KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đánh giá công tác chăm sóc trước và sau phẫu thuật sửa van hai lá tại khoa phẫu thuật tim mạch BV trung ương quân đội 108

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Bangiám đốc bệnh viện TWQĐ 108, cùng tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch -Bệnh viện TWQĐ108 đã tạo điều kiện cho phép, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòngĐào tạo, GS.TS.Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Điều dưỡng cùngtoàn thể thầy cô khoa Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉbảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoànthành đề tài

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Bangiám đốc bệnh viện TWQĐ 108, cùng tập thể khoa phẫu thuật Tim mạch -Bệnh viện TWQĐ108 đã tạo điều kiện cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trongquá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồngnghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vàhoàn thành đề tài tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thang Long University Library

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân loại suy tim trước m theo NYH

Bảng 3.2 Mức độ đau sau phẫu thuật

Thang Long University Library

DANH MỤC BIỂU

Biểu 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tu i

Biểu 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu 3.3 Khảo sát nhịp tim trước m

Biểu 3.4 Khảo sát áp lực động mạch ph i tâm thu

Biểu 3.5 Đường kính cuối tâm thu thất trái

DANH MỤC CÁC H NH ẢNH

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu van hai lá

Hình 1.2 Van hai lá và dây ch ng

Hình 1.3 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

Hình 1.4 Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo

Hình 1.5 Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ

Hình 1.6 Kỹ thuật chuyển vị trí dây ch ng

Hình 1.7 Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng

Hình 1.8 Kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân

Hình 1.9 Bệnh nhân tắm trước m tim mở

Hình 1.10 Các dung dịch nước tăm trước m

Hình 1.11 Thay băng bệnh nhân m tim mở

Hình 1.12 Vỗ rung cho bệnh nhân

Thang Long University Library

MỤC LỤC

Trang

Chương 1 TỔNG QUAN

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng bệnh hở van hai lá 51.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng bệnh hở van hai lá 6

1.4 Chăm sóc điều dưỡng đối với bệnh nhân m sửa van hai lá 11

Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Chương III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước m 23

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trước m 28

Thang Long University Library

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, do sự phát triển mạnh mẽ của nền y tế nướcnhà, tỷ lệ cũng như số lượng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch ở nước ta đượcphát hiện và điều trị ngày càng nhiều Trong đó các bệnh lý van tim vẫnchiếm tỉ lệ lớn, mà đa phần là do thấp tim, chiếm trên 90% Điều trị ngoạikhoa các bệnh lý van tim tại nước ta chủ yếu là thay van tim nhân tạo Tuynhiên, cùng với những tiến bộ mới trong phẫu thuật tim mạch, kỹ thuật sửavan đang ngày càng phát triển và đạt được những kết quả rất thuyết phục, gópphần làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong sau m Kỹ thuật sửa vantập trung chủ yếu vào việc sửa van 2 lá, vì đây là lá van quan trọng, có tínhkhả thi cao, thường đạt kết quả tốt khi tiến hành kỹ thuật

Tại khoa phẫu thuật Tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đãtiến hành phẫu thuật tim từ năm 1996 Hiện nay, phẫu thuật tim mở, trong đó

có phẫu thuật sửa van hai lá đã trở thành những phẫu thuật thường quy

Bệnh nhân điều trị bệnh hở van 2 lá thường đến viện trong tình trạng đãbiểu hiện triệu chứng suy tim, thể chất và tinh thần người bệnh kém Thêmvào đó, bệnh lý tim mạch thường diễn biến nhanh, chịu ảnh hưởng của nhiềuyếu tố; phẫu thuật sửa van 2 lá là một phẫu thuật nặng về, ảnh hưởng rất lớntới sức khỏe, và đôi khi đe dọa đến tính mạng người bệnh Việc hồi phục sauphẫu thuật tim mở thì khó khăn, người bệnh thường phải n m viện dài ngày

Để chuẩn bị cho bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt góp phần vào sự hồiphục sau m , công tác điều dưỡng đóng vai trò vô cùng quan trọng Ngườiđiều dưỡng yêu cầu phải nắm chắc những triệu chứng, những vấn đề cần theodõi đối với bệnh nhân hở van 2 lá và sau m sửa van 2 lá để kịp thời báo cáobác sĩ để có biện pháp xử trí

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Chăm sóc bệnh nhân trước, và sau m phẫu thuật sửa van 2 lá tại Bệnhviện Trung ương Quân đội 108”, nh m 2 mục tiêu:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân hở van hai lá

trước phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả kết trong chăm sóc điều dưỡng trước và sau mổ

tim sửa van hai lá.

