Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát bằng phương pháp cắt nối niệu đạo tận tận tại bệnh viện bình dân

Xuấtphát từ thực tế đó, nhằm đưa ra một cơ sở khoa học bước đầu đánh giá việcđiều trị bệnh lý phức tạp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánhgiá kết quả điều trị hẹp niệu

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS THÁI MINH SÂM

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nàokhác

Tác giả

Nguyễn Khoa Bình

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục thuật ngữ Anh Việt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học ứng dụng niệu đạo nam giới 3

1.2 Phân loại chấn thương niệu đạo 9

1.3 Tình hình các bệnh lý dẫn đến hẹp niệu đạo sau 11

1.4 Thương tổn hẹp niệu đạo sau 12

1.5 Chẩn đoán hẹp niệu đạo sau tái phát 14

1.6 Điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

Chương 3: KẾT QUẢ 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 40

3.2 Những vấn đề liên quan đến phẫu thuật 48

3.3 Kết quả sớm sau phẫu thuật 51

3.4 Chức năng đi tiểu sau phẫu thuật 53

3.5 Kiểm định các tương quan 56

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm kỹ thuật tạo hình niệu đạo sau bằng phương pháp cắt nối niệu đạo tận – tận 66

4.3 Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật 74

4.4 Các lưu ý tăng tỷ lệ thành công 76

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT

American Association for the Surgery

International Prostate Symptom Score

lúc đi tiểu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại chấn thương niệu đạo theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương

Hoa Kỳ 10

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Nhóm tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu 40

Bảng 3.4 Nguyên nhân hẹp niệu đạo sau 42

Bảng 3.5 Tiền sử điều trị hẹp niệu đạo sau 43

Bảng 3.6 Bạch cầu trong nước tiểu của nhóm BN nghiên cứu 44

Bảng 3.7 Kháng sinh dùng cho nhóm cấy nước tiểu (-) 45

Bảng 3.8 Kháng sinh điều trị theo kháng sinh đồ 46

Bảng 3.9 Tình trạng hẹp niệu đạo 47

Bảng 3.10 Chiều dài đoạn niệu đạo hẹp 47

Bảng 3.11 Tư thế bệnh nhân 48

Bảng 3.12 Đường rạch da 48

Bảng 3.13 Nhóm phẫu thuật nối niệu đạo tận – tận 49

Bảng 3.14 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 52

Bảng 3.15 Kết quả chức năng đi tiểu sau rút ống thông niệu đạo 52

Bảng 3.16 Chức năng đi tiểu lâu dài của phẫu thuật 54

Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 55

Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ thành công theo tuổi bệnh nhân 56

Bảng 3.19 So sánh tỷ lệ thành công theo số tiền sử phẫu thuật 56

Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ thành công theo nhóm phương pháp phẫu thuật 57

Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ thành công theo chiều dài đoạn hẹp 57

Bảng 3.22 Tương quan giữa chiều dài đoạn hẹp và nhóm phẫu thuật 58

Bảng 4.23 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Nơi cư trú của bệnh nhân 41Biểu đồ 3.2 Lý do nhập viện 42Biểu đồ 3.3 Kết quả cấy nước tiểu 45

DANH LỤC HÌNH

Hình 1.1 Cắt dọc niệu đạo 3

Hình 1.2 Niệu đạo cắt dọc với các thiết đồ cắt ngang dương vật ở những vị trí khác nhau 5

Hình 1.3 Hệ động mạch ở dương vật 6

Hình 1.4 Cấu trúc giải phẫu và hệ thống mạch máu, thần kinh vùng tầng sinh môn 7

Hình 1.5 Hệ tĩnh mạch ở dương vật 7

Hình 1.6 Liên quan giữa thần kinh cương và niệu đạo sau 8

Hình 1.7 Phân bố thần kinh dương vật 9

Hình 1.8 Chấn thương vỡ một phần niệu đạo sau trong PFUI 10

Hình 1.9 Các loại chấn thương niệu đạo: đụng dập, một phần và hoàn toàn 11 Hình 1.10 Hình niệu đạo cắt dọc khi có vỡ niệu đạo màng 13

Hình 1.11 RUG có hình ảnh thuốc cản quang vào tĩnh mạch dương vật, tĩnh mạch chậu trong 16

Hình 1.12 Hình ảnh niệu đạo cản quang bị cắt cụt trên RUG và VCUG (trái) Phim soi chụp niệu đạo kết hợp (phải) 17

Hình 1.13 Phim soi - chụp niệu đạo kết hợp 18

Hình 1.14 Niệu dòng đồ đặc trưng của hẹp niệu đạo 19

Hình 1.15 Bệnh học đoạn hẹp niệu đạo 19

Hình 1.16 Nội soi cắt trong niệu đạo dùng dao lạnh 22

Hình 1.17 Nội soi cắt trong niệu đạo dùng laser 22

Hình 1.18 Mô tả cắt nối niệu đạo sau tận-tận 23

Hình 1.19 Phẫu thuật Bengt Johanson 26

Hình 1.20 Xẻ mặt lưng đoạn cuối niệu đạo hành và niệu đạo màng 27

Hình 1.21 Cắt bỏ mô xơ sẹo vùng niệu đạo hẹp 27

Hình 1.22 Đặt mảnh ghép niêm mạc má 27

Hình 2.23 Bộ banh tự động Jordan – Simpson 30

Hình 2.24 Máy nội soi niệu đạo bàng quang ống mềm 30

Hình 2.25 Tư thế bệnh nhân và đường rạch da vùng tầng sinh môn 31

Hình 2.26 Bộc lộ niệu đạo hành 31

Hình 2.27 Chuẩn bị hai đầu niệu đạo trước khi nối 32

Hình 2.28 Tách đôi gốc thể hang và gặm bớt bờ dưới xương mu 33

Hình 2.29 Khâu nối hai đầu niệu đạo 34

Hình 3.30 Phim soi chụp niệu đạo kết hợp của BN Huỳnh Văn T 53

Hình 4.31 Phim soi chụp kết hợp của bệnh nhân Lâm Thọ S 62

Hình 4.32 Que nong cong Haygrove 70

Hình 4.33 Phim soi chụp niệu đạo bàng quang kết hợp của bệnh nhân Nguyễn Cẩm N 72

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp niệu đạo là bệnh lý gây ra bởi sự xơ hóa mạn tính làm hẹp lòng niệuđạo, có nguyên nhân là do chấn thương, nhiễm khuẩn niệu đạo mạn tính hay docác thủ thuật, phẫu thuật ảnh hưởng niệu đạo [7], [11], [13] Mặc dù hẹp niệuđạo sau chiếm tỷ lệ ít hơn so với hẹp niệu đạo trước (29,57% so với 70,43%)[13] nhưng việc điều trị khó khăn hơn do những khác nhau về mặt giải phẫu.Đồng thời, hẹp niệu đạo sau có nguyên nhân bệnh sinh phần lớn là do chấnthương vỡ khung chậu nên thường kèm theo những tổn thương khác khiến choviệc điều trị phức tạp hơn [13], [67]

