Đặc điểm của siêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm ở trẻ sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo

Các biểu hiện của thất thoát huyết tương trên siêu âm bụng và ngực thườngđược sử dụng là dày thành túi mật, dịch tự do trong ổ bụng, tràn dịch màng phổi.. Vìsiêu âm 1 thời điểm không giú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN HỮU BẢO HÂN

ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM BỤNG VÀ NGỰC NHIỀU THỜI ĐIỂM Ở TRẺ SỐT XUẤT HUYẾT

DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN HUY LUÂN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hữu Bảo Hân

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

CHƯƠNG 1 -1.1 Lịch sử và dịch tễ học 4

1.2 Phân loại 5

1.3 Đặc điểm lâm sàng 7

1.4 Chẩn đoán cận lâm sàng 13

1.5 Điều trị 17

1.6 Nguyên lý siêu âm và vai trò của siêu âm trong SXH 18

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về siêu âm trong SXH 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

CHƯƠNG 2 -2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2.1 Dân số mục tiêu 32

2.2.2 Dân số chọn mẫu 32

2.2.3 Tiêu chí chọn mẫu 32

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán 33

2.4 Thu thập dữ liệu 36

2.4.1 Các bước thu thập dữ liệu 37

2.4.2 Định nghĩa biến số 38

2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 41

2.6 Vấn đề y đức 41

KẾT QUẢ 42

CHƯƠNG 3 -3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của dân số nghiên cứu 42 3.2 Đặc điểm siêu âm bụng và ngực của dân số nghiên cứu 46

3.3 Mối tương quan giữa Hct và bề dày thành túi mật 51

BÀN LUẬN 52

CHƯƠNG 4 -4.1 Đặc điểm dịch tễ 53

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 55

4.3 Đặc điểm về siêu âm đánh giá thất thoát dịch huyết tương 59

4.3.1 Bề dày thành túi mật 62

4.3.2 Dịch tự do trong ổ bụng 67

4.3.3 Dịch màng phổi 71

4.4 Mối liên quan giữa siêu âm và Hct 74

4.5 Ưu và khuyết điểm của nghiên cứu 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 – PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2 – PHIẾU ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ATLS Advanced Trauma Life Support

program

Chương trình hồi sức chấnthương nâng cao

BMI Body mass index Chỉ số cơ thể

CRT Capillary refill time Thời gian đổ đầy mao mạchELISA Enzyme-linked Immunosorbent

AssayFAST Focused Assessment with

Sonography in Trauma

NA Neutralizing antibody Kháng thể trung hòa

NS1Ag Non-structural 1 antigen Kháng nguyên không cấu trúc 1

and Training in TropicalDiseases

Chương trình đặc biệt cho nghiêncứu và huấn luyện các bệnh nhiệtđới

VBI Virion-binding IgG Kháng thể IgG liên kết với virion

của virus DengueWBC White Blood Cell Bạch cầu máu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Chữ viết tắt Viết đầy đủ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1 So sánh phân loại SXH của 2 tiêu chuẩn WHO 6

Bảng 1-2 Sự tương quan giữa tần số, độ phân giải, độ xuyên thấu 19

Bảng 3-1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu 44

Bảng 3-2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm truyền dịch và không truyền dịch 45

Bảng 3-3 Đặc điểm bề dày thành túi mật giữa 2 nhóm 46

Bảng 3-4 Tần suất có dày thành túi mật giữa 2 nhóm 47

Bảng 3-5 Đặc điểm dịch ở 1/4 bụng trên phải giữa 2 nhóm 48

Bảng 3-6 Đặc điểm dịch màng phổi giữa 2 nhóm 49

Bảng 3-7 Đặc điểm siêu âm của nhóm truyền dịch 50

Bảng 3-8 Mối tương quan giữa giá trị tuyệt đối của bề dày thành túi mật với giá trị tuyệt đối của Hct 51

Bảng 3-9 Mối tương quan giữa ngưỡng tăng Hct với dày thành túi mật 51

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1-1 So sánh các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng SXH 15

Hình 1-2 Đáp ứng miễn dịch nguyên phát và thứ phát, thời điểm thực hiện các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng 17

Hình 1-3 Vị trí đặt đầu dò để khảo sát túi mật 21

Hình 1-4 Mặt cắt qua trục dọc của túi mật 22

Hình 1-5 Vị trí đặt đầu dò để tiếp cận rãnh gan thận 23

Hình 1-6 Dịch tự do ở rãnh gan thận 24

Hình 1-7 Dịch tự do ở rãnh lách thận 25

Hình 1-8 Vị trí đặt đầu dò ở phía trên xương mu 26

Hình 1-9 Dịch tự do ở túi cùng Douglas 27

Hình 1-10 Đặt đầu dò để khảo sát dịch màng phổi 27

Hình 1-11 Tràn dịch màng phổi phải 28

Hình 1-12 Tràn dịch màng phổi trái 29

Hình 3-1 Diễn tiến bề dày thành túi mật giữa 2 nhóm 47

Hình 3-2 Diễn tiến tần suất hiện diện dịch ở 1/4 bụng trên phải giữa 2 nhóm48 Hình 3-3 Diễn tiến tần suất hiện diện dịch màng phổi ở 2 nhóm 49

Hình 4-1 Dày thành túi mật với thành túi mật nhiều lớp do hiện tượng tụ dịch dưới thanh mạc 66

Hình 4-2 Dày thành túi mật với thành túi mật có lớp echo trống ở trung tâm Hình trích từ kết quả nghiên cứu 66

Hình 4-3 Dịch ở rãnh gan thận Hình trích từ kết quả nghiên cứu 70

Hình 4-4 Tràn dịch màng phổi Hình trích từ kết quả nghiên cứ 72

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2-1 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

Sơ đồ 3-1 Trình tự theo dõi siêu âm nhiều thời điểm của dân số nghiên cứu 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết (SXH) là một trong những bệnh truyền nhiễm thường gặpnhất trên thế giới Hằng năm ước tính có khoảng 50 triệu người mắc SXH [83].Trong đó Việt Nam có khoảng 100 000 ca SXH một năm [29] Theo chương trìnhđặc biệt cho nghiên cứu và huấn luyện các bệnh nhiệt đới của Tổ chức Y Tế ThếGiới (viết tắt là WHO TDR 2009 [83]), SXH được chia thành 3 loại: SXH Denguekhông có dấu hiệu cảnh báo (DHCB), SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo và SXHDengue nặng

