LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

CÁC TỪ VIẾT TẮTBCT-ĐTĐ : Bệnh cơ tim-Đái tháo đường BMI : Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể CO : Cung lượng tim CT : Cholesterol total-Cholesterol toàn phần Dd : Đường kính thất trái

Tôi xin bày to lòng biết ơn sâu sắc tới PGS, TS Trịnh Xuân Tráng

người thầy đã hết long dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọiđiều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phong Kế hoạch hợp tổng,tập thể các bác sĩ, y tá khoa Nộ i tiế t -Hô hấ p, khoa Thăm dò chứ c năngBệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đơ tôitrong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban thườ ng trự c Trung ương Hộ i kế hoạ ch hóa gia đình Việt Nam nơi tôi đang làm việc đã tạo mọi điều kiền thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin to long biết ơn tới gia đình, các đồng nghiệp và bạn bè

đã cổ vũ, động viên và hỗ trợ tôi trong suốt thời gian qua

Thái Nguyên, tháng 12 năm

Tác giả

CÁC TỪ VIẾT TẮT

BCT-ĐTĐ : Bệnh cơ tim-Đái tháo đường

BMI : Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể

CO : Cung lượng tim

CT : Cholesterol total-Cholesterol toàn phần

Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương

ĐMC : Động mạch chủ

ĐMP : Động mạch phổi

Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐTĐ : Đái tháo đường

EF% : Ejection fraction- Phân số tống máu

FS% : Phân số co ngắn cơ

HDL-C : High density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỉ trọng caoIVSd : Bề dày vách liên thất tâm trương

IVSs : Bề dày vách liên thất tâm thu

LDL-C : Low density lipoprotein Cholesterol- Cholesterol tỷ trọng thấpLVPWd : Bề dày thành sau thất trái tâm trương

LVPWs : Bề dày thành sau thất trái tâm thu

NMCT : Nhồi máu cơ tim

NPTĐH : Nghiệm pháp tăng đường huyết

SV : Thể tích tống máu

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

Vd : Thể tích thất trái cuối tâm trương

Vs : Thể tích thất trái cuối tâm thu

WHO : Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

Trang Lờ i cả m ơn

Các từ viết tắt

Mục lục

Danh muc bả ng

Mục lục biểu đồ

Chương 1: Đặt vấn đê ……… 1

Chương 2: Tổng quan ……… 4

1.1 Đạ i cương về đái tháo đường ……… 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type 2 ……… 10

1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường 10 1.4 Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân đái tháo đường ……… 16

1.5 Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim ……… 18

Chương 3: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ………… 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… 24

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……… 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……… 26

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu ……… 26

2.5 Ky thuật thu thập số liệu ……… 27

Chương 3 Kết quả nghiên cứu ……… 33

3.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ……… 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cậ n lâm sà ng c ủa các nhóm nghiên cứu ……… 34

3.3 Kế t quả cá c thông số siêu âm ……… 38

Chương 4: Bàn luận ……… 47

4.1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu ……… 48

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cậ n lâm sà ng c ủa các nhóm nghiên cứu ……… 49

4.3 Bàn luận về các thông số siêu âm tim … ……… 53

4.4 Kết quả các thông số siêu âm tim ……… 47

4.5 Tổn thương van 2 lá và van động mạch chủ ……… 49

Kết luận: ………. 58

Khuyến nghị: ………. 59

Tài liệu tham khảo

Mẫ u bệ nh á n nghiên cƣ́ u

Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤ C BẢ NG

1 Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số nơi trên thế giới 5

2 Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh

3 Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ……… 7

4 Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 …… 9

5 Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI 28

6 Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI 29

7 Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA ……… 29

8 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu …… 33

9 Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, của các nhóm nghiên cứu … 33

10 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 34

11 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của nhóm đái tháo đường 34

12 Bảng 3.5: Đặc điểm của chỉ số BMI của các nhóm nghiên cứu

16 Bảng 3.9: So sá nh những biến đổi về sinh hóa của nhóm ĐTĐ 37

17 Bảng 3.10: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm

thu thất trái ở các nhóm nghiên cứu ……… 38

18 Bảng 3.11: Đặc điểm các thông số đánh giá chức năng tâm

thu thất trái ở nhóm ĐTĐ ……… 39

19 Bảng 3.12: So sách chức năng tâm thu thất trái giữa 2 giới ở

20 Bảng 3.13: So sánh các thông số đánh giá chức năng tấm

trương thất trái của các nhóm nghiên cứu ……… 41

21 Bảng 3.14: So sánh các thông số đánh giá chức năng tâm

25 Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC

giữa các nhóm nghiên cứu ……… 43

26 Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ tổn thương van 2 lá và van ĐMC

giữa 2 nhóm bệnh nhân ĐTĐ có và không có THA ……… 44

27 Bảng 3.20: Mức độ tổn thương van 2 lá giữa nhóm ĐTĐ

đơn thuần và nhóm ĐTĐ có THA ……… 45

28 Bảng 3.21: Mức độ tổn thương van ĐMC giữa các nhóm

31 Bảng 4.3: So sá nh tỷ lệ E/A vớ i tá c giả khá c ……… 55

32 Bảng 4.4: So sá nh tỷ lệ tổ n thương van tim vớ i tá c giả khá c

PHỤ LỤC BIỂU ĐỒ

1 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ tổn thương van tim của các nhóm

2 Biểu đồ 3.2: Số lượng các mức độ tổn thương van 2 lá của

nhóm ĐTĐ đơn thuần và có THA ……… 45

3 Biể u đồ 4.1: Tỉ lệ giới của nhóm đái tháo đường ………… 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Glucid mạn tính

và là một bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết Đây là một trong 3bệnh có tỷ lệ gia tăng nhanh nhất hiện nay (cùng với bệnh tim mạch, ung thư)[2] Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (InternationalDiabetes Federation-IDF): Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnhđái tháo đường, năm 1995 có 135 triệu người mắc bệnh chiếm 4% dân số toàncầu, năm 2000 có 151 triệu người, năm 2006 con số này đã là 246 triệu người,

dự đoán năm 2010 có 246 triệu người mắc bệnh [2]

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization-WHO) vàonăm 2025 số bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới sẽ vào khoảng 300-330 triệungười mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu Con theo Quy Đáitháo đường thế giới (World Deabetes Fund-WBF) sẽ có từ 300-339 triệungười [2]

Hiện nay, mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng

tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tử vong và tàn phế vẫn con cao mà nguyên nhân hàngđầu vẫn là các biến chứng về tim mạch (chiếm 40-70%) [2], [4], [10], [19].Theo nghiên cứu Framingham ở My, tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ởbệnh nhân ĐTĐ cao gấp hai lần ở nam giới và gấp năm lần ở nữ giới ngườikhông bị ĐTĐ [10], [19]

Trong các biến chứng về tim mạch của ĐTĐ thì suy tim là một biếnchứng thường gặp và là hậu quả cuối cùng của các biến chứng tim mạch Suytim trong bệnh ĐTĐ có 2 nguyên nhân chính là do bệnh mạch vành và bệnh

cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy) do cơ tim bị tổn thương trực tiếp bởicác rối loạn chuyển hoá cũng như tổn thương vi mạch [10], [19] Cũng theonghiên cứu Framingham, thậm trí sau khi đã loại trừ các bệnh lý của tim mạchnhư: bệnh mạch vành, bệnh tim do thấp, và các yếu tố nguy cơ đến tim mạch

như: tăng huyết áp, béo phì, rối loạn lipid máu thì tỷ lệ suy tim ở bệnh nhânĐTĐ vẫn cao gấp 4-5 lần so với người không bị ĐTĐ [19].

Suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ được đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chứcnăng tâm trương (Suy tim tâm trương) xuất hiện trong khi chức năng tâm thubình thường hoặc con bù Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ xuấthiện rất sớm, thậm chí ở cả bệnh nhân ĐTĐ giai đoạn chưa có triệu chứng.Những thay đổi chức năng này không thể phát hiện được bằng các phươngpháp khám thông thường Trong trường hợp không kiểm soát được bệnh ĐTĐbiến chứng suy chức năng tâm trương sẽ dẫn tới suy tim toàn bộ [10], [19].Suy tim nói riêng cũng như các biến chứng về tim mạch của bệnh nhân ĐTĐnói chung không những làm tăng thời gian nằm điều trị của bệnh nhân mà conlàm tăng chi phí cho việc điều trị bệnh, tăng gánh nặng cho bệnh nhân giađình và xã hội trong việc điều trị bệnh Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trịkịp thời biến chứng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ (cụ thể là suy chức năng tâmtrương thất trái) có ý nghĩa rất quan trọng trong tiên lượng, điều trị bệnh nhânĐTĐ làm giảm biến chứng nguy hiểm, thời gian và chi phí điều trị cho bệnhnhân

Trước đây ky thuật thăm do chức năng tim nói chung và thăm do chứcnăng thất trái nói riêng chủ yếu được thực hiện bằng các phương pháp thăm

do có xâm nhập như thông tim, chụp phóng xạ hạt nhân buồng tim Trongnhững năm gần đây rất nhiều các phương tiện và phương pháp thăm khámtiên tiến đã được ứng dụng vào lĩnh vực y học Phương pháp đánh giá, thăm

do chức năng tim bằng siêu âm đặc biệt là siêu âm-Doppler đã được ứngdụng rộng rãi và thông dụng cho phép phát hiện sớm, chính xác nhữngrối loạn chức năng tim và các thay đổi huyết động trong bệnh lý tim mạch[5], [19], [31], [32]

Việc ứng dụng siêu âm-Doppler tim để đánh giá chức năng thất trái ởbệnh nhân ĐTĐ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới đề cập [19], [37],

[44], [45], [48], Các nghiên cứu này cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thậm chí ở

cả giai đoạn rối loạn dung nạp glucose đã xuất hiện sớm tình trạng suy giảmchức năng thất trái Các thay đổi này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơcủa bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ như tăng huyết áp, tuổi, thời gian bịbệnh, chỉ số khối cơ thể (BMI), các biến chứng vi mạch của ĐTĐ [10], [19].Nhằm nghiên cứu sự thay đổi chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2chúng tôi đặt vấn đề thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu những thay đổi về chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2”

Nhằm mục tiêu sau:

Đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về đái tháo đường

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường (ĐTĐ) “là mộthội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu do hậu quảcủa việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do liên quan đến sự suy yếutrong bài tiết và hoạt động của Insulin” [2], [4]

Ngày nay người ta cho rằng ĐTĐ là một rối loạn của hệ thống nội tiết;bệnh có thuộc tính là tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộcvào sự mất toàn bộ hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt độngcủa insulin hoặc cả hai [2], [4]

Năm 2003, các chuyên gia của “ Ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnhĐTĐ My” lại đưa ra một định nghĩa mới về ĐTĐ “ là một nhóm các bệnhchuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiếtinsulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucsosemáu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sựsuy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thần kinh, tim và mạchmáu [2]

Từ đó mặc dù ĐTĐ là một bệnh nội tiết nhưng biểu hiện của bệnh lại làbiểu hiện của những rối loạn chuyển hóa với các triệu chứng đặc trưng củabệnh là tiểu nhiều, khát nhiều, sụt cân nhiều khó lý giải, tuy nhiên đôi khibệnh biểu hiện tương đối âm thầm, người bệnh chỉ tình cờ phát hiện ra khi đikhám các bệnh lý khác [2]

1.1.1 Tình hình bệnh ĐTĐ

1.1.1.1 Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ trên thế giới có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng,quốc gia tùy thuộc vào tập quán sinh hoạt và đời sống kinh tế xã hội của từng

Quốc gia Tỷ lê ĐTĐ

Thái LanHàn Quốc Trung Quốc Đài Loan Hồng Công Ấn Độ Indonesia

Pakistan

6,7 %

4,0 %2,0 %2,1 %4,0 %4,0 %1,3 %3,0 %

vùng, quốc gia, dân tộc Theo số liệu của Viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế thì tỷ

lệ bệnh ĐTĐ của một số khu vực như sau [2]:

Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở một số khu vực trên thế giới

Khu vực Tỷ lệ ĐTĐ typ 1 Tỷ lệ ĐTĐ typ 2 Tổng cộng

Bảng 1.2: Số liệu thông báo của một số quốc gia về tỷ lệ bệnh ĐTĐ

năm 1999

Ngay trong một quốc gia các số liệu thống kê cũng có sự khác nhauphụ thuộc vào áp dụng theo tiêu chuẩn chẩn đoán nào Ở My theo khảo sátnăm 1993 về sức khoe quốc gia (National Health Survey), tỷ lệ bệnh ĐTĐ cảhai loại là 3,3% dân số, tuy nhiên khi áp dụng test dung nạp glucose thì tỷ lệĐTĐ là 6,6% và tỷ lệ có rối loạn dung nạp glucose là 11,2% dân số [2], [4].1.1.1.2 Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Việt Nam.

Ở Việt Nam, vào những năm 1990 lần đầu tiên nghiên cứu dịch tễbệnh ĐTĐ được tổ chức một cách tương đối khoa học và đã đưa ra được các

tỷ lệ tương đối chính xác ở các khu vực Hà Nội, Huế và TP Hồ Chí Minhtrên các nghiên cứu ở độ tuổi 20-75 tuổi, cụ thể:

Điều tra của Phan Sy Quốc và Lê Huy Liệu năm 1991 ở Hà Nội chothấy, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 1,1%, tỷ lệ rối loạn dung nạp Glucose là 1,6% ở độtuổi trên 15 tuổi Trong đó tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 1,44% và ởngoại thành là 0,63% [2], [19]

Theo điều tra của Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình năm 1993 tạiThành phố Hồ Chí Minh thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,52±0,4% dân số [2],[19]

Ở Huế năm 1996 điều tra của Trần Hữu Dàng và Lê Huy Liệu thấy tỷ

- Đặc biệt có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện hoặckhông được điều trị.