Hẹp niệu đạo sau thường nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương do vỡkhung chậu Đặc biệt, trong bối cảnh xã hội ngày nay nhóm bệnh nhân nàyngày một nhiều do tình hình tai nạn giao thông ngày càng tăng Phẫu thuật tạohình niệu đạo sau có tỷ lệ thành công chung theo y văn khoảng 80-97% [13],[53] Những trường hợp hẹp niệu đạo sau tái phát việc phẫu thuật tạo hình làmột thách thức đối với phẫu thuật viên Do niệu đạo sau nằm sâu trong khungchậu, bao quanh bởi cơ thắt vân, liên hệ với bó mạch thần kinh cương hai bên

và trực tràng phía sau nên việc phẫu tích trong trường hợp tái phát có nguy cơcao tổn thương các cấu trúc xung quanh Ngoài việc phục hồi chức năng đi tiểu,việc điều trị còn phải tránh các biến chứng cong dương vật, rối loạn cương, tiểukhông tự chủ và thủng trực tràng Đặc điểm của những trường hợp hẹp niệuđạo sau tái phát là cấu trúc giải phẫu đã thay đổi, mô xơ hình thành xung quanhđoạn hẹp nhiều làm việc phẫu tích rất khó khăn và làm giảm lượng máu nuôiđến niệu đạo về sau Hiện nay, có nhiều phương tiện giúp việc lượng giá đoạnniệu đạo hẹp rất tốt, nhờ đó phẫu thuật viên có thể chủ động rất nhiều trong khiphẫu thuật nhưng không ít trường hợp tổn thương phức tạp hơn nhiều so với dựđoán Thực tế lâm sàng cho thấy, mặc dù cùng đặc điểm lâm sàng, hình ảnh

học và kết quả nội soi niệu đạo nhưng mức độ phức tạp của phẫu thuật khácnhau tùy trường hợp [47].

Nguyên nhân chủ yếu khiến phẫu thuật hẹp niệu đạo sau thất bại là việccắt lọc mô xơ xung quanh mỏm tuyến tiền liệt không hết Ngoài ra, yếu tố quantrọng khác khiến cho phẫu thuật thất bại có thể do miệng nối hai đầu niệu đạo

bị căng, hẹp niệu đạo có tổn thương phối hợp như rò trực tràng hoặc áp xe tầngsinh môn kèm theo Những bệnh nhân đã được tạo hình niệu đạo sau nhưngthất bại, lần phẫu thuật tạo hình niệu đạo tiếp theo chắc chắn sẽ khó khăn hơnlần phẫu thuật trước với tỷ lệ thành công khoảng 80% [13] Điều trị nhữngtrường hợp hẹp niệu đạo sau tái phát là một vấn đề khó khăn và thách thứctrong lĩnh vực tạo hình tiết niệu Tại Việt Nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu

về bệnh lý chấn thương và tạo hình niệu đạo sau Tuy nhiên, chưa có công trìnhnghiên cứu việc điều trị trên nhóm bệnh nhân hẹp niệu đạo sau tái phát Xuấtphát từ thực tế đó, nhằm đưa ra một cơ sở khoa học bước đầu đánh giá việcđiều trị bệnh lý phức tạp này chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Đánhgiá kết quả điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát bằng phương pháp cắt nối niệuđạo tận–tận Các mục tiêu chuyên biệt bao gồm:

1 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnhnhân hẹp niệu đạo sau tái phát

2 Xác định tỉ lệ thành công và tỉ lệ tai biến, biến chứng của phươngpháp cắt nối niệu đạo tận-tận điều trị hẹp niệu đạo sau tái phát

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học ứng dụng niệu đạo nam giới

1.1.1 Cấu trúc đại thể

Niệu đạo nam giới được chia làm 2 phần: niệu đạo trước và niệu đạo sau.Niệu đạo bắt đầu từ cổ bàng quang đi thẳng xuống dưới xuyên qua tuyến tiềnliệt, đi qua hoành chậu và hoành niệu dục, cong ra trước và lên trên ôm lấy bờdưới khớp mu rồi đi vào dương vật đến đỉnh quy đầu Niệu đạo trước bao gồmniệu đạo hành và niệu đạo dương vật, niệu đạo sau bao gồm niệu đạo tuyến tiềnliệt và niệu đạo màng [3], [34], [36]

1.1.1.1 Niệu đạo sau

a Niệu đạo tuyến tiền liệt: Niệu đạo tuyến tiền liệt có chiều dài

khoảng 3cm, là đoạn rộng nhất, dễ căng phồng nhất và có tuyến tiền liệt baobọc [36] Niệu đạo tuyến tiền liệt nằm sau xương mu, được bảo vệ chặt chẽ nênhiếm khi bị tổn thương

cho tinh dịch trào ngược vào bàng quang, cơ thắt vân dưới lồi tinh đóng vai tròquan trọng trong việc giữ nước tiểu chống lại hiện tượng tiểu không kiểm soát.

b Niệu đạo màng: Là đoạn niệu đạo ngắn nhất chiều dài khoảng

2cm, nằm trong hoành niệu dục, rất mỏng, có cơ thắt vân bao bọc [7] Niệuđạo màng có liên quan chặt chẽ với cân đáy chậu giữa, cân này bám chặt vàokhung chậu Trong trường hợp gãy khung chậu, có sự di lệch của xương, cânđáy chậu giữa bị rách, hoặc bị co kéo sẽ lôi theo niệu đạo màng, làm niệu đạomàng bị rách và hai đầu niệu đạo sẽ di lệch theo sự di lệch của xương

1.1.1.2 Niệu đạo trước

Niệu đạo trước bao gồm niệu đạo hành và niệu đạo dương vật Đây làđoạn có vật xốp bao bọc, có chiều dài khoảng 15cm, lòng có hình khe nằmngang khi không đi tiểu, có thể giãn rộng đến 6mm Khi đoạn niệu đạo này bịtổn thương, do vật xốp có rất nhiều mạch máu nên thường chảy máu rất nhiều

và khi lành dễ phát sinh mô xơ gây hẹp niệu đạo [36], [56]

1.1.2 Cấu trúc mô học

1.1.2.1 Lớp niêm mạc

Rất chun giãn, có thể căng ra khi đi tiểu hay nong niệu đạo Vì đặc tínhnày nên khi niệu đạo bị đứt, hai đầu tách xa nhau làm nước tiểu dễ bị ngấm vào

mô xung quanh và phẫu thuật viên khó tìm hai đầu đứt để nối lại [36]

Niêm mạc có nhiều tuyến niệu đạo, tiết ra một chất làm trơn lòng niệuđạo Các tuyến này có khi nằm sâu ở đáy các hốc niệu đạo, nên khi bị viêmniệu đạo, tình trạng viêm dễ trở thành mạn tính và làm hẹp niệu đạo

Lớp niêm mạc biến đổi thành hang tĩnh mạch, đặc biệt ở đoạn niệu đạodương vật trở thành vật xốp

1.1.2.2 Lớp cơ

Gồm các thớ cơ dọc ở trong, cơ vòng ở ngoài Lớp cơ dọc đoạn tuyếntiền liệt và đoạn màng là sự tiếp nối lớp cơ ở bàng quang phía trên Lớp cơ vòng

ở cổ bàng quang dày lên và tạo nên một cấu trúc có chức năng như một cơ thắtgiúp nước tiểu được giữ trong bàng quang giữa hai lần đi tiểu Vì cấu trúc này

ở trên lỗ ống phóng tinh nên khi giao hợp tinh dịch không trào ngược vào bàngquang mà chỉ có thể xuống dương vật và được phóng ra ngoài

A: NĐ hành, B: NĐ dương vật, C: Rãnh quy đầu, D: Qui đầu

Hình 1.2 Niệu đạo cắt dọc với các thiết đồ cắt ngang dương vật ở những vị trí

khác nhau

“Nguồn: Jordan GH., et al (2016), "Surgery of the penis and urethra", in Walsh Urology 11th edition, pp 907-945.” [36]

Hình 1.3 Hệ động mạch ở dương vật.

