KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP điều DƯỠNG (HOÀN CHỈNH) đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mắc bệnh COPD và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân

BẢNG CHỮ VIẾT TẮTBN ׃ Bệnh nhân COPD ׃ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ׃ Chronic Obstrutive Pulmonary Disease CSTD ׃ Chăm sóc toàn diện ĐD ׃ Điều dưỡng ĐTĐ ׃ Đái tháo đường FEV1 ׃ Thể tích

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BN ׃ Bệnh nhân

COPD ׃ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

׃ (Chronic Obstrutive Pulmonary Disease)

CSTD ׃ Chăm sóc toàn diện

ĐD ׃ Điều dưỡng

ĐTĐ ׃ Đái tháo đường

FEV1 ׃ Thể tích thở ra mạnh trong một giây.

׃ (Forced Expisatory Volum in one second)

FVC ׃ Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital capacity)

GOLD ׃ Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

׃ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

PHCN ׃ Phục hồi chức năng

THA ׃ Tăng huyết áp

TLC ׃ Dung tích toàn phổi (Total lung caparity)

TWQĐ108 ׃ Trung ương quân đội 108

VC ׃ Dung tích sống (Vital capacity)

WHO ׃ Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

- Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS Nguyễn Đức Hải và BS.CK

II Lê Chiến Thắng đã định hướng, hướng dẫn tận tình để tôi hoàn thành khoá luận.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng Khoa học đã đóng góp cho tôi những ý kiến quí báu để giúp tôi hoàn thiện khoá luận.

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, cùng tập thể lớp KTC3 - Trường Đại học Thăng Long đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận.

Mục lục

Trang

1.2 NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH

COPD

4

1.6.1 Dự phòng mắc 11

4.2.3 Đặc điểm về một số bệnh kết hợp 37

Mục lục bảng

4 Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng 28

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều dưỡng là một công việc thường xuyên, gắn kết chặt chẽ với mọi giai đoạn trongquá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân (BN) Trên thế giới, chuyên ngành điều dưỡng(ĐD) đã được xác định là một nghề nghiệp, ngành (ĐD) đã phát triển rất mạnh mẽ cónhiều thành tựu to lớn Ở Việt Nam, Ngành điều dưỡng đã được triển khai tại tất cả các cơ

sở y tế, đặc biệt là trong các bệnh viện lớn Vai trò của ĐD là rất quan trọng trong việcchăm sóc và điều trị BN; ĐD không những có vai trò quan trọng trong chăm sóc, điều trị

BN nội trú tại bệnh viện mà cả với giai đoạn điều trị ngoại trú [9] Tuy nhiên, việc chămsóc toàn diện (CSTD) trong công tác ĐD còn nhiều nơi chưa được coi trọng, chưa đượcchuẩn hóa, năng lực điều hành của ĐD trưởng còn hạn chế, ĐD viên chưa được huấn luyệncập nhật theo chuyên khoa và còn chưa hiểu hết vai trò, kiến thức cũng như kỹ năng củacông tác ĐD trong chăm sóc và điều trị BN [2]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease: COPD) làmột bệnh hô hấp rất thường gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầutrên thế giới COPD đang là vấn đề toàn cầu và là gánh nặng cho BN cũng như cả hệ thống

y tế COPD là bệnh mạn tính, không gây nguy hiểm tức thì cho người bệnh, nhưng ngườibệnh sẽ thường xuyên bị thiếu oxy trong máu, người bệnh thường cảm thấy mệt mỏi, khóthở, tức ngực, ho, khạc đờm, từ đó ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giảm sức laođộng, thậm chí nhiều người không tự lo được nhu cầu sinh hoạt của bản thân, phải lệ thuộcvào người khác, vậy chẳng khác nào "chưa tàn" mà đã "phế" Đa số BN mắc COPD giaiđoạn ổn định chỉ cần điều trị tại nhà, BN chỉ vào viện khi có đợt cấp Điều quan trọng làphát hiện, chẩn đoán COPD sớm và quản lý thích hợp, có chế độ hoạt động thể lực phùhợp, được hướng dẫn về phục hồi chức năng hô hấp thì có thể ngăn ngừa và giảm đáng

kể các triệu chứng (đặc biệt là khó thở) Việc điều trị và chăm sóc cho BN mắc bệnh COPDcần phải toàn diện, trong đó cần chú trọng các biện pháp không dùng thuốc, trong đó vaitrò công tác ĐD là rất quan trọng, một trong những nội dung cơ bản đó là việc phục hồichức năng hô hấp cho BN

