LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) nồng độ troponin i và NT ProBNP ở bệnh nhân hội chứng vành cấp tại khoa tim mạch bệnh viện

Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP pg/ml theo thời gian đến viện ở bệnh nhân HCVC...51Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I và NT-proBNP tăng theo thời gian đến viện ở bệnh nhân HC

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo – bộ phận Sau đại học, bộ môn Nội trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa Tim mạch - Bệnh việnTrung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Đặt biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS

Nguyễn Trọng Hiếu– Trưởng khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên, Phó bộ môn Nội– Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôi vô cùng tận tình trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên, Khoa Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu cũng như trong suốt quá trình học tập tại khoa.

Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình, bạn bè những người đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm 2016.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu trong bản luận văn này là do

bản thân tôi thực hiện, những số liệu trong luận văn này là trung thực

Thái Nguyên, ngày 16 tháng 11 năm 2016

Tác giả

MỤC LỤC ĐẶ

T V ẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔ NG QUAN 3

1.1 Địn h nghĩa hội chứng vành cấp 3

1.2 Sinh lý bệnh hội chứng vành cấp 4

1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành 5

1.4 Siêu âm Doppler màu tim 7

1.5 Các marker sinh học trong huyết tương bệnh nhân 9

1.6 Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành 9

1.7 Giá tr ị c ủ a Troponin trong ch ẩn đoán và tiên lượ ng NMCT 11

1.8 Giá trị của NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng vành cấp 16

1.9 Các tiêu chí đánh giá 23

1.10 Một số nghiên cứu về giá trị của Troponin và NT-proBNP 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượ ng nghiên c ứ u 30

2.2.Th ời gian và địa điể m 31

2.3.Phương pháp nghiên cứ u 31

2.4.Các ch ỉ tiêu nghiên c ứ u chính 32

2.5.Phương pháp thu thậ p s ố li ệ u 33

2.6 Các bước thu thập số liệu 39

2.7 Phương tiện nghiên cứu 41

2.8 Xử lý số liệu 42

2.9 Đạo đức nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc

điể m chung c ủ a b ệ nh nhân 43

3.2 Sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 47

3.3 Mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-proBNP với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân HCVC 53

Chương 4: BÀN LUẬ N 61

4.1 Đặc

điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 61

4.2 Sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-probnp ở bệnh nhân hội chứng vànhcấp 63

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-proBNP với đặc điểm lâmsàng và cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng vành cấp 69

KẾT LUẬN 76 KHUYẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACS : Hội chứng vành cấp

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN : Bệnh nhân

BNP : B-type Natriuretic Peptide (Peptide lợi niệu týp B)

BVTƯ TN : Bệnh viện trung ương Thái Nguyên

CCS : Hiệp hội mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society)

ĐTĐ : Đái tháo đường

EF : Ejection Fraction (Phân suất tống máu)

LAD : Nhánh động mạch liên thất trước

NT –proBNP : N-terminal fragment pro-B-type natriuretic Peptiide

NYHA : New York Heart Association ( Hiệp hội Tim mạch New

York) RCA : Nhánh động mạch vành phải

RLCH : Rối loạn chuyển hóa

THA : Tăng huyết áp

TBMMN : Tai biến mạch máu não

TIMI : Thrombolysis in myocardial infarction (Tiêu sợi huyết trongnhồi máu cơ tim)

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 :Cơ chế tổn thương của hội chứng vành cấp 3

Hình 1.2: Phân loại hội chứng vành cấp 4

Hình 1.3: Cấu trúc của Troponin 11

Hình 1.4: Động học của Troponin sau nhồi máu cơ tim 15

Hình 1.5: Cơ chế giải phóng BNP, NT-proBNP 18

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ Killip 22

Bảng 1.2: Các yếu tố đánh giá bệnh nhân STEMI trong thang điểm TIMI 23

Bảng 1.3: Liên quan điểm TIMI và tỷ lệ các biến cố chính (tử vong, NMCT, tái can thiệp mạch) 24

Bảng 1.4: Cách cho điểm theo thang điểm GRACE 25

Bảng 1.5: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng tùy theo điểm GRACE 25

Bảng 2.1: Định nghĩa và phân độ tăng huyết áp 34

Bảng 2.2: Tiêu chuẩn xác định rối loạn chuyển hóa lipid trong máu theo ESC/ESH 2013 34

Bảng 2.3: Tiêu chuẩn về phân độ cơn đau thắt ngực theo hội tim mạch Canada (CCS) 35

Bảng 2.4: Tiêu chuẩn về phân số tống máu tâm thu thất trái (EF) theo ACC/AHA 2013 36

Bảng 2.5: Tính thang điểm TIMI cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp 38

Bảng 2.6: Tiêu chuẩn về phân loại độ Kilip ở bệnh nhân HCMVC 39

Bảng 3.1: Phân bố về tuổi, giới và nghề nghiệp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp .43

Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 44

Bảng 3.3: Mức độ đau ngực theo CCS khi nhập viện 44

Bảng 3.4: Phân độ suy tim theo Killip khi nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh 45

Bảng 3.5: Đặc điểm về nhịp tim và huyết áp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp 45

Bảng 3.6: Phân suất tống máu thất trái và rối loạn vận động vùng 46

Bảng 3.7: Đặc điểm về tình trạng của bệnh nhân khi ra viện 46

Bảng 3.8: Trung bình nồng độ Troponin I và NT-proBNP lúc nhập viện 47Bảng 3.9: Nồng độ troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) theo thể bệnh của hội chứng mạch vành cấp 47Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) thay đổi theo thể bệnh hội chứng vành cấp 48Bảng 3.11: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) theo giới 48Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP(pg/ml) thay đổi theo giới 49Bảng 3.13: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) theo nhóm tuổi 49Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP(pg/ml) thay đổi theo nhóm tuổi 50Bảng 3.15: Sự thay đổi nồng độ Troponin I (ng/ml) theo thời gian đến viện của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 50Bảng 3.16 Sự thay đổi nồng độ NT-proBNP (pg/ml) theo thời gian đến viện ở bệnh nhân HCVC 51Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ Troponin I và NT-proBNP tăng theo thời gian đến viện ở bệnh nhân HCMVC 52Bảng 3.18:Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và Troponin I (ng/ml) lúc nhập viện của các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với phân độ Killip 53Bảng 3.19: Trung bình nồng độ NT-proBNP theo mức độ suy tim NYHA 53Bảng 3.20: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp 54

Bảng 3.21: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và phân suất tống máu thất trái 54Bảng 3.22: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và rối loạn vận động vùng trong hội chứng mạch vành cấp 55Bảng 3.23: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và số nhánh tổn thương của động mạch vành 55Bảng 3.24: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) và mức độ tổn thương động mạch vành 56Bảng 3.25: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và thang điểm nguy cơ TIMI ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên 56Bảng 3.26: Trung bình nồng độ NT-proBNP (pg/ml) lúc nhập viện và thang điểm nguy cơ TIMI ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST không chênh 57Bảng 3.27: Trung bình nồng độ Troponin I theo phân suất tống máu thất trái 58Bảng3.28: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) với rối loạn vận động vùng 58

Bảng 3.29: Trung bình nồng độ Troponin I và số lượng nhánh động mạch vànhtổn thương 59Bảng 3.30: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và mức độ tổn thương ĐMV 59