“Nguồn: Jordan GH., et al (2016), "Surgery of the penis and urethra", in Campbell-Walsh Urology 11th edition, pp 907-945.” [36]

Động mạch chung dương vật

Động mạch hành niệu đạo

Động mạch lưng DV Động mạch vòng Động mạch thể hang

Hình 1.4 Cấu trúc giải phẫu và hệ thống mạch máu, thần kinh vùng tầng sinh

môn

“Nguồn: Jordan GH., et al (2016), "Surgery of the penis and urethra", in Campbell-Walsh Urology 11th edition, pp 907-945.” [36]

1.2.3.2 Tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch dẫn từ các đoạn niệu đạo đổ về đám rối

tĩnh mạch tuyến tiền liệt và tĩnh mạch thẹn trong

Hình 1.5 Hệ tĩnh mạch ở dương vật

“Nguồn: Jordan GH., et al (2016), "Surgery of the penis and urethra", in Campbell-Walsh Urology 11th edition, pp 907-945.” [36].

1.2.3.3 Bạch mạch: Bạch mạch từ niệu đạo tiền liệt và đoạn màng đổ vào các

hạch dọc động mạch thẹn trong rồi đổ vào các hạch dọc động mạch chậu trong

Đối với đoạn xốp, hầu hết bạch mạch đổ vào các hạch bẹn sâu, một số đổ vàocác hạch dọc động mạch chậu ngoài.

1.2.3.4 Thần kinh: Xuất phát từ đám rối tuyến tiền liệt và các nhánh của thần

kinh thẹn Giống như mạch máu phân bố cho dương vật, thần kinh điều khiểnquá trình cương dương liên quan mật thiết với vùng niệu đạo màng Thần kinhthể hang nhận nhánh từ đám rối chậu và thần kinh thẹn, đi giữa ống trực tràng

và tuyến tiền liệt sẽ xuyên qua niệu đạo màng để đi đến các tạng cương [62]

Hình 1.6 Liên quan giữa thần kinh cương và niệu đạo sau

“Nguồn: Edward M Schaeffer, MD P., Alan W Partin M., PhD, et al (2016), "Open Radical Prostatectomy", in Campbell-Walsh Urology 11th pp 2641-2662.”[27]

Do đặc điểm giải phẫu rất gần với thần kinh – mạch máu cương nên chấnthương vỡ niệu đạo sau do vỡ khung chậu có nguy cơ rối loạn cương cao [33].Trên những bệnh nhân còn chức năng cương trước mổ, phẫu thuật tạo hình niệuđạo vùng này có nguy cơ tổn thương bó mạch – thần kinh cương gây nên biếnchứng rối loạn cương sau mổ

Hình 1.7 Phân bố thần kinh dương vật.

“Nguồn: Tom F Lue and MD S.H "Physiology of Penile Erection and pathophysiology of Erectile Dysfunction", in Campbell-Walsh Urology 11th pp 612-642.” [62]

1.2 PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

Chấn thương niệu đạo là nguyên nhân gây hẹp niệu đạo sau nhiều nhất vàmức độ hẹp niệu đạo có liên quan đến mức độ chấn thương niệu đạo Hiện nay,

có nhiều bảng phân loại chấn thương niệu đạo, tất cả đều dựa vào những dấuhiệu trên lâm sàng và phim niệu đạo cản quang Ví dụ, bảng phân loại của các

nhiên bảng phân loại chấn thương niệu đạo được dùng phổ biến nhất hiện nay

loại này là nhấn mạnh vào vỡ niệu đạo hoàn toàn hay không hoàn toàn vàkhoảng cách giữa hai đầu niệu đạo [46], [51]

Bảng 1.1 Phân loại chấn thương niệu đạo theo Hiệp hội phẫu thuật chấnthương Hoa Kỳ

I Đụng dập Chảy máu miệng niệu đạo

Chụp niệu đạo cản quang bình thường

II Kéo dãn Niệu đạo bị kéo dãn nhưng không thoát thuốc cản

quang ra ngoài khi chụp niệu đạo

III Vỡ một phần Thoát thuốc cản quang ra ngoài niệu đạo nhưng

thuốc cản quang vẫn còn vào được bàng quang

IV Vỡ toàn phần

Thoát thuốc cản quang ra ngoài tại vị trí tổn thương,thuốc cản quang không vào được bàng quangChiều dài niệu đạo đứt xa < 2cm

V Vỡ toàn phần Đứt niệu đạo hoàn toàn ≥ 2cm, hoặc tổn thương kéo

dài đến tuyến tiền liệt hoặc âm đạo

“Nguồn: Martínez-Pinẽiro L, Djakovic N, Plas E, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E,

Turkeri LN, Hohenfellner M, EurUrol; vol 57, 2010” [51]

Hình 1.8 Chấn thương vỡ một phần niệu đạo sau trong PFUI

“Nguồn: Mundy AR (2011), " Urethral trauma: Introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management", BJU Int, Vol 108, pp 310–337” [56]

Trường hợp niệu đạo chỉ bị tổn thương đụng dập hay vỡ một phần vẫn

có khả năng lành hoàn toàn và không để lại biến chứng hẹp niệu đạo về sau.Điều này sẽ không xảy ra nếu niệu đạo vỡ hoàn toàn do hai đầu niệu đạo bị corút và mô xơ sẹo sẽ lấp đầy khoảng cách giữa hai đầu niệu đạo [56]

Hình 1.9 Các loại chấn thương niệu đạo: đụng dập, một phần và hoàn toàn

“Nguồn: Mundy AR (2011), " Urethral trauma: Introduction, history, anatomy, pathology, assessment and emergency management", BJU Int, Vol 108, pp 310–337” [56]

1.3 TÌNH HÌNH CÁC BỆNH LÝ DẪN ĐẾN HẸP NIỆU ĐẠO SAU

Vỡ khung chậu gây chấn thương niệu đạo sau là nguyên nhân gây hẹp niệuđạo sau thường gặp nhất [13], [31], [41] Tỷ lệ tổn thương niệu đạo sau trongbệnh cảnh vỡ khung chậu là 10% [31]