Với sự tiến bộ của y học trong điều trị SXH hiện nay xuất huyết nặng và suy

cơ quan nặng tương đối ít gặp trên lâm sàng, chủ yếu SXH Dengue nặng thườnggặp là sốc SXH [29] Thất thoát huyết tương được cho là nguyên nhân chính gâysốc SXH [29] Việc phát hiện và theo dõi tình trạng thất thoát huyết tương giúp bác

sĩ phân loại và theo dõi sát những bệnh nhân (BN) có khả năng tiến triển đến SXHDengue nặng Hiện tại không có 1 chỉ điểm sinh học nào chính xác để theo dõi thấtthoát huyết tương và việc dự đoán những trường hợp thất thoát huyết tương nặng làrất khó trên lâm sàng Hematocrit (Hct) là xét nghiệm đơn giản, có giá trị trong theodõi tình trạng cô đặc máu, 1 dấu hiệu của thất thoát huyết tương [83] Tuy nhiên Hctkhông phải là 1 chỉ số nhạy để phát hiện thất thoát huyết tương [51],[58] và khoảnggiá trị của Hct thay đổi theo từng BN, cần biết Hct cơ bản của người bệnh, ngoài raHct còn bị ảnh hưởng bởi truyền dịch và xuất huyết Vì vậy siêu âm bụng và ngựcđang được sử dụng gần đây như một phương tiện hỗ trợ cho lâm sàng và Hct đểtheo dõi thất thoát huyết tương trong SXH [51],[58]

Các biểu hiện của thất thoát huyết tương trên siêu âm bụng và ngực thườngđược sử dụng là dày thành túi mật, dịch tự do trong ổ bụng, tràn dịch màng phổi Vìsiêu âm 1 thời điểm không giúp theo dõi diễn tiến của thất thoát huyết tương quacác ngày bệnh nên những nghiên cứu gần đây bắt đầu khảo sát động học của thấtthoát huyết tương trên siêu âm bằng cách thực hiện siêu âm bụng và ngực mỗi ngày

ở BN SXH, gọi là siêu âm tại giường nhiều thời điểm (serial bedside ultrasounds).Một nghiên cứu ở 158 trẻ em SXH từ năm 2004 đến năm 2005 ở Thái Lan [70] cho

thấy mức độ tràn dịch trên siêu âm có tương quan với độ nặng của SXH trên lâmsàng Cùng với sự trang bị các máy siêu âm nhiều hơn ở các đơn vị chăm sóc sứckhỏe gần đầy người ta bắt đầu thực hiện những nghiên cứu siêu âm trên trẻ SXH dobác sĩ lâm sàng thực hiện, giúp bác sĩ lâm sàng theo dõi BN thuận tiện và dễ dànghơn Một nghiên cứu ở Indonesia năm 2011 - 2012 thực hiện siêu âm bụng và ngựcbằng máy siêu âm cầm tay thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng được huấn luyện 4 tuần vềsiêu âm cho thấy kết quả siêu âm do bác sĩ lâm sàng thực hiện có giá trị trong theodõi thất thoát huyết tương [51] Ở Việt Nam tác giả Nguyễn Ngọc Rạng năm 2001theo dõi diễn tiến của siêu âm mỗi ngày ở trẻ SXH cũng ghi nhận những kết quảtương tự [4] Người làm siêu âm trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Rạng là

do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thực hiện Hiện nay chưa có nghiên cứu nào theo dõisiêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm trên BN SXH ở Việt Nam do bác sĩ lâm sàngthực hiện

Xuất phát từ nhu cầu thực tế cần tìm 1 xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ bêncạnh Hct và khám lâm sàng trong theo dõi bệnh nhân SXH, đặc biệt là nhữngtrường hợp Hct không phản ánh đúng tình trạng thất thoát huyết tương, nghiên cứunày thực hiện siêu âm bụng và ngực mỗi ngày do bác sĩ lâm sàng thực hiện trên BNSXH Dengue tại khoa Nhiễm bệnh viện Nhi Đồng 2 để tìm đặc điểm của thất thoáthuyết tương trên siêu âm ở những bệnh nhân này

Câu hỏi nghiên cứu: Đặc điểm siêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm ở trẻ

SXH có DHCB là như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu tổng quát

Xác định đặc điểm siêu âm bụng và ngực nhiều thời điểm ở trẻ sốt xuất huyếtDengue có dấu hiệu cảnh báo

 Mục tiêu chuyên biệt

Trên những trẻ sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo tại khoa Nhiễm bệnhviện Nhi Đồng 2 từ tháng 4/2018 đến tháng 7/2018:

1 Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng

2 Xác định đặc điểm của siêu âm bụng và ngực ở mỗi ngày bệnh

3 Xác định mối tương quan giữa bề dày thành túi mật trên siêu âm bụng và Hctcùng thời điểm

TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 1 -

1.1 Lịch sử và dịch tễ học

SXH Dengue là bệnh do virus Dengue gây ra và là bệnh lây truyền qua độngvật chân khớp (arthropods) thường gặp nhất trên thế giới Virus Dengue thuộc chi

(genus) Flavivirus, họ (family) Flaviviridae Có 4 nhóm huyết thanh (serotypes) của

virus Dengue là DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 Trong y văn thế giới đãghi nhận một số trận dịch sốt gần giống SXH, bắt đầu từ năm 992 ở Trung Quốc,Panama [29]… Sau đó, trận dịch lớn đầu tiên về một bệnh lý có bệnh cảnh gầngiống với SXH Dengue mới được ghi nhận trên thế giới một cách chi tiết vào năm

1779 và 1780, xảy ra tại Cairo – Ai Cập, Jakarta – Indonesia Tuy nhiên phải đếnnăm 1943 lần đầu tiên con người mới phân lập được virus Dengue [29]

Trong giai đoạn chiến tranh thế giới thứ hai, SXH Dengue là nguyên nhânbệnh tật chính của các binh lính Nhật và đồng minh ở khu vực châu Á – Thái BìnhDương Hotta và Kimura lần đầu tiên phân lập được virus Dengue nhờ phương phápnuôi cấy mẫu huyết thanh của người bệnh trong não chuột Sau đó Sabin và đồngnghiệp đã tiếp tục phân lập được virus từ những bệnh nhân là lính Mỹ đóng tại Ấn

Độ, New Guinea, Hawai vào năm 1944 Sabin và cộng sự còn phát triển kỹ thuậthuyết thanh học gọi là ức chế ngưng tụ hồng cầu (Hemagglutination-inhibition test),

có thể phân loại serotypes của virus Từ đó người ta phân lập được 4 serotypes làDENV-1, DENV-2, DENV-3 và DENV-4

Virus Dengue được truyền bệnh qua trung gian muỗi Aedes như Aedesaegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes scutellaris SXH Denguenặng và gây tử vong được ghi nhận từ năm 1780 với số ca lẻ tẻ Tuy nhiên số caSXH nặng và tử vong được ghi nhận ngày càng tăng dần qua các trận dịch, vớikhoảng cách thời gian giữa các trận dịch ngày càng gần hơn Từ nửa sau thế kỷ 20

tỉ người sống trong vùng dịch tễ [83] Trong đó Việt Nam có khoảng 100 000 caSXH một năm [29].

