LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đường máu ở bệnh nhân đtđ tuýp 2 điều trị ngoại trú

Để có căn cứ khoa học giúp cho việc quản lý, chăm sócbệnh nhân đái tháo đường được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do tôi thựchiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

Các số liệu, kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trungthực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác Nếu

có gì sai trái, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, BanGiám hiệu, Phòng Đào tạo - bộ phận Sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đạihọc Y Dược Thái Nguyên; Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo khoa Khám bệnh,khoa Sinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến PGS.TS TrịnhXuân Tráng - Phó Hiệu trưởng, giảng viên Bộ môn Nội, Trường Đại học YDược - Đại học Thái Nguyên; thầy đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tôi vôcùng tận tình trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.Tôi xin gửi lời cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên, khoa Khám bệnh, khoaSinh hóa - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trongquá trình nghiên cứu và thu thập số liệu Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo, cácbác sỹ và điều dưỡng khoa Nội tiết - Hô hấp đã luôn giúp đỡ tôi trong suốtquá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn đến gia đình,bạn bè, đồng nghiệp những người đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôitrong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016

Tác giả

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA : American diabetes association – Hội Đái tháo đường Hoa KỳBMI : Body mass index - Chỉ số khối cơ thể

DCCT : Diabetes Control and Complications Trial

ĐTĐ : Đái tháo đường

GA : Glycated Albumin

HbA1C : Hemoglobin A1C

HDL-C : High Density Lipoproteins Cholesterol

IDF : International diabetes federation – Liên hiệp đái tháo đường

Quốc tếLDL-C : Low Density Lipoproteins Cholesterol

NGSP : National Glycohemoglobin Standardization Programe –

chương trình chuẩn hóa glycohemoglobin quốc giaSGA : Serum Glycated Albumin

SGP : Serum Glycated Protein

SMBG : Self-monitoring of blood glucose

TGMB : Thờ i gian mắc bênh

THA : Tăng huyết áp

WHO : World health organization – Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

Trang

ĐẶ

T V ẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔ NG QUAN 3

1.1 D ị ch t ễ h ọ c b ệnh đái tháo đườ ng 3

1.2 Phân lo ại đái tháo đườ ng 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 8

1.4 Đặc điể m lâm sàng và các bi ế n ch ứ ng 9

1.5 Các phương pháp điề u tr ị đái tháo đườ ng typ 2 13

1.6 Các ch ỉ s ố đánh giá kiểm soát đườ ng máu 17

1.7 Các nghiên c ứ u v ề fructosamin trong nước và nướ c ngoài 28

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượ ng nghiên c ứ u 31

2.1.1.Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n 31

2.1.2.Tiêu chu ẩ n lo ạ i tr ừ 32

2.2.Th ời gian và địa điể m nghiên c ứ u 32

2.3.Phương pháp nghiên cứ u 32

2.3.1.Thi ế t k ế nghiên c ứ u 32

2.3.2.Ch ỉ tiêu nghiên c ứ u 33

2.3.3.Phương pháp t hu th ậ p s ố li ệ u 34

2.4.V ậ t li ệ u nghiên c ứ u 38

2.5.X ử lý s ố li ệ u 38

2.6 Đạo đứ c trong nghiên c ứ u 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 41

3.2 Đặc điểm nồng độ fructosamin huyết thanh của các đối tượng nghiên cứu 45

3.3 So sánh sự phù hợp của HbA1C và fructosamin huyết thanh trong đánh giá kiểm soát đường máu 50

Chương 4 BÀN LUẬ N 55 4.1 M ộ t s ố đặc điể m c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u55

4.2.Đặc điể m n ồng độ fructosamin huy ế t thanh c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u 58 4.3.So sánh s ự phù h ợ p c ủa frutosamin và HbA1C trong đánh giá kiể m soát đườ

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực 4

Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C 23

Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết áp ở người ≥ 18 tuổi 34

Bảng 2.2 Phân loại thể trạng theo BMI (WHO – 2000, phân loại dành riêng cho khu vực châu Á) 35

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (theo hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam) 37

Bảng 2.4 Ý nghĩa của hệ số Kappa 39

Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi trung bình theo giới 41

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu luyện tập thê dục 43

Bảng 3.5 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử hút thuốc lá 44

Bảng 3.6 Phân bố thể trạng theo BMI của đối tượng nghiên cứu 44

Bảng 3.7 Tiền sử gia đình liên quan đến THA, ĐTĐ 45

Bảng 3.8 Hàm lượng fructosamin trung bình của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.9 Hàm lượng fructosamin trung bình theo nhóm tuổi tại thời điểm T1 46 Bảng 3.10 Hàm lượng fructosamin trung bình theo thời gian mắc bệnh tại thời điểm T1 46

Bảng 3.11 Hàm lượng fructosamin trung bình theo protein niệu tại thời điểm T1 .47

Bảng 3.12 Tương quan giữa hàm lượng fructosamin và chỉ số lipid máu tại thời điểm T1 47

Bảng 3.13 Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.14 Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo nhóm

tuổi tại thời điểm T1 48Bảng 3.15 Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số Fructosamin theo thời gian

mắc bệnh tại thời điểm T1 49Bảng 3.16 Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số fructosamin theo protein

niệu tại thời điểm T1 49Bảng 3.17 Hàm lượng HbA1C trung bình của đối tượng nghiên cứu 50Bảng 3.18 Kiểm soát đường máu thông qua chỉ số HbA1C của đối tượng

nghiên cứu 50Bảng 3.19 Tương quan giữa hàm lượng glucose, fructosamin và HbA1C 51Bảng 3.20 Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong

đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T1) 53Bảng 3.21 Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong

đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T2) 54Bảng 3.22 Sự phù hợp giữa hai phương pháp fructosamin và HbA1C trong

đánh giá đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu (T3) 54Bảng 4.1 Kết quả nghiên cứu đánh giá cân bằng đường huyết theo HbA1C

của một số tác giả 65

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Các biến chứng của ĐTĐ 13

Hình 1.2 Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2016) 17

Hình 1.3 Mô hình phân tử hemoglobin A 20

Biểu đồ 3.1 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.2 Tiền sử các bệnh lý liên quan 43

Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T1 52

Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T2 52

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa fructosamin và HbA1C tại thời điểm T3 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh nội tiết - chuyểnhóa có tốc độ tăng nhanh trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển;trong đó, đái tháo đường typ 2 chiếm tới 90 - 95% [25] Bệnh có tính chất xãhội, gây ảnh hưởng rất lớn tới không chỉ ngành y tế mà cả kinh tế xã hội.Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid, protid và lipid

do hậu quả của kháng insulin kết hợp với giảm chế tiết insulin tương đối haytuyệt đối Tăng glucose máu dẫn đến các biến chứng cấp tính và lâu ngày dẫnđến tình trạng tổn thương, rối loạn và suy giảm chức năng của nhiều cơ quanđặc biệt là tim, mắt, thận, thần kinh

Cùng với sự phát triển kinh tế kéo theo sự thay đổi lối sống công nghiệplàm giảm các hoạt động thể lực, tình trạng dồi dào về thực phẩm, tốc độ đô thịhóa nhanh và sự già đi của dân số đã tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh đái tháođường phát triển nhanh trên phạm vi toàn thế giới Theo Hiệp hội Đái tháođường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation), năm 2013, thế giới

có khoảng 382 triệu người mắc đái tháo đường; dự tính đến năm 2035, tứctrong vòng chưa đầy 25 năm tới con số này tăng trên 592 triệu người Bệnhđái tháo đường là nguyên nhân gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trong năm

2013 [36]

Kiểm soát đường máu trong điều trị đái tháo đường là yếu tố then chốt đểngăn ngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng của bệnh Trong quá trìnhđiều trị, các chỉ số glucose, HbA1C và fructosamin được dùng để theo dõi vàđánh giá hiệu quả việc kiểm soát đường máu

Glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose trong máu tại thời điểmlấy máu xét nghiệm nhưng không đánh giá được sự dao động của nồng độglucose máu trong cả quá trình điều trị

9

HbA1C (Hemoglobin A1C) là một chỉ số được dùng phổ biến trong theodõi bệnh nhân đái tháo đường HbA1C phản ánh đường máu trung bình củabệnh nhân trong thời gian khoảng 3 tháng trước đó và có ý giá trị dự đoán cácbiến chứng của bệnh Tuy nhiên, HbA1C không cho phép đánh giá kiểm soátđường máu trong thời gian ngắn (2 - 3 tuần) và nhiều trường hợp xét nghiệmHbA1C không đáng tin cậy như bệnh nhân thiếu máu, rối loạn cấu trúc huyếtsắc tố… [41].