Trước đây, phẫu thuật làm thẳng hàng niệu ngay sau chấn thương được sửdụng rộng rãi, nhưng sau đó đã dần ít được khuyến cáo do tăng biến chứng rốiloạn cương và tiểu không kiểm soát sau mổ Trần Văn Sáng (1996) đề nghị điềutrị chấn thương niệu đạo nên mở bàng quang ra da [7]

Trần Lê Linh Phương (2003) đã nghiên cứu về các tổn thương đường tiết

lưu nước tiểu bằng cách mở bàng quang ra da Trong lúc mở bàng quang, cần

quan sát tình trạng của bàng quang để sửa chữa kịp thời các thương tổn Sau 4

- 6 tháng, sẽ tiến hành tạo hình niệu đạo Theo tác giả Vũ Văn Ty (2013), nếucác dấu hiệu lâm sàng gợi ý có vỡ niệu đạo, tuyệt đối không được đặt ống thôngvào niệu đạo vì sẽ làm cho thương tổn niệu đạo càng nặng nề hơn Xử trí cấpcứu lúc này là mở bàng quang ra da để chuyển lưu nước tiểu Chỉ tiến hànhchụp niệu đạo - bàng quang ngược chiều có cản quang khi các thương tổn niệuđạo đã ổn định Thời điểm chụp trong vòng 24 giờ trước khi tiến hành phẫuthuật tạo hình niệu đạo [13] Tác giả Gelman (2015) cũng cho rằng nên chờ mộtkhoảng thời gian ít nhất là 3 tháng mới tiến hành đánh giá đoạn niệu đạo hẹp

kỹ lưỡng và lên kế hoạch điều trị [31]

Bên cạnh hẹp niệu đạo sau do chấn thương, nguyên nhân chiếm tỷ lệ íthơn là hẹp niệu đạo sau do y thuật như đặt thông niệu đạo bàng quang, cắt đốtnội soi tuyến tiền liệt, xạ trị trong ung thư tuyến tiền liệt…[26], [55] Biếnchứng hẹp niệu đạo sau nội soi cắt đốt tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo tỷ lệkhoảng 3-12% nhưng chỉ có một số ít ảnh hưởng niệu đạo sau Yếu tố nguy cơ

là thời gian phẫu thuật lâu, kích thước tuyến tiền liệt lớn, áp lực nước ròng cao

và nhiễm khuẩn tiết niệu sau phẫu thuật [37]

1.4 THƯƠNG TỔN HẸP NIỆU ĐẠO SAU

Chấn thương niệu đạo có hai dạng: vỡ niệu đạo một phần và vỡ niệu đạotoàn phần Khi vỡ niệu đạo toàn phần sẽ dẫn đến hẹp niệu đạo hoàn toàn

Chấn thương niệu đạo do lực tác động từ ngoài vào: gặp trong tai nạngiao thông, do vật nặng đè vào vùng chậu hoặc té từ trên cao đập tầng sinh mônvào vật cứng Vỡ xương chậu, cân đáy chậu bị rách, kéo giật niệu đạo sau, nênlàm vỡ niệu đạo sau và hai đầu di lệch xa nhau [65] Trong chấn thương vỡkhung chậu, cơ chế tổn thương niệu đạo sau có thể là co kéo, đè ép hay do mảnhxương gãy cắt vào niệu đạo sau [16] Theo quan niệm trước đây, vị trí tổnthương niệu đạo sau trong chấn thương vỡ khung chậu là tại mỏm tuyến tiền

liệt nối với niệu đạo màng Các nghiên cứu hiện nay bao gồm cả giải phẫu tửthi những trường hợp chết sau tai nạn có kèm vỡ khung chậu cho thấy vị trí tổnthương nằm ở chỗ nối niệu đạo màng và niệu đạo hành [31].

Chấn thương niệu đạo do lực tác động từ trong ra: đặt ống thông niệuđạo, nội soi niệu đạo, nong niệu đạo, các thủ thuật nội soi qua ngã niệu đạo…làm niệu đạo tổn thương niêm mạc có thể kèm theo sang chấn thể xốp [55].Thương tổn lạc đường gây vết rách thể xốp lớn nếu có nhiễm khuẩn kèm theo

sẽ rất nguy hiểm, nguy cơ làm phức tạp quá trình lành niệu đạo Nếu tình trạngnhiễm khuẩn kéo dài dẫn đến mô xơ nhiều hơn Tổ chức mô xơ sẹo mạn tínhsau chấn thương niệu đạo sẽ hình thành ổn định sau khoảng 3 tháng Nênkhoảng thời gian này được chọn làm thời điểm để khảo sát thương tổn hẹp sauchấn thương vỡ niệu đạo [31], [36]

Hình 1.10 Hình niệu đạo cắt dọc khi có vỡ niệu đạo màng

“Nguồn: Jordan GH, et al (2006), “Reconstruction of the Bulbar and Membranous Urethra”, Urethral Reconstructive Surgery, pp.107-120” [35].

1.5 CHẨN ĐOÁN HẸP NIỆU ĐẠO SAU TÁI PHÁT

1.5.1 Lâm sàng

Bệnh cảnh điển hình: bệnh nhân có tiền căn hẹp niệu đạo sau đã đượcđiều trị bằng phẫu thuật nay xuất hiện triệu chứng:

- Tiểu khó, tiểu phải rặn hoặc bí tiểu

- Ngoài triệu chứng đi tiểu còn phải đánh giá các bệnh lý và triệu chứngkèm theo như: rò niệu đạo, rò trực tràng, rối loạn cương

1.5.2 Các phương tiện chẩn đoán hẹp niệu đạo

1.5.2.1 Soi niệu đạo bàng quang

Là một thủ thuật xâm lấn, nên được thực hiện trong tình trạng không cónhiễm khuẩn tiết niệu hay nhiễm khuẩn tiết niệu đã được kiểm soát [12]

Nguyên tắc của nội soi niệu đạo là không được làm tổn thương thêmniêm mạc niệu đạo vì có thể gây thêm sang thương dẫn đến sẹo hẹp về sau [23]

Ở các nước trên thế giới việc sử dụng máy soi mềm để soi niệu đạo là thườngquy Tuy nhiên, trong tình huống khẩu kính niệu đạo hẹp quá nhỏ, hay niệu đạo

bị hẹp bít hoàn toàn máy thì máy soi mềm cũng không lượng giá được chiềudài, số lượng cũng như đầu gần đoạn hẹp Nếu bệnh nhân đã được mở bàngquang ra da có thể dùng máy soi mềm soi qua lỗ mở bàng quang ra da đánh giáthành bàng quang, túi ngách, sỏi bàng quang sau đó tiếp cận cổ bàng quang vàquan sát đầu gần đoạn hẹp Điều này không thể thực hiện trọn vẹn bằng máysoi cứng Hiện tại, chúng tôi ghi nhân có hai báo cáo tại Việt Nam về việc sửdụng máy soi mềm trong chẩn đoán hẹp niệu đạo [4], [14]

1.5.2.2 Phim niệu đạo cản quang

Phim niệu đạo cản quang được sử dụng hiện tại là: phim niệu đạo ngượcdòng (RUG - Retrograde Urethrogram) và phim bàng quang niệu đạo cản quangkhi rặn tiểu (VCUG- Voiding Cystourethrogram)

a Phim niệu đạo ngược dòng (RUG)

