KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đánh giá rối loạn nhịp tim bằng điện tim thông thường và máy monitor ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Các rối loạn nhịp xoang phát hiện trên điện tim thông thường .... So sánh tỷ lệ các rối loạn nhịp tim được phát hiện trên điện tim thông thường và trên máy monitor .... Do bệnh nhân NMCT

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Đại tá,PGS TS Phạm Nguyên Sơn; Trung tá, TS, BS Phạm Trường Sơn đã định hướnghọc tập, nghiên cứu và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thựchiện khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo, Trường Đại học Thăng Long đã tạo điều kiệngiúp đỡ tôi trong quá trình học tập

- Các Thầy, Cô trong Khoa Điều dưỡng, Trường Đại học Thăng Long đã trựctiếp giúp đỡ, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập

- Ban giám đốc và tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội Tim mạch, Bệnh việnTrung ương Quân đội 108 đã động viên, hợp tác, tạo mọi điều kiện thuận lợicho tôi học tập và thực hiện khóa luận

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hộiđồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện khóa luận

Tác giả

THUẬT NGỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu viết tắt Giải thích

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 15

Bảng 3.2 T ỷ lệ một số y ế u tố ng u y cơ và bệnh lý 15

Bảng 3.3 Tỷ lệ các loại NMCT và tỷ lệ được can thiệp ĐMV 16

Bảng 3.4 Các rối loạn nhịp xoang phát hiện trên điện tim thông thường 16

Bảng 3.5 Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thường 17

Bảng 3.6 Các rối loạn dẫn truyền phát hiện trên điện tim thông thường 18

Bảng 3.7 Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor 19

Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ các rối loạn nhịp tim được phát hiện trên điện tim thông thường và trên máy monitor 19

Bảng 3.9 Tỷ lệ các loại ngoại tâm thu thất được phát hiện trên monitor 20

Bảng 3.10 Tỷ lệ các ngoại tâm thu thất ở nhóm có đặt stent và nhóm không đặt stent mạch vành 20

Bảng 3.11 Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm có đặt stent và nhóm không đặt stent mạch vành 21

Bảng 3.12 Tỷ lệ các ngoại tâm thu ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh 21

Bảng 3.13.Tỷ lệ các loạn nhịp nhĩ và nhanh thất ở nhóm nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh 22

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ về giới 15

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ NMCT ST chênh và tỷ lệ đặt stent 16

Biểu đồ 3.3 Các rối loạn nhịp xoang 17

Biểu đồ 3.4 Các rối loạn dẫn truyền 18

DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1: Dây cáp nối điện tim 12

Hình 2: Màn hình 12

Hình 3: Các đoạn ghi lại rối loạn nhịp tim 12

Hình 4: Thiết lập chế độ ghi lại các rối loạn nhịp tim 13

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Khái niệm nhồi máu cơ tim 3

1.2.Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim 4

1.3.Biến chứng của NMCT 5

1.3.1 Biến chứng cơ học 5

1.3.2 Biến chứng rối loạn nhịp tim 5

1.4.Theo dõi điện tim bằng máy monitor 7

1.5.Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhân NMCT cấp 9

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 10

2.1.Đối tượng nghiên cứu 10

2.2.Phương pháp nghiên cứu 10

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 10

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 10

2.2.3 Làm điện tim đồ thông thường 11

2.2.4 Cách theo dõi bằng máy m onitor 12

2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim 13

2.3.Xử lý số liệu 14

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 15

3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 15

3.2.Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thường 16

3.3.Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên máy monitor 19

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 23

4.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 23

4.2.Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thường 24

4.3.Vai trò của máy monitor trong việc phát hiện rối loạn nhịp tim 26

KẾT LUẬN 29

KHUYẾN NGHỊ 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO 31

PHỤ LỤC I 34

PHỤ LỤC II 35

5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một trong những thể lâm sàng của bệnh thiếumáu cơ tim cục bộ đang ngày càng trở nên phổ biến và là nguyên nhân gây tửvong hàng đầu thế giới Theo Tổ chức y tế thế giới, tỷ lệ mắc bệnh NMCT ở nam

từ 1,6 đến 6,3%, ở nữ từ 0,4 đến 1,7 %

Ở Mỹ có khoảng 11 triệu người mắc bệnh động mạch vành, hàng năm có1,5 triệu bệnh nhân nhồi máu mới, tỷ lệ tử vong do NMCT chiếm 25% số tửvong chung Ở Việt Nam trong những năm gần đây cùng với sự tăng trưởng vềkinh tế thì tỷ lệ bệnh mạch vành, đặc biệt là NMCT đang có xu hướng tăngnhanh, tỷ lệ tử vong cao và để lại nhiều biến chứng nặng nề [8],[4]

Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân sau NMCT thường doNMCT tái phát, suy tim, rối loạn nhịp tim (RLNT) và đột tử RLNT chiếmkhoảng 30 - 50% nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân (BN) đột tử sau NMCT.Nhiều nghiên cứu cho thấy BN sau NMCT có tỷ lệ RLNT rất cao (khoảng 90%)với tính chất đa dạng, phức tạp gây nhiều biến chứng trầm trọng [4],[15]

Do bệnh nhân NMCT cấp thường có diễn biến nhanh, phức tạp, nguyhiểm nên việc theo dõi phát hiện các RLNT ở những bệnh nhân này có ý nghĩahết sức quan trọng, nhờ đó giúp đưa ra biện pháp xử trí kịp thời tránh các biếnchứng nguy hiểm có thể xảy ra Các RLNT có thể phát hiện bằng điện tim đồthông thường, holter điện tim hoặc bằng máy theo dõi monitor Điện tim đồthông thường do chỉ đánh giá điện tim tại một thời điểm nên sẽ bỏ sót nhiều cácrối loạn nhịp diễn ra trong ngày Vì vậy việc theo dõi điện tim liên tục trong 24giờ là rất cần thiết

Để theo dõi điện tim trong 24 giờ, có thể dùng máy holter điện tim trong

24 giờ, hoặc dùng máy monitor Trong đó máy monitor là phương tiện có sẵn ởhầu hết các cơ sở y tế đa khoa, quy trình lắp đặt, theo dõi đơn giản dễ thực hiện,

có thể tiến hành được nhiều ngày liên tục Máy có chế độ ghi lại các rối loạn nhịptim và báo động khi phát hiện các rối loạn nhịp tim cũng như các thông số mạch,huyết áp, nhiệt độ, Sp02, nhịp thở Điều này giúp cho điều dưỡng phát hiện kịpthời các bất thường về chức năng sinh tồn cũng như các rối loạn nhịp để thôngbáo cho bác sỹ xử trí thích hợp, tránh các tai biến xảy ra

Trên thế giới và Việt Nam, việc dùng máy monitor theo dõi loạn nhịp tim

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được áp dụng thường quy ở các cơ sở y tế ngay từ cấp địa phương Tuy nhiên ở Việt nam các công bố về việc đánh giá rối loạn nhịp tim bằng việc sử dụng máy monitor chưa nhiều Vì vậy chúng tôi tiếnhành đề tài này nhằm hai mục tiêu:

1 Xác định các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng điện tim đồ bình thường

2 Đánh giá vai trò của máy monitor trong việc phát hiện rối loạn nhịp tim

ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

7

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm nhồi máu cơ tim

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành, đó là động mạch vànhtrái và động mạch vành phải Nhồi máu cơ tim (NMCT) được hiểu là do sự tắcnghẽn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu cơ tim đột ngột vàhoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó Cơ chế chínhcủa NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để gây hìnhthành huyết khối lấp lòng mạch Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gâytổn thương động mạch vành như: bất thường bẩm sinh các nhánh động mạchvành, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc động mạch vành trong hẹphai lá, Osler [17]

- Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Theo đồng thuận của Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàntim mạch thế giới (WHF) năm 2007 dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới(1991), NMCT cấp được chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn: lâmsàng, điện tim và men tim [15],[23]:

+ Lâm sàng: Triệu chứng quan trọng và chủ yếu nhất là cơn đau thắt

ngực điển hình (đau sau xương ức đột ngột, dữ dội thường kéo dài trên 30 phút,không đáp ứng với Nitroglycerin) Ngoài ra còn có một số biểu hiện khác như:ngất, vã mồ hôi, mệt lả, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim,…[14], [15]

