời gian mắc bệnh 44

Bảng 3.2 Tiền căn bệnh lý đi kèm 45

Bảng 3.3 Tiền căn điều trị bệnh lý mũi xoang 46

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 47

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng khác 48

Bảng 3.6 Hình ảnh nội soi mũi xoang 48

Bảng 3.7 Hình ảnh mờ xoang 50

Bảng 3.8 Hình ảnh CT scan 51

Bảng 3.9 Hình ảnh bất thường giải phẫu ghi nhận được qua phim CT scan 52 Bảng 3.10 Kết quả xác định vi nấm trong tổ chức nghi nấm 53

Bảng 3.11 Định danh vi nấm qua GPB 53

Bảng 3.12 Kết quả GPB niêm mạc mũi xoang 54

Bảng 3.13 Phân loại thể bệnh theo GPB 55

Bảng 3.14 Phương pháp phẫu thuật 55

Bảng 3.15 Vị trí xoang có nấm 56

Bảng 3.16 Sử dụng thuốc kháng nấm sau phẫu thuật 56

Bảng 4.1 So sánh tiền căn điều trị bệnh lý mũi xoang 59

Bảng 4.2 So sánh kết quả GPB xác định vi nấm 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 43

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 43

Biểu đồ 3.4 Thời gian mắc bệnh 45

Biểu đồ 3.5 So sánh các triệu chứng lâm sàng thường gặp 47

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thành trên hốc mũi và trần các xoang sàng 7

Hình 1.2 Hình nội soi hốc mũi phải 8

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang 9

Hình 1.4 Phức hợp lỗ ngách 9

Hình 1.5 Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal 10

Hình 1.6 Xoang sàng và xoang bướm trên diện cắt axial 11

Hình 1.7 Tế bào Onodi 12

Hình 1.8 Liên quan xoang bướm, thần kinh thị và động mạch cảnh trong 14

Hình 1.9 Cấu trúc niêm mạc mũi xoang 15

Hình 1.10 Sơ đồ dẫn lưu dịch nhầy của các xoang 15

Hình 1.11 Sơ đồ bệnh sinh do tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe 16

Hình 1.12 Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính nhuộm H.E 20

Hình 1.13 Quả cầu nấm 22

Hình 1.14 Viêm mũi xoang dị ứng do nấm nhuộm H.E 23

Hình 1.15 CT scan axial và coronal hình ảnh tăng tỷ trọng ở giữa đám mờ 25

Hình 1.16 MRI Axial, Coronal, Sagital viêm mũi xoang do nấm xâm lấn biến chứng áp xe não 26

Hình 2.1 Máy nội soi chẩn đoán 39

Hình 2.2 Ống nội soi 0° 4.0mm và 2.7mm 39

Hình 2.3 Dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang 40

Hình 2.4 Dụng cụ phẫu thuật hở mũi xoang 40

Hình 2.5 Máy nội soi phẫu thuật 41

Hình 3.1 Dịch mủ ở các khe mũi qua nội soi mũi xoang 49

Hình 3.2 Hình ảnh mô nghi nấm qua nội soi mũi xoang 49

Hình 3.3 Hình ảnh mờ xoang trên CT scan 50Hình 3.4 Một số hình ảnh viêm mũi xoang do nấm trên CT scan 52Hình 3.5 Sự hiện diện của vi nấm trong tổ chức nghi nấm 53

Hình 3.6 Mô viêm mạn tính, hoại tử với sự hiện diện của Aspergillus sp 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một trong những bệnh lý thường gặp nhất trong Tai

ảnh hưởng đến sức khỏe và giảm năng suất lao động Bệnh do nhiều yếu tốtham gia phát triển bao gồm cả yếu tố ký chủ lẫn yếu tố môi trường, 2 yếu tốnày có thể xảy ra cùng một lúc

Trong các yếu tố về môi trường ngoài tác nhân gây bệnh là vi trùng vàsiêu vi trùng thì nhiễm trùng nấm ngày càng được công nhận là nguyên nhâncủa bệnh lý mũi xoang Hơn 30 năm qua, kiến thức về vai trò nấm trong bệnh

lý mũi xoang, tác động phức tạp giữa ký chủ và nấm giúp đưa ra phân loạiviêm mũi xoang do nấm hợp lý gồm viêm mũi xoang do nấm xâm lấn vàviêm mũi xoang do nấm không xâm lấn [3] Dạng xâm lấn có tổn thươngxương hoặc xâm lấn phá hủy lớp dưới niêm mạc và có thể xâm lấn các cơquan lân cận như mũi, mắt và vùng sàn sọ gây nhiều biến chứng nguy hiểmvới tỷ lệ tử vong cao từ 50-80% [17], ngược lại dạng không xâm lấn chỉ khutrú ở bề niêm mạc mũi hoặc các xoang cạnh mũi gây viêm mũi xoang mạntính mà không xâm lấn phá hủy niêm mạc và dưới niêm mạc, tuy nhiên nếukhông được chẩn đoán và điều trị đúng thì bệnh có thể tiến triển từ viêm mũixoang do nấm không xâm lấn thành viêm mũi xoang do nấm xâm lấn Do đóbệnh cần được chẩn đoán sớm và chính xác giúp cho việc điều trị hiệu quảhơn [11], [15]

Việc điều trị viêm mũi xoang do nấm muốn đạt hiệu quả phải loại bỏ tổchức nấm và mô hoại tử triệt để trong mũi xoang, kết hợp với việc dùng thuốckháng nấm hệ thống hoặc qua đường rửa mũi, xịt mũi, giải quyết các nguyênnhân gây bít tắc xoang như polyp, vẹo vách ngăn, concha bullosa…[2]

Viêm mũi xoang do nấm thường hiếm gặp và dễ nhầm lẫn với viêmmũi xoang do các nguyên nhân khác, nhưng với sự phát triển của phương tiện

kỹ thuật: nội soi mũi xoang, CT scan, MRI, mô bệnh học thì việc chẩn đoán

và điều trị viêm mũi xoang do nấm cũng đã có nhiều đột phá [19]

Tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy việc chẩn đoán và điều trịphẫu thuật viêm mũi xoang do nấm đã được thực hiện từ khá lâu, tuy nhiêntrong vòng 10 năm trở lại đây chưa có 1 nghiên cứu cụ thể nào về tình hìnhbệnh viêm mũi xoang do nấm nhằm giúp cho việc chẩn đoán và điều trị viêmmũi xoang do nấm được thuận lợi và có kết quả tốt hơn Từ những lý do trên

chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và điều trị viêm mũi xoang do nấm tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2017 đến tháng 5/2018” Với mục tiêu sau:

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm mũi xoang

do nấm

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm mũi xoang do nấm

2 Mô tả phương pháp điều trị viêm mũi xoang do nấm

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

Nấm có từ gốc Latin là Fungus, từ Hy lạp là Mykes, sau được Anh hóahoặc Pháp hóa thành Fungi, Mycetes, Mycose [4],[48] Bệnh nấm (Mycose)

là chỉ các bệnh do nấm gây ra nói chung, nhưng chúng thường được gọi ghépvới tên của cơ quan hay bộ phận của cơ thể sau khi bị nấm tấn công, xâmnhập và gây bệnh [48]

1.1.1 Thế giới

Mặc dù hiện nay bệnh lý viêm mũi xoang có xu hướng tăng lên, nhưngviêm mũi xoang do nấm thường bị bỏ qua

Trường hợp bệnh nấm xoang đầu tiên được Paignaud báo cáo năm

1791[47] Sau đó trường hợp bệnh nấm xoang do Aspergillus fumigatus đầu

tiên được Schubert báo cáo năm 1885 [20],[54] Báo cáo tại Mỹ đầu tiên đượcMackenzie báo cáo hệ thống năm 1893, nhưng đến tận năm 1961 mới đượcSevetky và Waltner báo cáo một cách hệ thống trên y văn thế giới Từ năm

1965, nhiều y văn đã đề cập về bệnh nấm xoang [54]

Năm 1972, Kecht đã tập hợp từ y văn thế giới 98 trường hợp bị bệnh

nấm Aspergillus ở Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại học Y khoa Graz (Áo) tổng

kết từ năm 1976-1989 có 340 bệnh nhân bị nhiễm nấm xoang Viêm xoanghàm do nấm chiếm khoảng 10% các trường hợp viêm xoang hàm nói chung.Trong khi đó nấm xoang bướm phát hiện ít hơn [20]

Năm 1976, Safirstein nhận định rằng sự hiện diện của polyp, khối u

nấm và nuôi cấy tổ chức đó có nấm Aspergillus tương tự như trong bệnh viêm phổi phế quản dị ứng do Aspergillus [40].

Năm 1978, Titch báo cáo 110 trường hợp viêm mũi xoang do nấm

Aspergillus flavus [54].

Đầu thập kỷ 80, bệnh được nhận biết rộng rãi hơn như một quá trìnhnhiễm nấm lành tính và phim X-quang thường nhầm với khối u xoang vì viêmxoang do nấm thường lan rộng toàn bộ lòng xoang [40]

Năm 1989, Robson và cộng sự giới thiệu thuật ngữ viêm xoang dị ứng

do nấm, ông cho rằng bệnh lý này do nhiều loại nấm khác nhau gây ra, không

phải chỉ có Aspergillus Mặc dù việc phát hiện trở nên dễ dàng nhưng vấn đề

theo dõi và điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn [40]

Năm 1991, Allphin và cộng sự đã mô tả sự khác biệt giữa viêm xoang

nấm dị ứng (Allergic fungal sinusitis) và dạng viêm xoang do nấm khác

(Fungal sinusitis) gồm có hình ảnh mờ các xoang trên phim X-quang, tìmthấy bào ái toan trong dịch nhầy mũi và xét nghiệm có yếu tố dị ứng [40]

Năm 1993, Loury và Schaefer đề xuất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán gồm:bạch cầu ái toan (Eosinophil), phản ứng da tức thì (immidiate skin reactivity)hoặc kháng thể IgG huyết thanh chống kháng nguyên nấm, tăng IgE toànthân, phù nề niêm mạc mũi hoặc polyp mũi, xét nghiệm mô bệnh học có tếbào hoặc sợi nấm khu trú trong mô, và hình ảnh trên CT scan hoặc MRI [40]

Năm 1994, Cody và cộng sự báo cáo tại Mayo Clinic đã đơn giản hóatiêu chuẩn chẩn đoán chỉ gồm có dịch nhầy dị ứng và soi trực tiếp có sợi nấmhoặc cấy nấm dương tính [40]

Năm 1994, Bent và Kuhn đã đưa ra 15 tiêu chuẩn chẩn đoán, trong đó 5tiêu chuẩn thường được đề cập đến đó là: phản ứng Gell và Coombs type I(IgE-mediated) với nấm, có bạch cầu ái toan, polyp mũi, hình ảnh X-quang,

CT scan, soi trực tiếp và nuôi cấy dương tính [24]

Năm 1995, DeShazo đã đề xuất 5 tiêu chuẩn: hình ảnh viêm xoang,dịch nhầy dị ứng, soi trực tiếp hoặc nuôi cấy dương tính, yếu tố thuận lợi đáitháo đường, suy giảm miễn dịch [31]

Năm 1997, David H Henick và David W Kennedy đưa ra phân loạiviêm mũi xoang do nấm thành 4 thể: viêm mũi xoang do nấm cấp tính, mạntính, khu trú và dị ứng [29]

Năm 2000, Stephen B Kupferberg đề xuất xu hướng mới về chẩn đoán

và điều trị viêm mũi xoang do nấm [53]

Năm 2004, John E McClay nghiên cứu 151 trường hợp viêm mũi

xoang dị ứng nấm, gặp nấm Bipolaris 57%, còn Aspergillus chỉ chiếm 13%

[40]

Ngoài ra còn có một số nghiên cứu gần đây như:

Ramadan H.H(2009), “Fungal Sinusitis”, West Virginia University,America

Carothers D (2010), “Fungal Sinusitis”, Chicago, America

Dennis D(2010), “Curing Fungal Sinusitis and Chronic Rhinosinusitis”Atlanta, Georgia, America

1.1.2 Việt Nam

Ở Việt Nam là một nước nhiệt đới có nhiệt độ và độ ẩm cao, là điềukiện thuận lợi mắc các bệnh nấm Trong những năm qua cũng đã có nhữngnghiên cứu về viêm mũi xoang do nấm như:

Năm 2001, Huỳnh Vĩ Sơn nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm mũixoang do nấm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM

Năm 2005, Nguyễn Ngọc Minh nghiên cứu nhiễm nấm trong viêm mũixoang mạn tính có polyp mũi tại Bệnh viện An Bình và Bệnh viện Đại học Ydược TPHCM

Năm 2008, Trần Minh Trường nghiên cứu tần suất, các biểu hiện lâmsàng và kết quả điều trị viêm mũi xoang do nấm trong thời gian từ 2003 –

2008 tại Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy

Năm 2008, Lê Minh Tâm nghiên cứu mối liên quan giữa lâm sàng, CTscan, giải phẫu bệnh và PCR trong viêm mũi xoang do nấm tại Bệnh viện TaiMũi Họng TPHCM

Năm 2010, Hoàng Lương nghiên cứu bước đầu điều trị viêm mũixoang do nấm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Sài gòn

Năm 2013, Lâm Huyền Trân nghiên cứu viêm mũi xoang dị ứng trênbệnh nhân nấm xoang tại hai Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM và Bệnhviện Nguyễn Tri Phương

Năm 2014, Lê Hoàng Dũ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi bệnh viêm mũi xoang mạn tính do nấm

ở người lớn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ GIẢI PHẪU NỘI SOI MŨI XOANG 1.2.1 Giải phẫu hốc mũi

Hốc mũi gồm có 4 thành [2]: thành trên hay trần của hốc mũi, thànhdưới hay sàn của hốc mũi, thành ngoài (còn gọi là vách mũi xoang), thànhtrong hay vách ngăn cùng với 2 lỗ là lỗ mũi trước và lỗ mũi sau:

1.2.1.1 Thành trên

Là một rãnh hẹp, cong xuống dưới chia làm 3 đoạn từ trước ra sau,đoạn trán mũi: tạo bởi xương chính mũi và gai mũi xương trán, đoạn sàng tạobởi mảnh thủng của xương sàng và đoạn bướm tạo bởi phần trước của thânxương bướm Trong đó liên quan trực tiếp giữa hốc mũi và hệ thống xoang làđoạn giữa, đoạn này gồm mảnh thủng của xương sàng phía trong và phầnngang xương trán ở phía ngoài tạo thành trần các xoang sàng,phần trần xoangsàng ở ngoài có thể dày hơn ở giữa khoảng 10 lần [23] Ranh giới của haiphần trên là chân bám vào thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữatheo chiều dọc trước – sau Khi phẫu thuật nội soi mở xoang sàng chỉ nênthao tác ở phía ngoài rễ cuốn giữa tránh biến chứng rò dịch não tủy do vỡ

Khe mũi là những khe rãnh được tạo bởi các cuốn mũi với vách mũixoang, với tên gọi tương ứng với cuốn mũi bao gồm khe mũi dưới, khe mũigiữa và khe mũi trên.

là nơi tiếp nối của mỏm hàm xương cuốn dưới và xương khẩu cái

là mỏm móc, bóng sàng và khe bán nguyệt

7 Cuốn giữa

hàm ở phía sau Khi mỏm móc có những bất thường về giải phẫu (quá phát,đảo chiều…) sẽ gây chèn ép, làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở khe bánnguyệt

Kích thước và hình dáng của bóng sàng khá thay đổi, do đó có thể ảnh hưởngtrực tiếp đến phễu sàng và khe bán nguyệt

phần dưới thu nhỏ lại thành hình phễu gọi là phễu sàng Trong khe này có các

lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm

sau nằm ở phần trước, lỗ thông xoang bướm là lỗ đổ ra của xoang bướm nằm

ở phần sau

1 Cuốn giữa, 2 Vách ngăn, 3 Cuốn dưới, 4 Cửa mũi sau

Hình 1.2 Hình nội soi hốc mũi phải [43]

1 Khe bán nguyệt 2 Khe bướm sàng 3.Hạnh nhân hầu

Hình 1.3 Thiết đồ đứng dọc qua vách mũi xoang [25]

Phức hợp lỗ ngách: vùng ngã tư dẫn lưu của xoang vào hốc mũi baogồm mỏm móc, bóng sàng, cuốn giữa, phễu sàng, khe bán nguyệt, khe giữa;đây là vùng giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang

Hình 1.4 Phức hợp lỗ ngách [30]

1.2.2 Giải phẫu các xoang cạnh mũi

Bao gồm các xoang hàm, hệ thống xoang sàng, xoang trán và xoangbướm, trong đó xoang hàm và xoang sàng là hai hệ thống xoang có liên quanmật thiết với phức hợp lỗ ngách [28],[45]

Hình 1.5 Hệ thống xoang trước trên diện cắt coronal [46]

1.2.2.1 Xoang hàm

Gồm hai xoang hai bên nằm trong xương hàm trên, xoang hàm có hìnhtháp, 3 mặt, một đỉnh và một đáy

chứa thần kinh dưới ổ mắt

quan ở phía dưới với khe dưới, ở phía trên với khe giữa Lỗ thông xoang hàm

đổ vào khe giữa Ngoài ra còn có các lỗ thông xoang phụ

1.2.2.2 Xoang sàng

Hệ thống xoang sàng hay mê đạo sàng có cấu tạo rất phức tạp bao gồmnhiều tế bào sàng, khối sàng có hộp hình chữ nhật dẹt nằm nghiêng kíchthước khoảng 3x4 cm chiều cao trước sau và 0,5-1 cm chiều ngang