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Bệnh viện TƯQĐ 108) là Bệnh viện đa khoa,chuyên khoa tuyến cuối của Quân đội, năm 2010 đã được công nhận là một trong bốnBệnh viện hạng đặc biệt Quốc gia Công tác ĐD đã được quan tâm đặc biệt, đã có nhiều

hội nghị về ĐD toàn Quân được tổ chức tại Bệnh viện Tuy nhiên, ĐD trong từng chuyênngành còn có phần chưa được chuyên sâu, trong đó có chuyên ngành hô hấp Vì vậy, việctriển khai toàn diện và từng bước chuẩn hóa, chuyên sâu công tác ĐD trong chăm sóc vàđiều trị BN nói chung và BN mắc COPD nói riêng là vấn đề bức thiết, điều này có ý nghĩađặc biệt để nâng cao chất lượng chăm sóc và điều trị BN mắc COPD tại Bệnh viện cũngnhư hướng dẫn BN tự chăm sóc và điều trị tại gia đình.

Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng bệnh

nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và nhận thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc toàn diện bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại BVTWQĐ108” với

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ COPD

1.1.1 Định nghĩa.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trịđược Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cảntrở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường củaphổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá và thuốc lào đóng vaitrò quan trọng hàng đầu [5],[6],[7],[8]

1.1.2 Dịch tễ học COPD:

-Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD ở nam giới là9,33/100.000 người; ở phụ nữ là 7,33/100.000 người Trên thế giới ước tính có 2.660.000người tử vong do COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong Dự báo hiện có

khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh COPD và dự đoán tỷ lệ tử vong do COPD trên toànthế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và COPD sẽ là nguyênnhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020 [8].

-Tỷ lệ mắc COPD vẫn đang gia tăng trên toàn thế giới và đặc biệt tăng nhanh ở các nướcđang phát triển Việt Nam là nước có tỷ lệ COPD cao trong khu vực châu Á - Thái BìnhDương Theo Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm Trung tâm tiếp nhậnkhoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú và hàng chục ngàn BN khác điều trịngoại trú; 90% trong số họ đều có thâm niên hút thuốc lá trên 20 năm [3],[5] Như vậy, ướctính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD Theo Banđiều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, hiện nay, người mắc COPDđang có xu hướng trẻ hóa do thanh thiếu niên hút thuốc từ rất sớm, ngoài ra một số BNchưa tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị và dự phòng, cộng với sự ô nhiễm khói bụi môitrường khiến cho bệnh càng tăng và tỉ lệ BN nặng nâng cao

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ:

+ Trên toàn cầu, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD

+ BN mắc một số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh về lồng ngực

+ Bụi và hóa chất nghề nghiệp khi tiếp xúc nhiều và lâu dài

+ Ô nhiễm không khí trong nhà do chất đốt nấu ăn, nơi ở thông khí kém

+ Ô nhiễm không khí ngoài trời, góp phần vào tổng gánh nặng của bụi phổi, mặc dù vai trò gây COPD có vẻ không đáng kể

+ Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phát triển của phổi trong bào thai và thời thơ ấu (sinhnhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp ) có nguy cơ mắc COPD [3],[7],[8]

1.2 NÉT CƠ BẢN VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ HÔ HẤP BỆNH COPD

COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thởbơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP)

1.2.1 Đường hô hấp trên

Từ mũi-miệng đến thanh môn, thanh môn là nơi hẹp nhất của khí quản ở người lớn (ở trẻ em, sụn nhẫn)

Có các vi khuẩn cộng đồng hoặc vi khuẩn bệnh viện (MRSA, Gram âm khángthuốc) nếu nằm trong bệnh viện lâu (trên 48 giờ), chất tiết và vi khuẩn ở đường hô hấp trên

sẽ bị hút xuống đường hô hấp dưới (qua thành ngoài của NKQ, kể cả đang có bơm cuff) gây tăng nguy cơ viêm phổi trong thở máy

