LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân THA nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 323.1 Đặc điểm trung của các đối tượng nghiên cứu 323.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 343.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đ

Ban giám đốc, các Phòng, Ban - Bệnh viện đa khoa trung ương TháiNguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu

Ban lãnh đạo Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiệnthuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tiến sĩ Nguyễn Trọng Hiếu, người dã tận tình chỉ bảo, trực tiếp giúp

đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Tiến sĩ Dương Hồng Thái, Phó giám đốc Bệnh viện đa khoa trungương Thái Nguyên, trưởng bộ môn Nội trường đại học Y – Dược TháiNguyên, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập vànghiên cứu

Thạc sĩ Nguyễn Thị Lan, nguyên trưởng khoa Nội Tim Mạch – CơXương Khớp Bệnh việ đa khoa trung ương Thái Nguyên, người đã giúp đỡtôi rất nhiều trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tiến sĩ Nguyễn Kim Lương, trưởng khoa Nội Tiết – Hô hấp Bệnhviện đa khoa trung ương Thái Nguyên người đã giúp đỡ tôi rất nhiều trongquá trình học tập và nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Các Thầy, Cô bộ môn Nội trường đại học Y – Dược Thái Nguyên đã

Cán bộ nhân viên khoa Nội Tim Mạch – Cơ Xương Khớp, Khoa NộiTiêu hóa, Tiết niệu và Huyết học lâm sàng, Khoa Nội tiết – Hô hấp, khoaHồi sức cấp cứu Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ tôitrong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Cán bộ nhân viên Phòng điều trị, phòng Điện tim, phòng Siêu âm tim,phòng hành chính Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam đã tạo mọi điều kiệncho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi vô cùng biết ơn Bố, Mẹ tôi, người đã nuôi dạy tôi trưởng thànhngày hôm nay Cảm ơn vợ và con vô cùng thân yêu của tôi đã luôn cổ vũ,động viên và hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận

án này Xin cảm ơn các anh, chị, em tôi đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trongsuốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Thái Nguyên, Tháng 12 năm

HATT Huyết Áp Tâm Thu

HATTr Huyết Áp Tâm Trương

ISH Hội Tăng huyết áp thế giới (International Soeiety of Hypertention)LVM Khối lượng cơ thất trái ( KLCTT) ( Left ventricular Mass)

LVMI Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( Left ventricular Mass Index)

Kích thước vách liên thất tâm thu

( Inter Ventricular Septal end systolic wall thickness)

Kích thước vách liên thất tâm trương

(Inter Ventricular Septal end Diastolic wall thickness)

WHO Would health organization

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

TrangHình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ 23Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim theo ASE 24Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện 33Biểu đồ 3.2 Phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa tiêu chuẩn Sokolow – Lyon và LVMI 37Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa tiêu chuẩn Rolmilt – Este và LVMI 38Biểu đồ 3.5 Tương quan giữa tiêu chuẩn Cornell và LVMI 39Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa tiêu chuẩn Gubner và LVMI 39

DANH MỤC BẢNG

TrangBảng 1.1 Phân độ Tăng huyết áp theo JNC VI 4Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009 9Bảng 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 32Bảng 3.2 Thời gian phát hiện tăng huyết áp 32Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo phân loại JNC VI 33Bảng 3.4 Chỉ số BMI ở bệnh nhân nghiên cứu 34Bảng 3.5 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo giới 34Bảng 3.6 Tỷ lệ phì đại thất trái trên điện tâm đồ phân bố theo BMI 35Bảng 3.7 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo giới 36Bảng 3.8 Hình thái thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 36Bảng 3.9 Tỷ lệ phì đại thất trái trên siêu âm tim phân bố theo BMI 37Bảng 3.10 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 40Bảng 3.11 Giá trị phối hợp 2 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán phì 41đại thất trái

Bảng 3.12 Giá trị phối hợp của 3 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán 42phì đại thất trái

Bảng 3.13 Giá trị phối hợp của 4 tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán 43phì đại thất trái

Bảng 3.14 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo giới 43Bảng 3.15 Giá trị của tiêu chuẩn điện tâm đồ phân theo thể trạnga 44Bảng 3.16 Độ phù hợp giữa các tiêu chuẩn điện tâm đồ 45

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Ch ư ơng 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái 3

1.1.1 Tăng huyết áp 3

1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp 5

1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 8

1.2.1 Điện thế phức bộ QRS và phì đại thất trái 11 1.2.2 Vai trò của thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái 13 1.2.3 Sự bất thường ST-T với phì đại thất trái 14 1.2.4 Bất thường nhĩ trái với phì đại thất trái 14 1.2.5 Trục trái với phì đại thất trái 15 1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái 15

1.3 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 20

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 25

2.7 Vật liệu nghiên cứu 28

2.8 Xử lý số liệu 28

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 323.1 Đặc điểm trung của các đối tượng nghiên cứu 323.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 343.3 Giá trị của điện tâm đồ so với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại 40thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp

4.2 Tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp 524.3 Giá trị của điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân 57tăng huyết áp nguyên phát

Phụ lục 1 Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh phổ biến và ngày càng gia tăng, bệnh chiếm tỷ lệ8-18% dân số thế giới, năm 2002 tỷ lệ tăng huyết áp ở miền bắc Việt Nam là16,3% thì đến năm 2008 con số này là 25,1% [9],[14]

Tăng huyết áp làm tăng sức cản thành mạch dẫn đến áp lực buồng tim tăng,

để duy trì cung lượng tim cũng như là sức chịu tải của cơ tim thì phì đại cơ tim làbiện pháp thích nghi tối ưu nhất của tim [24] vì vậy phì đại thất trái là biếnchứng sớm của bệnh tăng huyết áp, tuy nhiên trên 90% bệnh nhân tăng huyết áp

có phì đại thất trái mà hoàn toàn không có triệu chứng [55]

Phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp có vai trò hết sức quantrọng vì phì đại thất trái làm tăng nguy cơ tử vong gấp 6.9 lần so với bệnh nhânkhông có phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp [37] và việc điều trị sớm cóthể làm giảm đến 20% biến chứng tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp có phìđại thất trái [56] Có nhiều phương pháp đang được sử dụng để chẩn đoán phì đạithất trái như mổ tử thi chẩn đoán hồi cứu, chụp cộng hưởng từ hoặc chụp xạ hìnhtim, siêu âm tim, điện tâm đồ, tùy thuộc từng điều kiện trang thiết bị y tế mà cán

bộ y tế có thể lựa chọn phương pháp nào cho thích hợp

Siêu âm tim đánh giá được hình thái học và sự hoạt động của tim, đo đượckích thước các thành, buồng của tim, nhờ đó có thể xác định được khối lượng cơthất trái từ đó phát hiện phì đại thất trái, khối lượng cơ thất trái trên siêu âmtương tương với với khối lượng cơ thất trái trên phẫu thuật tử thi trong nghiêncứu của Devereux với r = 0.9 với p < 0.01 [28],[54], trong nghiên cứu củaNathaniel Reichek với r = 0.96 với p< 0.01 [42], siêu âm tim trong chẩn đoán phì

đại thất trái có độ chính xác như trong chụp cộng hưởng từ [40], trong chụp hạtnhân phóng xạ thất trái [32].