1 Xoang bướm 2 Xoang sàng 3 Hốc mũi

Hình 1.6 Xoang sàng và xoang bướm trên diện cắt axial [46]

Liên quan của khối sàng như sau:

khứu

sàng lệ, phía dưới là phần trên của xoang hàm

Phân loại theo Ballenger [12]: hệ thống sàng gồm có hai loại

sàng sau được phân chia bởi chân bám cuốn giữa hay mảnh nền

sàng đổ vào khe giữa Các tế bào chính gồm: tế bào đê mũi, tế bào bóng trên

và bóng dưới

có ba tế bào sàng sau

phân loại của Légend gồm có xoang sàng xâm lấn một xương (sàng-trán,sàng-hàm, sàng- bướm, sàng-lệ, sàng-khẩu cái) và xoang sàng xâm lấn haixương cùng một lúc (sàng trán bướm)

tâm nằm phía sau ngoài sát mảnh nền cuốn trên Sau cùng là tế bào Onodi hay

tế bào trước bướm, tế bào này đôi khi rất phát triển, có thể dọc thành bênxoang bướm, thậm chí tới trần của xoang bướm Trong trường hợp này dâythần kinh thị giác có thể lồi sát thành bên của tế bào Onodi

Hình 1.7 Tế bào Onodi [44]

1.2.2.3 Xoang trán

Gồm hai xoang ở hai bên, thực chất là một tế bào sàng phát triển vàoxoang trán nằm giữa hai bản của xương trán Xoang trán bình thường có hìnhtháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh

bên

đoạn sàng Đoạn ổ mắt lồi vào trong lòng xoang thường bị chia nhiều ngănnhỏ bởi các vách ngăn xuất phát từ đáy xoang Đoạn sàng nằm thấp hơn thuhẹp dần thành hình phễu trán đổ vào lỗ thông xoang trán

1.2.2.4 Xoang bướm

Gồm hai xoang bướm phải và trái kích thước thường không cân xứng,nằm trong thân xương bướm ngăn cách bởi vách ngăn Lỗ thông xoang bướm

đổ ra khe bướm sàng nằm giữa đuôi cuốn trên và vách ngăn

Xoang bướm có liên quan với những cấu trúc quan trọng đặc biệt là nềnsọ:

tĩnh mạch hang, các dây thần kinh II, III, IV, V1, V2, VI

1 Thần kinh thị giác 2 Lỗ thông tự nhiên 3 Động mạch cảnh trong

Hình 1.8 Liên quan xoang bướm, thần kinh thị

và động mạch cảnh trong [38]

1.3 SINH LÝ MŨI XOANG

1.3.1 Cấu tạo mô học và vai trò của niêm mạc mũi xoang

Niêm mạc mũi xoang là loại biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển gồmcác tế bào trụ có lông chuyển xen kẽ là những tế bào đáy và tế bào đài theo tỷ

lệ một tế bào đài trên năm tế bào trụ có lông chuyển Tế bào đáy có vai tròsinh sản ra các tế bào của biểu mô, còn tế bào đài có vai trò tiết nhầy tạo nênlớp đặc (gel) và có số lượng thay đổi tùy theo tình trạng viêm nhiễm tại biểu

mô Phía dưới lớp biểu mô là lớp đệm thuộc loại mô liên kết thưa có chứa cáctuyến nhầy có vai trò tiết ra lớp loãng (sol) Chất nhầy cấu tạo bởi 2 lớp: lớpđặc (gel) ở phía trên và lớp loãng (sol) ở phía dưới Lớp nhầy chứa nhiều men(muramidase) có khả năng tiêu diệt một số loại vi trùng Nhờ các đặc điểmtrên, niêm mạc mũi xoang có khả năng thực hiện các chức năng như là tạonên một màng nhầy bảo vệ, làm ấm và làm ẩm luồng không khí trong mũi,lọc các bụi đã lọc vào trong mũi, và gây ra một luồng khí xoáy trong mũi giúptăng cường chức năng của niêm mạc mũi xoang

Hình 1.9 Cấu trúc niêm mạc mũi xoang [12]

Chất nhầy di chuyển được là nhờ vào sự chuyển động của các lôngchuyển Cách di chuyển của chất nhầy trong từng xoang có khác nhau: ởxoang hàm chất nhầy di chuyển theo đường xoắn ốc từ đáy xoang hàm đến lỗthông tự nhiên Ở xoang trán, chất nhầy di chuyển theo đường vòng từ thànhtrong lên trần xoang trán ra thành ngoài, ở xoang sàng và xoang bướm chấtnhầy di chuyển theo đường thẳng đến lỗ thông tự nhiên Chu kỳ di chuyển vàthay thế của chất nhầy là 10 - 15 phút Khi đó toàn bộ lớp chất nhầy cũ được

di chuyển xuống họng và màng nhầy được thay mới bằng một lớp chất nhầykhác Trong trường hợp có tổn thương ở bất kỳ vị trí nào của màng nhầy đều

có thể làm phát sinh và phát triển bệnh viêm mũi xoang [8]

Hình 1.10 Sơ đồ dẫn lưu dịch nhầy của các xoang [12]

1.3.2 Sinh lý bệnh của viêm mũi xoang

Tổn thương đầu tiên và quan trọng nhất của bệnh viêm mũi xoang làtình trạng phù nề niêm mạc Niêm mạc phù nề làm tắc nghẽn các lỗ thông, hệquả là lớp biểu mô bị thiếu oxy khiến lông chuyển bị bất động và chất nhầy bị

ứ đọng Khi có sự tắc nghẽn, áp lực trong xoang giảm xuống và cùng với cácđộng tác hít khịt mũi mạnh, xì mũi, nhảy mũi…vi khuẩn sẽ dễ dàng xâm nhậpvào gây nên tình trạng viêm mũi xoang, tình trạng này lại càng gây phù nềniêm mạc và tình trạng tắc nghẽn lại càng trầm trọng hơn

Tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe

Tình trạng thiếu oxy

Giãn mạch Lông chuyển bất động Dịch nước giảm

Tăng tiết dịch Chất nhầy ứ đọng Chất nhầy đặc lại

Hỗn hợp dịch quánh ở trong xoang

Hình 1.11 Sơ đồ bệnh sinh do tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe [17]

Chính sự đặc lại của chất nhầy làm tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe vàlàm nặng thêm tình trạng viêm mũi xoang tạo thành vòng xoắn bệnh lý Giảiquyết tình trạng tắc nghẽn ở phức hợp lỗ thông khe là cơ sở lý luận của phẫuthuật nội soi chức năng

ra thể sợi để xâm nhập vào mô Sợi nấm, bào tử, bào tử đính, hoặc tế bào nấmmen mỗi loại có một đặc trưng kháng nguyên khác nhau và mỗi loại được cơthể vật chủ xác định một kiểu đáp ứng miễn dịch khác nhau Nó chỉ gây bệnhkhi có những yếu tố thuận lợi, đó là những yếu tố làm giảm thông khí mũixoang và làm giảm dẫn lưu vận chuyển niêm dịch của mũi xoang như:

+ Tắc lỗ thông xoang do viêm mũi xoang mạn tính+ Polyp mũi

+ Dị hình trong mũi xoang

Vì vậy cơ chế bệnh sinh cơ bản của nấm là:

+ Khả năng thích ứng của nấm với môi trường và tổ chức của vật chủ.+ Sức chịu đựng của nấm chống lại hoạt động phân giải của hệ thống

đề kháng vật chủ

1.4.3 Nguyên nhân

Viêm mũi xoang do nấm là một phản ứng dị ứng của cơ thể vật chủ đốivới kháng nguyên nấm

Tác nhân thường gây bệnh trong viêm mũi xoang do nấm là:

Aspergillus, Candida, Bipolaris, Cuvularia, Actimynocetes…trong đó Aspergillus là loại nấm thường gặp nhất.

1.4.4 Yếu tố thuận lợi

Vùng khí hậu ẩm hơn những vùng khác, nhiều bụi bặm: trong 24trường hợp nhiễm nấm phát hiện ở Phápcó đến 15 trường hợp ở các vùng gầnsát Đại Tây Dương, khí hậu ẩm hơn những vùng khác Ở Việt Nam nhất làvùng phía Nam do khí hậu mưa và ẩm nhiều tháng trong năm nên thích hợpcho nấm phát triển [20]

Nghề nghiệp: những người làm nghề nông hoặc tiếp xúc thường xuyênvới ngũ cốc Mc Guirt quan sát thấy bệnh phần lớn xuất hiện ở những ngườilàm nông nghiệp vùng Đông Nam Hoa Kỳ

Yếu tố tại chỗ: những yếu tố làm giảm thông khí mũi xoang và làmgiảm sự dẫn lưu của mũi xoang như: tắc lỗ thông mũi xoang do viêm mũixoang mạn tính, polyp mũi xoang, dị vật trong mũi xoang…

Yếu tố toàn thân: người bệnh bị suy giảm miễn dịch (khi mắc các bệnh

về máu, điều trị bằng hóa chất, dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV),bệnh đái tháo đường, dùng kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài [18]

1.5 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG DO NẤM

Phát hiện lâm sàng là khâu rất quan trọng, từ đó cho phép định hướngtới các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết như: xét nghiêm vi sinh, xét nghiệm

mô bệnh học, miễn dịch học, cũng như chụp cắt lớp vi tính mũi xoang để đưađến chẩn đoán xác định [29],[40],[53],[54]

Theo Shell, phân loại viêm mũi xoang do nấm dựa theo mô học nhưsau:

1.5.1.1 Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính

Bệnh tiến triển nhanh chóng chủ yếu trên bệnh nhân suy giảm miễndịch hay bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém Nấm gây bệnh được xác

định trong đa số các trường hợp thuộc gia đình Mycoraceate bao gồm

Rhizopus, Mucor, Absida và Aspergillus, chúng có nhiều trong môi trường

như thực vật hoại sinh trong các chất phân hủy, đất và củ quả

Những loại nấm thường thấy hiếm khi gây bệnh trên người có miễn dịchđầy đủ, chúng thường được tìm thấy ở mũi, họng, phân của người khỏe mạnh

Những cá thể nhạy cảm mắc phải nó từ môi trường tự nhiên, không phảitruyền từ người sang người Chúng tăng sinh nhanh trong các vi mạch, gâyhoại tử do thiếu máu, phá hủy niêm mạc, xương, xâm lấn vào ổ mắt, não, da

Khi vào mô nấm xâm lấn thành tĩnh mạch, vị trí thường gặp nhất của

sự tăng sinh là lớp nội mạc đàn hồi mỏng bên trong thành mạch máu, sau đónấm xâm lấn tĩnh mạch và hệ bạch huyết gây thuyên tắc, thiếu máu và hoại tửxuất huyết Sau đó mô hoại tử này lại kết hợp với những yếu tố đề cập trước

đó cung cấp 1 môi trường thuận lợi cho nấm tiếp tục phát triển lan rộng

Quan sát mô học trên mô bị nhiễm sẽ tìm thấy nấm xâm lấn, hoại tử vàthâm nhiễm bạch cầu đa nhân

Các sợi nấm xâm lấn mô mũi xoang

Hình 1.12 Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính nhuộm H.E [3]

Bệnh thường biểu hiện cấp tính với những triệu chứng như sốt, lơ mơ,đau mặt và giảm thị lực Với bệnh nhân nấm xâm lấn ổ mắt có thể nhìn đôi vàmất thị lực, nếu xâm lấn đến não có thể gây nhức đầu, lơ mơ, thậm chí dẫnđến hôn mê Những biểu hiện sớm ở mũi bao gồm chảy mũi, vảy hoại tử trênvách ngăn,cuốn mũi, loét vách ngăn và khẩu cái