Thang Long University Library

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu van hai lá

Cấu trúc van hai lá gồm: hai lá van, vòng van, dây ch ng giữ van, trụ cơ

Lỗ van hai lá hơi hình bầu dục, gồm có lá trước và lá sau, hai vùng mép van:mép van trước và mép van sau

Theo Carpentier lá trước được chia làm ba vùng tương ứng với các dây

ch ng chi phối, đó là 1, 2 và 3 Tương tự lá sau có P1, P2, P3 Diện tíchvan 2 lá bình thường 4 - 6cm2

Hai lá van dính vào một vòng sợi vòng van Vòng van chia làm hai haiphần: vòng van phía trước ứng với lá van trước và vòng van phía sau ứng với

lá van sau Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ vàvòng van ba lá Tại đây phát triển mô xơ của các van hình thành nên hai tamgiác sợi Hai tam giác sợi này giúp cho vòng van được n định và vòng van látrước không bị giãn ra Nhưng ngược lại vòng van phía sau dễ bị giãn dokhông có cấu trúc xơ để giữ n định vòng van Trong hở van hai lá, 90% cógiãn vòng van lá sau

Van động mạch phổi

Van động mạch chủ

Tam giác

Tam giác sợi phải

Van hai lá

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu van hai lá

Bờ dưới 2 lá van có các dây ch ng lá trước và lá sau, dính neo vào 2 cộttrụ cơ giúp trong thì tâm thu, các dây ch ng giữ cho hai bờ van luôn áp sát

Van ba lá

Trụ cơ trước bên

Hình 1.2: Van hai lá và dây chằng

vào nhau Có thể chia dây ch ng thành hai loại chính: dây ch ng bờ dây

ch ng bám từ trụ cơ tới bờ tự do của lá van và dây ch ng phụ bám từ trụ cơtới mặt dưới của lá van

Trụ cơ gồm trụ cơ trước bên và trụ cơ sau giữa Mỗi trụ cơ sẽ phân bốdây ch ng cho mỗi nửa lá van

1.2 Bệnh lý hở van 2 lá

1.2.1 Nguyên nhân gây hở van hai lá

Nguyên nhân hở van hai lá được chia làm ba nhóm chính:

* Bệnh van tim nguyên phát:

+ Bệnh van tim hậu thấp

+ Bệnh van tim hoái hóa

Bệnh Marfan Bệnh Barlow+ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

+ Chấn thương

* Bệnh van tim thứ phát:

+ Bệnh van tim do thiếu máu

+ Bệnh cơ tim tắc nghẽn

Thang Long University Library

* Bệnh van tim bẩm sinh:

lá nặng thêm

Việc ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch ph i, mao mạch ph i, độngmạch ph i làm cao áp động mạch ph i, nhưng triệu chứng này không nặng

b ng trong bệnh hẹp lỗ van hai lá

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng ệnh hở van 2 lá

Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ nhẹ.Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van hai lá mức

độ nặng

* Triệu chứng cơ năng:

- Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi gắng sức

- Ho, thường là ho khan về đêm

- Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:

+ T1 mờ

+ Tiếng th i tâm thu chiếm toàn bộ thì tâm thu Tiếng th i có đặc điểm:thô ráp, lan ra nách hoặc sau lưng, cường độ thường mạnh có khi có rung miutâm thu

+ T2 đanh và tách đôi do cao áp động mạch ph i

+ Có khi nghe được một tiếng rùng tâm trương nhẹ đi kèm trong hở vanhai lá mức độ nặng Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máulớn từ nhĩ trái xuống thất trái trong thì tâm trương

1.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng ệnh hở van 2 lá

* Điện tim đồ:

- Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái

- Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12s ở DII; Phai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2

- Khi có tăng áp lực động mạch ph i thì có dấu hiệu dày thất phải, kếthợp thành dày 2 thất

* X quang tim-phổi:

- Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to

- Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản

- Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi

có phì đại thất trái

- Hình ảnh đường Kerley B do phù t chức kẽ

- Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá khi chụp chếchtrước phải và nghiêng trái

* Siêu âm tim:

Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim 2D

và siêu âm Doppler mầu Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá van, vòng van,dây ch ng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và sau m van, đánh giáchức năng tim trước và sau phẫu thuật

Thang Long University Library

- Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5

- 6 m/s, kéo dài hết thì tâm thu

- Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tíchdòng hở/diện tích nhĩ trái:

Hình1.3 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

Loại 1: Cử động lá van bình thường: Ở loại này biên độ vận động của

lá van bình thường Hở van do hai lá van không áp được vào nhau trong thìtâm thu, nguyên nhân chủ yếu do dãn vòng van