Fructosamin là sản phẩm đường hóa của albumin, phản ánh lượng đườngtrong phức hợp của glucose với albumin Glucose gắn vào albumin theo tỷ lệthuận và một chiều, tức là khi đã gắn vào sẽ không tách rời Thời gian tồn tạicủa Fructosamin trong máu tương đương với albumin (thời gian bán hủy củaalbumin là 14 - 20 ngày) Vì vậy, fructosamin có giá trị thăm dò kết quả điềutrị được sớm hơn so với HbA1C: khoảng 1 - 3 tuần so với HbA1C là 6 - 8tuần [27] Ngoài ra, trong những trường hợp xét nghiệm HbA1C không phảnánh chính xác sự dao động của đường máu thì xét nghiệm fructosamin đượcthực hiện thay thế [39]

Khoa khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên quản lý mộtlượng lớn bệnh nhân đái tháo đường và xét nghiệm fructosamin huyết thanhmới được triển khai Để có căn cứ khoa học giúp cho việc quản lý, chăm sócbệnh nhân đái tháo đường được tốt hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nồng độ fructosamin huyết thanh trong đánh giá mức độ kiểm soát đườngmáu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trungương Thái Nguyên” với mục tiêu:

1 Mô tả nồng độ fructosamin huyết thanh ở các bệnh nhân đái tháo đườngtyp 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 So sánh sự phù hợp của fructosamin huyết thanh và HbA1C trong đánh giámức độ kiểm soát đường máu ở các đối tượng trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường

ĐTĐ là một bệnh mạn tính xuất hiện khi cơ thể không thể sản xuất đủhormon insulin hoặc không thể sử dụng insulin một cách hiệu quả [25].Insulin là một hormon được sản xuất từ tuyến tụy, cho phép glucose từ máu đivào trong tế bào nơi glucose được chuyển thành năng lượng cho các hoạtđộng chức năng của cơ thể Người bị ĐTĐ không hấp thu glucose như bìnhthường và glucose vẫn lưu hành trong máu (tình trạng tăng glucose máu) gâytổn hại đến các mô của cơ thể theo thời gian Các tổn thương này dẫn đến cácbiến chứng suy giảm chức năng và đe dọa tính mạng của người bệnh

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, lốisống công nghiệp, giảm thiểu các hoạt động thể lực, dồi dào về thực phẩm, dưthừa về năng lượng đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnhĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2

1.1.1 Trên thế giới

Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - InternationalDiabetes Federation) qua các thời kỳ, số người mắc bệnh ĐTĐ và gánh nặngcủa bệnh đối với xã hội không ngừng gia tăng Trong ấn bản thứ 6 về

“Diabets atlas - bản đồ bệnh đái tháo đường” năm 2013, IDF ước tính thế giới

có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số thế giới Nếu duy trìtốc độ phát triển như vậy, dự tính đến năm 2035 số người mắc ĐTĐ sẽ làkhoảng 592 triệu người, chiếm 8,8% dân số thế giới tại thời điểm đó Nhưvậy, trong vòng chưa đầy 25 năm, số người mắc ĐTĐ được dự tính là sẽ tăng55%, đây là một tốc độ đáng báo động [36]

Một thực trạng đáng lo ngại đó là có tới 80% bệnh nhân ĐTĐ sống ở cácnước có thu nhập thấp và trung bình và tốc độ phát triển bệnh ở các khu vựcnày cũng rất cao [36].

Bảng 1.1 Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực

(Triệu người)

Năm 2035(Triệu người) Tăng (%)

kỳ Cũng trong năm 2013 ĐTĐ gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trên toànthế giới và chi phí y tế cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ước tính trên 548

tỷ đô la, dự tính đến năm 2035 con số này sẽ là trên 627 tỷ đô la [36]

Một vấn đề đang được quan tâm đó là ĐTĐ không được chẩn đoán dotình trạng quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều yếu kém Tình trạng này không chỉxảy ra ở các nước đang phát triển, thậm chí ngay cả ở các nước phát triển tỷ lệĐTĐ không được chẩn đoán cũng rất phổ biến Cũng theo ước tính của IDF,

năm 2013 có khoảng 175 triệu trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán Hầuhết các trường hợp này là ĐTĐ typ 2 [36] Các nghiên cứu đã chỉ ra rất nhiềutrường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán đã có biến chứng như bệnh thận mạntính, bệnh võng mạc, thần kinh và tim mạch Người ta nhận thấy việc chẩnđoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi - phần được chẩn đoán - chiếmmột phần nhỏ, còn phần chưa được chẩn đoán chính là phần chìm của tảngbăng này [70].

ĐTĐ đã, đang và sẽ là một “đại dịch” trên phạm vi toàn thế giới Đókhông chỉ là vấn đề của ngành y tế mà đòi hỏi sự phối hợp hành động trênnhiều lĩnh vực

1.1.2 Tại Việt Nam

Theo một điều tra dịch tễ học của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm

2012, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại các vùng miền Núi phía Bắc, Đồng bằng sôngHồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Tây Nam Bộ lầnlượt là: 4,82%; 5,81%; 6,37%; 3,82%; 5,95%; 7,18% và toàn quốc là 5,42%

Tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose máu của các vùng trên lần lượt là 10,7%;11,25%; 13,06%; 10,7%; 17,53%; 13,58% và toàn quốc là 13,68% Phần lớnngười dân hiểu biết về bệnh ở mức độ thấp, chỉ có 0,3% có kiến thức tốt Tỷ

lệ mắc bệnh ĐTĐ trong hai cuộc điều tra năm 2002 và 2012 cho thấy sau 10năm tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng khoảng 201%, đây là tỷ lệbáo động về sự gia tăng bệnh ĐTĐ tại Việt Nam [1]

1.2 Phân loại đái tháo đường

Theo quan điểm hiện nay, ĐTĐ được phân loại như sau [5], [26]:

1.2.1 Đá i thá o đườ ng typ 1

ĐTĐ typ 1 được gây ra bởi phản ứng tự miễn dịch khi hệ thống miễndịch của cơ thể tấn công vào các tế bào β của tụy Kết quả của quá trình này là

cơ thể không thể sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa Cơ chế

bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Bệnh có thểxuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ.Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 phải dùng insulin để duy trì nồng độ glucose bìnhthường trong máu.

ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện đột ngột và có thể có các triệu chứng: khátnước và khô miệng, đái nhiều, đói nhiều, cảm giác mệt mỏi, giảm cân độtngột, chậm lành vết thương, nhiễm trùng tái phát,…

1.2.2 Đá i thá o đườ ng typ 2

ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ [25].Bệnh được đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay rối loạn tình trạng tiếtinsulin kèm theo kháng insulin Do các triệu chứng của bệnh thường kín đáo,diễn biến một cách âm thầm nên ĐTĐ typ 2 thường không được chẩn đoántrong nhiều năm

Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng cónhiều yếu tố nguy cơ của bệnh đã được ghi nhận, bao gồm [13]:

+Tăng đường máu trong thời kỳ mang thai

Ngược lại với ĐTĐ typ 1, đa phần các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể kiểmsoát đường máu thông qua việc điều chỉnh chế độ ăn, uống, tăng cường hoạtđộng thể lực và sử dụng thuốc uống hạ đường máu Khi không thể duy trìđường máu như mong muốn bằng các biện pháp trên, insulin sẽ được bổ sungvào chế độ điều trị [25]

1.2.3 Đái tháo thường thai kỳ

Là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầutrong lúc mang thai (không loại trừ khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạpglucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện) Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ

lệ cao bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giaiđoạn sớm Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể trở về bìnhthường Tuy nhiên, những trường hợp ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triểnthành ĐTĐ typ 2 trong tương lai ĐTĐ thai kỳ nếu không được phát hiện vàđiều trị tốt sẽ có những tác động tiêu cực đến cả người mẹ và thai nhi [5]

1.2.4 Các thể đá i thá o đườ ng khác [5]

− Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β: MODY 1, MODY 2, MODY 3,AND ty lạp thể (mitochondrial)

− Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin: Kháng insulin typ A, hộichứng Leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendelhall, ĐTĐ teo mô mỡ

− Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấn thương tụy,cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy

− ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết: Bệnh to đầu chi, hội chứngCushing, cường giáp, u tủy thượng thận, u tế bào tiết glucagon,…

− ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, hormone tuyến giáp,thiazide, interferon,…

− Nhiễm khuẩn: Virus sởi, quai bị, cytomegalovirus

− Hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down, hộichứng Klinefelter, hội chứng Turner,…

1.3 Cơ chế bệnh sinh của đá i thá o đườ ng typ 2

ĐTĐ typ 2 là bệnh hình thành do tác động qua lại của các yếu tố di truyền

và yếu tố môi trường (mắc phải) Vai trò của yếu tố di truyền đã được chứngminh trên nghiên cứu các trường hợp sinh đôi Vai trò của yếu tố môi trườngcũng đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu gần đây Yếu tố ditruyền và mắc phải có vai trò quyết định gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 thông qua cơchế gây kháng insulin ở tổ chức mỡ và cơ vân, sản xuất glucose quá mức ởgan và sự khiếm khuyết tế bào β

1.3.1 Vai trò của sự đề kháng insulin

Đề kháng insulin tức giảm độ nhạy cảm với insulin của các tổ chức Ởbệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác độngcủa mình như ở những người bình thường, biểu hiện thông thường bằng sựgia tăng nồng độ insulin trong máu Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứngchuyển hoá với insulin (sự nhạy cảm với insulin) bị suy giảm trong một sốtình trạng sinh lý và bệnh lý như béo phì, thai nghén, bị bệnh cấp tính, đáitháo đường typ 2

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khởi đầu của sự xuất hiện bệnh ĐTĐtyp 2 đều bắt đầu từ kháng insulin Những yếu tố mắc phải như béo phì, íthoạt động thể lực, tuổi cao là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra khánginsulin Nhưng kháng insulin vẫn là một đặc điểm di truyền có vai trò quyếtđịnh ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Do rất khó đo lường sự đề kháng insulin trong thực tế và sự đề khánginsulin không hằng định trên một bệnh nhân, nên việc xác định vai trò của sựsuy giảm độ nhạy cảm với insulin (hay sự đề kháng insulin) trong nguyênnhân của ĐTĐ typ 2 gặp nhiều khó khăn [2], [15]

1.3.2 Cơ chế rối loạn hoạt động của tế bào β

Cơ chế chính gây rối loạn hoạt động của tế bào β trong bệnh ĐTĐ typ 2chưa rõ, tuy nhiên chắc chắn là có sự kết hợp của yếu tố di truyền và yếu tốmắc phải Các nghiên cứu cho thấy khối tế bào β bị giảm đi ở bệnh nhân ĐTĐtyp 2 Giải thích cho hiện tượng này có một số giả thuyết như sau: 1) Sự tíchlũy mỡ ở tế bào β làm tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào; 2) Vaitrò của IAPP (islet amyloid polypeptide) là chất độc gây tăng chết tế bào βtheo chương trình; 3) Bất thường chế tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đượccải thiện khi glucose máu được kiểm soát tốt [15]

1.4 Đặc điểm lâm sàng và các biến chứng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ rất đa dạng, các triệu chứng kinh điểnđược mô tả trong y văn là: Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi, sút cân.Nhưng thông thường người bệnh ĐTĐ typ 2 được phát hiện một cách tình cờhoặc đến viện vì các triệu chứng khác nhau như [14], [15]:

+ Triệu chứng về da: Khô da, mụn nhọt, hoại tử mỡ da

+Triệu chứng tim mạch: Đau thắt ngực, thiểu năng mạch vành, thiếu máu cơtim

+ Triệu chứng hô hấp: Viêm phổi, viêm phế quản do tạp khuẩn

+Triệu chứng tiêu hoá: Viêm lợi, viêm quanh răng, viêm dạ dày, rối loạn tiêuhoá

+ Triệu chứng tiết niệu: Viêm thận bể thận cấp hoặc mạn

những biến chứng nguy hiểm có nguy cơ tử vong cao nếu không được pháthiện và điều trị kịp thời, tích cực [14].

- Các biến chứng mạn tính là do tổn thương mạn tính các mạch máu, thần kinhcủa các cơ quan trong cơ thể do tác động của tăng đường máu kéo dài Sựxuất hiện của các biến chứng này nhanh hay chậm phụ thuộc vào việcbệnh nhân có được chẩn đoán sớm và kiểm soát đường máu một cách chặtchẽ hay không

* Bệnh lý tim mạch:

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật phổ biến nhất ởbệnh nhân ĐTĐ [70] Các bệnh tim mạch thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ làđau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch ngoại vi Ởbệnh nhân ĐTĐ, tăng huyết áp và cholesterol máu cao là các yếu tố nguy cơgóp phần làm gia tăng biến cố tim mạch [25]

* Bệnh thận mạn tính:

ĐTĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu của bệnh thận mạn tính.Bệnh được gây ra bởi tình trạng tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận, làmcho thận giảm dần chức năng, cuối cùng dẫn đến suy thận Duy trì đườngmáu, huyết áp và cholesterol máu trong giới hạn bình thường làm giảm nguy

cơ bệnh thận do ĐTĐ [64]

Hiện nay, microalbumin niệu được khuyến cáo đưa vào sử dụng để pháthiện tổn thương thận ở giai đoạn sớm do ĐTĐ [17]

* Bệnh mạch máu ngoại vi:

ĐTĐ và hút thuốc lá là hai yếu tố chính gây ra bệnh mạch máu ngoại vi.Đối với bệnh nhân ĐTĐ, nguy cơ mắc bệnh mạch máu ngoại vi gia tăng cùngvới tuổi, thời gian mắc bệnh và sự xuất hiện của biến chứng thần kinh ngoại

vi Điều trị cần tích cực và kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bỏ thuốc lá [64] Bệnh nhân cần được siêu âm

Doppler mạch chi dưới hàng năm để phát hiện kịp thời để phát hiện các mảng

xơ vữa hình thành trong lòng mạch

* Biến chứng mắt:

Điển hình là bệnh lý võng mạc do ĐTĐ Bệnh võng mạc do ĐTĐ là biếnchứng vi mạch ở cả ĐTĐ typ 1 và typ 2, xuất hiện ở gần như toàn bộ bệnhnhân ĐTĐ typ 1 và hơn 77% trường hợp ĐTĐ typ 2 Bệnh lý võng mạc doĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở các nước công nghiệp và lànguyên nhân gây mù ngày càng phổ biến ở các nước thu nhập thấp và trungbình WHO ước tính rằng, bệnh lý võng mạc do ĐTĐ gây 4,8% trong số 37triệu trường hợp mù lòa trên thế giới [69]

Ngoài ra có thể gặp biến chứng đục thuỷ tinh thể, liệt cơ vận nhãn, tăngnhãn áp,…

* Biến chứng thần kinh:

Biến chứng thần kinh là một dạng biến chứng hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ,biểu hiện ở nhiều dạng khác nhau, thường gặp là biến chứng thần kinh tựđộng (liệt dạ dày, đại tràng, đờ bàng quang, liệt dương ở nam giới,…) và biếnchứng thần kinh ngoại vi (tê bì, dị cảm, tăng cảm giác đau, rối loạn phản xạgân xương,…) Các tổn thương khác như liệt dây thần kinh sọ, teo cơ ít gặphơn [15]

* Biến chứng nhiễm khuẩn:

Các bệnh lý nhiễm khuẩn như nhiễm nấm, vi khuẩn, virus thường gặp ởbệnh nhân ĐTĐ hơn so với những người khỏe mạnh do tổn thương mạchmáu, thần kinh làm giảm khả năng tự bảo vệ của cơ thể chống lại các tác nhânbên ngoài như các khả năng hóa ứng động bạch cầu, khả năng tưới máu chovết thương… Vì vậy, bệnh lý nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân ĐTĐ cũng có tiênlượng nặng hơn Các nhiễm khuẩn thường gặp như nhiễm khuẩn da niêm

mạc, nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn

ổ bụng,… [15]

* Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ:

Bệnh nhân ĐTĐ có thể xuất hiện nhiều vấn đề về bàn chân, đó là kết quảcủa quá trình tổn thương thần kinh và mạch máu Loét bàn chân do ĐTĐ làmột trong số các nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, cắt cụtchi và làm tăng chi phí điều trị Những người bị ĐTĐ có nguy cơ cắt cụt chicao gấp 25 lần so với những người không bị ĐTĐ [25] Kiểm soát tốt đườngmáu làm giảm đáng kể tỷ lệ cắt cụt chi, thậm chí ở những bệnh nhân đã bị cắtcụt thì chân còn lại và cuộc sống của họ vẫn được đảm bảo nhờ việc kiểmsoát tốt đường máu và chăm sóc bàn chân tốt

* Các biến chứng cho thai kỳ:

Phụ nữ bị ĐTĐ dù ở typ nào khi mang thai cũng có nguy cơ cao xuất hiệnbiến chứng nếu không được theo dõi và kiểm soát đường máu chặt chẽ.Đường máu cao trong thời kỳ mang thai có thể gây các bất thường cho thainhi, tăng kích thước và trọng lượng thai nhi, sản xuất thừa insulin,… Điều nàydẫn đến hàng loạt các vấn đề khi sinh như chấn thương cho cả mẹ và con, hạđường máu đột ngột ở trẻ, tăng tỷ lệ tử vong chu sinh Những bà mẹ có ĐTĐthai kỳ và con của họ đều có nguy cơ cao bị mắc ĐTĐ typ 2 [5]

* Các biến chứng khác:

ĐTĐ có một mối liên quan đến sức khỏe răng miệng, như tăng nguy cơviêm lợi ở những người kiểm soát đường máu kém Viêm lợi tái phát lànguyên nhân chính dẫn đến mất răng ở bệnh nhân ĐTĐ

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra liên quan giữa ĐTĐ typ 2 và tình trạngngừng thở khi ngủ, ước tính khoảng 40% bệnh nhân ngừng thở khi ngủ cóĐTĐ [25]

Hình 1.1 Các biến chứng của ĐTĐ

1.5 Các phương pháp điều trị đái tháo đường typ 2

Cho đến nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi bệnh ĐTĐ, tuynhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản lý và điều trị đúng đắn, bệnh nhân sẽ cócuộc sống gần như bình thường Ngược lại, nếu không được điều trị tốt thìbệnh sẽ tiến triển ngày một nặng hơn và gây những biến chứng nặng nề

Quan điểm hiện nay trong khi điều trị bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là “cá thểhóa”, tức là khi điều trị cần linh hoạt, tuỳ bệnh nhân cụ thể mà thầy thuốc đưa

ra chỉ định điều trị phù hợp [25]

1.5.1 Chế độ ăn, uống

Tiết chế ăn, uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, với mụcđích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng và chất

để có thể duy trì đường máu và cân nặng phù hợp, đảm bảo cho người bệnh

có đủ sức khoẻ để hoạt động và công tác

Thực tế, không có một công thức tính cụ thể về chế độ ăn cho tất cả cácbệnh nhân ĐTĐ typ 2 vì chế độ ăn cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Thể trạng gầy, béo

+ Có lao động thể lực hay không

+ Tập quán ăn uống

+ Kinh tế gia đình

Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra những chế

độ ăn hợp lý cho từng người bệnh

1.5.2 Chế độ vận động thể lực

Vận động, thể dục hợp lý giúp cải thiện tác dụng insulin, giảm tìnhtrạng đề kháng insulin, giảm glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, cảithiện các rối loạn chuyển hóa, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ

Nguyên tắc: Vận động đều đặn hằng ngày với mức độ tương đương nhau.Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn là vận động nhiều trong thời gianngắn Cần biết rằng, vận động quá mức làm tăng tiết các hormon gây tăngglucose máu, có hại hơn có lợi [5]

1.5.3 Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ đường máu

Các loại thuốc hạ đường máu được chỉ định sau khi chế độ ăn và vậnđộng thể lực bị thất bại trong việc kiểm soát đường máu Việc sử dụng thuốcphải luôn luôn đi kèm với các nguyên tắc về tiết chế ăn uống và vận động

Các nhóm thuốc hạ glucose máu dùng đường uống

− Sulfamid hạ đường máu:

Các Sulfamid này thuộc nhóm sulfonylureas Hiện nay, thuốc được dùngphổ biến để điều trị ĐTĐ typ 2 Gồm 3 thế hệ: Thế hệ 1 (Tolbutamid,chloropropamid) hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng, thế hệ 2(gliclazid, glibenclamid), thế hệ 3 (glimepiride) Cơ chế tác dụng chính củacác Sulfamide hạ đường máu là kích thích tuỵ tăng tiết insulin nội sinh [19].Tác dụng phụ đáng lưu ý của nhóm thuốc này là gây tăng cân và hạđường máu, nhất là các thuốc có thời gian bán thải dài, người già và bệnhnhân suy thận [19]

− Các thuốc uống hạ đường máu khác:

Ngoài hai nhóm thuốc chính kể trên, hiện nay có nhiều nhóm thuốc kháccũng được sử dụng trong điều trị ĐTĐ typ 2: Nhóm không sulfonylurea(meglitinid, nateglinid), nhóm acarbose (glucobay), Một số thuốc ĐTĐ mới

- được coi là triển vọng mới trong điều trị ĐTĐ như nhóm thuốc làm tănghiệu ứng incretin, thuốc ức chế DPP-4, thuốc đồng vận GLP-1, nhóm thuốc

ức chế tái hấp thu đường ở ống thận,…[6]

1.5.4 Insulin trong điều trị đái tháo đường typ 2

Trong ĐTĐ typ 2, sự tăng đường máu là do giảm tiết hay có sự đề khánginsulin nên phương pháp điều trị chủ yếu là điều chỉnh chế độ ăn và dùngthuốc viên hạ đường máu Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ typ 2 kéo dài,tuỵ mất dần khả năng bài tiết insulin, gây thiếu hụt insulin Lúc này, ngườibệnh ĐTĐ typ 2 cần một lượng insulin đưa vào cơ thể để đáp ứng nhu cầuchuyển hoá đường Insulin là chỉ định bắt buộc trong các trường hợp bệnhnhân có đường máu quá cao; các trường hợp hôn mê do toan ceton, toanlactic, tăng áp lực thẩm thấu; bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng, phẫuthuật; có biến chứ ng suy gan, suy

thâṇ

…[15], [55]