Những triệu chứng mắt có thể đưa đến chẩn đoán nhầm với viêm mô tếbào mắt nung mủ, viêm tắc xoang tĩnh mạch hang, thiếu máu mắt, có thể phânbiệt với viêm mô tế bào nung mủ bởi sự hiện diện của phù quanh mắt, mùsớm, giác mạc mờ, liệt vận nhãn, có hay không lồi mắt nhẹ, phù mọng CTscan giúp chẩn đoán đánh giá mức độ lan rộng của bệnh và đáp ứng điều trị,trên CT scan có thể phát hiện dày niêm mạc xoang thường không có kèm theomức khí dịch, hủy xương và những tổn thương ở các xoang khác

Chẩn đoán xác định dựa trên cấy và mô học trên mẫu sinh thiết lúcphẫu thuật

Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn cấp tính có thể gây tử vong vài giờđến vài ngày, vì vậy cần phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời

1.5.1.2 Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn mạn tính

Đặc trưng bởi sự xâm lấn mô, thể này thường xảy ra trên người khỏemạnh, không tiền căn dị ứng và thường có tiền căn viêm mũi xoang mạn tính,bệnh tiến triển chậm chạp đặc trưng bởi sự xâm nhiễm mô hạt mạn tính lanrộng vượt qua các thành xoang Có thể có các bằng chứng hoại tử xương với

sự thâm nhiễm của lymphocytes, plasma cell, neutrophil, eosinophil và đạibào Langhans

Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào mô bệnh học Vi nấm gây bệnh

thường là Aspergillus sp hoặc các loại nấm da (Bipolaris, Curvulari,

Alternatia…Ở Mỹ, A fumigatus, A.oryzae, A flavus là nấm bệnh thường gặp.

Tuy nhiên ở Sudan thì thường là do A flavus.

Viêm mũi xoang do nấm xâm lấn mạn tính hiện diện khắp nơi trên thếgiới Bệnh có nhiều ở Sudan và Bắc Ấn Độ Nó không được báo cáo nhiều ở

Mỹ vì ở đây chủ yếu là viêm mũi xoang dị ứng do nấm Cũng có thể do trướcđây người ta chẩn đoán nhầm lẫn viêm mũi xoang do nấm xâm lấn mạn tính

là viêm mũi xoang dị ứng do nấm

1.5.1.3 Viêm mũi xoang do nấm khu trú hay U nấm

U nấm là dạng viêm mạn tính và không xâm lấn có thể tìm thấy trênnhiều người khỏe mạnh và không có tiền căn dị ứng Bệnh tiến triển chậm và

có ít triệu chứng, chủ yếu là căng nặng mặt, và thường được phát hiện ngẫunhiên Nó thường ảnh hưởng một xoang (chủ yếu là xoang hàm) Nó gâyviêm nhẹ, không hủy xương và không xâm lấn niêm mạc

U nấm bao gồm mô nấm tập hợp nhiều sợi nấm, nó có hình dạng giốngcục đất Nó không có sự hiện diện bạch cầu ái toan trong dịch nhầy, đây là

đặc điểm để phân biệt với viêm mũi xoang dị ứng do nấm A fumigatus là

nguyên nhân gây bệnh thường gặp nhất

1.5.1.4 Viêm mũi xoang dị ứng do nấm (AFS)

Được mô tả đầu tiên vào năm 1981, viêm mũi xoang dị ứng do nấm trởthành chẩn đoán thường gặp nhất và là thể bệnh ít được hiểu rõ nhất trong cácdạng viêm mũi xoang do nấm Tần suất của AFS chưa được biết đến Một sốnghiên cứu đã ghi nhận khoảng 5-10% các trường hợp viêm mũi xoang mạntính cần phải phẫu thuật là do AFS

Về lâm sàng, bệnh nhân ở tuổi thanh niên, khỏe mạnh, có tiền căn viêmmũi xoang tái phát nhiều lần đã được điều trị với nhiều đợt kháng sinh vàphẫu thuật, thường kèm theo polyp mũi Đa số các bệnh nhân có tiền căn dịứng với phản ứng da dương tính với nhiều dị nguyên trong không khí, nhiềubệnh nhân có tiền căn hen suyễn

Bệnh nhân thường không có triệu chứng, ngoại trừ khi có xuất hiện triệuchứng như chảy mũi sau, nghẹt mũi 1 bên, hay nhiều khi hỉ mũi ra những mảnhvụn màu nâu, dai (giống cao su) Họ cũng có thể bị rối loạn thị lực, lồi mắt, liệt

Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là do nấm da (Dematiceous), chúng thường ở trong đất, cây, cỏ, và nước như Bipolaris, Drechlsere,

Exserohilum, Curvularia và Alternaria.

Những đặc điểm đại thể của chất nhầy trong AFS giống như trongABPA Chất nhầy dày, dai, có màu xanh, vàng xanh, xanh đen, nâu, giống nhưđất sét ướt, bơ đậu phọng Quan sát mô học với nhuộm H.E sẽ thấy sự hiệndiện của eosinophil, basophilic, tinh thểCharcot - Leyden và những sợi tơ nấmnằm ngoài niêm mạc Katzenstein đã gọi chất này là “ chấy nhầy dị ứng”(allergic mucin)

Về giải phẫu bệnh AFS không có sự xâm nhập của sợi nấm trong niêm mạc

Thoái hóa eosinophil, dịch nhầy eosinophil, các thể charcot - leyden

Hình 1.14 Viêm mũi xoang dị ứng do nấm nhuộm H.E [3]

Về hình ảnh học, trên CT scan thường có hình ảnh tăng đậm độ khôngđồng nhất, có sự ăn mòn và tái tạo xương trên nhiều xoang liên quan nhưngnổi bật ở 1 bên

Sinh bệnh học chính xác của AFS chưa được biết đến Nhưng bằngchứng quan trọng như test da, IgE toàn phần ủng hộ cho sinh bệnh học do dịứng [13] Việc chẩn đoán dựa trên lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh từchất nhầy (mucin) của xoang liên quan, các phản ứng quá mẫn type 1, và kếtquả cấy nấm

