LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm

Để điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng mộthay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trịliệu, điện trị liệu, bài tập vận độ

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và làm luận văn, tôi đã nhận được

sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, cơ quan bảo hiểm xãhội tỉnh Thái Nguyên, gia đình và bè bạn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa sau đại học, Bộ môn Nội của Trường đạihọc Y - Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốtthời gian học tập và thực hiện luận văn này

Anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên và toàn thể nhân viên đangcông tác tại Khoa Phục hồi chức năng & Khoa Thần Kinh - Bệnh viện Đa khoaTrung Ương Thái Nguyên đã dành nhiều giúp đỡ cho tôi trong quá trình họctập, nghiên cứu

Với tấm lòng của người học trò, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vàlòng cảm ơn chân thành tới TS Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã hết lòng chỉbảo, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập,người đã tận tình giúp đỡ tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và trực tiếphướng dẫn để tôi hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, tạođiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành luận văn

Thái Nguyên, ngày 25 tháng 10 năm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ một công trình nào

Tác giả

CHỮ VIẾT TẮT

CSTL : Cột sống thắt lưngĐTL : Đau thắt lưng

PHCN : Phục hồi chức năngSĐT : Sau điều trị

SHHN : Sinh hoạt hàng ngàyTĐT : Trước điều trị

1.5 Điều trị kéo giãn CSTL bằng máy TM 400 ……… 23

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ……… 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……….;. 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………. 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……… 27

2.4 Phương pháp thu thập số liệu ………. 36

2.5 Vật liệu nghiên cứu ………. 38

2.6 Xử lý số liệu 40

2.7 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu ……… 40

Chương 3 Kết quả nghiên cứu ………. 41

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……… 41

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận sàng của đối tượng nghiên cứu …… 44

3.3 Đánh giá kết quả điều trị ……… 47

Chương 4 Bàn luận, kết luận, khuyến nghị ………. 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………. 54

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……… ……. 56 4.3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau CSTL do TVĐĐ 60

Khuyến nghị 67

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

1 Hình ảnh bệnh nhân Dương T Phương TH điều trị đau CSTL do

TVĐĐ tại khoa VLTT - PHCN, BV ĐK TƯ TN

2 Mẫu bệnh án nghiên cứu

3 Chỉ số Oswestry Disability

4 Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

5 Biên bản chấm luận văn thạc sĩ

6 Bản nhận xét quá trình học tập của học viên cao học

7 Quyết định V/v cho phép làm đề tài và công nhận giáo viên

hướng dẫn Luận văn tốt nghiệp cao học khoá 13 (2009-2011)

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Cách tính điểm phân loại mức độ đau ……… 28

2.2 Cách tính điểm mức độ giãn CSTL ……… 29

2.3 Cách tính điểm độ Lassègue ……… 29

2.4 Cách tính điểm tầm vận động khớp CSTL ………. 29

3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi ………. 41

3.2 Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ………. 42

3.3 Hoàn cảnh khởi phát bệnh ……… 43

3.4 Mức độ đau của đối tượng nghiên cứu ……… 44

3.5 Mức độ thoát vị đĩa đệm ……… 45

3.6 Độ Lassègue của đối tượng nghiên cứu ……… 45

3.7 Mức độ giãn CSTL của đối tượng nghiên cứu ……… 46

3.8 Vị trí đĩa đệm thoát vị ……… 46

3.9 Cải thiện về mức độ đau sau 15 ngày điều trị ……… 47

3.10 Cải thiện về mức độ đau sau 30 ngày điều trị ……… 47

3.11 Cải thiện độ Lassègue sau 15 ngày điều trị ……… 48

3.12 Cải thiện độ Lassègue sau 30 ngày điều trị ……… 48

3.13 Cải thiện độ giãn CSTL sau 15 ngày điều trị ……… 49

3.14 Cải thiện độ giãn CSTL sau 30 ngày điều trị ……… 49

3.15 Đánh giá tầm vận động CSTL sau 15 ngày điều trị ……… 50

3.16 Đánh giá tầm vận động CSTL sau 30 ngày điều trị ……… 51

3.17 Cải thiện các chức năng SHHN sau 15 ngày điều trị …… 52

3.18 Cải thiện các chức năng SHHN sau 30 ngày điều trị …… 52

3.19 Kết quả điều trị chung sau 15 ngày điều trị ……… 53

3.20 Kết quả điều trị chung sau 30 ngày điều trị ……… 53

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

1.1 Cấu tạo cột sống ……… 3

1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng ……… 4

1.3 Dây chằng đốt sống ……… 5

1.4 Cấu trúc đĩa đệm cột sống ……… 7

1.5 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép 10 1.6 Cấu trúc đám rối cùng ……… 12

1.7 Mức độ thoát vị đĩa đệm ……… 16

2.8 Động tác 1 của chương trình Williams ……… 34

2.9 Động tác 2 của chương trình Williams ……… 34

2.10 Động tác 3 của chương trình Williams ……… 35

2.11 Động tác 4 của chương trình Williams ……… 35

2.12 Động tác 5 của chương trình Williams ……… 36

2.13 Động tác 6 của chương trình Williams ……… 36

2.14 Thang điểm đau ………. 38

2.15 Thước đo tầm vận động khớp ……… 39

2.16 Máy TM 400 ……… 39

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ STT Nội dung Trang 3.1 Phân bố bệnh theo giới ……… … 41

3.2 Phân bố theo thời gian mắc bệnh ……… 42

3.3 Hướng lan của triệu chứng đau ……… 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau thắt lưng là một hội chứng rất phổ biến của nhiều bệnh, có thể gặp ởcác lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp khác nhau Hội chứng đau thắt lưng lànguyên nhân chính gây nên tình trạng nghỉ việc hoặc phải đi điều trị ở mọi lứatuổi lao động [14], [55] Thời gian nghỉ việc do đau thắt lưng chỉ đứng thứ haisau viêm đường hô hấp trên và là nguyên nhân thường gặp nhất làm giảm khảnăng lao động ở người trưởng thành dưới 45 tuổi [55]

Các nghiên cứu cho thấy khoảng 63 - 73% các trường hợp đau thắt lưng

và 72% các trường hợp đau thần kinh tọa là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắtlưng Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng có thể gặp ở nhiều vị trí trong

đó 90 - 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [53] Do tính chất phức tạp và sựthường gặp của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã gây khó khăn và tốnkém cho việc điều trị và ảnh hưởng rất lớn đến khả năng sản xuất, đời sống,kinh tế, xã hội [10] Ở Mỹ (1984) ước tính tổn thất do bệnh lý thoát vị đĩa đệmkhoảng 21 - 27 tỉ USD mỗi năm

Để điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm có thể áp dụng mộthay nhiều phương pháp kết hợp nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu: Nhiệt trịliệu, điện trị liệu, bài tập vận động cột sống thắt lưng, áo nẹp cột sống, kéogiãn cột sống thắt lưng kết hợp với dùng thuốc giãn cơ, chống viêm giảm đaukhông Steroid, tiêm nội đĩa đệm, điều trị giảm áp đĩa đệm bằng laser qua da,phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm, phương pháp nắn chỉnh cột sống … Nhữngphương pháp này đã giải quyết được một phần bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm

do làm giảm áp lực tải trọng một cách hiệu quả, giúp cho quá trình phục hồithoát vị đĩa đệm Tuy nhiên, việc lựa chọn chỉ định phương pháp điều trịnhiều khi còn mang tính kinh nghiệm, thiếu những hướng dẫn chi tiết thốngnhất dựa trên bằng chứng lâm sàng Tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái

Nguyên thường áp dụng phác đồ điều trị đau cột sống thắt lưng do thoát vịđĩa đệm bằng phương pháp nội khoa (dùng thuốc) kết hợp với Vật lý trị liệu -Phục hồi chức năng từ những năm 2000 song chưa có những nghiên cứu chitiết để đánh giá kết quả điều trị Xuất phát từ thực tế, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân đau cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng thắt lưng

1.1.1.1 Định nghĩa thoát vị đĩa đệm

Là sự chuyển chỗ của nhân nhầy ra khỏi vùng giới hạn sinh lý của vòng

xơ [1]

1.1.1.2 Cấu trúc cột sống thắt lưng

Đoạn thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển đoạn (làngực-thắt lưng và thắt lưng-cùng), chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổđến đoạn cùng, trung bình đoạn thắt lưng là 9mm và chiều cao của đĩa đệm L4

- L5 là lớn nhất, đây là nơi chịu 80% trọng lượng cơ thể và có tầm hoạt độngrộng theo mọi hướng

Hình 1.1 Cấu tạo Cột sống

nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]

1.1.1.3 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng được cấu tạo bởi hai phần chính: thân đốt ở phía trước,cung đốt ở phía sau

+ Thân đốt: là phần lớn nhất của đốt sống, chiều rộng lớn hơn chiều cao

và chiều dày (chiều trước - sau), mặt trên và mặt dưới là mâm sụn

Hình 1.2 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]

+ Cung sống: có hình móng ngựa, liên quan hai bên là mỏm khớp liêncuống Mỏm khớp chia cung sống thành 2 phần, phần trước là cung sống,phía sau là lá cung Gai sau gắn vào cung sống ở đường giữa sau, hai mỏmngang ở hai bên gắn vào cung sống ở gần mỏm khớp, giữa thân đốt với cungsống là ống tủy Riêng L5, thân đốt phía trước cao hơn phía sau để tạo độưỡn thắt lưng

Dây chằng dọc tr•ớcDây chằng liên mỏm ngang

Dây chăng liên mỏm gaiMỏm gai

Dây chằng vàng

Dây chằng

Đĩa liên đốt sống Vòng xơ

Dây chằng dọc sau Dây chằng trên gai

Hỡnh 1.3 Dõy chằng đốt sống

nguồn theo tỏc giả Nguyễn Quang Quyền (1999) trớch từ [23]

+ Dõy chằng: cú cỏc dõy chằng chớnh như dõy chằng dọc trước, dõy chằng

dọc sau, dõy chằng liờn gai, dõy chằng trờn gai và dõy chằng vàng Những dõy

chằng này liờn quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ

- Dõy chằng dọc trước: chắc, dày, phủ thành trước thõn đốt sống và phần

trước của vũng sợi

- Dõy chằng dọc sau: nằm ở mặt sau thõn đốt sống từ C2 tới xương cựng

Khi tới thõn đốt sống thắt lưng, dõy chằng này chỉ cũn là một dải nhỏ, khụng

hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm, nên phần sau bên của đĩa đệmđược tự do, nên mặt sau bên thân đốt sống là nơi xẩy ra TVĐĐ nhiều nhất.

- Dây chằng vàng: phủ phía sau ống sống, có tính chất đàn hồi cao, khi cộtsống cử động nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí Sự phì đại dâychằng vàng vùng thắt lưng cũng gây nên đau rễ thần kinh thắt lưng - cùng, dễnhầm với TVĐĐ

- Dây chằng liên gai, trên gai: góp phần gia cố phần sau thân đốt sống khiđứng thẳng và khi gấp cột sống tối đa

1.1.1.4 Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng

Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có tácdụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới Kích thước của đĩa đệm todần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phíatrước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳngdọc

Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có

độ cong sinh lý ưỡn ra trước Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sốngcòn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn độngtrọng tải theo dọc trục cột sống Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần:

* Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục

- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài củavòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang

- Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu làmucopolysaccarite, không có mạch máu và thần kinh

- Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch vềphía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trongnhững cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau

- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nênđoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện

tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sốngkhông nằm trên trục sinh lý của nó.

* Vòng sợi:

- Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm

- Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xennhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạothành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Cấutrúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn Sự nuôidưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố chovòng sợi Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán

- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợimảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác Đây là điểm yếunhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên

Hình 1.4 Cấu trúc đĩa đệm cột sống

nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]

1.1.2 Sinh - cơ học cột sống thắt lưng

1.1.2.1 Đơn vị vận động

Cũng như các đốt sống khác, đoạn thắt lưng được tạo bởi các trụ cột, trụccột trước là do sự chồng lên nhau của các thân đốt sống, hai trụ cột sau đượctạo bởi sự chồng lên nhau của các mỏm khớp liên cuống

Khả năng chịu lực và vận động linh hoạt của các đoạn cột sống là nhờ cácđơn vị vận động, mỗi đơn vị vận động là một đơn vị động học cơ bản của cộtsống

Thành phần cơ bản của đơn vị vận động là khoang gian đốt, nhân nhầy,vòng sợi, mâm sụn và gồm cả nửa phần thân đốt kế cận, dây chằng dọc trước,dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, khớp liên cuống, lỗ liên đốt và các phầnmềm ở đoạn cột sống tương ứng [51]

Ở mỗi đơn vị vận động riêng biệt, có sự liên kết chức năng giữa trụ trước

và trụ sau, mỗi đốt sống có thể coi như một hệ thống đòn bẩy, mỏm các khớpliên cuống tạo thành một điểm tựa Hệ thống này cho phép phân tán lực dọctrục ép lên cột sống

1.1.2.2 Sinh cơ học đĩa đệm

Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% lànước Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát rangoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm

bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ cònnhững phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lạinhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang

Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từbên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu vàchiều cao khoang gian đốt được phục hồi Áp lực trọng tải và áp lực keo có tácdụng đối lập nhau

Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩatrong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phậncủa đoạn vận động [51].

1.1.2.3 Chức năng cơ học của đĩa đệm

Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là nhữngđĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt:vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoaychuyển theo các hướng Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống nhưmột tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng

Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể Khi có thêmtrọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều TheoNachemon [54], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường Nếuđĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có

sự phục hồi lại chiều cao ban đầu

Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt cácsang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng Nếu lực trọng tải lên cột sốngcân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theomọi hướng Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu

Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cânđối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi,vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục

1.1.2.4 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vậnđộng lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò so giảm sóc” Vì phải thích nghi vớihoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi

dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạndưỡng và thoái hóa tổ chức.

Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vìliên quan đến cơ học Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95 % xẩy ra

ở L4 - L5 và L5 - S1 [59] Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễL5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1 Chấn thương nhẹ lặp

đi lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuốicùng tạo thành vết rách xuyên tâm

Hình 1.5 Tương quan vị trí giải phẫu và rễ thần kinh bị chèn ép

nguồn theo tác giả Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (1998) trích từ [20]

Thoái hóa đĩa đệm hình thành tạo thuận lợi cho quá trình bệnh lý mới, lựctác động vào cột sống đột ngột như sai tư thế, chấn thương vào vùng cột sốnglàm rách vòng sợi, nhân nhày dịch chuyển ra khỏi vị trí ban đầu tạo nên hiệntượng TVĐĐ, gây rối loạn bên trong đĩa đệm, làm mất chiều cao đĩa đệm và có

Những điều kiện làm dịch chuyển nhân nhầy gây hiện tượng lồi hoặc thoát vị:

- Áp lực trọng tải lớn

- Áp lực nội đĩa đệm cao

- Sự lỏng lẻo từng phần cùng với thoái hóa của đĩa đệm

- Lực đẩy và lực cắt xén do các vận động cột sống quá mức

- Hiện tượng thoái hóa cột sống trong đó có thoái hóa đĩa đệm và thoáihóa dây chằng [15], [25], [41]

Đĩa đệm thoái hóa sinh lý

(do tải trọng tĩnh, tải trọng

động)

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ, viêm nhiễm)

Hư xương sụn đốt sống Chấn thương cột sống (tai nạn GT, LĐ, TT)

Thoát vị đĩa đệm

Thần kinh tọa

Sơ đồ 1 Sơ đồ thoát vị đĩa đệm

nguồn theo tác giả Nguyễn Văn Chương (2005) trích từ [4]

1.1.2.5 Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi)

Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hông, ngay phía bên xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê

Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của các dây cùng I, II, III và IV

Thần kinh ngồi

Hình 1.6 Cấu trúc đám rối cùng

nguồn theo tác giả Frank U, Netter trích từ [16]

Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung

- Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạothành (L4 - S2)

- Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 - S3)

Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơhình quả lê ra vùng mông.

Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông mấu chuyển, rồiqua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau Tới đỉnh trámkhoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung

+ Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu).+ Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK ganchân ngoài)

1.2 Lâm sàng, cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng làthường gặp nhất

- Điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: là điểm xuất chiếu đau củacác rễ thần kinh tương ứng

- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: hạn chế khả năng vận động cộtsống ngược với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi

1 2.1.2 Hội chứng rễ thần kinh

Theo Hồ Hữu Lương (2006), hội chứng rễ thần kinh thuần túy có nhữngđặc điểm sau [18]

- Đau lan dọc theo rễ thần kinh chi phối.

- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh

- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

+ Đặc điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắtlưng cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa cácvùng của chân và giữa các bệnh nhân Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khốithoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèmtheo Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt quá địnhkhu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt và dichuyển

- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cáchcột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng

- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dâythần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinhchi phối Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằnmông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [18].+ Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở datheo khu vực rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trướcngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân Khi ép rễ S1 lâu làm yếucác cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân

+ Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổnthương rễ S1.

+ Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) [21]

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Chụp Xquang cột sống thắt lưng:

* Thường chụp 2 tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá: đường cong sinh lý;kích thước và vị trí đốt sống; khoang gian đốt và đĩa đệm; kích thước lỗ tiếp hợp.Các hình ảnh tổn thương trên phim X quang:

- Hình ảnh trên phim gián tiếp cho biết TVĐĐ

- Hẹp khe khớp liên đốt biểu hiện chiều cao khe liên đốt thấp so với kheliên đốt trên

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TVĐĐ Phương pháp này an toàn, có

độ chính xác cao nên có thể cho biết vị trí và mức độ thoát vị, ngoài ra cho biết

về xương và các phần mềm xung quanh

- Trên phim: đĩa đệm giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

- Các thể thoát vị đĩa đệm:

+ Phình đĩa đệm: đĩa đệm phình nhẹ ra sau, chưa tổn thương vòng sợi.+ Thoát vị đĩa đệm: nhân nhầy lồi khu trú, tổn thương vòng sợi, có thểthoát vị ra sau hoặc trước, nhưng hay gặp TVĐĐ ra sau.

+ Thoát vị đĩa đệm di trú: mảnh đĩa đệm rời ra, không liên tục với khoangđĩa đệm, di chuyển đến vị trí khác và thường gây tổn thương dây chằng dọc sau

ở vị trí sau bên

Phình ĐĐ Thoát vị ĐĐ TVĐĐ di trú

Hình 1.7 Mức độ thoát vị đĩa đệm

nguồn theo tác giả Hà Hồng Hà (2009) trích từ [10]

1.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

1.3.1 Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm

- Lâm sàng: theo Saporta, trên lâm sàng bệnh nhân có từ 4/6 triệu chứngsau có thể chẩn đoán là TVĐĐ trích từ [10]

+ Yếu tố chấn thương, vi chấn thương

+ Đau rễ thần kinh có tính chất cơ học

+ Có tư thế chống đau

+ Có dấu hiệu bấm chuông

+ Dấu hiệu Lassègue dương tính.

+ Có dấu hiệu vẹo cột sống thắt lưng

- Cận lâm sàng: dựa vào chụp cộng hưởng từ.

1.3.2 Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm

Dựa theo tiêu chẩn phân loại mức độ TVĐĐ của Nguyễn Văn Thông(1993) [25]

* Mức độ nhẹ:

- Đau thắt lưng lan xuống mông

- Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống

- Khoảng cách tay đất từ 10 - 20 cm, Schober > 13/10 - 14/10 cm,

Lassègue 60 - 800, Valleix (+) ở mông

- Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ

- Teo cơ chi dưới: bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành

- Đi bộ trên 500 - 1000 m mới xuất hiện đau

* Mức độ vừa:

- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông

- Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, lệch vẹo hai bên, lệch vẹocột sống khi cúi hoặc khi đứng

- Khoảng cách tay đất 21 - 30 cm, Schober trên 12/10 - 13/10 cm,Lassègue 31 - 590, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân

- Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau

- Teo cơ chi dưới: trên 1 - 2cm

- Đi bộ trên 200 - 500 m mới đau

* Mức độ nặng:

- Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên

- Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng

- Khoảng cách tay đất trên 30 cm, Schober bằng hoặc dưới 12/10 cm,Lassègue dưới 300; Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng - bàn chân.

- Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất

- Teo cơ > 2cm

- Đi bộ < 200m đã xuất hiện đau

1.4 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.4.1 Điều trị bảo tồn

1.4.1.1 Dùng thuốc

- Nằm nghỉ trên giường: trong giai đoạn đau cấp, thời gian 3 - 5 ngày Cótác dụng làm giảm áp lực lên vùng cột sống thắt lưng, giảm đè ép lên rễ dâythần kinh tọa

- Thuốc giảm đau chống viêm không Steroid: dùng đường uống hoặcđường tiêm, liều lượng phụ thuộc từng bệnh nhân, cần chú ý tác dụng phụ củathuốc

- Thuốc giãn cơ: làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau Thuốc chủyếu tác dụng vào khối cơ cạnh sống

- Vitamin nhóm B: Vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chốngviêm, chống thoái hóa thần kinh (Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin B12)

- Phong bế tại chỗ: tiêm Novocain 2%, Lidocain 3% hoặc Corticoid vàocác điểm đau cạnh sống

- Phong bế ngoài màng cứng: tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các

lỗ cùng Tiêm corticoid liều 5 - 7 ml trong một lần tiêm, có thể tiêm từ 3 - 5lần, cách nhau 3 - 5 ngày Phương pháp này có tác dụng chống viêm và giảmđau không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo an toàn khitiến hành thủ thuật [14], [30]

1.4.1.2 Vật lý trị liệu

- Phương pháp nhiệt trị liệu: được chỉ định sau giai đoạn cấp, có tác dụng

giãn cơ, gia tăng tuần hoàn do giãn mạch, làm tăng chuyển hóa và dinh dưỡng

tại chỗ, có tác dụng giảm đau Thường dùng Paraffin, hồng ngọai, túi nướcnóng Ánh sáng hồng ngoại có tác dụng tăng nhiệt tại chỗ, giãn cơ, ức chế cácphản xạ dương tính, dẫn tới giảm đau, giảm co thắt do hấp thụ các tổ chức qua

cơ chế thần kinh - thể dịch Hồng ngoại nói riêng, ánh sáng nói chung là mộtnhân tố tác động rất mạnh đối với hệ thần kinh ảnh hưởng đến mọi hoạt độngcủa cơ thể và tạo ra các “nhịp sinh học” của cơ thể sống trên trái đất Khi chiếuhồng ngoại làm tăng nhiệt độ da và tổ chức, ngưỡng cảm giác tăng, dẫn truyềncảm giác chậm lại nên giảm đau [19]

Đây là phương pháp được các nhà lâm sàng lựa chọn đầu tiên trước khitiến hành các thủ thuật VLTL - PHCN tiếp theo bởi tác dụng giãn cơ, giãnmạch, giảm đau nông ở cơ khớp Hơn nữa, đây là phương pháp đơn giản dễthực hiện, chi phí thấp, áp dụng với hầu hết bệnh nhân

- Dòng cao tần trị liệu (sử dụng sóng ngắn): do năng lượng điện khi vào

cơ thể chuyển thành năng lượng nhiệt và gây ra tác dụng sinh học tại tổ chứclàm giãn cơ, giãn mạch, tăng chuyển hóa, tăng nhu cầu oxy do tăng hoạt tínhmao mạch làm giảm đau, tăng dẫn truyền thần kinh cơ

- Dòng điện xung: tăng cường chuyển hóa, chống đau, kích thích thần

kinh cơ

- Dòng giao thoa: có tác dụng ở sâu, chống viêm, kích thích tái tạo tổ chức.

- Dòng điện phân: dùng dòng một chiều Galvanic đưa thuốc vào vùng

điều trị, có tác dụng giảm đau Điện phân dẫn thuốc là phương pháp đưa thuốcvào cơ thể bằng dòng điện một chiều Phương pháp này nhằm kết hợp tác dụngcủa dòng Galvanic và tác dụng của các ion thuốc sẵn có Ngoài ra, dòngGalvanic cũng ảnh hưởng đến sự thẩm thấu nước qua tế bào Các sự thay đổinày gây nên các phản ứng phản xạ và các phản ứng do thay đổi tính chất thểdịch của cơ thể Dòng Galvanic tạo nên một hậu quả co mạch trong một giaiđoạn ngắn rồi chuyển qua quá trình giãn mạch rõ rệt ở giữa hai điện cực, hiện

tượng này tồn tại trong vài giờ rồi sau đó mất hẳn Quá trình giãn mạch khôngphải chỉ xuất hiện trên bề mặt da mà còn xuất hiện ở các mạch máu nằm sâutrong các lớp cơ Tác dụng giãn mạch của dòng Galvanic không phải là tácdụng gây nóng lên thành mạch mà là tác dụng trên hệ thống thần kinh vậnmạch - đây là một tác dụng trực tiếp Dòng Galvanic có tác dụng làm dịu cácđầu dây cảm thụ ở da, với các kích thích nhỏ có thể làm thoái triển được cáckích thích mạnh do các quá trình bệnh lý tạo nên Vậy, sử dụng dòng điện phân

có tác dụng giãn cơ, giảm co thắt, giảm đau, tăng dinh dưỡng tổ chức, giảmkích thích và chèn ép rễ thần kinh

- Xoa bóp: dưới tác dụng cơ học tạo ra kích thích được dẫn truyền lên vỏ

não qua tủy sống, tạo cảm giác thư giãn tại chỗ và tinh thần, làm giãn cơ, giãn

nở các mạch máu ở nông, giảm đau

- Kéo giãn cột sống thắt lưng: dưới tác dụng lực kéo cơ học vào vùng cột

sống làm rộng khoang gian đốt, giảm áp lực lên khoang gian đốt, giảm áp lựcnội đĩa đệm tạo điệu kiện cho nhân nhầy dịch chuyển về vị trí cân bằng động,các vòng sợi trở lại vị trí cũ, giải phóng được các rễ thần kinh và mạch máu bị

đè ép Khôi phục lại sự cân bằng lực của các hệ thống dây chằng và cơ liênquan tạo điều kiện phục hồi lại đường cong sinh lý của cột sống [6], [36]

+ Khôi phục vị trí đĩa đệm đặc biệt với đĩa đệm thoát vị mới

+ Giảm các triệu chứng và di chứng như: mất đường cong sinh lý cộtsống, lệch vẹo cột sống do tư thế gù…

- Hình thức kéo giãn :

+ Kéo giãn bằng tự trọng trên bàn dốc.

+ Kéo giãn bằng lực đối trọng

+ Hệ thống kéo giãn dưới nước

+ Kéo giãn trên hệ thống bàn - máy kéo

1.4.1.3 Châm cứu

Cơ chế tác dụng của châm cứu còn chưa rõ ràng nhưng từ xưa người ta đãbiết ứng dụng châm cứu trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ Cáchuyệt là nơi tập trung các đầu mút thần kinh, là nơi giao lưu với môi trườngbên ngoài vì vậy châm cứu có tác dụng hạn chế các xung động dẫn truyền đau

từ ngoại biên về trung ương đồng thời có tác dụng giãn cơ, giúp tăng cườngcung cấp máu, oxy tại chỗ do đó làm giảm đau

1.4.1.4 Các bài tập phục hồi chức năng vùng cột sống thắt lưng

Trong điều trị đau cột sống thắt lưng do TVĐĐ, bài tập cột sống đóng vaitrò quan trọng, nó không chỉ đạt được mục đích giảm đau, phục hồi tầm vậnđộng CSTL mà còn có tác dụng phòng ngừa tái phát Bài tập CSTL có thể điềutrị riêng biệt hoặc phối hợp với các phương pháp khác Những trường hợp saukhi điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL, nhân nhầy được đưa về vị trí ban đầu, cầnphải ổn định một thời gian cho đến khi đĩa đệm được củng cố vững chắc Việclàm vững CSTL phải được hỗ trợ từ bên ngoài, các bài tập CSTL nhằm mụcđích làm khỏe cơ và phục hồi tầm vận động bình thường của CSTL

Tổ chức liên kết (gân, dây chằng, bao khớp và cân cơ) khi bị co rút đượccoi là yếu tố chủ yếu làm hạn chế tầm vận động cột sống Để vượt qua tìnhtrạng co rút của tổ chức liên kết, việc vận động lặp đi lặp lại hàng ngày là cầnthiết để hồi phục và duy trì tầm vận động bình thường của CSTL

Vai trò của các bài tập CSTL [30]:

- Làm khỏe cơ cột sống

- Chuyển tiếp từ giai đoạn chịu tải một phần sang giai đoạn chịu tải toàn bộ

- Hướng dẫn các vận động ít ảnh hưởng đến đĩa đệm cột sống.

- Tái tạo tính linh hoạt của đơn vị vận động cột sống

Co cơ là yếu tố hạn chế chủ yếu tới vận động cuối tầm của CSTL và lànguyên nhân gây đau, việc cân bằng giữa cơ chủ vận và cơ đối vận là cần thiết,những cơ thường bị co cứng là cơ dựng sống, cơ mông, cơ gập háng

Chương trình Williams [30] dùng để điều trị đau lưng mạn tính, nhữngđộng tác nhằm kéo giãn nhóm cơ duỗi lưng, nhóm cơ gập khớp háng, đồng thờilàm mạnh cơ bụng và cơ lưng Khi đau lưng mạn tính, xương chậu thường bịxiên về phía trước làm cho CSTL cong theo, thiếu cân bằng của nhóm cơ vậnđộng cột sống tạo tư thế mất cân đối và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh cơhọc vùng thắt lưng, gây triệu chứng đau và hạn chế tầm vận động của CSTL

Sử dụng 6 động tác vận động CSTL của chương trình Williams để sửa lại

tư thế khung chậu, lập lại cân bằng sinh cơ học, nhờ đó giảm đau và phục hồilại tầm vận động CSTL

Ưu điểm:

- Làm mạnh cơ bụng, kéo giãn các cơ co rút

- Tăng tầm vận động cột sống, mở rộng lỗ liên đốt sống

- Động tác đơn giản, dễ tập

1.4.2 Điều trị ngoại khoa

Chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp:

- Hội chứng đuôi ngựa

- Thiếu sót thần kinh nặng: yếu và teo cơ nhiều

- Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ

- Thoát vị đĩa đệm tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa

1.5 Điều trị bằng phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng do thoát vị đĩa đệm bằng máy kéo giãn TM 400

1.5.1 Cơ sở sinh học của phương pháp kéo giãn cột sống thắt lưng

Kéo giãn cột sống là áp dụng lực thích ứng để kéo cột sống cổ hoặc cộtsống thắt lưng

* Tác dụng của kéo giãn cột sống thắt lưng:

- Làm rộng lỗ liên đốt, nơi có các dây thần kinh tủy sống chui qua do đólàm giảm lực nén vào các rễ dây thần kinh, làm rộng khe khớp các đốt sống,tạo điều kiện để đĩa đệm trở lại vị trí ban đầu

- Làm giãn các cơ và dây chằng cạnh cột sống, làm giảm áp lực nén vào tổchức thần kinh và mạch máu, đưa các khớp đốt sống về vị trí sinh lý bìnhthường và làm tăng thể tích các đĩa đệm

- Sẽ có tác dụng giảm đau, phòng ngừa và giảm thiểu dính trong màngcứng tuỷ, rễ thần kinh, cấu trúc bao hoạt dịch, giải phóng chèn ép rễ thần kinh,đĩa đệm, giảm đau, giảm viêm, chống co cứng cơ

* Nhiều nghiên cứu đã tập trung đánh giá lực tác động lên cột sống:

- Trọng lượng cơ thể: lực ép lên cột sống do trọng lực tương đối nhỏ,chiếm 55% trọng lượng, trung bình ở nam giới 39 kg [52] Tuy nhiên, khi cộtsống chuyển động nhanh thì trọng lượng tác động lên cột sống là tương đốinhiều vì lực quán tính tương đương với mức độ chuyển động

- Khi đứng hoặc ngồi, lực tác động lên đĩa đệm lần lượt từ ngoài vào

trong là 51 kg và 71 kg [54], trong đó 39 kg là do trọng lượng cơ thể, phần cònlại là do cơ lưng và cơ bụng Trong khi cúi về phía trước hoặc nâng vật nặng từdưới đất thì cơ lưng tạo ra một Moment lực duỗi lớn vì cơ dựng sống tác độnglên trung tâm đĩa đệm cột sống với cánh tay đòn ngắn, vì thế tạo ra một lựccăng rất lớn và nó ép lên cột CSTL Trong khi cúi hoặc nâng vật nặng, căng cơ

ép lên cột sống một lực gấp 5 - 10 lần trọng lực cơ thể [48], [53]

- Áp lực lên vùng cột sống: ổ bụng bị nén làm giảm lực ép lên cột sống

do dịch chuyển trực tiếp lực từ vai xuống khung chậu

- Những lực ép đặc trưng lên cột sống: tăng từ 25 kg, 51 kg, 71 kg lần

lượt từ tư thế nằm ngửa, đứng, ngồi tới 194 kg khi xách một vật 5 kg với cánhtay dạng và 561 kg khi nâng một vật 30 kg từ mặt đất Đĩa đệm chịu trọng tải

áp lực khá lớn ở đoạn CSTL, ở tư thế nằm là 15 - 25 kg lực, tư thế đứng là 100

kg và ngồi 150 kg, còn ở tư thế nghiêng hay hạ nâng các vật còn tăng nhiều hơn

[6]

Vì vậy, phương pháp kéo giãn cột sống vùng thắt lưng nhằm giảm áp lựccột sống đè ép lên đĩa đệm, từ đó sẽ giảm dần chèn ép lên các rễ của dây thầnkinh tọa, giảm dần triệu chứng tại vùng cột sống thắt lưng, hông, chân Trựctiếp làm ổn định cột sống và giảm áp lực lên cột sống đặc biệt ở bệnh nhânTVĐĐ càng làm giảm lực ép lên các rễ của dây thần kinh tọa

1.5.2 Các kỹ thuật kéo giãn chính

Kéo giãn CSTL bằng tự trọng trên bàn dốc: chỉ cần 1 ván phẳng (giảm lực

ma sát) cùng 1 bộ đai cố định ở nách, ngực, lực kéo điều chỉnh bằng góc độdốc của bàn so với mặt phẳng nền, độ dốc càng nhiều thì lực kéo càng lớn do

tự trọng của bệnh nhân trượt xuống trên mặt bàn Cách kéo này lực bị dàn đều

từ chỗ cố định trở xuống, tuy nhiên đoạn cột sống ở càng gần nơi cố định chịulực càng lớn, có tính định lượng tương đối nhưng trang bị giản đơn, lực kéomột phần phụ thuộc vào trọng lượng bệnh nhân, dễ dàng triển khai ở mọi cơ sởcho nên có thể ứng dụng rộng rãi ở y tế cộng đồng Hạn chế, chỉ có một chế độkéo liên tục

Kéo giãn CSTL bằng lực đối trọng: đoạn ngực hay lưng kéo ở tư thế nằm,lực kéo có thể tập trung vào các vùng nhất định bằng cách đặt đai cố định vàđai kéo (khoảng giữa 2 đai là phần chịu lực kéo chủ yếu) Lực kéo xác địnhbằng số cân nặng của lực kéo (kéo bằng tạ) Trong khi kéo có thể thay đổi lựckéo bằng tăng giảm trọng lượng tạ

Kéo giãn CSTL trên hệ thống bàn - máy kéo: hệ thống này được tự độnghoá, xử lý vi tính, sử dụng nguyên lý trượt rất hiện đại Chế độ kéo có thể liêntục, ngắt quãng, tăng dần, có lực nền … Có thể điều chỉnh bằng tay hoặc đặtkéo theo chương trình Có bộ phận để bệnh nhân tự ngừng kéo lúc thấy khóchịu.

Hệ thống kéo giãn dưới nước: là một kỹ thuật kết hợp thủy liệu và kéogiãn gồm bể nước sâu khoảng 2 m với nhiệt độ ấm giúp cho giãn cơ lúc kéo,kéo theo trục thẳng đứng được cố định bằng các phao ở nách, lực kéo bằng tạmóc ở đai kéo thắt lưng Do sức đẩy của nước nên lực kéo thông thường phảilớn hơn khi kéo bình thường

1.5.3 Tổng quan về điều trị bằng phương pháp kéo giãn cột sống cột sống thắt lưng

Kéo giãn CSTL đã được chứng minh và ứng dụng từ thời kỳ cổ đại đểđiều trị bệnh lý CSTL dựa trên sự tác động làm tách rời các đơn vị chức năngvận động cột sống [36]

Điều trị TVĐĐ CSTL bằng kéo giãn CSTL được Wildhagen đề xuất từnăm 1952

Kéo giãn CSTL có tác dụng khá tốt nhưng chỉ tiến hành ở các cơ sởchuyên khoa [19]

Hiện nay, các cơ sở y tế chủ yếu sử dụng hệ thống bàn - máy kéo được tựđộng hóa, xử lí vi tính, sử dụng nguyên lý trượt hiện đại như Trutrac (Mỹ),Eltrac ( Hà Lan ), TM 300, TM 400 ( Nhật Bản )

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên hiện nay đang sử dụng máy

TM 400 do hãng ITO Nhật Bản sản xuất 2003

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 40 bệnh nhân điều trị tại khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng

& khoa Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng cột sống và hộichứng rễ thần kinh theo Hồ Hữu Lương [18]:

- Bệnh nhân có thời gian bị bệnh > 1 tuần

- Bệnh nhân có độ tuổi ≥ 20

- Bệnh nhân có hội chứng đau thần kinh tọa điển hình trên lâm sàng

- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm L4 - L5, L5 - S1 có chèn ép rễ thần kinh ngang mức trên phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân có chỉ định kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy TM 400

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có hội chứng tọa rõ nhưng không phải do TVĐĐ

- Bệnh nhân bị TVĐĐ cần điều trị bằng phẫu thuật

- Bệnh nhân bị vẹo cột sống cấu trúc

- Bệnh nhân dị ứng với các thuốc chống viêm giảm đau không steroid,giãn cơ

- Bệnh nhân không tự nguyện tham gia nghiên cứu, không tuân thủnguyên tắc điều trị

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011

- Địa điểm: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.3.1 Chỉ tiêu đặc điểm chung

2.3.3.2 Chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng:

Theo dõi các chỉ tiêu lâm sàng: khám lần đầu, sau 15 ngày và sau 30 ngàyđiều trị, so sánh kết quả trước và sau điều trị

- Tình trạng đau của thắt lưng và thần kinh tọa

- Mức độ thoát vị đĩa đệm

- Độ giãn cột sống

- Đánh giá mức độ chèn ép rễ dây thần kinh tọa

- Tầm vận động của CSTL

- Các chức năng sinh hoạt hàng ngày

2.3.3.3 Chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng:

- Cộng hưởng từ cột sống thắt lưng: Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát

vị đĩa đệm L4 - L5, L5 - S1 có chèn ép rễ thần kinh ngang mức trên phim

2.3.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá:

* Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đau:

Đánh giá theo thang nhìn VAS từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãngAstra- Zeneca [53] Thang điểm số học đánh giá mức độ đau VAS làmột thước có hai mặt:

● Một mặt: chia thành 11 vạch đều nhau từ 0 đến 10 điểm

● Một mặt: có 5 hình tượng, có thể quy ước và mô tả ra các mức để bệnhnhân tự lượng giá cho đồng nhất độ đau như sau

- Hình tượng thứ nhất (tương ứng 0 điểm): bệnh nhân không cảm thấy bất

kì một đau đớn khó chịu nào

- Hình tượng thứ hai (tương ứng 1 - 2,5 điểm): bệnh nhân thấy hơi đau,khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường

- Hình tượng thứ ba (tương ứng > 2,5 - 5 điểm): bệnh nhân đau khó chịu,mất ngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc kêu rên

- Hình tượng thứ tư (tương ứng > 5 - 7,5 điểm): đau nhiều, đau liên tục,không thể vận động, luôn kêu rên

- Hình tượng thứ năm (tương ứng > 7,5 điểm): đau liên tục, toát mồ hôi,

* Đo độ giãn CSTL (nghiệm pháp Schober)

Bảng 2.2 Cách tính điểm mức độ giãn cột sống thắt lưng

Độ giãn CSTL (cm) Mức độ giãn Thang điểm

70 0 )

Duỗi (bình thường

35 0 )

Nghiêng bên (bình thường 30 0 )

Xoay bên (bình thường 30 0 ) Điểm

Tốt ≥ 60 → <700 ≥ 20 → <25 ≥ 250 → <300 ≥ 200 → <250 3Trung bình ≥ 40 → <600 ≥ 15→ <200 ≥ 200 → <250 ≥ 150 → <200 2

* Đánh giá kết quả điều trị:

- Dựa vào tổng số điểm 3 chỉ số:

+ Thang nhìn VAS 11 điểm

* Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày

Chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi “Oswestry low back pain

disability questionaire” (phụ lục 2) để đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày

Mỗi câu hỏi tối đa 1 điểm

Thang điểm đánh giá kết quả:

- Rất tốt: 4 điểm

- Trung bình: 2 điểm

2.3.4 Các phương pháp kỹ thuật điều trị sử dụng trong nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được áp dụng các phương pháp điềutrị nội khoa:

* Dùng thuốc: chống viêm giảm đau không Steroid, giãn cơ, Vitaminnhóm B

* Vật lý trị liệu

Hồng ngoại [6], [7].

- Chuẩn bị đèn: dùng loại đèn đứng của Slovakia T7a8, OSRAMTheratherm 230V - 250 w , sản xuất năm 2008

Kiểm tra điện thế nguồn, thử đèn, vị trí đặt đèn an toàn và thuận lợi

- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân, để bệnh nhân nằm sấp,hai tay xuôi theo thân người hoặc ngồi đầu dựa vào thành ghế, người thoải mái,

dễ chịu, bộc lộ vùng da cần điều trị Trong lần điều trị đầu tiên phải thử cảmgiác nóng lạnh của người bệnh, kiểm tra vùng da chiếu, tạo cảm giác ấm,không nóng

- Tiến hành điều trị: khoảng cách từ đèn đến vùng điều trị (tính bằng cm)bằng 1/5 công suất đèn tương ứng 50 cm, tia chiếu thẳng góc với mặt da Kếtthúc điều trị bệnh nhân nên nằm ngửa khoảng 10 - 15 phút

- Thời gian và số lần điều trị: thời gian trung bình 15 phút, ngày chiếu 1lần Mỗi đợt 20 ngày

Kỹ thuật kéo giãn cột sống thắt lưng trên máy TM 400 [6], [7]

- Chuẩn bị máy: dùng máy kéo giãn CSTL TM 400 của Nhật Bản, sảnxuất năm 2003

- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm ở tư thế thoải mái

- Cân trọng lượng bệnh nhân trước lúc kéo

- Buộc đai kéo vào nách, bụng bệnh nhân Bệnh nhân phải được thư giãnthoải mái và không gây đau khi kéo

Tiến hành kéo giãn cột sống thắt lưng: thời gian một lần kéo giãn từ 15

-20 phút kéo ngắt quãng nghỉ 15 - -20 giây, kéo 1 lần/ngày, lực kéo ban đầu 1/2trọng lượng cơ thể, sau đó tăng lên tối đa là 2/3 trọng lượng cơ thể Trong quátrình kéo, nếu đau tăng lên thì phải giảm bớt lực kéo Nếu vẫn còn đau thì phảidừng và tìm rõ nguyên nhân Nghỉ ngơi thư giãn ở tư thế nằm 5 - 10 phút saukhi kéo để thích ứng dần dần với hoạt động cột sống trở lại, tránh các thay đổiđột ngột gây đau lại (sử dụng máy TM 400, nhãn hiệu ITO của Nhật bản, làmáy kéo giãn cột sống được điều khiển hoạt động bằng bộ vi xử lý cho kéoliên tục và ngắt quãng Máy được thiết kế hiện đại và dễ sử dụng, đáp ứngđược các yêu cầu an toàn về điện trong y tế (theo tiêu chuẩn quốc tế)

Xoa bóp vùng thắt lưng [7], [33]:

- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm sấp trên giường, buông xuôi theothân người, bộc lộ vùng thắt lưng hông Kỹ thuật viên đứng sau, giải thích chobệnh nhân

* Kỹ thuật xoa bóp: Dùng 5 loại động tác cơ bản:

- Xoa vuốt toàn bộ cơ lưng bằng hai bàn tay từ hông lên, từ ngực xuống.

Kỹ thuật xoa vuốt có thể tiến hành bằng nhiều cách:

+ Dùng một hoặc nhiều ngón tay khi cần xoa một vùng nhỏ hay một điểm.+ Dùng lòng bàn tay, mu bàn tay, bờ bàn tay

+ Xoa một tay, hai tay

+ Xoa một cái hoặc xoa đuổi

+ Xoa theo một hướng thẳng dọc, xoa ngang hay xoáy tròn, xoa nônghoặc xoa sâu

- Day miết các khối cơ vai dọc theo cột sống sang hai vai Kỹ thuật xoaymiết có rất nhiều cách:

+ Day miết bằng đầu các ngón tay, bờ bàn tay, gan bàn tay