+ Điện tim: là yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán vị

trí NMCT Cần làm đủ chuyển đạo, nhiều lần để so sánh, chẩn đoán Có 3 dấuhiệu cơ bản là:

Sóng Q hoại tử: rộng ≥ 0,04 giây, sâu ≥ 50% chiều cao sóng R

Sự chênh của đoạn ST: phản ánh tình trạng tổn thương tế bào cơ tim STchênh lên phủ chùm lên sóng T tạo nên hình vòm (sóng vòm Pardee) trongtrường hợp NMCT có ST chênh và ST chênh xuống hoặc có thể bình thườngtrong trường hợp NMCT không có ST chênh

+ Men tim: Bình thường các men tim có lượng rất nhỏ trong huyết thanh,

nồng độ các men tăng khi các tế bào tổn thương giải phóng các men Đó là các

men tim CKMB, TNT Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào men tim khi men tim cao hơn ít nhất 2 lần giới hạn cao của bình thường.

1.2 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim

- Tăng huyết áp (THA): THA có mối liên quan chặt chẽ với tử vong tim

mạch, đột quỵ và NMCT Bệnh nhân THA ở bất kỳ mức độ nào có nguy cơ timmạch tăng gấp 2 lần so với người không THA [15] THA là tác nhân tham giagây ra 18% nguy cơ gây NMCT lần đầu tiên

- Đái tháo đường: được xem là tương đương với bệnh tim mạch do nguy cơ

NMCT ở nhóm BN đái tháo đường tương đương với nhóm BN đã có NMCTtrước đó Khi bị hội chứng mạch vành cấp, tỷ lệ tử vong ở BN đái tháo đườngcũng cao hơn BN không đái tháo đường Hơn nữa, tỷ lệ tử vong sau NMCT ở BNđái tháo đường cũng cao hơn BN không đái tháo đường [15]

- Hút thuốc lá: làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành gấp 2 - 4 lần so với

người không hút thuốc lá, ở cả nam lẫn nữ Hút thuốc lá làm tăng các yếu tốviêm, gây rối loạn chức năng tế bào nội mạc, gây stress oxy hóa, gia tăng ngưngtập tiểu cầu Tỷ lệ mắc các bệnh lý tim mạch có liên quan chặt chẽ với số lượngđiếu thuốc mà BN đã hút Ngừng hút thuốc lá sẽ giảm tử vong do bệnh mạchvành, các bệnh tim mạch [15]

- Rối loạn lipid máu: là yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch Với bất

kỳ giới tính và nhóm tuổi nào, nguy cơ gặp biến cố mạch vành có mối liênquan chặt chẽ, độc lập, liên tục và tăng dần với nồng độ Cholesterol và LDL-cholesterol Nguy cơ mắc bệnh động mạch vành sẽ tăng 2-3% nếu tăng 1% nồng

độ LDL-cholesterol [15]

- Béo phì: Sự phân bố không thích hợp của lớp mỡ bụng được đánh giá qua chỉ

số tỷ lệ vòng bụng/vòng mông đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ đối vớibệnh tim mạch, ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành và tỷ lệ tửvong chung ở bệnh nhân cao tuổi [3]

- Tuổi tác: Nam giới từ 45 tuổi trở lên và nữ giới từ 55 tuổi trở lên là một yếu tố

cao tuổi bao gồm THA, suy tim, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim [3]

- Giới tính: Ở người dưới 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam nhiều gấp

3-4 lần so với nữ, tuy nhiên sau 55 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam tăng chậm hơn

so với nữ và đến 75 tuổi tần suất bệnh ĐMV ở nam và nữ là ngang nhau [15]

- Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: BN trong gia đình có bố, mẹ hoặc

anh, chị, em ruột mắc bệnh ĐMV sớm ở lứa tuổi nam < 55 tuổi và nữ < 65 tuổi,thì đây cũng là một yếu tố nguy cơ dễ xảy ra biến chứng tim mạch [3]

- Tiền sử cá nhân mắc các biến cố tim mạch: Nếu bệnh nhân trong tiền sử đã

từng bị các biến chứng tim mạch như NMCT, tai biến mạch máu não, viêm tắcđộng mạch ngoại biên thì tần suất bị các biến chứng tim mạch lần sau sẽ caohơn những bệnh nhân chưa bị biến chứng [3]

