LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện trường đại học y khoa thái nguyên

Nồng độ magie máu giảm liên quan đến sự kiểm soát glucose và cácbiến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường do làm giảm hoạt động của tyrosinkinase tại thụ thể của insulin làm giảm hoạt động c

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luận văn tôi đã nhận được sự quan tâm giúp

đỡ rất nhiều của các Thầy Cô, Nhà trường, Bệnh viện, gia đình và bè bạn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các

Bộ môn của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của

mình tới Tiến sĩ Nguyễn Thị Hoa, người Thầy đã trực tiếp truyền đạt cho tôi

những kiến thức, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi và động viên tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:

- Thầy Cô, các kỹ thuật viên, nhân viên khoa Xét nghiệm, khoa Khám bệnh, phòng quản lý điều trị bệnh ĐTĐ- THA bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.

- Thầy Cô trong Hội đồng đánh giá đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các Thầy Cô đã dành nhiều thời gian quý báu của mình hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

- Thầy Cô giáo bộ môn Nội đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

- Ban Giám Đốc bệnh viện Tâm Thần Tỉnh Vĩnh Phúc, Trung Tâm Y tế huyện Yên Lạc nơi tôi đã và đang công tác đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn.

Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân yêu trong gia đình, nhất là chồng tôi, người đã luôn ở bên tôi, động viên giúp đỡ tôi và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.

Thái Nguyên , tháng 5 năm

2015

Tác giả

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bốtrong bất cứ công trình nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường

Hoa Kỳ)BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

DNA Deoxyribose nucleic acid

HbA1C Hemoglobin glycosyl hoá

HDL High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao)

HDL-C High density lipoprotein cholesterol (Cholesterol của

lipoprotein tỷ trọng cao)LDL Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp)

LDL-C Low density lipoprotein cholesterol (cholesterol của

lipoprotein tỷ trọng thấp)

NIDDM (Non- insulin dependent diabetic mellitus- NIDDM) “Đái

tháo đường không phụ thuộc insulin.”

TC Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần)

VLDL Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Trang bìa phụ

MỤC LỤC

Trang

Lời cảm ơn i

lời cam đoan ii

danh mục chữ viết tắt iii

mục lục iv

danh mục bảng v

danh mục hình, biểu đồ vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường 3

1.1.2 Tình hình bệnh ĐTĐ trên thế giới và tại Việt Nam 3

1 1 3 Sinh lý bệnh của bệnh đái tháo đường 4

1.1.4 Phân loại bệnh ĐTĐ 5

1.1.4.1 Đái tháo đường týp 1 6

1.1.4.2 Đái tháo đường týp 2 6

1.1.4.3 ĐTĐ thai kỳ 6

1.1.4.4 Các thể bệnh đặc biệt khác 6 1.1.5 Biến chứng bệnh ĐTĐ 7

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính 7

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính 7

1.1.6 Các rối loạn chuyển hóa trong ĐTĐ 10

1.1.6.1 Rối loạn lipid [22] 10

1.1.6.3 Rối loạn chuyển hoá glucid 11 1.1.6.4 Rối loạn chuyển hoá protein 11

1.1.7 Điều trị ĐTĐ 11 1.1.7.1 Chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ

12

51.1.7.2 Chế độ luyện tập của bệnh nhân ĐTĐ 121.1.7.3 Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ glucose máu [22] 13

1 2 Vai trò magie và thiếu hụt magie trong ĐTĐ 15

1.2.1 Vai trò của magie 15

1.2.4 Thiếu hụt magie trong bệnh ĐTĐ 18

1.2.5 Thiếu hụt magie và stress oxy hóa 19

1.2.6 Thiếu hụt magie và bệnh tim mạch 21

1.3 Tình hình nghiên cứu về magie máu ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam 22

1.3.1 Trên thế giới 22

1.3.2 Tại Việt Nam 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu 28

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 29

2.3.4 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.4 Vật liệu nghiên cứu 33

2.5 Xử lý số liệu 33

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung các bệnh nhân nghiên cứu 35

3.3 Liên quan giữa nồng độ magie huyết tương với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở BN ĐTĐ týp 2 43

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

vi

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 53

4.1.1 Tuổi 53

4.1.2 Giới 54

4.1.3 Đặc điểm về dân tộc 54

4.1.4 Đặc điểm về nghề nghiệp 55

4.1.5 Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể 55

4.1.6 Tăng huyết áp 56

4.1.7 Sử dụng thuốc ở BN ĐTĐ 57

4.2.1 Nồng độ glucose huyết tương 57

4.2.2 Tỷ lệ HbA1C 58

4.2.3 Nồng độ một số thành phần lipid huyết tương 59

4.2.4 Nồng độ magie huyết tương 60

4.3 Mối liên quan giữa nồng độ magie huyết tương với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng 62

4.3.1 Thời gian mắc bệnh 62

4.3.2 Chỉ số khối cơ thể 63

4.3.3 Huyết áp 64

4.3.4 Thuốc kiểm soát glucose bằng đường uống 64

4.3.5 Mối liên quan giữa nồng độ magie huyết tương với một số chỉ số hóa sinh máu 65

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72 PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

v

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người

châu Á 30

Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997 30

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 35

Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp ở nhóm BN ĐTĐ 37

Bảng 3.3 Chỉ số BMI và huyết áp trung bình ở nhóm BN ĐTĐ theo giới 37

Bảng 3.4 Phân loại tăng huyết áp ở BN ĐTĐ 39

Bảng 3.5 Thời gian phát hiện bệnh ở nhóm BN ĐTĐ 39

Bảng 3.6 Sử dụng thuốc ở nhóm BN ĐTĐ 40

Bảng 3.7 Một số thói quen ở nhóm BN ĐTĐ 40

Bảng 3.8 Nồng độ magie huyết tương ở nhóm BN ĐTĐ theo giới 41

Bảng 3.9 Nồng độ glucose và HbA1C ở nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.10 Nồng độ glucose và HbA1C ở nhóm BN ĐTĐ theo nồng độ magie 44

Bảng 3.11 Nồng độ một số thành phần lipid huyết tương ở nhóm BN ĐTĐ theo nồng độ magie 45

Bảng 3.12 Nồng độ magie và glucose máu ở nhóm BN ĐTĐ theo thời gian mắc bệnh 45

Bảng 3.13 Nồng độ một số chỉ số lipid máu ở nhóm BN ĐTĐ theo thời gian mắc bệnh 46

Bảng 3.14 Nồng độ magie và glucose máu ở nhóm BN ĐTĐ theo chỉ số khối cơ thể 46

Bảng 3.15 Nồng độ một số thành phần lipid huyết tương ở nhóm BN ĐTĐ theo chỉ số khối cơ thể 47

thuốc điều trị ĐTĐ 48Bảng 3.18 Nồng độ magie và glucose huyết tương ở nhóm BN ĐTĐ

theo thuốc điều trị hạ áp 48Bảng 3.19 Nồng độ magie và glucose huyết tương ở nhóm BN ĐTĐ

theo thuốc điều trị hạ lipid máu 49Bảng 3.20 Mối tương quan giữa nồng độ magie huyết tương với một số

chỉ số hóa sinh máu 49Bảng 3.21 Mối tương quan giữa nồng độ magie huyết tương với một số

đặc điểm lâm sàng 50Bảng 4.1 So sánh nồng độ magie huyết tương 61Bảng 4.2 So sánh nồng độ một số chỉ số hóa sinh huyết tương theo

nồng độ magie huyết tương ở nhóm BN ĐTĐ 62

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

1 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giảm magie máu - nguyên nhân và hậu quả ở BN ĐTĐ 19

Hình 1.2 Giảm magie máu gây các biến chứng bệnh tim mạch 22

2 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới của nhóm nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm BN ĐTĐ theo dân tộc 36

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ giảm magie huyết tương ở nhóm nghiên cứu 41

Biểu đồ 3.4 Nồng độ một số thành phần lipid HT ở nhóm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa nồng độ magie với glucose huyết tương 51

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa nồng độ magie huyết tương với HbA1C 51

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa nồng độ magie với cholesterolTP huyết tương 52

http://www.lrc.tnu.edu.vn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO (World Health Organization) thế kỷ

21 là thế kỷ của các bệnh không lây nhiễm Trong khi các bệnh lây nhiễmđang từng bước được khống chế và đẩy lùi thì các bệnh không lây như bệnhtim mạch, tâm thần, ung thư v.v… và đặc biệt là rối loạn chuyển hóa glucid

và lipid ngày càng gia tăng

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính, khá phổbiến trên thế giới cũng như ở Việt Nam Tỷ lệ bệnh có xu hướng tăng dầntheo thời gian và theo tốc độ phát triển của xã hội Trên thế giới hiện đã cóhơn 370 triệu người mắc đái tháo đường, mỗi năm có thêm 7 triệu người mắcmới trong đó khoảng 50% số bệnh nhân mắc không được phát hiện sớm, cứ

10 giây có một người chết do đái tháo đường, cứ 30 giây có một người phảicắt cụt chi do biến chứng của đái tháo đường

Đái tháo đường týp 2 là bệnh mạn tính với đặc điểm rối loạn chuyểnhóa glucose liên quan với giảm khả năng đáp ứng của mô với insulin (khánginsulin) Tăng glucose mạn tính gây tổn thương mạch máu và thần kinh khắp

cơ thể bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thần kinh và bệnh thận Hơn nữa, nguy

cơ bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 cũng cao hơn ở cộngđồng Vì vậy, đái tháo đường týp 2 đang là một gánh nặng sức khỏe cộngđồng và làm gia tăng chi phí điều trị ở các nước công nghiệp [61], [64]

Giảm nồng độ magie ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đã được chứngminh qua một số nghiên cứu trên thế giới [40], [41], [48], [52], [61] Sự thiếuhụt magie đã có những tác động không tốt đến nồng độ glucose nội môi và sựnhạy cảm đối với insulin cũng như làm gia tăng các biến chứng như bệnhvõng mạc, huyết khối và tăng huyết áp Tỷ lệ giảm magie ở bệnh nhân đáitháo đường týp 2 là 25-39% (trích dẫn theo [52])

Nồng độ magie máu giảm liên quan đến sự kiểm soát glucose và cácbiến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường do làm giảm hoạt động của tyrosinkinase tại thụ thể của insulin làm giảm hoạt động của insulin và dẫn đếnkháng insulin [61].

Giảm magie có thể làm tăng hoạt động của tiểu cầu, tăng đáp ứngcủa mạch máu và tuyến thượng thận với angiotensin II, kích thích giảiphóng ra thromboxan 2 dẫn đến tổn thương mô bởi các gốc tự do Thiếuhụt magie còn đóng vai trò trong rối loạn lipid máu đặc biệt ở bệnh nhânđái tháo đường [47]

Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về nồng độ magie ở bệnhnhân đái tháo đường Liệu nồng độ magie ở bệnh nhân đái tháo đường thayđổi ra sao và nồng độ magie có liên quan như thế nào với nồng độ một sốthành phần lipid và một số chỉ số khác? Xuất phát từ những vấn đề trên đề tài

“Nồng độ magie huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh

viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên” được thực hiện với mục tiêu:

1 Xác định nồng độ magie huyết tương và một số chỉ số hóa sinh khác

ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại bệnh viện trường Đại học Ykhoa Thái Nguyên

2 Xác định mối liên quan giữa nồng độ magie huyết tương với một sốtriệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường

Theo WHO năm 1994 và theo hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA năm 1997)thì “Bệnh ĐTĐ được biểu hiện bằng tình trạng tăng glucose máu, rối loạnchuyển hóa glucid, lipid và protein, thường kết hợp với giảm tương đối haytuyệt đối về tác dụng và/hoặc sự bài tiết insulin” Mặc dù bệnh có nguồn gốcnội tiết nhưng biểu hiện là bệnh lý rối loạn chuyển hóa Sự rối loạn chuyểnhóa glucid đã kéo theo hàng loạt các rối loạn chuyển hóa khác như chuyểnhóa protein và lipid, các rối loạn này gây tổn thương các cơ quan, tổ chức,trước hết là hệ tim mạch và hệ thần kinh

1.1.2 Tình hình bệnh ĐTĐ trên thế giới và tại Việt Nam

Theo điều tra của WHO, năm 1995 thế giới có khoảng 118,4 triệungười mắc bệnh ĐTĐ, trong đó ĐTĐ týp 2 là 113,3 triệu người chiếm 97,6%.Năm 2000 có khoảng 146 triệu người và dự tính tới năm 2030 sẽ lên tới 552triệu người mắc đái tháo đường và 398 triệu người bị tiền đái tháo đường.Trong đó, 90% là người bệnh mắc đái tháo đường týp 2 Theo cảnh báo củaQuỹ đái tháo đường thế giới (WDF), sự gia tăng bệnh đái tháo đường ở cácnước phát triển là 42% nhưng ở các nước đang phát triển lại lên tới 170%.Vào những năm cuối của thế kỷ XX và đầu thế kỷ XXI, đái tháo đường làbệnh không lây phát triển nhanh nhất, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàngthứ 4 hoặc thứ 5 ở các nước phát triển nhưng hiện nay bệnh đái tháo đường có

xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển nơi mà có sự thay đổinhanh về kinh tế, lối sống và tốc độ đô thị hoá [26]

Tại Việt Nam, bệnh đang có chiều hướng tăng nhanh trong những nămgần đây, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 Năm 1993 Mai Thế Trạch và cộng sự điều tra

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

5416 người trên 15 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh, kết quả tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ là 2,52% [33] Năm 1996, Trần Hữu Dàng và cộng sự đã tiến hànhnghiên cứu tỷ lệ mắc ĐTĐ ở 4980 người trên 15 tuổi tại Huế Kết quả chothấy tỷ lệ tỷ lệ ĐTĐ là 0,96%, trong đó nội thành là 1,05, ngoại thành là 0,6%[12] Năm 2000, khi tiến hành điều tra trên 2017 người trên 16 tuổi ở Hà Nội,

Tô Văn Hải và cộng sự đã xác định tỷ lệ mắc ĐTĐ là 3,62% [17] Theo điềutra của Tạ Văn Bình và cộng sự năm 2001, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở các thànhphố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh là 4,9% [4].Năm 2002, một cuộc điều tra trên phạm vi toàn quốc của bệnh viện Nội tiết,

tỷ lệ mắc ĐTĐ ở lứa tuổi 30- 64 là 2,7%, thành phố là 4,4%, đồng bằng venbiển là 2,2%, miền núi là 2,1% [3] Năm 2005, theo nghiên cứu của NguyễnThị Ngọc Huyền cũng trên địa bàn Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ đã tănglên 6,7% [20] Theo số liệu thống kê năm 2014 thì trong 10 năm qua tỷ lệĐTĐ tại Việt Nam đã tăng đến 211% với gần 5 triệu người mắc và cứ 10 cathì có 6 ca được chẩn đoán là ĐTĐ có biến chứng cực kỳ nguy hiểm, có thểdẫn tới mù lòa, tàn phế, thậm chí là tử vong

Theo thống kê về tình hình chăm sóc sức khỏe bệnh nhân ĐTĐ tạiViệt Nam và 11 quốc gia Châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐtýp 2 là 91,8%, chỉ có 7,3% là ĐTĐ týp 1 và 0,9 % là các ĐTĐ khác [5]

ĐTĐ týp 2 chiếm 90% các trường hợp, thường gặp ở người trên 40 tuổiđặc biệt là người béo Có mối liên quan chặt chẽ giữa rối loạn lipid máu, tănghuyết áp và tình trạng kháng insulin cũng như tăng nồng độ insulin huyết ởngười béo Rối loạn lipid kèm theo ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng sự khánginsulin ở tế bào đích, đặc biệt là tế bào cơ [16]

1 1 3 Sinh lý bệnh của bệnh đái tháo đường

Ở người bình thường tiểu đảo Langerhans của tụy có 3 loại tế bào:Alpha (), bêta () và delta () theo thứ tự bài tiết: Glucagon, insulin và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

somatostatin, trong đó insulin và glucagon tham gia vào quá trình điều hoà glucose máu

* Insulin được bài tiết bởi tế bào  của tiểu đảo Langerhans và

là hormon có tác dụng làm giảm glucose máu bằng cách:

+ Tăng sự thẩm thấu glucose qua màng tế bào

+ Tác dụng trực tiếp chuyển glycogensynthetase từ dạng không hoạtđộng thành dạng hoạt động

+ Kích thích tổng hợp glucokinase ở gan, đồng thời lại ức chế tổng hợpmột số enzym xúc tác sự tân tạo glucose như pyruvat carboxylase

+ Giảm tác dụng của glucose 6- phosphatase

+ Ức chế quá trình thủy phân lipid, tăng cường quá trình thoái hóaglucose

* Glucagon có tác dụng làm tăng nồng độ glucose máu, cũng nhưadrenalin, glucagon tăng cường sự phân hủy glycogen ở gan

Đối với ĐTĐ týp 2, đặc điểm sinh lý bệnh nổi bật là những rối loạnkhông đồng nhất biểu hiện bằng giảm nhạy cảm với insulin ở mô ngoại vi

và sự suy giảm chức năng của tế bào bê ta biểu hiện bằng những rối loạnbài tiết insulin

Để duy trì lượng glucose máu bình thường cần có sự điều hòa của 3yếu tố: Sự bài tiết insulin từ tế bào của tiểu đảo Langerhans, quá trình thunạp và sử dụng insulin ở mô ngoại vi (chủ yếu là từ cơ vân và một phần ở mômỡ), ức chế sản xuất insulin ở gan

Trong thực tế, khi nồng độ glucose máu đã ở mức cao (>10 mmol/l)thì cả quá trình bài tiết insulin của tế bào và khả năng hoạt động của insulinđều bị suy giảm nặng [4], [14], [32]

1.1.4 Phân loại bệnh ĐTĐ

Có nhiều cách phân loại bệnh ĐTĐ.Hiện nay theo WHO (1997) thốngnhất phân loại bệnh ĐTĐ như sau:

1.1.4.1 Đái tháo đường týp 1

Đái tháo đường týp 1 chiếm tỷ lệ khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhânđái tháo đường thế giới Nguyên nhân do tế bào bê ta bị phá hủy, gây nên sựthiếu hụt insulin tuyệt đối cho cơ thể (nồng độ insulin giảm thấp hoặc mấthoàn toàn)

Đái tháo đường týp 1 phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen và thường đượcphát hiện trước 40 tuổi Người bệnh đái tháo đường týp 1 sẽ có đời sống phụthuộc insulin hoàn toàn

1.1.4.2 Đái tháo đường týp 2

Đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ khoảng 90%, thường gặp ở ngườitrưởng thành trên 40 tuổi Nguy cơ mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên,

do có sự thay đổi nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, đái tháođường týp 2 ở lứa tuổi trẻ đang có xu hướng phát triển nhanh

Đặc trưng của đái tháo đường týp 2 là kháng insulin đi kèm với thiếuhụt bài tiết insulin tương đối Đái tháo đường týp 2 thường được chẩn đoánrất muộn vì giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm không có triệuchứng Khi có biểu hiện lâm sàng thường kèm theo các rối loạn khác vềchuyển hoá lipid, các biểu hiện bệnh lý về tim mạch, thần kinh, thận…, nhiềukhi các biến chứng này đã ở mức độ rất nặng

1.1.4.3 ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐ thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbohydrateđược phát hiện lần đầu khi mang thai

1.1.4.4 Các thể bệnh đặc biệt khác:

- Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta do gen (MODY)

- Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen: Kháng insulin týp A

- Bệnh lý tụy ngoại tiết: Viêm tụy, u tụy, bệnh lý xơ sỏi tụy…

- Do các bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, u tiết glucagon,glucocorticoid…

- Nguyên nhân do nhiễm trùng

- Các hội chứng về gen khác: Hội chứng Down, hội chứng klinefelter…

1.1.5 Biến chứng bệnh ĐTĐ

ĐTĐ nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiếntriển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính BN có thể tửvong do các biến chứng này

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính:

* Hôn mê do nhiễm toan - Cetonic: Là tình trạng trầm trọng của rối

loạn chuyển hóa glucid do thiếu insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăngphân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa máu Thường xẩy ra ở bệnhnhân ĐTĐ týp1 không được điều trị

* Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu: Là tình trạng rối loạn chuyển hóaglucid nặng, mất nước nặng Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10% trongcác biến chứng hôn mê ở BN ĐTĐ và là một trong những hôn mê nặng nhất,thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2 cao tuổi, tỷ lệ tử vong ở những BN này cao [22]

* Biến chứng nhiễm khuẩn:

Hay gặp nhiễm khuẩn ở phổi, tiết niệu, viêm thực quản do candid

* Đục thủy tinh thể:

Đục thủy tinh thể là tổn thương thường gặp ở BN ĐTĐ Có vẻ tươngquan với thời gian mắc bệnh và mức độ tăng glucose máu kéo dài Sau 20năm mắc bệnh, hầu hết BN ĐTĐ týp 1 và khoảng 60% BN ĐTĐ týp 2 cóbệnh lý võng mạc do ĐTĐ

Biến chứng thận:

Là một trong những biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăngtheo thời gian Bệnh thận do ĐTĐ khởi phát bằng protein niệu, sau đó khichức năng thận giảm xuống, ure và creatinin sẽ tích tụ trong máu

Biến chứng thần kinh:

Bệnh lý thần kinh ngoại biên là một biến chứng thường gặp ở ngườibệnh ĐTĐ, tỷ lệ ngày càng tăng theo thời gian mắc bệnh

Phân loại bệnh lý thần kinh ĐTĐ:

 Bệnh lý đa dây thần kinh ngoại biên: Biểu hiện tê bì, đau chói, rátbỏng, dị cảm hoặc mất cảm giác đau, nóng lạnh…

 Bệnh lý đơn dây thần kinh: Bệnh lý thần kinh sọ não, bệnh lý dễthần kinh, bệnh lý đám rối thần kinh…

 Bệnh thần kinh tự động:

Tim mạch: Nhịp nhanh khi nghỉ, hạ huyết áp tư thế

Tiêu hóa: Liệt dạ dày, ỉa chảy do ĐTĐ

Tiết niệu sinh dục: Bệnh bàng quang do thần kinh, liệt dương

 Biến chứng mạch máu lớn:

Biến chứng mạch máu lớn là nguyên nhân tử vong chính trong bệnhĐTĐ gặp ở BN ĐTĐ týp 2 hơn ĐTĐ týp 1 Khi đã có biến chứng thận thìnguy cơ này bằng nhau cho cả 2 týp

Biến chứng tim mạch:

- Bệnh mạch vành: Là biến chứng thường gặp và nguy hiểm Tỷ lệ BNĐTĐ có bệnh tim mạch là 45%, nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ gấp2-4 lần so với người bình thường Nguyên nhân gây tử vong do bệnh timmạch ở BN ĐTĐ chiếm khoảng 75%, trong đó thiếu máu cơ tim và nhồi máu

cơ tim là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất

Bệnh mạch ngoại biên:

Thiếu máu chân thường xuất hiện như một đặc tính riêng ở BN ĐTĐ.Thường kết thúc bằng phẫu thuật cắt cụt chi

Bệnh mạch máu não:

Bệnh có xu hướng ngày càng tăng, tỷ lệ cao gấp 2 so với người không

bị ĐTĐ biểu hiện bằng rối loạn tuần hoàn não, huyết khối , tắc mạch não hoặcxuất huyết, BN thường có xơ vữa động mạch đưa đến giảm lưu lượng máunão, sa sút trí tuệ Tử vong do tai biến mạch máu não chiếm 20% tổng số tửvong do ĐTĐ

Bệnh lý bàn chân ĐTĐ:

Là hậu quả của nhiều nguyên nhân: Như tổn thương thần kinh,bệnh lýmạch máu, mặc dù có nhiều tiến bộ trong phương pháp điều trị cũng như cácbiện pháp phòng ngừa tích cực nhưng vẫn có khoảng 10-15% các BNĐTĐphải cắt cụt chi trong suốt cuộc đời họ [30]

Biến chứng ở da và xương khớp:

- Ở da: Teo da, u da

- Ở xương khớp: Hạn chế vận động bàn tay, viêm bao hoạt dịch,mấtchất khoáng đầu xương

1.1.6 Các rối loạn chuyển hóa trong ĐTĐ

1.1.6.1 Rối loạn lipid [22]

Lipid trong cơ thể gồm 5 lipoprotein: LDL, HDL, VLDL, IDL,chylomicron, mỗi loại đều có vai trò nhất định trong chuyển hóa lipid

Rối loạn lipid máu ở người bệnh ĐTĐ týp 2 được ghi nhận ngay từ lúc

BN được chẩn đoán là ĐTĐ BN ĐTĐ týp 2 mặc dù kiếm soát glucose máutốt, rối loạn chuyển hóa lipid có hạn chế nhưng không trở về bình thường, rốiloạn chuyển hóa lipid thường thường liên quan đến tình trạng kháng insulin,tăng insulin máu Tăng triglycerid máu và giảm HDL- C thường tồn tại ởngười bệnh ĐTĐ týp 2 đôi khi không phụ thuộc vào mức độ kiểm soátglucose máu Những người có LDL máu tăng kéo dài có thể gây tắc mạch,viêm tụy cấp ở BN ĐTĐ HDL có vai trò vận chuyển ngược cholesterol dưthừa từ tổ chức về gan Ở người ĐTĐ týp 2, giảm HDL góp phần làm thúcđẩy quá trình vữa xơ động mạch

1.1.6.2 Stress oxy hóa

Khi glucose máu tăng cao sẽ gây ra hiện tượng glycosyl hóa và oxy hóa Cả hai quá trình này đều sinh ra nhiều gốc tự do

gluco Gốc tự do và sự peroxy hóa lipid: Ở BN ĐTĐ có sự tăng sản phẩmmalon dialdehyde (MDA), một dấu ấn của sự tăng peroxy hóa lipid Gốc tự

do làm tổn thương DNA gốc tự do sinh ra trong quá trình glycosyl hóa sẽ oxyhóa DNA và ức chế quá trình sửa chữa DNA

- Gốc tự do và bệnh lý mạch máu trong bệnh ĐTĐ: Tế bào nội mô(endothelium) có vai trò quan trọng trong việc làm mềm thành mạch bởi vì

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

chúng sản xuất ra oxid nitric (NO), chất có hiệu lực nội sinh, yếu tố giãnmạch trong cơ thể Anion superoxid là một gốc tự do có tác dụng ức chế hoạttính sinh học của NO, gây giảm hiện tượng giãn mạch, hạn chế hiệu lực tế bào

cơ trơn, hậu quả làm thành mạch trương lên, tế bào cơ trơn tăng sinh

1.1.6.3 Rối loạn chuyển hoá glucid

Khi thiếu insulin, tốc độ vận chuyển glucose máu vào tế bào giảm.Giảm glucose-6-phosphat được bù đắp bằng tăng tân tạo glucose vàglycogen (từ axit amin) do tác dụng của glucocorticoid khi thiếu insulin,glucocorticoid tăng tiết có tác dụng hoạt hoá enzym fructose-1,6- diphosphatase,kết quả là tăng quá trình thoái hóa glycogen

Thủy phân glycogen chiếm ưu thế so với tân tạo, làm cho glucose từgan vào máu nhiều, gây tăng glucose máu Khi glucose máu vượt quá ngưỡngthận sẽ xuất hiện glucose niệu

Glucose máu là nguồn cung cấp năng lượng duy nhất đối với tổ chứcnão, đặc biệt là vỏ não, nên khi thiếu insulin não ở trong trạng thái đói glucid,ngoài ra tổ chức não hấp thu oxy cùng với glucose, do đó khi giảm hấp thuglucose oxy vào tổ chức não cũng ít đi, kết quả là tổ chức não vừa thiếuglucid vừa thiếu oxy, khiến cho vỏ não bị ức chế sâu sắc

1.1.6.4 Rối loạn chuyển hoá protein

Trong bệnh đái tháo đường, tổng hợp protein giảm do:

Thiếu insulin, các acid amin từ máu qua màng tế bào khó

Thiếu năng lượng do chu trình Krebs bị hạn chế, đã kìm hãm tổnghợp protein

Khi thiếu insulin, glucocorticoid tăng tiết đã tăng thoái biến protein,tăng tân tạo glycogen (từ acid amin)

Rối loạn chuyển hoá protein trong bệnh đái tháo đường đã ức chế quátrình tạo hình, dẫn đến vết thương lâu lành, kháng thể giảm, hạn chế sứcchống đỡ của cơ thể với nhiễm trùng vv

1.1.7 Điều trị ĐTĐ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Cho đến nay chưa có phương pháp nào điều trị khỏi hẳn bệnh ĐTĐ, tuynhiên nếu bệnh nhân ĐTĐ được quản lý và điều trị đúng, bệnh nhân có cuộcsống gần như bình thường Nếu bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị tốt thìbệnh sẽ gây nhiều biến chứng nặng nề [8]

Điều trị bệnh ĐTĐ tiến hành theo từng nấc trong bậc thang điều trị nhưsau [9], [12]:

- Bắt đầu bằng chế độ ăn hạn chế glucid

- Bổ sung với thuốc hạ glucose máu

- Hoặc insulin khi cần thiết

1.1.7.1 Chế độ ăn của bệnh nhân ĐTĐ

- Tiết chế ăn uống là nền tảng của điều trị và phòng ngừa ĐTĐ, vớimục đích nhằm đảm bảo cung cấp dinh dưỡng, cân bằng đầy đủ về lượng vàchất để có thể điều chỉnh glucose máu [7]

Thực tế không có một công thức cụ thể tính chế độ ăn cho mỗi bệnhnhân vì chế độ cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

+ Thể trạng gầy, béo

+ Có lao động thể lực hay không?

+ Tập quán ăn uống

+ Kinh tế gia đình

Dựa vào những yếu tố trên mà người thầy thuốc có thể đưa ra nhữngchế độ ăn hợp lý cho người bệnh [10], [13], [17]

1.1.7.2 độ luyện tập của bệnh nhân ĐTĐ

Tập luyện giúp cơ thể tăng độ nhạy với insulin máu, do vậy nhu cầuinsulin bổ sung hằng ngày có thể được giảm đi Đây là tác dụng rất quan trọngvới bệnh nhân ĐTĐ týp 2, vì tình trạng giảm độ nhạy với insulin là nguyênnhân chính gây tăng glucose máu ở người bệnh Để đạt được mục đích nàyhàng ngày phải luyện tập 30 - 45 phút, 4-5 ngày/tuần [7], [10]

1.1.7.3 Phương pháp điều trị dùng thuốc viên hạ glucose máu [22].

* Nhóm Sulfonylurea: Đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất,

có tác dụng kích thích tế bào bê ta của tụy tiết ra insulin và làm tăng hiệu lựccủa insulin

 Sulfonylurea thuộc thế hệ thứ 1 như: Chlopropamid viên 100 mg,250mg; Tolazamid viên 100 mg, 250 mg và 500 mg Các thuốc nàyhiện nay ít dùng vì gây độc cho thận

 Sulfonylurea thuộc thế hệ thứ 2:

- Nhóm gliclazid: Diamicron 80 mg; Predian 80 mg; Diamicron MR30mg Liều dùng từ 1- 4 viên/ ngày, uống trước bữa ăn

- Nhóm glibenclamid: Daonil 5 mg, Glibelhexal 3,5 mg Liều dùng từ

1-4 viên/ ngày, uống trước bữa ăn

- Nhóm glimeppirid: Biệt dược Amaryl viên nén 2mg, 4mg liều dùng1mg – 8 mg/ ngày, uống trước bữa ăn 1 lần duy nhất trong ngày

- Nhóm glipizid: Minidiab 5 mg Liều dùng từ 1- 4 viên/ ngày, uốngtrước bữa ăn

- Nhóm glyburid: Diabeta 5 mg, Micronase 5mg Liều dùng từ 1- 4viên/ ngày, uống trước bữa ăn

Chống chỉ định phụ nữ có thai, cho con bú, dị ứng thuốc, creatininmáu > 176 µmol/l

* Nhóm biguanid (metfomin): Trước đây có 3 nhóm benfomin,bufomin và metfomin, nay chỉ còn metfomin được sử dụng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

- Phối hợp với nhóm sulfonylurea hoặc ức chế men α – glucosidase

- Phối hợp với insulin

Liều dùng từ 500 đến 2500 mg/ ngày uống sau các bữa ăn

Chống chỉ định : Phụ nữ có thai, cho con bú

*Nhóm ức chế anpha-glucosidase:

- Thế hệ 1: Nhóm acarbose như Glucobay 50 mg, 100mg Ngày nay ít

được sử dụng vì thuốc thường gây tác dụng không mong muốn như rối loạntiêu hóa, ợ hơi đầy bụng

- Thế hệ thứ 2: Các Voglibose như Basen 2mg, 3 mg Loại này ngàynay được sử dụng rộng rãi vì tránh được các tác dụng không mong muốn củaGlucobay

Chỉ định:

- Dùng đơn trị liệu hoặc dùng phối hợp với các nhóm thuốc hạ glucosemáu khác

- Thường dùng phối hợp với Metfomin hoặc sulfonylurea

-Chỉ dùng đơn độc khi glucose máu tăng nhẹ (≤ 7,8 mmol/l)

Liều dùng: Ngày uống 3 lần mỗi lần 1 viên vào các bữa ăn chính

Chống chỉ định:

- Phụ nữ có thai

- Suy thận

- Xơ gan

- Có bệnh đường tiêu hóa

- Tình trạng nhiễm toan ceton

Đối với những bệnh nhân áp dụng phương pháp không dùng thuốc vàđơn trị liệu bằng thuốc mà không có kết quả cần phải điều trị bằng một trongcác phác đồ sau:

+ Sulfonylurea + Biguanid

+ Sulfonylurea + Insulin

+ Sulfonylurea + ức chế anpha – glucosidase

+ Sulfonylurea + Biguanid + Insulin

+ Ức chế anpha - glucosidase + Insulin

Các phác đồ trên cần phối hợp với chế độ ăn và tập luyện [22]

1.2 Vai trò magie và thiếu hụt magie trong ĐTĐ

1.2.1 Vai trò của magie

Magie là một trong bốn ion quan trọng nhất của cơ thể, là cation chínhtrong tế bào sau ion kali Ở người trưởng thành lượng magie khoảng 21-28g,trong đó 60% được phân bố ở xương, 20% ở cơ xương 19% trong các tế bàokhác, chỉ có 1% tồn tại ở dịch ngoại bào [40]

Magie xúc tác và hoạt hóa trên 300 enzym của cơ thể, là yếu tố cùngcộng tác với hoạt động của rất nhiều phản ứng enzym liên quan đến chuyểnhóa năng lượng như hô hấp tế bào, chuyển hóa glcucid và vận chuyển cáccation khác qua màng tế bào Magie còn liên quan mật thiết đến việc dẫntruyền xung động thần kinh, co cơ và kênh vận chuyển canxi và kali [40]

Trong cơ thể, magie tồn tại với số lượng nhỏ, khoảng 30g với cơ thểnặng 60kg Magie có vai trò cực kỳ quan trọng trong quá trình tạo glycogencủa cơ và gan từ glucose máu Magie còn tham gia vào sự phân hủy glucose,acid béo và các acid amin trong quá trình chuyển hóa năng lượng Magie cũngđóng vai trò quan trọng trong tổng hợp lipid và protein giúp quá trình tạoxương và các mô khác, bảo đảm tính bền vững dẫn truyền thần kinh và sự co

cơ Khoảng 50 - 75% lượng magie trong cơ thể tập trung ở xương (magie kếthợp với canxi và phospho trong quá trình tạo xương), đa phần còn lại phân bố

ở cơ bắp, các tổ chức mô mềm và một lượng rất nhỏ trong máu Hàm lượngmagie trong máu luôn được duy trì ở mức ổn định để đảm bảo cho cơ thể hoạtđộng bình thường

huyết tương rất thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2, với tỷ lệ từ 13,5- 47,7% [41]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Magie là một thành phần quan trọng trong hoạt động chức năng củatim, có tác dụng làm giảm nhu cầu về oxy của cơ tim trong yên tĩnh cũng nhưtrong lao động, tập luyện, giúp tăng cường chức năng của tim và phòng ngừacác bệnh tim mạch Những nghiên cứu gần đây cho thấy magie còn có tácdụng điều hòa hàm lượng glucose trong máu (phòng ngừa bệnh ĐTĐ), ổnđịnh huyết áp (phòng ngừa bệnh tăng huyết áp)

Những người có chế độ ăn giàu magie hoặc ăn bổ sung magie sẽ giảmnguy cơ phát triển hội chứng chuyển hóa

Magie có trong thức ăn được hấp thụ qua ruột Nhu cầu về magie ởngười trưởng thành khoảng 350 - 400mg/ngày, những người lao động thể lựcnặng nhọc, vận động viên thể thao cần nhiều hơn 1,5 - 2 lần, trẻ em cần ít hơn(6 tháng tuổi: 30mg; 1 - 3 tuổi: 80mg; 9-13 tuổi: 240mg )

Magie có trong nhiều loại thức ăn khác nhau:

Các loại rau lá có màu sẫm như rau ngót, cải xanh, rau mùng tơi cóchứa nhiều magie

Trong thịt, sữa, kê, đậu tương, lạc, đậu xanh, khoai lang, một số loạirau thơm

Trong một số trái cây như chuối, quả bơ, quả mơ khô Trong nướccứng, nước khoáng

Khi cơ thể bị thiếu magie cũng trầm trọng như tình trạng thiếu sắt, đặcbiệt là ở người có tuổi Người già có nguy cơ cao bị thiếu magie do ăn ít,người bệnh ĐTĐ do chế độ ăn kiêng khem quá mức, do giảm khả năng hấpthụ magie của ruột, do tăng bài tiết magie qua thận và sử dụng một số thuốctrong chữa bệnh

Magie đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa glucid, nồng độ magiemáu ảnh hưởng đến sự bài tiết và hoạt động của insulin Giảm nồng độ magie

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ magie huyết tương

Nồng độ magie nội môi được điều hòa rất chặt chẽ giữa quá trình hấp thumagie tại ruột non và bài xuất magie qua thận Hơn nữa, yếu tố di truyền vàhormon sinh dục cũng làm thay đổi nồng độ magie huyết tương

Thận có vai trò quan trọng trong điều hòa nồng độ magie nội môi và duytrì nồng độ magie huyết tương Bình thường, 80% magie huyết tương đượclọc qua thận trong đó 95% sẽ được tái hấp thu và khoảng 3-5 mmol được bàixuất ra nước tiểu

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình tái hấp thu magie tại ống thận gồmnồng độ magie huyết tương, mức lọc cầu thận, một số hormon tuyến cậngiáp trạng như PTH, calcitonin, hormon chống bài niệu, glucagon, đặc biệt

là insulin

Một số tác nhân làm tăng quá trình bài xuất magie qua nước tiểu:

- Sử dụng vitamin D liều cao

- Khẩu phần ăn giàu calci

- Các thuốc lợi tiểu quai (Furrosemid) và nhóm thiazid là tăng quá trìnhbài xuất magie

1.2.3 Nguyên nhân gây giảm magie huyết tương

Giảm magie huyết tương có thể do một hoặc kết hợp với một trong các

cơ chế sau: Giảm chế độ ăn, giảm hấp thu tại ruột, tăng quá trình bài xuấtmagie qua ruột và qua thận…

- Qua đường tiêu hóa: Giảm hấp thu magie trong hội chứng kém hấp thu,tiêu chảy mạn tính, tăng bài xuất magie qua ruột non

- Mất magie qua thận: Giảm tái hấp thu natri, sử dụng thuốc lợi tiểu

- Bệnh thận: Ghép thận, lọc máu chu kỳ, rối loạn di truyền trong hộichứng Bartter's

- Bệnh nội tiết: Tăng calci, cường cận giáp trạng nguyên phát, tăng calci

ác tính, cường giáp trạng

- Đái tháo đường: Magie đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóaglucid, nồng độ magie máu ảnh hưởng đến sự bài tiết và hoạt động củainsulin Giảm nồng độ magie huyết tương rất thường gặp ở BN ĐTĐ týp 2,với tỷ lệ từ 13,5-47,7% [41] Tuy nhiên, liệu giảm nồng độ magie huyết tương

có tương quan nghịch đến mức độ kiểm soát glucose ở bệnh nhân ĐTĐ haykhông? Đây là vấn đề còn chưa được sáng tỏ nhưng nhiều nghiên cứu chorằng có mối liên quan giữa nồng độ magie huyết tương với BN ĐTĐ

- Sử dụng rượu

- Sử dụng thuốc: Sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc kiểm soát glucose máu nhưinsulin và metformin

1.2.4 Thiếu hụt magie trong bệnh ĐTĐ

Nguyên nhân của sự thiếu hụt magie xảy ra trong bệnh ĐTĐ hiện cònchưa rõ ràng nhưng có thể bao gồm sự đào thải nhiều hơn qua đường tiết niệu,

sự hấp thụ giảm sút do chế độ ăn uống ít magie

Nồng độ magie nội môi được điều hòa rất chặt chẽ giữa quá trình hấpthu magie tại ruột non và bài xuất magie qua thận Hơn nữa, yếu tố di truyền

và hormon sinh dục cũng làm thay đổi nồng độ magie Liệu giảm magie máu

có gây ảnh hưởng xấu hơn đến BN ĐTĐ hay không? Điều này chưa đượcsáng tỏ Tuy nhiên, giảm magie máu đều ảnh hưởng đến bài tiết và hoạt độngcủa insulin Vì insulin làm tăng quá trình tái hấp thu magie tại thận, sự thiếuhụt insulin hay kháng insulin đều làm tăng bài xuất magie ra nước tiểu Hơnnữa, tăng nồng độ glucose máu và xuất hiện glucose ra nước tiểu cũng gâygiảm quá trình tái hấp thu magie tại thận

Việc mất magie thận có thể chủ yếu do bệnh thận hoặc do thứ phát, thểhiện đáp ứng thận bình thường với nhiều yếu tố hệ thống và tại chỗ, các yếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Giảm magie máu

Tăng bài xuất magie

Một nguyên nhân khác gây giảm magie ở BN ĐTĐ là do giảm hấp thutại ruột do chế độ ăn giàu lipid và giảm chất xơ… Insulin có thể ảnh hưởngđến sự vận chuyển magie từ huyết tương vào hồng cầu và tế bào cơ trơn cảtrong thực nghiệm và trong cơ thể sống Điều này có thể giải thích được lý do

ở BN ĐTĐ có nồng độ magie không bình thường là rất thường gặp [65]

Hình 1.1 Giảm magie máu ở BN ĐTĐ

1.2.5 Thiếu hụt magie và stress oxy hóa

ĐTĐ là một trạng thái tăng hoạt động của các gốc tự do và có liên quanvới tỷ lệ cao hơn của bệnh xơ vữa động mạch và tử vong do bệnh tim mạch.Peroxy hóa lipid màng là hậu quả của hoạt động gốc tự do, đóng vai trò quantrọng trong quá trình lão hóa, xơ vữa động mạch và các biến chứng muộn củabệnh ĐTĐ

Các sản phẩm phụ của quá trình peroxid hóa lipid tăng lên ở BN ĐTĐ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Cơ chế góp phần vào sự hình thành của các gốc tự do trong ĐTĐ có thể doquá trình tự glycosyl hóa và quá trình tự oxy hóa kết hợp với glycosyl hóa,tạo ra các sản phẩm trung gian, những chất trung gian gây viêm và tình trạngoxy hóa

Trong những năm gần đây đã có một quan tâm ngày càng tăng về magieTrong những năm gần đây đã có một quan tâm ngày càng tăng về magie vàtương quan của nó với sự phát triển của nhiều bệnh liên quan đến tuổi giànhư tăng huyết áp, ĐTĐ, bệnh tim mạch, xơ vữa động mạch, tổn thương cơtim và rối loạn nhịp tim thông qua oxy hóa các gốc tự do hình thành trong tếbào Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nồng độ thấp của magie máu góp phần vàoquá trình lão hóa và dễ bị tổn thương bởi các yếu tố liên quan đến bệnh tuổigià Weglickivà cộng sự cho rằng trong tình trạng thiếu hụt magie, làm tổnhại các chất bảo vệ chống oxy hóa tự nhiên có trong mô động vật có vúchống lại stress oxy hóa Nghiên cứu gần đây của nhóm tác giả trên đã chứngminh rằng thiếu hụt magie có liên quan với tăng stress oxy hóa thông quagiảm chất chống oxy hóa trong huyết tương và tăng quá trình peroxid hóalipid Quá trình hình thành các gốc tự do trong tế bào đã gây tổn thương tế bào

và hình thành nên nhiều bệnh liên quan đến tuổi già đã đề cập ở trên [60], [65]

Glutathion (GSH), là một tripeptid có trong huyết tương và trong tế bào

ở mức độ thấp Glutathion là chất chống oxy hóa không có bản chất enzymthông qua quá trình ức chế sự hình thành các gốc tự do Glutathion là yếu tốcùng phối hợp với nhiều enzym chống oxy hóa như glutathion peroxidase,đây là enzym xúc tác phản ứng khử độc của peroxyd nội bào Bằng chứnggần đây cho thấy glutathion cũng có thể rất quan trọng trong cân bằng huyết

áp và cân bằng glucose nội môi Magie là một cofactor bắt buộc trong phảnứng enzym tổng hợp glutathion và trong tất cả các phản ứng enzym liên quanđến ATPase Sự thiếu hụt magie gây ức chế sinh quá trình tổng hợp

glutathion Hsu và cộng sự đã nghiên cứu nồng độ glutathion trong hồng cầu

và nồng độ magie trong huyết tương, kết quả cho thấy nồng độ magie giảmtrong huyết tương và giảm hàm lượng glutathion trong hồng cầu (trích dẫntheo [65]) Các nghiên cứu của Barba-Gallo và cộng sự đã chứng minh rằngglutathion hoạt động trong cơ thể và trong ống nghiệm tăng lên khi được tăngcường hàm lượng magie nội bào (trích dẫn theo [65])

1.2.6 Thiếu hụt magie và bệnh tim mạch

Có mối liên quan giữa thiếu hụt magie máu với bệnh sinh của tănghuyết áp và xơ vữa động mạch Mặc dù nồng độ magie trong tế bào chỉ giảmnhẹ ở hầu hết các mô, nhưng tác dụng phụ lên các thành phần tế bào khácđược nhận biết rõ Những tác dụng phụ bao gồm mất kali và tích tụ canxi vànatri Nhiều dữ liệu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy rằng thiếu hụt magie

có thể gây ra rối loạn sinh lý bệnh trong hệ thống tim mạch như co thắt mạch,gia tăng hoạt động co mạch, tăng cao nồng độ canxi trong tế bào tim và cơtrơn, hình thành các gốc oxy hoạt động, các chất tiền viêm và các yếu tố tăngtrưởng và thay đổi tính thấm màng Toàn bộ hiện tượng này có thể góp phầnvào sự điều chỉnh của mức độ huyết áp trong thời gian thiếu hụt magie [62]

Đánh giá nồng độ magie ở BN ĐTĐ týp 2, tác giả Corica và cộng sựkhẳng định nồng độ magie giảm ở bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng làngười khỏe mạnh Nồng độ magie ở nhóm BN ĐTĐ có tăng huyết áp thấphơn so với nhóm BN ĐTĐ có huyết áp bình thường (trích dẫn theo [43])

Hình 1.2 Giảm magie máu tham gia gây các biến chứng bệnh tim mạch

Nồng độ thấp của magie máu liên quan đến tăng huyết áp, xơ vữa độngmạch do tăng lipid máu, giảm chức năng đông máu, tăng hiện tượng viêm,tăng stress oxy hóa, dày thành động mạch cảnh và bệnh vành tim Vì vậy,giảm magie máu làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ Hơn nữa, giảmmagie máu còn làm trầm trọng hơn các biến chứng ở BN ĐTĐ như làm suygiảm chức năng thận nhanh hơn, làm tăng nguy cơ tử vong do tất các nguyênnhân ở BN ĐTĐ [40]

Về mặt sinh lý bệnh, giảm magie máu có thể trực tiếp gây co mạch vàtăng huyết áp điều này có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và tử vong đột ngột,làm tăng độ tập trung tiểu cầu gây huyết khối tại chỗ và có thể tạo ra các tổnthương bệnh lý xơ vữa động mạch Tất cả tình trạng trên xảy ra trên lâm sàng

có tăng lên trong bệnh ĐTĐ Điều này có thể gợi ý rằng hậu quả bệnh timmạch trên BN ĐTĐ có thể có ít nhất một phần là do thiếu hụt magie [65]

1.3 Tình hình nghiên cứu về magie máu ở bệnh nhân đái tháo đường trên thế giới và Việt Nam

1.3.1 Trên thế giới:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

Nghiên cứu đầu tiên về nồng độ magie ở BN ĐTĐ được thực hiện bởinhóm tác giả Stutzman và Amatuzio vào năm 1952 Kết quả nghiên cứu chothấy: Nồng độ magie huyết thanh thấp hơn ở BN ĐTĐ so với nhóm chứng.Những nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cũng chứng minh rằng thiếu hụtmagie có thể gây tăng nồng độ glucose máu (trích dẫn theo [41])

Hamid và cộng sự đã nghiên cứu trên 122 BN ĐTĐ độ tuổi trung bình

là 63 ± 10, có thời gian mắc bệnh trung bình là 7,4 năm, kết quả nghiên cứucho thấy: Nồng độ magie trung bình là 0,82 ± 0,16 mmol/L, nồng độ magie cótương quan nghịch có ý nghĩa với nồng độ cholesterolTP và LDL-C cũng nhưvới tuổi, có sự tương quan thuận có ý nghĩa với nồng độ creatinin [47]

Khi nghiên cứu về nồng độ magie, tỷ lệ HbA1C và một số chỉ số lipidhuyết tương ở 50 BN ĐTĐ và 50 người khỏe mạnh bình thường tại Ấn Độ,tác giả Supriya đưa ra kết luận: Ở nhóm BN ĐTĐ nồng độ magie, HDL-Chuyết tương thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng, nồng độ cholesterolTP,triglycerid, LDL-C cũng như tỷ lệ HbA1C cao hơn có ý nghĩa so với nhómchứng Có sự tương quan nghịch mức độ vừa giữa nồng độ magie với tỷ lệHbA1C Có mối tương quan nghịch không có ý nghĩa giữa nồng độ magie vớinồng độ cholesterolTP, triglycerid, LDL-C [61] Khi nghiên cứu về nồng độmagie và một số chỉ số lipid máu trên 219 bệnh nhân ĐTĐ và 100 người khỏemạnh ở Pakistan, tác giả Elahi cho thấy nồng độ magie máu ở người khỏemạnh bình thường là 1,15±0,33 mmol/L cao hơn có ý nghĩa so với bệnh nhânĐTĐ là 0,66±0,09 mmol/L Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ nồng độ magie máu cótương quan thuận với nồng độ HDL-C và tương quan nghịch với nồng độcholesterolTP và nồng độ LDL-C [45]

Tác giả Kirsten nghiên cứu tiến cứu trên 940 BN ĐTĐ ở độ tuổi trungbình là 63,4±11,6( Tuổi), thời gian theo dõi trung bình là 12,3 ± 5,3 (năm) vềmối liên quan giữa giảm nồng độ magie máu với việc sử dụng thuốc kiểm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

soát glucose bằng đường uống BN được chia làm 3 nhóm: Nhóm sử dụngmetformin, nhóm sử dụng sulfonyurea đơn thuần và nhóm sử dụng phối hợp

cả 2 thuốc trên Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tỷ lệ giảm nồng độ magie máu

ở nhóm sử dụng phối hợp 2 thuốc cao hơn có ý nghĩa so với nhóm sử dụngđơn thuần một thuốc Việc sử dụng thuốc kiểm soát glucose bằng đường uốngtrong thời gian dài, đặc biệt ở những BN được sử dụng phối hợp giữametformin và sulfonyurea gây giảm magie máu có thể do làm giảm hấp thumagie tại ruột hoặc tăng tích lũy magie trong tế bào [52] Tác giả đã đưa rakhuyến nghị rằng nên định lượng magie máu vì đây là xét nghiệm dễ thựchiện với chi phí rẻ Ở BN ĐTĐ nên bổ xung magie bằng đường uống vì đây làliệu pháp với chi phí không cao lại rất an toàn [52]

Khi đề cập đến việc quản lý giảm magie máu ở BN ĐTĐ týp 2, trongmột nghiên cứu tổng quan về giảm magie máu và các biến chứng của giảmmagie máu ở BN ĐTĐ, tác giả Chhabra đưa ra khuyến nghị: Nên ăn chế độ

ăn giàu magie và giảm thiểu việc kém hấp thu magie tại ruột; Kiểm soát tốtnồng độ glucose máu để hạn chế mất magie qua thận do lợi tiểu thẩm thấu

và nhiễm toan chuyển hóa, kiểm soát quá trình siêu lọc tại cầu thận bằngcách hạn chế sử dụng thuốc hạ áp ức chế men chuyển hay thuốc chẹn thụthể angiotensin Nếu nồng độ magie vẫn không được kiểm soát thì việc bổsung magie bằng đường uống là cần thiết Thời gian bổ sung magie tốithiểu là 3 tháng [41]

1.3.2 Tại Việt Nam:

Đã có rất nhiều nghiên cứu trên BN ĐTĐ về các lĩnh vực lâm sàng cũngnhư cận lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu về nồng độ magie máu cũng như việcxác định các mối liên quan giữa nồng độ magie huyết tương với các triệuchứng lâm sàng và cận lâm sàng ở BN ĐTĐ týp 2 thì chưa có nhiều nghiêncứu đề cập đến theo nghiên cứu của tác giả Bùi Ngọc Nam Anh ( 2001)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN

nghiên cứu trên 37 BN ĐTĐ týp 2 cho thấy giảm nồng độ magie huyết tương

ở bệnh nhân

đái tháo đường chiếm 67% [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Nhóm chứng:

Gồm 112 người khỏe mạnh, không mắc bệnh ĐTĐ, có độ tuổi và giớitương đương với nhóm bệnh nhân ĐTĐ, tự nguyện tham gia vào nhómnghiên cứu

1 HbA1C ≥ 6,5%

2 Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (xét nghiệm ít nhất 2 lần)

3 Glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau khi uống 75 g gluocse ≥11,1 mmol/L

4 Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L, kết hợp với các triệuchứng lâm sàng

+ Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 theo một số tiêu chuẩn củaWHO được vận dụng phù hợp với điều kiện Việt Nam:

- Tuổi > 40

- Triệu chứng lâm sàng không rầm rộ

- Thường có cơ địa béo phì

- Không có biến chứng nhiễm toan ceton

- Điều trị lâu dài có hiệu quả bằng chế độ ăn và/ hoặc các thuốc viên hạ

glucose máu.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

* Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng đối với nhóm chứng:

- Có rối loạn chuyển hóa lipid

- Mắc các bệnh cấp tính, mạn tính

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu:

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ thứ phát sau bệnh nội tiết hoặc do thuốc

- Bệnh nhân có bệnh Basedow, suy giáp, bệnh lý tuyến yên

- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có các bệnh lý ác tính, suy gan, suy thận, phụ

nữ có thai và cho con bú hoặc bệnh nhân đang có các viêm nhiễm, bệnh lýcấp tính khác

- ĐTĐ týp 2 có chỉ định điều trị bằng insulin hoặc BN ĐTĐ cóprotein niệu

- BN đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ magie như:Thuốc lợi tiểu thiazide, cisplatin, gentamycin và cyclosporin

- Bệnh nhân đang tham gia vào nghiên cứu khác hoặc không hợp táclàm các xét nghiệm theo yêu cầu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Khám bệnh, Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 6/2014 đến 2/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

Bệnh nhân được lấy máu để xác định các chỉ tiêu cận lâm sàng tại thời

điểm trước uống thuốc kiểm soát glucose máu bằng đường uống.

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức của WHO kiểm định sựkhác biệt về nồng độ magie huyết tương giữa nhóm BN ĐTĐ và ngườibình thường:

Trong đó:

2 (Z1-α/2 + Z1-β)2)2N=

Như vậy số đối tượng nghiên cứu theo công thức trên là 80 BN

Thực tế chúng tôi sẽ tiến hành nghiên cứu trên 120 BN ĐTĐ týp 2 và 40

BN ĐTĐ mới phát hiện lần đầu Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Kirstentrên 940 BN ĐTĐ được sử dụng thuốc kiểm soát glucose bằng đường uốngcho thấy: Thuốc kiểm soát glucose bằng đường uống có thể gây giảm nồng độmagie huyết tương đặc biệt ở những BN được sử dụng phối hợp giữametformin và gliclazid [52] Trên cơ sở trên, chúng tôi tiến hành xác địnhnồng độ magie và một số chỉ số hóa sinh ở BN ĐTĐ mới phát hiện chưa được

điều trị xem có sự khác biệt về nồng độ magie huyết tương với nhóm BNĐTĐ đã được sử dụng thuốc kiểm soát glucose bằng đường uống hay không?

2.3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

* Thông tin chung:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, dân tộc, địa chỉ, thời gian mắc bệnh

* Chỉ tiêu lâm sàng:

- Huyết áp, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI

* Chỉ tiêu cận lâm sàng

- Định lượng nồng độ glucose huyết tương

- Xác định tỷ lệ HbA1C trong máu toàn phần

- Định lượng nồng độ magie huyết tương

- Định lượng nồng độ một số thành phần lipid huyết tương(cholesterolTP, triglycerid, HDL-C, LDL-C)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và cách đánh giá:

* Tuổi: Dựa theo thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch, chiatuổi BN thành 4 nhóm: < 50 tuổi, 50-59 tuổi, 60-69 tuổi và ≥70 tuổi

* Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường: Được xác định bắt đầu từlúc được chẩn đoán xác định ĐTĐ và chia thành 3 nhóm: <5 năm (trừ nhómĐTĐ mới phát hiện lần đầu), 5-10 năm, >10 năm

* Hút thuốc lá: Khi BN hút > 5 điếu/ngày trong thời gian liên tục

> 2 năm Tình trạng hút thuốc được tính bằng số bao hút một ngày nhân với

số năm hút thuốc lá

* Luyện tập thường xuyên: Người luyện tập thể dục, thể thao thườngxuyên là người mỗi tuần ít nhất có 3 lần tập, mỗi lần tập luyện ít nhất 30 phút,với thời gian tối thiểu 9 tháng/01năm

*Tính chỉ số khối cơ thể

BMI = Chiều caoCân nặng (kg)2

(m)