KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) kết quả chăm sóc người bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (hội chứng lyell) tại khoa da liễu dị ứng BV TWQĐ 108

Mặc dù HC Lyell chỉ chiếm khoảng 1,5% các thể dịứng thuốc [8] nhưng có tỷ lệ tử vong cao [5], [15]; nguyên nhân chủ yếu là donhiễm khuẩn nhiễm độc, rối loạn nước điện giải và suy đa tạng

Hội chứng (HC) Lyell, còn gọi là “hoại tử thượng bì nhiễm độc” (ToxicEpidermal Necrolysis, TEN) hay “ly thượng bì hoại tử tối cấp”, là một thể dịứng thuốc nặng, được Lyell mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 [1], [2] Biểuhiện lâm sàng ở da là tình trạng hoại tử lan tỏa lớp thượng bì, kèm theo HCnhiễm độc kết hợp với tình trạng rối loại nước điện giải và tổn thương cáctạng, nhất là gan, thận Mặc dù HC Lyell chỉ chiếm khoảng 1,5% các thể dịứng thuốc [8] nhưng có tỷ lệ tử vong cao [5], [15]; nguyên nhân chủ yếu là donhiễm khuẩn nhiễm độc, rối loạn nước điện giải và suy đa tạng [17], [24].Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh vàlàm giảm các biến chứng xấu.

Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về dị ứngthuốc như đỏ da toàn thân do thuốc, HC Stevens – Johson… nhưng nghiêncứu về HC Lyell còn hạn chế Vì vậy, đề tài “Kết quả chăm sóc người bệnhnhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnhviện Trung ương Quân đội 108” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Lyell tại Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2013.

2 Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh mắc HC Lyell tại khoa Da liễu

-Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dị ứng thuốc

Năm 1929, Fleming phát minh ra Penicillin Sau đó một loạt cáckháng sinh khác ra đời Từ đó cũng xuất hiện những trường hợp dị ứng thuốckháng sinh Năm 1975, Tổ chức nghiên cứu Y học quốc tế đã tổ chức hộinghị chuyên đề đầu tiên về tăng cảm ứng thuốc tại Liego với những công

trình củaHội nghị dưới tên gọi “dị ứng thuốc”

Các thông báo về dị ứng thuốc ngày càng nhiều, nguyên nhân chủ yếu

là những trường hợp dị ứng do các thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm khôngsteroid (Nsaids), huyết thanh, vaccin, vitamin… Dị ứng thuốc ngày càng trởthành vấn đề thời sự của Y học hiện đại

1.1.2 Cơ chế dị ứng thuốc

Theo cơ chế miễn dịch của Gell và Combs, các phản ứng dị ứng thuốcđược chia làm 4 type: I, II, III và IV Trên lâm sàng, ranh giới giữa các typekhông phải lúc nào cũng rõ ràng [1], [2] ,[16]

1.1.2.1 Phản ứng dị ứng loại hình I

Phản ứng dị ứng loại hình I thuộc loại phản ứng tức thì, ở người đã mẫncảm với kháng nguyên sẽ hình thành kháng thể IgE gắn lên bề mặt của tế bàoMastocyte và ái kiềm Khi kháng nguyên đột nhập cơ thể lần hai sẽ kết hợpvới kháng thể IgE trên bề mặt các tế bào Mastocyte, bạch cầu ái kiềm gây vỡ

và giải phóng Histamin, Serotonin vào máu gây phản ứng tức thì

1.1.2.2 Phản ứng dị ứng loại hình II

Kháng thể tham gia phản ứng này là những kháng thể IgG, IgM phảnứng với kháng nguyên hoặc bán kháng nguyên (hapten) trên bề mặt hồng cầu,bạch cầu, tiểu cầu có sự tham gia của bổ thể làm cho các tế bào trên bị tan rãhoặc thay đổi cấu trúc; gây xuất huyết, giảm tiểu cầu hoặc bạch cầu Liênquan đến các biểu hiện dị ứng như xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyếttán.