Điện tâm đồ là một kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp từ lâu đã là một thăm dòrất phổ biến để chẩn đoán sớm phì đại thất trái, do điện tâm đồ do dòng điện giántiếp của tim, nên kết quả phụ thuộc nhiều vào nhiều yếu tố như tuổi, giới, thểtrạng cũng như là chủng tộc [21],[25],[43],[41] vì vậy mà có nhiều tác giả đã đưa

ra nhiều tiêu chuẩn khác nhau trong chẩn đoán phì đại thất trái, khuyến cáo củaHội tim mạch hoa kỳ năm 2009 đã đưa ra 36 tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhautrong chẩn đoán phì đại thất trái [30], tuy nhiên giá trị chẩn đoán của điện tâm đồtrong phì đại thất trái còn chưa cao và có sự khác biệt giữa các tiêu chuẩn[5],[50],[59],[42]

Điều kiện về trang thiết bị y tế của nước ta còn rất khó khăn, máy siêu âmtim còn rất hạn chế do vậy việc phát hiện phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết

áp bằng siêu âm tim ở cộng đồng còn rất hạn chế, vì vậy việc tìm ra một tiêuchuẩn điện tâm đồ có giá trị để chẩn đoán phì đại thất trái là rất cần thiết

Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giá trị của điện tâm đồ trong

chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có đối chiếu với siêu âm tim” với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát bằng điện tâm đồ và siêu âm tim.

2 So sánh giá trị của một số tiêu chuẩn trên điện tâm đồ với siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tăng huyết áp và phì đại thất trái

1.1.1 Tăng huyết áp

Định nghĩa : Máu chảy được trong lòng mạch là do có sự chênh lệch áp

suất giữa hai đầu lòng mạch đã đẩy máu, do đó yếu tố quyết định sự lưu thôngmáu trong lòng mạch là sự chênh lệch áp suất giữa hai đầu đoạn mạch chứ khôngphải áp suất tuyệt đối trong lòng mạch quyết định, chính sự co bóp của tim đãtạo ra sự chênh lệch áp suất giữa các điểm trong lòng mạch, như vậy thực chấtcủa tuần hoàn máu là kết quả của hai lực đối nhau là lực đẩy của tim và sức cảncủa thành mạch, vì lực đẩy của tim thắng được sức cản của thành mạch nên máuchảy được trong lòng động mạch với một áp suất nhất định, áp suất này gọi làhuyết áp động mạch (HA)

HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại vi theo công thức :

HA = Cung lượng tim x Sức cản ngoại vi Ở người bình thường cơ chế điềuhòa ngược giữa cung lượng tim và sức cản ngoại vi khiến HA được giữ ổn định

và chỉ tăng hay giảm tạm thời

Chúng ta biết cung lượng tim = nhịp tim x thể tích tống máu, như vậy

HA phụ thuộc vào 3 yếu tố : nhịp tim, thể tích tống máu và sức cản ngoại vi, bất

kỳ một yếu tố nào thay đổi đều làm thay đổi HA

Việc xác định ngưỡng tăng huyết áp (THA) không đơn giản do vai tròbệnh lý và sự cần thiết cho quyết định xử trí Từ nhiều năm nay nhiều định nghĩa

được đưa ra, nhưng cho đến nay Tổ chức y tế thế giới (World healthOrganization–WHO) và hội THA quốc tế (International Society of Hypertention–ISH) đã thống nhất ngưỡng chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg.

Liên ủy ban Quốc gia về dự phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị THAHoa kỳ (Join National Committee – JNC) đưa ra cách phân loại THA khác nhauqua các kỳ họp (JNC IV 1988; JNC V 1993; JNC VI 1997; JNC VII 2004)

Tại Việt Nam, phân loại THA theo JNC VI được Hội Tim Mạch Việt Namkhuyến cáo sử dụng để chẩn đoán và phân loại bệnh nhân THA người lớn ở ViệtNam, còn tiêu chuẩn JNC VII chỉ mang tính chất tham khảo [9]

Bảng 1.1 Phân độ THA theo JNC VI

Phân loại này dự trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

[Nguồn: The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, năm 1997, pp 11]

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Trong nhiều năm gần đây các nhà sinh lý học cũng như các nhà lâm sàngtim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế THA, đã xác địnhđược nhiều vấn đề về THA, tuy nhiên còn nhiều vấn đề chưa sáng tỏ Dưới đây

là một số nguyên nhân và cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh THA:

*Nguyên nhân nguyên phát: Bệnh nhân THA nhưng không tìm thấy nguyênnhân, người ta cho rằng các yếu tố sau có liên quan đến THA:

- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm tănghoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim bao gồm nhịp tim tăng và sức co bópcủa tim tăng dẫn đến tăng cung lượng tim hậu quả là THA

- Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA) : Renin là mộtenzyme được tế bào cạnh cầu thận và một số tế bào khác tiết ra khi có kích thích.Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến của tiểu cầu thận chịu tráchnhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnhtiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hòa HA, duy trì áp lực lọc của cầu thận KhiRenin được tiết ra, Renin sẽ chuyển Angiotensinogen do gan tổng hợp thànhAngiotensin I và Angiotensin I lên tuần hoàn phổi bị một men ở phổi(Converting enzyme) chuyển thành Angiotensin II, chất này có tác dụng kíchthích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosteron gây tăng giữ nước và giữ muối đồngthời nó có tác dụng gây co mạch gấp 100 – 200 lần Adrenalin và Noradrenalin

do đó gây THA

- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh của THA: Theo Tubian (1954),lượng Natri và nước trong vách động mạch cao hơn một cách rõ rệt ở người vàđộng vật có THA Theo Braunwald (1954), vai trò của natri trong cơ chế bệnhsinh THA thực hiện ở hai lý do, một là khi ăn nhiều natri làm khả năng lọc của

thận tăng hấp thu natri, kèm theo là tăng hấp thu nước hậu quả là tăng thể tíchmáu dẫn đến THA, thứ hai là màng tế bào có sự tăng thẩm thấu di chuyển đốivới natri và calci vào trong tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến co mạch tăng sứccản ngoại vi gây THA.