1.2 Phân loại

Theo phân loại trước đây của Văn phòng khu vực Đông Nam Á của Tổ chức

Y Tế Thế Giới (viết tắt là WHO SEARO [82]), nhiễm virus Dengue được chia làm

3 nhóm: sốt không chuyên biệt (undifferentiated fever), sốt Dengue (Dengue fever),

và SXH Dengue (Dengue hemorrhagic fever) SXH Dengue lại được chia thành 4

độ với SXH Dengue độ 3 và độ 4 được định nghĩa là hội chứng sốc Dengue(Dengue shock syndrome)

Hiện nay bảng phân loại này vẫn được sử dụng ở nhiều nơi trên thế giới nhưThái Lan Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy có những khó khăn trong sử dụngbảng phân loại trên, đã được tổng hợp thành bài nghiên cứu tổng quan hệ thống(systematic review) Bảng phân loại trên khó áp dụng trên lâm sàng, ngoài ra cónhiều ca nặng nhưng không thỏa đủ các tiêu chuẩn của SXH Dengue Vì vậy việcphân loại nhiễm virus Denuge cần được xem xét lại

Nghiên cứu lâm sàng tiến cứu đa trung tâm của WHO TDR ở những vùngdịch tễ của SXH cho thấy cần phân loại nhiễm virus Dengue theo độ nặng của bệnh[83] Trong đó chia bệnh cảnh nhiễm virus Dengue thành 2 nhóm chính là SXHDengue nặng (severe Dengue) và SXH Dengue không nặng (non-severe Dengue).Nhóm SXH Dengue không nặng được chia thành 2 nhóm nhỏ là SXH Denguekhông có dấu hiệu cảnh báo (Dengue without warning signs) và SXH Dengue códấu hiệu cảnh báo (Dengue with warning signs) Trong đó SXH Dengue không códấu hiệu cảnh báo có thể tiến triển thành SXH Dengue nặng

Hiện tại bộ Y Tế Việt Nam ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị SXHnăm 2011 [1] dựa trên hướng dẫn của WHO TDR 2009 như chúng tôi đã đề cập ởtrên

Bảng 1-1 So sánh phân loại SXH của 2 tiêu chuẩn WHO

SXH không có DHCB (Dengue fever

without warning signs)

Sốt Dengue (Dengue fever)Lâm sàng Cận lâm sàng

Sốt kèm với ít nhất 2trong số: nhức đầu,đau sau hốc mắt, đau

cơ, đau khớp, ban da,xuất huyết, không cóbiểu hiện của thấtthoát huyết tương

Giảm bạch cầu(≤5000/uL), giảmtiểu cầu (<

150k/uL), Hct tăng

từ 5%-10%, không

có bằng chứngthất thoát huyếttương

SXH có DHCB (Dengue fever with

Độ 1: sốt và xuấthuyết (dấu tourniquetdương tính) và bằngchứng thất thoát huyếttương

Tiểu cầu <

100k/uL, Hct tăng

≥ 20%

Độ 2: giống độ 1 +xuất huyết tự nhiên

≥ 20%

Độ 4: độ 3 + sốc nặng Tiểu cầu <

1.3 Đặc điểm lâm sàng

Sau khi bị muỗi đốt, thời gian ủ bệnh có thể lên đến 2 tuần (trung bình từ 5-7ngày) Sau đó bệnh nhân biểu hiện triệu chứng đột ngột và được chia thành 3 giaiđoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục Mỗi giai đoạn cónhững đặc điểm khác nhau và bác sĩ lâm sàng cần lưu ý để có thái độ và xử trí phùhợp trong từng thời điểm [29]

A Giai đoạn sốt

Bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (39-40oC) kèm những triệu chứng khôngđặc hiệu như nhức đầu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, đau cơ, đau khớp Khámlâm sàng có thể thấy đỏ da, sung huyết kết mạc, hạch to nhẹ rải rác Gan to nhẹ,mềm, ấn đau Gan to nhiều và vàng da thường ít gặp Chấm xuất huyết ở da hoặcbầm da chỗ chích Xuất huyết niêm lượng ít như chảy máu mũi, nướu răng, xuấthuyết tiêu hóa, đường tiết niệu nhưng thường nhẹ Xét nghiệm nước tiểu có thể thấytiểu máu vi thể Trẻ nữ đã dậy thì có thể có kinh nguyệt nhiều hơn bình thường.Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, tăng nhẹ men gan Sốt kéo dài từ 3-7 ngày Khi hếtsốt bệnh nhân thường hồi phục tự nhiên, không biến chứng Tuy nhiên một tỉ lệ nhỏbệnh nhân diễn tiến nặng khi giảm sốt

B Giai đoạn nguy hiểm

Không có dấu hiệu nào cho biết chính xác thời điểm khởi phát giai đoạn nguyhiểm nhưng thường thất thoát huyết tương xảy ra vào khoảng ngày 3-4 của bệnh,nếu có biến chứng sốc sẽ xảy ra trong vòng 24 giờ từ khi hạ sốt Biểu hiện suy cơquan có thể là biến chứng thứ phát sau tình trạng sốc gây giảm tưới máu mô và cơquan Tuy nhiên virus cũng có thể tấn công trực tiếp vào các cơ quan gây suy cơquan

Bình thường thể tích tuần hoàn được duy trì bằng hệ thống điều hòa nội môiTrong SXH, tăng tính thấm thành mạch gây thất thoát huyết tương dẫn đến suy tuầnhoàn trong vài giờ Tuy nhiên hậu quả này được cơ thể bù trừ một phần bằng cách

tăng dẫn lưu dịch mô kẽ theo hệ bạch huyết về tim, cùng với cơ chế bù trừ của hệtim mạch và thận giúp duy trì thể tích huyết tương và tưới máu cho các cơ quanquan trọng ở mức gần như bình thường Tuy nhiên khi thất thoát huyết tương tiếptục xảy ra, cùng với tình trạng giảm protein trong máu, thất thoát huyết tương vượtquá khả năng bù trừ của cơ thể, sự thất thoát huyết tương này được phát hiện quasiêu âm hoặc gây ra tình trạng sốc trên lâm sàng.

Tăng tính thấm thành mạch xảy ra ở một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân SXH có triệuchứng [29], hầu hết xảy ra ở trẻ em và người trẻ nhưng có thể dẫn đến thất thoáthuyết tương lượng lớn trong giai đoạn nguy hiểm và có thể gây tử vong do sốc giảmthể tích Các nghiên cứu về sinh học phân tử đang từng bước mở ra sự hiểu biết vềbệnh sinh của SXH Người ta giải thích sự thất thoát huyết tương trong sốt xuấthuyết là do tăng tính thấm thành mạch thoáng qua trong giai đoạn nguy hiểm và sau

đó hồi phục tự nhiên [71] Các thành phần cấu tạo nên thành mạch máu bao gồm tếbào nội mô, tế bào cơ trơn, chất nền ngoại bào và màng đáy đều có góp phần làmthay đổi tính thấm thành mạch trong SXH [21],[23] Tế bào nội mô mạch máu bịhoạt hóa bởi các chất như soluble vascular cell adhesion molecules (sVCAM-1) andsoluble intercellular adhesion molecule 1 (sICAM-1) [40],[43] Hoạt hóa tế bào nội

mô làm rối loạn tình trạng đông máu, ly giải fibrin và hiếm hơn có thể gây đôngmáu nội mạch lan tỏa [17],[69],[71].