1.1.2.3 Phản ứng dị ứng loại hình III

Kháng thể lưu hành IgG, IgM kết hợp với kháng nguyên có sự tham giacủa bổ thể tạo nên phức hợp kết tủa trong thành mạch máu nhỏ gây tắc nghẽn,thiếu máu và hoại tử tổ chức Liên quan đến các bệnh như bệnh huyết thanh,sốt do thuốc

1.1.2.4 Phản ứng dị ứng loại hình IV

Là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, liên quan đến tế bào T.các kháng nguyên sau khi vào cơ thể được các đại thực bào trình diện và làmhoạt hóa các tế bào Lympho T trở thành tế bào nhớ (có ký ức kháng nguyên).Khi kháng nguyên vào cơ thể lần hai, tế bào Lympho có ký ức kháng nguyên

sẽ chuyển thành tế bào Lympho non, sản xuất ra các lymphokin gây giãnmạch, phù, tăng sinh tế bào, di tản bạch cầu tạo ra đáp ứng viêm da

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm da tiếp xúc, hồng ban đa dạng,hồng ban cố định nhiễm sắc, HC Stevens - Johnson, HC Lyell …

Cần phân biệt dị ứng thuốc do cơ chế miễn dịch với các biểu hiện mẫncảm của cơ thể với thuốc không có sự tham gia của các tế bào miễn dịch nhưhiện tượng đặc ứng gây ra do thuốc trực tiếp gây giải phóng Histamin ở các tếbào Maktocyte hoặc tế bào đa nhân trung tính, ái toan và một số tác dụng phụkhác của thuốc như buồn nôn, nôn, đau đầu, rối loạn tiêu hóa

1.1.3 Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc

Phần lớn thuốc là những hapten, khi vào cơ thể kết hợp với proteintrong huyết thanh tạo thành kháng nguyên hoàn chỉnh có khả năng kích thích

quá trình miễn dịch Hình thái lâm sàng của dị ứng thuốc phong phú và đadạng Thường gặp một số thể lâm sàng sau đây [2], [10].

4

1.1.3.1 Sốc phản vệ

Sốc phản vệ tai biến dị ứng cấp tính nghiêm trọng nhất, xảy ra vởi tốc

độ rất nhanh, từ vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên Khởiđầu bệnh nhân (BN) thấy bồn chồn, hoảng hốt, sau đó xuất hiện nhanh các cáctriệu chứng tim mach, hô hấp, tiêu hóa, da như mạch nhanh nhỏ, tụt huyết

áp, khó thở, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tựchủ Thể tối cấp BN hôn mê, ngạt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tửvong sau ít phút

1.1.3.2 Mày đay

Mày đay là một thể hay gặp của dị ứng thuốc Sau khi dùng thuốc, BN

có cảm giác nóng bừng, ngứa nhiều và xuất hiện những sẩn phù màu hồnghoặc đỏ nhạt, đường kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độchắc, tròn, hoặc bầu dục, xuất hiện và mất đi nhanh Có thể kèm theo khó thở,đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn hoặc nôn, sốt cao

1.1.3.4 Bệnh huyết thanh

Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc BNmệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao,gan to, mày đay nổi khắp người Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc thìcác triệu chứng trên sẽ biến mất

1.1.3.5 Viêm da tiếp xúc dị ứng

Viêm da tiếp xúc dị ứng chủ yếu do thuốc bôi và mỹ phẩm, xảy ranhanh sau tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn

nước, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.

1.1.3.6 Đỏ da toàn thân do thuốc

Đỏ da toàn thân là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc Biểuhiện là những ban màu đỏ tươi, phù nề, chiếm trên 90% diện tích da cơ thểkèm tổn thương niêm mạc BN thường có ngứa, sốt cao, rối loạn tiêu hóa Khitiến triển tốt, tổn thương da hết phù nề, gây tình trạng bong vảy, đặc biệt ờlòng bàn tay, bàn chân da bong thành mảng dạng bít tất

1.1.3.7 Hồng ban nút

Thường xuất hiện sau 2-3 ngày dùng thuốc Người bệnh sốt cao, mệtmỏi, thương tổn cơ bản là các node kích thước 0,5 - l,5cm, màu hồng, ấn đau,tập trung nhiều ở mặt duỗi các chi, đôi khi ở thân mình và ở mặt, sau đó luidần, để lại các vết tăng sắc tố

1.1.3.8 Hồng ban cố định nhiễm sắc

Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, tổn thương cơ bản là các bọng nước hoặcdát đỏ ở các vùng niêm mạc, bán niêm mạc, nhất là miệng và sinh dục Saukhi khỏi bệnh, thường để lại vết tăng sắc tố, tồn tại lâu dài Nếu BN sử dụnglại thuốc, ban sẽ xuất hiện đúng ở vị trí cũ

1.1.3.9 Hồng ban đa dạng

Sau dùng thuốc, BN thấy mệt mỏi, sốt, tổn thương cơ bản là các bansẩn, mụn nước hoặc bọng nước, hay gặp sắp xếp theo hình bia bắn và gặp ởcác chi Bệnh tiến triển tốt, BN hết sốt sau một vài ngày

1.1.3.10 Hội chứng Stevens - Johnson

Là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc Thương tổn là các bọngnước, bọng xuất huyết hoặc dát đỏ trên da và các hốc tự nhiên (mắt, miệng,họng, sinh dục) Có thể gặp dấu hiệu Nikolski dương tính Diện tích tổnthương chiếm dưới 30% diện tích da cơ thể Có trường hợp kèm sốt cao, mệtmỏi và tiến triển thành HC Lyell, thể nặng dẫn tới tử vong [16]

1.1.3.11 Hội chứng Lyell (mục 1.2)

1.2 Hội chứng Lyell

HC Lyell được Alan Lyell (1917- 2007), bác sỹ da liễu người Scotland

mô tả lần đầu tiên vào năm 1956, trên 4 BN với các triệu chứng da, niêm mạc

và nội tạng rất nặng do dùng thuốc và còn được gọi là “Hoại tử thượng bìnhiễm độc” (Toxic Epidermal Necrolysis - TEN) [1], [35] Đây là một trongnhững HC dị ứng thuốc nặng nhất

1.2.1 Dịch tễ học, căn nguyên

1.2.1.1 Dịch tễ học

− Bệnh tương đối hiếm gặp Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc khoảng 0,4-1,3trường hợp/ 106 dân/ năm [17] Ở Mỹ, theo nghiên cứu của La Grenade, có

Lyell chiếm 1,5% tổng số BN dị ứng thuốc đến khám và điều trị tại khoa Dịứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1995-1999 [8]

− Nữ mắc nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/ nam là 1,5/1 [25]

1.2.1.2 Căn nguyên

Nguyên nhân chủ yếu gây HC Lyell là do thuốc [31, 34] Những thuốchay gặp nhất là Sulfonamides, Pyrazolones, Barbiturates, thuốc chống độngkinh [34] Một số bệnh nhiễm khuẩn có thể làm tăng khả năng dị ứng thuốc,trong đó có HC Lyell Ở người bị HIV, tỷ lệ mắc HC Lyell cao gấp 1000 lần

so với người bình thường [31]

Bên cạnh đố, yếu tố gen (HLA, các enzyme chuyển hóa), khối u áctính hoặc xạ trị đồng thời cũng góp phần ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh này[18], [19]

Một số báo cáo cho thấy SJS và TEN cỏ thể xảy ra sau nhiễmMycoplasma pneuéoniae [22], [27], đôi khi bệnh xuất hiện ờ những BN saughép tế bào gốc tạo máu do suy tủy [6], [4]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của HC Lyell

Cơ chế bệnh sinh của TEN cho đến nay vẫn chưa rõ ràng Theo một sốnghiên cứu, những người mang HLA-B*1502 và HLA-B*5801 dễ có nguy cơ

bị dị ứng thuốc thể nặng Nghiên cứu của Man CB và cộng sự cho thấy những

BN bị dị ứng thể nặng với thuốc chống động kinh thường mang gen B*1502 [40] Một nghiên cứu khác ở Thái Lan cũng đã khẳng định tính nhạycảm di truyền ở người có HLA-B*1502 dương tính với Carbamazepine [27].Bên cạnh đó, mối liên quan giữa HLA-B*5801 và TEN do Allopurinol cũng

HLA-đã được công nhận Ở Trung Quốc, 100% BN bị các phản ứng dị ứng nặngvới Allopurinol thuộc nhóm HLA-B*5801 dương tính [31] Kết quả tương tự

ở BN Nhật Bản [34] hay Thái Lan [27] Tuy nhiên, ở châu Âu, tỷ lệ này thấphơn (55% các trường hợp) [28]