Bảng 3.31: Trung bình nồng độ Troponin I (ng/ml) và NT-proBNP (pg/ml) với

tình trạng bệnh nhân khi ra viện 60

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nướcphát triển Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới bệnh tim mạch gây ra 12triệu ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới.Tại các nước đang phát triển bệnh

lý tim mạch cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Nguy

cơ mắc bệnh động mạch vành trên lâm sàng cao hơn 20% ở người trên 60 tuổi.Thống kê của các nước châu cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện từ 6 đến14% và tử vong sau 6 tháng khoảng 12% ở một số đối tượng dù đã được canthiệp mạch vành và dùng thuốc dự phòng [68] Tại Việt Nam, số bệnh nhânnhồi máu cơ tim ngày càng có xu hướng gia tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tạiViện Tim mạch tăng từ 2% (năm 2001) tới 7% (năm 2007) [13]

Đánh giá lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấpthường bị hạn chế khi triệu chứng không điển hình, điện tim lúc ban đầuthường cũng không giúp ích cho chẩn đoán do độ nhạy thấp (35-50%) [2], [6],[13] Các dấu ấn tim là xét nghiệm thường được sử dụng nhất hiện nay để nhậndiện bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt giúp chẩn đoánphân biệt các trường hợp bệnh nhân khó giữa bệnh lý đau thắt ngực không ổnđịnh và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [25].Trong những năm qua, Tổchức Y tế Thế giới, Hội tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch Châu Âu đưa ranhiềuxét nghiệm giúp chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấpnhư cácenzyme AST, CK, CK-MB và Myoglobin và gần đây nhất là các Troponin vàAlbumin bị biến đổi do thiếu máu cục bộ Đặc biệt Troponin I và Troponin Tđặc hiệu và nhạy cảm với cơ tim, mức độ tăng của Troponin I cao hơn nhiều sovới mức độ tăng của các men tim kinh điển [14], [15], [17], Troponin I có giátrị trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm tương đương CKMB, tronggiai đoạn muộn tương đương LDH, nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu củaTroponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH [3], [5], [7], [10], [13], [64] Do

đó, Troponin I là dấu ấn quan trọng có ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

BNP là một loại protein trong máu không có giá trị trong chẩn đoán hộichứng vành cấp nhưng lại có giá trị tiên lượng Mặc dù, rối loạn chức năng tâmthu cấp tính và suy tim là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, nhưng tình trạng giãntâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trướckhi thay đổi điện tim và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độNT-proBNP huyết tương [19], [22], [31], [49], [73] Do đó BNP và NT-proBNPđược sử dụng rộng rãi như công cụ lâm sàng để chẩn đoán suy tim cấp do nhồimáu cơ tim gây ra cũng như tiên lượng khả năng suy tim sau nhồi máu cơ tim[18] Nhóm nghiên cứu TIMI đã thực hiện vài nghiên cứu cho thấy nồng độBNP giúp tiên đoán tử vong tim mạch độc lập và các biến cố tim mạch nặngkhác của hội chứng mạch vành cấp [14], [17], [22], [50], [51], [73] Tỷ lệ tửvong gần như tăng gấp đôi khi cả TnI và BNP đều tăng Đặc biệt bệnh nhân hộichứng mạch vành cấp nếu không tiên lượng được tình trạng bệnh sẽ gây nguyhiểm tính mạng bệnh nhân Vì vậy xét nghiệm Troponin I và NT-ProBNP làxét nghiệm cần thiết trong chẩn đoán cũng như tiên lượng bệnh nhân hội chứngmạch vành cấp.

Tại BVTƯTN hàng năm có rất nhiều bệnh nhân nhập viện vì hội chứngmạch vành cấp, việc đánh giá và tiên lượng bệnh nhân chủ yếu dựa vào cácthang điểm TIMI, GRACE hay phân độ KILLIP, dựa vào các thang điểm nàyrất phức tạp và khó khăn cho các bác sỹ lâm sàng Vì vậy để có thêm hiểu biết

về bệnh trên cơ sở đó xem xét ứng dụng các xét nghiệm Troponin I và proBNP để có thêm công cụ trong việc đánh giá và tiên lượng các bệnh nhânhội chứng vành cấp được kịp thời chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với haimục tiêu:

NT-1 Xác định sự thay đổi nồng độ Troponin I và NT-ProBNP trong

huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.

2 Phân tích mối liên quan giữa nồng độ Troponin I và NT-ProBNP với

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa hội chứng mạch vành cấp [59]

Hội chứng mạch vành cấp là đợt cấp tính của bệnh cơ tim thiếu máu cục

bộ mạn tính Bệnh chia thành 2 nhóm là hội chứng động mạch vành cấp STkhông chênh lên và hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên Hội chứngmạch vành cấp là sự tắc nghẽn một phần hay toàn bộ động mạch vành nuôidưỡng vùng cơ tim đó

Hình 1.1: Cơ chế tổn thương của hội chứng vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp ST không chênh lên : có 2 thể

- Đau thắt ngực không ổn định: điện tâm đồ lúc nghỉ có thể không thayđổi, các enzym CPK, CK-MB, Troponin I có thể tăng hoặc không

- Nhồi máu cơ tim có ST không chênh lên: điện tâm đồ ST chênh xuốnghoặc T âm, Troponin I tăng, enzym CPK, CK-MB tăng

Hội chứng vành cấp ST chênh lên: là tên gọi khác của nhồi máu cơ timđiển hình

Hình 1.2: Phân loại hội chứng vành cấp 1.2 Sinh lý bệnh hội chứng mạch vành cấp [2], [7], [11], [12]

1.2.1 Nhồi máu cơ tim

Cơ tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành là ĐMV trái và ĐMVphải ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái của ĐMC và ĐMV phải xuất phát từ lávành phải và ĐMV trái lại chia làm hai nhánh là nhánh liên thất trước và nhánh

mũ Do vậy người ta thường gọi là 3 thân ĐMV

NMCT được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiềunhánh ĐMV gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tướimáu bởi nhánh ĐMV đó Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổnđịnh và nứt vỡ các mảng xơ vữa hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòngmạch dẫn đến tình trạnh thiếu máu đột ngột vùng cơ tim do nhánh động mạch

đó nuôi dưỡng và nhanh chóng dẫn đến hoại tử Quá trình hoại tử này nhanhhay chậm tùy thuộc vào bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ trước đó có nhiều hay

không (đã có hẹp nhiều động mạch vành trước đó) Trong thực tế, NMCT cấpcòn được mở rộng khái niệm khi có sự hoại tử vùng cơ tim liên quan đến giảmtưới máu đột ngột do những nguyên nhân khác hoặc sau các thủ thuật như sauphẫu thuật bắc cầu nối mạch vành, sau can thiệp động mạch vành mà có cácbiến cố gây tắc hoặc giảm tưới máu đột ngột gây hoại tử cơ tim.