Insulin luôn giữ vai trò quan trọng trong điều trị ĐTĐ vì vai trò đối vớichuyển hóa các chất carbonhydrat, lipid, protid của cơ thể và khả năng kiểmsoát đường máu toàn diện, không giới hạn, sử dụng được cho nhiều tình trạngbệnh lý [58] Từ thế hệ insulin được chiết xuất từ động vật (heo, bò), đến thế

hệ insulin standard - human insulin sản xuất theo công nghệ r-DNA là insulin

có cấu trúc giống 100% với insulin do tụy người sản xuất Các insulin thế hệmới (insulin analogs) tuy cũng sản xuất theo công nghệ r-DNA nhưng cấutrúc chỉ giống 99,99% với insulin do tụy người sản xuất, bằng cách thay 1-2acid amin trên cấu trúc, insulin annalogs đã ra đời Các loại analogs theo thờigian tác dụng bao gồm insulin tác dụng nền (basal analogs: glargine, detemir),insulin tác dụng nhanh (rapid analogs: lispo, aspart, glulisine), insulin trộn sẵn(pre-mixed varieties) Ưu thế của insulin annalogs là tác dụng giống nhưinsulin nội sinh nên hiệu quả, an toàn, ít nguy cơ hạ đường máu, ít tăng cân,dung nạp tốt, tác dụng ổn định [6]

Hiện nay, insulin dạng uống và insulin dạng hít (inhaled insulin) đã vàđang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng [6]

* Vấn đề tuân thủ trong điều trị đái tháo đường

"Tuân thủ" là sự tuân theo các ý muốn của người khác, trong điều trị ĐTĐ

đó là sự tuân theo của bệnh nhân đối với các hướng dẫn điều trị của thầythuốc Sự tuân thủ liên quan đến các thuốc được chỉ định hoặc các biện phápđiều trị khác và thái độ hợp tác của bệnh nhân

Trong quá trình điều trị mỗi bệnh nhân sẽ được thầy thuốc xây dựng chomột chế độ điều trị cụ thể về chế độ ăn uống, sinh hoạt và chế độ thuốc hàngngày

Hình 1.2 Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA (2016) [25] 1.6 Các chỉ số đánh giá kiểm soát đường máu

1.6.1 Chỉ số glucose máu

Chỉ số glucose máu phản ánh chính xác nồng độ glucose máu tại thờiđiểm lấy máu làm xét nghiệm Định lượng đường máu là xét nghiệm phổ biến

nhất và sớm nhất được sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnhĐTĐ [44].

− Định lượng đường máu lúc đói:

Đây là một xét nghiệm thường quy, được làm phổ biến nhất trong chẩnđoán cũng như trong quá trình điều trị bệnh nhân ĐTĐ Bệnh nhân cần nhịnđói trước khi lấy máu xét nghiệm ít nhất 8 - 10 giờ, thời điểm lấy máu thườngvào buổi sáng khi mà bệnh nhân đã nhịn đói qua đêm Giá trị bình thường ≤5,6 mmol/l [11]

− Định lượng đường máu sau ăn (2 giờ):

Đường máu bắt đầu tăng sau ăn khoảng 10 phút Ở người bình thường,nồng độ đường máu sẽ đạt đỉnh sau ăn khoảng 1 giờ và không vượt quá 7,8mmol/l Sau 2 - 3 giờ, nồng độ đường máu sẽ trở về giới hạn bình thường, tuynhiên sự tiêu hóa và hấp thu carbonhydrat còn tiếp tục sau 5 - 6 giờ Ở ngườimắc ĐTĐ, đường máu sau ăn sẽ tăng dai dẳng, không trở về bình thường sau

2 - 3 giờ Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh sự tăng nhanh và kéo dàicủa đường máu sau ăn tạo ra các đáp ứng mô và góp phần vào sự hình thànhcác biến chứng của bệnh ĐTĐ [25] Do đó ngoài đường máu lúc đói, cần căn

cứ vào kết quả đường máu sau ăn để điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp

− Tự theo dõi đường máu (SMBG - Self-monitoring of Blood Glucose):

Các thử nghiệm lâm sàng chính ở các bệnh nhân ĐTĐ điều trị bằnginsulin sử dụng SMBG như là một phần của can thiệp đa yếu tố để chứngminh lợi ích của việc kiểm soát đường máu tích cực trên các biến chứng củabệnh Các thử nghiệm này đã gợi ý SMBG là một phần không thể thiếu trongđiều trị tích cực [25] SMBG cho phép bệnh nhân đánh giá đáp ứng của cánhân họ với việc điều trị, đồng thời đánh giá họ có đạt mục tiêu kiểm soát.Tích hợp kết quả SMBG vào quá trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ có thể là công

cụ hữu ích để hướng dẫn chế độ ăn, chế độ luyện tập và điều chỉnh thuốc chophù hợp (đặc biệt là các liều insulin sau bữa ăn).

Tuy nhiên, glucose máu thường dao động rất nhiều trong ngày và giữacác ngày khác nhau Nồng độ glucose phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm lấymáu (trước, sau ăn, nhịn đói, vận động, ), tình trạng ăn uống của bệnh nhân,thời gian chuyển mẫu máu đến phòng xét nghiệm, tình trạng bệnh lý đi kèm, Glucose máu chỉ có giá trị tức thời nên rất khó đánh giá hiệu quả điều trịtrong một giai đoạn hoặc phải thực hiện xét nghiệm rất thường xuyên mới cóthể đánh giá được, điều này gây bất tiện cho thầy thuốc và bệnh nhân

1.6.2 Chỉ số HbA1C

− Hemoglobin và quá trình tạo thành HbA1C:

Hemoglobin (Hb) là một protein màu (chromoprotein), gồm một phân tửglobin gắn với bốn nhân hem Sự tổng hợp Hb bắt đầu từ giai đoạn tiềnnguyên hồng cầu đến giai đoạn hồng cầu lưới ở trong tủy xương Quá trìnhtạo thành Hb gồm có tổng hợp hem và tổng hợp globin

+ Hem: Là một sắc tố có màu, chung cho tất cả các loài, gồm một vòngporphylin, trung tâm chứa ion Fe2+ (quyết định màu đỏ của hồng cầu)

+ Globin: Là một protein đặc trưng cho từng loài, cấu tạo gồm bốn chuỗipolypeptide (α, β, δ, γ) giống nhau từng đôi một, mỗi chuỗi gắn với một hem.Bình thường ở người trưởng thành có các loại Hb sau:

+ HbA1: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi β (α2β2), chiếm tỷ lệ 94 - 98%

+ HbA2: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi δ (α2δ2), chiếm tỷ lệ 2 - 3,5%

+ HbF: gồm 2 chuỗi α và 2 chuỗi γ (α2γ2), chiếm tỷ lệ 0 - 1% (còn gọi làhuyết sắc tố bào thai vì chiếm tỷ lệ rất cao ở giai đoạn cuối của thai nhi vàthời kỳ sơ sinh)

Ngoài ra khi có đột biến các gen cấu trúc hay gen điều hòa sẽ tạo ra các

Hb bất thường như: HbS, HbE, HbC, HbJ, bệnh thalassemia

Hình 1.3 Mô hình phân tử hemoglobin A

Sự kết hợp giữa glucose với một acid amin ở phần cuối của chuỗi β trongphân tử Hb tạo ra sản phẩm trung gian là Aldimin, sau đó Aldimin sẽ chuyểnhóa thành HbA1 Tùy thuộc vào loại đường và vị trí gắn vào HbA, có 4 loạiHbA1: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b, HbA1C Trong máu đường đơn chủ yếu làglucose nên thành phần chủ yếu của HbA1 là HbA1C Phản ứng này chỉ xảy

ra theo một chiều và không cần chất xúc tác HbA1C tồn tại cùng với thờigian tồn tại của hồng cầu ở trong máu (khoảng 120 ngày)

− Vai trò của HbA1C:

Năm 1970, lần đầu tiên người ta ghi nhận hemoglobin glycat hóa(HbA1C) như một Hb “bất thường” trên bệnh nhân ĐTĐ Sau khi được pháthiện, đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh có sự liên quan giữa nồng độHbA1C và đường máu Tiềm năng sử dụng HbA1C trong việc chăm sóc bệnhnhân ĐTĐ lần đầu được đề cập đến vào năm 1985 trong một báo cáo của tổchức Y tế Thế giới Năm 2005, Tổ chức Y tế Thế giới cùng Liên đoàn Đái

tháo đường Thế giới đã xem xét và cập nhật lại các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ.Sau khi cân nhắc các dữ kiện thông tin và bằng chứng sẵn có vào thời điểmhiện tại, Ủy ban các chuyên gia thống nhất chưa nên chấp nhận sử dụngHbA1C như một tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ do tính chuẩn xác trong kỹ thuật xétnghiệm còn chưa được chuẩn hóa [12] Vào tháng 3 năm 2009, Tổ chức Y tếThế giới tham khảo ý kiến của Ủy ban các chuyên gia đã đưa HbA1C là mộttrong các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ Chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1C ≥ 6,5%, xétnghiệm phải được thực hiện ở cơ sở xét nghiệm đã được NGSP (Nationalglycohemoglobin standardization programe) cấp giấy chứng nhận và chuẩnhóa trong theo kỹ thuật dùng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes control andcomplications trial) [46].