Và gần đây đã có rất nhiều các nghiên cứu khác đã được tiến hành tại các địa phương cho các các quả tương tự [7], [8], [11], [16], [17], [18], [21]

1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại ĐTĐ

1.1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của Tổ chức Y tế Thế (1999)giới dựa vào xét nghiệm nồng độ Glucose máu lúc đói và sử dụng test dungnạp glucose [2], [4]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn Máu toàn phần Huyết tương TM

Tĩnh mạch Mao mạchĐTĐ

- Lúc đói

- Thời điểm 2 giờ sau

NP tăng đường huyết

≥6,1 mmol/l ≥6,1 mmol/l ≥7,0 mmol/l

≥10 mmol/l ≥11,1 mmol/l ≥11,1 mmol/lRối loạn dung nạp

glucose lúc đói-IGT

- Lúc đói (nếu đo)

và

- Thời điểm 2 giờ sau

NP tăng đường huyết

Suy giảm dung nạp

glucose lúc đói-IFG

- Lúc đói (nếu đo)

- Thời điểm 2 giờ sau

NP tăng đường huyết

1.1.2.2 Phân loại ĐTĐ

Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều loại, Có thể đưa ra một vài loại chínhsau [2], [4]:

1 ĐTĐ typ 1: Tế bào Bêta bị hủy thường đưa đến thiếu insulin tuyệt đối

2 ĐTĐ typ 2: Kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đối vàtuyệt đối hoặc giảm tiết insulin, loại này chia làm 2 loại nhỏ:

+ ĐTĐ typ 2 không có béo+ ĐTĐ typ 2 có béo

3 ĐTĐ đường do những tình trạng và hội chứng nhất định:

+ ĐTĐ do bệnh lý của tuyến tụy+ ĐTĐ do những bệnh lý nội tiết khác: cường giáp, u tuyến yên…+ ĐTĐ do bất thường về insulin hoặc các receptor của nó

+ ĐTĐ do các bệnh lý về gene

+ ĐTĐ do thuốc hoặc các hóa chất khác+ ĐTD do nguyên nhân nhiễm trùng+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (hiếm gặp)

4 ĐTĐ ở phụ nữ có thai (Gestational Diabetes)

Trong nội dung của nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến ĐTĐ typ 2

1.1.2.3 Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2

Trước đây việc chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2 chủ yếu dựa vào lứa tuổixuất hiện bệnh và các biểu hiện lâm sàng Ngày nay với những hiểu biết ngàycàng rõ về sinh học phân tử và sinh lý bệnh, việc chẩn đoán typ của bệnhĐTĐ trở nên chính xác hơn Fattorusso và Ritter đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoánĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau [4]:

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 1 và typ 2

Các tiêu chuẩn Typ 1 Typ 2

Tuổi khởi phát bệnh Dưới 30 tuổi Trên 30 tuổi

Đặc điểm khởi phát Đột ngột, rầm rộ Từ từ, ít biểu hiện

Chiều hướng toan ceton Thường có Không

Biến chứng mạch máu Biến chứng vi mạch Mạch máu lớn

Insulin huyết tương Rất thấp hoặc bằng 0Bình thường hoặc cao

Thụ thể insulin Hiếm khi bị tổn thươngThường bị tổn thương

Nồng độ glucagon

Kháng thể kháng tiểu đảo Thường xuất hiện ngaykhi khởi bệnh Không có

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ nói chung và ĐTĐ typ 2 đã được nghiên cứu

và đưa ra từ rất sớm Những năm trở lại đây cớ chế bệnh sinh của bệnh được

hiểu rõ ràng hơn Trong ĐTĐ typ 2 có 2 yếu tố đóng vai tro quan trọng trong

cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ Đó là sự kháng insulin và rối loạn sự bài tiếtinsulin, ngoài ra con có vai tro của yếu tố gen và môi trường

Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽxuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường trongmáu Đối với bệnh nhân bị ĐTĐ, sự bài tiết insulin được kích thích muộn hơn(không có pha sớm, pha muộn) [4]

Kháng insulin: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thựchiện những tác động động của mình như ở những người bình thường Khi tếbào β không con khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin,đường máu khi đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ Kháng insulin chủ yếu có ở hai

cơ quan là gan và cơ [2], [4], [22], [23]

Sự đề kháng insulin:

+ Tăng sản xuất Glucose ở gan

+ Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

Kháng insulin không chỉ đóng vai tro quan trọng trong cơ chế bệnh sinhcủa ĐTĐ typ 2 mà con là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp ở bệnhnhân ĐTĐ do kháng insulin có nồng độ cao trong máu dẫn đến tăng hoạtđộng của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp [2], [4]

1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ

ĐTĐ được coi là một yếu tố nguy cơ của các lý bệnh tim mạch Tỷ lệ mắcbệnh và tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn rất nhiều so vớinhiều so với những người bình thường Biến chứng tim mạch ở bệnh nhânĐTĐ chủ yếu là các bệnh lý: bệnh mạch vành, bệnh cơ tim-ĐTĐ (DiabeticCardiomyopathy), bệnh tăng huyết áp (THA)

Suy chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ đã được khẳng định quanhững nghiên cứu lâm sàng và trong thực nghiệm Điểm đặc trưng của suytim trên bệnh nhân ĐTĐ là suy chức năng tâm trương mặc dù chức năng tâmthu vẫn con bình thường hoặc hoặc hoạt động con bù Suy chức năng tâmtrương (Suy tim tâm trương) biểu hiện bằng rối loạn chức năng đổ đầy thấttrái Trong suy chức năng tâm trương, thất trái tăng độ cứng và không được

đổ đầy máu trong thời kỳ tâm trương với một áp lực bình thường, làm giảmthể tích máu ở cuối thời kỳ tâm trương Do vậy để đảm bảo cung lượng tim,

áp lực cuối tâm trương sẽ được tăng lên làm tăng áp lực nhĩ trái, gây ứ máu vàtăng áp lực trong vòng tuần hoàn phổi Về lâu dài cũng sẽ gây suy chức năngthất phải [10], [19]

Theo nghiên cứu của R.S Vanssan dựa trên nhiều nghiên cứu về dịch tễhọc suy tim từ năm 1975-1995 thì trong những người có biểu hiện suy tim ứtrệ (Congestive heart falure) thì có tới 40% có chức năng tâm thu bìnhthường Đồng thời qua nghiên cứu những bệnh nhân suy tim do chức năngtâm trương ở cuối giai đoạn nặng sẽ có suy giảm đồng thời cả chức năng tâmthu Chính vì vậy người ta cho rằng trong suy tim, các rối loạn về chức năngtâm trương có thể xảy ra sớm hơn và chức năng tâm trương được coi là mộtyếu tố chẩn đoán sớm tình trạng suy tim [10], [19]