Một nghiên cứu trên BN SXH năm 2015 cho thấy mối liên quan giữa nồng

độ của Sphingosine-1-phosphate trong máu với tình trạng thất thoát huyết tương.Sphingosine-1-phosphate là một chất duy trì sự nguyên vẹn của thành mạch [52].Người ta nhận thấy ở những bệnh nhân SXH Dengue nặng có nồng độ Sphingosine-1-phosphate trong máu thấp hơn so với nhóm không nặng [52]

Thời gian xảy ra thất thoát huyết tương thường bắt đầu từ ngày 3 của bệnh,kéo dài 24 đến 48 giờ [83] Tuy thất thoát huyết tương được xem là cơ chế gây

Sốc SXH thường xảy ra ở trẻ em hơn so với người lớn Tỉ lệ sốc SXH trênnhững trẻ SXH nhập viện là < 10% [29] Tuy nhiên theo Katherine L Anders vàcộng sự [8], tỉ lệ sốc SXH ở trẻ SXH nhập viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2 và bệnhviện Nhiệt Đới TPHCM còn cao hơn, trung bình là 14,3% (từ 9,2% - 28,5%) Sựchênh lệch này có lẽ do đây là những trung tâm lớn, nhận bệnh nặng từ nhiều địaphương nên tỉ lệ sốc cao hơn.

Để đánh giá thất thoát huyết tương trên những trẻ SXH, người ta dựa vàotriệu chứng lâm sàng như ói nhiều, đau bụng, gan to, tiểu ít, cận lâm sàng như côđặc máu dựa vào tăng nhanh Hct so với Hct nền của bệnh nhân Tuy nhiên Hctkhông nhạy trong phát hiện thất thoát huyết tương [51], [58], bị ảnh hưởng khi BN

có xuất huyết, truyền dịch và Hct thay đổi tùy theo lứa tuổi

Siêu âm có thể giúp phát hiện sớm tràn dịch màng phổi, dịch tự do trong ổbụng, dày thành túi mật từ giai đoạn sốt, và mức độ nặng trên siêu âm có tươngquan với mức độ nặng trên lâm sàng Tương tự, trên những thử nghiệm gây nhiễmvirus Dengue cho người khỏe mạnh cũng cho thấy nhóm này có biểu hiện thất thoátdịch trên siêu âm lớn hơn so với nhóm người khỏe mạnh được gây bệnh bằng giảdược [73] Đánh giá thất thoát huyết tương để theo dõi diễn tiến và can thiệp kịpthời là đặc điểm điều trị quan trọng trong sốt xuất huyết Hiện nay các nghiên cứu

về theo dõi diễn tiến của thất thoát huyết tương là một mũi nhọn nghiên cứu khác vềSXH, đặc biệt là theo dõi thất thoát huyết tương bằng siêu âm

Sốc SXH thường xảy ra vào thời điểm ngày 4 đến ngày 6 của bệnh, xungquanh thời điểm bệnh nhân giảm sốt Tuy nhiên có những trường hợp trẻ vào sốcsớm vào cuối ngày 2 đầu ngày 3 hoặc sốc trễ vào cuối ngày 6 đầu ngày 7 Trongnhững trường hợp sốc sớm này thất thoát huyết tương thường rất nặng và xử tríthường khó khăn Huyết áp kẹp là khi huyết áp tâm thu bình thường nhưng huyết áptâm trương bắt đầu tăng dần, độ chênh áp ≤ 20 mmHg Sốc SXH được định nghĩakhi độ chênh áp ≤ 20 mmHg và có biểu hiện của giảm tưới máu ngoại biên Huyết

áp tâm trương tăng được cho là do hoạt hóa cơ chế bảo vệ của cơ thể để đảm bảotưới máu cho những cơ quan quan trọng trong tình trạng thể tích nội mạch giảm

dần Huyết áp kẹp báo hiệu thể tích huyết tương đã giảm thấp và sốc mất bù sẽ xảy

ra nếu không được can thiệp

Bệnh nhân SXH thất thoát huyết tương nặng có thể có biểu hiện bình thường,khám không thấy nhịp tim nhanh, mạch bắt rõ, không thấy dấu hiệu thất thoát huyếttương trên lâm sàng Tuy nhiên bệnh nhân có thể vào sốc rất nhanh với mạch nhanhnhẹ, lạnh đầu chi, bứt rứt, ngủ gà Vì vậy cần theo dõi sát sinh hiệu, huyết áp, tướimáu mô, Hct của bệnh nhân trong giai đoạn nguy hiểm Nếu sốc SXH được pháthiện sớm khi sốc còn bù và hồi sức bằng bù dịch kịp thời, hầu hết bệnh nhân hồiphục hoàn toàn Tuy nhiên, quá tải dịch do truyền quá nhiều dịch cũng gây hậu quảsuy hô hấp cho bệnh nhân Nếu sốc SXH không được hồi sức bằng truyền dịch kịpthời, thất thoát huyết tương tiếp tục xảy ra nhanh, huyết áp tâm thu tụt, bệnh nhân sẽvào sốc không hồi phục và tử vong Sốc kéo dài sẽ gây giảm tưới máu mô, toanchuyển hóa, đông máu mạch nội mạch lan tỏa, xuất huyết ồ ạt, nhất là xuất huyếttiêu hóa Các biến chứng nặng khác ít gặp hơn có liên quan tới sốc như suy gan, suythận, bệnh não (encephalophathy)

Bất thường huyết học

Tiểu cầu giảm dần từ trung bình đến nặng, có thể giảm thấp đến 20.000/uLvào ngày 5-6 của bệnh Một vài cơ chế được đưa ra để lý giải cho hiện tượng này.Những nghiên cứu về tủy đồ của những bệnh nhân mắc SXH tự nhiên cho thấy tìnhtrạng giảm tế bào trong tủy (hypocellularity) trong 5 ngày đầu của sốt Sau đó thìcho thấy tình trạng tăng tế bào tủy (hypercellularity) trở lại Một số nghiên cứu chothấy giảm đời sống tiểu cầu do cơ chế miễn dịch Diễn tiến của giảm tiểu cầu trongSXH có thể được giải thích do tình trạng ức chế tủy của dòng mẫu tiểu cầu(megakaryocytopoiesis), sau đó là tình trạng phá hủy tiểu cầu ở ngoại biên do cơchế miễn dịch trong cuối giai đoạn sốt và giai đoạn nguy hiểm, và tiểu cầu tăng trởlại do tủy tăng sinh tế bào trong giai đoạn hồi phục

có thể gặp đông máu nội mạch lan tỏa.