Bent đã mô tả 5 đặc điểm hiện diện trên các bệnh nhân AFS [24]

+ Phản ứng quá mẫn type 1 (ghi nhận bằng các test lâm sàng, phản ứnghuyết thanh hoặc qua bệnh sử)

1.5.2.1 Nội soi mũi xoang

Sàn mũi, khe giữa, khe trên, khe bướm sàng hoặc vùng vòm mũi họng

có mủ chảy xuống Tính chất của mủ nhầy, đặc hay lẫn máu

Niêm mạc mũi xoang phù nề, thoái hóa, polyp, vẹo vách ngăn [6]…

Có thể thấy mô nghi nấm màu trắng đục, nhẵn mịn mượt hoặc mô nghinấm màu nâu đen xốp xùi, mủn dễ vỡ

1.5.2.2 X-quang thường

Có thể nghi ngờ khi thấy xoang mờ với những ổ lắng đọng canxi, nhất

là mờ xoang một bên Hình ảnh X-quang của viêm mũi xoang do nấm biểuhiện như một viêm mũi xoang mạn tính Dù vậy những tính chất này khôngphải là sự khác biệt quan trọng giữa viêm mũi xoang mạn tính và khối u

Tuy nhiên có đến 50% X-quang thường không phát hiện được hoặcnhầm với vài bệnh khác của xoang [21]

1.5.2.3 Chụp cắt lớp vi tính

CT scan cho hình ảnh rõ hơn phim X-quang thường “Hình ảnh tăng tỷtrọng ở giữa đám mờ”, đôi khi dưới dạng một khối giả u, hình ảnh đám vôihóa trong xoang, hình ảnh hủy xương các thành xoang hoặc các vách xươngdày lên [5]

Hình 1.15 CT scan axial và coronal hình ảnh tăng tỷ trọng

ở giữa đám mờ (BN Lê Thị T - 74 tuổi)

Trong viêm mũi xoang dị ứng do nấm có thấy sự sắp xếp hoặc ăn mòncấu trúc xương nhưng kết quả sinh thiết tế bào không thấy sự xâm nhiễm mô.Nhưng sự thay đổi này có thể thấy có sự xâm nhập của tế bào nấm Những vếtđốm tăng tỷ trọng, đặc biệt là 1 bên là dấu hiệu quan trọng nhất trong viêmmũi xoang dị ứng do nấm Dù vậy những ổ lắng đọng này thường không thấy

ở bệnh nhân xơ nang

Khối nấm khu trú thường xuất hiện như một ổ tăng tỷ trọng mô mềmcủa một xoang Nấm xoang hàm thường gặp nhất, còn khối nấm khu trú ởxoang bướm hoặc xoang trán cũng thường thấy CT scan cho hình ảnh rõ hơnX-quang thường vì trong X-quang thường thấy khối rất mờ do lắng đọngcanxi (khối nấm), CT scan cho hình ảnh rõ sự lan rộng của tổ chức viêm bấtthường như cận xoang, ổ mắt, hố yên, hoặc sọ não [29],[51].Vì vậy đây là dấuhiệu gợi ý rất quan trọng của sự nhiễm nấm lan tỏa

Trên hình ảnh phim CT scan cho thấy không có sự khác biệt rõ ràng nàogiữa bệnh nấm khu trú và lan tỏa, trừ khi có hình ảnh xâm lấn rõ ràng vào màngnão hoặc sọ não Hơn nữa sự xuất hiện nhiều hoặc một số vùng lắng đọng canxitrên CT scan là một dấu hiệu quan trọng nghĩ đến nhiễm nấm lan tỏa

Tuy nhiên để chẩn đoán xác định và định danh nấm phải nhờ đến cácxét nghiệm khác như: giải phẫu bệnh lý, huyết thanh chẩn đoán…

1.5.2.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Hình ảnh MRI có cản quang hay không cản quang cho phép đánh giánhững xâm lấn ổ mắt, nội sọ và thần kinh, đây là thông tin chìa khóa tạo điềukiện thuận lợi cho phẫu thuật và tiên lượng bệnh

Hình 1.16 MRI Axial, Coronal, Sagital viêm mũi xoang do nấm xâm lấn

biến chứng áp xe não (BN Nguyễn Thị H- 62 tuổi)

1.5.3 Chẩn đoán vi nấm

1.5.3.1 Soi trực tiếp

Là phương pháp cho kết quả nhanh nhưng chưa thật chính xácCách đọc bệnh phẩm:

+ Nấm Aspergillus: trên vi trường sẽ thấy:

Các sợi nấm có vách ngăn, có các nhánh, các nhánh tách ra hợp vớithân một góc nhọn 45°, có đường kính dưới 5µm [4],[16]

Nếu nhuộm Gram và nhuộm PAS, soi trực tiếp sẽ thấy sợi nấm không

có màu, nếu nhuộm Grocott sợi nấm sẽ có màu đen Đầu nấm bao gồm cócuống của đính bào tử (conidiophore) và túi mầm (vesicle) Có thể có các tếbào hàng rào hình cung (metulae), các đính bào đài (phialides) và các đínhbào tử (conidia)

+ Nấm Candida: trên vi trường soi trực tiếp sẽ thấy:

Các tế bào nấm men nhỏ kích thước từ 2-4µm hình trái xoan, có thể cóchồi, thành mỏng

Có thể thấy các sợi nấm, các sợi nấm có độ dài khác nhau, đầu tận cùngtròn đường kính khoảng 3-5µm Các sợi nấm có khoảng một hoặc hai đốt, ởchỗ nối giữa hai đốt có thể thấy một vài chồi Cũng có khi thấy một đám tếbào nấm men nảy chồi và có các sợi nấm (sợi nấm giả) [4],[16],[10]

Khi thấy được các tế bào nấm men nảy chồi cùng với các sợi nấm vàcác sợi nấm giả thì có thể xác định đó là nấm gây bệnh, thuốc giống nấm

Candida [16],[57].