1.3.1 Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ

Bệnh mạch vành là bệnh gây tử vong hàng đầu ở bệnh ĐTĐ, tỷ lệ bệnhnhân tử vong do bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần so vớingười mắc bệnh mạch vành không bị ĐTĐ Ở My tỷ lệ bệnh nhân tử vong dobệnh mạch vành chiếm 35% trên tổng số những bệnh nhân tử vong của bệnhĐTĐ so với 6% ở những người không bị ĐTĐ Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ mắcbệnh mạch vành cũng cao hơn gấp 2 lần (ở nam) và gấp 3 lần (ở nữ) so vớingười không bị ĐTĐ [19] Các tổn thương của mạch vành ở bệnh ĐTĐ bằng

giải phẫu bệnh, chụp mạch vành thấy xảy ra ở nhiều nhánh hơn, lan toa hơn.Bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ ngoài các yếu tố nguy cơ giống bệnhmạch vành ở những bệnh nhân không mắc ĐTĐ như: tăng huyết áp, hút thuốc

lá, rối loạn mơ máu, béo phì, tuổi, giới con có liên quan chặt chẽ với thời gianmắc bệnh ĐTĐ, mức độ tăng glucose máu, tình trạng kháng insulin và cácbiến chứng vi mạch khác [19], [47] Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên 8lần nếu bệnh nhân có biến chứng tổn thương vi mạch biểu hiện bằng cóProtein niệu [10], [19]

1.3.1.1 Thiếu máu cơ tim cục bộ

Thiếu máu cơ tim cục bộ ở người ĐTĐ thường nặng, nhiều ổ do tổnthương lan toa của các nhánh động mạch vành Một đặc điểm riêng biệt ởbệnh nhân ĐTĐ là thiếu máu cơ tim thể không gây đau hay thiếu máu cơ tim

âm thầm Theo nghiên cứu Frammingham, người ĐTĐ có tỷ lệ nhồi máu cơtim thầm lặng là 39%, cao hơn so với người không bị ĐTĐ là 22% [19], [33]

Tại Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 1/1991 đến tháng 5/1995 có 130bệnh nhân bị bệnh mạch vành trong đó có 46,6% bị ĐTĐ Trong số 11 ca bịbệnh mạch vành không đau có 3 ca bị ĐTĐ chiếm 27,2% [19] Do đó để pháthiện bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thì biện pháp tốt nhất là nghiệm phápgắng sức và điện tim Holter 24h [10] Bằng nghiệm pháp gắng sức có thể thấy

25 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có kết quả dương tính mà trước đó không có biểuhiện đau ngực Cơ chế của thiếu máu và nhồi máu cơ tim không đau ở bệnhnhân ĐTĐ là do tổn thương hệ thần kinh tự động của tim, làm tổn thươngđường dẫn truyền cảm giác đau từ tim [10], [19]

1.3.1.2 Nhồi máu cơ tim

Qua nhiều nghiên cứu người ta nhận thấy rằng nhồi máu cơ tim ở bệnhnhân ĐTĐ xảy ra nhiều hơn, có nhiều biến chứng hơn [19], [36] [49], tỷ lệ tửvong trong bệnh viện do nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,5-2 lần

so với nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân không có ĐTĐ [19] mặc dù có nhiều tiến

bộ của các biện pháp điều trị tái tưới máu (Reperfusion) trong nhồi máu cơtim Theo nghiên cứu TAMI (Thrombobolysis and Angioplasty in MyocardialInfraction), tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cóĐTĐ cao gấp 2 lần so với nhồi máu cơ tim không có ĐTĐ Điều này đượcgiải thích bởi không những ổ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ lan rộng hơn

mà con do tỷ lệ suy tim, sốc tim xảy ra nhiều hơn, tỷ lệ nhồi máu tái phát ởbệnh nhân ĐTĐ cũng cao hơn [19]

Suy tim, sốc tim ở bệnh nhân ở bệnh nhân ĐTĐ có nhồi máu cơ timxảy ra nhiều hơn bởi vì ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ không nhữnggiảm phân số tống máu trên toàn bộ thất trái mà con giảm cả phân số tốngmáu của vùng không bị nhồi máu được phát hiện qua siêu âm tim ở bệnhnhân nhồi máu cơ tim có ĐTĐ mặc dù phân số tống máu con bình thườnghoặc chỉ giảm nhẹ được cho là Bệnh cơ tim-ĐTĐ với suy chức năng tâmtrương là nguyên nhân gây ra [19], [42], [43]

1.3.2 Bệnh cơ tim-ĐTĐ (Diabetic Cardiomyopathy)

Bệnh cơ tim-ĐTĐ đã được phát hiện đầu tiên bởi Rubler năm 1972.Ông đã nghiên cứu giải phẫu bệnh của 4 bệnh nhân ĐTĐ có suy tim màkhông có bệnh mạch vành hay bệnh lý tim mạch nào khác, cả 4 bệnh nhânđều không thấy tổn thương mạch vành do xơ vữa hay tắc mà chỉ có biểu hiệndày, giãn và xơ cơ tim Từ đó cho tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu chứngminh cho sự tồn tại của bệnh cơ tim ĐTĐ, bệnh này độc lập với bệnh mạchvành và được định nghĩa bằng rối loạn chức năng tâm trương [19], [42], [43].1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh Bệnh cơ tim-ĐTĐ

Có nhiều giả thiết về bệnh sinh của bệnh cơ tim ĐTĐ như bệnh vi mạchvành, giảm chức năng thần kinh tự động, do bản thân các rối loạn chuyển hóatại tế bào cơ tim, tăng sinh tổ chức xơ

Hamby nghiên cứu giải phẫu bệnh cơ tim 3 bệnh nhân ĐTĐ có suy timcho thấy các động mạch vành ở thượng tâm mạc hoàn toàn bình thường, tuynhiên ở các vi mạch có tăng sinh nội mạc và ngoại mạc với xơ hóa.Blumenthal và Zoneraich thấy có tổn thương tăng sinh nội mạc và hyalin hóangoại mạch với lắng đọng PAS ở thành mạch Những tổn thương này gặp ở72% bệnh nhân ĐTĐ so với 12% ở bệnh nhân không ĐTĐ [19] Factor vàWaller [19] thấy có dày màng đáy mao mạch kết hợp với các vi phình mạch(microaneurysm) ở cơ tim bệnh nhân ĐTĐ.