Loại 2: Sa lá van: Cử động của một hoặc hai lá van tăng lên Bờ tự do

của lá van sẽ chồm lên mặt phẳng nhĩ thất trong thì tâm thu

Loại 1

Loại 3: Hạn chế cử động lá van: Cử động lá van không hoàn toàn trong

Chỉ định thông tim đặt ra khi không có sự tương xứng giữa siêu âm tim

và triệu chứng lâm sàng, để đánh giá lại mức độ hở van Hoặc khi cần kết hợp

để đánh giá mạch vành ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao bệnh mạchvành

1.2.5 Điều trị ệnh hở van 2 lá

* Điều trị nội khoa:

- Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu vàthống nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lênnhĩ trái, giảm gánh nặng cho tim: dùng thuốc ức chế men chuyển và giãnmạch nếu huyết áp cho phép

- Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thấttrái thì dùng thêm lợi tiểu và thuốc cường tim digitalis

* Điều trị ngoại:

- Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá dựa vào:

+ Mức độ hở van: định lượng b ng siêu âm tim hay chụp buồng tim.+ Các triệu chứng cơ năng của suy tim

+ Sự tiến triển của hở van 2 lá và mức độ suy tim

Thang Long University Library

Chỉ định ngoại khoa đối với hở van hai lá khi có biểu hiện triệu chứng

từ vừa đến nặng biểu hiện mức độ hở trên siêu âm hoặc thông tim là độ 3hoặc độ 4 , có biểu hiện khởi phát suy tim sung huyết, rung nhĩ, phân suấttống máu của thất giảm, thất trái giãn đường kính cuối tâm thu của thất tráilớn hơn 40-50mm)

- Có hai phương pháp điều trị ngoại khoa:

+ Phẫu thuật sửa van và dây ch ng

+ Thay van hai lá b ng van nhân tạo: Nếu thay van nhân tạo cơ học, ưuđiểm là van tồn tại lâu, nhưng phải dùng thuốc chống đông kéo dài Nếu dùngvan sinh học thì ít có biến chứng đông máu hơn, nhưng theo thời gian van sẽ

bị bị xơ cứng, vôi hoá do lắng đọng fibrin và canxi

1.3 Điều trị phẫu thuật sửa van 2 lá

Đối với hở van 2 lá các nghiên cứu lâu dài đều cho thấy sửa van có nhiều

ưu điểm hơn so với thay van tim Tuy nhiên khả năng sửa được van tùy thuộcvào khá nhiều yếu tố như: Nguyên nhân gây bệnh, mức độ nặng của t nthương van và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Xu hướng hiện nay, các phẫuthuật viên đều cố gắng sửa được van thay vì phải thay van như trước, tức làlàm tăng tỷ lệ bệnh nhân được sửa van đối với bệnh nhân cần can thiệp ngoạikhoa bệnh lý van tim

Những kỹ thuật sửa van hai lá đã được phát triển hơn 40 năm qua vớinhiều kỹ thuật chuyên biệt cho từng loại van tim khác nhau

Một số tác giả đã phát triển những kỹ thuật sửa van tiên tiến, đạt đượckết quả lâu dài tốt, tỷ lệ tử vong thấp và tỷ lệ m lại không đáng kể, tiêu biểunhư: Carpentier, Cosgrove, Duran, Balling Trong đó, kỹ thuật Carpentier làcăn bản nhất, hiệu quả nhất:

- Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau

- Kỹ thuật cắt bỏ dây ch ng phụ

- Kỹ thuật rút ngắn dây ch ng

- Chuyển vị dây ch ng

Hình 1.4 Kỹ thuật cắt bỏ một phần lá sau và đặt vòng van nhân tạo.

Cắt bỏdây ch ng phụ

Hình 1.5 Kỹ thuật cắt bỏ dây chằng phụ

Hình 1.6 Kỹ thuật chuyển vị dây chằng

Thang Long University Library

Hình 1.7 Kỹ thuật rút ngắn dây chằng

Trong khoảng 5 năm trở lại đây, xuất hiện các kỹ thuật sửa van mới như

kỹ thuật nới rộng mô van b ng màng tim tự thân đối với bệnh t n thương van

do thấp t n thương van hậu thấp gây sự co rút của mô van, rất khó sửa theo

kỹ thuật Carpentier

Hình 1.8 Kỹ thuật nới rộng mô van bằng màng tim tự thân

Hay kỹ thuật tạo dây ch ng nhân tạo đối với bệnh lý sa lá trước van 2 lá

do dài hoặc đứt gây ch ng gây lên thường nguyên nhân do thoái hóa van)