*Nguyên nhân thứ phát : 5 – 10 % bệnh nhân trẻ tuổi có thể tìm thấynguyên nhân THA, nguyên nhân có thể là:

- THA do nhu mô thận: là nguyên nhân hay gặp nhất ở trẻ em, cơ chế gâyTHA liên quan đến tăng hoạt động của hệ thống RAA

- THA do bệnh lý mạch máu thận: là nguyên nhân hay gặp thứ 2, hẹp mạchthận làm giảm máu tới thận kích thích thận tăng giải phóng Renin

- U tuỷ thượng thận: Bệnh nhân giải phóng nhiều Cathecholamin gây THA

- Cường Aldosteron thứ phát và Hội chứng Cushing: bệnh nhân bài tiết quánhiều Aldosteron gây giữ nước và muối gây THA

- Hẹp quai động mạch chủ: Gây THA trước hẹp và giảm HA sau hẹp

- Do dùng thuốc: Một số thuốc như thuốc tránh thai, cam thảo có thể gâyTHA khi dùng kéo dài

1.1.2 Phì đại thất trái và tăng huyết áp

Khi tim đối mặt với sự quá tải về huyết động (quá tải về thể tích tống máu

và tăng sức cản ngoại vi) thì cơ tim sẽ thích nghi bằng cách:

- Tăng nhịp tim: Làm tăng cung lượng tim, do đó làm tăng lượng máu đến

cơ quan, tuy nhiên nếu tăng nhịp tim quá nhiều làm thời gian tâm trương ngắnlại, lượng máu về tim ít dẫn đến thể tích nhát bóp giảm khi đó cung lượng tim sẽgiảm và HA giảm

- Giãn các buồng tim: là tình trạng tế bào cơ tim dãn dài hơn bình thường,kết quả là dung tích buồng tim tăng lên làm làm cho cung lượng tim tăng, đồng

thời theo định luật Frank – Starling khi cơ tim giãn ra nhiều hơn thì khả năng co

cơ sẽ tăng lên do đó làm tăng thể tích nhát bóp

- Phì đại cơ tim: là tình trạng cơ tim to ra (tăng đường kính cơ tim), làmtăng kích thước các thành tim dẫn đến tăng khối lượng cơ tim

Theo định luật Laplace áp lực tác dụng lên bât cứ phần nào của cơ tim đượctính theo công thức:

Áp lực buồng tim x Đường kính buồng tim

Áp lực lên thành tim =

-2 x Độ dày thành timNhư vậy độ dày buồng tim tỷ lệ thuận với áp lực trong buồng tim, phì đại cơtim làm cho mỗi đơn vị cơ tim chỉ cần chịu tải như bình thường (do vậy tim cóthể chịu đựng lâu dài) trong khi toàn bộ tim gánh vác được một tải rất lớn [24].Mỗi sợi cơ tim không thể giãn quá mức cho phép, vì khi bị giãn quá mức nó sẽ

bị biến dạng không hồi phục, dẫn đến giảm hay mất trương lực mà đi tới suy tim,khi đó lực co của cơ tim không còn tuyến tính với độ giãn nữa mà ngược lại.Như vậy phì đại cơ tim chính là cơ chế thích nghi lâu dài của cơ tim đối với sựquá tải về thể thể tích và áp lực

Phì đại thất trái (PĐTT) làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như tỷ

lệ tử vong ở bệnh nhân THA, tỷ lệ tử vong tăng 3 – 4 lần ở bệnh nhân có bằngchứng PĐTT so với bệnh nhân THA không có PĐTT [29]

Nghiên cứu Frammingham với 6148 người tham gia thì tỷ lệ PĐTT là 16%

ở nữ và 19 % ở nam [37], ở bệnh nhân THA tỷ lệ này khoảng 30% [44]

Năm 2009, Prakash O nghiên cứu mối tương quan điện tâm đồ và siêu âmtim trong chẩn đoán phì đại thất trái ở bệnh nhân tăng huyết áp, kết quả của

nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phì đại thất trái là 13 % ( Romhilt – Este) và 34 %(Sokolow – Lyon), theo tiêu chuẩn siêu âm tim đạt 64% [52].

Nghiên cứu MAVI theo dõi 1033 bệnh nhân THA trong thời gian 0 – 4 năm(trung bình 3 năm) bệnh nhân THA có PĐTT có biến chứng tim mạch cao hơn28.5 % so với nhóm không có PĐTT [49]

Việc điều trị giảm khối lượng cơ thất trái sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như

tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA, nghiên cứu LIFE so sánh tác dụngcủa Losartan và Atenolol trong điều trị THA của 4963 bệnh nhân nữ và 4230bệnh nhân nam, kết quả nghiên cứu cho thấy Losartan giảm 15% khối lượng cơthất so với Atenolol làm giảm 9% khối lượng cơ thất trái theo tiêu chuẩnSokolow – Lyon, và nhóm dùng Lorsartan giảm được được 25% biến chứng timmạch và tử vong so với nhóm dùng Atenolol [34]

1.2 Điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái

Điện tâm đồ là một đồ thị ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát

ra trong hoạt động co bóp Điện lực của tim sinh ra là do có sự biến đổi điện thếgiữa mặt trong và mặt ngoài màng tế bào cơ tim, sự biến đổi hiệu điện thế nàybắt nguồn từ sự di chuyển của các ion (K+, Na+) từ ngoài vào trong tế bào và từtrong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này tính thẩm thấu củamàng tế bào đối với các loại ion luôn luôn biến đổi

Khi tế bào bắt đầu hoạt động (kích thích), điện thế mặt ngoài màng tế bào sẽtrở thành âm tính tương đối so với mặt trong: người ta gọi đó là hiện tượng khửcực, sau đó tế bào dần dần lập lại thế cân bằng ion lúc nghỉ, điện thế mặt ngoàitrở lại dương tính tương đối người ta gọi đó là hiện tượng tái cực, quá trình khửcực biểu hiện bằng sóng P và phức bộ QRS, quá trình tái cực biểu hiện bằngđoạn ST và sóng T

Trong phì đại cơ tim, sự dày lên và giãn ra của cơ tim làm thay đổi quá trìnhkhử cực, tăng diện tích ngoài của các thớ cơ và giảm tương đối số lượng của tổchức đện làm [12] :

+ Biên độ sóng R tăng lên ở các chuyển đạo trực tiếp và giảm đi ở các chuyểnđạo gián tiếp

+ Thời gian khử cực mất nhiều thời gian hơn (QRS rộng ra)

Các biến đổi về khử cực sẽ gây ra các biến đổi thứ phát của quá trình tái cực,xung động khử cực đạt đến lớp dưới thượng tâm mạc quá muộn làm cho quátrình tái cực phải bắt đầu từ lớp dưới nội tâm mạc sinh ra ST chênh lên và T đảongược trái chiều QRS

Tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT bằng điện tâm đồ theo khuyến cáo của Hội timmạch hoa kỳ năm 2009 [10],[30] :

Bảng 1.2 Điện tâm đồ chẩn đoán PĐTT của AHA/ACCF/HRS năm 2009

(R I–S I) + (S III–R III)

1914194319431949194919501968

Điện thế chuyển đạo trước tim

194419641949

Kết hợp điện thế chi và trước tim

RS aVF+V2+V6 (>30 tuổi) >59 mm Manning 1964

RS aVF+V2+V6(<30 tuổi) >93 mm Manning 1964

Tổng điện thế 12 CĐ >175 mm Siegel 1982

Kết hợp điện thế và không điện thế

Điện thế-STT-Nhĩ trái – trục QRS Điểm Romhilt 1968(R aV + LS V3) x thời gian QRS >2436mm/s Molloy 1992Tổng điện thế 12 CĐ x thời gian QRS >1742 Molloy 1992

Tiêu chuẩn với blốc nhánh phải

Max R/S ở CĐ trước tim (trục phải) >29 mm Vandenberg 1991

1.2.1 Điện thế phức bộ QRS trong phì đại thất trái

Hầu hết các các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT đều dựa trên cơ sở đo điện thếQRS Có rất nhiều các tiêu chuẩn điện thế đã được giới thiệu sau khi công nhận

12 chuyển đạo chuẩn, đặc biệt tiêu chuẩn Sokolow - Lyon được công bố vàonăm 1949 sử dụng Sv1 cộng Rv5 hoặc Rv6, gần đây tổng Sv3 và RaVL được thamkhảo như tiêu chuẩn Cornell đã được sử dụng, bảng điểm Romhilt – Este đượccông bố vào năm 1968 là sự kết hợp chặt chẽ những bất thường về trục, thời gianQRS, hình dạng của sóng P và ST-T, khởi điểm cũng như điện thế QRS [30]

Sự tồn tại nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT làm cho việc tiếp cận lâm sàngtrở nên phức tạp, các tiêu chuẩn điện tâm đồ có độ nhạy chưa cao (thường dưới50%) nhưng độ đặc hiệu cao (80 – 90%), tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu củatừng tiêu chuẩn thì khác nhau, chính vì vậy mà độ chính xác của chẩn đoán phụthuộc rất nhiều vào các tiêu chuẩn sử dụng, trong nghiên cứu lớn ở bệnh nhânTHA với mức độ trung bình và nhẹ chỉ 11.2% bệnh nhân có PĐTT bằng tiêuchuẩn Cornell, Sokolow – Lyon hoặc cả hai Nói thêm rằng, giá trị tiên lượng âm

tính và dương tính của mỗi tiêu chuẩn cũng khác nhau ở những bệnh nhân khácnhau [37].

Các nghiên cứu cộng đồng gần đây không đủ bằng chứng để chỉ ra một tiêuchuẩn nào đó trong các tiêu chuẩn đề nghị là thực sự chính xác trong chẩn đoán

Vì vậy, sự chính xác của các tiêu chuẩn là theo kinh nghiệm, phụ thuộc vào mốiquan hệ giữa mỗi cách đo điện tâm đồ và các tiêu chuẩn tham khảo

Một vấn đề quan trọng trong việc phát triển và áp dụng các tiêu chuẩn chẩnđoán PĐTT trên cơ sở điện thế của QRS là điện thế QRS bị ảnh hưởng bởi rấtnhiều yếu tố khác ngoài kích thước hoặc là khối lượng cơ thất trái Những yếu tố

đó bao gồm: tuổi, giới, chủng tộc, thể trạng của người bệnh Các yếu tố này lànguyên nhân làm giới hạn độ chính xác của điện tâm đồ Sự thay đổi vị trí đặtđiện cực cũng ảnh hưởng đến điện thế QRS do đó cũng làm thay đổi giá trị chẩnđoán

Tuổi: Ngoài sự biến đổi trong giới hạn bình thường của điện thế QRS ở trẻ

sơ sinh và các khoảng tuổi ở trẻ em, có nhiều sự khác biệt quan trọng giữa cáckhoảng tuổi ở người lớn và có khuynh hướng giảm đi khi tuổi tăng lên Thôngthường các tiêu chuẩn dùng điện thế QRS áp dụng cho người có tuổi trên 35[38], nhóm từ 16 đến 35 tuổi nếu sử dụng tiêu chuẩn điện thế đơn độc thì độchính xác thấp

Giới: Điện thế QRS ở nữ giới có giới hạn thấp hơn ở nam giới cùng tuổi, sự

khác nhau này vẫn còn tồn tại cả khi có sự điều chỉnh theo kích thước cơ thể vàkhối lượng cơ tim Một số tiêu chuẩn có sự điều chỉnh theo giới, nhưng sự điềuchỉnh này không giống nhau ở tất cả các tiêu chuẩn [25],[ 43]

Chủng tộc: Giá trị bình thường điện thế QRS thay đổi theo chủng tộc.

Người Mỹ gốc Phi có giới hạn điện thế QRS cao hơn bình thường và giống như

người Mỹ gốc Âu, trong khi đó người Mỹ gốc Tây ban nha có giới hạn thấphơn Ở bệnh nhân THA mức độ nhẹ và trung bình thì tiêu chuẩn Sokolow –Lyon có độ nhạy cao hơn và độ đặc hiệu thấp hơn ở người Mỹ gốc Phi so vớingười Mỹ gốc Âu, trong khi tiêu chuẩn Cornell thì có độ nhạy thấp hơn và độđặc hiệu cao hơn ở người Mỹ gốc Phi so với người Mỹ gốc Âu [21].

Thể trạng: Người béo phì có liên quan với sự tăng khối lượng cơ thất trái

trên siêu âm tim nhưng không liên quan với sự tăng biên độ QRS Điều này cóthể là do sự cản trở điện thế của mô mỡ dưới da và sự gia tăng khoảng cách giữatim và vị trí đặt điện cực trên thành ngực Sự ảnh của béo phì có sự khác nhautrong mỗi tiêu chuẩn điện tâm đồ, trong nghiên cứu của bệnh nhân THA mức độnhẹ và trung bình thì tỷ lệ PĐTT theo tiêu chuẩn Cornell ở người có béo phì caohơn ở người bình thường, ngược lại theo tiêu chuẩn Sokolow – Lyon thì tỷ lệPĐTT ở người béo phì lớn hơn [26],[ 43]

1.2.2 Vai trò của khoảng thời gian QRS trong chẩn đoán phì đại thất trái

Khoảng QRS tăng lên trong PĐTT, sự gia tăng thời gian QRS là sự gia tăngthời gian từ khởi phát QRS tới đỉnh của sóng R ở V5 hoặc V6 nguyên nhân là do

sự gia tăng kích thước thành thất trái, hoặc là phì đại các sợi cơ dẫn đến thay đổi

và kéo dài dẫn truyền xung động trong tim

Điện tâm đồ của bệnh nhân PĐTT có QRS giãn rộng, có thể có mất sóng Qvách, thường có giảm điện thế của sóng R, đây là lý do chẩn đoán PĐTT có liênquan với blốc nhánh trái không hoàn toàn, trong khi thực tế có thể chỉ có PĐTT

1.2.3 Sự bất thường ST-T trong phì đại thất trái

Sự liên quan giữa sự biến đổi của sóng T và sự gia tăng hoạt động của cơthất trái đã được mô tả vào năm 1928 Thuật ngữ “Đường cong đặc trưng -typical strain” được giới thiệu vào năm 1941 và được tham khảo cho bất thường

đặc biệt của ST-T, nó được giải thích là do có sự gánh nặng về mặt huyết động,biểu thị bằng sự hạ thấp của điểm J, sự chênh xuống của đoạn ST, và sự đảongược không cân xứng của sóng T Chúng ta cần đánh giá đúng PĐTT trên điệntâm đồ trong trường hợp có mặt đoạn ST bất thường và sóng T sảy ra trong điềukiện không có gánh nặng về huyết động như trong giãn hoặc phì đại cơ tim Dovậy, thuật ngữ “strain” hay “ typical strain” không được khuyến khích mà thuậtngữ “ biến đổi ST-T thứ phát” được khuyến khích hơn Sự có mặt của ST-T bấtthường hỗ trợ rất lớn cho chẩn đoán PĐTT nếu không có các căn cứ khác ngoài

sự gia tăng điện thế QRS, và có bằng chứng rằng sự có mặt của ST-T bất thường

có liên quan với sự gia tăng khối lượng cơ thất trái và tăng nguy cơ các biếnchứng tim mạch và tỷ lệ tử vong so với tăng điện thế QRS đơn độc [45]

Tuy nhiên còn thiếu bằng chứng để khẳng định rằng sự có mặt ST-T bấtthường có thể sử dụng để chẩn đoán PĐTT khi không có bất kỳ tiêu chuẩn nào

về tăng điện thế QRS hoặc sự có mặt ST-T bất thường cho phép thay cho tiêuchuẩn về điện thế của QRS Đây là vấn đề quan trọng cần nghiên cứu tiếp

1.2.4 Bất thường nhĩ trái trong phì đại thất trái

Sóng P bất thường đã được biết có liên quan với sự giãn, phì đại hoặc giảmdẫn truyền hoặc sự gia tăng áp lực của nhĩ trái thường có liên quan với PĐTT vìvậy nó có thể được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT, sóng P thay đổi sảy

ra thường xuyên ở bệnh nhân THA, và chúng có thể là dấu hiệu sớm nhất củabệnh lý tim mạch do THA Tuy nhiên sóng P bất thường vẫn có thể gặp ở bệnhnhân không có PĐTT, vì lý do này và các nghiên cứu lâm sàng chưa có định giáchính xác về tiêu chuẩn này nên sóng P bất thường chưa được công bố và nó chỉ

sử dụng như tiêu chuẩn hỗ trợ [28]

1.2.5 Trục trái trong phì đại thất trái

PĐTT làm tim to về bên trái dẫn đến trục tim lệch sang trái Tuy nhiên,chúng ta cũng biết blốc phân nhánh trái, hoặc là các yếu tố khác có thể làm trụclệch trái như sự gia tăng tuổi ngay cả khi không có PĐTT, do vậy trục điện timchỉ có giá trị hỗ trợ hơn là giá trị chẩn đoán trong PĐTT.

1.2.6 Một số nghiên cứu về điện tâm đồ trong chẩn đoán phì đại thất trái

Nghiên cứu Waqas Hameed và Muhammad Shamaun Razi khi so sánh tiêuchuẩn điện tâm đồ (Romhilt – Este) với tiêu chuẩn siêu âm Doppler tim trongchẩn đoán PĐTT, tác giả thấy tiêu chuẩn Romhilt – Este có độ nhạy là 35% và

độ đặc hiệu là 90% [59]

Ralph C Scott, Vincent J Seiwert và cộng sự nghiên cứu các tiêu chuẩnđiện tâm đồ chẩn đoán PĐTT trong 100 ca có PĐTT trên mổ tử thi (thành thấttrái ≥ 13mm), các tác giả thấy độ nhạy của tiêu chuẩn Gubner và Ungerleider là

36 %, tiêu chuẩn của Katz là 40%, Goulder và Kisane là 27%, Sokolow - Lyonđạt 47% với các chuyển đạo đơn cực chi và đạt 85% khi sử dụng cả tiêu chuẩn ởchuyển đạo đơn cực chi và chuyển đạo trước tim [53]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung so sánh giữa điện tâm đồ, siêu âm tim vàxquang tim phổi thẳng trong đánh giá PĐTT ở bệnh nhân THA nguyên phát, tácgiả nhận thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồmSokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Casale so với siêu âm tim (LVMI ≥125g/m2) lần lượt đạt 73,68% và 83,23%, 68,42% và 91,66%, 36,84% và 100%,39,47% và 93,75% [5]

PĐTT trên điện tâm đồ có liên quan rất chặt chẽ với nguy cơ xuất hiện cácbiến chứng tim mạch ở bệnh nhân THA

Nghiên cứu Paolo Verdecchia, Giuseppe và cộng sự theo dõi 1717 bệnhnhân THA trong thời gian lên tới 10 năm (trung bình 3.3 năm) tác giả nhận thấy

tỷ lệ PĐTT là 17.8% (Perugia score), 9.1% (Cornell), 3.9% (Framingham), 5.2%(Romhilt – Este), 6.4% (Strain) và 13.1% (Sokolow – Lyon), trong thời gian theodõi có 159 bệnh nhân có vấn đề lớn về bệnh tim mạch (33 bệnh nhân tử vong),

và có sự liên quan chặt chẽ giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT trên điện tâm

đồ và nguy cơ mắc bệnh tim mạch như Perugia score (chỉ số nguy cơ [HR] 2,04,95% độ tin cậy [CI] 1,5 đến 2,8) và tiêu chuẩn Framingham (HR 1,91, 95% CI1,1 đến 3,2), Romhilt-Estes (HR 2,63, 95% CI 1,7 đến 4,1) và tiêu chuẩn Strain(HR 2,11, 95% CI 1,4 đến 3,2) [50]

Trong nghiên cứu về mối tương quan giữa giải phẫu, siêu âm tim và điện tâm

đồ trong chẩn đoán PĐTT của Nathaniel Reichek, Richard B [42], tác giả chiađối tượng nghiên cứu làm 04 nhóm: Nhóm bệnh nhân được làm siêu âm và điệntim trước khi chết (34 bệnh nhân - BN), nhóm 2 là những bệnh nhân bình thường(100 BN), nhóm 3 là bệnh nhân hẹp van động mạch chủ (ĐMC- 28 BN) vànhóm 4 là những bệnh nhân bị hở van ĐMC (14 BN), kết quả nghiên cứu thấygiá trị của các tiêu chuẩn điện tâm đồ trong chẩn đoán PĐTT khác nhau theotừng nhóm đối tượng, tiêu chuẩn Sokolow – Lyon có độ nhạy 21% ở nhóm cóPĐTT bằng mổ tử thi trong khi đó độ nhạy đạt 69% ở nhóm hở van ĐMC, tiêuchuẩn Romhilt – Este đạt độ nhạy đến 50% ở nhóm mổ tử thi nhưng ở nhóm hởvan ĐMC thì cũng đạt 69%

1.3 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán phì đại thất trái.

Năm 1973, Phạm Gia Khải người đầu tiên ở Việt Nam đã ứng dụng siêu âmtim vào chẩn đoán một số bệnh tim mạch tại Bệnh viện E Hà Nội bằng máy siêu

âm tim ALOKA, siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu, khôngnguy hiểm cho phép ta đánh giá được hình thái, chức năng và huyết động trongcác bệnh lý tim mạch Cho đến nay siêu âm tim đã trở thành một xét nghiệm

thường quy cho bệnh nhân bị bệnh lý tim mạch ở hầu hết các bệnh viện tuyếntỉnh trở lên.

Có rất nhiều kiểu siêu âm : A - mode, M - mode hay TM (Time MotionMode), 2D hay B – mode ( Bidimesional), 3D, Doppler, … Để đánh giá cấu trúc,giải phẫu của tim thường dùng siêu âm TM và 2D

Dựa trên siêu âm 2D, TM có thể đo được các thông số [17],[ 54]:

+ Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs)

+ Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd)

+ Bề dày thành sau thất trái cuối kỳ tâm trương(LVPWTd)

+ Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWTs)

+ Kích thước thất trái cuối tâm trương (LVDd)

+ Kích thước thất trái cuối tâm thu (LVDs)

Từ các thông số đo được trên siêu âm có thể tính được khối lượng cơ thất trái(LVM), chỉ số khối lượng cơ theo diện tích da (LVMI), mối liên hệ độ dày tươngđối thành tim (RWT) [10] theo công thức:

 LVM = 0.8 x {1.04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3- (LVIDd)3]}+ 0.6 g

LVM

 LVMI =

-BSADiện tích bề mặt cơ thể (BSA), tính theo công thức Dubois:

W0.425(kg) x H0.725(m)BSA(m2) = - W: Cân nặng của bệnh nhân (kg)

139.315 H: Chiều cao của bệnh nhân (m)

 Chỉ số liên quan kích thước thành tim (RWT - Relative Wall Thickness)

2 x LVPWTdRWT = -

LVDdKhối lượng cơ thất trái tính theo công thức trên có tương quan chặt chẽvới khối lượng cơ thất trái tính theo phương pháp mổ tử thi trong nghiên cứu củaDevereux với r = 0,9 với p<0,01 [28],[54], trong nghiên cứu của NathanielReichek với r = 0,96 với p<0,01 [42], trong nghiên cứu Frammingham tỷ lệ tửvong ở bệnh nhân có LVMI > 135g/m2 cao gấp 6,9 lần ở bệnh nhân có LVMI <95g/m2 [20]

Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam của tác giả Phạm Gia Khải, ĐỗDoãn Lợi, Nguyễn Lân Việt qua nghiên cứu các thông số siêu âm tim ở ngườibình thường đều lựa chọn tiêu chuẩn PĐTT khi vách liên thất (VLT), Thành sauthất trái (TSTT) ≥ 11mm, nhưng hiện nay ở Việt Nam cũng như trên thế giớikhông sử dụng dựa vào bề dày VLT, TSTT mà dùng LVM và LVMI để chuẩnđoán PĐTT vì nó không bỏ sót trường hợp PĐTT lệch tâm, VLT, TSTT bìnhthường nhưng bệnh nhân vẫn có PĐTT

Nghiên cứu Frammingham đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán PĐTT [33] :

 LVMI > 102g/m2 ( nữ) và > 143 g/m2 (nam),

 Chỉ số RWT > 0.45 là tăng

Khuyến cáo của hội siêu âm Hoa kỳ về chẩn đoán hình thái thất trái vàPĐTT [54]:

 Thất trái bình thường: LVMI ≤ 95 (nữ) và ≤ 115 (nam), RWT ≤ 0,42

 Rối loạn tái cấu trúc thất trái đồng tâm: LVMI ≤ 95 (nữ) và ≤ 115 (nam),RWT > 0,42

 PĐTT kiểu đồng tâm: LVMI > 95 (nữ) và >115 (nam), RWT > 0,42.

 PĐTT kiểu lệch tâm : LVMI > 95 (nữ) và > 115 (nam), RWT ≤ 0,42.

So sánh siêu âm tim với giải phẫu tử thi trong chẩn đoán PĐTT nhiềunghiên cứu đã cho thấy siêu âm tim có độ nhạy cảm, độ đặc hiệu và độ chínhxác tương tự như phẫu thuật tử thi [42] Ueno, H, Yokota, Y, Yokoyama so sánhkích thước thành thất trái đo trên siêu âm và trên giải phẫu tử thi, tác giả nhậnthấy kích thước đo trên siêu âm tim tương đương với kích thước đo trên giảiphẫu tử thi với r = 0,95 [57] Agha W Haider và Martin G Larson nghiên cứumối liên quan giữa LVM và đột tử ở 3661 bệnh nhân ≥ 40 tuổi trong nghiên cứuFrammingham, sau 14 năm theo dõi tác giả thấy tỷ lệ PĐTT của nhóm nghiêncứu bằng siêu âm tim là 21,5%, nguy cơ tử vong cao gấp 1.45 lần (95% CI:1,10 – 1,92, p<0,01) khi chỉ số khối lượng cơ thất trái trên siêu âm tim tăng mỗi50mg/m2, ở bệnh nhân có PĐTT nguy cơ đột tử tăng gấp 2.16 lần so với nhómkhông có PĐTT (95% CI : 1,22 - 3,81, p<0,01), theo dõi tiếp 4 năm thì cả hainhóm là nhóm tăng LVM và nhóm có PĐTT đều có nguy cơ đột tử cao lên (HR

= 1,53, 95% CI = 1,01 – 2,28, p<0,05 và HR = 3,28, 95% CI : 1,58 – 6,83,p<0,01) [20]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Bệnh nhân được chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn JNC VI [9],[60]:

HATT ≥ 140mmHg và hoặc HATTr ≥ 90 mmHg

 Loại trừ bệnh nhân THA:

THA có nguyên nhân

Bệnh nhân không được làm siêu âm tim, điện tâm đồ

Bệnh nhân có các bệnh lý làm sai lệch kết quả điện tâm đồ và siêu âm timtrong chẩn đoán phì đại thất trái: bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim, bệnhtim bẩm sinh, tâm phế mạn, bệnh nhân có gù vẹo, biến dạng lồng ngực,bệnh nhân Basedow, bệnh đái tháo đường

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

 Thời gian: Nghiên cứu từ 01/04/2010 đến 31/08/2010

 Địa điểm: Khoa Nội Tim Mạch–Cơ Xương Khớp Bệnh viện đa khoa trungương Thái Nguyên và Phòng điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Việt Nam

2.3 Phương pháp nghiên cứu

a Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, thiết kế cắt ngang.

b Mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu theo chủ đích, lấy mẫu thuận tiện.

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

 Tuổi

 Giới

 Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

 Siêu âm Doppler tim

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Cân nặng: Cân bằng cân bàn Trung Quốc, bệnh nhân mặc bộ quần áomỏng, không đi dày dép và không đội mũ

 Đo HA: Đo HA ở tư thế nằm, bằng HA kế đồng hồ được kiểm tra thườngxuyên với HA kế thủy ngân, xác định HATT và HATTr theo phương phápKorotkoff, trong đó HATT tương ứng với pha I và HATTr tương ứng làpha V của Kortkoff

Huyết áp sử dụng trong nghiên cứu là huyết áp được đo tại thời điểm bệnhnhân nhập viện

2.5.2 Làm xét nghiệm cận lâm sàng

 Điện tâm đồ : Làm trong quá trình nằm viện

Bệnh nhân được giải thích để làm điện tâm đồ, nghỉ ngơi 10 phút trước khilàm

Đặt điện tâm đồ với 12 chuyển đạo chuẩn bao gồm 6 chuyển đạo trước tim và

6 chuyển đạo ngoại vi, máy ghi với tốc độ 25 mm/s, biên độ 1mm = 0.1 mV

Vị trí đặt điện cực ngoại vi:

Đỏ : Cổ tay phải

Vàng : Cổ tay trái

Xanh : Cổ chân trái

Đen : Cổ chân phải

Vị trí đặt điện cực trước tim:

V1 : Khoang liên sườn 2 sát bờ phải xương ức

V2 : Khoang liên sườn 2 sát bờ trái xương ức

V3 : Giữa V2 và V4

V4 : Ở mỏm tim, thường là điểm nối khoang liên sườn 4 và đường giữađòn trái

V5 : Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường giữa nách trước bên

trái V6 : Điểm nối khoang liên sườn 5 và đường giữa nách giữa bên

trái

Xác định: Trục điện tim, biên độ sóng P, QRS, ST-T ở chuyển đạo ngoại vi

và trước tim để đánh giá dày thất trái trên điện tâm đồ

Cách tính các thông số điện tâm đồ:

Hình 2.1 Hình dạng các sóng trên điện tâm đồ

[nguồn: Huỳnh Văn Minh, Điện tâm đồ từ điện sinh lý đến

chẩn đoán lâm sàng(2009), trang 34]

 Siêu âm tim

Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu cao so với thân 20o, người làm siêu âm ởbên phải, dùng đầu dò 3,5MHz, thăm dò cấu trúc và dòng chảy của tim qua 3mặt cắt cơ bản: Mặt cắt trục dọc, trục ngang, cạnh ức và mặt cắt bốn buồng.Tiến hành đo các thông số bằng siêu âm 2D và TM theo khuyến cáo củahội siêu âm Hoa kỳ và từ đó tính các thông số trên siêu âm tim:

Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd)

Đường kính thất trái cuối tâm thu (LVIDs)

Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)

Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)

Bề dày vách liên thất cuối tâm thu (IVSs)

Bề dày vách liên thất cuối tâm trương (IVSd)

Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương (LVPWTd)

Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu (LVPWTS)

Khối lượng cơ thất trái ( LVM)

Chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI)

Hình 2.2 Phương pháp đo kích thước tim trên siêu âm tim M-mode theo ASE

[ nguồn: Nguyễn Anh Vũ, siêu âm tim từ căn bản đến nâng cao (2008), tr 27]

Bác sỹ làm siêu âm:

- Tại Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên: Bác sỹ chuyên làmsiêu âm tim

- Tại Viện Tim Mạch Quốc gia : Bác sỹ phòng siêu âm tim của Viện Tim Mạch Quốc Gia.

- Các bác sỹ làm siêu âm tim đều thống nhất một cách siêu âm theohướng dẫn của Hội siêu âm tim Hoa kỳ

Sau khi bệnh nhân được làm điện tâm đồ, siêu âm tim thì tiến hành tính các thông số về tiêu chuẩn điện tâm đồ bao gồm Sokolow – Lyon, Romhilt – Este, Cornell, Gubner và tính chỉ số khối lượng cơ thất trái theo siêu âm tim

2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

- Phân loại tăng huyết áp: Theo tiêu chuẩn của JNC VI ( Bảng 1.2) [9],[60]

Phân loại này dự trên HA đo tại phòng khám, nếu HATT, HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại

- Tính khối lượng cơ thất trái ( LVM) :

LVM = 0.8 x {1.04[(LVIDd + PWTd + SWTd)3- (LVIDd)3]}+ 0.6 (g)

- Chỉ số khối lượng cơ thất trái ( LVMI)

LVMLVMI = -

BSA

- Diện tích bề mặt cơ thể (BSA), theo công thức Dubois:

W0.425(kg) x H0.725(m)BSA(m2) = - W: Cân nặng của bệnh nhân (kg)

139.315 H: Chiều cao của bệnh nhân (m)

- Chỉ số liên quan kích thước thành tim (RWT )

2 x LVPWTd RWT = -

LVDd

- Chỉ số BMI ( Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể ):

P(kg) P:Cân nặng bệnh nhânBMI = - H: Chiều cao bệnh nhân

H2(m)Phân độ BMI theo IOTF áp dụng cho người Châu Á - Thái Bình Dương:

Tiêu chuẩn điện thế Sokolow – Lyon: SV1 + R( V5 hoặc V6) > 3,5 mV

Tiêu chuẩn Gubner : R I + S III > 25 mm

Hệ thống thang điểm Romhilt – Este:

1 R hoặc S ở chuyển đạo chi ≥ 2,0mV

Hoặc R ở V5 hoặc V6 ≥ 2,5 mV

2 Thay đổi ST – T không đặc hiệu

Kết quả : Dày thất trái nếu : ≥ 5 điểm,

- Chẩn đoán phì đại thất trái trên siêu âm tim theo hội siêu âm Tim Hoa Kỳ[16],[54]:

 Thất trái bình thường: LVMI ≤ 95 (nữ) và ≤ 115 (nam), RWT ≤ 0,42

 Rối loạn tái cấu trúc thất trái đồng tâm: LVMI ≤95 (nữ) và ≤115 (nam), RWT > 0,42

 Phì đại thất trái kiểu đồng tâm: LVMI >95 (nữ) và >115 (nam), RWT > 0,42

 Phì đại thất trái kiểu lệch tâm : LVMI > 95 (nữ) và > 115 (nam),

RWT ≤ 0,42

2.7 Vật liệu nghiên cứu

 Mẫu bệnh án nghiên cứu

 Huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản

 Ống nghe Nhật Bản

 Cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao

 Máy điện tâm đồ CARDIOFAX 6 cần của Nhật Bản

 Máy siêu âm PHILIP ENVISOR 2,0 (Bệnh viện đa khoa trung ương TháiNguyên) Aloka 5000, PHILIP IE 33 (Viện Tim Mạch Quốc Gia)

 Giá trị tiên đoán dương tính (PPV)

Số có bệnh dương tính với nghiệm pháp chẩn đoánPPV = -

Tổng số trường hợp dương tính với nghiệm pháp

 Giá trị tiên đoán âm tính (NPV)

Số không mắc bệnh âm tính với nghiệm phápNPP = -

Tổng số trường hợp âm tính với nghiệm pháp

 Độ chính xác (Ac)

Bệnh mắc bệnh dương tính +không mắc bệnh âm tính nghiệm pháp

Ac =

-Tổng số bệnh nhân được làm nghiệm pháp

 So sánh giá trị của ≥ 2 tests chẩn đoán bằng cách so sánh diện tích dướiđường cong ROC (Area Under the Curve), test nào có AuC lớn nhất sẽ cógiá trị cao nhất để chẩn đoán

Đường cong nhận dạng (ROC) tính đến mối liên quan giữa độ nhạy và độđặc hiệu, diện tích dưới đường cong (AuC) chính là tích phân của của hàm

y (độ nhạy) theo x (1-độ đặc hiệu) với x từ 0 → 1

Xác định mức độ chính xác của test chẩn đoán dựa vào diện tích dướiđường cong:

0,90 - 1,0 = rất tốt0,80 - 0,90 = tốt0,70 - 0,80 = khá tốt0,60 - 0,70 = tồi0,50 - 0,60 = không giá trị

 Để đánh giá 2 tiêu chuẩn, 2 phương pháp có phù hợp với nhau trong cùngchẩn đoán 1 bệnh chúng tôi sử dụng chỉ số Kappa

Giả sử 2 test là A, B cùng chẩn đoán 1 bệnh với tỷ lệ:

B

a = A và B cùng chẩn đoán có bệnh

b = A chẩn đoán không có bệnh, B chẩn đoán có

c = A chẩn đoán có bệnh, B chẩn đoán không có

d = A và B chẩn đoán không có bệnh

Từ bảng trên ta tính :

Độ phù hợp quan sát (OA) : OA = (a + d) / n

Độ phù hợp tính toán (EA) : EA = [(r1/n) x c1 + (r2/n) x c2] / n Chỉ số Kappa

Kappa = (OA – EA) / (1 - EA)Giá trị của chỉ số Kappa:

0,0 – 0,2 = Phù hợp rất ít 0,2 – 0,4 = Phù hợp nhẹ0,4 – 0,6 = Phù hợp mức độ trung bình 0,6 – 0,8 = Phù hợp chặt chẽ

0,8 – 1,0 = Phù hợp hầu như hoàn toàn

 Khi xét một liên hệ ngẫu nhiên giữa hai đại lượng, cần đánh giá và kiểmtra giả thiết về sự có mặt một mối liên hệ giữa hai đại lượng, về mức độchặt chẽ của sự liên hệ này, chúng tôi sử dụng hệ số tương quan “r”

n: Kích thước mẫu nghiên cứu

x : Trung bình của đại lượng xi

y : Trung bình của đại lượng yi

Sx, Sy: Độ lệch chuẩn của xi và yi

Khi r = ± l, lúc này giữa x và y có một liên hệ hàm số tuyến tính, thuận(+), nghịch (-)

Khi r = 0, giữa x và y không có mối liên hệ nào cả

Khi | r | càng gần 1 thì x và y có một liên hệ tương quan tuyến tính càngchặt chẽ hơn

Khi | r | càng gần 0 thì một tương quan tuyến tính giữa x và y càng lỏnglẻo

Mốc xác định mức độ tương quan:

r < 0,3 : Tương quan ít

r= 0,3 - 0,6 : Tương quan khá chặt

r> 0,6 : Tương quan chặt chẽ

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Thời gian phát hiện tăng huyết áp

27,3

Ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp dưới 5 năm, tỷ lệ nam giới cao hơn nữgiới, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01

Ngược lại ở nhóm bệnh nhân trên 5 năm thì nữ giới lại cao hơn nam giới ,

sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,01

Bảng 3.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo phân loại JNC VI

Biểu đồ 3.1 Phân bố huyết áp khi vào viện

17,2 % bệnh nhân vào viện là có huyết áp không tăng, 71,6% bệnh nhân

có huyết áp tại thời điểm vào viện là cao, trong đó bệnh nhân có mức độ huyết

áp cao ở độ II, III theo phân loại JNC VI là cao nhất 52,5%

HA tối ưu

HA bình thường

HA bình thường cao THA độ I THA độ II THA độ III