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ phối hợp khác thúc đẩy sự tiếntriển của Bệnh cơ tim ĐTĐ Factor và Van Hoeven nhận thấy hầu hết bệnhnhân ĐTĐ chết vì suy tim đều có THA Hơn nữa khi nghiên cứu tổn thươnggiải phẫu bệnh, những tổn thương như tăng sinh tổ chức xơ và hoại tử tế bào

cơ tim thấy rõ hơn ở cơ tim người ĐTĐ có THA hơn là ĐTĐ đơn thuần [19],[34], [39]

1.3.2.2 Các nghiên cứu thực nghiệm về bệnh cơ tim ĐTĐ

Để tìm rõ hơn về cơ chế bệnh sinh của Bệnh cơ tim ĐTĐ, nhiều tác giả

đã nghiên cứu thực nghiệm trên cơ tim của chuột và chó được gây ĐTĐ.Những thay đổi về sinh hóa được mô tả như sau [19]:

- Giảm sợi tơ cơ Actomysin và Myosin ATPase gây nên giảm tốc độ co ngắn

cơ của các sợi cơ tim

- Rối loạn chuyển hóa ion Canxi (Ca++) tại tế bào cơ tim:

+ Giảm hoạt tính men Creatininkinase do đó giảm dự trữ từ ATP cầnthiết cho các bơm vận chuyển ion Canxi ở mạng nội cơ tương

+ Giảm hoạt động bơm Ca++ ATPase tại màng của mạng nội cơ tương,giảm thu nhận Ca++ phụ thuộc Na+ vào mạng nội cơ tương Những thay đổinày làm giảm sự thu nhận Ca++ từ bào tương vào mạng nội cơ tương

+ Giảm hoạt động bơm Ca++ATPase tại màng tế bào cơ tim, giảm hoạttính gắn thụ động của màng tế bào với Ca++, giảm hoạt tính bơm Na+-K+ATPase (do đó giảm trao đổi Na+-Ca++) Hậu quả là làm ứ đọng Ca++ tại bào

tương tế bào cơ tim, làm Ca++ tăng ái lực với throponin C làm cho các sợiActinmyosin khó rời nhau ra do đó làm giảm sự giãn nở của cơ tim.

+ Giảm mật độ các Receptor β và α ở tế bào cơ tim phối hợp với giảmnồng độ các cathecholamin trong máu bệnh nhân ĐTĐ, do đó giảm co bópcủa cơ tim, giảm đáp ứng của cơ tim với các thuốc chủ vận α và β adrenergic

+ Rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, lipid, lắng đọng glycogen, acidbéo tự do và triglycerid ở cơ tim

1.3.2.3 Vai tro của Bệnh cơ tim-ĐTĐ trong suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ

Những thay đổi đã mô tả như tăng sinh tổ chức xơ ở cơ tim dẫn đếnlàm tăng độ cứng của cơ tim, giảm sự đàn hồi của tâm thất Hơn nữa nhữngrối loạn vận chuyển Ca++ trong bào tương của tế bào cơ tim cũng dẫn đến tìnhtrạng ứ đọng Ca++ trong bào tương cơ tim làm giảm khả năng giãn chủ độngcủa cơ tim Hậu quả là làm rối loạn quá trình đổ đầy thất trái biểu hiện bằnggiảm độ giãn chủ động của thất trái trong thời kỳ tâm trương, gây nên suychức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ [19], [42], [43], [50]

1.3.3 Tăng huyết áp với Bệnh cơ tim-ĐTĐ

Tăng huyết áp rất phổ biến ở ĐTĐ Những số liệu về dịch tễ học chothấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ tăng cao gấp 1,5-2 lần so với quần thểchung Tỷ lệ THA ở ĐTĐ typ 2 là 40% (ở nam) và 53% (ở nữ) [1], [3], [6],[12], [15], [24], [26]

THA làm gia tăng tỷ lệ tử vong và mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhânĐTĐ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch ở người ĐTĐ có THA cao gấp 2lần so với ĐTĐ không có THA [19], [46], [51]

THA làm tăng hậu gánh, dẫn tới dày thất trái, tăng khối lượng cơ thấttrái, gây rối loạn quá trình đổ đầy thất, làm tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột tử,loạn nhịp và suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ [4], [19] Venco cho rằng: Những rốiloạn chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ có THA nặng hơn là ĐTĐ hayTHA đơn thuần [19]

1.4 Các nghiên cứu về thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ

1.4.1 Trên thế giới

Kể từ khi Rubler phát hiện ra bệnh cơ tim ĐTĐ tới nay, đã có nhiềunghiên cứu trên thế giới sử dụng các phương pháp thăm do khác nhau như:Thông tim, siêu âm tim, chụp phóng xạ buồng tim… Tuy nhiên các phươngpháp thăm do không xâm nhập được đánh giá là có hiệu quả hơn, đặc biệt làsiêu âm Doppler tim

Năm 1975 [19], Ahmed sử dụng phương pháp điện tâm đồ để đo cáckhoảng thời gian tâm thu (Systolic Time Intervals-STIs) ở bệnh nhân ĐTĐkhông có THA, bệnh mạch vành cho thấy: Thời gian tống máu (LeftVentricular Ejection Time-LVET) ngắn lại, thời gian tiền tống máu (Pre-ejection Period-PEP) kéo dài làm tăng tỷ lệ PEP/LVEP Những thay đổi nàyphản ánh sự giảm co bóp của cơ tim của cơ tim nguyên nhân do tăng độ cứngcủa cơ tim

Di Bonito [19] nhận thấy: Trên siêu âm Doppler, chức năng tâm thuthất trái hoàn toàn bình thường, nhưng đường kính nhĩ trái, độ dày vách liênthất và chỉ số khối lượng cơ thất trái đều tăng so với nhóm chứng mặc dùkhông có THA, Các thông số chức năng tâm trương như thời gian giãn đồng thể tích (IVRT), vận tốc đỉnh dò ng nhĩ thu (VA) tăng, tỷ lệ VE/ VA giảm rõ rệt so với nhóm chứng Tác giả cũng không thấy có sự liên quan giữa chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 với thời gian bị bệnh hay các biến chứng vi mạch

Astorri [19] đánh giá chức năng thất trái ở cả 2 typ của ĐTĐ có cả biếnchứng vi mạch như tổn thương đáy mắt, biến chứng thận (Microalbuminniệu) Cả 2 typ đều giảm VE, tăng VA và giảm tỷ lệ VE/ VA Không nhữngvậy, VTIE cả 2 typ đều giảm so với nhóm chứng, tỷ lệ VTIE/ VTIA cũng giảm,thời gian giãn đồng thể tích IVRT kéo dài rõ rệt Khi so sánh giữa 2 typ ĐTĐ,Astorri nhận thấy chức năng tâm trương ở ĐTĐ typ 2 thay đổi rõ rệt hơn typ 1

với sự khác biệt có ý nghĩa của VE, VTIE, VTIA và IVRT giữa 2 typ Chứcnăng tâm trương cả 2 typ đều có liên quan với thời gian bị bệnh ĐTĐ và mức