Xuất huyết

Xuất huyết thường gặp ở giai đoạn nguy hiểm hơn so với giai đoạn sốt.Chấm xuất huyết da và bầm da dạng mảng là biểu hiện thường gặp nhất Tuy nhiênxuất huyết niêm và xuất huyết nội tạng có thể xảy ra và gây nguy hiểm cho bệnhnhân Xuất huyết niêm có thể gặp ở trẻ SXH không sốc như xuất huyết mũi, nướu,xuất huyết tiêu hóa mức độ nhẹ Xuất huyết nặng thường hiếm gặp ở trẻ em, thường

là xuất huyết đường tiêu hóa, gặp ở bệnh nhân sốc kéo dài, toan chuyển hóa, đôngmáu nội mạch lan tỏa Ở người lớn thường gặp xuất huyết tiêu hóa rất nặng gây sốcmất máu nhưng lại không có biểu hiện rõ của bệnh cảnh thất thoát huyết tương, gặp

ở bệnh nhân có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng Trẻ nữ lớn có thể bị cường kinh.Xuất huyết não thường rất hiếm và tỉ lệ tử vong cao

Suy cơ quan

-Gan: Vàng da và suy gan cấp gặp ở một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân SXH, thườngxảy ra muộn, từ tuần thứ hai của bệnh trở đi Hầu hết các trường hợp bệnh nhânkhông có vàng da, với bilirubin bình thường Suy gan tối cấp có thể gây bệnh não

do gan, rối loạn đông máu nặng, xuất huyết nặng Phục hồi thường chậm và tỉ lệ tửvong cao Aspirin là chống chỉ định trên bệnh nhân SXH vì có thể gây hội chứnggiống Reye (Reye-like syndrome) và gây giảm kết tập tiểu cầu Cơ chế bệnh họcgây tổn thương gan trong SXH vẫn chưa được hiểu rõ Một số cơ chế được đưa ra là

do virus tấn công trực tiếp vào tế bào gan hoặc do cơ chế miễn dịch của cơ thể, dosốc làm giảm tưới máu gan, do thuốc

-Thận: Tiểu máu vi thể gặp ở 20-30% bệnh nhân SXH Dengue trong giaiđoạn cấp Tiểu máu đại thể hiếm gặp Suy thận cấp là một biến chứng hiếm gặp,thường thấy ở bệnh nhân sốc SXH nặng, kéo dài, suy đa cơ quan Chẩn đoán sớmsốc còn bù và hồi sức tích cực phục hồi thể tích tuần hoàn giúp ngăn ngừa biếnchứng suy thận cấp Suy thận cấp cũng có thể do cơ chế tổn thương trực tiếp Một

số trường hợp suy thận cấp ở bệnh nhân SXH do ly giải cơ, tán huyết nội mạch, hộichứng tán huyết tăng urê huyết, thiếu men G6PD, do thuốc độc thận…Tỉ lệ tử vongcao khi có biến chứng suy thận cấp

-Tim: Biểu hiện thường gặp nhất của tổn thương tim liên quan đến SXH làtình trạng rối loạn nhịp Rối loạn nhịp gặp trong giai đoạn nguy hiểm có thể gồm rốiloạn nhịp chậm, block xoang nhĩ với phân ly nhĩ thất, rung nhĩ Trong giai đoạn hồiphục, có thể gặp ngưng xoang, block AV độ 1, block AV độ 2 Mobitz 1, ectopicnhĩ, thất Trong giai đoạn hồi phục này bệnh nhân thường không có triệu chứng vàcác rối loạn nhịp thường tự giới hạn [39],[78] Cơ chế gây ra những rối loạn nhịpnày chưa rõ Viêm màng ngoài tim cũng được ghi nhận ở bệnh nhân SXH [74]

-Hệ hô hấp: Trong giai đoạn tăng tính thấm thành mạch, tràn dịch thanh mạcnhư tràn dịch màng phổi, màng bụng có thể xảy ra Tràn dịch thanh mạc thường ít

và không gây ảnh hưởng trên lâm sàng, trừ những trường hợp thất thoát huyết tươngnặng có thể gây tràn dịch lượng nhiều và suy hô hấp Phù phổi có thể xảy ra ở bệnhnhân sốc SXH Dengue cần hồi sức dịch nhiều hoặc ở bệnh nhân viêm cơ tim có liênquan đến SXH hoặc do nguyên nhân tim mạch khác

Điều trị SXH trong giai đoạn thất thoát huyết tương quan trọng nhất là việclựa chọn loại dịch và thể tích dịch cần truyền cho bệnh nhân Dịch truyền cần đượcduy trì ở mức tối thiểu đủ để tưới máu các cơ quan quan trọng Dịch truyền cầnđược ngưng càng sớm càng tốt, nhất là khi bước vào giai đoạn tái hấp thu vì truyềndịch ở giai đoạn này dễ gây phù phổi Điều trị trong giai đoạn này cần hỗ trợ thông

3

phổi, màng bụng chỉ cân nhắc thực hiện khi bệnh nhân suy hô hấp Hội chứng nguykịch hô hấp ARDS cũng có thể gặp trong sốc SXH kéo dài nhưng hiếm [38]

C Giai đoạn hồi phục

Tăng tính thấm thành mạch và bất thường đông máu thường xảy ra ngắn và hồiphục trong vòng 48-72 giờ Tình trạng tái hấp thu dịch bắt đầu từ ngày 6-8 củabệnh, cùng lúc với triệu chứng lâm sàng bệnh nhân cải thiện Nếu bệnh nhân đượctheo dõi và xử trí tốt trong gian đoạn nguy hiểm, giai đoạn hồi phục thường ngắn vàtiên lượng tốt

Rối loạn chức năng cơ quan thường kéo dài vài tuần sau khi tính thấm thànhmạch trở về bình thường Hiếm hơn bệnh nhân có thể bị hội chứng thực bào máutrong giai đoạn hồi phục với sốt kéo dài Ở trẻ lớn và người lớn bị SXH thường nổiban hồi phục trong giai đoạn hồi phục Ban hồi phục thường xuất hiện ở 2 chânnhưng cũng có thể thấy ở tay hoặc thân mình Ban hồi phục thường ngứa và biếnmất trong 1-2 tuần