1.2.2 Đau ngực không ổn định

Do tăng nhu cầu oxy cơ tim thứ phát ở các bệnh nhân đã có hẹp sẵn độngmạch vành gây nên tình trạng thiếu máu cơ tim nặng nề biểu hiện đau ngựctăng lên trên lâm sàng

Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do mất cân bằng giữa cung và cầuoxy cơ tim Đa số các mảng xơ vữa động mạch là ổn định nhưng chúng pháttriển từ từ theo thời gian và triệu chứng xuất hiện khi lòng động mạch hẹp 70 -80% Một số mảng xơ vữa không ổn định, chúng nứt vỡ và gây hội chứngmạch vành cấp mặc dù những mảng xơ vữa này gây hẹp < 50% đường kínhlòng mạch

Sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc vớiđiện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thànhhuyết khối Hậu quả của huyết khối gây giảm đáng kể dòng chảy động mạchvành và dẫn đến mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim Nếu quá trình nàykéo dài và nặng nề sẽ gây ra hoại tử cơ tim Đây là cơ chế thường gặp nhất

1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh hệ động mạch vành [1], [7], [30]

* Hay gặp hẹp và tắc ở động mạch vành trái Vị trí các ổ nhồi máu có thể là:

- Vùng trước vách (50%) do tổn thương động mạch liên thất trước

- Vùng sau dưới (25%) do tổn thương động mạch vành phải

- Vùng trước bên (15%) do tổn thương động mạch mũ trái

- Vùng trước rộng (10%) do tổn thương động mạch liên thất trước vànhánh mũ của động mạch vành trái Nhồi máu cơ tim ở thất phải ít gặp, nếu có

thì thường phối hợp với nhồi máu cơ tim thất trái Nhồi máu ở tâm nhĩ cũng ítgặp.

* Về mức độ tổn thương của ổ nhồi máu có 3 loại:

- Nhồi máu cơ tim xuyên thành (từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc)

- Nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc

- Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc

* Độ lớn của ổ nhồi máu

- Nhồi máu ổ nhỏ: đường kính từ 0,5 - 2 cm

- Nhồi máu ổ lớn: đường kính có thể từ 10 - 12 cm

* Tổn thương giải phẫu của nhồi máu cơ tim diễn biến theo các giai đoạn sau

- Trước 6 giờ: không có thay đổi gì rõ rệt

- Sau 6 giờ: cơ tim bị hoại tử trở nên sẫm màu, mềm hơn cơ tim bìnhthường và có phù nề tổ chức kẽ

- Vùng nội tâm mạc dưới chỗ nhồi máu thì dày lên và xám đục (hiệntượng viêm nội tâm mạc sợi hoá tăng sinh)

- Phản ứng ở màng ngoài tim có thể xuất tiết viêm hoặc sợi hoá

- Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, thấy dấu hiệu tổn thương cơ tim xuấthiện ngay từ phút thứ 20 Sau khi bị thiếu máu cục bộ, kích thước tế bào và sốlượng các hạt glycogene bị giảm, xuất hiện phù tổ chức kẽ, các vi quản của

hệ lưới nội bào và các ty thể phồng lên Các tổn thương này còn có khả năngphục hồi nếu được tái tưới máu trở lại kịp thời Sau một giờ thì tế bào phồnglên, các ty thể có hiện tượng thoái biến về cấu trúc, chất nhiễm sắc của nhân bịđẩy ra rìa nhân và các sợi tơ cơ giãn ra Muộn hơn nữa, các tế bào sẽ có cáctổn thương không thể phục hồi (ty thể bị phân đoạn, nhiễm sắc thể bị thoáihoá)

- Sau khoảng 48 giờ: vùng nhồi máu trở nên màu nâu nhạt, kèm theoxâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính Sau đó vài tuần đến vài tháng, vùng cơtim hoại tử chuyển màu xám nhạt rồi chuyển dạng thành một sẹo xơ hoá Tùy

theo độ rộng của sẹo xơ hoá mà gây ảnh hưởng hoạt động co bóp của cơ tim íthay nhiều.

1.4 Siêu âm Doppler màu tim [7]

Siêu âm tim có giá trị quan trọng trong NMCT, đặc biệt là NMCT không

Q hoặc có block nhánh hay NMCT không có ST chênh lên Thường thấy hìnhảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu trên siêu âm tim Mức

độ rối loạn từ giảm vận động vùng đến không vận động, vận động nghịchthường và phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái,các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách liên thất gây thông liên thất, hởvan tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim

Siêu âm Doppler tim bao gồm siêu âm TM, Doppler xung, Doppler liêntục, Doppler màu Siêu âm tim qua thời gian đã có những tiến bộ vượt bậc vàđược ứng dụng nhiều trong chẩn đoán rất nhiều bệnh lý với các bệnh lý cấptính như NMCT, chấn thương tim…các bệnh lý mạn tính như suy tim, bệnh timbẩm sinh, bệnh lý cơ tim Không chỉ giúp chẩn đoán bệnh siêu âm tim còn giúptheo dõi, đánh giá không chỉ hình thái mà cả chức năng tim

Thăm dò hình thái của tim tức là dùng siêu âm 2D và TM khảo sát hìnhthái của các cấu trúc tim, bao gồm:

- Các van tim, nội tâm mạc

- Cơ tim

- Màng ngoài tim

- Các mạch máu nối với tim

- Các buồng tim

* Hình thái của thất trái được đánh giá trên siêu âm TM với quy ước:

- Các kích thước tâm trương được đo ở vị trí tương ứng với điểm khởiđầu của sóng R trên điện tâm đồ

tối đa.

- Các kích thước tâm thu được đo ở vị trí vách liên thất (VLT) đạt độ dày

+ Bề dày các thành thất trái (TT)

- Bề dày cuối tâm trương của vách liên thất (VLTd): 7,7 ± 1,3 mm

- Bề dày cuối tâm thu của VLT (VLTs): 10,4 ± 1,8 mm

- Bề dày cuối tâm trương của thành sau TT (TSTTd): 7,1 ± 1,1 mm

- Bề dày cuối tâm thu của thành sau TT (TSTTs): 11,7 ± 1,6 mm

+ Đường kính buồng thất trái

- Đường kính cuối tâm trương của TT (Dd): 46,5 ± 3,7 mm

- Đường kính cuối tâm thu của TT (Ds): 30,3 ± 3,2 mm

+ Thể tích thất trái thường được tính theo công thức Teicholz:

2,4 + ��3

d là đường kính của buồng thất (Dd, Ds) từ đó tính:

- Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2 ml

- Thể tích cuối tâm thu thất trái (Vs): 37,1 ± 8,8 ml

* Chức năng tâm thu thất trái (CNTTTT)

Chức năng tâm thu thất trái được tính từ các chỉ số chức năng và baogồm các chỉ số sau:

- Phân xuất tống máu (EF-ejection fraction): được coi là chỉ số tâm thutin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi nhất trong tim mạch, được tính dựa trêncác chỉ số thể tích thất trái của siêu âm TM và hoặc siêu âm 2D

Vd−Vs

EF =

V d

Trị số bình thường 63,2 ± 7,3%

x 100 (%)

Vd: Thể tích cuối tâm trương thất trái (ml)

Vs: Thể tích cuối tâm thu thất trái (ml)

- Cung lượng tim (Q) và chỉ số tim (Qi): là các chỉ số chức năng tâm thuthất trái cũng được tính từ các thông số đo trên siêu âm TM và siêu âm 2D, dựatrên công thức: Q = (Vd - Vs) x tần số tim, Qi = Q/Sda, trị số bình thường: Q là4-5 lít và Qi là 3-3,5 l/phút/m2

Ngoài ra còn chỉ số co ngắn sợi cơ (%D)

1.5 Các marker (dấu ấn) sinh học trong huyết tương bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [6], [10], [11], [13]

- Creatinin kinase (CK): Có 3 iso enzyme của nhóm này là MB,

CK-MM, CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não lần lượt theo thứ tự Bìnhthường CK-MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần Enzym này bắt đầutăng sau 3-12h nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24h và trở về bình thường sau 48-72h Enzym này tăng trong một số bệnh lý khác như: viêm màng ngoài tim, sau

mổ tim, sau sốc điện, chấn thương sọ não, chấn thương phần mềm, suy thậnmạn, tập thể lực quá mạnh