độ nặng của bệnh

Trong nhữ ng năm gầ n đây , siêu âm Doppler đượ c ứ ng dụ ng như mộ t sự lự a chọ n hà nh đầ u trong thăm dò chứ c năng tim , có rấ t nhiề u nghiên cứ u đã tìm hiểu chức năng tim trên bệnh nhân đái tháo đường , đặ c biệ t là chứ c năng thấ t trá i [35], [37], [38], [41] [48]…

Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy có thể thấy là ở bệnh nhân ĐTĐmặc dù không có THA hay bệnh mạch vành đều có rối loạn chức năng tâmtrương và những thay đổi này xuất hiện sớm hơn và rõ ràng hơn là rối loạnchức năng tâm thu và các tác giả đã cho rằng nhưng thay đổi chức năng tâmtrương ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh cơ tim ĐTĐ gây nên Tuy nhiên sự liênquan giữa các thay đổi chức năng tim với các dấu hiệu lâm sàng khác củaĐTĐ như thời gian bị bệnh, biến chứng vi mạch ở các nghiên cứu chưa có sựthống nhất, có lẽ có sự khác nhau giữa các phương pháp nghiên cứu của cáctác giả khác nhau như cách đánh giá biến chứng vi mạch, phương pháp lấymẫu

1.4.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam, kể từ khi phương pháp siêu âm Doppler tim được ứngdụng trong thăm do chức năng nói chung và thăm khám tim mạch nói riêng,chẩn đoán các bệnh lý tim mạch đã có nghiên cứu của các tác giả trong nướcvề siêu âm Doppler tim trong thăm do chức năng của các bệnh lý tim mạchcũng như các bệnh lý nội khoa ảnh hưởng tới chức năng tim Hơn nữa cáchằng số sinh lý về chức năng tim ở người bình thường cũng được xác lập [5][31], [32]

Trong các bệnh lý ĐTĐ, đã có nhiều nghiên cứu về các biến chứng timmạch của ĐTĐ mà chủ yếu là biến chứng mạch máu lớn như: Nguyễn HảiThủy sử dụng siêu âm Doppler phát hiện sớm các tổn thương xơ vữa động

mạch ở bệnh nhân ĐTĐ Trần Đức Thọ và Đặng Tú Cầm nghiên cứu các yếu

tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ

1.5 Ứng dụng của Siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng tim

Phần lớn sự suy giảm chức năng tim có nguồn gốc từ tim trái hay thấttrái Do vậy đánh giá chức năng tim chủ yếu là đánh giá chức năng thất trái.Tuy nhiên khi đánh giá chức năng tim phải xem xét tới sự vẹn toàn của hệthống tim mạch cũng ảnh hưởng của các yếu tố tiền gánh, hậu gánh, nhịp timđối với chức năng tim [19], [35], [37], [38], [41], [44], [48]

Trước đây việc đánh giá chức năng thất trái chủ yếu dựa vào thăm dobằng các phương pháp thăm do xâm nhập, phức tạp, như thông tim đo áp lực,chụp buồng tim Những phương pháp thăm do này đoi hoi ky thuật phức tạp,trang thiết bị đắt tiền, khó áp dụng rộng dãi Vì vậy việc ứng dụng ky thuậtsiêu âm Doppler tim là một biện pháp thăm do không xâm nhâp, không gâynguy hiểm cho bệnh nhân và có thể ứng dụng rộng rãi Ky thuật đầu tiên đượcứng dụng trong đánh giá chức năng tim là siêu âm kiểu TM (Time motion),ngày nay tất cả các loại hình của siêu âm như TM 2 chiều (2-D) Dopplerxung, Doppler liên tục, Doppler màu … đều được áp dụng để đánh giá chứcnăng tim Sự phối hợp các loại hình siêu âm giúp ta đánh giá chính xác sựthay đổi hình thái, huyết động trong các bệnh lý, đóng góp đắc lực cho chẩnđoán, điều trị và tiên lượng bệnh

1.5.1 Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim

1.5.1.1 Các thông số đánh giá kích thước, thể tích và độ dày thất trái

Hiện nay, có nhiều ky thuật siêu âm để đánh giá hình thái và chức năngthất trái như: Ky thuật siêu âm phối hợp siêu âm TM (Time Motion) và 2-D(Two Dimension), siêu âm Doppler [5], [19], [31], [32]

Đánh giá chức năng tâm thu thất trái có các thông số sau:

* Đường kính trong thất trái bao gồm:

- Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương: Diametal Diastole-Dd

- Đường kính thất trái cuối kỳ tâm thu: Diametal Systole -Ds

* Độ dày thành tâm thất bao gồm:

- Độ dày vách liên thất-IVS

- Độ dày vách liên thất tâm trương-IVSd

- Độ dày vách liên thất tâm thu-IVSs

- Độ dày thành sau thất trái-LVPW

- Độ dày thành sau thất trái tâm trương-LVPWd

- Độ dày thành sau thất trái tâm thu-LVPWs Thể

tích thất trái: Được đo bằng 2 phương pháp:

Trên siêu âm TM: Thể tích thất trái được tính từ đường kính thất trái theo công thức Teichholz:

V = 2,4 + D 7 D3

Trong đó D là đường kính thất trái đo ở thì tâm thu hoặc tâm trương, kếtquả phụ thuộc vào sự chính xác của đường kính thất trái vì theo công thứctrên các sai số của đường kính thất trái sẽ lập phương lên khi chuyển sang thểtích

Trên siêu âm 2-D thể tích thất trái có thể tính theo 3 cách:

- Tính thể tích thất trái như hình của một ellipse dài

- Tính thể tích thất trái bằng tổng thể tích của các hình nho hơn có hìnhthể và thể tích giống nhau theo quy tắc Simpson, đây là phương phápđược nhiều người áp dụng vì tính chính xác cao [5]

- Tính thể tích thất trái bằng phương pháp kết hợp hình học coi thất tráinhư hình trụ, hình nón hoặc hình trụ-chóp, hình trụ nửa ellipse

1.5.1.2 Các thông số đánh giá chức năng tâm thu toàn bộ thất

- Thông số ứng dụng nhất là phân số tống máu (Ejection fraction-EF%)được tính bằng phân trăm của thể tích máu có ở thất trái sau thời kỳ tâmtrương được tống đi trong thời kỳ tâm thu theo công thức:

SV (ml) = VTI 1 x Diện tích đường ra thất trái

(VTI1 là vận tốc của máu chảy qua van động mạch chủ bằng Dopplerxung)

-Cung lượng tim và chỉ số tim: Có thể tính trên siêu âm TM, 2-D vàDoppler xung [5], [19], [31], [32]

Trên TM và 2-D được tính theo công thức

CO (lít/phút) = Sv x nhịp tim (chu kỳ/phút)

Trên siêu âm Doppler được tính theo công thức

CO (lít/phút) = VTI1 x Diện tích đường ra thất trái x Nhịp tim.