1.3 Biến chứng của NMCT

1.3.1 Biến chứng cơ học

Các biến chứng cơ học có thể đe dọa tính mạng BN là: thông liên thất, hởvan hai lá cấp do đứt dây chẳng, vỡ thành tim tự do, phình thành tim…

1.3.2 Biến chứng rối loạn nhịp tim

RLNT là biến chứng thường gặp trong và sau NMCT cấp, với tỷ lệ gặpkhoảng 90% ở các dạng RLNT khác nhau Có khoảng 40 % BN có sự bất thườngcủa nhịp tim trong vòng 24 giờ đầu Trong nhóm BN này, nguy cơ của RLNTcao nhất trong những ngày đầu và giảm dần sau đó Tỷ lệ xuất hiện rối loạn nhịpthất tăng ở những BN NMCT có ST chênh lên và giảm ở những BN NMCTkhông ST chênh lên

- Cơ chế rối loạn nhịp tim

Cơ chế RLNT gồm: rối loạn hình thành xung động, rối loạn dẫn truyềnxung động và cơ chế phối hợp do rối loạn cả hình thành và dẫn truyền xungđộng

+ Rối loạn hình thành xung động: là rối loạn phát nhịp tim của nút

xoang, nút nhĩ thất hoặc các ổ ngoại vị Rối loạn của nút xoang bao gồm nhanhxoang, chậm xoang, hội chứng yếu nút xoang Rối loạn các ổ ngoại vị ở nhĩ gây

ra ngoại tâm thu trên thất (NTT nhĩ), các ổ ngoại vị ở thất gây ra ngoại tâm thuthất (NTT thất)

+ Rối loạn dẫn truyền: Do đường dẫn truyền trong tim bị chậm lại hoặc

10

bị block gây ra các dạng rối loạn như block nhĩ thất độ I, II, III, block bó His,block nhánh, block xoang nhĩ,… hoặc do thay đổi dẫn truyền tạo nên tốc độ dẫntruyền ở các vùng khác nhau để hình thành vòng vào lại gây nên những cơn nhịpnhanh kịch phát và kéo dài.

+ Cơ chế phối hợp: rối loạn cả hình thành xung động và dẫn truyền xung

động

- Các rối loạn nhịp tim

Có thể xảy ra trong và sau NMCT, đặc biệt là những ngày đầu tiên,thường gặp nhất là ngoại tâm thu trên thất, ngoại tâm thu thất, sau đó là blocknhĩ-thất (độ I, II, III), block nhánh, rung nhĩ Nặng nhất là rung thất, vô tâm thuthường dẫn đến tử vong

+ Nhịp chậm xoang: khi nhịp tim < 50 ck/phút, hay gặp trong NMCT

cấp, chiếm khoảng 15% số bệnh nhân và thường thấy khi có nhồi máu thànhdưới và gặp 5 – 10% ở nhồi máu thành trước

+ Nhịp xoang nhanh: khi nhịp tim > 100 ck/phút, trong NMCT nhịp

nhanh xoang thường do cường giao cảm, do rối loạn chức năng thất trái, ngoài ra

có thể do sốt, bệnh nhân lo lắng hoảng sợ, suy tim, giảm thể tích máu Nhịpnhanh xoang kéo dài là một yếu tố tiên lượng sớm, nhịp càng nhanh, tiên lượngbệnh nhân càng xấu

+ Rối loạn nhịp thất:

NTT thất: dễ xảy ra trong giai đoạn cấp của NMCT, có thể từ đó gây ra

nhịp nhanh thất Phân loại NTT thất theo Lown: Tiên lượng xấu nếu > 10 NTTthất/phút, NTT đa ổ, đa dạng, NTT có sóng R nằm sườn lên sóng T của nhịptrước đó hoặc NTT thất nhịp đôi, nhịp ba hoặc nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh thất: có thể xuất hiện ở bệnh nhân NMCT cấp

+ Rối loạn dẫn truyền:

Block nhĩ – thất cấp I, II, III gặp ở 15 – 25% bệnh nhân NMCT cấp nằmviện [12]