RUG được Cunningham mô tả năm 1910 và được đề nghị xem là tiêuchuẩn vàng trong hình ảnh học chẩn đoán hẹp niệu đạo lúc đó [23]

Thông Foley được giữ bằng cách bơm 1-3ml nước hay khí vào bóng cốđinh đặt tại hố thuyền hoặc thông qua kẹp dương vật chuyên biệt hay qua đầunối hình nón áp trực tiếp vào miệng niệu đạo ngoài để thuốc cản quang khôngthoát ra Theo tác giả Gelman, việc sử dụng thông Foley có thể làm tổn thương

hố thuyền, chảy máu niệu đạo sau chụp phim và có thể gây hẹp hố thuyền vềsau [31] Ngoài ra, trong tình huống hẹp miệng niệu đạo ngoài, hẹp hố thuyền,viêm da quy đầu khô tắc nghẽn, chúng ta khó có thể đặt Foley để thực hiện kỹthuật này Chống chỉ định: nhiễm khuẩn tiết niệu cấp, vừa mới có thủ thuật canthiệp lên niệu đạo [23]

Về phương diện giá trị, RUG giúp khảo sát tốt niệu đạo trước, từ miệngniệu đạo ngoài, hố thuyền, niệu đạo dương vật đến niệu đạo hành Trong quátrình bơm thuốc cản quang, niệu đạo màng thường đóng nên thuốc cản quangkhông thể mô tả chính xác các thông tin về đoạn hẹp nếu có Trường hợp niệuđạo hẹp hoàn toàn thì sẽ thấy hành ảnh niệu đạo cản quang bị cắt cụt và toàn

bộ thông tin đoạn niệu đạo tiếp theo sẽ không được thể hiện [31]

Theo nghiên cứu của Maciejewski năm 2015, giá trị chẩn đoán của RUGtrong hẹp niệu đạo khá cao với độ nhay là 75-100% trong trường hợp hẹp bítcho hình ảnh cắt cụt và độ chuyên là 72-97% Giá trị tiên đoán dương là 50-93% và giá trị tiên đoán âm là 76-100% [45] RUG có vai trò đánh giá tìnhtrạng hẹp niệu đạo trước kèm theo, đây là yếu tố rất quan trọng trong quyếtđịnh phương pháp điều trị

Hình 1.11 RUG có hình ảnh thuốc cản quang vào tĩnh mạch dương vật, tĩnh

mạch chậu trong

“Nguồn: Maciejewski, C and K Rourke (2015), “Imaging of urethral stricture disease”, Transl Androl Urol, 4(1), pp.2-9” [45]

b Phim chụp niệu đạo bàng quang lúc đi tiểu (VCUG)

Để chụp được phim VCUG, đầu tiên chúng ta cần làm đầy bàng quangvới thuốc cản quang Điều này có thể thực hiện qua 3 cách:

- Bơm ngược dòng thuốc cản quang một cách chậm rãi

- Tận dụng thuốc cản quang từ thận xuống bàng quang sau một phươngpháp chụp khác có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch

- Trường hợp niệu đạo hẹp bít hoàn toàn: chắc chắn bệnh nhân đã được

mổ mở bàng quang ra da Chúng ta cho thuốc cản quang vào bàng quang quaống thông bàng quang ra da theo trọng lực đến khi bệnh nhân có cảm giác muốn

đi tiểu

VCUG giúp khảo sát: cổ bàng quang, niệu đạo tuyến tiền liệt và niệuđạo màng Ngoài ra, VCUG giúp quan sát được túi ngách, đường rò từ bàngquang hay hình ảnh ngược dòng bàng quang niệu quản nếu có Tuy nhiên, kỹthuật này bị ảnh hưởng chủ quan về cảm giác và khả năng đi tiểu của bệnh nhântrong phòng chụp, ví dụ trong những tình huống như sau [23]:

- Bàng quang thần kinh

- Túi ngách bàng quang to.

- Ngược dòng bàng quang niệu quản

- Đường rò bàng quang trực tràng lớn

- BN già yếu không thể gắng sức do các bệnh mạn tính

- Tuyến tiền liệt to

- Bệnh nhân không thể thư giãn để tiểu trong phòng chụp vì lý do tâm

Trong những tình huống này, khi chụp VCUG cổ bàng quang không thể

mở được và việc tính chiều dài đoạn hẹp sẽ không chính xác Các vấn đề gặpphải sau chụp VCUG: đau tức hông lưng do áp lực lên bể thận trong quá trìnhgắng sức khi bệnh nhân có trào ngược bàng quang niệu quản, thuốc vào tuyếntiền liệt, dị ứng, tiểu máu… Trong trường hợp bệnh nhân còn tiểu được, việckết hợp RUG và VCUG đánh giá chiều dài đoạn hẹp chích xác từ 85,2% đến89% [60] Chống chỉ định chụp VCUG: nhiễm khuẩn tiết niệu cấp [23]

Hình 1.12 Hình ảnh niệu đạo cản quang bị cắt cụt trên RUG và VCUG (trái)

Phim soi chụp niệu đạo kết hợp (phải)

“Nguồn: Jay T Bishoff MD, FACS, and Art R Rastinehad DO (2016), "Urinary Tract Imaging: Basic Principles of Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging, and Plain Film", in Campbell’s Urology, 11th edition ed pp 26-40” [23]

Khảo sát động học hình ảnh niệu đạo cản quang cũng là một phương tiệnhình ảnh học chẩn đoán dựa trên các kỹ thuật căn bản là RUG và VCUG Quátrình thực hiện bơm thuốc cũng như quá trình bệnh nhân rặn tiểu điều được bác

sĩ thực hiện quan sát dưới màng tăng sáng và được ghi hình lại [23] Việc nàyđòi hỏi cơ sở y tế phải được trang bị thiết bị ghi hình và bệnh nhân cũng nhưngười thực hiện hấp thụ một lượng tia xạ nhiều hơn Nhờ việc quan sát đượcthuốc cản quang đi qua các vị trí hẹp, người thực hiện kiểm soát được áp lựcbơm giúp hạn chế biến chứng thuốc cản quang thấm qua niêm mạc niệu đạovào mạch máu.

c Phim soi - chụp niệu đạo kết hợp

Trong trường hợp hẹp niệu đạo hoàn toàn, bệnh nhân sẽ có thông bàngquang ra da,và VCUG không thể cung cấp chính xác thông tin đầu gần đoạnhẹp niệu đạo vì việc rặn tiểu lúc này không còn đúng sinh lý Những trườnghợp này có thể sử dụng máy soi mềm tiếp cận đầu xa đoạn hẹp khi soi từ miệngniệu đạo ngoài, tiếp cận được đầu gần đoạn hẹp khi soi từ vị trí mở bàng quang

ra da sẵn có trước đó và thực hiện kỹ thuật soi – chụp niệu đạo kết hợp [4],[14], [31]

Hình 1.13 Phim soi - chụp niệu đạo kết hợp

“Nguồn: Đỗ Lệnh Hùng và cộng sự (2015), “Ứng dụng của máy soi mềm trong lượng giá bệnh lý hẹp niệu đạo”, Tạp chí Y Học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 14, tr 217-219” [4].

1.5.2.3 Phép đo niệu dòng

Là một xét nghiệm không xâm lấn, bệnh nhận được ghi nhận lại thể tíchnước tiểu trong một đơn vị thời gian trong quá trình đi tiểu [23] Xét nghiệmnày cũng là một bằng chứng để so sánh đánh giá với niệu dòng đồ sau phẫuthuật Hẹp niệu đạo có hình ảnh niệu dòng đồ khá đặc trưng với hình bìnhnguyên thấp kéo dài suốt quá trình đi tiểu

Hình 1.14 Niệu dòng đồ đặc trưng của hẹp niệu đạo

“Nguồn: Jay T Bishoff MD, FACS, and Art R Rastinehad DO (2016), "Urinary Tract Imaging: Basic Principles of Computed Tomography, Magnetic Resonance Imaging, and Plain Film", in Campbell’s Urology, 11th edition ed pp 26-40” [23]

1.5.2.4 Siêu âm niệu đạo

Theo Jordan mô tả bệnh học hẹp niệu đạo qua các giai đoạn như hình sau[34]

Hình 1.15 Bệnh học đoạn hẹp niệu đạo

“Nguồn: Jordan GH, et al (2006), “Historical Highlights in the Development of Urethral Surgery”, Urethral Reconstructive Surgery, pp.6-11” [34]

Nội soi niệu đạo và chụp niệu đạo cản quang ta có thể biết được vị trí, sốlượng, chiều dài cũng như tình trạng lòng niệu đạo hẹp nhưng không biết đượctính chất mô vùng thể xốp chứa đoạn hẹp niệu đạo Việc biết được tính chấtbệnh học vùng mô thể xốp quanh đoạn niệu đạo hẹp rất quan trọng cho việc lậpchiến lược phẫu thuật Nếu lượng mô xơ chỉ là một lớp mỏng nằm trong thểxốp hay chưa lan ra hết thể xốp sẽ được khuyến cáo điều trị bằng nội soi cắttrong niệu đạo bằng dao lạnh hay laser Trường hợp lượng mô xơ nhiều, lanrộng ra hết thể xốp và đến mô xung quanh thì phương pháp điều trị được lựachọn là phẫu thuật tạo hình niệu đạo [15] Trong hướng dẫn điều trị hẹp niệuđạo của hội Niệu khoa Hoa Kỳ năm 2016 có thể hiện vai trò của siêu âm niệuđạo trong việc đánh giá tính chất này [67] Ngoài ra, siêu âm niệu đạo còn mô

tả được đường rò niệu đạo ra da, áp xe niệu đạo hay ung thư niệu đạo nếu có.Việc thực hiện có thể là tĩnh (siêu âm bình thường) hay động (kết hợp bơmngược dòng nước muối sinh lý vô khuẩn vào niệu đạo) để đánh giá khẩu kínhcủa đoạn hẹp Có thể dùng siêu âm trắng đen hay có tín hiệu doppler Ngoài ra,

có thể dùng siêu âm đàn hồi để đánh giá mật độ của đoạn hẹp nhằm tăng độchính xác hơn Theo báo cáo của tác giả Talreja năm 2016 thì độ chính xáctrong chẩn đoán hẹp niệu đạo trước của siêu âm trắng đen là 85,4% đến 92,7%,còn siêu âm đàn hồi là 87,84% đến 100% [60] Tuy nhiên, siêu âm niệu đạođược thực hiện bằng cách áp đầu dò trực tiếp lên niệu đạo hay bìu để khảo sátnên sẽ ít giá trị trong việc đánh giá niệu đạo sau Kết quả của siêu âm còn phụthuộc chủ quan vào kinh nghiệm người làm siêu âm

Với các tiến bộ của công nghệ siêu âm đàn hồi hiện nay có thể dựng hình3D để giúp khảo sát chính xác bệnh lý của thể xốp bao quanh niệu đạo đượctác giả Theisen báo có năm 2016 [61] Phương pháp này chứng minh được giátrị trong chẩn đoán niệu đạo trước, mô tả chi tiết được mô xơ xung quanh niệuđạo nhưng vẫn khó khăn trong đánh giá niệu đạo sau và cần có đường cong học

tập đủ tốt để mang lại kết quả đáng tin cậy Hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi chưaghi nhận báo cáo về việc ứng dụng của siêu âm trong lượng giá hẹp niệu đạo.

1.6 ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO SAU TÁI PHÁT

Một cách tổng quát ta có thể xếp các phương pháp điều trị hẹp niệu đạosau theo các nhóm sau:

- Nhóm thủ thuật: nong niệu đạo bằng que nong hay ống thông

- Nhóm phẫu thuật:

+ Phương pháp nội soi cắt trong niệu đạo

+ Phẫu thuật tạo hình niệu đạo: phân theo chất liệu tạo hình

 Chất liệu tạo hình là niệu đạo:

o Cắt nối niệu đạo tận–tận

o Cắt luồn niệu đạo: phương pháp Badenoch

 Chất liệu tạo hình là da: phương pháp Bengt Johanson…

 Chất liệu tạo hình là niêm mạc: niêm mạc bàng quang (phương

pháp Leadbetter), niêm mạc miệng

 Chất liệu nhân tạo.

1.6.1 Nội soi cắt trong niệu đạo

Nguyên tắc cơ bản của nội soi cắt trong niệu đạo là cắt qua đoạn niệuđạo xơ hẹp đến lớp mô niệu đạo mềm mại giúp mở lòng niệu đạo hẹp Sau đó

sự biểu mô hóa sẽ diễn ra giúp lấp vào khe niệu đạo được mở ra trước khi tổchức xơ phát triển trở lại Phương pháp này có thể chỉ định trên những bệnhnhân hẹp niệu đạo sau đoạn ngắn, không đồng ý thực hiện phẫu thuật tạo hìnhniệu đạo hay có các yếu tố nguy cơ không phù hợp với phương pháp tạo hìnhniệu đạo [49]

Ngày nay có thể thực hiện phẫu thuật này qua đường nội soi niệu đạongược chiều hoặc xuôi chiều Các bước thực hiện bao gồm:

- Nội soi niệu đạo bàng quang, luồng guidewire qua vị trí hẹp

- Dùng lưỡi dao cắt đoạn xơ hẹp vị trí 12 giờ (tránh mạch máu hành niệuđạo thường ở vị trí 3 giờ và 9 giờ) Cắt đến hết đoạn xơ hẹp đến mô mềm mại.

Có thể dùng nguồn năng lượng laser thay dao lạnh

Hình 1.16 Nội soi cắt trong niệu đạo dùng dao lạnh

“Nguồn: Melissa R Kaufman D.F.M (2018), "Direct Vision Internal Urethrotomy", in Hinman's Atlas of Urologic Surgery, 4th ed pp 732-734” [49]

Hình 1.17 Nội soi cắt trong niệu đạo dùng laser

“Nguồn: Melissa R Kaufman D.F.M (2018), "Direct Vision Internal Urethrotomy", in Hinman's Atlas of Urologic Surgery, 4th ed pp 732-734” [49]

Kết quả: phương pháp này có tỷ lệ tái hẹp cao, tỷ lệ thành công từ 70% tùy nghiên cứu [30]

59-1.6.2 Cắt nối niệu đạo tận–tận

Phương pháp này ban đầu chỉ dành cho niệu đạo trước đặc biệt là đoạnniệu đạo hành Năm 1883, Huesner lần đầu tiên thực hiện cắt đoạn niệu đạohẹp, khâu hai đầu niệu đạo lại với nhau Năm 1908, Watson và Cunninghamtrình bày 13 trường hợp và kết quả sau 1 năm chỉ có 5 trường hợp thành công[25] Năm 1915, Hamilton Russell và về sau năm 1923 McGowan cũng báocáo cắt đoạn xơ hẹp và nối hai đầu tận-tận Tuy nhiên cách xử lý hai đầu niệuđạo sau khi cắt đi đoạn niệu đạo xơ hẹp hết sức phức tạp Thời điểm đóHamilton Russell nói rằng phương pháp này không thể áp dụng phổ biến màchỉ nên dùng cho một số ít trường hợp do phẫu thuật khó và kết quả không chắcchắn [25] Năm 1942, Marion tổng kết 25 năm kinh nghiệm với phương phápnày với đoạn niệu đạo hẹp có thể lên đến 4cm, biến chứng thường gặp là congdương vật về mặt bụng [25] Vào những năm 1970, Turner-Warwick đã ápdụng phương pháp tạo hình này thành công cho bệnh lý hẹp niệu đạo sau vớiđoạn hẹp <2,5cm [63] Đến đầu những năm 1990, Webster và Ramon mô tảphương pháp tạo hình niệu đạo sau cắt nối tận-tận qua ngã tầng sinh môn vớiđường rạch da mở rộng kèm các bước giúp mối nối hai đầu niệu đạo không bịcăng [66]

Hình 1.18 Mô tả cắt nối niệu đạo sau tận-tận

“Nguồn Mundy A.R (1996), "Urethroplasty for posterior urethral strictures", Br J Urol, Vol 78(2), pp 243-7” [54]

Từ đó đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu với số lớn bệnh nhân cho thấy

tỷ lệ thành công của phương pháp cắt nối niệu đạo tận-tận rất cao (86-93%)[28], [29], [38], [52] Tuy nhiên, phẫu thuật này một số các hạn chế như nguy

cơ tiểu không kiểm soát (35%) [54], rối loạn cương sau mổ (2-3%) [28], [38].Tại Việt Nam phương pháp này cũng đã được áp dụng tại các trung tâm lớn vớikết quả rất khả quan [9], [13]

1.6.3 Phương pháp Badenoch

Vào những năm 1930, Solovov đề ra một phương pháp cho luồn đầu xa(niệu đạo hành) vào mỏm tuyến tiền liệt mà không phải khâu nối hai đầu nàylại với nhau [2] Phương pháp này được sử dụng ở Nga và phổ biến ở các nướcĐông Âu Năm 1950 Badenoch mô tả phương pháp “lồng niệu đạo” [20] Chỉđịnh phương pháp là các loại hẹp niệu đạo do chấn thương khi các phương phápcủa Marion, McGowan, Hamilton không áp dụng được Nguyên tắc phẫu thuậtBadenoch là cắt bỏ đoạn xơ hẹp, luồn phần đầu xa niệu đạo (phần niệu đạohành) vào phần đầu gần niệu đạo (phần niệu đạo tuyến tiền liệt) mà không khâunối chúng lại với nhau, hai đoạn niệu đạo bắc cầu qua chỗ hẹp và được giữ yênbằng một thông Nelaton được khâu dính vào niệu đạo trước Khoảng ngày thứ

8 đến ngày thứ 14 hậu phẫu, thông sẽ tự rớt ra để lại một niệu đạo mới

Ở Việt Nam, trong các đề tài nghiên cứu của các tác giả Ngô Gia Hy,Trần Văn Sáng, Dương Quang Trí, Nguyễn Văn Bền, Lê Ngọc Từ thực hiệnphẫu thuật tạo hình niệu đạo sau theo phương pháp Badenoch và có một số cảitiến so với kỹ thuật Badenoch mô tả: phần niệu đạo luồn vào xoang tuyến tiềnliệt được xác định trước khi phẫu thuật và khâu niệu đạo hành vào ống thôngFoley Kỹ thuật này giúp đạt hiệu quả tốt hơn về mặt niệu động học chức năng dẫntinh và chiều dài dương vật [8] Nguyên tắc phẫu thuật bao gồm:

- Bóc tách đến đoạn niệu đạo xơ hẹp, cắt bỏ đoạn niệu đạo hẹp

- Khâu niệu đạo hành vào thông Foley bằng Chromic 4.O cách mépdưới bong bóng 3-4mm tuỳ theo chiều dài xoang tuyến tiền liệt Khoảng cáchgiữa chỗ đính niệu đạo vào thông Foley và bờ dưới của bong bóng là chỗ còn

để trống cho phần niệu đạo được kéo qua không che bít 2 lỗ phóng tinh

- Dùng bóng của thông Foley để giữ cho hai đầu của niệu đạo lồng vàonhau Sau 10-14 ngày, chỉ chromic tan, lúc đó làm xẹp bóng, thông Foley sẽ tựrơi ra

- Sau khi thông rơi ra, rút dẫn lưu bàng quang, đặt lại thông niệu đạo đểvết mở bàng quang ra da lành rồi rút thông niệu đạo cho bệnh nhân tự tiểu

Kết quả: Phẫu thuật này cho tỷ lệ thành công đáng kể (75%) nhưng dễgây ngắn dương vật và việc lồng niệu đạo gây che mất ụ núi ảnh hưởng chứcnăng sinh dục

1.6.4 Phương pháp Bengt Johanson

Ý tưởng dùng thượng bì da đã được thực hiện trong các phẫu thuật tạohình trên bệnh lý niệu đạo đóng thấp, tác giả tiêu biểu là Denis Browne Sau đótác giả Bengt Johanson đã tiếp thu ý tưởng này và áp dụng cho tạo hình niệuđạo sau [34] Tại thời điểm đó tạo hình niệu đạo sau vẫn là “nỗi sợ” của tất cảcác nhà niệu học do tính chất khó khăn và khả năng thất bại cao, phương phápcủa Johanson đã mở ra một hy vọng mới Nhờ tận dụng tính chất đàn hồi rấtcao của da bìu, thậm chí có những trường hợp hẹp niệu đạo sau phức tạp cũng

có thể điều trị bằng phương pháp này [34] Năm 1953, Johanson mô tả kỹ thuậtcủa mình với cách tiếp cận ngả tầng sinh môn Hạn chế của phương pháp: tạosỏi do dùng vùng da có nang lông, hoại tử đỉnh của vạt da nối vào niệu đạo Tỷ

lệ thành công tùy thuộc vào số lần can thiệp trước đó, theo tổng kết của RichardSantucci (2006) tỷ lệ thành công của phương pháp này là 85,5% [59]

Hình 1.19 Phẫu thuật Bengt Johanson

“Nguồn: Jordan GH e.a (2006), Historical Highlights in the Development of Urethral Surgery Urethral Reconstructive Surgery” [34]

1.6.5 Phương pháp tạo hình niệu đạo sau dùng mảnh ghép niêm mạc má

Phương pháp này ít được dùng rộng rãi trong tạo hình niệu đạo sau, mộtphần do sự phổ biến và dễ dàng của phương pháp cắt nối tận–tận, một phần do

vị trí giải phẫu làm cho việc tiếp cận và đặt mảnh ghép rất khó khăn Năm 1996,Mundy báo cáo phương pháp “mở đoạn niệu đạo hẹp ra da” sau đó tạo hìnhniệu đạo mới bằng vạt da dương vật hay vạt da bìu hoặc mảnh ghép tự do [54].Những năm gần đây, nhiều tác giả đề ra xu hướng phẫu thuật tạo hình niệu đạobảo tồn động mạch hành áp dụng cho cả niệu đạo trước và niệu đạo sau [32].Hiện nay, phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau bằng mảnh ghép phần lớn dùng chấtliệu niêm mạc má nhờ ưu điểm tỷ lệ thành công cao và tính linh hoạt so với cácchất liệu khác Phương pháp này hạn chế biến chứng rối loạn cương so vớiphương pháp cắt nối tận – tận [24], [35] Vị trí đặt mảnh ghép thường là mặtlưng nhằm hạn chế phẫu tích vùng bụng và bụng-bên niệu đạo tránh xâm phạmvào thần kinh cương và mạch máu thể hang [21], [64] Các bước phẫu thuậtphải hết sức nhẹ nhàng, khéo léo để tránh tổn thương cơ thắt vân và thần kinhcương (hình 1.20-22)

Hình 1.20 Xẻ mặt lưng đoạn cuối niệu đạo hành và niệu đạo màng

“Nguồn: Blakely S., Caza T., Landas S., et al (2016), "Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes", J Urol, Vol 195(5), pp 1501-7” [24]

Hình 1.21 Cắt bỏ mô xơ sẹo vùng niệu đạo hẹp

“Nguồn: Blakely S., Caza T., Landas S., et al (2016), "Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes", J Urol, Vol 195(5), pp 1501-7” [24]

Hình 1.22 Đặt mảnh ghép niêm mạc má

“Nguồn: Blakely S., Caza T., Landas S., et al (2016), "Dorsal Onlay Urethroplasty for Membranous Urethral Strictures: Urinary and Erectile Functional Outcomes", J Urol, Vol 195(5), pp 1501-7” [24]

Hiện ở Việt Nam chỉ có nghiên cứu áp dụng tạo hình niệu đạo bằng mảnhghép niêm mạc má cho hẹp niệu đạo trước, chưa ghi nhận nghiên cứu dùngphương pháp này cho bệnh lý hẹp niệu đạo sau.

1.6.6 Các nghiên cứu trong nước

Tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Nguyễn Bửu Triều, Vũ Quốc Bảo, LêNgọc Từ đã áp dụng hai phương pháp: cắt nối niệu đạo tận-tận, Badenoch cảitiến (1971-1980) Tác giả Đỗ Trường Thành (2008), nghiên cứu phẫu thuật nốiniệu đạo tận-tận qua đường tầng sinh môn điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ khungchậu đã cho kết qua thành công lâu dài 88,89% [9] Qua đó, tác giả kết luậnphẫu thuật này có tỷ lệ thành công cao, ổn định và tỷ lệ biến chứng thấp [9]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy: tác giả Trần Văn Sáng, Nguyễn Văn Bền cũng

đã áp dụng phương pháp Badenoch cải tiến và năm 1994 báo cáo trong luận án

”Điều trị hẹp niệu đạo sau bằng phương pháp Badenoch cải tiến” [2] Phươngpháp cắt nối niệu đạo tận – tận sau đó cũng đã được áp dụng với kết quả rất khảquan tại bệnh viện Chợ Rẫy và được tác giả Dương Quang Trí báo cáo trongluận án “Điều trị hẹp niệu đạo sau bằng phương pháp gắn niệu đạo hành vàoniệu đạo tuyến tiền liệt” [10]

Trong bài báo “Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo qua mười hai nămkinh nghiệm tại bệnh viện Bình Dân” của tác giả Vũ Văn Ty và cộng sự có báocáo kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo ở 285 bệnh nhân trong đó hẹp niệuđạo sau tái phát có 9 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 88,89% [13] Từ các côngtrình nghiên cứu trong và ngoài nước, hiện nay nhiều tác giả xem phẫu thuậtnối niệu đạo tận-tận là phương pháp phù hợp nhất để điều trị hẹp niệu đạo sau

do vỡ khung chậu Tuy nhiên, ở các trường hợp tái phát sau điều trị hẹp niệuđạo sau do vỡ khung chậu hoặc do các nguyên nhân khác hiện nay vẫn chưa cónghiên cứu riêng biệt nào trên nhóm bệnh nhân này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số mẫu

Bệnh nhân hẹp niệu đạo sau tái phát được điều trị phẫu thuật cắt nối niệuđạo tận-tận tại bệnh viện Bình Dân

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân nhập bệnh viện Bình Dân được chẩn đoán hẹp niệu đạo sautái phát (đã được điều trị hẹp niệu đạo ít nhất một lần nhưng thất bại ) từ tháng

5 năm 2015 đến tháng 2 năm 2018

- Những bệnh nhân này được điều trị bằng phẫu thuật cắt nối niệu đạo

tận-tận

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hẹp niệu đạo sau tái phát có chiều dài đoạn hẹp >4cm.

- Bệnh nhân hẹp niệu đạo sau tái phát kèm theo bàng quang hỗn loạn thần

kinh, hẹp niệu đạo trước hay hẹp niệu đạo nhiều vị trí

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả hàng loạt trườnghợp

2.2.2 Cỡ mẫu

Đây là kiểu chọn mẫu theo mô hình báo cáo loạt trường hợp

Số lượng mẫu sẽ lấy nhiều nhất có thể, không có giới hạn trên

2.2.3 Phương pháp phẫu thuật cắt nối niệu đạo sau tận-tận

Dụng cụ: tại đơn vị Niệu Đạo bệnh viện Bình Dân sử dụng một số dụng

cụ hỗ trợ cho phẫu thuật bao gồm: máy nội soi niệu đạo – bàng quang ống mềm,

bộ banh tự động Jordan – Simpson, bộ bougie thăm dò với kích thước tăng dần

Hình 2.23 Bộ banh tự động Jordan – Simpson

Hình 2.24 Máy nội soi niệu đạo bàng quang ống mềmCác bước phẫu thuật bao gồm: [13] [31] [55]

- Rạch da vùng tầng sinh môn hình lam đa, đỉnh chữ U ngay tại giao

điểm tầng sinh môn và bìu