Kỹ thuật này dùng sợi chỉ Gortex khâu đính lá van với cột cơ phía dưới Kỹthuật này đơn giản, dễ thực hiện và hiệu quả tốt

1.4 Chăm sóc điều dưỡng đối với ệnh nhân mổ sửa van 2 lá

Đối với bệnh nhân phẫu thuật nói chung, và đặc biệt với phẫu thuật tim

hở, phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể thì công tác điều dưỡng đóng vai trò vô

cùng quan trọng trong việc chuẩn bị an toàn trước m , và việc phục hồi sau

m Việc chăm sóc quan tâm của người điều dưỡng giúp người bệnh yên tâmđiều trị, hiểu tình trạng bệnh tật, và có thái độ hợp tác tốt để hồi phục sau mđược nhanh chóng, hiệu quả

1.4.1 Chăm sóc trước mổ

- Làm tốt công tác tiếp đón, chuẩn bị cho người bệnh

- Giúp người bác sĩ hoàn thành các xét nghiệm, chẩn đoán nhanh chóng

- Đánh giá tốt tình trạng bệnh tật, quan tâm chăm sóc người bệnh tậntình Quản lý chặt chẽ quá trình điều trị của người bệnh, phát hiện những bấtthường để báo cáo bác sĩ điều chỉnh kịp thời:

+ Kiểm soát việc dùng thuốc tim mạch của người bệnh bởi ngườibệnh thường là những người bị bệnh lâu ngày, đã dùng nhiều thuốc và phác

1.4.2 Chăm sóc sau mổ

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng huyết động và lâm sàng

- Theo dõi các biến chứng sau m : Chảy máu, suy tim, rối loạn nhịp tim,tràn dịch màng ph i, chèn ép tim, phù ph i cấp, viêm đường hô hấp, viêmđường tiết niệu, nhiễm khuẩn vết m , biến chứng về đông, chảy máu

- Các yếu tố tiên lượng nặng sau phẫu thuật van 2 lá:

+ Tu i bệnh nhân, suy tim và độ suy tim, có kết hợp với bệnh mạchvành

+ Chỉ số tim/lồng ngực > 70%

Thang Long University Library

+ Phân số tống máu thất trái < 50-55%

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 50mm

+ Áp lực động mạch ph i > 100 mmHg

- Sau m sửa van hay thay van, bệnh nhân cần được theo dõi kiểm trađịnh kỳ mỗi tháng một lần trong thời gian 6 tháng đầu, sau đó 2-3 tháng kiểmtra một lần trong suốt thời gian sau thay van để điều chỉnh, và có biện phápđiều trị kịp thời

- Đặt biệt với bệnh nhân sửa van 2 lá, có đặt vòng van nhân tạo thì cầnchú ý việc sử dụng chống đông sau m : Thường dùng Heparin tĩnh mạch liềuthấp ngay từ 6-12 giờ sau m và bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống

từ 24-48 giờ sau m Ba tháng đầu uống thuốc chống đông thuốc khángvitamin K để duy trì INR trong ngưỡng tác dụng, cụ thể duy trì INR từ 2-3

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Các bệnh nhân phẫu thuật sửa van hai lá tại khoa Phẫu thuật Tim mạchBệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng12/2011

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

Các bệnh nhân được phẫu thuật sửa van hai lá theo phương phápCarpentier tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Sau m được theo dõi vàkhám lại định kỳ theo hẹn

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân được m sửa van 2 lá kết hợp với thay hoặc sửa vanđộng mạch chủ

- Các bệnh nhân được m sửa van 2 lá kết hợp với điều trị bệnh bẩm sinhkhác thông liên thất, thông liên nhĩ, kênh nhĩ thất, tứ chứng Fallot

- Các bệnh nhân tử vong trong m

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu, phương pháp mô tả cắt ngang khôngđối chứng

2.2.1 Chăm sóc ệnh nhân trước mổ

2.2.1.1 Chuẩn ị ệnh nhân trước mổ

* Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án:

- Xét nghiệm dưới 01 tháng :

+ Xquang tim ph i, điện tim, siêu âm tim

+ Xét nghiệm máu: Công thức máu, nhóm máu, xét nghiệm đông máu,hóa sinh máu toàn bộ, xét nghiệm miễn dịch

+ Xét nghiệm nước tiểu, test HCG cho bệnh nhân nữ trong độ tu i sinhđẻ

+ Siêu âm bụng, đo công năng hô hấp, chụp động mạch vành trườnghợp có chỉ định