HbA1C tồn tại cùng với sự tồn tại của hồng cầu trong máu (120 ngày) do

đó nồng độ HbA1C phản ánh mức dao động đường máu trung bình trongvòng 8 - 12 tuần trước Xét nghiệm này có thể được thực hiện vào bất kỳ thờiđiểm nào trong ngày mà bệnh nhân không cần nhịn đói Các nghiên cứu gầnđây đều nhấn mạnh vai trò của HbA1C trong việc theo dõi kiểm soát bệnhnhân ĐTĐ và việc đưa HbA1C về càng gần trị số bình thường càng làm giảm

có ý nghĩa các biến chứng của bệnh Theo nghiên cứu UKPDS (UK spective Diabetes Study), một nghiên cứu đa trung tâm theo dõi dài hạn cácbiến chứng của bệnh ĐTĐ, khẳng định kiểm soát đường máu tích cực làm cảithiện các biến chứng của bệnh Giảm 1% HbA1C có thể làm giảm 43% cácbệnh mạch máu ngoại vi và cắt cụt chi dưới, 37% các bệnh mạch máu nhỏ,19% đục thủy tinh thể, 16% biến chứng suy tim, 14% biến chứng nhồi máu cơtim và 12% nguy cơ đột quỵ [64]

Pro-− Hạn chế của xét nghiệm HbA1C:

Không thể phủ nhận vai trò của HbA1C trong chẩn đoán và điều trị bệnhnhân ĐTĐ, tuy nhiên nồng độ HbA1C có thể bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu

tố như di truyền, huyết học và các bệnh lý liên quan.

HbA1C phụ thuộc vào tuổi của hồng cầu, trong những trường hợp hồngcầu bị chậm thay đổi dẫn đến nhiều hồng cầu già, HbA1C đo được bị tăng giảtạo, không tương ứng với giá trị glucose máu trung bình Điều này thường gặp

ở những bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu folate.Ngược lại, trong những trường hợp hồng cầu bị thay đổi quá nhanh, tỷ lệhồng cầu non tăng cao bất thường, giá trị HbA1C đo được bị giảm giả tạo,không tương ứng với giá trị glucose máu trung bình Trường hợp này thườnggặp ở những bệnh nhân bị tan máu, thiếu máu, những bệnh nhân được điều trịthiếu sắt, thiếu vitamin B12, thiếu folate [12]

Giá trị HbA1C có thể tăng cao hoặc giảm giả tạo trong những trường hợpbệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [49], [63] Tăng giả tạo có thể do nhiễuphân tích bởi hemoglobin bị carbamyl hóa khi nồng độ ure máu cao, dẫn đếngiá trị HbA1C tăng giả tạo trong một số xét nghiệm Giá trị HbA1C có thểgiảm giả tạo trong trường hợp lọc máu ngoài thận, đặc biệt trong trường hợpđiều trị với erythropoietin [37], [52], [58]

Giá trị HbA1C còn bị ảnh hưởng bởi phương pháp xét nghiệm Theo Hiệphội Đái tháo đường Hoa kỳ (ADA), xét nghiệm HbA1C phải được tiến hànhtrong một cơ sở xét nghiệm sử dụng phương pháp xét nghiệm đã được NGSP(National Glycohemoglobin Standardization Program) cấp chứng nhận vàchuẩn hóa theo kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu DCCT(Diabetes Control and Complications Trial) [46]

Các bệnh lý về Hemoglobin làm ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệmHbA1C Các bệnh HbF, HbE, methemoglobin, thalassemia hoặc các thay đổihemoglobin do di truyền hoặc hóa chất, … có thể làm tăng hay giảm HbA1C[61], [66], [71] Đặc biệt trong bệnh lý HbE, một biến thể Hb phổ biến ở khu

vực Đông Nam Á và đông bắc Ấn Độ, phương pháp xét nghiệm sắc ký lỏngion không thể phát hiện HbA1C [72].

Ngoài ra, đối với những bệnh nhân cần phải kiểm soát đường máu mộtcách chặt chẽ như các bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ hoặc các bệnh nhân điều trị nộitrú, cần đánh giá hiệu quả điều trị trong thời gian ngắn (dưới 1 tháng) thì chỉ

số HbA1C không phù hợp [56]

Như vậy, mặc dù được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong theo dõi điều trịĐTĐ nhưng HbA1C cũng không đáng tin cậy trong nhiều trường hợp Trongnhững trường hợp này, xét nghiệm fructosamin huyết thanh được đề nghị thaythế [50]

Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm HbA1C [12]

1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sản xuất hồng cầu

Tăng HbA1C: thiếu sắt, thiếu Vitamin B12, giảm sinh hồng cầu

Giảm HbA1C: sử dụng erythropoietin, sắt, viamin B12, bệnh gan mạn tính, tăng hồng cầu lưới

2 Thay đổi về hemoglobin

Các bệnh về huyết sắc tố, HbF, HbE, methemoglobin, thay đổihemoglobin do di truyền, hóa chất…có thể làm tăng hay giảm HbA1C

Tăng HbA1C: tăng đời sống hồng cầu sau cắt lách

Giảm HbA1C: giảm đời sống hồng cầu: lách to, bệnh huyết sắc tố, viêm khớp dạng thấp, sử dụng thuốc chống virus, ribavirin, dapsone

5 Kỹ thuật xét nghiệm

Tăng HbA1C: tăng bilirubin, carbamyl hemoglobin, nghiện rượu, dùngaspirin liều cao, dùng thuốc phiện kéo dài

Giảm HbA1C: tăng triglyceride máu

Biến thể HbA1C: do di truyền

1.6.3 Chỉ số fructosamin

− Danh pháp:

Fructosamin là tên gọi thông thường của 1- amino 1- deoxy fructose, cũngđược gọi là isoglucosamine, hay nói bao quát hơn, fructosamin là mộtketoamin, sản phẩm của phản ứng không cần enzym giữa đường (chủ yếu làglucose) và protein (chủ yếu là albumin) Albumin hay protein liên kết vớiglucose tạo thành sản phẩm “glycated”, viết tắt là SGA (serum glycatedalbumin) hay SGP (serum glycated protein) [27] Thuật ngữ “glycation” được

sử dụng để chỉ các phản ứng tạo thành các sản phẩm glycated Từ năm 1982,fructosamin bắt đầu được sử dụng trong các tài liệu sinh hóa lâm sàng để thaythế cho thuật ngữ “glycated protein” và “glycated albumin” [42]

− Quá trình đường hóa:

Trong cơ thể quá trình đường hóa diễn ra như sau: nhóm carbonyl củaglucose kết hợp với nhóm amino của protein tạo thành aldimine (Schiff base),những chất này tiến triển thành ketoamin bền vững, chính là fructosamin.Phản ứng này chỉ diễn ra theo một chiều và không cần có sự tham gia của chấtxúc tác [27] Hàm lượng fructosamin ở người bình thường dưới 285µmol/l,tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ mà glucose máu không được kiểm soát tốt [11]

− Các phương pháp định lượng fructosamin:

+ Phenylhydrazine Procedure:

Ghiggeri GM và cộng sự [34] đã làm sạch “glycated albumin” từ huyếtthanh của bệnh nhân ĐTĐ và phát hiện chất này phản ứng với

phenylhydrazine để tạo thành sản phẩm phenylhydrazone hấp thụ bước sóng

350 nm Tuy nhiên, phương pháp này không được triển khai ở các phòng xétnghiệm lâm sàng

+ Furosine Procedure:

Fructosamin bị thủy phân trong thời gian 18 giờ trong môi trường HCl 6mmol/l ở 950C tạo thành 50% lysine, 30% furosine, 10% pyridosine và cácsản phẩm khác Furosine được định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng(liquid chromatography) Mặc dù phương pháp này được khuyến cáo bởi độđặc hiệu cao nhưng bước thủy phân kéo dài 18 giờ là một trở ngại lớn trongviệc triển khai tại các phòng xét nghiệm [27]

+ Affinity Chromatography:

Acid phenylboric trong dung dịch kiềm tạo phức hợp với nhóm cis-diolcủa đường Huyết thanh của bệnh nhân được trộn với dung dịch N-3-aminobenzene boric acid Hỗn hợp này được khuấy lên ở bước sóng 330 nm ở

200C, chất fluorescence tỏa ra được đo ở bước sóng 490 nm Phương phápnày không được sử dụng rộng rãi tại các phòng xét nghiệm lâm sàng [27].+ 2-Thiobarbituric Acid (TBA) Colorimetric Procedure:

Đây là phương pháp đo màu TBA Xử lý fructosamin với acid tạo ra hydroxymethylfurfuraldehyde (HMF) HMF được ước tính bằng cách đo sựhấp phụ ở bước sóng 284 nm

5-+ Nitroblue tetrazolium (NBT) Colometric Procedure:

Phương pháp NBT dựa trên khả năng khử của fructosamin trong môitrường kiềm Mẫu huyết thanh của bệnh nhân được cho thêm chất đệmcarbonate (PH 10,8 và 370C) có chứa NBT, chất này sau đó bị khử và hấp thụbước sóng 530 nm Phương pháp này có ưu điểm là nhanh, độ đặc hiệu cao, rẻtiền và dễ tự động hóa [27]

+ Phương pháp ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay):

Ngày nay, ELISA là phương pháp phổ biến để định lượng fructosamin vì

độ nhạy và độ đặc hiệu cao Nguyên lý của phương pháp này dựa trên kỹthuật miễn dịch enzyme gắn cạnh tranh Kháng thể sử dụng trong phươngpháp ELISA là kháng thể đơn dòng thu hoạch từ chuột được miễn dịch vớialbumin glycosyl hóa tinh khiết Kháng thể này chỉ nhận diện và gắn với cácepitope trên phân tử albumin glycosyl hóa mà không gắn với các protein kháccũng như albumin không glycosyl hóa

− Lợi ích lâm sàng của định lượng fructosamin:

Fructosamin tăng rõ ràng ở những bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm không bịĐTĐ [33], [42] Thời gian tồn tại của fructsomin trong máu bằng thời gian tồntại của albumin (khoảng 28 ngày), ngắn hơn thời gian tồn tại của HbA1C(khoảng 120 ngày) Do đó, giá trị fructosamin phản ánh nồng độ đường máutrung bình trong khoảng thời gian ngắn hơn (2-3 tuần trước) Như vậy,fructosamin đáp ứng với sự thay đổi đường máu nhanh hơn so với HbA1C.Định lượng fructosamin giúp thầy thuốc lâm sàng đánh giá hiệu quả của phác

đồ điều trị sớm hơn (ít nhất 2 tuần), trong khi HbA1C phải đợi ít nhất 4 tuầnmới có thể thấy được sự thay đổi Điều này phù hợp với việc đánh giá bệnhnhân điều trị nội trú, bệnh nhân ĐTĐ mang thai cần kiểm soát đường máuchặt chẽ Đối với các bệnh nhân điều trị ngoại trú có kiểm soát, việc địnhlượng fructosamin hàng tháng cho phép đánh giá hiệu quả của phác đồ điềutrị trong tháng trước đó và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp, thay vì phải đợi

3 tháng đối với HbA1C [30], [39], [40], [52], [73]

Trong các trường hợp chỉ số HbA1C không phản ánh chính xác sự daođộng nồng độ glucose máu bao gồm tất cả các bệnh lý về máu làm ảnh hưởng(tăng hoặc giảm nồng độ hemoglobin) thì sử dụng fructosamin như mộtphương tiện thay thế, tuy nhiên cần làm thường xuyên hơn [43], [45], [48]

Nghiên cứu trong nhóm dân số suy thận mạn tính, nhất là bệnh nhân có tiêmerythropoietin thì sử dụng xét nghiệm fructosamin hay glycated albumin cógiá trị hơn HbA1C [63].

Một số nghiên cứu gần đây đã cho thấy giá trị của fructosamin hay

“glycated albumin” không chỉ đánh giá kiểm soát đường máu mà còn cógiá trị trong việc dự đoán một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ [31], [57],[59], [60]

Ngoài ra, một số nghiên cứu đã đưa ra khuyến cáo về việc sử dụngfructosamin trong việc sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ [28], [32], [35], [53].Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy nồng độ fructosmin tăng ở chó,mèo bị stress kéo dài (do kích thích) gây tăng glucose máu mạn tính Khôngthấy nồng độ fructosamin tăng khi chó, mèo bị kích thích trong thời gianngắn, tăng đường máu thoáng qua [47] Định lượng fructosamin có thể làmgiảm tỷ lệ chẩn đoán sót bệnh ĐTĐ trong trường hợp mẫu bệnh phẩm máuđược chuyển tới phòng xét nghiệm muộn, làm cho đường máu cao trở về bìnhthường do các tế bào máu tiêu thụ [35]

− Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả định lượng fructosamin:

+ Hàm lượng albumin máu thấp ảnh hưởng trực tiếp đến giá trị của xétnghiệm fructosamin, lúc này hàm lượng fructosamin không phản ánh đúnghàm lượng đường máu trung bình của bệnh nhân Theo tác giả Van-Dieijen-Visser MP và cộng sự (1986), nồng độ albumin ở mức cao hơn hay thấp hơn

30 g/l sẽ ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm fructosamin [65] Tình trạng rốiloạn protein máu có thể ảnh hưởng đến giá trị fructosamin như bệnh lýgammaglobulin, đặc biệt là typ IgM, có thể làm cho kết quả không đáng tincậy [29] Trong tình trạng bệnh nhân có phù nhưng albumin không giảm cóthể tính tương quan giữa fructosamin và protein theo công thức sau:

Fructosamin hiệu chỉnh = (fructosamin đo được ×72) / protein toàn phần

+ Các yếu tố như vàng da, tan máu và tình trạng mỡ máu ít gây ảnhhưởng đến kết quả định lượng fructosamin Ở liều điều trị, các nhóm thuốcthông thường cũng không gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả xét nghiệm.Riêng nhóm thuốc Levodopa và oxytetracycline dùng liều cao có thể làmfructosamin cao giả tạo [62].