-Chức năng làm ẩm, lọc bụi - cần làm ẩm trong thở máy xâm nhập

Không còn chức năng bảo vệ khi đặt NKQ hay MKQ trong thở máy xâm nhập nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới tăng lên

-Đặt NKQ có thể qua đường mũi hay miệng, ngày nay thường đặt đường miệng do ống to hơn, do ít chấn thương và viêm xoang hơn

1.2.2 Đường hô hấp dưới

Bao gồm thanh môn-thanh quản-khí quản-phế quản

Thường vô khuẩn, lông chuyển đẩy chất tiết ra ngoài

Sụn nhẫn có thể dùng để làm nghiệm pháp Sellick chống trào ngược trong khi đặtNKQ

phải

môn

Phế quản gốc phải thẳng và lớn hơn phế quản gốc trái - NKQ đặt sâu hay vào bênChọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc MKQ cấp cứu trong trường hợp co thắt thanh COPD là những bệnh lý hay được thông khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở -bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP)

1.2.3 Nhu mô phổi

Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch Khoảng kẽ

Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do các tế bào phế nangtype II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng bề mặt của phế nang (chống xẹp phổi ởcác phế nang nhỏ, chống quá căng gây chấn thương áp lực ở các phế nang lớn)

Bệnh lý do tổn thương ở nhu mô: ARDS, phù phổi cấp huyết động, viêm phổi, bệnhphổi kẽ (xơ phổi) Có chung đặc điểm là làm giảm độ đàn hồi của phổi, thể tích phổi bị thunhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu là trao đổi ô xy) do shunt, hoặc do rối loạnthông khí tưới máu

1.2.4 Khoang màng phổi

Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn trở về

Thở máy trên BN tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu - suy hô hấp, truỵ mạch tử vong nhanh.

Tràn khí màng phổi là biến chứng có thể gây tử vong nhanh trong thở máy - phải pháthiện nhanh bằng khám lâm sàng

Tràn khí màng phổi trên bệnh nhân đang thở máy phải được dẫn lưu liên tục bằng ống dẫn lưu đủ lớn

1.2.5 Thông khí.

Rối loạn thông khí tắc nghẽn: Bệnh nhân không thở ra được

Rối loạn thông khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm

Công hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mô phổi và thành ngực

1.2.6 Trao đổi khí tại phổi

Thông khí/tưới máu: Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4l/phút thông khí, 5 l/phút tưới máu phổi)

Khoảng chết: Là phần thông khí không có trao đổi khí

Khoảng chết giải phẫu là khoảng chết do thông khí ở các đường dẫn khí, bình thườngkhoảng 2,2 ml/kg Trên bệnh nhân thở máy có thể tăng do ống NKQ Cắt ngắn NKQ, mởkhí quản làm giảm bớt khoảng chết này

Khoảng chết sinh lý bao gồm thông khí ở những phần không có tiếp xúc với màng phế nang mao mạch có tuần hoàn phổi

Shunt: Phần máu tĩnh mạch không được trao đổi khí ở phổi

Shunt giải phẫu là phần máu tĩnh mạch từ tim phải không qua tuần hoàn phổi sangluôn tim trái Bình thường có tồn tại do động mạch phế quản, xoang tĩnh mạch vành.

Shunt sinh lý tồn tại do tưới máu ở những phế nang không có thông khí Gặp trongARDS, viêm phổi, xẹp phổi

Tăng Fi02 không làm cải thiện trao đổi khí ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng shunt

1.3 SINH LÝ BỆNH COPD

1.3.1 Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp

Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất bởi những chất trung giangây viêm như Leucotrien, Proteinase và Neuropeptides Những tế bào lông bị dị sản dạngvây dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy lông

1.3.2 Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi.

Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, một số ít có thể có hồi phục do hiệntượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ, những vị trí giới hạn đường thở là tiểukhí quản có khẩu kính < 2mm, trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng lực đường thởtăng gấp đôi bình thường, sự phá huỷ phế bào gây khí phế thũng Sự giới hạn lưu lượng khíđược biểu hiện bởi sự giảm FEV1và tỉ lệ FEV1/FVC trong đó tỉ lệ FEV1/FVC giảmthường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn khí thở

1.3.3 Bất thường về sự trao đổi khí

Sự mất quân bình giữa thông khí/ tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn thương thànhđường thở ngoại vi và khí phế thũng Trong khí phế thũng có sự giảm DLCO/L từ đó gâyviêm thiếu oxy máu Tình trạng thiếu oxy máu và tăng khí cacbonic ít xảy ra khiFEV1<1,00L Lúc đầu tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc gắng sức, nhưng khi bệnh tiếntriển nặng thì tình trạng thiếu oxy máu xảy ra lúc nghỉ ngơi

Những người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng tình trạng thiếu oxy gây

co các động mạch khẩu kính nhỏ và cá tiểu động mạch

1.3.4 Tăng áp phổi và tâm phế mạn

Tăng áp phổi xảy ra chậm trong dẫn tiến của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (giai đoạn3) Sau đó là tâm phế mạn Những yếu tố gây nên tăng áp phổi là sự co mạch, sự tái cấutrúc những động mạch phổi Sự co thắt mạch ngoài nguyên nhân gây thiếu oxy còn do sự

tổng hợp hay phóng thích NO bị giảm và sự tiết bất thường của những peptides co mạchnhư Endothelin1 Sự tăng áp phổi và sự giảm hệ thống mạch máu phổi do khí phế thũng cóthể dẫn đến phì đại thất phải và suy tim phải.

1.4 CHẨN ĐOÁN COPD

1.4.1 Chẩn đoán xác định:

-Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếpxúc với khói bụi hoặc hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt

- Ho, khạc đờm 3 tháng/năm, và liên tiếp trong 2 năm trở lên

-Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục BN phải "gắng sức để thở",

"thở nặng" "cảm giác như thiếu không khí", hoặc "thở hổn hển" Khó thở tăng khi gắngsức, nhiễm trùng hô hấp

-Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, có thể có tiếng ran rít,ran ngáy, trong các đợt cấp có thể thấy ran ẩm, ran nổ Lồng ngực hình thùng, gõ vangtrống Ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổnổi, phù 2 chân)

-X quang phổi chuẩn: ít có giá trị chẩn đoán, hình ảnh của viêm phế quản mạn tính "phổi bẩn" hoặc khí phế thũng

-Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và đánh giá mức độ COPD

- Test hồi phục phế quản âm tính [5],[6],[12]

1.4.2 Chẩn đoán mức độ:

Phân chia mức độ nặng của COPD, gồm 4 giai đoạn:

(Theo GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

I: COPD nhẹ

II: COPD vừa

Trên thực tế: Dựa vào triệu chứng lâm sàng, tần suất xuất hiện đợt cấp [8]

1.4.3 Chẩn đoán đợt cấp COPD:

Đợt cấp, hay đợt bùng phát (exacebation), biểu hiện khi BN đã được chẩn đoán mắcCOPD mạn tính đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu:

- Khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc của đờm

-Triệu chứng toàn thân có thể có: sốt, rối loạn ý thức, tiểu ít, tím môi, người mệt mỏi, giảmhoạt động [12]

1.5 ĐIỀU TRỊ COPD

1.5.1 Chăm sóc và điều trị COPD trong giai đoạn ổn định:

- Nguyên tắc cơ bản: Xác định mức độ nặng của từng BN dựa trên triệu chứng Áp

dụng chương trình điều trị theo bậc tùy theo mức độ nặng của bệnh Chọn cách điều trị tùythuộc vào các yếu tố văn hóa, dân tộc, khả năng và sự chọn lựa của BN và điều kiện thuốcmen của từng địa phương [5],[8]

- Việc giáo dục BN: tránh lạnh, khói, bụi ; tư vấn cho BN cai thuốc lá, thuốc lào; vệ sinh

mũi họng thường xuyên; tiêm vắc xin cúm hàng năm vào đầu mùa; cách phản ứng đối vớinhững đợt cấp [6],[11]

- Điều trị bằng thuốc: Thuốc giãn phế quản, các thuốc này là chủ yếu trong điều trị triệu

chứng của COPD, ưu tiên các dạng phun hít khí dung Corticoid, dạng phun hít hoặc khídung đều đặn được khuyên dùng, nên dùng dạng phối hợp Kháng sinh, được khuyêndùng trong đợt cấp do nhiễm trùng và các nhiễm trùng khác

- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: hoạt động thể lực, phục hồi chức

năng hô hấp, oxy liệu pháp và can thiệp phẫu thuật Trong các biện pháp không dùngthuốc thì vai trò của hoạt động thể lực và phục hồi chức năng hô hấp là rất quan trọng [10]

Các điều trị COPD ở mỗi giai đoạn

1.5.2 Chỉ định nhập viện khi có đợt cấp COPD:

- Xuất hiện các dấu hiệu thực thể mới:

tím môi, đầu chi, phù ngoại biên

- Cơn bùng phát thường xuyên xuấthiện

- Nhịp nhanh mới xuất hiện

- Tuổi cao

- Không có hỗ trợ từ gia đình [5],[6],[7]

1.5.3 Điều trị đợt cấp COPD tại các khoa nội:

- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít Dùng thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền nếu cần

- Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp Trường hợp nặng cần tiêm truyền.

- Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone

- Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm

- Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD

- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp, hoạt động thể

lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật [10]

1.6 DỰ PHÒNG MẮC VÀ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG

1.6.1 Dự phòng mắc

phổi

- Bỏ thuốc lá càng sớm càng có tác động làm chậm đi sự tiến triển xấu của chức năng

- Điều trị tốt các đợt nhiếm khuẩn hô hấp

- Có chế độ dinh dưỡng hợp lý : tăng Kalo, ăn tăng rau xanh, hoa quả tươi, bổ xungVitamin E, A, C Tránh ăn quá no, hạn chế ăn muối, đồ uống có ga Uống nhiều nước hàngngày (khoảng 1,5lít)

- Cải thiện môi trường sống, tránh khói bụi, làm việc có bảo hộ lao động

- Tiêm vaccin phòng cúm hàng năm, tiêm vaccin phòng phế cầu 4 năm/lần

+ Suy tim, dẫn đến bệnh Tâm phế mạn

+ Tàn phế do bệnh nặng dẫn đến BN không thể tự phục vụ được bản thân

- Dự phòng biến chứng:

+ Tuân thủ chế độ dự phòng và điều trị, đặc biệt là chế độ dùng thuốc

+ Khi có dấu hiệu đợt cấp, cần xin ý kiến bác sỹ về việc sử dụng kháng sinh Nếuđiều trị tại nhà trong 1 - 2 ngày không đỡ, cần vào viện

+ Cần chú ý các bệnh kết hợp.

+ Nên có bình oxy hoặc máy tạo oxy tại nhà

1.7 CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG CƠ BẢN

1.7.1 Lịch sử ngành điều dưỡng;

- Năm 1960, bà Phoebe (Hy Lạp) được suy tôn là người phụ nữ điều dưỡng tại gia đầutiên của thế giới Giữa thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, bà Florence Nightingale (1820 - 1910)được thế giới suy tôn là người sáng lập ra ngành điều dưỡng

- Ở Việt Nam, lịch sử đã ghi nhận hai danh y nổi tiếng là Hải Thượng Lãn Ông Lê Hữu Trác

và Tuệ Tĩnh đã sử dụng phép dưỡng sinh để trị bệnh rất hiệu quả Công tác ĐD đã đượcđào tạo từ thời kỳ Pháp thuộc Trong kháng chiến chống Pháp và chống Mỹ, tuy NgànhĐiều dưỡng Việt Nam chưa được coi là một ngành riêng biệt, nhưng đã được quan tâm và

có nhiều đóng góp to lớn Từ năm 1975, kháng chiến chống Mỹ thắng lợi, đất nước đượcthống nhất Bộ Y tế đã thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị BN ở cả 2 miền

Từ đó, nghề ĐD có tiếng nói chung trong cả nước Năm 1990, Hội Điều dưỡng Việt Namđược thành lập, từ đó đến nay công tác ĐD đã được tôn vinh và đã có những đóng góp vôcùng to lớn Ngành điều dưỡng đang được các cấp quan tâm và không ngừng phát triển [2],[9]

1.7.2 Quy trình điều dưỡng cơ bản:

Quy trình ĐD là một loạt các hoạt động theo kế hoạch đã được định trước trực tiếphướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt, hay qui trình ĐD là một hệ thống và phươngpháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc

Quy trình ĐD cơ bản gồm 5 bước:

Bước 1: Nhận định bệnh nhân

Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng

Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc

Bước 4: Thực hiện kế hoạch chăm sóc

Bước 5: Đánh giá quá trình chăm sóc [1],[2],[9]

1.8 VAI TRÒ CÔNG TÁC ĐD VỚI BN COPD

1.8.1 Thực hiện qui trình chung khi BN nhập viện:

Bệnh nhân COPD vào viện thường do đợt cấp, có nhiều triệu chứng, đôi khi khó thởnặng (suy hô hấp) đe dọa tính mạng, vì vậy BN phải được xử trí kịp thời, được chăm sóctoàn diện.

- Tiếp đón bệnh nhân: Đánh giá sơ bộ về BN cần dựa vào các tiêu chí đánh giá mức độ

nặng của BN, chú ý quan sát mầu da, tính chất thở đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ngay Xửtrí hạ sốt, cho nằm đầu cao, thở oxy khi thấy cần thiết Nếu tiên lượng nặng cần phải lắpmonitor theo dõi độ bão hoà oxy Báo cáo ngay với bác sĩ về tình hình BN

- Chẩn đoán điều dưỡng: Chẩn đoán ĐD với BN mắc COPD đợt cấp có vai trò quan trọng

trong theo dõi và chăm sóc Chẩn đoán ĐD cần xác định rõ tình trạng người bệnh, trong

đó bao gồm đầy đủ đặc điểm cá nhân, các triệu chứng của bệnh, trú trọng các triệuchứng liên quan đến mức độ nặng của bệnh: khó thở

- Lập kế hoạch chăm sóc: Kế hoạch chăm sóc phải xây dựng khẩn trương, tỉ mỉ, nhưng

phải toàn diện, trong đó có phối hợp nhóm, bàn giao cụ thể Chú ý:

tính chất đờm, ý thức; theo dõi chất nôn, chất thải

+ Chế độ thở oxy Chế độ hút đờm dãi, vệ sinh mũi họng, răng miệng

+ Hướng dẫn và hỗ trợ BN ăn uống, vệ sinh cá nhân

+ Thường xuyên giải thích, an ủi, động viên, người bệnh yên tâm phối hợp điều trị.+ Hướng dẫn BN sử dụng thuốc hoặc xông khí dung

- Thực hiện kế hoạch: Cần chủ động, trách nhiệm cao, chú ý đối tượng cụ thể, bởi lẽ

nhu cầu chăm sóc trên BN COPD rất cao (cao tuổi, các chức năng sống có thể bị đe dọanhư: khó thở nặng ) Thực hiện mệnh lệnh của bác sỹ cần khẩn trương: chế độ dùngthuốc, chế độ hộ lý

- Lượng giá quá trình chăm sóc: Đánh giá theo thời gian đã định của kế hoạch hoặc

khi có bất thường, đánh giá diễn biến sau khi thực hiện các biện pháp điều trị và ĐD, chú ýcác chức năng sống, các phản ứng phụ của thuốc Cần báo cáo kịp thời với bác sỹ nhữngdiễn biến bất thường

1.8.2 Hướng dẫn phục hồi chức năng hô hấp:

Phục hồi chức năng (PHCN) hô hấp giúp làm giảm triệu chứng khó thở, cải thiện chấtlượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợtkịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị Nộidung của phục hồi chức năng hô hấp gồm 3 nội dung chính: Giáo dục sức khỏe, vật lý trịliệu hô hấp và hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội Chăm sóc BN và PHCN hô hấp khôngnhững chỉ tiến hành khi BN nằm viện mà phải được thực hiện tốt trong giai đoạn bệnh ổnđịnh.