Chỉ số tim (Cardiac index-CI) được tính theo bằng cung lượng tim chiacho diện tích da cơ thể (Sbm):

CI(l/ph/m 2 ) = CO

Sbm

1.5.2 Đánh giá chức năng tâm trương bằng siêu âm Doppler

Thất trái nói riêng và thất phải nói chung có chức năng là hút (đổ đầy)

và bơm (tống) máu Chức năng tâm trương của thất trái có thể được địnhnghĩa như là sự đổ đầy thất trái một lượng máu thích hợp để tạo ra được mộtcung lượng tim đáp ứng được với nhu cầu của cơ thể Suy chức năng tâmtrương thất trái có thể xảy ra đơn thuần do sự hạn chế đổ đầy thất trái, giảmkhả năng giãn nở của buồng thất trái do nguyên nhân tại cơ tim hay do chèn

ép từ bên ngoài, trong khi đó chức năng tâm thu vẫn bình thường [19]

Chức năng tâm trương thất trái được biểu hiện qua 2 loại thông số khácnhau đó là [5], [19], [31], [32], [45]:

- Đo độ giãn buồng thất trái (relaxation)

Bình thường biên độ sóng E lớn hơn sóng A Do đó tỷ lệ E/A>1 Khiluồng máu vào thất trái bị giảm trừ ở giai đoạn đổ đầy sớm tâm trương sẽ làmbiên độ sóng E giảm Để bù trừ, nhĩ trái bóp mạnh hơn ở giai đoạn cuối tâmtrương làm biên độ sóng A tăng lên do đó tỷ lệ sóng E/A<1 [5], [19]

1.5.2.2 Kích thước nhĩ trái (LA)

Khi có giảm đổ đầy tâm trương, nhĩ thu bù trừ, song vẫn có một lượngmáu ứ lại dần làm tăng kích thước nhĩ trái

Nhĩ trái to ngay cả khi không có hở van hai lá hay loạn nhịp [5], [19] Bình thường đường kính nhĩ trái LA ≤ 35mm

1.5.2.3 Ngoài ra cung lượng tim (CO) có giá trị trong đánh giá chức năng tâm thu

cũng được dùng để đánh giá chức năng tâm trương [5], [19], [31], [32]

1.5.3 Đánh giá mức độ tổn thương van 2 lá và van ĐMC bằng siêu âm

Doppler

1.5.3.1 Đánh giá hở van 2 lá

Việc đánh giá mức độ hở van 2 lá dự vào dong máu phụt ngược lại nhĩtrái, người ta chia hở van 2 lá làm 4 độ Theo Miyatake căn cứ vào chiều dàicủa dong máu phụt ngược để chia độ như sau [5]:

+ Độ 1: <1,5 cm+ Độ 2: 1,5-3,0 cm+ Độ 3: 3-4,5 cm+ Độ 4: >4,5 cmMột số tác giả khác lại căn cứ vào diện tích của dòng máu phụt ngược để đánh giá, như Spain để nghị: Hở van 2 lá nhẹ khi diện tích dong máu phụt

<4cm2, trung bình khi diện tích 4-8 cm2 và >8 cm2 là hở nặng [5] Trongnghiên cứu này chúng tôi áp dụng cách phân độ theo Miatake

1.5.3.2 Đánh giá hở van ĐMC

Do Doppler sóng liên tục có khả năng đo được các dong chảy tốc độ cao nên Doppler só ng liên tục ghi được đầy đủ hở van ĐMC , nhấ t là các

trường hợp hở nặng Nhiều tác giả đã phân tích phổ hở này để xác định cácthông số đánh giá mức độ nặng nhẹ của hở van ĐMC Trong nghiên cứu nàychúng tôi áp dụng cách phân chia mức độ hở van ĐMC theo Galassi A R dựatrên diện tích của dong máu phụt ngược lai thất trái như sau [5]:

+ Hở chủ nhẹ: 222±111 mm2+ Hở chủ trung bình: 322±104 mm2+ Hở chủ nặng: 959±369 mm2

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm bệnh:

Gồm tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là ĐTĐ typ 2đang được điều trị nội trú tại Bệnh việ n Đa khoa Trung ương Thái Nguyêntrong thời gian từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm 2009

2.1.2 Nhóm chứng:

Gồm người khoẻ mạnh bình thường phù hợp với nhóm bệnh về sốlượng, tuổi và giới

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nhóm bệnh cho nghiên cứu phải có đủ 2 tiêuchuẩn sau:

2.1.3.1 Bệnh nhân phải được chẩn đoán xác định là đái tháo đường theo tiêu chuẩn

chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1999, có 1 trong 2 tiêuchí sau:

(1) Có các triệu chứng của ĐTĐ (trên lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l

(2) Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l

2.1.3.2 Bệnh nhân phải được chẩn đoán là đái tháo đường typ 2 theo một số tiêu

chuẩn của WHO có vận dụng với điều kiện Việt Nam:

(1) Tuổi >40 tuổi

(2) Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ

(3) Thường có cơ địa béo phì

(4) Không có biến chứng nhiễm toan Ceton

(5) Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/hoặc các thuốc viên hạ đườnghuyết

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính của ĐTĐ như hôn mê toan Ceton, hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch thực thể khác không phải do ĐTĐ gâynên như: Bệnh lý van tim do thấp, bệnh lý màng ngoài tim, bệnh tim bẩmsinh, bệnh cơ tim

- Bệnh nhân có tiền sử hoặc đang có nhồi máu cơ tim (dựa vào khai tháctiền sử, lâm sàng, điện tim, xét nghiệm men tim), bệnh nhân đang bị tai biếnmạch máu não

- Các bệnh lý nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng của tim như: bệnh Basedow, cushing, lupus, xơ gan, xơ cứng bì

- Bệnh nhân trên điện tim có loạn nhịp tim, block nhánh trái

- Có thai, tuổi già yếu (>70 tuổi)

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 10 năm

2009

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu bệnh chứng

2.3.2 Kỹ thuật chọn mẫu

- Chọn cơ mẫu có chủ đích

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu có chủ đích chọn 2 nhóm nghiên cứu:Nhóm bệnh và nhóm chứng với cơ mẫu tối thiểu mỗi nhóm 30 người

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Thông tin chung:

- Tuổi bệnh nhân

- Giới

- Dân tộc

- Nghề nghiệp2.4.2 Nhóm chỉ tiêu lâm sàng:

- Mạch

- Tăng huyết áp, mức độ tăng huyết áp

- Tuổi bệnh ĐTĐ, tuổi bệnh THA

- Có biểu hiện suy tim trên lâm sàng hay không? mức độ (dựa vào phân

độ suy tim theo NYHA)

- Thể trạng cơ thể tính theo chỉ số khối cơ thể-BMI

2.4.3 Nhóm chỉ tiêu cận lâm sàng:

- Glucose máu lúc đói

- Các xét nghiệm lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL - C,LDL - C

- Định lượng ure, creatinin máu

- XN nước tiểu toàn phần, định lượng protein niệu trong nước tiểu buổisáng

- Định lượng protid máu, albumin, globulin

- Điện tâm đồ lúc nghỉ, xét nghiệm men tim

2.4.4 Các chỉ số siêu âm tim (sử dụng phương pháp siêu âm TM, 2-D và

Doppler), thu thập các thông số sau:

2.4.4.1 Các thông số đánh giá chức năng tâm thu thất trái:

- Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd)

- Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm thu (Ds)

- Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd)

- Bề dày vách liên thất tâm thu (IVSs)

- Độ dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd)

- Độ dày thành sau thất trái tâm thu (LVPWs)

- Thể tích thất trái tâm thu (EVs), tâm trương (EVd)

2.4.4.2 Các thông số đánh giá chức năng tâm trương thất trái

- Đường kính nhĩ trái - Left Auricle Diameter (LA)

- Tỷ lệ sóng E/A

- Cung lượng tim (CO)

Xếp loại BMI

Gầy

Bình thường Thừa cân Béo phì độ 1

Béo phì độ 2

< 18,518,5 – 22,9

23 – 24,9

25 – 29,9

> 30

Trong đó tỷ lệ E/A được dùng thường xuyên nhất [31], [32]

2.4.4.3 Đánh giá tổn thương các van tim

- Hở và mức độ hở van 2 lá

- Hở và mức độ hở van động mạch chủ

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Lựa chọn đối tượng dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng theomột mẫu bệnh án nghiên cứu riêng, chú ý đến các thông số sau:

- Tuổi, giới của người bệnh

- Thời gian bị bệnh ĐTĐ và THA (được tính từ khi được chẩn đoán xác định

là ĐTĐ typ 2 và THA tới thời điểm nghiên cứu-tính bằng năm)

- Tính chỉ số khối của cơ thể (BMI-Body Mass Index) theo công thức:

BMI = W

h2

Trong đó: W: là khối lượng của cơ thể tính bằng Kg

h: là chiều cao của cơ thể tính bằng m

- Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới đềnghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 như sau [4]:

Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI

Mức độ

Bình thườngBình thường cao THA, giai đoạn 1 THA, giai đoạn 2

THA, giai đoạn 3

HA tâm thu-SBP(mmHg)

< 130130-139140-159160-179

≥ 180

HA tâm trương-DBP(mmHg)

và< 85và/hoặc85-89hoặc90-99hoặc100-109hoặc≥ 110

- Thăm khám lâm sàng một cách có hệ thống để:

+ Chẩn đoán loại trừ các bệnh tim mạch thực thể không phải do ĐTĐ

gây nên như: Bệnh van tim do thấp, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim,

bệnh cơ tim

+ Loại trừ các bệnh nội khoa khác có ảnh hưởng đến chức năng tim

như: Basedow, Cushing, Xơ gan, Lupus

+ Chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC VI (2003)

+ Chẩn đoán có hay không có suy tim trên lâm sàng, chẩn đoán mức

độ suy tim theo phân độ của Hiệp hội tim mạch New York-NYHA [4]:

Bảng 2.2 Chẩn đoán mức độ tăng huyết áp theo JNC VI-2003

Bảng 2.3 Phân độ suy tim theo NYHA [4]

I

Thể lực không bị hạn chế, sinh hoạt bình thường (bt),không gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc đau thắtngực (ĐTN)

II Thể lực bị hạn chế ít, dễ chịu lúc nghỉ, sinh hoạt bình

thường cũng gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc ĐTN

III Thể lực bị hạn chế rõ, sinh hoạt dưới mức bình

thường cũng gây mệt, khó thở hoặc ĐTN

Làm gì cũng khó chịu, lúc nghỉ có triệu chứng suy tim hoặc ĐTN, hoạt động nào cũng tăng triệu chứng

+ Loại trừ các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành (qua hoi bệnh, khámlâm sàng, điện tim lúc nghỉ, xét nghiệm men tim)

- Làm các xét nghiệm cần thiết:

+ Xét nghiệm cơ bản

+ Định lượng đường máu khi đói+ Định lượng Cholesterol toàn phần, Triglycerid, LDL-C, HDL-C

+ Định lượng Ure máu, creatinin máu, tính mức lọc cầu thận

+ Định lượng Protein niệu buổi sáng

+ Chụp X-quang tim phổi

+ Làm điện tim lúc nghỉ tại Khoa Thăm do chức năng-Bệnh viện Đakhoa Trung ương Thái Nguyên

2.3.5 Tiến hành làm siêu âm Doppler tim.

2.3.5.1 Địa điểm

Tiến hành siêu âm Doppler tim tại Khoa Thăm do chức năng-Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3.5.2 Phương tiện

Máy siêu âm Doppler màu Enviorc Philips

2.3.5.3 Cách thức tiến hành siêu âm

Bệnh nhân được thông báo giải thích và nghỉ ngơi trước ít nhất 15 phúttrước khi làm siêu âm

- Tư thế bệnh nhân: Nghiêng trái 900 so với mặt giường khi thăm domặt cắt ức trái và nghiêng trái 30-400 khi thăm do ở mỏm tim

- Người làm siêu âm ngồi bên phải bệnh nhân

- Sử dụng siêu âm 2-D: Để thăm do một số thay đổi hình thái của tim như:tổn thương van tim, màng ngoài tim và dẫn hướng cho siêu âm M-mode, siêu

2.3.5.4 Các thông số dùng cho nghiên cứu

- Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm trương (Dd) :46±4mm

- Đường kính thất trái cuối thời kỳ tâm thu (Ds) :30±3mm

- Thể tích thất trái cuối tâm trương (EVd) :101±17ml

- Thể tích thất trái cuối tâm thu (EVs) :37±9ml

- Phân số co rút cơ thất trái (FS%) :34±6%

- Phân số tống máu thất trái (EF%) :63±7%

- Thể tích tống máu (SV)

- Bề dày vách liên thất tâm trương (IVSd) :1,5±1mm

- Bề dày vách liên thất tâm thu (IVSs) :10±2mm

- Bề dày thành sau thất trái tâm trương (LVPWd) :7±1mm

- Bề dày thành sau thất trái tâm thu (LVPWs) :12±1mm

- Cung lượng tim (CO)

- Hở và mức độ hở van hai lá :Không

- Hở và mức độ hở van động mạch chủ :Không

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo chươngtrình EPI-INFO 6.0

Hình 1: Máy siêu âm Doppler màu Enviorc

Philips.

Hình 2: Siêu âm tim cho bệ nh nhân

Nhóm b nh ê Nhóm chứng p Giới

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên

cứu

Tuổi trung bình 51,75±7,46 52,87±8,11 p>0,05Thời gian bệnh ĐTĐ 3,03±2,02

Thời gian bệnh THA 2,62±0,91

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về tuổi giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

Bảng 3.2: Đặc điểm về giới, dân tộc của các nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

Không có sự khác biệt về giới và dân tộc giữa nhóm bệnh và nhómchứng