Block nhĩ – thất cấp I: gặp 4 – 14% ở bệnh nhân NMCT thành dưới Block nhĩ – thất cấp II: gặp ở 4 – 10% thường là loại Mobitz I, khôngcần điều trị đặc hiệu, theo dõi sát

Block nhĩ – thất cấp III: chiếm 2 – 5% số bệnh nhân nằm viện vì NMCT[7] NMCT cấp thành dưới thường có block nhĩ – thất cấp III thoáng qua sau đó

về nhịp xoang, thời gian phục hồi có thể kéo dài trên hai tuần

Block nhánh và phân nhánh: gặp ở 12 – 20% bệnh nhân bị NMCT cấp[2] Block nhánh trái, block nhánh trái trước đơn thuần và sự kết hợp giữa blockphân nhánh trái trước và block nhánh phải có tần suất tương tự như nhau (3 –5%) Block nhánh phải đơn thuần ít gặp hơn (2%), block phân nhánh trái sau,block nhánh phải kết hợp block phân nhánh trái sau ít gặp vì block nhánh haygặp ở bệnh nhân NMCT cấp thành trước và tổn thương diện rộng Do đó tỷ lệ tửvong ở bệnh nhân có block nhánh hoặc block phân nhánh cao hơn 2-3 lần so vớiNMCT không có block

+ Các rối loạn nhịp trên thất: trong NMCT cấp ít khi xảy ra nhịp nhanh

kịch phát trên thất, nhưng nếu có phải được điều trị để hạn chế thiếu máu cơ timtiến triển

+ Các loạn nhịp khác: như cuồng nhĩ gặp khoảng 2 – 4%, rung nhĩ xảy ra

ở 5 – 8%, bệnh nhân NMCT Sugima T., theo dõi 102 bệnh nhân bị NMCT thấy

10 bệnh nhân bị rung nhĩ trong 72 giờ đầu [22] Còn Goldberg R.J., nhận thấyrung nhĩ xảy ra ở 16% bệnh nhân NMCT [19], thường là bệnh nhân cao tuổi (>

65 tuổi) có suy tim xung huyết hay sốc tim

1.4 Theo dõi điện tim bằng máy monitor

Máy monitor có rất nhiều loại, về cấu tạo chung đều bao gồm: màn hình,máy chính và hệ thống kết nối

- Màn hình: Các thế hệ máy mới ngày nay đều là màn hình màu, nhìn rõ nét, phù

hợp với yêu cầu điều khiển và kiểm tra Với màn hình chạm (điều khiển bằng cácnút chạm trên màn hình) giúp thao tác dễ dàng, thuận tiện, nhanh chóng Trênmàn hình có nút chạm để xem và lắp đặt các thông số cho máy Trên màn hình có

3 dạng sóng thể hiện: điện tim, độ bão hòa oxy trong máu, SpO2, huyết áp

- Máy chính: Chứa phần cứng và phần mềm để đánh giá, tính toán và cài đặt các

thông số, có thể đo được 7 thông số chính như ECG, nhịp hô hấp, SpO2, huyết ápkhông can thiệp, nhiệt độ, huyết áp can thiệp Các thông số đánh giá chính gồm:

+ Điện tim:

12

Có thể có loại 3 đạo trình hoặc loại 6 đạo trình Loại 3 đạo trình gồm: I,

II, III Loại 6 đạo trình gồm : I, II, III, aVR, aVL, aVF Có thể lựa chọnloại đạo trình xuất hiện trên màn hình để theo dõi

Dải nhịp tim theo dõi từ: 15-300 nhịp/phút với độ chính xác: ±1% hoặc

±2 chu kì/phút

Có thể lựa chọn tốc độ quét: 12.5mm/s, 25mm/s, 50mm/s và điều khiển

độ nhạy với biên độ có thể thay đổi x1/4, x1/2, x1, x2, x4 hoặc tự động

+ Cài đặt ghi lại các loại loạn nhịp:

Trên màn hình có hiển thị các chế độ lưu lại các loạn nhịp, ta có thể lựa

chọn chế độ ghi lại các loạn nhịp này Các loạn nhịp tim có thể lưu lại trên máymonitor gồm:

ASYSTOLE: Ngừng tim > 3 giây VT (Ventricular tachycardia) : nhanhthất, VF (Ventricular fibrillation) : rung thất, VPC (Ventricular prematurecomplex): Ngoại tâm thu thất, COUPLET: hai ngoại tâm thu đi liền nhau,EARLY VPC: Ngoại tâm thu đến sớm, BIGEMINY: Cứ hai nhịp xoang thì cómột nhịp ngoại tâm thu,TRIGEMINY: cứ 3 nhịp xoang thì có một nhịp ngoạitâm thu TACHY: nhịp tim nhanh, BRADYCARDIA: nhịp tim chậm

+ Xem lại các loạn nhịp đã xảy ra: Máy lưu được 16 đoạn ghi lại các

loạn nhịp tùy theo chế độ cài đặt phát hiện

+ Các bộ phận khác:

SPO2: có thể đánh giá tỷ lệ % bão hòa ôxi từ 30%-100%.

Đo huyết áp: Có bao da nối với máy monitor, có thể ấn nút để đo bất kì

thời điểm hoặc chọn khoảng thời gian đo tự động 5,10,15,20,30 phút và 1,2,4,8giờ Dải huyết áp: 30 đến 300mmHg

Hơi thở: xác định phạm vi: 5 - 60 nhịp/phút với độ chính xác: ± 3

cảnh báo (đèn vàng, nhấp nháy), nhắc nhở (đèn vàng, sáng).

1.5 Tình hình nghiên cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhân NMCT cấp

Các BN sau NMCT có tỷ lệ tai biến tim mạch, đặc biệt là nguy cơ RLNT

và đột tử rất cao Nhờ khả năng theo dõi liên tục trong thời gian kéo dài (24- 48giờ), điện tim Holter hoặc monitor cho phép phát hiện và phân tích các RLNTđầy đủ và chính xác [26] So sánh kết quả ghi điện tim thông thường với điện timHolter, Manger Cats và cộng sự thấy rằng nếu chỉ làm điện tim thông thường sẽ

bỏ sót 77% các trường hợp BN có NTTT nguy hiểm độ V, 85% NTTT độ IV và90% NTTT độ III theo phân loại Lown Vì vậy, việc tìm hiểu về tần suất và cácđặc điểm của RLNT bằng phương pháp Holter ở các BN sau NMCT đã thu hút

sự quan tâm của nhiều nghiên cứu Các nghiên cứu của J.Thomas Bigger, Craig

M Pratt và cộng sự đã chứng tỏ sự thường gặp của các RLNT, đặc biệt là loạnnhịp thất phức tạp, thành chuỗi, cơn nhịp nhanh thất thoáng qua hoặc kéo dài và

có ý nghĩa tiên lượng đối với nguy cơ đột tử ở các BN sau NMCT

Một số công trình nghiên cứu về NMCT ở Việt Nam thấy các kết quả về

tỷ lệ RLNT còn khác nhau, có lẽ do việc lựa chọn đối tượng BN, phương tiệntheo dõi và phát hiện RLNT khác nhau trong các nghiên cứu Đinh Minh Tân(1991), Nguyễn Thị Dung, Vũ Đình Hải (1992) sử dụng điện tim quy ước chỉphát hiện được tỷ lệ thấp các bệnh nhân NMCT cấp có các RLNT (NTT trên thất6,5%, rối loạn nhịp thất 19,6- 29%) Nghiên cứu bằng phương pháp ghi điện timHolter 24h của Lê Đức Thắng (1996), Phạm Quang Huy (2000), Lê Thị ThanhThái, Đặng Vạn Phước và CS (2002) cho thấy trên 90% BN NMCT cấp có cácRLNT, đặc biệt là các rối loạn nhịp thất

14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồimáu cơ tim cấp điều trị nội trú tại khoa A2-A, Bệnh viện Trung Ương Quân đội

108, từ tháng 04/2013 đến 10/2013

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Theo đồng thuận của Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Mỹ, liên đoàntim mạch thế giới năm 2007 dựa trên tiêu chuẩn của Tổ chức y tế thế giới (1991),NMCT cấp được chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn: lâm sàng, điệntim và men tim [15], [23]:

Cơn đau thắt ngực (đau sau xương ức đột ngột, dữ dội thường kéo dàitrên 30 phút, không đáp ứng với Nitroglycerin)

Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên ≥ 1mm ở hai chuyểnđạo liên tiếp

Men tim tăng cao: CKMB và TNT tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạntrên

- Tiêu chuẩn loại trừ

BN được đặt máy tạo nhịp tim

Bệnh nhân bị nhiều bệnh nặng kết hợp có thể gây ra các rối loạn nhịptim: hôn mê, suy kiệt nặng, suy thận nặng, suy tim nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Dùng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Áp dụng quy trình chăm sóc điều dưỡng

- Bước 1: Nhận định tình trạng bệnh nhân

+ Khai thác bệnh sử:

Tuổi, giới

Triệu chứng lâm sàng: tính chất đau ngực, mệt, ngất.

Thời gian NMCT: tính từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau ngựccho đến khi được nhập viện điều trị

+ Khai thác các bệnh kèm theo: suy tim, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,

béo phì, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não

+ Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Làm điện tim đồ thông thường.

+ Xét nghiệm sinh hoá máu: Men tim (CKMB, TNT, GOT, GPT, LDH),

Glucose, chức năng thận (urê, creatinin), Lipid máu (cholesterol toàn phần,triglycerid, a.uric, HDL, LDL)

- Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng, lựa chọn bệnh nhân

Lựa chọn các bệnh nhân NMCT cấp để đánh giá RLNT

- Bước 3: Lập kế hoạch theo dõi, tiến hành đánh giá rối loạn nhịp tim

Tất cả các bệnh nhân NMCT đều được theo dõi và điều trị theo khuyếncáo của Hội tim mạch Việt Nam và được tiến hành đánh giá rối loạn nhịp timbằng điện tim đồ thông thường và bằng máy theo dõi monitor trong 3 ngày đầutheo qui trình ở mục 2.2.3 và 2.2.4

- Bước 4: Lượng giá kết quả thu được

Tiến hành phân tích đánh giá các rối loạn nhịp tim trên điện tim đồ thôngthường và so sánh với máy monitor

2.2.3 Làm điện tim đồ thông thường

Làm điện tim đồ hàng ngày vào lúc 8 giờ sáng, theo quy trình thôngthường, làm trong 3 ngày đầu tính từ ngày nhập viện Đánh giá các biểu hiện trênđiện tim bao gồm:

- Rối loạn nhịp:

+ Rối loạn nhịp trên thất: nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, rung nhĩ,

ngoại tâm nhĩ, rung nhĩ, cuồng nhĩ

+ Rối loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất đơn lẻ, ngoại tâm thu thất dạng

couplet, ngoại tâm thu thất dạng Bigeminy, ngoại tâm thu thất dạng Trigeminy,nhanh thất ngắn, nhanh thất bền bỉ, rung thất

- Rối loạn dẫn truyền:

16

+ Block nhĩ thất độ I, Block nhĩ thất độ II, Block nhĩ thất độ III.

2.2.4 Cách theo dõi bằng máy monitor

2.2.4.1 Phương tiện nghiên cứu

Phương tiện nghiên cứu là máy monitor của hãng Nihon Koden, có cácgiác cắm (hình 1) nối với màn hình Màn hình của máy là màn hình màu LCD(hình 2), là loại màn hình chạm, điều khiển trực tiếp bằng các nút chạm trên mànhình Máy có đèn báo hiệu (hình 2) đối với các cảnh báo về mạch, nhiệt độ, huyết

áp, nhịp thở Máy theo dõi được các đạo trình DI, DII, DIII, AVR, AVL,AVF và

có chế độ cài đặt để ghi lại các rối loạn nhịp tim, có thể lưu lại được 16 đoạn

Hình 1: Dây cáp nối điện tim Hình 2: Màn hình

Hình 3: Các đoạn ghi lại rối loạn nhịp tim

2.2.4.2 Các bước tiến hành

- Chuẩn bị bệnh nhân

+ Giải thích cho bệnh nhân mục đích và cách thức tiến hành theo dõi bằng monitor

+ Bệnh nhân được lau tại chỗ vùng da đặt điện cực

+ Lắp điện cực dây nối điện tim vào cổ tay phải, cổ tay trái và cổ chântrái

- Điều khiển máy monitor

+ Bật màn hình, điền họ, tên bệnh nhân

+ Thiết lập chế độ theo dõi và ghi lại (hình 4) các rối loạn nhịp bao gồm:ngừng xoang, ngoại tâm nhĩ, ngoại tâm thu thất đơn lẻ, ngoại tâm thu thất dạngcouplet, ngoại tâm thu thất dạng Bigeminy, ngoại tâm thu thất dạng Trigeminy,nhanh thất, rung thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ

Hình 4: Thiết lập chế độ ghi lại các rối loạn nhịp tim

- Đánh giá các rối loạn nhịp tim

Sau mỗi ngày theo dõi bằng monitor, mở monitor phần nội dung ghi lạicác rối loạn nhịp (hình 3), đối chiếu với các tiêu chuẩn để xác định các rối loạn

nhịp tim.

2.2.5 Các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn nhịp tim

(Tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã MINESOTA) [5].

- Chậm xoang: < 50 chu kỳ/phút

- Nhanh xoang: > 100 chu kỳ/phút

18

- Ngừng xoang: khoảng R-R > 2,5 giây.

- Ngoại tâm thu nhĩ: sóng P thay bằng sóng P’, phức bộ QRS không thay đổi

- Ngoại tâm thu thất:

+ NTT thất dạng chuỗi: NTTT liên tục, kế tiếp thành từng chuỗi

+ NTT thất phức tạp: NTT đa dạng hoặc NTTT dạng chuỗi

+ Nhịp nhanh thất: ≥ 3 NTTT liên tiếp, tần số > 100 chu kỳ/phút

+ NTT thất Bigeminy: cứ hai nhịp xoang có một nhịp ngoại tâm thu + NTT thất dạng Trigeminy: cứ ba nhịp có một nhịp ngoại tâm thu + NTT thất dạng couplet: hai ngoại tâm thu liền nhau.

- Cơn nhịp nhanh trên thất: khi có > 3 nhát bóp sớm liên tục của phức bộ nhĩ

- Rung nhĩ: các khoảng RR không đều nhau về biên độ và tần số, sóng P thay bằng sóng f

- Cuồng nhĩ: các khoảng RR không đều nhau, sóng P thay bằng sóng F hình răng cưa

- Block nhĩ thất:

+ Block nhĩ thất độ 1: PQ > 0,2 giây

+ Block nhĩ thất độ 2: Chu kỳ Luciani-Wenkerbach: PQ dài dần rồi có 1sóng P mà không có phức bộ QRS, Mobitz: PQ không thay đổi nhưng có mộthay nhiều sóng P mà không có QRS tạo thành dạng block 2/1, 3/1,…

+ Block nhĩ thất độ 3: block nhĩ thất hoàn toàn, mất sự liên hệ giữa P vàQRS, nhĩ bóp riêng, thất bóp riêng, nhịp nhĩ lớn hơn nhịp thất

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân chia theo tuổi, giới của nhóm nghiên cứu

22 73.3%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ về giới Nhận xét: - Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 69,9 ± 12,4.

- Nam chiếm tỷ lệ (73,3%) cao hơn nữ (26,7%)

Bảng 3.2 Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ và bệnh lý

Nhận xét: Tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7%), tiếp theo là đến

rối loạn lipid máu (46,7%), thấp nhất là tai biến mạch máu não và suy tim (13,3%)

20

Đặt stent

Không đặt stent

NMCT không ST chênh NMCT có ST chênh

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ NMCT ST chênh và tỷ lệ đặt stent

Bảng 3.3 Tỷ lệ các loại NMCT và tỷ lệ được can thiệp ĐMV

- Tỷ lệ NMCT không ST chênh chiếm 50%, không khác biệt so với NMCT có

ST chênh (50%) Tỷ lệ NMCT được đặt stent động mạch vành (50%) không khácbiệt so với tỷ lệ NMCT không được đặt stent ĐMV (50%)

3.2 Các rối loạn nhịp tim phát hiện trên điện tim thông thường

Bảng 3.4 Các rối loạn nhịp xoang phát hiện trên điện tim thông thường

Các chỉ số

Ngày 1(p1) Ngày 2 (p2) Ngày 3 (p3)

Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Chậm xoang 4 13,3 1 3,3 1 3,3 <0,05 <0,05 >0,05