1.5.3.2 Nuôi cấy

Tổ chức nghi nấm được đem đi nuôi cấy trong môi trường thích hợpcho chúng sinh sôi nảy nở nhiều lên Sau đó quan sát dưới kính hiển vi dựavào hình dáng của sợi nấm cũng như kích thước, màu sắc của bào tử nấm đểđịnh danh nấm

Hầu hết các giống nấm gây bệnh đều có khả năng mọc trên môi trườngthạch Sabouraud đường có kháng sinh [4] Nuôi cấy bệnh phẩm nhằm mụctiêu xác định nấm gây bệnh, định danh nấm gây bệnh, dựa vào đó để lựa chọnthuốc kháng sinh, kháng nấm điều trị

Xác định giống nấm Aspergillus: trên môi trường nuôi cấy Aspergillus

có thể mọc ở nhiệt độ phòng thí nghiệm, thậm chí có thể mọc ở nhiệt độ 57°C

sợi nấm Aspergillus có thể mọc trên môi trường Sabouraud đường có kháng sinh sau 24 đến 48 giờ, nhưng đầu nấm Aspergillus chỉ được sinh ra sau 3-5

ngày nuôi cấy [4],[7]

Khóm nấm Aspergillus có thể màu trắng, màu vàng, màu vàng nâu,

màu xanh hoặc đen Dựa vào màu sắc của các khóm nấm cũng có thể sơ bộđịnh dạng được chủng loại gây bệnh [57]

Để định danh chính xác các chủng loại nấm Aspergillus phải dựa vào

phân tích các chi tiết về hình thái học, đặc biệt là đặc điểm của đầu nấm vàcác thế hệ sinh sản

+ Đặc điểm vi thể của các thể sinh sản vô tính (Anamopheor): giống

nấm Aspergillus có hai đặc điểm cơ bản [4],[16],[57].

cùng bởi túi mầm hoặc màng trực tiếp hoặc gián tiếp các đính bào đài

đính bào tử có thể phát tán khắp nơi trong không khí và là yếu tố duy trìchủng loại Đầu nấm là sự hợp thành của túi mầm, các tế bào hình cung (nếucó), các đính bào đài và các đính bào tử Đầu nấm có kích thước khác nhau

tùy theo chủng của giống nấm Aspergillus.

+ Đặc điểm vi thể của các thể sinh sản hữu tính:

Có một vài chủng hình thành cơ quan giới tính gồm những tế bào khởi

đầu, những túi và bào tử túi, cleistothecium Có tới 175 chủng Aspergillus nhưng chỉ có một số chủng có khả năng gây bệnh ở người như: Aspergillus

fumigatuis, flavus, niger, versicolor, terreurs [4],[16],[20].

Xác định giống nấm Candida

Trên môi trường nuôi cấy, nấm men Candida mọc sau 24h đến 48h các

khóm nấm thường nhỏ đường kính 1-3µm Lấy khóm nấm này soi trên kính hiển

vi (sau nuôi cấy 24-48h) thường chỉ nhìn thấy các tế bào nấm men chưa có khảnăng để định danh, chỉ sau nuôi cấy nhiều ngày các khóm nấm mới sinh ra cácsợi nấm ở trong môi trường nuôi cấy, khi đó mới có khả năng định danh được

giống nấm Candida, ví dụ như Candida albican, Candida stellatoidea [10],[27].

1.5.3.3 Chẩn đoán mô bệnh học

Xét nghiệm mô bệnh học có tính chính xác cao vừa để chẩn đoán xácđịnh vừa có khả năng chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của xoang.Thông thường trên tiêu bản mô bệnh học chỉ có khả năng xác định đượcgiống nấm gây bệnh, ít khi xác định được chủng nấm gây bệnh [29],[4]

Khi phẫu thuật mũi xoang nhìn thấy trong mũi xoang những khối giốngnhư dung nham núi lửa màu nâu đen dễ vỡ hoặc bùn màu xanh đen nên nghingờ đến nấm Nhìn dưới kính hiển vi thấy những sợi nấm và những bào tửnấm xâm nhập vào các lớp niêm mạc xoang

Xác định giống nấm Aspergillus gây bệnh

+ Trong mô sinh thiết sẽ thấy các sợi nấm rộng từ 4-5µm, một số trườnghợp thấy sợi nấm hình quăn queo Các sợi nấm có vách ngăn và có nhiềunhánh Nhánh và sợi chính thường hợp thành một góc 45° Đôi khi thấy trong

mô những thành phần của đầu nấm như đính bào đài, đính bào tử, túi nấm

+ Các tổn thương viêm do Aspergillus kèm theo như sung huyết, loét,

hoại tử và có các mô hạt viêm [29],[4],[16]

Xác định giống nấm Candida gây bệnh

+ Thường thấy dưới thể các tế bào nấm men (các tế bào riêng rẽ hoặcnảy chồi) có thể thấy các tế bào nấm men cùng với các sợi nấm Lúc đầu các

tế bào viêm bao gồm các tế bào đơn nhân, bạch cầu đa nhân và hiếm khi thấy

tế bào ưa acid bao quanh các tế bào nấm và sợi nấm

+ Về sau khi các sợi nấm phát triển nhiều thêm sẽ thấy có ổ hoại tử ởgiữa có rất ít tế bào, ở vùng ngoại biên là các mô hạt, các sợi nấm được baoquanh bởi các hang cầu và có rất nhiều tế bào viêm [10],[27],[29]

1.5.3.4 Kỹ thuật sinh học phân tử PCR

PCR là 1 phương pháp khuếch đại chuỗi nucleic acid riêng biệt (đặchiệu) bằng cách tạo ra những chất tương ứng oligonucleotide (primers) dùngkết hợp với trình tự chuỗi DNA đích và chu trình xử lý bằng nhiệt độ Mỗichu trình nhiệt độ dùng nhiệt độ cao 94°C phân tách chuỗi DNA thành chuỗi