Các nghiên cứu về lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch học đều chorằng tế bào Lympho T gây độc tế bào CD8+ đóng vai trò quan trọng trong cơchế ,bệnh sinh của TEN [24] Nasiff và cộng sự đã chứng minh Lympho TCD8+ gây hủy hoại các tế bào sừng thông qua cơ chế gây độc tế bào [33]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng HC Lyell

Bệnh xuất hiện đột ngột, sau sử dụng thuốc từ 1 đến 4 tuần [34] Cáctriệu chứng ban đầu thường không đặc hiệu như sốt, đau mắt hay khó nuốt vàxuất hiện trước các thương tổn da một vài ngày

Thương tổn da là dát đỏ và bọng nước nhăn nheo, xuất hiện đầu tiên ởthân mình, mặt, lòng bàn tay, bàn chân, sau đó nhanh chóng lan rộng khắpngười Lớp thượng bì bị trợt để lộ bên dưới màu da đỏ tươi hoặc đỏ sậm, rỉdịch hoặc chảy máu Dấu hiệu Nikolski dương tính Tổn thương da chiếm trên30% diện tích da của cơ thể, đây là yếu tố quan trọng giúp tiên lượng bệnh

Thương tổn niêm mạc gặp ở trên 90% BN [21], [34] Biểu hiện chủ yếu

là các bọng nước nông, dễ vỡ để lại các vết trợt, loét ở niêm mạc miệng, sinhdục, nhất là tổn thương ở niêm mạc mắt gây phù nề, viêm kết mạc dễ dấn đếntính dính kết mạc nếu không được chăm sóc tốt Một số trường hợp có kèmtheo thương tổn ở niêm mạc các cơ quan nội tạng (hô hấp, tiêu hóa)

giác đau rát da, thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn ý thức (hôn mê, bán hôn mê)

1 0

Tổn thương nội tạng thường gặp viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi,viêm cầu thận, hoại tử cầu thận dẫn đến suy thận cấp, viêm gan, xuất huyếttiêu hóa, giảm bạch cầu, thiếu máu, rối laonj nước, điện giải do thoát dịch quathương tổn da, giảm chức năng lọc cầu thận, không ăn uống được.

1.2.4 Tiến triển và biến chứng

BN mắc HC Lyell có tiên lượng nặng Theo Roujeau JC, tỷ lệ tử vongcủa HC Lyell từ 30 - 40% [29] Nguyên nhân tử vong thường do nhiễmkhuẩn, rối loạn nước, điện giải và suy đa tạng [17], [29] Một số các biếnchứng khác có thể gặp như giảm thị lực, loét giác mạc không hồi phục, khômắt, tăng hoặc giảm sắc tố da, loạn dưỡng móng, hẹp thực quản, hẹp âm đạo

1.2.5 Chẩn đoán HC Lyell

1.2.5.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định TEN dựa vào:

- Triệu chứng lâm sàng+ Tổn thương da

+ Tổn thương niêm mạc+ Triệu chứng toàn thân

- Triệu chứng cận lâm sàng+ Mô bệnh học: Hình ảnh hoại tử thượng bì lan rộng giúp khẳng địnhchắc chắn chẩn đoán Để loại trừ các bệnh da có bọng nước tự miễn, cần làmthêm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp

+ Miễn dịch: Phản ứng Boyden, phản ứng phân hủy Mastocyte, chuyểndạng Lympho với các thuốc nghi ngờ dị ứng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân

1.2.5.2 Chẩn đoán phân biệt

− HC Stevens - Johnson (Steven Johnson Syndrome - SJS)

Thương tổn cơ bản

- Dát đỏ sẫm

- Tổn thương hình bia bắn không điển hình

- Mảng trợt da

- Dát đỏ sẫm

- Tổn thương hình bia bắn không điển hình

1.2.6 Điều trị HC Lyell

1.2.6.1 Giai đoạn cấp

Trong giai đoạn này, cần đánh giá ngay mức độ nặng, tiên lượng bệnh,ngừng thuốc nghi ngờ gây bệnh, nhanh chóng lập kế hoạch chăm sóc phù hợpvới điều trị bằng thuốc khác

- Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh:

Để đánh giá mức độ nặng giúp tiên lượng bệnh, đã có nhiều tác giả sửdụng thang điểm Scorten gồm 7 tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn nếu có là 1 điểm [22]

+ Urea máu > 10 mmol/L

+ Đường máu > 14 mmol/L

+ Bicarbonat < 20 mmol/L

Chỉ số Scorten càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn Theo nghiên cứucủa Bastuji, những BN có chỉ số Scorten 3 điểm thì tỷ lệ tử vong là 35%,Scorten ≥ 5 điểm thì tỷ lệ tử vong là 90% [22] BN có Scorten ≥ 3 cần đượcđiều trị ở đơn vị điều trị tích cực

- Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ gây dị ứng

- Điều trị tại chỗ

+ Da: BN cởi trần nằm trên bột tale, tốt nhất là trong buồng vô khuẩn

Ở vùng da bị hoại tử, rỉ dịch cần được bôi dung dịch sát khuẩn, tốt nhất làdung dịch Yarish Không dùng băng dính để dính vết thương Các thương tổntrên da cần được điều trị bảo tồn

+ Niêm mạc: rửa thường xuyên bằng dung dịch nước muối sinh lí Bôiniêm mạc miệng Glycerin borat BN cần sớm được khám chuyên khoa Mắt đểđánh giá tổn thương và điều trị Theo một nghiên cứu, thị lực của những BNmắc HC Lyell được điều trị chuyên khoa Mắt ngay trong tuần đầu tiên tốt hớnđáng kể so với những BN khác [24] Hiệu quả của việc sử dụng mỡ khángsinh còn chưa rõ Theo Yip LW và cộng sự, mỡ kháng sinh có thể dẫn đếnmột số biến chứng muộn như khô mắt [33]

- Bù nước và điện giải: đóng vai trò rất quan trọng, làm giảm tỷ lệ tử vong Ở

Mỹ, hầu hết BN mắc HC Lyell được điều trị ở các đơn vị điều trị tích cựchoặc các trung tâm bỏng Nghiên cứu của Oplatek A trên 199 BN bị HCLyell và SJS nhập viên cho rằng tỷ lệ sống sót ở những BN được chuyển sangđiều trị ở các trung tâm bỏng trong vòng 7 ngày từ lúc bị bệnh cao hơn đáng

kể so với những người nhập viện sau 7 ngày (51,4% và 29,8%) [34]

- Chống nhiễm khuẩn: ở những nước tiên tiến, BN được điều trị với điều kiệntốt hơn nên việc dùng kháng sinh phòng bội nhiễm ít được chú ý Nhưng ởViệt Nam, vấn đề này rất quan trọng trong điều trị Chú ý loại kháng sinhđược dùng phải là nhóm ít gây dị ứng với ít độc cho thận

- Dinh dưỡng BN: BN mắc HC Lyell bị mất dịch, huyết tương qua da, kèmtheo tổn thương đa tạng, rối loạn nước - điện giải nên vấn đề dinh dưỡngrất cần được chú ý Chế độ ăn mềm, lỏng, đầy đủ dinh dưỡng và năng lượng(chế độ ăn OT) và tốt nhất nên cho ăn qua sonde.

- Các thuốc điều trị:

+ Corticosteroid: cho đến trước những năm 1990, trên thế giới,Corticosteroid vẫn được xem là điều trị chính Tuy nhiên không có nghiêncứu nào chứng minh hiệu quả thực sự của Corticosteroid [38] Cho đến nay,tác dụng điều trị của Corticosteroid đường toàn thân vẫn chưa được thốngnhất Năm 2007, Kardaun và cộng sự ghi nhận tác dụng của Corticosteroidliều bolus trong thời gian ngắn [35] Tuy nhiên, một nghiên cứu khác củaSchneck và cộng sự ở châu Âu lại cho thấy Corticosteroid không có tác dụngđiều trị HC Lyell [23]

- Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch (IntravenousImmunoglobulin - IVIG): IVIG đã được thử nghiệm trong điều trị HC Lyell

và hiệu quả của nó được nói đến trong nhiều nghiên cứu khác nhau [28] IVIGdùng với liều thích hợp dùng với liều thích hợp có tác dụng dự phòng ởnhững BN có các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn (suy tim, suy thận, nguy cơ huyếtkhối tắc mạch) [35] Liều IVIG trên 2g/kg có tác dụng tốt hơn liều từ 2g/kgtrở xuống Theo nghiên cứu của Thomas Har, cứ tăng 1g/kg liều IVIG thì số