1.4 Chẩn đoán cận lâm sàng

Virus Dengue thuộc chi Flavivirus, họ Faviviridae Virus có lớp vỏ lipid bao

bên ngoài, có bộ gen là 1 chuỗi RNA (+), chứa khoảng 10 200 nucleotides, mã hóacho 3 protein cấu trúc (capsid, membrane và envelope) và 7 protein không cấu trúc(NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) Glycoprotein NS1 tham gia vào cácgiai đoạn khác nhau trong chu trình sống của virus NS1 là 1 protein nằm bên trong

tế bào nhưng có 1 số được tế bào bị nhiễm virus tiết ra đi vào máu NS1 có liênquan đến quá trình ly giải tế bào phụ thuộc bổ thể và quá trình nhân lên của virus[29]

Chẩn đoán cận lâm sàng virus có thể được chia thành 2 nhóm lớn:

Phương pháp trực tiếp: phân lập virus, phát hiện RNA, phát hiện kháng

nguyên của virus

Phương pháp gián tiếp: huyết thanh học

Bằng phương pháp nuôi cấy virus bên trong cơ thể muỗi (mosquitoinoculation technique), nuôi cấy virus bên trong tế bào của muỗi (mosquito celllines), người ta có thể phân lập trực tiếp được virus Phương pháp để phát hiện bộgen của virus như reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT/PCR) vàreal-time RT/PCR Phát hiện kháng nguyên virus bằng phương pháp phát hiệnkháng nguyên NS1.

Phương pháp gián tiếp phát hiện kháng thể bao gồm huyết thanh chẩn đoánIgM, IgG Phương pháp chẩn đoán trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhưngđòi hỏi cơ sở vật chất kỹ thuật, chỉ những trung tâm lớn mới thực hiện được, chi phíđắt Ngược lại phương pháp gián tiếp có độ tin cậy không cao nhưng dễ thực hiện

và có thể sử dụng rộng rãi và chi phí rẻ hơn [29],[83]

Lựa chọn sử dụng phương pháp chẩn đoán nào không chỉ phụ thuộc vào điềukiện kỹ thuật mà còn phụ thuộc vào thời điểm thực hiện xét nghiệm trên bệnh nhân.Phương pháp chẩn đoán trực tiếp được dùng trong giai đoạn sớm của bệnh (4-5ngày đầu), trong khi phương pháp gián tiếp phát hiện kháng thể được dùng tronggiai đoạn muộn (từ 5 ngày trở về sau)

Sau khi bị muỗi đốt, thời gian ủ bệnh từ 4-10 ngày Giai đoạn nhiễm virusmáu (viremia) bắt đầu từ trước khi sốt 2-3 ngày, kéo dài trong 5-6 ngày sau đó.Trong giai đoạn này có thể chẩn đoán bằng phương pháp trực tiếp như phân lậpvirus, phát hiện genome, phát hiện kháng nguyên virus NS1 Bệnh phẩm gửi đi nuôicấy virus (mẫu máu, mô) phải được giữ lạnh hoặc trữ đông để bảo đảm virus sốngtrong quá trình vận chuyển Thời gian nuôi cấy thường mất vài ngày [83] Phươngpháp phát hiện RNA của virus như PCR cũng phải được thực hiện đúng quy trình,tránh ngoại nhiễm, và thường có kết quả sau 24-48 giờ Xét nghiệm NS1Ag bằngphương pháp ELISA có thể thực hiện được ở những phòng thí nghiệm với điều kiện

kỹ thuật giới hạn, cho kết quả sau vài giờ [83] Hiện nay test nhanh NS1Ag có thể

5

Tùy theo số lần lần nhiễm virus Dengue mà cơ thể có đáp ứng miễn dịchkhác nhau như đáp ứng miễn dịch nguyên phát hay thứ phát Mỗi bệnh nhân có thểmắc SXH đến 4 lần, vì miễn dịch cơ thể tạo ra sau khi nhiễm serotype này không cótác dụng bảo vệ chéo cho serotype khác [29]

Khi nhiễm virus Dengue lần đầu xảy ra ở bệnh nhân trước đó chưa từngnhiễm Flavivirus hoặc chưa từng chích ngừa vaccine Flavivirus nào (như virus gâybệnh sốt vàng, viêm não Nhật Bản), cơ thể sẽ xảy ra đáp ứng miễn dịch nguyênphát Kháng thể IgM bắt đầu xuất hiện ở 50% bệnh nhân SXH ngày 3 đến ngày 5,tăng lên 80% ở bệnh nhân SXH ngày 5 và 99% ở ngày 10 của bệnh [83]

Hình 1-1 So sánh các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng SXH [83]

Phát hiện bộ gen

NS1 Ag IgM huyết

thanh

IgG huyết thanh

Nồng độ IgM đạt đỉnh sau 2 tuần và giảm dần cho đến khi không phát hiện đượctrong 2-3 tháng, có trường hợp kéo dài đến 6 tháng IgG xuất hiện trễ hơn, khoảngcuối tuần thứ 1 của bệnh, tăng chậm hơn và kéo dài nhiều năm sau đó, có thể tồn tạisuốt đời [83].

Ngược lại, đáp ứng miễn dịch thứ phát xảy ra ở bệnh nhân đã từng nhiễm virusDengue hoặc có khi đã từng nhiễm Flavivirus hoặc chích ngừa Flavivirus Khángthể được tạo thành chủ yếu là IgG, nồng độ IgG tăng cao ngay từ những ngày đầu

và duy trì trong nhiều tháng đến suốt đời [83] Trong khi đó IgM lại được tạo ra rất

ít trong đáp ứng miễn dịch thứ phát, có khi không phát hiện được

Vì thế người ta có thể sử dụng tỉ lệ IgM/IgG trong chẩn đoán phân biệt nhiễmDengue lần đầu và nhiễm những lần sau, và hiện được sử dụng nhiều hơn so với xétnghiệm ức chế ngưng kết hồng cầu [83] Vì vậy ở bệnh nhân SXH nhiễm virusDengue thứ phát có thể có IgM ELISA âm tính Kết quả IgM ELISA thường có sau1-2 ngày

Hiện nay test nhanh IgM được thực hiện ở nhiều nơi và cho kết quả trong vòng

1 giờ Tuy nhiên kết quả của test nhanh IgM chưa được đánh giá bởi các phòng thínghiệm nên cần cân nhắc kết quả với bệnh cảnh lâm sàng Ngoài ra hiệu giá khángthể IgG tăng gấp 4 lần cũng được sử dụng để chẩn đoán nhiễm virus cấp Tuy nhiênphương pháp này đòi hỏi làm xét nghiệm 2 lần, tốn thời gian nên ít được dùng trênlâm sàng để chẩn đoán

Tóm lại, việc lựa chọn phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng phụ thuộc vàomục đích sử dụng (chẩn đoán lâm sàng, nghiên cứu dịch tễ, vaccine), điều kiện kỹthuật, chi phí và thời điểm thực hiện xét nghiệm