+ Trong phương pháp nitro tetrazolium (NBT) có một số yếu tố ảnhhưởng đến kết quả xét nghiệm fructosamin đã được chứng minh: superoxidedismutase (SOD) làm giảm quá trình khử của thuốc thử NBT Một số chất khi

có mặt ở nồng độ cao sẽ gây ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả như heparin,EDTA, bilirubin, triglyceride, acid ascorbic, acid uric và glutathione Các yếu

tố trên làm kết quả fructosamin tăng giả tạo Trong đó heparin, EDTA,Bilirubin phải đạt đến nồng độ rất cao trong mẫu máu mới có thể gây sai số rõrệt Điều này ít gặp trên lâm sàng Riêng acid uric ở nồng độ 0,93 µmol/l đãgây sai số [62] Do đó, các kit thương mại sử dụng trong định lượngfructosamin bằng thuốc thử NBT ngày nay đều được bổ sung uricase - enzymthủy phân acid uric, loại bỏ ảnh hưởng của acid uric đến kết quả xét nghiệm

1.7 Các nghiên cứu về fructosamin trong nước và nước ngoài

1.7.1 Các nghiên cứu trong nước

Tác giả Lương Quỳnh Hoa năm 2013 tiến hành nghiên cứu 100 bệnhnhân ĐTĐ typ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Nội tiết Trung ương thấy rằng

có sự tương quan thuận mạnh giữa glucose máu trung bình - fructosamin ởthời điểm vào vào viện và ra viện Trong khi mối tương quan giữa glucose vàHbA1C chỉ thấy ở thời điểm vào viện Có mối tương quan thuận mạnh giữahàm lượng fructosamin và HbA1C [9]

1.7.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Ko GT, Chan JC, Yeung VT và cộng sự năm 1998 thực hiện nghiên cứutrên 2877 đối tượng người Trung Quốc ở Hồng Kông, những người có các

yếu tố nguy cơ rối loạn dung nạp đường máu khác nhau Các đối tượng đượcthực hiện nghiệm pháp dung nạp đường để sàng lọc ĐTĐ Các tác giả nhậnthấy việc sử dụng cặp xét nghiệm đường máu lúc đói và HbA1C hoặcfructosamin giúp xác định các đối tượng ĐTĐ tiềm tàng, sau đó chẩn đoánxác định bằng nghiệm pháp dung nạp đường Điều này sẽ làm giảm khoảng80% trường hợp cần làm nghiệm pháp [35].

Tác giả Petitti DB và cộng sự năm 2001 thực hiện nghiên cứu trên 140đối tượng người lớn có mức HbA1C từ 8% trở lên, xét nghiệm fructosaminđược thực hiện hàng tuần cùng với việc theo dõi đường máu hàng ngày, kếtquả được đánh giá sau 3 tháng và 6 tháng Các tác giả kết luận rằng việc sửdụng thêm xét nghiệm fuctosamin hàng tuần để theo dõi đường máu khônglàm cải thiện việc kiểm soát đường máu ở các bệnh nhân ĐTĐ [54]

Araceli Loste và M Carmen Marca năm 2001 thực hiện nghiên cứu vềfructosamin và glycated hemoglobin (HbA1C) trong đánh giá kiểm soátđường máu ở chó đã nhận thấy fructosamin và HbA1C tăng có ý nghĩa ởnhóm chó tăng đường máu và có sự tương quan có ý nghĩa thống kê giữafructosamin huyết thanh và HbA1C ở nhóm này [47]

Tác giả Chen SH, Chen RL và cộng sự năm 2002 khi theo dõi 25 bệnhnhân ĐTĐ typ 2 trong thời gian 16 tuần nhận thấy rằng cả fructosamin vàHbA1C đều tương quan có ý nghĩa với đường máu tại nhà từ tuần 1 đến tuần

16 Tương quan giữa fructosamin và đường máu mạnh hơn từ tuần thứ 3 đếntuần thứ 6 trong khi tương quan giữa HbA1C và đường máu mạnh hơn từ tuần

4 đến tuần thứ 12, mạnh nhất từ tuần 8 đến tuần 10 Trừ tuần thứ nhất, tươngquan giữa HbA1C và đường máu đều mạnh hơn tương quan giữa fructosamin

và đường máu [30]

Wan - Chen Wu, Wen - Ya Ma, Jung - Nan Wei và cộng sự trong nghiêncứu sử dụng glycated albumin để hướng dẫn chẩn đoán ĐTĐ đã theo dõi 1559

đối tượng từ năm 2006 đến năm 2012 và kết luận: Trong chẩn đoán ĐTĐ,định lượng SGA kèm theo tiêu chuẩn đường máu lúc đói nhạy hơn sử dụngriêng chỉ số đường máu lúc đói để đánh giá việc cần thực hiện nghiệm phápdung nạp đường hay không Giá trị giới hạn tối ưu của SGA trong chẩn đoánĐTĐ là 15% Sử dụng tiêu chuẩn đường máu lúc đói 5,6 mmol/l kết hợp vớifructosamin < 15% để loại trừ và đường máu lúc lúc đói 7 mmol/l hoặc SGA

≥ 17% để chẩn đoán ĐTĐ làm tăng độ nhạy trong chiến lược sàng lọc và làmgiảm tỷ lệ đối tượng cần thực hiện nghiệm pháp dung nạp đường SGA sửdụng như một xét nghiệm thay thế cho HbA1C trong một số trường hợp xétnghiệm HbA1C không phản ánh đúng tình trạng đường máu trong chẩn đoánĐTĐ [67]

Dawlat Sany, Yasser Elshahawy, Walid Anwar và cộng sự năm 2013 khi

so sánh 25 bệnh nhân lọc máu bị ĐTĐ typ 2, 25 bệnh nhân lọc máu không bịĐTĐ, 25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính và 10 bệnh nhân ĐTĐtyp 2 chức năng thận bình thường đưa ra kết luận rằng: GA (glycatedalbumin) có giá trị hơn HbA1C trong đánh giá kiểm soát đường máu ở bệnhnhân lọc máu và trong các trường hợp HbA1C thấp do dùng erythropoietin vàthiếu máu [58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đã đượcchẩn đoán và đang điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trungương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

− Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêu chuẩn của Hội Đáitháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2012

− Bệnh nhân được lập sổ điều trị và theo ngoại trú tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

-− Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (2012) [24]:

+ HbA1C ≥ 6,5% Xét nghiệm được thực hiện tại phòng xét nghiệm sửdụng phương pháp đã được NGSP phê duyệt và chuẩn hóa theo phương phápthực hiện trong nghiên cứu DCCT; hoặc

+ Glucose máu lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl), bệnh nhân nhịn đói ít nhất

8 giờ trước khi lấy máu; hoặc

+ Glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đườ ng ≥ 11,1mmol/l (200 mg/dl); hoặc

+ Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) trên bệnh nhân có triệuchứng điển hình của tình trạng tăng đường máu mạn tính hoặc cơn tăngđường máu cấp tính

Trong trường hợp không có triệu chứng lâm sàng của tình trạng tăngđường máu, cần phải lặp lại các tiêu chí chẩn đoán từ 1 đến 4 để xác địnhchẩn đoán

* Xác định ĐTĐ typ 2 [23]:

+ Người lớn > 30 tuổi

+ Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ (phát hiện tình cờ)

+ Bêṇ h nhân có các yếu tố nguy cơ mắc bêṇ h đái tháo đườ ng

+ Bêṇ h nhân kiểm soát được đườ ng máu bằng thuốc viên hạ đườ ng máu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân phải nhập viện điều trị trong tình trạng hôn mê do tăng hoặcgiảm glucose máu trong thời gian theo dõi;

− Bệnh nhân có hàm lượng albumin máu dưới 30 g/l do các nguyên nhânkhác nhau (xơ gan mất bù, viêm gan cấp, hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng,các bệnh lý ác tính,…);

− Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng cấp tính;

− Bệnh nhân thiếu máu, bệnh lý Hemoglobin;

− Bệnh nhân suy thận;

− Bệnh nhân không tái khám đầy đủ theo hẹn;

− Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

− Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 2/2016 đến tháng 7/2016

− Địa điểm nghiên cứu: Tại phòng khám ĐTĐ, khoa Khám bệnh - Bệnhviện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

− Nghiên cứu mô tả, tiến cứu

− Phương pháp chọn mẫu: mẫu thuận tiện, cỡ mẫu toàn bộ

Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện, tự nguyệntham gia vào nghiên cứu, đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loạitrừ được đưa vào mẫu nghiên cứu