Vật lý trị liệu phục hồi chức năng hô hấp là quan trọng, gồm:

- Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở: gồm 2 kỹ thuật chính:

+ Kỹ thuật ho có kiểm soát:

Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế thư giãn, thoải mái

Bước 2: Hít vào chậm và thật sâu

Bước 3: Nín thở trong vài giây

Bước 4: Ho mạnh 2 lần, lần đầu để long đờm, lần 2 để đẩy đờm ra ngoài

ho

Bước 5: Hít vào chậm và nhẹ nhàng Thở chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác

+ Kỹ thuật thở ra mạnh:

Bước 1: Hít vào chậm và sâu

Bước 2: Nín thở trong vài giây

Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài

Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng Hít thở đều vài lần trước khi lặp lại

- Bảo tồn duy trì chức năng hô hấp:

+ Bài tập thở chúm môi:

Ngồi thoải mái Thả lỏng cổ vai Hít vào chậm qua mũi Môi chúm lại như đang huýtsáo, thở ra bằng miệng chậm sao cho thời gian thở ra gấp đôi thời gian hít vào Lặp đi lặplại động tác thở chúm môi nhiều lần cho đến khi hết khó thở

+ Bài tập thở hoành:

Ngồi ở tư thế thoải mái Thả lỏng cổ và vai Đặt 1 bàn tay lên bụng và đặt tay còn lạilên ngực Hít vào chậm qua mũi sao cho bàn tay trên bụng có cảm giác bụng phình lên.Lồng ngực không di chuyển Hóp bụng lại và thở ra chậm qua miệng với thời gian thở ragấp đôi thời gian hít vào và bàn tay trên bụng có cảm giác bụng hõm xuống

- Các biện pháp đối phó với cơn khó thở:

+ Chọn các tư thế đứng hoặc ngồi sao cho phần thân trên từ hông trở lên hơi cúi vềphía trước Có thể tìm các điểm tựa như tường, mặt bàn, bệ gạch .Tư thế này giúp cơhoành di chuyển dễ dàng hơn

+ Luôn kết hợp với thở mím môi

+ Ở tư thế ngồi, chi trên nên đặt ở tư thế sao cho khuỷu tay hoặc bàn tay chống lênđầu gối hay đầu tựa vào cẳng tay Ở tư thế này, các hoạt động của các cơ hô hấp ở lồngngực hỗ trợ tốt nhất để làm nở phổi

- Cơn khó thở về đêm:

Nếu BN có cơn khó thở về đêm, thường phải thức giấc vì khó thở, cần lưu ý:

+ Trước khi ngủ: Dùng thuốc giãn phế quản loại tác dụng kéo dài Dùng nhiều gối để

kê đầu cao khi ngủ Đặt thuốc bơm xịt loại để cắt cơn ngay cạnh giường, trong tầm tay

+ Khi thức giấc vì khó thở: Ngồi ở cạnh mép giường với tư thế hơi cúi người ra phía trước, khuỷu tay chống gối Thở mím môi chậm rãi và điềm tĩnh cho đến khi hết khó thở.

Loại hình thường được sử dụng: xe đạp lực kế, thảm lăn, đi bộ trên mặt phẳng, leo cầu thang

+ Thời gian, liệu trình tập luyện:

Thời gian tập luyện ít nhất 8 tuần, mỗi tuần 3 buổi BN phải tham gia đầy đủ để đạt được hiệu quả tốt nhất Khi đã thành thạo, BN sẽ tự tập luyện tại nhà

- Hướng dẫn BN tập luyện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày:

+ Đi bộ:

Bắt đầu bằng đi bộ một thời gian ngắn trên mặt phẳng, có thể dùng oxy nếu cần thiết.Khi có cảm giác khó thở phải dừng lại ngay Khuyên BN đi theo tốc độ của riêng, phù hợpvới gắng sức của BN

Trong khi đi bách bộ cần kết hợp với bài tập thở hoành, khi hít vào bụng giãn nở to, khi thở ra bụng xẹp lại Lưu ý:

Tránh những động tác thừa, tránh mang những vật nặng

Kéo dài khoảng cách đi bộ của mình theo nỗ lực tập luyện hàng ngày Dần dần, BN

sẽ thấy hài lòng vì khả năng gắng sức đã được cải thiện

đó

Đặt mục tiêu hợp lý để đạt được, không nên cố gắng mọi cách để đạt được mục tiêu

+ Leo cầu thang:

Leo cầu thang là một gắng sức thể lực nặng do vậy có thể phải thở oxy bổ sung trongquá trình leo BN cần bước từng bước một, tay bám vào tay vịn của cầu thang để giữ thăngbằng tránh ngã