- Transamine SGOT và SGPT ít có giá trị vì ít đặc hiệu cho cơ tim tuynhiên cũng có giá trị trong một số trường hợp nhất định Trong NMCT enzymSGOT tăng nhiều hơn enzym SGPT

- Lactate dehydrogenase (LDH) có ở mọi mô trong cơ thể Khi có nhồimáu cơ tim LDH tăng sau 8-12 giờ, đỉnh cao ở 24-48 giờ kéo dài 10-14 ngày

- Myoglobin: được gải phóng sớm sau khi cơ tim bị hoại tử, đạt đỉnh sau1- 4 giờ Tuy nhiên trong chẩn đoán NMCT độ đặc hiệu của marker này thấp

1.6 Đánh giá bất thường về hệ động mạch vành [7], [30]

Đánh giá mức độ hẹp của tổn thương một cách chính xác thì phải có hìnhảnh chụp mạch vành không bị sai nhiễu như bị ngắn đi hoặc bị chồng ảnh từnhững mạch máu khác Vì tổn thương có thể lệch tâm nên cần thiết phải chụpđộng mạch vành ở nhiều tư thế khác nhau mới có thể đánh giá chính xác được.Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh nhầm lẫn

trong trường hợp hẹp lệch tâm Các nghiên cứu cho thấy rằng một đoạn tổnthương hẹp 50% đường kính động mạch thì tiết diện ngang đã giảm 75% vàđược xem là có ý nghĩa huyết động Với mức độ hẹp này thì trữ lượng dòngmạch vành đã giảm đi từ 3-4 lần bình thường Hẹp 75% đường kính (90% tiếtdiện ngang) thì không làm tăng dòng mạch vành trên mức độ lúc nghỉ Một tổnthương hẹp 90% đường kính thì hiếm khi dòng máu động mạch vành vẫn bìnhthường (TIMI 1 hoặc 2, hiếm khi TIMI 3).

Trong thực hành lâm sàng, mức độ hẹp của tổn thương động mạch vànhđược đánh giá bằng mắt qua chụp động mạch vành Khi so sánh giữa đánh giábằng mắt thường và bằng hệ thống đánh giá mạch máu điện toán có sẵn ở mỗi

hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số (DSA: Digital SubtractionAngiography) thì thấy rằng đánh giá bằng mắt thường luôn ước lượng nhiềuhơn khoảng 20% độ hẹp

Trong đánh giá tổn thương động mạch vành cũng cần xét đến tình trạnglệch tâm, loét, huyết khối và canxi hóa

Mức độ hẹp thường được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%) độ hẹp so vớiđộng mạch vành bình thường ngay trước gần chỗ hẹp

Độ hẹp (%) = (1 – KK đoạn hẹp nhất / KK đoạn bình thường trước đó) x 100% Với KK: là khẩu kính

Gọi là hẹp đáng kể khi mức hẹp > 70% ở động mạch vành phải, độngmạch liên thất trước và nhánh mũ, và hẹp > 50% ở thân chung động mạch vànhtrái Có thể đánh giá mức độ hẹp như:

0: Động mạch vành bình thường

1: Thành động mạch vành không đều, nhưng không hẹp khẩu kính

2: Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính <50%

3: Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu kính từ 50-75%

4: Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75-95%

5: Hẹp rất khít gần như toàn bộ khẩu kính từ 95-100%, kèm ứ đọngthuốc cản quang trước chỗ hẹp.

6: Tắc hoàn toàn

1.7 Giá trị của Troponin trong chẩn đoán và tiên lượng NMCT

1.7.1 Các loại Troponin tim [3], [4],[6], [8],[23],[69]

Troponin I là một trong những tiểu đơn vị của phức hợp của troponin,liên kết với actin và ức chế sự tương tác giữa actin và myosin Nó được mã hóabởi ba gen khác nhau được thể hiện ở những mức độ khác nhau trong các loạikhác nhau của cơ

Hình 1.3: Cấu trúc của Troponin

Troponin là phức hợp protein hình cầu nằm trong sợi cơ mỏng, tham giađiều hòa co cơ Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơxương và cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trunggian canxi Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), TroponinT(TnT) và Troponin C (TnC)

- Troponin C gắn với canxi: giống nhau giữa cơ tim và cơ vân

- Troponin I khi thiếu Ca++ sẽ gắn với sợi actin, ức chế men actin-myosinATPase gây co cơ đặc hiệu cho cơ tim

- Troponin T gắn kết phức hợp Troponin với sợi tropomyosin, thuận tiệncho sự co cơ đặc hiệu cho cơ tim

Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của xương và tim giốngnhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên, đồng phân TnI và TnT củaxương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm miễn dịch nhận biệt sự khác biệtnày Điều này giải thích tính đặc hiệu cho tim của các Troponin tim TnI vàTnT của xương thì khác nhau về cấu trúc Không xảy ra phản ứng chéo gữaTnI và TnT của xương và tim với các thử nghiệm miễn dịch hiện tại.

- Troponin I không có trong cơ xương của con người trong quá trình pháttriển của thai nhi, sau khi chấn thương cơ xương, hoặc trong quá trình tái sinhcủa các cơ xương Không giống như CK-MB, Troponin I là rất đặc trưng cho

mô cơ tim, không thể phát hiện được trong máu của người khỏe mạnh, chothấy một sự gia tăng tỷ lệ lớn hơn giới hạn trên của khoảng thời gian thamkhảo ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, và có thể vẫn còn cao trong 7 đến 10 ngàysau khi một chu trình của quá trình hoại tử cơ tim

- Tần suất troponin tăng trong dân số rất thấp Một nghiên cứu đánh giánồng độ troponin tim trong cộng đồng tại Dallas đã đưa ra một bằng chứngthuyết phục là ở những người bình thường nồng độ troponin trong máu rấtthấp, có khi không được phát hiện Giá trị > 0,01 microgam/l (mức tham khảo

ở bách phân vị thứ 99 của một dân số bình thường) Với mẫu 3557 người chokết quả troponin tăng chỉ 0,7% và những người này có các yếu tố nguy cơ củabệnh tim hoặc suy tim điển hình Quan trọng là nếu chỉ tăng nồng độ troponintim ở mức rất thấp ở người không triệu chứng hoặc ở những người khỏe mạnhvẫn có giá trị tiên lượng Và trong những trường hợp tăng troponin tim sẽ tăngnguy cơ trong mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch gấp 2 lần [27]

* Cơ chế giải phóng troponin

Tổn thương cơ tim có thể được phát hiện qua sự hiện diện của proteinđược phóng thích vào hệ tuần hoàn do tế bào cơ tim bị phá hủy đó là troponintim Mặc dù có nhiều chất đánh dấu tim trong huyết tương có độ nhạy cao giúpcác nhà lâm sàng phát hiện có tổn thương tim ở mức thấp, tuy nhiên những xétnghiệm này không cung cấp nguyên nhân của sự phá hủy cơ tim Nhồi máu cơ

tim là một chẩn đoán do tổn thương cơ tim từ thiếu máu cơ tim Những nguyênnhân không do thiếu máu cơ tim chẳng hạn viêm cơ tim, các độc chất ảnhhưởng trực tiếp lên tế bào cơ tim làm tổn thương cơ tim nhưng không phải donhồi máu cơ tim Các cơ chế tăng troponin tim chính:

- Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, viêm, thâm nhiễm,chấn thương, nhiễm độc, do nguyên nhân chuyển hoá

- Do chết chương trình: các tế bào cơ tim bị chết chương trình do hoạthoá men caspase

- Do sự luân chuyển tế bào cơ tim: do sự luân chuyển tế bào cơ tim tựnhiên hàng năm

- Do các tế bào phóng thích các chất ly giải troponin từ sự thoái hoá cácchất trong cơ thể

- Do sự tăng tính thấm của màng tế bào: tổn thương màng tế bào cơ tim

và làm thay đổi tính thấm màng tế bào

- Do hình thành và phóng thích các bọt của màng tế bào cơ tim: bài tiếttích cực các túi hoặc các phân tử của màng tế bào

1.7.2 Troponin tăng trong các bệnh lý không do nhồi máu cơ tim [4], [21]

- Hội chứng phình mỏm tim (Takotsubo).

- Hóa trị liều cao

1.7.3 Troponin I trong chẩn đoán bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Ở bệnh nhân NMCT cấp troponin có giá trị quan trọng trong việc chẩnđoán bệnh nhân NMCT đặc biệt là các trường hợp bệnh nhân nhồi máu cơ timkhông có ST chênh lên Troponin tăng sớm sau NMCT 3-12 giờ, đỉnh ở 12-48giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày

- Theo nghiên cứu của Chenevier-Gobeaux C và cộng sự còn cho thấynồng độ hs-Troponin T là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhồi máu cơtim cấp kể cả ở những bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) và có mức lọc cầu thậnthấp [21]

Các nghiên cứu về động học của Troponin cho thấy Troponin khôngphải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim tuy nhiên Troponin I nhạy cảm và đặchiệu cho cơ tim nên là dấu ấn tim quan trọng để chẩn đoán hội chứng vành cấp.Theo Hội Tim mạch học Hoa Kỳ năm 2007 về nhồi máu cơ tim ST khôngchênh lên khuyến cáo nên xét nghiệm troponin lúc bệnh nhân nhập viện và xétnghiệm lại sau 6-8 giờ để chẩn đoán xác định hay loại trừ hội chứng mạch vànhcấp Để chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp chỉ cần một giá trị tăng trênđiểm cắt đã được xác định Sự thay đổi động học tăng hoặc giảm thì cần thiếtgiúp chẩn đoán phân biệt tăng Troponin kéo ở bệnh nhân suy thận mạn vớibệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

ĐỘNG HỌC TROPONIN SAU NMCT CẤP

Hình 1.4: Động học của Troponin sau nhồi máu cơ tim

1.7.4 Troponin I trong tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

- Nhiều nghiên cứu còn cho thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa nồng

độ troponin I và tử vong ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Trongnghiên cứu của Elliottm và cộng sự cho thấy Troponin I có giá trị tiên lượng tửvong độc lập ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Giá trị tiên lượngTroponin I lớn hơn ở những bệnh nhân có biểu hiện sau sáu tiếng kể từ khi bắtđầu đau ngực Troponin I có khả năng tiên lượng tử vong với độ nhạy cao và

độ đặc hiệu trong việc tiên lượng bệnh nhân là do Troponin I đặc hiệu cho sựhoại tử cơ tim [25]

- Nồng độ hs-cTnT trong máu bệnh nhân khi nhập viện có liên quan đếnkích thước vùng bị nhồi máu Xác định được diện tích vùng nhồi máu cơ timrất tốt cho việc đưa ra quyết định lâm sàng đối với bệnh nhân Nồng độ hs-cTnT định lượng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng có giá trị cho việc ướclượng kích thước vùng nhồi máu, chức năng tâm thu thất trái, và kết cục xấucủa bệnh nhân [17].

1.8 Giá trị của NT-proBNP trong đánh giá tiên lượng bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

1.8.1 Đặc điểm sinh hóa của BNP

BNP là một peptide trong số các natriuretic peptide cùng với cấu trúctương tự khác, cụ thể là natriuretic peptide do tâm nhĩ giải phóng ra (ANP), C-type natriuretic peptide (CNP), và urodilatin Các peptide natri có trong mộtcấu trúc sinh hóa đặc điểm chung trong đó bao gồm 17 amino-acid và một cầudisulfide giữa hai phân tử cysteine Các nguồn chính của sự tổng hợp BNP là

cơ tâm thất Trong khi ANP được lưu trữ ở dạng hạt và có thể được giải phóngngay sau khi kích thích, chỉ một số lượng nhỏ của BNP được lưu trữ ở dạng hạt

và biểu hiện gen nhanh chóng với de novo tổng hợp các peptide là cơ chế cơbản của quá trình điều tiết BNP BNP được tổng hợp như một prehormone(proBNP) gồm 108 axit amin Sau khi giải phóng vào lưu thông nó được phântách theo tỷ lệ bằng nhau vào các hoạt tính sinh học axit amin 32 BNP, đại diệncho các đoạn C-teminal, và các mảnh có hoạt tính sinh học 76 axit amin N-terminal (NT-proBNP) [72]

Cả hai phân tử liên tục giải phóng và có thể phát hiện được trong máu

Sự kích thích chính gây tăng BNP và NT-proBNP được tổng hợp và bài tiết làcăng giãn các thành cơ tim đặc biệt là cơ tâm thất trái Hơn nữa, các yếu tố nhưthiếu máu cục bộ cơ tim và neurohormones và cytokinecũng rất quan trọng làmtăng BNP

Trong hệ tuần hoàn BNP là trung gian của một loạt các tác dụng sinhhọc bằng cách tương tác với các natriuretic peptide thụ loại A (NPR-A) gây ratrong tế bào cGMP sản xuất Các tác dụng sinh lý của BNP rất đa dạng và baogồm natriuresis / lợi tiểu, giãn mạch ngoại vi, và ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và hệ thống thần kinh giao cảm (SNS) BNP sẽ bị loại bỏkhỏi huyết tương bằng cách gắn vào các thụ thể natriuretic peptide loại C(NPR-C) và thông qua sự phân giải protein của endopeptidases trung tính.Ngược lại, NT-proBNP lại chủ yếu được đào thải bằng cách bài tiết qua thận.Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng đó cũng có thể là cơ chế bùtrừ quan trọng đối với NT-proBNP Thời gian bán thải của BNP là 20 phúttrong khi NT-proBNP có thời gian bán thải là 120 phút, điều này giải thích tạisao nồng độ NT-proBNP huyết thương thường cao hơn so với nồng độ BNPkhoảng sáu lần [72].

Có một số yếu tố quyết định đối với nồng độ BNP và NT-proBNP Nó

đã được thể hiện một cách nhất quán trong nhiều nghiên cứu rằng BNP và proBNP có liên quan đến giới tính, với giá trị cao hơn ở phụ nữ, và tuổi tác, vớigiá trị cao hơn ở những người lớn tuổi[72]

NT-1.8.2 Cơ chế phóng thích BNP

Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thíchnhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp Nồng độ NT-proBNP tăngsau thiếu máu cơ tim có lẽ do nhiều yếu tố khác nhau

Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim,dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhânquan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương Ngoài ra, thiếu máu

cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyếttương Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần số tim,những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài

niệu, phì đại và tăng sinh tế bào cũng gây kích thích tổng hợp NT-proBNP.Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ranồng độ NT-proBNP.

Hình 1.5: Cơ chế giải phóng BNP, NT-proBNP

Qua những quan sát thực nghiệm và thí nghiệm cho thấy nồng độ proBNP huyết tương liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm trương vàtâm thu thất, đang nổi bật lên bằng chứng cho thấy rằng thiếu máu cơ tim làyếu tố kích thích mạnh mẽ đến phóng thích peptide thải natri, mối liên quangiữa độ nặng tổn thương động mạch vành và nồng độ NT-proBNP huyếttương, và NT-proBNP là yếu tố tiên đoán suy tim và hội chứng mạch vành cấp

NT-ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định Gần đây, nhiều nghiên cứu chứngminh mối liên quan chặt chẽ và độc lập giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương

và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh động mạch vành

Ở những bệnh nhân có chức năng thận giảm, nồng độ BNP và proBNP tăng lên tỷ lệ nghịch với độ thanh thải creatinin NT-proBNP có vẻ bịảnh hưởng nhiều bởi chức năng thận hơn so với BNP vì NT-proBNP đào thải

NT-chủ yếu qua thận Bên cạnh đó độ thanh thải qua thận giảm, tỷ lệ nhiễm caohơn đồng thời thay đổi kích thước thất trái như phì đại thất trái và rối loạn chứcnăng cơ tim cũng như tình trạng quá tải chất dịch trong cơ thể có thể góp phầnlàm tăng nồng độ BNP và nồng độ NT-proBNP [72].

Nồng độ trong huyết tương của BNP tăng lên ở những bệnh nhân suytim sung huyết và tăng theo tỷ lệ mức độ rối loạn chức năng thất trái và mức độnghiêm trọng của các triệu chứng của suy tim Sau nhồi máu cơ tim cấp tính,nồng độ của BNP tăng lên nhanh chóng trong vòng 24 giờ đầu tiên và sau đó

có xu hướng ổn định, xác định nồng độ của NT-proBNP từ một đến bốn ngàysau khi bị nhồi máu xuyên thành cung cấp thông tin tiên lượng đó là độc lậpvới phân suất tống máu thất trái [21], [39], [46], [52], [72]

Ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tính (MI), nồng độ huyết tương củaBNP có liên quan với tử vong tăng lên, độc lập với chức năng thất trái (LV),nồng độ BNP và hình thức hoạt động của nó NT-probrain peptide natri (NT-proBNP) liên quan độc lập với tiên lượng xấu, trong đó có tỷ lệ tử vong tănglên [1], [26], [32], [33], [34]

1.8.3 Động học của NT-ProBNP

Nồng độ NT-proBNP bắt đầu tăng sau cơn đau ngực đầu tiên của bệnhnhân sau 2 giờ đầu và đạt đỉnh sau 24 giờ Ở bệnh nhân NMCT cấp, nồng độNT-proBNP và BNP tăng một cách nhanh chóng đạt tối đa vào thời điểm 20 -

30 giờ sau khởi phát triệu chứng Sự thay đổi giá trị NT-proBNP dạng 1 pha(A) gặp trong vùng nhồi máu nhỏ hoặc trung bình NMCT diện rộng thường códạng 2 pha (B) và đỉnh thứ 2 vào ngày thứ 5 - 7 biểu hiện tình trạng tái địnhdạng thất [20]

Bình thường của NT-proBNP huyết tương thay đổi theo tuổi: < 50 tuổi

là 50 ng/l, 50 - 75 tuổi là 75 - 100 ng/l và > 75 tuổi là 250 - 300 ng/l; một điểmcắt chung cho cả hai giới là 125 ng/l

Tuy nhiên xét nghiêm NT-proBNP phân loại được bệnh nhân khi có giátrị trên hoặc dưới 125 ng/l, đó là mức độ cắt ban đầu được đề xuất Giá trị <

300 ng/l loại trừ suy tim cấp, và giá trị 100 ng/l được gợi ý chẩn đoán cho suytim mạn

Thiếu máu cục bộ cơ tim ổn định và không ổn định: ở bệnh nhân thiếumáu cục bộ cơ tim không ổn định nên đo NT-proBNP lặp lại 24 - 72 giờ, nồng

độ NT-proBNP tăng kéo dài > 250 pg/ml dự báo một tiên lượng xấu, nên đoNT-proBNP lặp lại hàng tuần hoặc hàng tháng tùy tình trạng cụ thể

Các nghiên cứu xác định thời điểm để định lượng nồng độ NT-proBNP ởbệnh nhân hội chứng mạch vành cấp là khác nhau: lúc nhập viện, < 24 giờ hoặcsau 2 - 5 ngày khởi phát triệu chứng Các tác giả tiến hành nghiên cứu độnghọc của NT-proBNP nhằm tìm ra thời điểm tốt nhất giúp tiên lượng tử vonghoặc các biến cố tim mạch ở bênh nhân

Những nghiên cứu xác định thời điểm tốt nhất của định lượng nồng độNT-proBNP ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp vẫn còn ít

Nghiên cứu của Weber và cộng sự cho thấy nồng độ NT-proBNP huyếttương được phóng thích sau HCVC có giá trị phân tầng nguy cơ các biến cốtim vào thời điểm 24 - 36 giờ đầu của bệnh [72]

Nghiên cứu FRISC II, nồng độ NT-proBNP trong 48 giờ sau nhập viện

là yếu tố tiên đoán tử vong hoặc nhồi máu cơ tim tái phát trong 30 ngày ở cácbệnh nhân nhồi máu cơ tim ST không chênh [44]

Tóm lại, thời điểm định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnhnhân là khi nhập viện đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tâm thu thất trái,mức độ suy tim cấp, cũng như khả năng suy tim sau hội chứng mạch vành cấp[72]

1.8.4 NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong

Những giả thuyết cơ sở khoa học về nồng độ NT-proBNP huyết tươngliên quan đến các biến cố ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định qua những nghiên

cứu cho thấy bằng chứng rằng thiếu máu cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽđến phóng thích peptide thải natri, mối liên quan giữa độ nặng tổn thương độngmạch vành và nồng độ NT-proBNP huyết tương và NT-proBNP là yếu tố tiênđoán suy tim và hội chứng mạch mạch vành cấp ở bệnh nhân đau thắt ngực ổnđịnh Gần đây, nhiều nghiên cứu chứng minh mối liên quan chặt chẽ và độc lậpgiữa nồng độ NT-proBNP huyết tương và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bệnh độngmạch vành (các nghiên cứu lớn như TACTICS-TIMI 18 [52], FRISC II [46],GUSTO IV [39])

Khi cơ tim thiếu máu do NMCT cấp gây rối loạn chức năng tâm thu vàtâm trương thất trái làm phóng thích BNP và NT-proBNP do đó nhiều nghiêncứu đã chứng minh NT-proBNP có mối liên quan rõ ràng với phân suất tốngmáu cũng như các rối loạn vận động vùng do hội chứng mạch vành cấp gây ra[17], [21], [24], [31], [73] kể cả sau khi bệnh nhân đã được can thiệp tái thôngđộng mạch vành tổn thương thì nồng độ BNP vẫn có giá trị tiên lượng tử vongcũng như các rối loạn chức năng thất trái, hay suy tim [60], [61], [62]

NT-proBNP là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập với các yếu tố khác ởbệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [1], [25], [31], [73] Nồng độ NT-proBNPhuyết tương lúc nhập viện kết hợp cùng thang điểm TIMI giúp tiên lượngchính xác hơn tỷ lệ tử vong sau 30 ngày [1], [9] Ngoài ra NT-proBNP còn đượcchứng minh có mối liên quan có ý nghĩa với mức độ hẹp của động mạchvành, tiên lượng được diện vùng nhồi máu cũng như xơ vữa mạch máu [19],[55]

NT-proBNP còn có giá trị tiên lượng mức độ tổn thương vùng cơ tim kể

cả khi đã loại trừ được nhồi máu cơ tim Troponin I < 0,2 ng/ml và các enzymCPK, CK-MB trong giới hạn bình thường [1], [17]

Dựa vào nồng độ NT-BNP và các yếu tố khác như nồng độ Troponin interleukin-6, CRP có thể giúp các bác sỹ đưa ra quyết định điều trị [46]

Nồng độ NT-proBNP còn có giá trị tiên lượng tử vong dài hạn ở các bệnhnhân hội chứng mạch vành cấp kể cả ở những bệnh nhân đau ngực ổn địnhmạn tính thậm chí ở những bệnh nhân không có bằng chứng hoại tử cơ timhoặc suy tim lâm sàng [62], [63] Nồng độ NT-proBNP là một yếu tố dự báomạnh mẽ của tử vong, NT-proBNP giúp phát hiện một nhóm bệnh nhân có cơnđau thắt ngực ổn định (những người có nồng độ NT-proBNP < 0,4 ng/ml) nhữngngười có nguy cơ tử vong đặc biệt cao sau khi can thiệp mạch vành bằng stent

và do đó tăng nồng độ NT-proBNP có liên quan với nguy cơ tử vong hoặc suytim sung huyết mặc dù phân suất tống máu thất trái (như một ước tính của rốiloạn chức năng cơ tim) bình thường Vì vậy,có thể đưa ra giả thuyết rằng thiếumáu cơ tim lặp đi lặp lại ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có thể làmtăng sự giải phóng của gen BNP và như một hệ quả làm mức độ lưu hành NT-proBNP Do đó có thể được sử dụng nồng độ NT-proBNP để hướng dẫn việcđiều trị những bệnh nhân có bệnh lý mạch vành [56]

1.9 Các tiêu chí đánh giá

1.9.1 Phân độ KILLIP [13]

Chỉ dùng cho các bênh nhân nhồi máu cơ tim

Bảng 1.1: Phân độ Killip

I Không có triệu chứng của suy tim trái

II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếngT3 ngựa phiIII Phù phổi cấp

IV Sốc tim

1.9.2 Thang điểm TIMI [50]

Có một số nghiên cứu và một số cách đánh giá nguy cơ sớm, thang điểmnguy cơ TIMI (TIMI risk score) được Antman và cộng sự đề cập trong cácnghiên cứu như ESSENCE, TATICS TIMI 18

Thang điểm TIMI: dùng cho các bệnh nhân NSTEMI thang điểm nàycho 1 điểm cho mỗi yếu tố:

+ Tuổi trên 65

+ Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên

+ Có bị hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp ĐMV trước đó

+ Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong 24 giờ

+ Có thay đổi ST trên điện tâm đồ

+ Có tăng men tim

+ Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày

Đánh giá kết quả theo thang điểm TIMI

0 – 1 điểm: nguy cơ

thấp 2 – 3 điểm: nguy

cơ vừa 4 – 7 điểm: nguy

cơ cao

- Thang điểm TIMI: dùng cho các bệnh nhân STEMI

Bảng 1.2: Các yếu tố đánh giá bệnh nhân STEMI trong thang điểm TIMI

ST chênh lên thành trước hay block nhánh trái 1

+Nguy cơ trung bình: 4 - 7

+Nguy cơ cao: ≥ 8

Tương quan giữa điểm TMI khi nhập viện và các biến cố chính timmạch đã được ghi nhận trong nghiên cứu như các số liệu ở bảng sau

Bảng 1.3: Liên quan điểm TIMI và tỷ lệ các biến cố chính

(tử vong, NMCT, tái can thiệp mạch)

1.9.3 Thang điểm GRACE [10], [59]

Theo nghiên cứu GRACE ở châu Âu, đây là thang điểm dựa trên tiểu sửbệnh, triệu chứng khi mới nhập viện, diễn biến quá trình theo dõi tại bệnh viện.Dựa vào phần mềm máy tính để tính thang điểm GRACE do khá phức tạp hoặctính trực tiếp trên mạng internet qua http://www.outcomes.org/grace Phối hợpthêm các chỉ điểm sinh học (như NT-proBNP) làm tăng giá trị dự báo về dàihạn của thang điểm GRACE Cách tính điểm theo thang điểm TIMI đơn giảnhơn nhưng thang điểm TIMI có giá trị dự báo kém hơn vì không tính đếnnhững yếu tố quan trọng như phân độ Killip, tần số tim và huyết áp tâm thu lúcnhập viện.Tuy phức tạp nhưng thang điểm này có giá trị dự báo khá chính xáccác biến cố qua theo dõi trên 6 tháng

Bảng 1.4: Cách cho điểm theo thang điểm GRACE

Bảng 1.5: Tử vong trong bệnh viện và sau 6 tháng tùy theo điểm GRACE.

1.10.1 Các nghiên cứu trên thế giới

- Trong nghiên cứu của Elliottm.A năm 1996 tiến hành trên 1401 bệnhnhân hội chứng mạch vành cấp cho kết quả nồng độ Troponin I với mức > 0,4ng/ml có tỷ lệ tử vong cao hơn so với bệnh nhân có nồng độ Troponin I < 0,4ng/ml) Trong số 845 bệnh nhân nhập viện sáu giờ kể từ sau khi xuất hiện triệuchứng đau ngực cho thấy có sự tương quan mạnh mẽ hơn nữa giữa troponin Itim và nguy cơ tử vong Mỗi lần tăng 1 ng/ml nồng độ Troponin I tỷ lệ nguy cơ

tử vong tăng lên đáng kể (p = 0,02), tăng thậm chí còn có giá trị tiên lượng tửvong tốt hơn so với giá trị tiên lượng tử vong phụ thuộc vào độ tuổi > 65 ở cácbệnh nhân (chi-square, 5.47 so với 1,37) [25].

- Nghiên cứu của Wolber.T và cộng sự năm 2007 trên 781 bệnh nhânnhận thấy nồng độ NT-proBNP là một xét nghiệm có giá trị để chẩn đoán bệnhđộng mạch vành cấp tính, mạn tính cũng như những bệnh nhân không có tổnthương động mạch vành Nồng độ NT-proBNP kết hợp cùng với các thông tinlâm sàng khác cho phép chẩn đoán bệnh động mạch vành cấp và mạn tính mộtcách tương đối chính xác không cần xâm lấn [73]

- Trong thử nghiệm FRISC-II của Jernberg T và cộng sự năm 2003 trên

2457 bệnh nhân bệnh động mạch vành không ổn định cho thấy tỷ lệ bệnh nhântổn thương động mạch vành liên quan đến nồng độNT-proBNP huyết tương(nhóm 1 [<294 ng/l (nam), < 395 ng/l (nữ)], nhóm 2 [294-905 ng/l (nam),395- 1,344 ng/l (nữ)] và nhóm 3 [≥ 906 ng/l (nam), ≥1,345 ng/l (nữ)], p < 0,001[44]

- Theo nghiên cứu của Sadanandan S và cộng sự năm 2004 tiến hànhkhảo sát trên 781 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động mạch vành, trong đókết quả chụp động mạch vành gồm 516 (66%) bệnh nhân có tổn thương hẹpđộng mạch vành ≥ 50%, 133 (17%) tổn thương hẹp < 50% và 132 (17%) độngmạch vành bình thường Kết quả sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhómhẹp ĐMV có ý nghĩa so với hẹp ĐMV không có ý nghĩa hoặc nhóm ĐMV bìnhthường (95% CI: 63-251, 41-165, 34-110pg/ml, p < 0,001) [66]

- Trong thử nghiệm của Ndrepepa G và cộng sự năm 2007 theo dõi tỷ lệ

tử vong trong vòng 3,6 năm trên 1552 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổnđịnh hoặc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, số bệnh nhân tửvong ở nhóm NT-proBNP ≤ 721 ng/l là 49 bệnh nhân và 122 bệnh nhân ởnhóm NT-proBNP > 721ng/l (6,6% so với 29,5%; OR = 5,2; p < 0,001) Giá

trị tiên lượng tử vong của nồng độ NT-proBNP ở bệnh nhân bệnh động mạchvành là 721 ng/l (độ nhạy 71,3% và độ đặc hiệu 71,3%) [57].

- Trong thử nghiệm PEACE của Omland T và cộng sự năm 2007 địnhlượng nồng độ NT-proBNP huyết tương trên 3761 bệnh nhân bệnh động mạchvành ổn định và chức năng thất trái còn bảo tồn (EF > 40%) Tất cả bệnh nhânđược theo dõi trong 4,8 năm: 127 bệnh nhân tử vong do tim mạch, 104 suy timhoặc tử vong do suy tim, 241 nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do NMCT và 86đột quỵ hoặc tử vong do đột quỵ Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNPhuyết tương ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định là 139,3 pg/ml (71,3-272,1pg/ml) [52] Nồng độ NTproBNP huyết tương có mối tương quan với các đặcđiểm lâm sàng của bệnh nhân như phân suất tống máu thất trái (r = - 0,18; p <0,001), độ lọc cầu thận (r = - 0,22; p < 0,001), chỉ số khối cơ thể (r = - 0,12; p

< 0,001) và huyết áp tâm thu (r = 0,15; p < 0,001) Nghiên cứu PEACE chothấy NT-proBNP có cung cấp thông tin tiên đoán độc lập ở những bệnh nhânbệnh động mạch vành nguy cơ thấp không có rối loạn chức năng tâm thu vàtriệu chứng suy tim trên lâm sàng, mối liên quan giữa NT-proBNP và tử vongtim mạch có thể giải thích do khả năng tiên đoán suy tim hoặc các biến cố thiếumáu động mạch vành hay đột quỵ, giá trị dự đoán của NT-proBNP tốt hơn cácyếu tố nguy cơ cổ điển [63]

- Theo nghiên cứu của Estrada N và cộng sự tiến hành nghiên cứu năm

2008 trên 585 bệnh nhân nhập viện với hội chứng mạch vành cấp không STchênh (NSTEACS) Định lượng nồng độ NT-proBNP và Troponin T được thựchiện trung bình là 3 giờ sau khi nhập viện Trong nghiên cứu này các bệnhnhân có NSTEACS, nồng độ NT-proBNP tăng dần với mức độ nghiêm trọngcủa các nhánh động mạch vành và mức độ rối loạn chức năng tâm thu thất trái.Tăng nồng độ NT-proBNP độc lập dự đoán sự hiện diện của nhiều thương tổnmạch vành phức tạp [26]

- Trong nghiên cứu của Boden H và cộng sự năm 2013 trên 188 bệnhnhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên nhận thấy nồng độ hs-Troponin T địnhlượng sau 24 giờ nhập viện có giá trị tiên lượng kích thước vùng nhồi máu với

hệ số tương quan r = 0,86 Đồng thời nồng độ hs-Troponin T còn có mối tươngquan chặt chẽ với phân suất tống máu thất trái cùng như có khả năng dự báobiến cố nặng trong một năm [17]

- Nghiên cứu của Chenevier-Gobeaux C và cộng sự năm 2013 trên còncho thấy nồng độ hs-troponin T là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định nhồimáu cơ tim cấp kể cả ở những bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) và có mức lọccầu thận thấp Điểm cắt của nồng độ hs-cTnT > 53,5 ng/l khẳng định chẩnđoán là AMI và NSTEMI, độ nhạy tương ứng là 87% và 84% và độ đặc hiệutương ứng là 87% và 87% ở bệnh nhân cao tuổi Sử dụng điểm cắt ở 35,8 ng/l(cho AMI) hoặc 43,2 ng/l (cho NSTEMI), độ nhạy là 94% và 92%, và độ đặchiệu là 86% và 88% ở những bệnh nhân với eGFR thấp Cao tuổi, nhưng eGFRkhông thấp, là một yếu tố tiên đoán độc lập với nồng độ hs-cTnT cao khi nhậpviện (p = 0,007) [21]

1.10.2 Các nghiên cứu trong nước

- Theo nghiên cứu của Trần Quang Định năm 2013 tiến hành nghiên cứutrên 135 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cho thấy nồng độ NT-proBNP và áplực cuối tâm trương thất trái có khả năng dự đoán các biến cố tim mạch chínhtrong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạchvành qua da bệnh nhân có NT-proBNP > 134,45 pmol/l có nguy cơ biến cố timmạch trong vòng 30 ngày cao hơn bệnh nhân NT -proBNP < 134,45 mmHg 8,1lần (OR = 8,1; 95% CI từ 1,14 đến 196,15; p < 0,01) Trong nghiên cứu nàynồng độ Troponin T huyết tương lúc nhập viện không có khả năng tiên lượngbiến cố tim mạch trong 30 ngày ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can

thiệp động mạch vành qua da (OR = 3,774; 95% CI từ 0,783 đến 24,425; p >0,05) [3].

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Phượng và Hồ Huỳnh Quang Trí năm

2015 tiến hành nghiên cứu trên 200 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không

ST chênh lên cho thấy ở bệnh nhân ACS nồng độ NT-proBNP huyết tương lúcnhập viện tăng theo mức nguy cơ TIMI So với các bệnh nhân sống sót, bệnhnhân tử vong trong 30 ngày đầu có nồng độ NT-proBNP huyết tương lúc nhậpviện cao hơn có ý nghĩa thống kê

Với ngưỡng 1832,5 pg/ml, NT-proBNP cho phép dự báo tử vong sau 30ngày với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 74,6% Vì vậy xét nghiệm này kết hợpvới thang điểm nguy cơ TIMI cho phép dự báo chính xác hơn về khả năng tửvong sau 30 ngày ở các bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênhlên [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Có 95 bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp được chụpđộng mạch vành tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Các đối tượng nghiêncứu không phân biệt tuổi, giới

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu (ESC) lần 3 [68]

* Các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

- Đau ngực điển hình

- Thay đổi trên ECG: đoạn ST chênh lên trên 1mm ở ít nhất 2 chuyểnđạo liên tiếp, block nhánh trái mới xuất hiện, sóng Q bệnh lý trên ECG

- Tăng các marker sinh học đặc biệt là troponin I

- Bất thường vận động vùng trên siêu âm tim

* Các bệnh nhân đau ngực không ổn định [68]

- Đau ngực điển hình hoặc đau ngực không điển hình nhưng số cơn đautăng lên trong ngày và khoảng cách giữa các cơn đau ngắn lại hoặc thời giankéo dài của cơn đau ngực kéo dài từ vài giờ đến vài ngày

- Điện tim có thiếu máu cơ tim hoặc bình thường

- Các marker sinh học bình thường: Troponin I có thể bình thường hoặctăng, CPK, CK-MB không tăng

* Bệnh nhân NMCT ST không chênh lên

- Đau ngực điển hình

- Điện tim có ST chênh xuống hoặc chỉ có T âm

- Các marker sinh học: Troponin I tăng hơn bình thường (> 0,4 ng/ml),enzym CPK, CK-MB tăng cao