+ Theo WHO SEARO 1999, SXH có chỉ định truyền dịch là khi BNkhông uống đủ nước hoặc nôn ói nhiều, khi Hct tăng từ 10% đến 20%

dù đã được bù dịch bằng đường uống, khi BN có sốc [82]

+ Theo Bộ Y Tế Việt Nam 2011 [1], trẻ SXH có chỉ định truyền dịch

là những trẻ không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ

1.6 Nguyên lý siêu âm và vai trò của siêu âm trong SXH

 Một số nguyên lý siêu âm:

Sóng siêu âm là sóng cơ học, được tạo ra từ những tinh thể gốm áp điện(piezoelectric crystals) trong đầu dò Những tinh thể này biến điện năng thành sóngsiêu âm Những tinh thể này phát đi sóng siêu âm và thu nhận hồi âm trở về Cácloại mô trong cơ thể có các mức độ phản hồi âm khác nhau Tần số của sóng siêu

âm dùng trong y học chẩn đoán thường từ 1 đến 10 MHz

Độ phân giải (resolution): là khoảng cách nhỏ nhất để phân biệt 2 cấu trúc khácnhau nằm gần nhau Tần số của đầu dò càng cao thì độ phân giải càng lớn, ngượclại tần số càng thấp độ phân giải càng kém Trong khi đó tần số càng cao thì độxuyên thấu càng kém, chỉ khảo sát được các cấu trúc ở nông ở gần da, ngược lại tần

số càng thấp độ xuyên thấu càng cao, khảo sát được các cấu trúc nằm sâu bên dưới

 Vai trò của siêu âm trong SXH

Siêu âm có thể phát hiện thất thoát huyết tương trước khi có sự thay đổi về Hct

và lâm sàng [29],[51],[58] Theo Anon Srikiatkhachorn và cộng sự [70], dấu hiệuthất thoát huyết tương trên siêu âm có thể bắt đầu từ giai đoạn sớm của bệnh SXHnhưng trong đa số các trường hợp sẽ biểu hiện quanh thời điểm hạ sốt, đầu giaiđoạn nguy hiểm Và những dấu hiệu trên siêu âm này cũng biến mất khi bệnh nhânhồi phục hoàn toàn Những biểu hiện của thất thoát huyết tương trên siêu âm có thểthấy:

-Dày thành túi mật: Dày thành túi mật được định nghĩa khi bề dày thành túi

Statler và cộng sự [73] đã tiến hành so sánh kết quả siêu âm nhiều thời điểm trênnhóm người khỏe mạnh được tiêm dòng virus Dengue giảm độc lực so với nhómkhỏe mạnh tiêm giả dược Kết quả cho thấy 7/12 người được tiêm virus giảm độclực có biểu hiện dày thành túi mật, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, dịch tự

do trong ổ bụng Trong khi đó không có người nào trong nhóm tiêm giả dược cóbiểu hiện bất thường trên siêu âm

Ngoài SXH dày thành túi mật có thể gặp trong những trường hợp giảmalbumin máu khác như xơ gan, tăng áp cửa, báng bụng, suy thận [56],[68],[81] Tuynhiên các bệnh lý này có thể phân biệt với SXH dựa vào lâm sàng và các xétnghiệm máu khác

Trong nhiều nghiên cứu về SXH, dày thành túi mật được định nghĩa là >3mm [48],[51],[58] Nhóm SXH Dengue độ 3-4 có thành túi mật dày hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm SXH Dengue độ 1-2 [70] Ngoài ra bề dày thành túimật còn tương quan với sự thay đổi Hct, albumin máu và men gan [70] Một nghiêncứu khác cho thấy bề dày thành túi mật ≥ 5 mm có giá trị tiên đoán dương của SXHDengue độ 3-4 là 88,6% [76]

Để quan sát túi mật trên siêu âm, người ta thường thực hiện siêu âm khi bệnhnhân nhịn đói vì thời điểm đó túi mật dãn lớn chứa dịch mật bên trong, dễ quan sát

Để dễ dàng nhìn thấy túi mật, đầu dò thường sử dụng có tần số cao từ 5 MHz trởlên Thành túi mật thường mỏng, tăng phản âm hay echo dày (hyperechoic), trongkhi dịch mật nằm bên trong không phản âm hay echo trống (anechoic) Bề dàythành túi mật được đo ở mặt cắt dọc của túi mật, với thước đo vuông góc với thànhtúi mật Thước đo không vuông góc có thể cho kết quả lớn hơn thực tế

Hình 1-3 Vị trí đặt đầu dò dưới sườn trục dọc, marker hướng lên phía đầu bệnh nhân để khảo sát trục dọc túi mật (hình trên) Vị trí dưới sườn trục ngang, marker hướng về bên phải bệnh nhân để khảo sát trục ngang túi mật

Hình 1-4 Mặt cắt qua trục dọc của túi mật [41]

2 Dịch tự do trong ổ bụng

Dịch tự do trong ổ bụng là một trong những biểu hiện trên siêu âm gặp ởbệnh nhân SXH Dengue Dịch tự do trong ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân SXHDengue nặng hơn so với SXH Dengue không nặng [48],[51],[58] Siêu âm có thểphát hiện dịch tự do trong ổ bụng lượng ít từ 100 ml trở lên [73]

Dịch tự do trong ổ bụng là khi có sự hiện diện của dịch tự do ở:

(i) 1/4 bụng trên phải (Right upper quadrant): gồm rãnh gan thận

(hepatorenal recess) hay còn gọi là khoang Morrison (Morrison’spouch) và vùng quanh gan (perihepatic area)

(ii) 1/4 bụng trên trái (Left upper quadrant): gồm rãnh lách thận

(splenorenal recess) và vùng quanh lách (perisplenic area)

(iii) Túi cùng Douglas (Douglas cul de sac, hay retrovesicular pouch,

rectal-Thành túi mật

Gan

Tĩnh mạch cửa

Rãnh gianthùy chính

Trục dọc

Hình 1-5 Vị trí đặt đầu dò ở dưới sườn phải, đường nách trước (hình trên) và

ở khoảng liên sườn 7 đường nách giữa (hình dưới) để tiếp cận rãnh gan thận [41]

Góc nghiêng

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Hình 1-6 Dịch tự do ở rãnh gan thận (hình trên) và lan đến vùng dưới

cơ hoành (hình dưới) [41]

hoành

Thận

Dịch tựdo

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Hình 1-8 Vị trí đặt đầu dò ở phía trên xương mu, trục dọc (trái), trục ngang (phải) [41]

Hình 1-9 Dịch tự do ở túi cùng Douglas [41]

Hình 1-10 Đặt đầu dò ở vị trí liên sườn 7 đường nách trước bên phải (L3) và

bên trái để khảo sát dịch màng phổi [41]

Bàng quang

Dịch túi cùng

Tử cung Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Hình 1-11 Tràn dịch màng phổi phải ở mặt cắt tương ứng vị trí đầu dò liên

sườn 7 đường nách trước bên phải [41]

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về siêu âm trong SXH

1 Các nghiên cứu ngoài nước

Theo WHO siêu âm là công cụ có giá trị trong chẩn đoán thất thoát huyếttương ở bệnh nhân SXH [83] Các biểu hiện trên siêu âm thường gặp là dày thànhtúi mật, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, màng tim Nhiều nghiên cứu đãcho thấy có mối liên quan giữa độ nặng của thất thoát huyết tương trên siêu âm với

độ nặng của SXH trên lâm sàng Theo một nghiên cứu hồi cứu trên 225 ca SXHnhập viện năm 1997 ở Indonesia [86], thành túi mật dày hơn ở nhóm bị SXHDengue lần 2 so với nhóm SXH lần đầu và có sự tương quan giữa bề dày thành túimật với mức độ cô đặc máu Hct Tuy nhiên trong thời gian này hầu hết các nghiên

Tràn dịch màng phổi

Phổi

Cực dướiphổi

Cơ hoànhThànhngực

Một nghiên cứu năm 2002 do PM Venkata Sai và cộng sự thực hiện trongmột trận dịch SXH ở Ấn Độ trên những bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng làSXH (sốt, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, giảm tiểu cầu, cô đặc máu) nhưng kết quảhuyết thanh học chẩn đoán SXH có trễ sau 7-10 ngày [64] 128 bệnh nhân này đượcsiêu âm vào thời điểm ngày 2,3 và từ ngày 5 đến ngày 7 của bệnh nhằm hỗ trợ chẩnđoán, trong đó chỉ có 88 bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán dương tính Kết quảcho thấy đa số các bệnh nhân SXH đều có dấu hiệu thất thoát huyết tương trên siêu

âm và siêu âm có thể là công cụ hỗ trợ chẩn đoán SXH, đặc biệt là trong mùa dịchSXH Một nghiên cứu tương tự được thực hiện tại Đài Loan năm 2002 ở nhữngbệnh nhân nghi ngờ SXH và được thực hiện siêu âm ngay tại thời điểm nhập viện,

Hình 1-12 Tràn dịch màng phổi trái ở mặt cắt tương ứng vị trí đầu dò ở liên sườn 7 đường nách trước bên trái [61]

Phổi

TDMP

Lách Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

trước khi có kết quả huyết thanh học [85] Nghiên cứu cũng cho thấy siêu âm làphương tiện hình ảnh học ưu tiên hàng đầu trong hỗ trợ chẩn đoán SXH trong khichờ kết quả huyết thanh chẩn đoán.

Những nghiên cứu gần đây bắt đầu khảo sát động học của thất thoát huyếttương trên siêu âm Tác giả Setiawan thực hiện siêu âm tiến cứu trên 2 nhóm trẻSXH Dengue nhẹ và SXH Dengue nặng năm 1995 Kết quả cho thấy dày thành túimật ≥ 5 mm có độ đặc hiệu là 92% trong dự đoán những trẻ SXH có nguy cơ bị sốcgiảm thể tích [66] Nghiên cứu thực hiện siêu âm mỗi ngày tiến cứu thực hiện ở 158trẻ em được chẩn đoán SXH từ năm 2004 đến năm 2005 tại Thái Lan [70] Kết quảcho thấy mức độ tràn dịch nhiều trên siêu âm tương quan có ý nghĩa thống kê với

độ nặng của SXH trên lâm sàng

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ thực hiện từ năm 2012 đến năm 2015 ở 254trẻ em được chẩn đoán SXH [11] Siêu âm được thực hiện 2 lần, lần 1 trong giaiđoạn nguy hiểm và lần 2 trước khi xuất viện bởi 1 bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Kếtquả cho thấy dày thành túi mật và gan to là dấu hiệu thường gặp nhất ở bệnh nhânSXH Dengue nặng và có sự tỉ lệ nghịch giữa bề dày thành túi mật và số lượng tiểucầu

Một nghiên cứu ở Indonesia từ năm 2011 đến năm 2012 đánh giá giá trị củamáy siêu âm cầm tay thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng được huấn luyện 4 tuần về siêu

âm đánh giá bề dày thành túi mật, tràn dịch màng phổi, màng bụng [10] Kết quảsiêu âm này được so sánh với kết quả siêu âm thực hiện bằng máy siêu âm chuẩnbởi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm.Hiện tại thất thoát huyết tương nặng là một tiêu chuẩn thường gặp của SXHDengue nặng, bên cạnh xuất huyết nặng và suy tạng Để theo dõi thất thoát huyếttương người ta dựa vào lâm sàng như các triệu chứng gợi ý, cận lâm sàng như Hct,tiểu cầu và dựa vào siêu âm đánh giá thất thoát huyết tương Hct là một chỉ điểm

Michels và cộng sự [51] ghi nhận Hct tại thời điểm nhập viện có giá trị tiên đoánkém tình trạng thất thoát huyết tương Hiện tại người ta vẫn chưa đề cập đến mốiliên quan giữa diễn tiến của Hct và siêu âm nhiều thời điểm trên BN SXH

2 Các nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, Ngô Minh Đức năm 1994 siêu âm tình cờ 5 trường hợp SXHDengue có sốc có các dấu hiệu: túi mật phù nề, dịch dưới bao gan và dịch màngphổi [3] Dương Kim Thu năm 1999 nghiên cứu tại bệnh viện An Giang cho thấykhi vào sốc SXH có dày thành túi mật (88%), dịch ở khoang Morrison (83%), dịchtúi cùng Douglas (84%), dịch dưới hoành (84%), dịch tự do trong ổ bụng (16%) vàdịch màng phổi (68%) [2] Võ Thịnh và cộng sự năm 2000 siêu âm 58 trường hợpSXH Dengue tại bệnh viện Tiền Giang cho thấy dày thành túi mật, dịch màng bụng,dịch màng phổi của SXH Dengue có sốc cao hơn nhiều so với SXH Dengue khôngsốc [5] Nguyễn Ngọc Rạng và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 244 trẻ em dưới

15 tuổi được chẩn đoán SXH bằng phương pháp phân lập virus và/ hoặc ELISAIgM và IgG nhập viện khoa Nhi bệnh viện An Giang từ năm 1995 đến năm 2001[4] Trong nghiên cứu này người làm siêu âm là bác sĩ siêu âm thực hiện trên nhữngbệnh nhi từ ngày thứ 4 của bệnh cho đến khi ổn định Kết quả cho thấy trong nhómSXH Dengue có sốc có tỉ lệ dày thành túi mật, tràn dịch màng phổi, màng bụngnhiều hơn nhóm SXH Dengue không sốc Trong đó dày thành túi mật > 5mm có độnhạy và độ đặc hiệu trong tiên đoán sốc là > 65%

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh