LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa

CHỮ VIẾT TẮTAACE: American Association of Clinical Endocrinologists Hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa KỳBMI: Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được aicông bố trong các công trình nghiên cứu khác

Tác giả luận văn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo bộ phận sau

Đại học, Bộ môn Nội Trường Đại Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạođiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng TTKT&KĐCLGD,

Khoa Y học Lâm sàng Trường Trung cấp Y tế Bắc Kạn đã tạo điều kiện giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin cảm ơn: Bệnh viên đa khoa tỉnh Bắc Kạn đã giúp đỡ nhiệt tình

và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi tiếp cận, thu thập và phân tích số liệu tại bệnhviện để tôi tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn này

Với lòng biết ơn chân thành nhất, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tìnhgiúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tạinhà trường

Xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Gia đình, bạn bè, các bạn đồng

nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp cao học Nội K21 đã động viên,giúp đỡ và chia sẻ với tôi những khó khăn trong suốt thời gian qua

Thái Nguyên, ngày tháng 5 năm 2019

Học viên

CHỮ VIẾT TẮT

AACE: American Association of Clinical Endocrinologists

(Hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ)BMI: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

HATT: Huyết áp tâm thu

HATTr: Huyết áp tâm trương

HATBTT: Huyết áp trung bình tâm thu

HATBTTr: Huyết áp trung bình tâm trương

HCCH: Hội chứng chuyển hoá

HDL-C: Hight density lipoprotein cholesterol

(Lipoprotein trọng lượng phân tử cao)IDF: International Diabetes Federation

(Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)ISH: International Society Hypertension

(Hội tăng huyết áp quốc tế)JNC: Joint National Committee

(Uỷ ban khuyến cáo tăng huyết áp quốc gia)LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol (Lipoprotein trọng

lượng phân tử thấp)NCEP.ATP.III: National Cholesterol Education Program-Adult Treatement

Panel III (Chương trình giáo dục quốc gia về Thông báo lần thứ 3 về hướng dẫn điều trị ở người lớn)PAI: Plasminogen Activator Inhibitor

cholesterol-RLLP Rối loạn lipid

ƯCTT Ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 1

1.1 Vài nét về bệnh tăng huyết áp 1

1.2 Hội chứng chuyển hoá 14

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THA có HCCH trên thế giới và Việt Nam 20

1.4 Kết quả điều trị và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân THA có HCCH 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.5 Một số tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu 31

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.7 Phương tiện nghiên cứu 38

2.8 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 38

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có hội chứng chuyển hoá điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn 41

3.2 Phân tích kết quả điều trị và một sốyếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân Tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa 48

Chương 4: BÀN LUẬN 58

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có hội chứng chuyển hoá điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa

tỉnh Bắc Kạn 58

3.2 Phân tích kết quả điều trị và một sốyếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân Tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa 72

KẾT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 11

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ HA 1

Bảng 1.2 :Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp 11

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị THA có HCCH 20

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI và số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á(theo IDF- 2005) 32

Bảng 3.1 Phân bố tuổi ở đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.2 Phân bố giới ở đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.3 Thời gian mắc THA của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.4 Một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 43 Bảng 3.5 Một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 43

Bảng 3.6 Đặc điểm huyết áp ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 44

Bảng 3.7: Một số chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 44

Bảng 3.8 Phân bố BMI ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 45

Bảng 3.9 Giá trị TB một số xét nghiệm sinh hóa ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 45

Bảng 3.10 Tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 46

Bảng 3.11 Tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu của HCCH ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 46

Bảng 3.12 Phân bố cách phối hợp các dấu hiệu của HCCH 47

Bảng 3.13 Tỷ lệ các dấu hiệu của RLLP máu ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 48

Bảng 3.14 Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau khi điều trị 48

Bảng 3.15 Sự thay đổi nhịp tim và chỉ số Sokolow Lyon trước và sau khi điều trị Bảng 3.16 Sự thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau khi điều trị 49

Bảng 3.17 Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu sau 5 ngày điều trị 50

Bảng 3.18 Số ngày điều trị để đạt huyết áp mục tiêu 50

Bảng 3.19: Sự thay đổi mức độ chỉ số HA trước và sau khi điều trị 5 ngày ở bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH 50

Bảng 3.20: Ảnh hưởng của tuổi đến kết quả điều trị 51

Bảng 3.21: Ảnh hưởng của giới đến kết quả điều trị 51

Bảng 3.22: Ảnh hưởng của BMI đến kết quả điều trị 52

Bảng 3.23: Ảnh hưởng của thời gian mắc bệnh đến kết quả điều trị 52

Bảng 3.24: Ảnh hưởng của tổn thương cơ quan đích đến kết quả điều trị 52

Bảng 3.25: Ảnh hưởng của kiểm soát đường huyết đến kết quả điều trị 53

Bảng 3.26: Ảnh hưởng của số lượng các dấu hiệu của HCCH đến kết quả điều trị .54

Bảng 3.27: Ảnh hưởng của tỉ lệ các nhóm thuốc đến kết quả điều trị 54

Bảng 3.28: Ảnh hưởng của sử dụng một nhóm thuốc đến kết quả điều trị 55

Bảng 3.29: Ảnh hưởng của sử dụng hai nhóm thuốc đến kết quả điều trị 55

Bảng 3.30: Ảnh hưởng của tăng Cholesterol đến kết quả điều trị 56

Bảng 3.31: Ảnh hưởng của tăng Triglycerid đến kết quả điều trị 56

Bảng 3.32: Ảnh hưởng của tăng HDL-C đến kết quả điều trị 57

Bảng 3.33: Ảnh hưởng của tăng LDL-C đến kết quả điều trị 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu 42Biểu đồ 3.2 Thời gian mắc THA của nhóm đối tượng nghiên cứu 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa là những bệnh phổ biến cónhiều thách thức toàn cầu [42] [61] Vào năm 2000, ước tính có khoảng 1 tỷngười trên toàn thế giới (26,4% dân số trưởng thành) bị tăng huyết áp và điềunày có khả năng tăng lên hơn 1,5 tỷ vào năm 2025 do dân số già ở nhiều nướcphát triển và tỷ lệ tăng huyết áp ngày càng tăng ở các nước đang phát triển [30][61] Người ta cũng ước tính rằng khoảng 20-25% dân số trưởng thành trên thếgiới mắc hội chứng chuyển hóa và họ có nguy cơ tử vong cao gấp đôi; và họ cónguy cơ bị đau tim hoặc đột quỵ cao gấp ba lần so với những người không mắchội chứng [76][57]

Khi các thành phần tăng huyết áp và hội chứng chuyển hóa cùng tồn tạitrong một cá nhân, chúng sẽ tác động lẫn nhau dẫn đến làm tăng nguy cơ timmạch [68] Tăng huyết áp là một trong những biểu hiện chính của nhóm các bấtthường lâm sàng đặc trưng cho hội chứng chuyển hóa được tìm thấy ở 30 đến40% người tăng huyết áp [65] Sử dụng một số thuốc chống tăng huyết áp nhưthuốc lợi tiểu hoặc thuốc ức chế ad-adrenergic có thể làm nặng thêm tình trạngkháng insulin và làm tăng nguy cơ phát triển bệnh tim mạch [54]

Trên thế giới hội chứng chuyển hoá rất thường gặp từ 15% đến 30% tuỳtheo định nghĩa và phương pháp nghiên cứu Trong đó tại Israel là 15%,Indonesia 17%, Ấn Độ là 23%, tại Hoa Kỳ là 25% [49] [66].Theo Meany E và

CS thì nguy cơ bị bệnh tim mạch rất cao khi có hội chứng chuyển hoá[66].Còn tác giả Hernandez del Rev thấy rằng khi bệnh nhân tăng huyết áp cóhội chứng chuyển hoá thì việc điều trị rất khó khăn và thường bị kháng trị[55].Trong nghiên cứu của Cuspidi C và CS khi nghiên cứu trên bệnh nhân

bị tăng huyết áp tại Italia thấy rằng bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứngchuyển hoá thì tổn thương cơ quan đích tăng lên không phụ thuộc vào tuổi;chính sự hiệp đồng tác động của hai yếu tố này sẽ làm tổn thương cơ quanđích do tăng huyết áp sớm hơn ở người trẻ tuổi, cũng như làm tăng lên sựbiến đổi ở người có tuổi [43]

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của Giao Thị Thoa và cộng sự (2012)

[23]: thấy tần suất có hội chứng chuyển hoá là 38,93% (theo NCEP.ATPIII)

và 52.76% (theo NCEP.ATPIII + vòng eo Châu Á).Theo nghiên cứu Lý HuyKhanh và cộng sự (2010), thấy: Bệnh nhân THA độ tuổi trung bình 63,30 ±13,8, nữ chiếm 57,98% Đa số THA độ I có kèm ĐTĐ 4,7%, RLCHL 18,7%,

và thời gian đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắnhơn sử dụng ít nhóm thuốc Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ứcchế thụ thể beta, ức chế calci tương đương nhau[11] Nghiên cứu về bệnh THA

có HCCH không phải là mới nhưng hiện tại vẫn còn ít đề tài đánh giá về kếtquả điều trị nội trú đối với bệnh nhân THA có HCCH

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn là nơi khám, chữa bệnh, theo dõi vàquản lý sức khỏe cho nhân dân trên địa bàn tỉnh, số lượng bệnh nhân THA cókèm theo hội chứng chuyển hóa ngày càng gia tăng, nhưng chưa có mộtnghiên cứu cụ thể để đánh giá bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH Đểhiểu rõ hơn về đặc điểm, phân tích kết quả và yếu tố ảnh hưởng đến kết quảđiều trị của những bệnh nhân bị tăng huyết áp có hội chứng chuyển hoá,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng chuyển hóa tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết

áp nguyên phát có hội chứng chuyển hoá điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn.

2 Phân tích kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có hội chứng chuyển hóa.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về bệnh tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa: Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới và hội THA quốc tế

(World Health Organization International Society of Hypertension WHO ISH) đã thống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu 140 và / hoặc huyết

-áp tâm trương 90 mmHg[3][30][36] [67]

1.1.2 Phân loại của tăng huyết áp:

Ngày nay đang tồn tại một số bảng phân loại, nhưng trong thực tế lâmsàng người ta thường sử dụng cách phân loại sau:

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế Việt Nam (2010)(ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm2010) thì THA được phân độ như sau:

Bảng 1.1 Phân độ HA [30] [31]

Huyết áp tối ưu

< 80

80 – 84

85 – 89THA độ 1

90 – 99

110 – 109

≥ 110

1.1.3 Biểu hiện của bệnh tăng huyết áp:

1.1.3.1 Lâm sàng: Bệnh nhân bị THA đa số đều không có triệu chứng gì cho

tới khi phát hiện ra bệnh Hay gặp nhất đau đầu vùng chẩm và hai bên thái

dương, ngoài ra có thể có hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt, tê đầu chi , một số các triệu chứng khác tuỳ thuộc vào nguyên nhân hoặc biến chứng của THA

Đo HA là động tác quan trọng nhất có ý nghĩa chẩn đoán xác định

- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn, cơchi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong hẹp eo động mạch chủ Tìm các biểuhiện vữa xơ động mạch trên da (u vàng, u mỡ…)

- Khám tim phổi có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy timtrái Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc độngmạch cảnh

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn, trong hẹpđộng mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc phát hiện thận to, thận đa nang

- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch máu não cũ hoặc nhẹ

1.1.3.2 Cận lâm sàng

Mục đích để đánh giá nguy cơ tim mạch, tổn thương thận và tìmnguyên nhân

Những xét nghiệm tối thiểu:

* Máu: công thức máu, ure, creatinin, điện giải đồ, triglycerid,cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C, glucose, acid uric trong máu

* Nước tiểu: protein, hồng cầu…

* Điện tâm đồ, X quang tim, CT - sanner…

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp

THA là một bệnh lý phổ biến, có rất nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) gâyTHA, trong đó chia ra làm 2 nhóm nguy cơ đó là YTNC không thay đổi được

và các YTNC có thể thể thay đổi được:

* Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được:

+ Tuổi:

- Tỷ lệ mắc bệnh THA tăng dần theo tuổi, đặc biệt là nhóm tuổi ≥ 50tuổi đối với bệnh nhân nam, theo Hoàng Việt Dũng và cs (2013), Số đốitượng nghiên cứu trong độ tuổi từ 50-59 chiếm cao nhất (61,94%); tiếptheo đó là

nhóm tuổi từ 40-49 (18,72%) và thấp nhất là số đối tượng thuộc nhóm tuổi <

40 với 7,74%.[5] Theo Nguyễn Đức Ngọ và cs (2013), tuổi trung bình bệnhnhân nam THA có HCCH cao 51,8 ±14,7 [15], theo Giao Thị Thoavà cstuổitrung bình của dân sốchung là 57,32 ± 9,12 (không có sự khác biệt về giớigiữa các nhóm tuổi) [23]

- Và hay gặp ở nhóm tuổi ≥ 60 đối với bệnh nhân nữ, theo Trần ThừaNguyênvà cs (2014), tỷ lệ bệnh nhân THA có HCCH hay gặp nhất ở tuổi từ60- 69 chiếm 47,76% [16] Nghiên cứu tại Trung Quốc tỷ lệ mắc HCCH ởngười cao tuổi ≥70 tuổi thấp hơn so với những người 60-69 tuổi [78]

+ Giới tính:

- Tỷ lệ bệnh nhân THA có HCCH là tương đương nhau ở 2 giới TheoTrần Thừa Nguyênvà cs(2014), nam chiếm 49,25%, nữ chiếm 50,75% [16].Nhưng tỷ lệ này lại có sự khác biệt theo Hoàng Việt Dũngvà cs(2013), tỉ lệnam giới bị THA có HCCH chiếm 84,52% và tỉ lệ nữ giới mắc HCCH cóTHA chiếm 15,48% [5], theo Giao Thị Thoavà cstỉ lệ nam giới có HCCHtrên bệnh nhân THA là 32.89% và tỉ lệ nữ giới có HCCH trên bệnh nhânTHA là 44.49% (Hội chứng chuyến hóa (tiêu chuẩn NCEPATP III), Sửdụng đinh nghĩa HCCH theo NCEP ATP III nhưng dùng tiêu chuẩn vòng

eo người châu Á, vòngeo (90cm ở nam và 80cm ở nữ) tỷ lệ bệnh nhânTHAthuộc HCCH trong nghiên cứu của chúng tôi có 666(52,76%) Tỷ lệ nàythay đổi theo giới42,55% ở namvà 61,22% ở nữ [22] hay của Mule G(2014), tỉ lệ nam chiếm 53% và nữ chiếm tỉ lệ 47% [51] Theo nghiên cứucủa Shaha Yu tại Trung Quốc, phụ nữ có tỷ lệ mắc HCCH cao hơn đáng kể

so với nam giới (56,4% so với 29,2%, P <0,001) [70]

+ Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA:

- Tiền sử gia đình có người cùng huyết thống bị THA là YTNC gâyTHA [3].Tiền sử gia đình, nhất là trực hệ (bố, mẹ, anh chị em ruột), có ngườilớn bị

THA là một trong các nguy cơ mạnh nhất làm cho một đối tượng có thể bị THA trong tương lai [21].

- Trong nghiên cứu của tác giả Masahiko Tozawa và cs (2001) cho thấy,sau khi hiệu chỉnh với các YTNC khác như: tuổi, giới, hút thuốc lá, uống rượuthì người có tiền sử gia đình có 1 người, 2 người, ≥ 3 người bị THA có nguy

cơ mắc THA cao gấp 2,74 (95%CI: 2,433,10); 4,62 (95%CI: 3,62-5,90) và6,04

(95%CI: 3,51-10,04) lần so với người không có tiền sử gia đình bị THA [74]

* Các nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm:

+ Hút thuốc lá:

Trên toàn thế giới, hút thuốc lá (bao gồm cả khói thuốc phụ) là mộttrong 3 nguy cơ hàng đầu các yếu tố gây bệnh và đóng góp vào ước tính 7,2triệu ca tử vong trong năm 2015 Trong năm 2016, hút thuốc đứng thứ tưtrong việc gây ra năm sống điều chỉnh khuyết tật (DALYs) Ở Mỹ, sử dụngthuốc lá là yếu tố nguy cơ thứ hai gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầugây ra DALYs Năm 2016, 15,5% người trưởng thành là người hút thuốchiện tại (17,5% nam và 13,5% nữ) [38]

- Sử dụng thuốc lá đang gây ra 5 triệu ca tử vong mỗi năm và dự đoán

sẽ gây ra 8 triệu ca tử vong mỗi năm vào năm 2030 Sử dụng thuốc lá lànguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam.[12]

- Theo Lương Ngọc Khuê và cs(2011), ở những người 15 tuổi trở lên vàhiện đang hút thuốc lá có: 19,5% trong dân số chung, 38,7% trong tổng sốnam giới 1,2% trong tổng số nữ giới [12]

- Nicotin trong thuốc lá có tác dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biên, làmtăng nồng độ serotonin, catecholamin ở não, tuyến thượng thận, các chất nhầynày huy động acid béo trong các dự trữ mỡ và làm tăng cholesterol Hút thuốc

lá làm nhịp tim nhanh, HA tăng lên, lưu lượng tim và công tim cũng tăng lên,động mạch bị co lại

độ chỉ ở mức 10g ethanol x 1-3 lần/ngày thì có thể chấp nhận được, ở mứctrên 3 lần/ngày (>30g ethanol) có bằng chứng hại cả về sinh học lẫn xã hội [21][75] Kết quả điều tra về thực trạng lạm dụng rượu ở Hà Nội của Lê Anh Tuấn(2010) cho thấy lạm dụng rượu là 11,27%, nghiện rượu là 3,23% [27] TheoHoàng Thị Phượng và cs (2009), tỷ lệ sử dụng rượu là 33,5%, lạm dụng rượu18,7% [19].Nguyễn Lân Việt nghiên cứu ở xã Xuân Canh, Đông Anh, Hà Nội

tỷ lệ THA ở người có thói quen uống rượu nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,7lần [35]

- Theo nghiên cứu của tác giả Chu Hồng Thắng và cs (2008) thì tỉ lệTHA ở nhóm uống rượu cao hơn 1,28 lần so với nhóm không uống rượu [22]

+ Rối loạn lipid máu:

- Tăng acid béo tự do sẽ làm tăng nồng độ insulin trong máu và gâynhiễm độc mỡ tế bào β tụy làm tế bào này sẽ chết nhanh hơn so với chết theochương trình Khi acid béo tự do và TG tích luỹ trong tế bào β tụy làm tăngtổng hợp NO gây ra rối loạn chức năng tế bào và hậu quả của hiện tượng nàylàm các tế bào β tụy bị tổn thương, giảm số lượng tế bào β tụy sẽ làm mất khảnăng duy trì tiết insulin Khi sự kháng insulin được thiết lập, có sự giải phóngacid béo đến gan làm tăng quá trình tổng hợp TG, ngăn cản sự tăng bài tiết

LDL-C vào tuần hoàn, đồng thời lipoprotein lipase cũng được tiết ra ở các môngoại vi và dẫn đến HCCH Sự kháng insulin gây rối loạn enzyme cholesterolester transferase làm giảm HDL-C và gây HCCH Vì vậy, sự kết hợp tăng TG

và giảm HDL-C có mối liên quan mật thiết đến HCCH Đó là lý do các nghiêncứu thường lấy TG và HDL-C làm tiêu chuẩn chấn đoán HCCH

- Nghiên cứu Trần Thị Mỹ Loan (2009) về RLLP máu ở bệnh nhânTHA tỉ lệ rối loạn lipid máutrên bệnh nhân tăng huyết áp là 72,67%, trong đóchiếm tỉ lệ cao nhất là tăng CT (67,3%), kế đến tăng TG chiếmtỉ lệ 54,3% vàtăng LDL-C chiếm tỉ lệ 32%, giảm HDL-C chiếm tỉ lệ thấp nhất.[13] TheoNguyễn Thị Hồng Thủy (2013) tỷ lệ rối loạn lipid máu chiếm 77,4% trong đó

nữ cao hơn nam (51,4% so với 26,9%), p<0,005 Tăng CT chiếm 53,4%, TGchiếm 33,1%, LDL-c chiếm 39,4%, HDL-c giảm chiếm 4,9% [25]

+ Đái tháo đường:

- THA ở bệnh nhân đái tháo đường rất thường gặp và là yếu tố làm tăngmức độ nặng của đái tháo đường Tỷ lệ THA ở các bệnh nhân này cao hơn ởngười không bị ĐTĐ THA ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng nguy cơ tim mạch,bệnh lý mạch vành và đột quỵ lớn 2-3 lần so với ở người không mắc ĐTĐ

Ở Mỹ, THA chiếm tỷ lệ hơn 20% dân số trên 15 tuổi [20]

- Bệnh ĐTĐ và bệnh THA có mối liên quan đặc biệt THA là hậu quảcủa ĐTĐ hoặc có thể là YTNC gây ĐTĐ Nghiên cứu ở Morocco (2012) chothấy 70,4% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bị THA [41], hay theo tác giả Nguyễn MinhTuấn và c (2011), tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có THA là 61,6% [29]

- Theo tác giả Nguyễn Thu Thủy (2015) nghiên cứu trên 183 BN ĐTĐtyp 2 tỷ lệ THA:72.6% Tỷ lệ THA độ 1 (61.1%) cao hơn THA độ 2 (38.9%)[24], kết quả cao hơn so với kết quả của Trương Quang Phổ (2008) thựchiện ở bệnh viện đa khoa Cần Thơ Kết quả nghiên cứu trên 172bệnh nhântrong đó có 109 bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường týp 2 có tăng huyết ápchiếm tỷ lệ là 63,4%, tỷ lệ tănghuyết áp độ I chiếm 50,5% và độ II chiếm49,5% và giai

đoạn tăng huyết áp chủ yếu chiếm đa số là (giai đoạn I và II) 90%, tỷ lệ thấp nhất là giai đoạn 3 chiếm 10% [17].

+ Béo phì (BMI ≥ 23):

- Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hóa là một yếu

tố nguy cơ tim mạch, người lớn béo phì có tỷ lệ tử vong cao hơn những người

có chỉ số BMI thấp, đồng thời nguy cơ mắc các bệnh trầm trọng khác nhưbệnh mạch vành, nhồi máu cơ timvà ĐTĐ typ 2 cũng cao hơn Bệnh nhân vừaĐTĐ vừa béo phì nguy cơ tử vong tim mạch cao gấp 7 lần so với người khỏemạnh, do vậy ĐTĐ và béo phì có mối liên hệ mật thiết về mặt dịch tễ, là tháchthức với hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn cầu

- Theo nghiên cứu của Lê Thanh Chiến và cs (2011) thì người có BMI ≥

23 kg/m2 có nguy cơ mắc THA cao gấp 4,7 lần so với người có BMI < 23kg/m2 [4]

+ Hoạt động thể lực:

- Ít hoạt động thể lực dễ béo phì gây THA Nếu tập thể dục, nhất là đi

bộ nhanh (30-45 phút/ngày) có thể giảm 4-10 mmHg, ngay cả khi bệnhnhân không giảm cân [53] Theo Chu Hồng Thắng HĐTL và bệnh THA cómối liên quan mật thiết Tỷ lệ THA ở các nhóm không hoạt động, lao độngthường xuyên (21,4%) so với nhóm hoạt động, lao động thường xuyên (9,3%)với mức nguy cơ OR=3,24[22] Như vậy thói quen sống tĩnh tại rất nguy hạiđối với hệ tim mạch Ngược lại, tăng cường vận động thể lực vừa sức và đềuđặn lại có tầm quan trọng đặc biệt đối với người cao tuổi Vận động thể lực baogồm các hoạt động thường ngày và luyện tập thể dục thể thao Thể dục thể thaođối với người cao tuổi không phải nhằm mục đích làm cơ thể nở nang mànhằm tác dụng đối với chuyển hóa và đối với hệ thần kinh trung ương.Không vận động được coi là nguyên nhân của 5-13% các trường hợp THAhiện nay Ngược lại, tăng cường vận động thể lực vừa sức và đều đặn lại cótầm quan trọng đặc biệt đối với NCT

Hiện nay, vận động thể lực đúng mức đều đặn được coi như một liệu pháphiện đại để dự phòng THA [21].

1.1.6 Tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp

* Tổn thương não do THA gồm:

Các tổn thương não ở bệnh nhân THA là nhồi máu não, xuất huyết não,xuất huyết dưới nhện [3] Các triệu chứng của tổn thương não do THA baogồm:

- Thiếu máu não: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ

- Rối loạn tâm thần do THA, sa sút trí tuệ, động kinh

- Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua: bệnh nhân bị tổn thương thầnkinh khu trú (ví dụ: bại liệt nửa mặt, rối loạn ngôn ngữ, liệt trung ương dâythần kinh VII, mù ) nhưng phục hồi hoàn toàn trong 24 giờ

- Tùy thuộc vào vị trí tổn thương của động mạch não mà gây nhữngtriệu chứng lâm sàng khác nhau như: liệt trung ương 1/2 người, liệt trungương dây thần kinh VII, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, thất điều

Theo nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn và cs (2012), Tỷ lệ có tổn thươngnão ở bệnh nhân THA có HCCH là 59,4% cao hơn so với nhóm không cóHCCH là 8,8% với p < 0,001; OR = 15,2 (CI: 8,3-28,1) [26]

+ Giai đoạn 3 : xuất huyết, xuất tiết võng mạc

+ Giai đoạn 4 : vừa có xuất huyết,xuất tiết võng mạc kèm phù gai thị.Trong nghiên cứu của tác giả Lê Hoàng Anh Tú và cs (2009) thì tỉ lệbệnh nhân THA có tổn thương võng mạc với các triệu chứng: bắt chéo động –tĩnh mạch chiếm 38,28%, hẹp tiểu động mạch toàn bộ 89,84%; hẹp tiểu độngmạch khu trú

13,28%; xuất huyết võng mạc 22,66%; xuất tiết 19,53%, nốt dạng bông 14,66%

và phù gai là 8,6% [28]

* Biến chứng ở thận: THA làm tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng

máu tại thận, từ đó làm cho chức năng thận giảm.THA gây ra nhiều tổnthương tại thận với các biểu hiện như: đái máu, đái ra protein, suy thận [36]

Tổn thương thận thể hiện bằng creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cầuthận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể

Urat máu có thể tăng ở những bệnh nhân THA không được điều trị, làdấu hiệu cho thấy có xơ hóa cầu thận [3]

Theo nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn và cs (2012), Tỷ lệ tổn thương thận

ở bệnh nhân THA có HCCH là 49,4% cao hơn so với nhóm không có HCCH

Các tổn thương ở tim do THA bao gồm: phì đại thất trái, suy tim, bệnhmạch vành, rối loạn tim mạch

Chụp XQ tim phổi có thể thấy phì đại buồng tim, giãn quai động mạchchủ, ứ huyết phổi

Điện tâm đồ đánh giá tình trạng tăng gánh thất trái, các dấu hiệu thiếumáu cơ tim, cũng như tình trạng rối loạn nhịp tim [3]

Theo nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn và cs (2012) Tỷ lệ tổn thương tim

ở bệnh nhân THA có HCCH là 49,4% cao hơn so với nhóm không có HCCH

là 29,2% với p < 0,001; OR = 2,4 (CI: 1,5-3,7) [26]

1.1.7 Điều trị tăng huyết áp

1.1.7.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

- Huyết áp mục tiêu là dưới 140/90 mmHg, nếu có đái tháo đường hoặcbệnh thận mạn tính thì phải dưới 130/80 mmHg [30] [35]

- Cần xác định điều trị THA là điều trị lâu dài, suốt đời

- Cần điều trị tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích

- Phải cân nhắc từng bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các yếu tố nguy cơ,các tác dụng phụ để có chế độ dùng thuốc thích hợp

- Huyết áp nên được hạ từ từ để tránh những biến chứng thiếu máu cơquan đích [3]

1.1.7.2 Chế độ điều trị không dùng thuốc (thay đổi lối sống).

- Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không

áp dụng cho mọi bệnh nhân để ngăn ngừa tiến triển và giảm được huyết áp,giảm số thuốc cần dùng

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

- Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa càphê muối mỗi ngày)

- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ sốkhối cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), íthơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), íthơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉngơi hợp lý.

- Tránh bị lạnh đột ngột [3]

1.1.7.3 Điều trị bằng các loại thuốc hạ huyết áp:

* Có rất nhiều loại thuốc hạ áp có 05 nhóm hay sử dụng :

- Nhóm thuốc lợi tiểu

- Nhóm thuốc tác động lên thần kinh giao cảm

- Nhóm thuốc chẹn kệnh canxi

- Nhóm thuốc ức chế men chuyển

- Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II[3][31] [35]

Bảng 1.2 :Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc

Bệnh gút

Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối, suy

timLợi tiểu (loại

mạch cảnh

Suy thận, bệnhmạch máu ngoại biên

Thai nghén,hẹp độngmạch thận haibên, kali máucao

Suy thận, bệnhmạch máu ngoại biên

Thai nghén,hẹp độngmạch thận haibên, kali máucao

ở phụ nữ có thai

Nhịp tim nhanh, suy tim

suy tim, nhịp tim nhanh,tăng nhãn áp, THA ở phụ

nữ có thai

Bệnh mạchmáu ngoại vi,hội chứngchuyển hóa, rốiloạn dung nạpglucose

Hen phế quản,bệnh phổi tắcnghẽn mạntính, blốc nhĩthất độ 2-3

Chẹn anpha Phì đại lành tính tiền liệt

tuyến

Hạ huyết áp tưthế đứng, suytim

Đái dầm

1.1.6.4.Sơ đồ phối hợp các thuốc trong điều trị tăng huyết áp[31][35]

Điều chỉnh lối sống

THA có chỉ định điều trị ưu tiên

THA độ 2 (HATT ≥160 hoặc HATTr

≥100) Phối hợp 2 thuốc (thường Thiazid và ƯCMC/chẹn thụ thể

angiotensin/chẹn beta/chẹn kênh calci

Lựa chọn thuốc khởi đầu

THA không có chỉ định điều trị ưu tiên

THA độ 1 (HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99) Thiazid hoặc ƯCMC/chẹn thụ thể angiotensin/chẹn beta/chẹn kênh calci/phối hợp

Thuốc cho những chỉ định ưu tiên Các thuốc hạ áp khác (lợi niệu/ƯCMC/chẹn thụ thể angiotensin/ chẹn beta/chẹn kênh calci

Không đạt HA mục tiêu (<140/90 mmHg hay <130/80 mmHg đối với đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính)

Không đạt huyết áp mục tiêu

Dùng liều tối ưu hoặc thêm các thuốc khác cho đến khi đạt HA mục tiêu Cân nhắc hội chẩn với chuyển gia về THA

1.1.6.5.Sơ đồ điều trị THA:[3]

1.2 Hội chứng chuyển hoá

1.2.1 Đặc điểm của hội chứng chuyển hoá

Hội chứng chuyển hóa được định nghĩa là một nhóm các rối loạnchuyển hóa Trong đó, mỗi yếu tố nguy cơ riêng biệt có tầm quan trọngriêng, sự kết hợp của chúng như béo bụng, rối loạn chuyển hóa glucose, rốiloạn lipid máu và THA gây ra các hậu quả nghiêm trọng Theo y văn thế giới,người bị HCCH có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao gấp 2-3 lần và nguy cơmắc bệnh tiểu đường cao gấp 5 lần so với người không có HCCH [9]

HCCH bao gồm 1 nhóm các yếu tố nguy cơ tập hợp lại trên một ngườibệnh:

- Tình trạng béo bụng

- Rối loạn lipid máu (là tình trạng rối loạn các chất béo trong máu nhưtriglycerid máu cao, HDL-C máu thấp, LDL-C cao, tạo nên mảng xơ vữa ởthành động mạch)

- Tình trạng tiền viêm (CRP tăng cao trong máu) [33]

1.2.2 Các tiêu chuẩn chẩn đoán của hội chứng chuyển hoá

Có nhiều tiêu chuẩn xác định HCCH, trong đó có 5 tiêu chuẩn hay được

sử dụng là: NCEP, WHO, IDF, AACE và EGIR

1.2.2.1 Theo NCEP - ATP III (National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III - Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol, thông báo lần thứ 3 về hướng dẫn điều trị ở người lớn):

Tiêu chuẩn xác định có hội chứng chuyển hoá khi có tối thiểu 3 trong 5tiêu chí sau [44]:

- Tăng glucose máu khi đói ≥ 100mg/dl [33].

1.2.2.3 Theo IDF (International Diabetes Federation - Liên đoàn đái tháo đường quốc tế):[57]

Hội chứng chuyển hoá được xác định khi có một yếu tố chính và từ haiyếu tố phụ trở lên

+ Yếu tố chính: béo phì trung tâm (chiều dài vòng vụng)

- Mỹ: 102cm ở nam, 88cm ở nữ

- Châu Âu: 94cm ở nam, 80cm ở nữ

- Nam Á và Trung Quốc: 90cm ở nam, 80cm ở nữ

+ Yếu tố phụ:

- Triglycerid 1,7 mmol/l hoặc đang điều trị rối loạn lipid máu

- HDL-C < 1,03 mmol/l ở nam và < 1,29 mmol/l ở nữ

- Huyết áp 130/85 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc điều trị tăng HA

- Glucose huyết lúc đói > 5,6 mmol/l hoặc chẩn đoán ĐTĐ

1.2.2.4 Theo AACE (American Association of Clinical Endocrinologist - Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Mỹ):

Hội chứng chuyển hoá được xác định khi có ít nhất một yếu tố chính và hai yếu tố phụ

+ Yếu tố chính:

- Bệnh mạch vành, THA, hội chứng buồng trứng đa nang

- Tiền sử gia đình: ĐTĐ, THA, bệnh mạch vành

- Tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc giảm dung nạp glucose

- Không phải người da trắng

- Glucose huyết lúc đói > 6,1 mmol/l hoặc giảm dung nạp glucose

1.2.2.5 Theo EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance - Hội Châu Âu về nghiên cứu đề kháng insulin):

Hội chứng chuyển hoá được xác định khi có một yếu tố chính và hai yếu tố phụ trở lên

+ Yếu tố chính: tăng insulin máu lúc đói

- Vòng bụng > 94 cm ở nam, > 80 cm ở nữ.

1.2.3 Dịch tễ học của hội chứng chuyển hóa trên thế giới và Việt Nam

Tùy thuộc vào tiêu chí xác định mà số đối tượng có HCCH sẽ khácnhau Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân tăng huyết áp là 58,77%; ởnam giới là 49,25%, ở nữ giới là 50,75% Tỷ lệ hội chứng chuyển hóa khácnhau giữa các đối tượng, giữa các quốc gia, giữa các vùng và lãnh thổ trênthế giới Ở vùng nông thôn của Brazil, tỷ lệ hội chứng chuyển hóa là 21,6%,trong đó nam giới chỉ có 7,7%, nữ giới tới 33,6%, ở tuổi trung niên là 19%nhưng > 60 tuổi gặp tới 52,9% ở phụ nữ [53]

Các tác giả Nhật Bản cũng nêu ra tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứngchuyển hóa riêng cho quốc gia mình bao gồm: chu vi vòng bụng nam

85cm, ở nữ  90 cm; kèm theo ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:Triglycerid 1,7 mmol/l hoặc HDL - C < 1,0 mmol/l; Glucose máu lúc đói

6,1 mmol/l; huyết áp tâm thu  130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương

85 mmHg Theo tiêu chuẩn trên thì tỷ lệ hội chứng chuyển hóa ở 2187người cao tuổi chỉ là 18,4% đối với nam giới và 5,78% đối với nữ giới [60]

Hội chứng chuyển hóa đã và đang gia tăng khắp Châu Âu và Bắc Mỹ,cùng với sự gia tăng số người thừa cân, béo phì và đái tháo đường Tần suấthội chứng chuyển hóa trong cộng đồng nói chung khoảng 24%, nếu theo tiêuchuẩn của NCEP - ATP III và nó gia tăng theo tuổi với khoảng 40% dân sốtrên 50 tuổi ở Châu Âu

Nghiên cứu của Isomaa B (2001) cho thấy hội chứng chuyển hóa chiếm

10 - 15% trên những đối tượng có dung nạp glucose máu bình thường, 46% ở những bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose, 70-80% ở những bệnhnhân đái tháo đường type 2 [56] Nghiên cứu Agete Tadewwos và cộng sự(2017) cho thấy tỉ lệ mắc HCCH ở bệnh nhân THA là 48,7% theo tiêu chíNCEP-ATP III và tỉ lệ này cao hơn ở phụ nữ so với nam giới [37] Nghiêncứu Kant R,

42-Khapre (2017) tại Ấn Độ, trong 400 người tham gia nghiên cứu, tỉ lệ HCCHtheo tiêu chí IDF ở những người tham gia nghiên cứu tăng huyết áp mới là50,5% [59].

Nghiên cứu R N'Guetta và cộng sự (2016)Tỷ lệ mắc bệnh DM là 48,8% theotiêu chí của NCEP-ATP III sửa đổi năm 2005 và 51% theo IDF [64] Theonghiên cứu của Shasha Yu và cs tại Trung Quốc thấy tỉ lệ HCCH ở nhữngngười tăng huyết áp là 43,1%, tỉ lệ các thành phần của HCCH như béo bụng,tăng triglyceride, HDL-C thấp, và tăng đường huyết lúc đói lần lượt là 51,7%,39,6%, 29,3% và 55,9% [70]

Trần Hữu Dàng (2014) tại Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu thấy

tỷ lệ có HCCH theo tiêu chuẩn IDF ở 67 bệnh nhân THA nguyên phát là58.77% [16] Nguyễn Đức Ngọ(2013) Tại bệnh viện trung ương quân đội 108,

số người có hội chứng chuyển hóa khá cao 36,4% [15] Võ Thị Hà Hoa vàcộng sự (2010) Hội chứng chuyển hóa chiếm tỷ lệ 48,7% ở bệnh nhân nữ trên

45 tuổi có tăng huyết áp[9] Theo Giao Thị Thoa và cộng sự tỷ lệ bệnh nhânTHA thuộc HCCH khá cao là38,92% theo tiêu chuẩn NCEP ATP III và52,76%nếu sử dụng tiêu chuẩn vòng eo châu Á Thái BìnhDương [23]

1.2.4 Các yếu tố nguy cơ mắc HCCH

- Tuổi: Nguy cơ mắc HCCH tăng lên với tuổi, tỷ lệ mắc bệnh < 10% ởlứa tuổi 20, tăng lên đến 40% ở lứa tuổi 60 Tuy nhiên, các dấu hiệu báo trướcHCCH có thể thấy ở tuổi niên thiếu

- Chủng tộc: Tây ban nha, Bồ đào nha và các nước nói tiếng Tây bannha, người châu Á dường như hay có nguy cơ mắc HCCH hơn các chủng tộckhác

- Béo phì: Chỉ số khối cơ thể (BMI) – là số đo của cơ thể dựa trênchiều cao và cân nặng BMI > 23, tình trạng béo bụng với dáng người dạngquả táo (không phải dạng quả lê) làm tăng nguy cơ mắc HCCH

- Tiền sử tiểu đường: nguy cơ mắc HCCH cao hơn ở người có tiền sửgia đình có người bị tiểu đường type 2 hoặc bản thân có tiền sử bị tiểu đườngkhi mang thai.

- Các tình trạng bệnh lý khác làm tăng nguy cơ mắc HCCH: Tăng huyết

áp, hội chứng buồng trứng đa nang ảnh hưởng đến hệ thống sinh sản vàhormone sinh dục nữ

1.2.5 Điều trị hội chứng chuyển hóa theo khuyến cáo Hội tim mạch Hoa Kỳ

Mục đích hàng đầu của xử trí lâm sàng HCCH là giảm nguy cơ mắcbệnh tim mạch và mắc tiểu đường type 2 Tiếp đó, việc điều trị hàng đầu làlàm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng như ngừng hútthuốc lá, giảm cholesterol máu, điều trị tăng huyết áp và điều trị tiểu đường

Để quản lý trước mắt và lâu dài các yếu tố nguy cơ thì việc điều chỉnhlối sống là can thiệp hàng đầu để giảm các yếu tố nguy cơ mắc HCCH Việccan thiệp để điều chỉnh các thói quen có hại cho sức khỏe bao gồm:

- Giảm cân nặng để đạt được cân nặng l tưởng (BMI 18,5 – 22,9kg/m2)

- Tăng cường hoạt động thể lực, với đích cần đạt là phải hoạt động thểlực mức độ vừa phải ít nhất 30 phút mỗi ngày trong hầu hết các ngày trongtuần

- Có thói quen ăn uống tốt cho sức khỏe như ăn ít chất béo bão hòa, ítcholesterol

Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị THA có HCCH [29]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của THA có HCCH trên thế giới và Việt Nam

Nhiều nghiên cứu cho thấy các YTNC của HCCH và THA là tương đốigiống nhau Điều này làm cho bệnh nhân có nguy cơ mắc HCCH cũng cónguy cơ mắc THA, và ngược lại HCCH gồm có 5 thành phần thì trong đóTHA là một triệu chứng của HCCH Tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ rarằng HCCH và THA có mối liên quan mật thiết, đặc biệt là khi có sự kết hợp

cả 2 bệnh thì sẽ tăng nguy cơ biến chứng và hậu quả cho bệnh nhân

Bệnh nhân mắc HCCH có THA sẽ làm thổi phồng các biến chứng trêntim so với bệnh nhân mắc HCCH thông thường HA tăng có liên quan đến béophì và tăng kháng insulin, đồng thời dẫn đến rối loạn hệ thống rennin –angiotensin và rối loạn chức năng đào thải muối ở thận Tại Mỹ (2007), Ganne

S công bố THA và HCCH đang tăng nhanh THA có khoảng 60 triệu người, ởlớp tuổi > 60: 44% dân số có HCCH [50]

Feghali R và CS (France - 2007) cũng đã công bố: ở những bệnh nhânTHA không được điều trị, khi có thêm HCCH sẽ làm tăng độ cứng của động

mạch và sự tăng này độc lập với tuổi và HA tâm thu [48].Cuspidi C (2007) tạiItalia Sau khi tiến hành nghiên cứu trên 3.266 bệnh nhân THA thì công bốrằng: khi bệnh nhân THA có thêm HCCH thì sự tổn thương cơ quan đích doTHA sẽ xuất hiện sớm hơn ở những người trẻ tuổi [43].Tamaki S (2006) tạiNhật: khi nghiên cứu 189 bệnh nhân THA thấy có 61 bệnh nhân có HCCH(33,7%) và đưa ra kết luận là cần phải can thiệp sớm vào HCCH để việc điềutrị HA đạt kết quả tốt hơn [73].

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu ở bệnh nhân THA nguyên phátnhư: Trần Hữu Dàng (2014) tại Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu thấy tỷ

lệ có HCCH theo tiêu chuẩn IDF ở 114 bệnh nhân THA nguyên phát là

58,77% [16].Theo Nguyễn Đức Ngọ(2013) số người có hội chứng chuyển hóa khácao: 36,4%, Tỉ lệ các thành phần trong hội chứng chuyển hóa là:;TăngTiglycerid 62,1%, HA > 130/80 53,7%, tăng glucose máu là 47,6%, tăng VB38,2% và giảm HDL-C: 35,8% Có sự gia tăng tỉ lệ TG, VB và HCCHtheotuổi: ở tuổi ≤ 60 các tỉ lệ trên thấp hơn ở nhómtuổi >60 [15] Nghiên cứu ở ĐàNẵng cho thấy hơn một nửa (52,76%) bệnh nhân THA có HCCH; trong đótần suất HCCH ở bệnh nhân THA cao nhất ở nhóm tuổi từ 40-50 đối với nam

và 61-70 đối với nữ Trong HCCH tỉ lệ tăng TG là cao nhất (89,16%); tỉ lệtăng VE (dành cho người châu Á) chiếm 77,23%; tỉ lệ giảm HDL-C chiếm73,21%; tỉ lệ tăng glucose máu chiếm 41,64% HCCH hay gặp ở dạng phốihợp giữa nhóm 3 yếu tố là THA - tăng TG - giảm HDLC và nhóm THA –tăng TG - tăng VE [23] Đối với bệnh nhân nữ THA tại Đà Nẵng (2007),gần một nửa (48,7%) bệnh nhân nữ trên 45 tuổi THA bị HCCH Tỉ lệ THA

có HCCH gia tăng theo tuổi và BMI Tỉ lệ rối loạn thành phần trong HCCHcao nhất hay gặp là tăng TG 82,3%; tiếp theo đó là giảm HDL-C 67,4%; tăngđường huyết 59,7% và tăng VE chiếm 32% [9] Theo kết quả nghiên cứu tạiTiền Giang cho thấy, tỉ lệ có HCCH trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu nãocấp chiếm tới 69,1% Hầu hết (95,6%) bệnh nhân có HCCH có THA, tỉ lệbệnh nhân HCCH có biểu hiện béo phì bụng

chiếm 42,1% [7] Đối với bệnh nhân có nhồi máu não động mạch lớn trên lềuthì tỉ lệ bị HCCH chiếm 72,9%; tỉ lệ này tăng dần theo tuổi, tập trung chủ yếu

ở nhóm tuồi 60-80 tuổi [14] Bệnh nhân mắc HCCH có THA sẽ gia tăng thêmcác tổn thương ở các cơ quan đích như thận, não, tim Nghiên cứu của LêQuốc Tuấn và cs (2012) trên 341 bệnh nhân THA nguyên phát (nam 170,

nữ 172) được làm cho kết quả: tỉ lệ có tổn thương não ở nhóm có HCCH(59,4%) cao hơn so với nhóm không có HCCH (8,8%) với p<0,001; OR =15,2 (95%CI: 8,3-28,1) Tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm có HCCH (49,4%) caohơn so với nhóm không có HCCH (34,5%) với p<0,001; OR = 1,9 (95%CI:1,2-2,9) Tỉ lệ tổn

thương tim ở nhóm có HCCH (49,4%) cao hơn so với nhóm không có HCCH(29,2%) với p<0,001; OR = 2,4 (95%CI: 1,5-3,7) [26] Theo nghiên cứu củaHoàng Việt Dũng và cs (2013), tỉ lệ THA có HCCH ở đối tượng nghiên cứuchiếm (66,45%) Tỉ lệ THA có HCCH sử dụng nhiều rượu bia chiếm 58,72%;

tỉ lệ có hút thuốc lá chiếm 24,27% và tỉ lệ không hoạt động thể lực chiếm35,92% Phần lớn (84,52%) bệnh nhân mắc HCCH có THA là nam, tỉ lệ nữchiếm 15,48% Tỉ lệ thiếu máu cơ tim trên điện tim ở bệnh nhân mắc HCCH

có THA là 58,25%; dày thất trái là 24,25% và loạn nhịp tim là 17,28% Bệnhnhân mắc HCCH có THA đều tăng các thành phần: tăng TG (94,17%); tăng

VE (83,50%); tăng glucose máu (55,34%) và giảm HDL-C chiếm 73,79% Tỉ

lệ tổn thương thận ở bệnh nhân mắc HCCH có THA là 41,57%, tổn thươngnão là 24,27% và tổn thương tim là 45,63% Tỉ lệ mắc HCCH có THA với 2yếu tố của HCCH là 57,28%; 3 yếu tố là 33,01% và kết hợp cả 4 yếu tố củaHCCH chiếm 9,72% [5]

1.4 Kết quả điều trị và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh

nhân THA có HCCH

1.4.1 Kết quả điều trị

Tăng huyết áp động mạch có tỷ lệ lưu hành cao và là yếu tố nguy cơchính cho sự phát triển của các bệnh tim mạch [78].Tăng huyết áp (THA) là

một vấn đề rất thường gặp trong cộng đồng, là nguyên nhân gây tử vong hàngđầu và dẫn đến cái chết của hàng triệu người mỗi năm, đồng thời là nguyênnhân gây suy tim và đột quỵ não; là nguyên nhân hàng thứ hai gây Nhồi máu

cơ tim cấp Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũngngày một trẻ hóa

Năm 2000, theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thếgiới có tới 972 triệu người bị THA và con số này được ước tính là vào khoảng15,6 tỷ người vào năm 2025 Hiện nay, cứ trung bình 10 người lớn có 4 người

bị THA Theo WHO, mỗi năm có 17,5 triệu người chết về các bệnh tim mạchtrên Thế giới, nhiều hơn gấp 4 lần tổng số người tử vong của 3 bệnh lýHIV/AIDS, sốt rét và lao phổi Trong đó, bệnh nhân tử vong vì tăng huyết áp

và biến chứng của tăng huyết áp trên 7 triệu người

Mặc dù chúng ta đã hiểu rõ sự phổ biến và mức độ nguy hiểm của bệnhTHA, nhưng cho đến tận bây giờ THA vẫn tồn tại 3 nghịch lý, đó là:THA làbệnh rất dễ phát hiện (bằng cách đo HA khá đơn giản) nhưng người ta thườnglại không được phát hiện mình bị THA từ bao giờ.THA là bệnh có thể điều trịđược nhưng số người được điều trị không nhiều.THA là bệnh có thể khốngchế được với mục tiêu mong muốn, nhưng số người điều trị đạt được “HA mụctiêu” lại không nhiều Việc điều trị bệnh nhân Tăng huyết áp không hề đơngiản, đặc biệt những bệnh nhân tăng huyết áp thường đi kèm với hội chứngchuyển hóa, làm cho việc điều trị càng khó khăn và dẫn đến tình trạng kháng trị

Như vậy vấn đề đặt ra là liệu việc điều trị có đạt mục tiêu của điều trịTHA hay không?

Theo nghiên cứu Lý Huy Khanh và cộng sự, trong 2.142 bệnh nhânđược chẩn đoán tăng huyết áp khám tại khoa khám bệnh lần đầu thấy: Bệnhnhân THA độ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98% Đa số THA

độ I có kèm ĐTĐ 4,7%, RLCHL 18,7% [11]

Số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp: sử dụng nhiều nhất

là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu Lợi tiểukhông phải luôn luôn là thuốc sử dụng đầu tiên [11]

Tất cả các thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiêncứu đều nằm trong danhmục thuốc hạ áp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam Ứcchếmen chuyển và chẹn kênh calci là hai nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất(96,6% và72,4%).Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị cho thấy tỷ

lệ bệnh nhân đạt huyết áp mụctiêu trước khi ra viện là 67,3% Phần lớn bệnhnhân được đánh giá là có tình trạng tốt khi ra viện,chiếm 81,7% [30]

Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu điều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỉ lệ đạthuyết áp mục tiêu là 40,4%

Thời gian đạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốcngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc Mức hạ áp của các nhóm ức chế menchuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci tương đương nhau [31]

1.4.2 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

1.4.2.1 Tuổi và giới

Tuổi và giới tính không ảnh hưởng đến tính đáp ứng với nhiều loạithuốc, nhưng tuổi và giới tính ảnh hưởng đến sự hấp thu, thải trừ thuốc trongđiều trị, đặc biệt tuổi càng cao thì khả năng đáp ứng với thuốc sẽ không đượcnhư người trẻ và dễ xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc

1.4.2.2 BMI

Béo phì theo BMI làm tăng nguy cơ tăng huyết áp 5,9 lần, BMI là yếu

tố nguy cơ độc lập với tăng huyết áp Nhiều người ý thức được hậu quả vềmặt sức khỏe của việc tăng cân, nhưng vẫn cho rằng tăng quá nhiều cân mớiđáng sợ Tuy nhiên theo một nghiên cứu được giới thiệu trong Hội nghị khoahọc về Huyết áp của Hiệp hội Tim mạch Mỹ, chỉ tăng khoảng 2kg đã làmtăng huyết áp của bạn Đây cũng là nghiên cứu đầu tiên cho thấy huyết áptăng liên quan

đặc biệt tới mỡ ở vùng bụng Các nhà nghiên cứu nhận xét rằng ngay cả ngườikhỏe mạnh nhưng dễ béo bụng thì cũng dễ bị tăng huyết áp.

Cụ thể, vào đầu cuộc nghiên cứu dài 8 tuần này, 16 người, 18-48 tuổi,

có cân nặng bình thường được kiểm tra huyết áp Sau đó, họ được yêu cầu

ăn lượng calo nhiều hơn bình thường khoảng 400-1200 cal mỗi ngày, thôngqua việc tiêu thụ kem, sôcôla hay nước uống tăng lực để tăng số cânnặng lên khoảng 5% so với ban đầu Sau đó, chỉ số huyết áp được kiểm tralại Kết quả này được so sánh với 10 người có cân nặng bình thường ngoàinhóm nghiên cứu và không tăng cân trong cùng thời gian Các nhà khoa họcthấy rằng giữa 2 nhóm người này:

Những người tăng cân có chỉ số huyết áp trên (tâm trương) tăng từ114mmHg lên 118mmHg

Những ai tăng cân vùng bụng thì chỉ số huyết áp còn tăng nhiều hơn Tuy nhiên, việc tăng từ 2-4kg thì không làm thay đổi chỉ số mỡ máu,đường huyết hay tình trạng kháng insulin

1.4.2.4 Thời gian mắc bệnh

Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất về tim mạch vìtính phổ biến của nó trong cộng đồng, và nhất là vì nó gây nên nhiều biếnchứng nguy hiểm ở tim, thận, não, mắt và động mạch ngoại biên Tuy nhiên,trên thực tế nhiều người bị bệnh tăng huyết áp vẫn không được chẩn đoán kịpthời, do họ không thấy có triệu chứng gì đặc biệt nên vẫn tưởng là mình bìnhthường Một số bệnh nhân tuy đã được chẩn đoán là tăng huyết áp, nhưng vẫnkhông đi điều trị ngay, điều trị không liên tục, hoặc là có điều trị rồi nhưngvẫn chưa đạt được trị số huyết áp mục tiêu Vì vậy cần phải giáo dục chongười bệnh hiểu rằng điều trị THA là điều trị suốt đời Thời gian mắc bệnhdài hay ngắn, nếu không được điều trị, kiểm soát tốt huyết áp thì có thể gâynên tổn thương tim mạch và hiệu quả điều trị sẽ không cao

1.4.2.5 Tổn thương cơ quan đích

Tăng huyết áp là bệnh mạn tính ảnh hưởng đến cơ thể từ từ và liên tục.Bệnh thường gây những biến chứng nặng nề, thậm chí gây tàn phế và tử vongnhư: đột quị não, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận… vàrút ngắn tuổi thọ con ngưới nếu không được điều trị đúng Việc phát hiệnsớm, điều trị tốt làm giảm tỷ lệ tai biến do tăng huyết áp gây ra [6].

1.4.2.6 Kiểm soát đường máu

Tăng huyết áp và đái tháo đường là hai bệnh độc lập, có mối liên quan,ngày càng phổ biến ở những nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nóiriêng Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp vớinhau, tỷ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi, và tỷ lệ người tăng huyết áp ở ngườiđái tháo đường gấp hai lần ở người bình thường

Tăng huyết áp và đái tháo đường đều là yếu tố nguy cơ cho bệnh lýmạch máu, đều nằm trong HCCH Tăng huyết áp là một yếu tố làm tăng mức

độ nặng của đái tháo đường, ngược lại đái tháo đường cũng làm cho tănghuyết áp, có thể xuất hiện trước hoặc được phát hiện đồng thời với đái tháođường, trở nên khó điều trị hơn Dù người bệnh đái tháo đường ở type 1 haytype 2, nhưng khi có tăng huyết áp đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt;làm cho tỷ lệ bệnh mạch vành và đột qụy tăng gấp 2- 3 lần so với ngườikhông bị đái tháo đường Bệnh làm gia tăng nguy cơ mắc các bệnh mạch máu:bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não, tắc mạch chi, bệnh võng mạc mắt,bệnh thận, bệnh lý thần kinh Việc làm giảm huyết áp sẽ giúp giảm các nguy

cơ nêu trên được coi là một mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân ĐTĐ có tănghuyết áp

1.4.2.7 Số lượng các dấu hiệu của HCCH

Theo nghiên cứu của Lu K và cs (2015) những người có các thành phầncủa HCCH như béo phì, tăng Triglycerid, THA và chuyển hóa glucose bấtthường có tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn so với những người không Sự phân bốbệnh THA ở những người bị 0, 1, 2, 3, 4, và 5 thành phần của HCCH là18,4%,

27,8%, 32,6%, 35,6%, 43,9% và 54,7% (p <0,05), tương ứng [63]

Theo nghiên cứu của Lu J và cs (2006) thấy tỉ lệ đối tượng bị tăng huyếtápcó một thành phần của hội chứng chuyển hóa 32,40%, có hai thànhphần của hội chứng chuyển hóa33,36% và ba thành phần của hộichứng chuyển hóa18,87% [62]

Nghiên cứu ở Đà Nẵng cho thấy hơn một nửa (52,76%) bệnh nhân THA

có HCCH; HCCH hay gặp ở dạng phối hợp giữa nhóm 3 yếu tố là THA - tăng

TG - giảm HDLC và nhóm THA – tăng TG - tăng VE [23]

Theo nghiên cứu của Hoàng Việt Dũng và cs (2013), tỉ lệ THA cóHCCH ở đối tượng nghiên cứu chiếm (66,45%) Tỉ lệ mắc HCCH có THAvới 2 yếu tố của HCCH là 57,28%; 3 yếu tố là 33,01% và kết hợp cả 4 yếu tốcủa HCCH chiếm 9,72% [5]

Theo Trần Thừa Nguyên và cs (2014).Trong các tiêu chuẩn của hộichứng chuyển hóa, tỷ lệ 3 thành tố (trong đó có tiêu chuẩn tăng huyết áp là bắtbuộc) của hội chứng chuyển hóa gặp với tần suất cao nhất (61,19%), thấp nhất

là 5 thành tố (7,47%), Phối hợp THA - Tăng triglycerid - Tăng glucose chiếm

tỷ lệ cao nhất (17,91%), trong khi đó không có trường hợp nào có phối hợpTHA - Tăng VB - Tăng triglycerid - Giảm HDL-C [16]

1.4.2.8 Tỷ lệ nhóm thuốc hạ áp và các loại thuốc điều trị

Theo nghiên cứu Lý Huy Khanh và cộng sự, trong 2.142 bệnh nhânđược chẩn đoán tăng huyết áp khám tại khoa khám bệnh lần đầu thấy: Bệnhnhân THA độ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98% Đa số THA

độ I có kèm ĐTĐ 4,7%, RLCHL 18,7%, và thời gian đạt huyết áp mục tiêu

ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc.Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calcitương đương nhau [11] Theo Thái Khoa Bảo châu và cộng sự ức chế menchuyển và chẹn kênh calci là hai nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất (96,6%

và 72,4%).Tỷ lệ sử dụng phác đồ đa trị cao hơn tỷ lệ sử dụng phác đồ đơntrị trong cả liệu pháp khởi đầu(64,7%>35,3%) và liệu pháp cuối(61,9%>38,1%) Tỷ lệ bệnh nhân gặp tương

tác giữa thuốc hạ ápvới các thuốc khác trong phác đồ là 7,5% Tỷ lệ bệnh nhânđược chỉ định sử dụng thuốc hợp lý là84,3% Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốctrong điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mụctiêu trước khi raviện là 67,3% Phần lớn bệnh nhân được đánh giá là có tình trạng tốt khi raviện, chiếm 81,7% [2].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là THA nguyên phát theo hướngdẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế (2010) có HCCH (theo IDF 2009)điều trị nội trú tại Khoa Nội - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

+ Bệnh nhân đang dùng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose vàlipid máu: corticoid, thuốc ức chế miễn dịch

+ Bệnh nhân đang bị bệnh nhiễm trùng cấp tính nặng

+ Bệnh nhân bị đột quỵ não, hôn mê giai đoạn cấp

+ Bệnh nhân bị bệnh ác tính, suy gan, suy thận mạn tính, suy tim nặng.+ Chỉ lấy bệnh nhân được chẩn đoán THA nguyên phát có HCCH vàoviện lần 1 trong thời gian nghiên cứu

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2018 đến tháng 2/2019

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu: Chọn toàn bộ bệnh nhân THA nguyên phát có HCCH, đồng

ý tham gia nghiên cứu (qua thực tế, xác định có 156 bệnh nhân)

- Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu

nhiên thuận tiện