BN mắc HC Lyell sống sót tăng 4,2 người [28]

Một số thuốc khác cũng đã được sử dụng điều trị BN mắc HC Lyellnhư Thalidomine, Cyclosporin, thuốc kháng TNF, lọc huyết tương,Cyclophosphamide Tuy nhiên, kết quả khác nhau tùy từng nghiên cứu

+ Thalidomide: đã được nghiên cứu trong điều trị HC Lyell kết hợp vớichống TNFα, một loại thuốc có tác dụng điều hòa miễn dịch [32], [37]

+ Cyclosporin A: một số nghiên cứu cho thấy Cyclosporin A có tácdụng điều trị hiệu quả đối với BN mắc HC Lyell [29], [37] Theo nghiên cứucủa Rai

R, điều trị bằng Cyclosporin A sau khi dùng liều cao Dexamethasone đườngtĩnh mạch có tác dụng ngăn chặn bệnh tiến triển trong vòng 72 giờ [26].

+ Thuốc kháng TNF: Hunger RE và cộng sự dùng Infliximab với liều5mg/kg thấy bệnh ngừng tiến triển trong vòng 24 giờ và quá trình tái tạo biểu

mô được hoàn chỉnh trong 5 ngày [32] Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đâychưa đủ để kết luận về tác dụng của thuốc kháng TNF trong điều trị HC Lyell

+ Lọc huyết tương: nghiên cứu của Bachemis G và cộng sự năm 2002cho thấy có 10 trong số 13 BN mắc HC Lyell sống sot sau khi được lọc huyếttương [20] Nhưng các tài liệu hiện nay chưa cho phép kết luận về tác dụngtiềm ẩn của phương pháp này vì điều trị phối hợp các phương pháp khác và số

BN được điều trị còn ít [21], [33], [37]

+ Cyclophosphamide: đã được nghiên cứu trong một số trường hợp,đơn trị liệu hoặc kết hợp với Cyclosporin A hoặc sau dùng Corticosteroid liềucao đường tĩnh mạch

1.2.6.2 Điều trị biến chứng

Do các tổn thương phối hợp ở da, mắt và niêm mạc (miệng, dạ dàyruột, hô hấp, sinh dục tiết niệu), việc theo dõi và điều trị các biến chứng cầnđược thực hiện đồng thời

- Các biến chứng toàn thân:

+ Viêm gan nhiễm độc

+ Viêm thận

+ Thiếu máu

+ Giảm protid máu

+ Nhiễm khuẩn huyết…

- Các biến chứng muộn khác như dính mắt, hẹp thực quản, hẹp âm đạorất khó điều trị và có thể cần phải phẫu thuật

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 31 BN được điều trị nội trú tại Khoa

Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đếnhết tháng 10/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa trên các căn cứ:

- Tiền sử dùng thuốc

- Tổn thương da

- Tổn thương niêm mạc: mắt, miệng, sinh dục…

- Dấu hiệu Nikolsky (+)

- Toàn thân: sốt, mệt, bán hôn mê, hôn mê…

- Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu dương tính với thuốc

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

Các BN được đưa vào nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn:

- Chẩn đoán xác định hội chứng Lyell

- Hồ sơ bệnh án rõ ràng

- BN tự nguyện hợp tác nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN có xét nghiệm tiêu bạch cầu đặc hiệu không phát hiện thuốc gây

dị ứng

- BN không đồng ý hợp tác nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế, vật liệu nghiên cứu

2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu, mô tả cắt ngang 2.2.1.2 Vật liệu nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của 31 BN mắc HC Lyell điều trị tại Khoa Da liễu - Dịứng, Bệnh viện từ tháng 1/2010 đến hết tháng 10/2013 đáp ứng đủ tiêu chuẩn

lựa chọn.

2.2.2 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện: chọn tất cả BN mắc HC Lyell do dị ứng thuốc đã đượcxác định bằng phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu, điều trị nội trú tại Khoa Daliễu - Dị ứng - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2010 đến hếttháng 10/2013

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Thu thập thông tin

Thu thập hồ sơ bệnh án của BN nghiên cứu: thông tin về tiền sử, bệnh

sử, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị

Bước 2: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và quá trình điều trị

- Tình hình và một số yếu tố liên quan đến HC Lyell: số lượng BN mắc HCLyell tới khám và điều trị qua các năm, tỷ lệ của HC Lyell trong tổng số BN

bị dị ứng thuốc, tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử dị ứng…

- Đặc điểm lâm sàng: thời gian xuất hiện triệu chứng sau khi dùng thuốc,tổn thương da, niêm mạc, các triệu chứng khác…

- Đặc điểm cận lâm sàng: công thức máu, hóa sinh máu, điện giải đồ, tổngphân tích nước tiểu…

- Kết quả thực hiện quy trình chăm sóc: chăm sóc tại chỗ (vệ sinh các hốc tựnhiên, chăm sóc tổn thương da, tình trạng đau rát, dấu hiệu nhiễm trùngtại chỗ…) chăm sóc toàn thân (tình trạng thân nhiệt, chế độ dinh dưỡng, sự lolắng của BN, sự hiểu biết về bệnh của BN và gia đình…)

2.3 Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được thu thập và xử lý bằng các thuật toán thống kêvới phần mềm SPSS 16.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Việc nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của BN và gia đình, đảmbảo giữ kín thông tin cá nhân và tiến hành chân thật cùng với sự đồng ý củaBan Lãnh đạo Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Phân bố theo tuổi và giới

Bảng 3.2: Phân bố theo tuổi và giới

Không có tiền sử DUT (6,98%)

Có tiền sử DUT (93,02%)

nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 76 tuổi Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi là hay gặp nhất(35,48%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

3.1.3 Tiền sử dị ứng thuốc (DUT)

Biểu đồ 3.1: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell

Nhận xét: 93,02% BN có tiền sử dị ứng thuốc và 6,98% BN bị dị ứngthuốc lần đầu tiên

16,13% 9,68%

<1 ngày 22,58%

51,61% 1 - 7 ngày8 - 14 ngày

>14 ngày

3.1.4 Tiền sử dùng thuốc trước khi bị bệnh

Bảng 3.3: Các thuốc được sử dụng trước khi bị bệnh

là 3,23%

3.1.5 Thời gian xuất hiện triệu chứng

Biểu đồ 3.2: Tiền sử dị ứng thuốc của BN mắc HC Lyell

Nhận xét: Có 51,61% trường hợp biểu hiện triệu chứng đầu tiên sau từ

1 - 7 ngày dùng thuốc, 22,58% trường hợp sau 8 - 14 ngày Thời gian từ khi

bắt đầu dùng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên sớm nhất là 1 giờ

và chậm nhất là 38 ngày

3.1.6 Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng và toàn thân

Nhiễm trùng tiết niệu

(sốt, tiểu buốt, tiểu rát,

…), 90,32% mất ngủ, 87,09% có các dấu hiệu nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt,khó thở…)

3.1.7 Thương tổn da và niêm mạc

Bảng 3.5: Thương tổn da, niêm mạc

3.1.9 Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hóa

Nhận xét: Có 58,06% số BN thiếu máu, 29,03% tăng bạch cầu, 25,80%giảm bạch cầu trong máu ngoại vi 10 BN có protein niệu (+), chiếm 32,25%.Tăng men gan gặp ở 67,74% số BN và 12,90% tăng creatine trong máu

3.2 Kết quả quá trình chăm sóc

3.2.1 Thời gian điều trị

Bảng 3.8: Thời gian điều trị của đối tượng nghiên cứu

và dài nhất là 44 ngày (chi tiết tại Phụ lục 2)

3.2.2 Chăm sóc toàn thân

Bảng 3.9: Kết quả chăm sóc toàn thân

Hết nhiễm trùng tiết niệu

Nhận xét: Số BN được điều trị khỏi các triệu chứng ban đầu: 96,77%hết sốt, 90,32% hết nhiễm trùng hô hấp (ho, sốt, có đờm…), 80,65% hếtnhiễm trùng tiết niệu (sốt, tiểu buốt, tiểu rát…)