Vừa leo cầu thang vừa phối hợp với thở hoành và thở chúm môi để giảm khó thở vàtăng khả năng gắng sức Khi BN cảm thấy khó thở thì dừng lại và ngồi nghỉ tại bậc hoặcchiếu nghỉ của cầu thang

+ Tắm rửa, vệ sinh cá nhân:

Tự tắm rửa, vệ sinh cá nhân là 1 trong những việc thường gây khó thở

Không nên tắm khi thấy trong người không khỏe và ở nhà một mình

Dùng vòi hoa sen loại cầm tay, ống dẫn nước đủ dài di động dễ dàng

Dùng bàn chải có cán dài để kỳ cọ, tránh phải cúi người hoặc với tay

Để tránh khó thở, nên dùng ghế để ngồi khi tắm Chọn ghế loại chắc chắn, nhẹ, chiều cao thích hợp, có chỗ dựa hoặc không tuỳ ý

Nên đặt thanh vịn trong nhà tắm để có chỗ bám, tựa khi cần thiết

Không nên dùng các loại xà bông, dầu gội có mùi hắc khó chịu

Nếu BN đang thở oxy dài hạn tại nhà, trong khi tắm cũng vẫn cần phải thở oxy Đặt bình oxy cạnh cửa phòng tắm, dây dẫn oxy đủ dài

+ Mặc quần áo:

Sắp xếp tủ quần áo gọn gàng, ngăn nắp sao cho dễ lấy, vừa tầm tay

Tránh các loại quần áo chật, bó sát, quá nhiều lớp, các loại áo cổ kín, cổ cao, áo cài nút sau lưng

Nên mặc quần chun hoặc quần có dây đeo vai cho dễ chịu

Phụ nữ nên dùng áo ngực loại mềm mại, co giãn hoặc thay bằng áo lót

Nên ngồi xuống giường hoặc ghế khi mặc quần áo để tránh khó thở

Nếu thấy mệt khi cúi gập người, mang tất có dây kéo, dụng cụ mang giày có cán dài.Tốt nhất dùng các loại giày không buộc dây.

+ Làm việc nhà:

Sắp xếp để có thể đi một vòng, tránh đi lại nhiều lần

Nên dùng loại xe đẩy nhỏ có bánh xe để chất đồ đạc

Chú ý giữ ấm nếu khí hậu bên ngoài lạnh và nhiều gió Nên tiêm vaccine phòng cúmhàng năm và vaccine phòng phế cầu 3 - 5 năm cần tiêm nhắc lại

+ Đi mua sắm:

Nên sử dụng các loại xe đẩy, tránh xách hoặc mang vác nặng Mua và thử quần áo cóthể làm cho BN rất mệt Nên biết trước số đo của mình hoặc mang theo thước dây Chỉmua sắm ở những cửa hàng quen để khi cần có thể đổi [5],[6]

Như vậy, vai trò của công tác ĐD, đặc biệt là ĐD viên rất quan trọng đối với BN mắc COPD ĐD viên là người trực tiếp và chủ động thực hiện tất cả các bước chăm sóc

BN tại viện, đồng thời hướng dẫn BN dự phòng và điều trị tại nhà.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 90 BN được chẩn đoán xác định mắc COPDđiều trị tại Khoa Lao và Bệnh phổi (Khoa A5) và Khoa Nội Cán bộ (Khoa A1) - Bệnhviện TWQĐ108, từ tháng 01- 8/2012

- Gồm 20 bác sỹ và 35 Điều dưỡng viên công tác tại 2 khoa A1 và A5 thuộc Bệnh viện TWQĐ108

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Chọn bệnh nhân:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD, không phân biệt tuổi, giới tính

+ Bệnh nhân và gia đình người bệnh được giải thích rõ về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị và hoàn toàn tự nguyện

- Tất cả các bác sỹ và điều dưỡng công tác tại Khoa A1 và A5 - BVTWQĐ 108 được lựa chọn, không phân biệt tuổi, giới, đào tạo

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những BN không đồng ý tham gia

- Những BN suy hô hấp nặng, những BN hôn mê, những BN mắc bệnh hiểm nghèo và BNsuy kiệt nặng

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Nghiên cứu dịch tễ học quan sát, mô tả:

Sử dụng phương pháp quan sát, mô tả cắt ngang

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu: